ASMA BRÔNQUICA
Maria João Marques Gomes
Faculdade de Ciências Médicas
Hospital Pulido Valente EPE
Dimensão do problema


É uma das doenças crónicas mais comuns,
afectando cerca de 300 milhões de indivíduos em
todo o Mundo.
Aumento da prevalência na maioria dos países (20 a
50% cada dez anos), especialmente nas crianças.

Causa importante de absentismo escolar ou laboral.

Despesas muito elevadas com a saúde.

1 milhão de mortes evitáveis cada década.
Definição de asma




Doença inflamatória crónica das vias aéreas.
Diversas células e elementos celulares têm um
papel importante.
A inflamação crónica está associada à
hiperreactividade das vias aéreas que conduz ao
aparecimento de episódios recorrentes de pieira,
tosse e dificuldade respiratória.
Limitação generalizada, variável e frequentemente
reversível do fluxo das vias aéreas.
Inflamação: células e mediadores
Células inflamatórias:
Mastócitos
Eosinófilos
T2
Basófilos
Neutrófilos
Plaquetas
Células estruturais
Células epiteliais
Musculares lisas
Células endoteliais
Fibroblastos
Nervos
Mediadores:
Histamina
Leucotrienos
Prostanóides
PAF
Quininas
Adenosina
Endotelinas
Óxido nítrico
Citoquinas
Quimoquinas
Factores de crescimento
Efeitos:
Broncospasmo
Exsudação de plasma
Secreção de muco
HRB
Alterações estruturais
Adaptado de Peter Barnes
Fisiopatologia da Asma
Alergeno
Macrófago/
Cél. dendrítica
Mastócito
Linf. Th2
Neutrófilo
Eosinófilo
Rolhões de Muco
Activação nerv.
Descamação epitelial
Fibrose
subepitelial
Exsudação
de plasma
Edema
Hipersecreção
muco
Hiperplasia
Vasodilatação
Novos vasos
Activação nerv.
sensorial
Reflexo
Colinérgico
Broncoconstrição
Hipertrofia/hiperplasia
Adaptado de Peter Barnes
Inflamação na asma
Inflamação
aguda
Agudização de inflamação crónica
Resposta
aos corticoides
Inflamação crónica
Alterações estruturais
Tempo
Adaptado de Peter Barnes
Factores de risco de asma


