1
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
BERNARDO TRABONE MARIZ DE OLIVEIRA
A UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DE CROCHETAGEM NA CICATRIZ QUELOIDEANA
ABDOMINAL PROPORCIONANDO GANHO DE ARCO DE MOVIMENTO NO
OMBRO
Rio de Janeiro
2004
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BERNARDO TRABONE MARIZ DE OLIVEIRA
A UTILIZAÇÃO DE CROCHETAGEM NA CICATRIZ QUELOIDEANA ABDOMINAL
PROPORCIONANDO GANHO DE ARCO DE MOVIMENTO NO OMBRO
Monografia apresentada em cumprimento as
exigências para a obtenção do grau no
Curso de Graduação em Fisioterapia
na Universidade Estácio de Sá
Profº Orientador: Profª Drª Leandro Nogueira
Rio de Janeiro
2004
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BERNARDO TRABONE MARIZ DE OLIVEIRA
A UTILIZAÇÃO DE CROCHETAGEM NA CICATRIZ QUELOIDEANA ABDOMINAL
PROPORCIONANDO GANHO DE ARCO DE MOVIMENTO NO OMBRO
Monografia apresentada em cumprimento as
exigências para a obtenção do grau no
curso de Graduação em Fisioterapia
na Universidade Estácio de Sá
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
Prof. Dr. Leandro Nogueira
UNIVERSIDADE ESTACIO DE SÁ
_______________________________________
Prof. Dr. ..................................................
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
_______________________________________
Prof. Dr. ..........................................................
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
4
SUMÁRIO:
1.
INTRODUÇÃO.............................................................................................................5
1.1 OBJETIVOS---------------------------------------------------------------------------------------6
1.2 RELEVÂNCIA------------------------------------------------------------------------------------6
2. COMPOSIÇÃO E COMPORTAMENTO DO TECIDO CONJUNTIVO----------------7
2.1 FUNÇÕES DO TECIDO CONJUNTIVO --------------------------------------------------9
2.2 A FÁSCIA (ANATOMIA E BIOMECÂNICA)----------------------------------------------10
2.2.1 Fáscia superficial------------------------------------------------------------------------------10
2.2.2 Fáscia profunda-------------------------------------------------------------------------------11
2.2.3 Fáscia suberosa-------------------------------------------------------------------------------12
2.3 PROPRIEDADES BIOMECÂNICAS DA FÁSCIA--------------------------------------13
2.4 PLASTICIDADE DO TECIDO CONJUNTIVO-------------------------------------------14
3. O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DA PELE E A FORMAÇÃO DE
ADERÊNCIAS------------------------------------------------------------------------------------------16
3.1 CICATRIZES HIPERTRÓFICAS E QUELOIDEANAS---------------------------------18
3.2 AS RESTRIÇÕES MIOFASCIAIS --------------------------------------- - ---------------
4 A TÉCNICA DE CROCHETAGEM---------------------------------------------5 METODOLOGIA------------------------------------------------------------------------------------6 RESULTADOS ------------------------------------------------------------------------------------7 CONCLUSÃO----------------------------------------------------------------------------------------REFERÊNCIAS-------------------------------------------------------------------------------------
5
1
INTRODUÇÃO
A fisioterapia vem cada vez mais ganhando espaço e reconhecimento perante
a sociedade. Isto está se tornando uma realidade devido aos bons resultados
alcançados pelos fisioterapeutas, cada um com sua especialidade, promovendo
saúde e bem estar aos seus pacientes.
Novas técnicas vêm sendo incorporadas ao dia a dia de trabalho dos
fisioterapeutas com bons resultados e formas de realização inovadoras, como é o
caso da crochetagem, que iremos nos aprofundar mais ao longo deste trabalho.
A motivação para a realização deste trabalho justifica-se com o surpreendente
resultado da utilização da crochetagem, ainda pouco conhecida, tanto em sua
aplicabilidade quanto em seus resultados, tentando despertar o conhecimento e
utilização da técnica nos casos em que for indicada.
.
