Unidade de Neonatologia do
HRAS
Apresentação: Érica de Cássia
Ramos da Cruz (R3)
Coordenação: Márcia Pimentel
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 30/5/2012
Consultem o artigo integral!
Impact of changes in serum sodium
levels on 2-year neurologic outcomes
for very preterm neonates.
Baraton L, Ancel PY, Flamant C,
Orsonneau JL, Darmaun D, Rozé JC.
Pediatrics. 2009 Oct;124(4):e655-61.
Epub 2009 Sep 14.
PMID:
19752079
[PubMed - indexed for MEDLINE]
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Related citations
 Hiponatremia
e Hipernatremia são distúrbios
comuns em prematuros extremos;

Hiponatremia e Hipernatremia estão
associadas com desenvolvimento neurológico
adverso.

Variações grandes e muito grandes nos níveis
séricos de sódio estão associadas
significativamente com risco de deficiências
funcionais na idade corrigida de 2 anos
 Objetivo:
Analisar a relação entre mudanças
no sódio sérico no primeiro mês de vida e
desenvolvimento de deficiências funcionais
na idade de 2 anos, em prematuros.
 Hiponatremia
e Hipernatremia são
comumente observados em prematuros
extremos.
 Pesquisas
mundiais sugerem que até um
terço dos RN de muito baixo peso tem
hiponatremia quando esta é definida como
sódio < 130 mEq/L na primeira semana de
vida e 25% a 65% após.


Causas:
Reabsorção deficiente no túbulo proximal;

Resposta limitada à aldosterona no túbulo
distal;

Absorção intestinal limitada;

Hiponatremia dilucional (após procedimentos
cirúrgicos, choque séptico, tratamento com
inibidores da cicloxigenase e/ou falência renal).

Consequências:

Aumento do risco de paralisia cerebral;

Aumento do risco de perda auditiva
 Harkavy
e Scanlon mostraram que a
incidência de hipernatremia em prematuros
de idade gestacional de 29 semanas era de
40% nos primeiros 3 dias de vida, quando esta
era definida como níveis plasmáticos de
sódio > 150 mEq/L.

Causas:

Desidratação;

Aumento na ingesta de sódio (incomum).

Consequências:

Edema cerebral;

Hemorragia Intracraniana;

Hiperbilirrubinemia severa.

Estudo realizado entre 1 de Janeiro de 2003 – 31
de Julho de 2004;

Foram selecionados prematuros com menos de
33 semanas de gestação, hospitalizados em UTI
neonatal, que saíram vivos, no Nantes
University Hospital (Nantes, França):
1. Recém-nascidos
(RN) sem variações
significativas nos níveis de sódio sérico
(controle);
2. RN com grandes variações nos níveis de sódio
sérico;
3. RN com muito grandes variações nos níveis de
sódio sérico.

Dados iniciais relacionados à gravidez, parto
e cuidados médicos foram coletados durante
a hospitalização para testar associação entre
os manejos obstétrico e neonatal e os
desfechos.

Os dados registrados nos questionários foram
baseados em exames médicos detalhados antes
da alta e com 3, 9, 12, 18 e 24 meses.

Dados bioquímicos foram coletados do banco de
dados do hospital: o número do prontuário do RN
ligava os dados clínicos e laboratoriais.

Foram anotados os níveis mais altos e os mais
baixos para cada criança. Mudanças no nível
sérico do sódio foram definidas como a diferença
entre o maior e o menor nível de sódio no
primeiro mês de vida.

Foram definidos 3 tercis, utilizando uma função
específica do SSPS 15 (SPSS, Chicago, IL):

0 a 7 mEq/L: pequena mudança no Na;
8 a 13 mEq/L: grande mudança no Na;
> 13 mEq/L: muito grande mudança no Na.



As crianças do primeiro tercil constituíram o
grupo controle; as do segundo foram
consideradas como expostas a grandes mudanças
no sódio sérico e as do terceiro tercil foram as
expostas a muito grandes variações do sódio
sérico.
 Avaliação
aos 2 anos por Pediatras e pelo
teste de Brunet – Lézine, de forma cegada:
Postura;
 Coordenação Visuo-Motora;
 Linguagem (compreensiva e expressiva);
 Relações Pessoais;
 Adaptação


Escore DQ < 85 definiu deficiência cognitiva
 As
crianças foram classificadas como
possuidoras de função neuromotora subótima
quando deterioração neuromotora moderada
ou severa estava presente, resultando em
paralisia cerebral ou quando sinais mais leves
(estiramento fásico do tríceps,
predominância do tônus extensor) estavam
presentes.

