Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
Subsecretaria de Atenção à Saúde
Diretoria de Assistência Especializada
Comissão Permanente de Protocolos de Atenção à Saúde
Protocolo Clínico
DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE
1. INTRODUÇÃO
A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é
conhecida como a
cegueira do adulto no mundo industrializado, afetando mais de 1.75 milhões de
indivíduos nos Estados Unidos da América com aproximadamente 200.000
casos novos diagnosticados por ano.
No Brasil, temos mais de 5 milhões de casos diagnosticados e 100.000 casos
novos diagnosticados por ano.
A DMRI, juntamente com a catarata e retinopatia diabética, é uma das principais
causas de cegueira legal em pessoas maiores de 50 anos, representando hoje,
a terceira maior causa de cegueira legal no mundo.1,2
A DMRI é uma doença progressiva da mácula que resulta em perda da visão
central. A perda da visão nos estágios tardios da DMRI é uma conseqüência de
dois
processos
que
causam
disfunção
nos
fotorreceptores:
atrofia
geográfica(GA) ou neovascularização coroideana. Na atrofia geográfica
há
uma atrofia confluente da coriocapilar e epitélio pigmentar da retina (EPR).
Na neovascularização coroideana há um crescimento de neovasos vindos da
coriocapilar através das brechas da membrana de bruch e EPR que invade a
retina. Estes friáveis e fenestrados neovasos permitem extravasamento de
fluidos, lipídeos e sangue no interior da retina e consequentemente formação de
tecido fibroso, que define o estágio final da DMRI que chamamos úmida ,
exsudativa ou neovascular)
A forma exsudativa da DMRI afeta altamente acuidade visual proporcionando
um impacto profundo na capacidade do indivíduo de realizar suas atividades
diárias e mais básicas do dia a dia como: dirigir, ler, cozinhar, levando a uma
perda progressiva de independência ligada a perda progressiva da visão.
Evidências significativas indicam que o fator de crescimento endotelial vascular
A (VEGF-A) é um mediador importante da angiogêniese e do extravasamento
vascular na degeneração macular relacionada à idade na sua forma
exsudativa. A magnitude do problema clínico da DMRI
exsudativa levou
pesquisadores a desenvolver o ranibizumabe, um fragmento seletivo anti
VEGF-A criado exclusivamente para uso ocular.
Ranibizumabe é atualmente, o único anticorpo monoclonal anti- crescimento
endotelial ( anti – VEGF) aprovado para tratamento da forma exsudativa da
DMRI, de uso exclusivamente ocular.
3. CLASSIFICAÇÃO CID 10: H35.3
4. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da forma exsudativa ou neovascular da degeneração macular
relacionada à idade (DMRI) é feito através da biomicroscopia de fundo, na qual
observamos na região macular uma elevação cinza-esverdeada com ou sem
hemorragia ou exsudação.
Da angiografia, na qual observamos na forma clássica da membrana
neovascular subrretiniana uma área bem delimitada de hiperfluorescência já nas
fases inicais da angiografia que na fase tardia apresenta um “pooling “acima do
espaço subsensorial retiniano e que obscurece as bordas desta membrana .
Na forma oculta, observamos aparências variadas: o descolamento fibrovascular
do epitélio pigmentar da retina é um tipo de MNVSR oculta que se apresenta
como áreas irregulares de elevação com staning ou leakage do epitélio
pigmentar da retina detectada 1 a 2 minutos após a injeção da fluoresceína que
persiste nesta área
hiperfluorescência
após 10 minutos da injeção de fluoresceína. A
é pobremente demarcada, não é tão evidente como na
forma clássica . A membrana neovascular subrretiniana propriamente dita é
composta pelos seguintes componentes: bloqueio da fluoresceína,hemorragia ,
descolamento seroso do epitélio pigmentar da retina e fibrose (3).
Da Tomografia de Coerência Óptica, na qual observamos um aumento da
espessura retiniana na região macular com presença de líquido intrarretiniano de
aspecto difuso ou cistóide.
4- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
- Pacientes com ou maiores de 50 anos
-Acuidade visual corrigida de 20/40 a 20/320, seguindo a tabela de Snellen.