6
1.1
OBJETIVO
O presente estudo tem como objetivo mostrar como uma lesão miofascial
(encurtamento) pode ocasionar uma outra lesão à distância, por meio do relato de
caso de um paciente, que apresentava redução de amplitude de movimento do
ombro, para os movimentos de abdução e flexão, após ter sofrido uma cirurgia
abdominal (ressecção da parede do reto abdominal).
1.2
RELEVÂNCIA
É muito importante se ter o conhecimento da avaliação das restrições
miofascias, visto que elas podem causar severas alterações funcionais e até
estruturais e que, normalmente não são diagnosticadas corretamente. Sendo assim,
o tratamento instituído não é eficaz, mascarando os sintomas e não eliminado as
causas, fazendo com que este paciente esteja sempre de volta aos setores de
fisioterapia.
7
2
DESENVOLVIMENTO
2.1
COMPOSIÇÃO E COMPORTAMENTO DO TECIDO CONJUNTIVO
Os tecidos conjuntivos caracterizam-se por apresentar tipos diversos de
células, separadas por abundante material intercelular, que é sintetizado por elas e
representado pelas fibras do conjuntivo e pela substância fundamental amorfa
(GUIRRO & GUIRRO, 2004).
Os fibroblastos e os condrócitos são os componentes celulares do tecido
conjuntivo. São eles que formam esse tecido, sintetizando colágeno, elastina e os
precursores dos proteoglicanos. Os fibroblastos são encontrados em tecidos
conjuntivos como ligamentos, tendões, fáscias e cápsulas articulares, enquanto os
condrócitos são encontrados na matriz de colágeno da cápsula articular
(LEDERMAN,2001).
O tecido conjuntivo é composto de colágeno, elastina e complexo de gel
polissacarídeo, ou substância fundamental amorfa, os quais formam um sistema
interdependente de força, suporte, elasticidade e amortecimento (HAMMER,2003).
O colágeno, principal componente do tecido conjuntivo, é responsável por
conferir força e rigidez ao tecido, para que ele possa oferecer resistência à força
mecânica e à deformação (LEDERMAN,2001).
O colágeno é uma proteína que consiste em três cadeias de polipeptídeo que
se alinham para formar fibrilas de tal forma a assegurar que não haja pontos fracos
que possam ceder sob tensão. As fibras de colágeno, portanto, contribuem para a
força do tecido fascial e protegem contra a extensão excessiva (HAMMER,2003).
8
Cada fibra é constituída de subunidades finas, a molécula de tropocolágeno,
constituída de três cadeias alfa, enroladas sobre si mesmas, numa configuração
helicoidal (GARTNER,1999).
As fibras elásticas da matriz extracelular são formadas de elastina. Estas
fibras são altamente elásticas e podem ser estiradas até 150% do seu comprimento
em repouso, sem se romper (GARTNER,1999).
GUIRRO & GUIRRO, (2004) afirmam que estas fibras elásticas cedem
facilmente a trações mínimas, porém retornam facilmente à sua forma original, tão
logo cessem as forças deformantes, suportando desta forma grandes trações.
A disposição de elastina na matriz extracelular assemelha-se à do colágeno, e
sua disposição também depende das tensões mecânicas impostas ao tecido.
Segundo BIENFAIT (1999), a elasticidade do tecido conjuntivo depende
unicamente de uma maior ou menor quantidade de elastina em sua composição.
A terceira substância que compõe o tecido conjuntivo é o complexo de gel
polissacarídeo, ou substância fundamental amorfa. É este que preenche os espaços
entre as fibras elásticas e colagenosas. Seus componentes principais são o ácido
hialurônico e os proteoglicanos (HAMMER,2003).
Esta substância que se caracteriza por preencher os espaços entre as células
e as fibras do conjuntivo, representa, até certo ponto, uma barreira à penetração de
partículas estranhas no interior dos tecidos (GUIRRO & GUIRRO,2004).
Segundo GRAY (1995), apud MYERS (2003), o termo matriz extracelular é
aplicado à soma total da substância extracelular dentro do tecido conjuntivo.
Consiste em um sistema de fibras protéicas insolúveis e complexos solúveis
compostos de polímeros de carboidrato unidos a moléculas de proteína
(preoteoglicanas), que se unem à água. Mecanicamente a matriz extracelular
9
distribui as tensões de movimento e gravidade ao mesmo tempo em que mantém a
forma dos diferentes componentes do corpo.