Mudanças no sódio sérico foram
consideradas como variáveis categóricas que
indicaram os 3 grupos: o primeiro foi o
controle;

O desfecho neurológico na idade de 2 anos
foi considerado variável binária.
A
análise foi conduzida em 4 passos:

O primeiro passo foi: análise da relação
entre as mudanças no sódio sérico e:

Idade gestacional;
Características da gravidez;
Características neonatais.



O segundo passo foi: estimar as relações
entre as variáveis anteriores e o desfecho no
neurodesnvolvimento:

A média e o desvio-padrão foram usados para
variáveis contínuas e as frequências para as
variáveis categóricas;

O teste X2 com a correção de Yates, se
necessário e análise da variância foram
usados para comparar as características dos
RN e o desfecho em 2 anos entre os tercis.
O
terceiro passo foi: estudar as associações
entre as mudanças do sódio sérico e o
desfecho no neurodesenvolvimento;
A
Regressão Logística foi usada para estudar
as associações entre os tercis depois do
ajuste para:
Fatores pré-natais;
 Características dos RNs;
 Fatores neonatais.


Três modelos foram usados:

O Modelo A incluiu a idade gestacional;

O Modelo B incluiu idade gestacional,
características da gravidez (uso de corticóide
antenatal, gravidez múltipla e DHEG) e
características das crianças (gênero e pequeno
para idade gestacional);

O Modelo C incluiu os anteriores e fatores
neonatais (SDR, sepse, choque hemodinâmico,
PCA, tratamento diurético).
 No
quarto passo, foram feitos ajustes
adicionais para o número de determinações
do sódio sérico e lesões cerebrais;
 Para
completar a análise, foi estimado o OR
(razão de chances) ajustado para
deterioração neuromotora e cognitiva (DQ de
85) associados com grande e muito grandes
mudanças no sódio sérico.

O número total de medidas no sódio sérico
foi de 3927:

84 de 237 RNs tiveram pequenas mudanças
nos níveis de sódio;

86 de 237 RN tiveram grandes mudanças nos
níveis de sódio;

67 de 237 RN tiveram muito grandes
mudanças nos níveis de sódio.
 Crianças
com grande ou aalterações muito
grande do sódio fizeram significativamente
mais exames de sangue;

Os níveis de sódio diminuíram mais
frequentemente no primeiro tercil (controle)
e aumentaram a níveis máximos nos outros 2
tercis.
3o grupo
tem mais
controles de
Na+, e mais
mudanças
no Na+ e a
>
velocidade
de mudança
 Entre
as 237 crianças, aquelas que exibiram
grande e muito grandes mudanças no sódio
tinham significativamente menor idade
gestacional;
 De
forma semelhante, Síndrome do
desconforto respiratório-Doença da
membrana hialina(SDR), displasia
broncopulmonar, uso de diuréticos,
persistência do canal arterial (PCA), sepse e
choque hemodinâmico foram
significativamente mais frequentes nesses
grupos.
IG < 28
semanas ,
SAR, DBP,
choque,
diurético e
PCA mais
presentes
no 3o
grupo...
... e
possuíam
significância
estatística!

Dados sobre os desfechos na idade corrigida de 2 anos
estiveram disponíveis para 221 crianças (93%);

As proporções não diferiram entre os tercis:

93% das 84 crianças do primeiro tercil;
93% das 86 crianças do segundo tercil;
94% das 67 crianças do terceiro tercil.



Desfechos funcionais ruins diminuíram na medida em que a
idade gestacional aumentou (OR por semana de gestação:
0.8 [95% (0.7 – 1.0)], sem significância estatística!

A Tabela 3 mostra associação bruta entre desfechos ruins e
uso de corticóide antenatal, SDR, sepse e uso de
diuréticos.
IG, PIG,
sexo,
DHEG,
gestação
múltipla,
DBP, PCA
...
... não
têm
significân
cia
estatístic
a!

Desfechos funcionais deteriorantes foram de (p =
0,005):

5% no primeiro tercil;
19% no segundo tercil;
29% no terceiro tercil.



OR para os desfechos ruins associados a grandes
e muito grandes mudanças no Na estão
representadas na Tabela 4;

Estes persistiram após ajuste para IG, gravidez e
características das crianças.
Os
grupos
2e3
associar
am-se
signific
ativame
nte com
desfech
o
ruim...
...nos
3
ajustes
!
 Em
outro modelo, ajustado para idade
gestacional (IG), lesões cerebrais e número
de medidas do Na, grandes e muito grandes
mudanças no sódio foram significativamente
associadas com aumento do risco de
desfecho neurológico negativo:
Grandes mudanças: OR ajustado 3,4 [IC 95%:
1,0 – 11,3] – p = 0,048;
 Muito grandes mudanças: OR ajustado 4,5 [IC
95%: 1,1 – 18] – p = 0,03.