Factores do hospedeiro: predispõem os
indivíduos, ou protegem-nos de
desenvolverem asma
Factores ambientais: influenciam a
susceptibilidade para o desenvolvimento de
asma em indivíduos predispostos, precipitam
as exacerbações de asma, e/ou causam
persistência dos sintomas
Factores que influenciam o
desenvolvimento e expressão de asma
Factores do hospedeiro
 Genéticos
- Atopia
- Hiperreactividade
brônquica
 Género
 Obesidade
Factores ambientais
 Alergénios do interior
 Alergénios do exterior
 Sensibilizantes ocupacionais
 Fumo de tabaco
 Poluição do ar
 Infecções respiratórias
 Dieta
Causas de exacerbações de asma
Alergénios
Infecções respiratórias
Exercício e hiperventilação
Alterações climáticas
Dióxido de enxofre
Alimentos, aditivos, fármacos
Sintomas e características
Tosse
Perene / sazonal
Pieira
Contínuos / acessuais
Dispneia
Duração e frequência
Constrição torácica
Horário
Expectoração mucosa
Relação com o esforço
e viscosa
Relação com
desencadeantes
Exame físico
Pode ser normal
Dispneia, acompanhada de pieira e uso de
músculos acessórios
Tosse recorrente, nocturna
Sibilos
Sinais de gravidade
Tosse, dispneia e constrição torácica
intensa
Dificuldade em andar mais de 30 m
Discurso sincopado
Síncope
Pulso paradoxal
Uso dos músculos acessórios
Diaforese e ortopneia
Metodologia diagnóstica da
Asma brônquica
Clínica
Sintomas
e sinais
Exames complementares de diagnóstico
Leucocitos,
eosinófilos, IgE total no sangue periférico
Eosinófilos
do exsudado nasal e/ou expectoração
Estudo
alergológico
Estudo
funcional respiratório
Imagiologia
Projecto Mundial para a Asma
Traçados Espirométricos (VEMS)
Típicos
Volume
FEV1
Indivíduo Normal
 FEV1 > 12%
Asmático (Após broncodilatador)
Asmático (Antes broncodilatador)
1
2
3
4
Tempo (seg.)
Nota: Cada curva do VEMS representa a melhor de três medições efectuadas
5
Espirometria
Na avaliação inicial
Mede o grau de obstrução
Avalia a deterioração da função
Diagnóstico diferencial
Doenças obstrutivas / Restritivas
Reversibilidade
Debitómetro
(Peak-flow meter)
PEF (litros/minuto)
Curvas do PEF
Antes do broncodilatador
Após o broncodilatador
Manhã = M
Tarde = E
Dia (Número)
PEF= amplitude
média
Diagnóstico diferencial
Asma
Bronquite Crónica
Bronquite Asmatiforme
??
Tosse
Expectoração
Pieira
Dispneia
Diagnóstico diferencial
 Jovem não fumador
 Crises de dispneia
paroxística
 Agravamento: pó da casa,
Primavera
 Reversão com beta2
 P.F.R. Normais
 Metacolina +
Asma brônquica
 Homem de 65 anos,
grande fumador
 Tosse e expectoração
matinal
 I.V.A.I. de repetição
ultimamente com pieira e
dispneia
 P.F.R. - Sínd. Obstrutivo
 Broncomotricidade -
Bronquite crónica obstrutiva
Diagnóstico diferencial
Obstrução localizada
Disfunção das cordas vocais
Insuficiência cardíaca
Bronquite crónica / enfisema
Fibrose quística / bronquiectasias
Prevenir
exacerbações
Reduzir a
Controlar
mortalidade
sintomas
OBJECTIVOS
DO
TRATAMENTO
Restabelecer a
Prevenir a
actividade
obstrução
diária
(função normal)
Evitar os efeitos
2º da
medicação
Inflamação na Asma
Cascata da inflamação
Estímulo inflamatório
Terapêutica
CONTROLO DO AMBIENTE
(Imunoterapia)
Inflamação das vias aéreas
Hiperreactividade brônquica
Asma (sintomática)
Anti-inflamatórios
Broncodilatadores
Asma clinicamente controlada
 Sintomas diurnos ausentes (ou mínimos)*
 Sem limitações da actividade
 Ausência de sintomas nocturnos
 Ausência necessidade mínima de medicação de alívio
 Função respiratória normal
 Ausência de exacerbações
_________
* Minimo= 2 ou menos por semana
Níveis de controlo da asma
Características
Controlada
(Todas as seguintes)
Parcialmente controlada
(pelo menos 1 em cada
semana)
Sintomas diários
Nenhum (2 ou menos /
semana)
Mais de 2x / semana
Limitações de
actividades
Nenhuma
Qualquer uma
Sintomas nocturnos /
despertares
Nenhum
Qualquer um
Necessidade de
medicação SOS /
medicação de “alívio”
Não (2 ou menos / semana)
Mais do que
duas X / semana
Função pulmonar
(PEF or FEV1)
Normal
< 80% previsível ou melhor
valor pessoal (se conhecido) em
qualquer dia
Exacerbação
Nenhuma
uma ou mais / ano
Não controlada
3 ou mais
características de
asma parcialmente
controlada presente
em qualquer
semana
1 em cada sem.
Programa de Prevenção e
Abordagem da Asma
1. Desenvolver uma parceria
doente/médico
2. Identificar e reduzir a exposição
aos factores de risco
3. Avaliar, tratar e monitorizar a asma
4. Tratar as exacerbações
Revised 2006
5. Considerações especiais
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Componente 1: Desenvolver uma
parceria doente/médico

Educar continuamente

Incluir a família

Disponibilizar informação sobre asma

Disponibilizar treino para o auto-controlo

Enfatizar a parceria entre os profissionais de
saúde, os doentes e a família dos doentes
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Componente 2: Identificar e reduzir a
exposição a factores de risco