O ácido hialurônico é uma substância altamente viscosa que lubrifica o
colágeno, a elastina e as fibras musculares, possibilitando o deslizamento de um
sobre o outro, com fricção mínima. Os proteoglicanos são cadeias peptídeas que
formam o gel da substância fundamental. Este gel é altamente hidrófilo, permitindo a
absorção das forças compressivas de movimento (a cartilagem, que age como um
absorvente de choque, contém bastante gel rico em água) (HAMMER,2003).
Desde que as forças não sejam excessivamente altas, o gel da substância
fundamental é designado para absorver o choque e dispersá-lo por todo o corpo
(HAMMER,2003).
2.1.1 Funções do tecido conjuntivo
Os tecidos conjuntivos desempenham várias funções essenciais no corpo,
estruturais,
uma
vez
que
muitos
dos
elementos
extracelulares
possuem
propriedades mecânicas especiais, e defensiva, função que tem um embasamento
celular.
Freqüentemente
também
possuem
importantes
funções
tróficas
e
morfogenéticas organizando e influenciando o crescimento e a diferenciação dos
tecidos circunvizinhos (MYERS,2003).
Segundo GUIRRO & GUIRRO (2004) o tecido conjuntivo apresenta uma
grande capacidade de regeneração, e varia consideravelmente tanto na forma como
na função. Alguns servem como arcabouço sobre o qual as células epiteliais se
dispõem para formar órgãos; outros agrupam vários tecidos e órgãos, sustentandoos nos próprios locais; outros contêm o líquido intersticial, através do qual nutrientes
10
e resíduos circulam entre as células do corpo e o sangue; outros servem como locais
de estoque para materiais alimentares em excesso, sob forma de gordura; e ainda,
outros formam o rígido arcabouço esquelético do organismo. Em resumo, os tecidos
conjuntivos desempenham funções de sustentação, preenchimento, defesa,
nutrição, transporte e reparação.
As células do tecido conjuntivo satisfazem a dupla necessidade
de
flexibilidade e estabilidade, promovidas pelas fibras colágenas e elásticas que se
encontram no interior da substância fundamental que varia de muito fluida para
viscosa e para sólida (MYERS,2003).
No tendão, as fibras de colágeno são organizadas em sentido paralelo, o que
confere rigidez e força ao tendão, sob cargas unidirecionais. Nos ligamentos, a
organização é das fibras é mais frouxa, e os grupos de fibras são dispostos em
várias direções. Isso reflete as forças multidirecionais a que os ligamentos estão
sujeitos (LEDERMAN,2001).
2.2
A FÁSCIA (ANATOMIA E BIOMECÂNICA)
A fáscia é um tipo de tecido conjuntivo fibroso, o qual forma um sistema
morfo-funcional variando em espessura, densidade, acúmulo de gordura e
quantidade relativa de fibras colágenas, elásticas e fluidos tissulares (TANAKA E
FARAH, 1997).
Segundo BIENFAIT (1995) a fáscia representa um conjunto membranoso,
muito extenso, no qual tudo está ligado, em continuidade, uma entidade funcional.
É de grande importância o fato de que a fáscia compreende uma rede
conectada aos aspectos interiores do crânio ate o da planta dos pés, existe apenas
11
uma estrutura fascial. Se qualquer parte dessa estrutura estiver deformada pode
haver a imposição de tensões negativas em aspectos distantes e nas estruturas em
que ela divide, envolve, enreda e suporta, e com a qual se conecta
(CHAITOW,2001).
É estimado que se cada estrutura do corpo, com exceção da fáscia, for
removida, o corpo manteria a sua forma (HAMMER, 2003).
2.2.1 Fáscia Superficial
A fáscia pode ser descrita como consistindo em três camadas. A fáscia
superficial encontra-se ligada a subsuperfície da pele e é um tecido de trama frouxa,
fibroelástico e areolar. Dentro desta fáscia há gordura, estruturas vasculares e
tecidos nervosos (GREENMAN,2001; TANAKA & FARAH,1997).
