Caso Clínico
Desnutrição
Apresentação: Fábio Rabello da Mata Machado
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superiro de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Brasília, 17 de junho de 2013
www.paulomargotto.com.br
Admissão

E,P, 3 meses, 3,3kg, natural de Santa Maria - BA

História da Doença Atual:

Mãe refere que aos 20 dias do nascimento da criança seu leite
"secou" sendo iniciado NAN 1 por poucos dias e posteriormente
leite integral de vaca. Após a mudança alimentar criança passou a
apresentar vômitos. Segundo a mãe paciente manteve esse
quadro durante os 3 meses de vida, evoluindo com
emagrecimento. Refere que criança sempre foi hiporresponsiva,
chora pouco e interage pouco. Há 3 semanas mãe procurou
atendimento médico em Santa Maria - BA, onde a criança ficou
internada por 3 dias (mãe não soube informar tratamento feito,
refere antibioticoterapia). Há 1 semana, por orientação de um
pediatra, mãe passou a oferecer leite humano para a criança (leite
ordenhado de uma vizinha) em torno de 30ml de 5 vezes ao dia e
criança não apresentou mais vômitos. Nega outros sintomas
associados.
Admissão

Antecedentes pessoais fisiológicos:

Nascido de parto normal, a termo, com 3.850g, Apgar: 8/10

Mãe realizou pré natal completo (SIC)

Recebeu alta da maternidade em aleitamento materno

Fez uso de NAN 1, leite integral de vaca, leite humano

Realizou 1 consulta com pediatra

Cartão vacinal atualizado (verificado)
Admissão

Antecedentes pessoais patológicos:

1 internação há 3 semanas por 3 dias

Nega cirurgias e alergias

Vômitos desde de 20 dias do nascimento

Antecedentes familiares:

Pai, mãe e irmã hígidos.

Hábitos de vida e condições sócio econômicas:

Reside em casa de alvenaria, em rua sem asfalta, poço artesiano e
fossa.

Procedente de Santa Maria - BA.

Condições sócio econômicas precárias.
Admissão

Ao exame físico:

REG, taquipneico, hipocorado ( 3+/4+), desidratado (2+/4+),
desnutrido grave,

febril ao toque, turgor diminuído, acianótico, anictérico.

Lesão esbranquiçada em toda mucosa oral e língua.

FR: 44irpm, FC: 145 bpm, SatO2 96% aa

AR: Roncos difusos

ACV: BNF RCR em 2T, sem sopro

ABD: escavado, RHA+, sem VMG, indolor

TEC< 2 seg.
Lista de Problemas

Vômitos

Lesão Oral

Emagrecimento

Anemia

Erro Alimentar

Desmame Precoce
Hipóteses Diagnósticas
Admissão

Exames Complementares da Admissão:

Ca: 10,2, Cl: 86; P: 4,2; Mg: 1,9; K:3,7; Na: 122

Colesterol total: 89; HDL:29; triglicerídeos: 87;

TGO: 37; TGP: 38

Cr: 0,3 Ur: 36

Fe: 28,4

Glicemia: 110

Proteína total: 5; Albumina: 3,6; Globulina: 1,3,

HC: Hb: 10,6; Ht: 31,4%; leuco 10.800; N:92%, bastão:2%,
segmentados: 90%,

monócitos: 4%, linfócito:4%, plaquetas: 517.000

Radiografia de tórax : sem laudo, sem alterações
Admissão

Hipótese Diagnóstica:

Desnutrição grave- marasmo

Alergia a proteína do leite de vaca ?

Em uso de:

Dieta por sonda naso-entérica (Pregomin 50 ml de 3/3h)

HV 70%

Fluconazol EV

Paracetamol se necessário
Evolução

Paciente evoluiu com melhora progressiva da lesão oral, boa
aceitação da dieta por sonda naso-entérica (50ml), porém após 2
dias de evolução paciente fez 2 picos febris (38,2ºC).

Peso: 3675g (ganho de 375g em 2 dias)

FR: 46 irpm

SatO2: 96% em ar ambiente

Ausculta Respiratória: Murmúrio vesicular fisiológico presente
bilateralmente. Roncos presentes em bases pulmonares. Ausência
de crepitações. Presença de esforço respiratório discreto

Foram pedidas sorologias, urocultura, hemocultura e novos exames
laboratoriais.