- Presença de membrana neovascular primária ou recorrente secundária a
degeneração macular relacionada à idade envolvendo o centro foveal, podendo
ser esta minimamente clássica (menos de 50% composta por uma membrana
neovascular clássica), clássica (mais de 50% composta de membrana
neovascular clássica), oculta sem componente clássico da membrana
neovascular subrretiniana menor que 12 áreas de disco de tamanho, e uma
progressão presumida recente da doença com evidência recente da acuidade
visual, hemorragia subrretiniana ou aumento do maior diâmetro linear de 10% ou
mais (4). Presença de líquido intrarretiniano e aumento da espessura macular
observada através da tomografia de coerência óptica.
5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
- Pacientes com menos de 50 anos
- Acuidade visual corrigida menor que 20/320 seguindo a tabela de Snellen
- Ausência de sinais angiográficos que demonstrem uma membrana neovascular
subrretiniana clássica, oculta ou minimamente clássica.
6. COMITÊ TÉCNICO/COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT)
A CFT terá composição multidisciplinar, com total de oito membros titulares,
indicados pelo Secretário de Estado da Saúde do Distrito Federal, sendo:
Presidente da CFT: Diretor da DIASF
01 Secretário Executivo: Gerente de Ações e Suporte (DIASF)
01 médico do Núcleo de Controle de infecção Hospitalar
02 médicos clínicos
01 médico pediatra
01 farmacêutico da Gerência de Programação
7. TRATAMENTO
O fator de crescimento vascular endotelial a (VEGF-A) está implicado na
patogênese de várias doenças oculares, incluindo a degeneração macular
relacionada à idade ( DMRI) e retinopatia diabética. Em humanos, o VEGF-A
está aumentado nas células do epitélio pigmentar da retina durante os estágios
iniciais da DMRI,
sugerindo um papel importante na inicialização da
neovascularização . Também encontramos altas concentrações de VEGF-A em
pacientes com membrana neovascular subrretiniana no humor vítreo (5).
O ranibizumabe (Lucentis, Genetech, Inc., South San Francisco , CA) é um
anticorpo monoglonal recombinado humano e fragmento ligado ao antígeno
(FAB) que se liga e neutraliza as atividades biológicas de todas as isoformas
humanas do VEGF-A, assim como ativa a clivagem proteolítica dos produtos ,
incluindo VEGF (6,7).
O Ranibizumabe ( Lucentis ) é uma solução para injeção a 10mg/mL.
Embalagem com 1 frasco-ampola contendo 3.0 mg de ranibizumabe em 0.3 mL
de solução, uma agulha com filtro para retirada do conteúdo do frasco, uma
agulha para injeção intravítrea e uma seringa para retirada do conteúdo do
frasco e para injeção intravítrea
8. NOME DO FÁRMACO
O Ranibizumabe(Lucentis) é recomendado na dose de 0,5 mg ( 0.05mL). O
tratamento com é iniciado com uma fase de carregamento de uma injeção por
mês por 3 meses consecutivos, seguido por uma fase de manutenção em que
os pacientes devem ser monitorados. O intervalo entre as duas doses não deve
ser menor que 1 mês.
Deve ser administrada adequada anestesia e um
microbicida tópico de amplo expectro antes da injeção. O paciente deve ser
instruído para se auto-administrar gotas oculares contendo antimicrobianos 4
vezes ao dia por 3 dias antes e após cada injeção.(9)
O fator primário de avaliação da eficácia do tratamento será a acuidade visual.A
primeira injeção de ranibizumabe será o dia zero e as injeções serão no mês
um , dois, E as consultas serão no mês três, 12 e 24.
A cada consulta o paciente será submetido a um exame oftalmológico completo
com acuidade visual (AV), biomicroscopia, fundoscopia, medida da pressão
intra-ocular, retinografia simples e retinografia fluorescente.
A tomografia de
coerência óptica (OCT) será realizado no dia 0 e nos meses um, dois, três,
cinco, oito, doze e 24.
O critério de tratamento e retratamento com regime individualizado será feito
através da retinografia fluorescente e da tomografia de coerência óptica.O
critério de interrupção do tratamento seria melhora da acuidade visual com
estabilização do tamanho da lesão e redução da área de extravasamento da
fluoresceína observada pelo exame de angiografia e ausência de líquido
intrarretiniano observado na tomografia de coerência óptica.