A pele pode ser movimentada em muitas direções sobre as estruturas mais
profundas, devido à natureza de trama frouxa da fáscia superficial. Dentro da fáscia
superficial há espaço em potencial para o acúmulo de fluido e metabólitos. Muitas
das alterações palpatórias das anormalidades da textura do tecido decorrem de
alterações dentro da fáscia superficial (GREENMAN,2001).
A fáscia superficial é uma fáscia nutridora, um imenso tecido conjuntivo frouxo
que forra a pele praticamente ao longo de toda a sua superfície e que desaparece
em certas regiões; na base do crânio e região da nuca, na região esternocostal, na
região sacra e glútea, nas patelas, nos cotovelos. Em cada membro, se interrompe
na região do ligamento anular, fazendo com que as extremidades, mãos e pés não
sejam recobertos por essa fáscia (BIENFAIT,2000).
12
2.2.2 Fáscia Profunda
A fáscia profunda é firme retesada e compacta. Ela compartimentaliza o
corpo. Ela envolve e separa músculos, circunda e separa órgãos viscerais internos e
contribui intensamente para o contorno e função do corpo (GREENMAN,2001).
As lâminas da fáscia profunda são organizadas dentro de um sistema
contínuo e freqüentemente estão fixadas ao periósteo e ao pericôndrio. Os
ligamentos também contribuem para manter esta continuidade (GREENMAN,2001).
A função mecânica da fáscia é particularmente bem desenvolvida na fáscia
profunda e é responsável por muitas variações regionais e especializações. A lâmina
fascial pode tornar-se espessa, resistente ou estofada. Pode fundir-se com outra
lâmina ou separar-se em várias camadas (TANAKA E FARAH, 1997).
O espessamento da lamina fascial ocorre através da adição de fibras
paralelas de colágeno provenientes do músculo, as quais concedem ao mesmo a
coloração branca e aspecto brilhante da aponeurose. A fáscia profunda deste tipo,
pode separar grupos musculares de diferentes funções pela fixação ao longo do eixo
longitudinal do osso. Estas lâminas fasciais são chamadas septos intermusculares
como os que separam os músculos bíceps braquial e braquial, medialmente e
lateralmente dos extensores (TANAKA E FARAH, 1997).
Por outro lado, o espessamento da lâmina fascial pode cobrir um músculo e
ser usado por ele como superfície de fixação. Como exemplo temos a fáscia do
antebraço ou o músculo tensor da fáscia lata, onde o trato ílio-tibial é de fato o
principal tendão de inserção dos músculos glúteo máximo e tensor da fáscia lata
(TANAKA E FARAH, 1997).
13
Uma banda da fáscia profunda pode agir como ligamento. Este é o caso da
porção da fáscia clavipeitoral chamada membrana costocoracóide. Por estas
fixações ao processo coracóide e costelas, esta membrana serve como ligamento
para as articulações da clavícula. Outras especializações da fáscia profunda são os
ligamentos anulares e retináculos do punho e tornozelo que provem túneis para os
tendões longos das mãos e pés (TANAKA & FARAH, 1997).
As características de firmeza, resistência e confinamento da fáscia profunda
podem criar problemas, como as síndromes de compartimento (GREENMAN,2001).
2.2.3 Fáscia Suberosa
A fáscia suberosa recobre internamente as cavidades do corpo, formando a
lâmina fibrosa das membranas serosas (pleura, pericárdio e peritônio) que recobrem
e sustentam as vísceras e fixam a lâmina parietal da membrana serosa à fáscia
profunda da superfície interna da parede do corpo (TANAKA & FARAH, 1997).
Por meio de pequenos e numerosos canais circulatórios, o fluido encontrado
dentro dessa fáscia lubrifica as superfícies das vísceras internas (GREENMAN,
2001).
2.3
PROPRIEDADES BIOMECÂNICAS DA FÁSCIA
A fáscia possui elasticidade que lhe confere a propriedade de conservar sua
forma e responder a deformação. A deformação elástica é a capacidade da fáscia de
recuperar sua forma original quando a carga é removida. Se a carga for grande e
aplicada por um período mais longo, a fáscia pode não conseguir recuperar seu
14
tamanho original após a remoção, o que resulta em deformação plástica . Quando
sujeita a uma carga de extensão mantida de forma constante, a fáscia possui a
capacidade de “arrastar-se”. O relaxamento do tecido que acompanha o
arrastamento confere menos resistência a uma segunda aplicação de carga. A fáscia
possui a capacidade de se alterar quando submetida a estresse e perde energia.