 Há
relação de causalidade entre variação do
sódio sérico e deficiência neurológica....
 ...
essa variação é apenas um indicador da
severidade da doença do prematuro ?

Nesse estudo observacional, análise univariada
mostrou que prematuros extremos com grandes
mudanças nos níveis de sódio sérico (8 – 13
mEq/L) ou muito grandes mudanças no nos níveis
de sódio sérico (> 13 mEq/L) no primeiro mês de
vida têm maior risco de desenvolver desfecho
neurológico negativo aos 2 anos de idade
corigida do que os com pequenas mudanças (< 8
mEq/L);

Grande e muito grandes mudanças no Na
também encontram-se significativamente
associados com idade gestacional mais baixa e
com algumas doenças neonatais e seus
tratamentos.

RN com grandes e muito grandes variações no
sódio sérico eram os de menor IG e menor peso
para IG;

SDR, Displasia broncopulmonar (DBP), PCA, uso
de diuréticos, sepse, choque hemodinâmico
eram mais frequentes nos RN com grandes e
muito grandes variações no sódio sérico;

Grandes e muito grandes mudanças no sódio
sérico foram observados em RN mais doentes
(que têm mais risco para desfechos neurológicos
ruins).
 Os
modelos foram ajustados para as
características pré-natais e pós-natais para
reduzir estes vieses, sugerindo relação direta
entre as grandes e muito grandes mudanças
do Na sérico e desfecho neurológico
degenerativo.
 Mudanças
grandes e muito grandes no Na são
observadas mais frequentemente na primeira
semana de vida (+/- 2 a 6 dias) e persistem
por alguns dias (+/- 3 a 5 dias);
 As
mudanças são grandes (> 14 mEq/L), mas
não rápidas, garantindo tempo para
detecção.
 Em
particular, a associação observada com
desenvolvimento neuromotor adverso sugere
manejo cauteloso de fluidos e eletrólitos.
 Foram
encontradas relações significativas
entre grande e muito grande mudança no
nível sérico do sódio e risco de desfecho
neurológico adverso;
 Apesar
dessas mudanças poderem refletir a
severidade da doença e/ou a qualidade do
serviço neonatal, uma relação causal não
pode ser excluída;
 Assim,
manejo cauteloso de fluidos e
eletrólitos no primeiro mês é recomendado.
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Consultem também.....

Em condições basais, prematuros < 35 semanas
têm maior excreção de sódio que RN a termo;

Prematuros são incapazes de reter sódio quando
em balanço negativo;

A capacidade de concentrar urina é baixa em RN
(um pouco maior que a do plasma);

A capacidade de concentração de urina aumenta
rapidamente nas 4-6 semanas pós natais (nível do
adulto com 2 anos).
Acta Paediatr Scand Suppl. 1983;305:61-5.
 Excreção
250
.
Urinária de Sódio em RNs
.
200
150
.
.
.
.
.
100
.
.
50
0
.
.
.
. .
.
.
26
.
28
.
30
32
34
36
38
40
Adaptado de: Neonatologia: Fisiopatologia e tratamento do
recém nascido. Avery et cols.
 Hyponatraemia
in the first week of life in
preterm infants. Part I. Arginine
vasopressin secretion.
L REES, C G D BROOK, J C L SHAW, AND M L FORSLING
Departments of Paediatrics and Physiology, Middlesex Hospital, and
Department of Paediatrics, University
College Hospital, London
Archives of Disease in Childhood, 1984, 59, 414-422

Hyponatraemia in the first week of life in
preterm infants. Part II. Sodium and water
balance
L REES, J C L SHAW, C G D BROOK, AND M L FORSLING
Departments of Paediatrics and Physiology, Middlesex Hospital, and
Department of Paediatrics, University
College Hospital, London
Archives of Disease in Childhood, 1984, 59, 423-429
 Sodium
homeostasis in term and preterm
neonates. Part III. Effect of salt
supplementation.
J AL-DAHHAN, G B HAYCOCK, B NICHOL, C CHANTLER, AND L STIMMLER
Evelina Children's Hospital, Guy's Hospital, London
Archives of Disease in Childhood, 1984, 59, 945-950
Manuseio do balanço hídrico no recémnascido muito imaturo
Autor(es): N. Modi. Apresentação:Camila Vieira,
Márcia Pimentel de Castro