Avaliaremos a eficácia do ranibizumabe administrado mensalmente durante 3
meses e depois
o
retratamento com regime individualizado, em pacientes
com membrana neovascular subrretiniana subfoveal (MNVSR) secundária a
degeneração macular relacionada à idade (DMRI), isto é, tratar a forma
exsudativa da DMRI.
Os benefícios esperados com o ranibizumabe são:
1. Demonstrar a eficácia e a segurança do ranibizumabe para tratamento da DMRI
exsudativa.
2. Demonstrar
o ganho e a manutenção
ranibizumabe,
reconquistando
sua
visual dos pacientes tratados com
independência e capacidade de realizar
atividades da vida diária como a leitura.
3. Demonstrar a eficácia de um regime de tratamento individualizado para
obtenção dos melhores resultados da acuidade visual.(8)
4.
Aproveitamento total das doses. Uma ampola seria utilizada em 02 pacientes.
Devendo a mesma ser aberta e utilizada no mesmo dia mantida sob refrigeração ate
o momento da utlização.
9. MONITORIZAÇÃO
O ranibizumabe deve ser administrado por um oftalmologista qualificado em
técnicas assépticas e de segmento posterior ( retinólogo) e acompanhado pelo
mesmo.
A unidade de Saúde responsável pelo tratamento e seguimento destes
pacientes é a Unidade de Oftalmologia do Hospital de Base do Distrito Federal .
Nesta unidade além de dispor de profissionais qualificados também é a única
que dispõe de equipamentos necessários para dar seguimento aos critérios de
seguimento e interrupção do tratamento.
10. CONSENTIMENTO INFORMADO (ANEXO 1)
11- MÉDICOS RESPONSÁVEIS
Dra. Ana Paula Furtado Cordeiro Tupynambá – matrícula 145.430-7
11- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERÊNCIAS:
1 -Kahn HA, Leibowitz HM, Ganley jp, ET AL. The Framingham Eye Study.
Outline and major prevalence findings. Am J Epidemiol 1977; 106:17-32.
2-Klaver CC, Wolfs RC, Vingerling JR, et al. Age-specific prevalence and causes
of blindness and visual impairment in an older population: the Rotterdam study.
Arch Ophtalmol 1998:116:653-
3- Peter K Kaiser , MD; Barbara A. Blodi, Howard Shapiro, PhD; Nisha R.
Acharya, MD MS. Angiographic and Optical Coherence Tomographic Results of
the MARINA Study of Ranibizumab in Neovascular age-Related Macular
Degeneration. American Academy of Ophtalmology 2007.
4- Rosenfeld PJ, Brown DM, Heie JS, ET AL. Ranibizumabe for neovascular
age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006:355:1419-31.
5- Brown DM, Kaiser Pk, Michels M, et al. Comparison of ranibizumab and
verteporfin photodynamic therapy for neovascular age-related degeneration: 1
year results of the ANCHOR study. N Engl J Med 2006;355:1432-44.
6- Chen Y, Wiesmann C, Fuh G, et al. Selection and analysis of an optimized
anti-vegf antibody: crystal structure of an affinity-matured Fab in complex with
antigen. J Mol Biol 1999;293:865-81.
7- Houck KA, Leung DW, Rowland AM, et al. Dual regulation of vascular
endothelial growth factor bioavailability by genetic and proteolytic mechanisms. J
Biol Chem 1992: 267:26031-7.
8- Tien Wong, MD, PhD, Usha Chakravarthy, MD, PhD, Ronald Klein, MD, MPH,
Paul Mitchell, MDm PhD, Gergana Zlatev, PhD, Ronald Buggage, MD, Kyle
Fahrbach, PhD, Corey Probst, BS. The Natural History and Prognosis of
Neovascular Age-Related Macular Degeneration. 2008 AAO.
9-Carl D. Regilio, David M. Brown, Prema Abraham, Huibin yue, Tsohtcho
Ianchulev, Susan Shneider, and Naveed Shams, on Behalf of the PIER Study
Group. Randomized, Double-Masked, Sham-Controlled Trial of Ranibizumab for
Neovascular age-related Macular degeneration: PIEr Study year 1. AJO: oct 5,
2007.