Esse fenômeno, chamado histerese, é utilizado terapeuticamente na técnica de
liberação miofascial. (GREENMAN, 2001).
De acordo com MYERS (2003), o músculo é elástico e a fáscia é plástica.
Esticado, um músculo tentará recuar de volta ao seu comprimento de repouso. Se a
fáscia for estirada rapidamente ela se rasgará. Se o estiramento for aplicado
lentamente, ela se deformará plasticamente: isso mudará seu comprimento e
manterá o que foi alterado.
A fáscia não “se recupera“ embora com o passar do tempo e dando a
oportunidade, depositará novas fibras que vão religar a área. Mais isto não é o
mesmo que elasticidade no próprio tecido (MYERS,2003).
A plasticidade da fáscia é sua natureza essencial, seu presente para o corpo
e a chave para desvendar seu padrão a longo prazo (MYERS, 2003).
Ao nível celular, a fáscia cria os espaços intersticiais. Tem funções muito
importantes de suporte, proteção, separação, respiração celular, eliminação,
metabolismo e de fluxo linfático e fluido. Por este motivo o trauma ou disfunção da
fáscia pode estabelecer circunstâncias para a ineficiência celular, necrose, doença,
dor e disfunção do corpo todo (HAMMER, 2003).
15
2.3.1 Plasticidade do tecido conjuntivo
O comportamento mecânico dos tecidos moles está relacionado com a
propriedade do tecido conjuntivo denominada viscoelasticidade, que como o nome
indica é a função de um compósito, um material biológico que contém uma
combinação de fibras rígidas e elásticas mergulhadas num meio gelatinoso. Isso
confere ao tecido as propriedades mecânicas de seus componentes individuais, bem
como um comportamento singular que não é inerente a nenhum dos componentes
(LEDERMAN, 2001).
Normalmente existe um equilíbrio entre elasticidade e viscosidade. O excesso
de elasticidade faria com que, a qualquer movimento, nosso corpo vibrasse de forma
incontrolável e quicasse no solo como uma bola de borracha. Seria assim necessária
uma atividade muscular intensa para estabilizar o corpo. Da mesma forma o excesso
de propriedades amortecedoras também exigiria maior atividade muscular, para
superar essas forças e compensar a perda dos mecanismos elásticos e pendulares
do corpo (LEDERMAN,2001).
Segundo MYERS (2003), as células do tecido conjuntivo não são apenas
capazes de produzir essa variedade de materiais, mas também podem rearranjar a
si próprias e as suas propriedades, dentro de limites, em resposta às várias
exigências colocadas sobre as mesmas, por atividade individual e lesão.
Se a tensão suportada pelo tecido é contínua e prolongada, as moléculas de
colágeno instalam-se em série. As fibras colagenosas e os feixes conjuntivos
alongam-se. Se o tecido suporta tensões curtas e repetidas, as moléculas de
colágeno instalam-se em paralelo. As fibras colagenosas e os feixes conjuntivos
multiplicam-se. O fenômeno de crescimento classifica-se no primeiro caso quando o
16
elemento conjuntivo se alonga; no segundo, a densificação do tecido, que se torna
mais
compacto,
mais
resistente,
mas
progressivamente
menos
elástico
(BIENFAIT,2000).
A tensão através de um material o deforma estirando, ocorrendo assim as
ligações entre as moléculas. Isto cria um fluxo elétrico conhecido como carga
piezoelétrica. Com isso as células do tecido conjuntivo são capazes de responder,
aumentando, reduzindo, ou mudando os elementos intracelulares (MYERS, 2003).
Deste modo, o tecido conjuntivo responde às exigências. Em qualquer
situação a qual o corpo é submetido, os elementos extracelulares são alterados para
satisfazer estas exigências dentro dos limites impostos pela nutrição,idade e síntese
de proteínas (MYERS,2003).