Reduzir a exposição a alergénios do interior

Evitar o fumo do tabaco

Evitar as emissões dos veículos

Identificar irritantes no local de trabalho

Explorar o papel das infecções no
desenvolvimento da asma, especialmente na
criança e lactentes
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Componente 3: Avaliar, Tratar e
Monitorizar a Asma
A escolha do tratamento deve orientar-se pelo:

Nível de controlo da asma

Tratamento habitual

Propriedades farmacológicas e disponibilidade das
várias formas de tratamento

Considerações económicas
Devem ser consideradas as preferencias culturais e
diferenças de sistemas de saúde
Projecto Mundial para a Asma
Programa de tratamento em 5 pontos
Terapêutica farmacológica
Controladores









Corticosteróides inalados
Modificadores dos leucotrienos
Agonistas-b2 de acção
prolongada
Corticosteróides sistémicos
Teofilinas
Cromonas
Agonistas-b2 de acção
prolongada orais
Anti-IgE
Agentes anti-alérgicos Ketotifen
De alívio
 Agonistas-b2 de acção rápida
 Corticosteróides sistémicos
 Anticolinérgicos
 Teofilinas
 Agonistas-b2 de acção rápida
orais
REDUZIR
AUMENTAR
DEGRAUS DE TRATAMENTO
Degrau 1
Degrau 2
Degrau 3
Degrau 4
Degrau 5
Educação do doente asmático
Controlo ambiental
β2-agonista de curta acção sempre que necessário
Adicione uma Adicione uma
Escolha uma
Escolha uma
ou mais
ou as duas
CI dose baixa CI dose média
Corticóide
Dose baixa de
+ β2 de longa ou alta + β2 de
oral (dose
CI
acção
longa acção
mais baixa)
Opções de
Antagonista Dose média ou Antagonista
Anti-IgE
controlo
LT
alta de CI
LT
CI dose baixa
+ antagonista
LT
CI dose baixa
+ xantina
REDUZIR
NÍVEL DE CONTROLO
TRATAMENTO
manter e procurar o nível mais
baixo capaz de controlar
parcialmente controlada
considerar subir degraus
para atingir o controlo
não controlada
exacerbação
AUMENTAR
controlada
subir até conseguir o controlo
tratar como exacerbação
REDUZIR
AUMENTAR
TRATAMENTO
DEGRAU
DEGRAU
DEGRAU
DEGRAU
DEGRAU
1
2
3
4
5
Asma na web
www.ginasthma.com
Caso clínico nº 1
Identificação:
Doente de 36 anos do sexo feminino, raça branca, não
fumadora, empregada doméstica.
Motivo da consulta:
Pieira e dispneia acessuais de calendário primaveril.
Histórica clínica:
Desde os 30 anos e apenas durante os meses de Abril
a Julho que manifestava episódios de pieira e dispneia
acessuais associados a crises esternutatórias, prurido
nasal e ocular, rinorreia serosa e obstrução nasal.
Assintomática durante os restantes meses do ano.
Caso clínico nº 1
Exame objectivo realizado em período
sintomático:
 Pieira
sem dispneia.
 Olhos lacrimejantes, conjuntivas eritematosas.
 Rinorreia serosa e obstrução nasal.
 Auscultação
pulmonar:
sibilos
discretos
dispersos em ambos os hemitóraces e ligeiro
aumento do tempo expiratório.
 Restante exame objectivo sem alterações.
Caso clínico nº 1
 Exames complementares de diagnóstico:
 Leucocitos: 6000/mm3 com eosinofilia ligeira.
 IgE total: 158 UI/ml.
 Provas de sensibilidade cutânea em prick positivo apenas à
parietária (diâmetro-15 mm).
 IgE específica à parietária por RAST: classe 5 (nível muito
elevado).
 Provas de função respiratória: mecânica normal em condições
basais e hiperreactividade brônquica pós inalação de metacolina a
0,2%.
 Débito Expiratório Máximo Instantâneo (D.E.M.I.) avaliado com
um “Peak Flow Meter” em período assintomático - 430 l/m e em
período sintomático - 260 l/m.
 Radiografia do tórax sem alterações.
Testes de sensibilidade cutânea
Caso clínico nº 1
Diagnóstico
 Asma
por hipersensibilidade à Parietária
 Conjuntivite e Rinite alérgica