Foi acrescentado a prescrição Ampicilina + Sulbactam
Evolução

Paciente evoluiu durante 3 dias com melhora progressiva do
quadro. Ficou 72 horas sem apresentar febre. Melhora completa da
lesão oral. Apesar da orientação, o paciente não foi pesado
novamente neste período.
Evolução

Após o 3º dia de ATB paciente evoluiu com picos febris (38,5ºC),
noturnos que cediam a medicação. Apesar da febre, havia
melhora clínica e bom ganho de peso.

Peso: 3865g (ganho de 190g em 3 dias)

EAS: sem anormalidades

Hb: 9.0, Ht: 24.6, Leuco: 4000, N:80%, S:77%, B:3%, M:4%, L: 16%,

PLT: 286000, Ca: 9.6, Cr: 0,2, Mg: 2.1, K: 3.7, Pt: 4.8, Alb: 2.7, Glb: 2.1

Radiografia de Tórax: sem laudo. Sem alterações.
Evolução

Paciente continuou a evoluir com melhora clínica, porém
persistência da febre.

Peso: 3890g (ganho de 25g em 1 dia)

11/05/13: urocultura: negativa

14/05/13: Ca: 9.1, Cl:99, Cr: 0,2, Mg: 2,0, K: 2,8, Na: 136, Pt: 4.5, Alb:
2.9, Globulina: ?

1.6, Ur: 7, Hb: 8.2, Ht: 26.0, Leuco: 3800, N: 79%, B:1%, S:78%, M: 1%,
Linf:

20%, Plt: 95000
Evolução

Conduta:

Após 7 dias dias de ampicilina e sulbactam, ATB foi trocada para
Cefepime.

Fluconazol foi suspenso após 8 dias de uso.

Aumento de potássio na HV do paciente
Evolução

Paciente evoluiu bem, sem novos picos febris, bom ganho de peso,
melhora do estado geral, melhora da ausculta respiratória.

Mãe prosseguiu a internação sem queixas
Desnutrição

Representa uma variedade de condições decorrentes da falta de
calorias e proteínas

Grande associação com baixos níveis socioeconômicos

Há um declínio mundial desta condição

O Brasil apresentou uma queda cumulativa de 72%

Nos adultos foi praticamente erradicado

Quando grave chega a uma letalidade de 30%

Principal causa de morbi mortalidade em menores de 5 anos

Prevalência de 5,7% em menores de 2 anos no Brasil.
Desnutrição

Etiopatogenia:

Baixo nível sócio econômico!

Desnutrição familiar

Práticas inadequadas de cuidados infantis

Desastres naturais

Infecções

Anorexia

Má absorção
Desnutrição

Fisiopatologia:

Alterações hormonais para poupar energia

Consumo progressivo dos estoques de energia

Menor atividade da bomba de sódio-potássio

Menor excreção de H+

Imunodepressão

Alterações no SNC

Alterações gastrointestinais

Alterações cardiovasculares e renais
Desnutrição

Alterações Hormonais:

Aumento do cortisol (especialmente no marasmo)

Aumento de GH (especialmente no kwashiorkor)

Aumento de somatomedinas (somente no marasmo)

Diminuição da insulina com a diminuição dos estoques de glicose

Aumento do glucagon

Diminuição de ATP com consequente diminuição da bomba de
sódio e potássio

Aumento de sódio corporal total, mas diminuição de seus níveis
séricos

Diminuição de potássio sérico e corporal total

Aumento de cálcio intracitoplasmático (aumento de lise celular)
Desnutrição

Alterações imunológicas:

Prejuízo nas defesas específicas e inespecíficas

Perda da integridade das barreiras epiteliais e mucosas

Redução de linfócitos T

Perda da eficácia dos linfócitos B (sua quantidade não se altera)

Deficiência de IgA
Desnutrição

Alterações neurológicas:

Déficit cognitivo está relacionado com o tempo de instalação da
doença e sua gravidade

Redução da divisão celular

Redução na formação de sinapses

Redução da proliferação dendrítica

Retardo da mielinização

Prejuízo na síntese de neurotransmissores
Desnutrição

Alterações Gastrointestinais:

Redução na secreção gástrica, pancreática e biliar

Perda do tônus das alças intestinais

Diminuição da peristalse

Proliferação bacteriana

Diminuição da absorção

Diminuição de tamanho e número das vilosidades intestinais

Diminuição da atividade da lactase (em desnutridos grave)
Desnutrição

Alterações cardiovasculares e renais

Déficit contrátil do miócito

Queda do débito cardíaco

Resposta cardiovascular inadequada frente a alterações da
volemia

Queda das taxas de filtração glomerular

Acidificação da urina
Desnutrição

Clínica:

Marasmo

Kwashiorkor

Kwashiorkor-marasmático

Noma
Marasmo
Kwashiorkor
Kwashiorkor-Marasmático
Noma
Desnutrição

Classificação:

Quanto à etiologia

Quanto à duração

Quanto ao tipo clínico

Quanto à gravidade
Desnutrição

Classificação Etiológica:

Primária: quando a disponibilidade de alimentos é inferior às
necessidades

Secundária: quando decorre de uma condição que torna
impossível o aproveitamento dos nutrientes
Desnutrição

Classificação quanto a duração:

Aguda: prejuízo do peso

Crônica Passada: Prejuízo da altura

Crônica em atividade: prejuízo do peso e da altura
Desnutrição

Classificação:

Gomez (1956)

Waterlow (1976)

Wellcome (1970)

McLaren (1967)

Ministério da Saúde (2007)
Desnutrição

Classificação de Gomez:

Classifica de acordo com o déficit de peso em relação ao
percentil 50 para a idade da criança

Classifica apenas quanto a gravidade

Não leva em consideração crianças que possuem déficits no
crescimento

Não diferencia desnutrição aguda e crônica
Desnutrição

Classificação de Waterlow:

Leva em consideração peso para a estatura e a estatura para a
idade

Classifica a desnutrição quanto a sua duração
Desnutrição

Classificação de Wellcome:

Baseia-se no déficit de peso e ausência ou presença de edema

Classifica quanto ao tipo de desnutrição (marasmo ou Kwashiorkor)
Desnutrição

Classificação de McLaren:

Combina achados físicos e o nível sérico de albumina

Cria um escore para classificar a desnutrição quanto ao seu tipo
Desnutrição

Classificação pelo Ministério da Saúde:

Baseado nas curvas de crescimento da OMS

Avalia tanto peso quanto estatura para idade e peso para estatura

Classifica quanto a duração e gravidade
Desnutrição

Conduta:

Exames laboratoriais ?

Hospitalização ?

A hospitalização deve acontecer em pacientes gravemente
desnutridos, pacientes com edema ou com quadro de
descompensação.
Desnutrição

Exames Laboratoriais:

Deve-se guiar os exames pelo quadro clínico do paciente

Variam de acordo com a literatura

Exames normalmente pedidos:

Hemograma Completo, Lipidograma, glicemia capilar, eletrólitos,
gasometria arterial, proteína total, albumina sérica, TGO, TGP, uréia,
creatinina.
Desnutrição

Tratamento:

Fase de estabilização

Fase de reabilitação

Fase de acompanhamento

Síndrome de Recuperação Nutricional
Desnutrição

Fase de Estabilização:

Dura de 1 a 7 semanas

Identifica e trata as condições mais urgentes e ameaçadoras a
vida, como hipoglicemia, hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e
ácido-base, desidratação, infecções, anemia

O início da dieta deve ser cautelosos e gradual, com a via oral
preferencialmente

O bom ganho de peso não é o objetivo nesta fase
Desnutrição

Fase de Reabilitação:

Da 2ª à 6ª semana de tratamento

Alimentação intensiva

Estimulação emocional e física

Orientações a mãe ou responsável para continuar o tratamento
em casa

Preparação para alta hospitalar
Desnutrição

Fase de Acompanhamento:

Da 7ª à 26ª semana de tratamento

Acompanhamento ambulatorial da criança e sua família

Prevenção de recaídas

Assegurar o bom desenvolvimento emocional, físico e mental
Desnutrição

Síndrome de recuperação nutricional:

Ocorre durante o tratamento corre dos casos grave (mais comum
no Kwashiorkor) entre o 20º e o 40º dias de tratamento

Alterações autolimitadas (duram cerca de 11 semanas)

Manifestações clínicas: hepatomegalia, distensão abdominal,
fáscies de lua cheia, alterações de pelos e fâneros, telangiectasias
Obrigado!
Ddo Fábio Rabello
Saúde da Criança-Turma VIII-Grupo D
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Caso Clínico: Desnutrição
Autor(es): Milena Jordão V. Gomes/Marcela Sena T. Mendes/Luciana Sugai
HIPOGLICEMIA

Importante causa de morte

Glicemia< 54mg/dl
Kwashiorkor
“doença do primogênito”)

Quadro inespecífico

↓T corporal

Letargia, dificuldade de coordenação motora e perda de
consciência

Sonolência, crises convulsivas e coma GRAVE

Suspeitou  tratou
Marasmo