2.4
O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DA PELE E A FORMAÇÃO DE
ADERÊNCIAS
Segundo MANDELBAUM et al (2003), a cicatrização de feridas consiste em
uma coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para
que ocorra reconstituição do tecido. É um processo dinâmico que envolve
fenômenos bioquímicos e fisiológicos funcionando de maneira harmoniosa a fim de
garantir a restauração tissular.
As cicatrizes são o resultado inevitável da lesão, intencional ou acidental, da
pele. A cicatriz final, secundaria a um processo de reparação, é variável e nunca
completamente previsível.O processo de cicatrização se dá fundamentalmente no
tecido conjuntivo, no qual diversos fatores de origem local ou geral intervêm em sua
constituição e função, como por exemplo a idade do indivíduo. A cicatriz consiste na
17
substituição do tecido lesado por conjuntivo neoformado, indicado como cicatricial
(GUIRRO & GUIRRO,2004).
A cicatrização é constituída de uma sucessão de fenômenos complexos e
estreitamente ligados, que podem ser classificados em diferentes etapas:
•
Fase inflamatória – Fase inicial e que dura em média 72 horas. Independe do
agente etiológico. Numa primeira etapa observa-se uma vasoconstrição seguida pela
liberação de substâncias vasoativas que promovem aumento da permeabilidade
vascular. O fluido originado do exudato é principalmente o plasma, que coagula,
delimitando o processo.
•
Fase de latência – Sabe-se atualmente que é uma fase bastante ativa, apesar
da denominação. Substâncias denominadas fatores de crescimento estão
aumentadas em nível sérico em torno do sexto dia, e atuam em diversas fases da
proliferação celular.
•
Fibroplasia (biossíntese de colágeno) – A ação de macrófagos inicia a
transição para essa segunda fase do reparo da lesão em que se desenvolve a
formação do tecido de granulação. Este tecido consiste numa densa concentração
de macrófagos, fibroblastos e novos vasos, embebidos em uma matriz frouxa de
colágeno, fibronectina e ácido hialurônico.
•
Fase de contração – Objetiva a redução da superfície cruenta, produzindo a
aproximação das bordas da lesão, contribuindo para o fechamento da mesma
(GUIRRO & GUIRRO,2004).
MANDELBAUM et al (2003), citam ainda a fase de remodelação como sendo
a última fase do processo de cicatrização. Esta fase ocorre no colágeno e na matriz;
dura meses e é responsável pelo aumento de tensão e pela diminuição do tamanho
da cicatriz. Reformulações do colágeno, melhoria dos componentes das fibras
18
colágenas e reabsorção da água são fatores que irão permitir uma maior força à
cicatriz e a diminuição de sua espessura.
Muitas variáveis tanto de ordem geral como de ordem local influenciam esse
longo e complexo processo. Dos fatores gerais, interferem a idade, o fator nutricional
do paciente, a existência de doenças de base, como diabetes, alterações
cardiocirculatórias e de coagulação, aterosclerose, disfunção renal, quadros
infecciosos sistêmicos e uso de drogas sistêmicas. Dos fatores locais, interferem a
técnica cirúrgica, formação de hematomas, infecção, reação de corpo estranho, uso
de drogas tópicas e ressecamento durante a cicatrização (MANDELBAUM et al,
2003).
Segundo Robbins (2000), a cicatrização depende basicamente do local
lesado e da extensão da lesão. Toda vez que houver tal processo, estará presente o
tecido de granulação. São três, os tipos de cicatrização: por primeira intenção, por
segunda intenção e cicatriz anormal.
Cicatriz por primeira intenção é a ideal, é a cicatriz cirúrgica cuja perda celular
é mínima, ausência de infecção e de corpo estranho, bordas bem aproximadas à
lesão e cicatriz com pouca mobilidade (ROBBINS,2000).
A cicatriz por segunda intenção é aquela mais freqüente onde ocorre quando
há perda extensa de tecido e o crescimento do tecido de granulação acontece das
margens para o centro. Em relação à cicatrização de primeira intenção, a de
segunda intenção tem perda maior de tecido, remoção de maior quantidade de
detritos necróticos e exsudação, formação de maior quantidade de tecido de
granulação , maior cicatriz e evolução mais lenta (ROBBINS,2000).
A cicatriz anormal é grande e tumeriforme. Pode ser causadas por formação
deficiente de cicatriz, deiscência do ferimento e hérnias inciosionais, formação
19
excessiva de cicatriz e contraçao excessiva. Existe um outro tipo de cicatriz anormal
que não é coberta por epitélio como o quelóide e a cicatriz hipertrófica
(ROBBINS,2000).
LEDERMAN (2001), afirma que aderências são depósitos anormais de tecido
conjuntivo entre duas superfícies deslizantes, como os tendões e suas bainhas ou
dobras capsulares, como ocorre na capsulite adesiva. Uma vez estabelecidas, essas
conexões anormais podem ser mais fortes que o tecido ao qual se aderem, podendo
causar perda de movimento normal no tecido.
2.4.1 Cicatrizes hipertróficas e queloideanas
As cicatrizes hipertróficas e os quelóides caracterizam-se por uma síntese de
colágeno preponderante, sendo que as fibras colágenas não se orientam como nas
cicatrizes normais, ao longo das linhas de fenda, mas sim em espiral projetando-se
sobre a superfície cutânea (GUIRRO & GUIRRO,2004).
EHRLICH et al., apud GUIRRO & GUIRRO (2004), apontam diferenças
histológicas e imuno-histoquímica
entre os dois tipos de cicatrizes e ainda
caracterizam os seus mecanismos de desenvolvimento. A cicatriz hipertrófica pode
regredir espontaneamente dentro do período de um ano e a hipertrofia ocorre dentro
dos limites da lesão. Já os quelóides são uma situação definitiva, não apresentam
melhora espontânea e a formação fibrosa estende-se além dos limites da lesão. Os
quelóides originam-se de lesões preexistentes como a acne, cicatriz cirúrgica,
traumatismos, queimaduras, etc.
Estudos realizados apontam um grande número de propriedades mecânicas
da pele, incluindo a retração após lesão. Estes estudos mostram a grande
20
importância da direção da lesão em relação às linhas de fenda, sugerindo que se a
lesão estiver perpendicular às linhas de tensão, pode ocorrer a formação de uma
cicatriz hipertrófica ou queloideana, pois estará submetida a forças de tensão
multiaxiais (GUIRRO & GUIRRO,2004).
Existem algumas regiões em que existe maior probabilidade de se obter
cicatrizes de má qualidade. Entre elas está a região abdominal, onde devem ser
evitadas incisões cirúrgicas medianas e supraumbilicais, pois são perpendiculares às
linhas de fenda. As melhores incisões são as horizontais (GUIRRO &
GUIRRO,2004).
Fonte: Guirro & Guirro, 2004
21
2.5
AS RESTRIÇÕES MIOFASCIAIS
Muitos problemas dolorosos são decorrentes de tensões anormais que a
fáscia suporta. Todo sistema músculo-aponeurótico, todo sistema cápsuloligamentar são um imenso receptor sensitivo. Como todos os receptores sensitivos,
esses milhões de mecanorreceptores tornam-se dolorosos se sua ativação prolongase normalmente; trata-se então de uma tensão persistente. São raramente intensas
e em geral são perfeitamente suportáveis. No entanto sua duração, sua persistência,
suas recidivas freqüentes tornam-se rapidamente intoleráveis (BIENFAIT, 1999).
A
fáscia responde tanto a lesão aguda, como a microtrauma recorrente
crônico de várias maneiras diferentes. A primeira é o processo inflamatório
determinado pela lesão, cujo espetro vai de uma alteração aguda a crônica. O fluido
inflamatório pode ser facilmente contido e absorvido na fáscia superficial, mas
quando fica retido nos compartimentos firmes da fáscia profunda, torna-se bastante
prejudicial (GREENMAN, 2001).
A fáscia, sob estresse, oferece uma resposta biomecânica. Dependendo da
quantidade e do tipo de carga, a deformação pode ser temporária ou permanente.
O número e o tipo das fibras colágenas e elásticas dentro do tecido conjuntivo
fazem com que os receptores enviem informações aferentes ao sistema nervoso
central para serem processadas. A capacidade, ou incapacidade de adaptação
desses receptores, e a facilidade do sistema nervoso central de se ajustar,
determinam um efeito de curto ou de longo prazo sobre a integração neural
resultante do traumatismo do tecido conjuntivo (GREENMAN, 2001).
Segundo
HAMMER
(2003),
as
tensões fasciais
podem
enrijecer-se
vagarosamente, levando o corpo a perder sua capacidade adaptativa fisiológica.
22
Com o tempo, a rigidez se espalha fazendo com que a flexibilidade e a
espontaneidade de movimento sejam perdidas expondo o corpo a mais trauma, dor
e limitação de movimento. Estas poderosas restrições fasciais começam a puxar o
corpo para fora do seu alinhamento tridimensional em relação ao eixo vertical da
gravidade, levando a movimentos e postura com alta demanda de energia e
biomecanicamente ineficientes.
SELYE (1976), apud CHAITOW (2001), demonstrou que a tensão de um
tecido resulta em um padrão de adaptação individual para cada organismo. Ele
também mostrou que, quando um indivíduo está alarmado de forma aguda,
estressado e desperto, mecanismos homeostásicos são ativados, procurando
restaurar o equilíbrio.
23
2.6
A TÉCNICA DE CROCHETAGEM
A Crochetagem é um método de tratamento não invasivo, utilizado para tratar
as algias traumáticas ou inflamatórias do aparelho locomotor, através da busca da
remoção das aderências e dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos, ou mioaponeuróticos (VESZELY et al, 2000; BAUMGARTH, 2002).
O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou
na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax, durante anos pós-segunda guerra
mundial. Frustrado por causa dos limites palpatórios das técnicas convencionais,
inclusive
a
massagem
transversa
profunda
de
Cyriax,
ele
colaborou
progressivamente com a construção de uma série de ganchos e uma técnica de
trabalho específica para os mesmos (BAUMGARTH, 2002).
De fato, no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja,
dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo o uso da técnica como a
preferencial. Os doutores P. Duby e J. Burnotte, se inspiraram no conceito de
cadeias musculares e da filosofia da osteopatia para desenvolver uma abordagem
da
lesão
mais
suave,
através
da
denominada
diafibrólise
percutânea
(BAUMGARTH,2002).
2.6.1 Os efeitos da diafibrólise percutânea:
¾ Ação mecânica:
•
Nas aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de
deslizamento tissulares.
24
•
Nos corpúsculos fibrosos (depósitos úricos ou cálcios) localizados geralmente
nos lugares de estases circulatório e próximo às articulações.
•
Nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderências entre
os planos de deslizamento
•
Nas proeminências ou descolamentos periósteos
•
Efeitos circulatórios: A observação clínica dos efeitos da diafibrólise
percutânea parece demonstrar um aumento da circulação linfática. O rubor cutâneo,
que segue uma sessão de crochetagem, parece sugerir uma reação histamínica.
•
Efeito
Reflexo:
A
rapidez
dos
efeitos
da
diafibrólise
percutânea,
principalmente durante a crochetagem ao nível dos trigger points sugerem a
presença de um efeito reflexo (BAUMGARTH,2002).
2.6.2 Principais indicações:
ƒ
As aderências consecutivas a um traumatismo levando a um derrame
tecidual.
ƒ
As aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica.
ƒ
As algias inflamatórias, ou não inflamatórias, do aparelho locomotor: miosite,
epicondilites, tendinites, periartrites, pubalgia, lombalgia, torcicolo etc.
ƒ
As nevralgias consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos periféricos,
occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia cervico-braquial, nevralgias intercostais,
ciatalgia e outras.
ƒ
As síndromes tróficas dos membros: algoneurodistrofia, canal do carpo.
ƒ
Outras da traumato-ortopedia
(VESZELY et al, 2000; BAUMGARTH, 2002; HAVELANGE, 2000).
25
2.6.3 Principais contra indicações:
ƒ
Terapeuta agressivo ou não acostumado com o método.
ƒ
Os maus estados cutâneos: pele hipotrófica, ulcerações, dermatoses
(eczema, psoríase).
ƒ
Os maus estados circulatórios: fragilidade capilar sanguínea, reações
hiperhistamínicas, varizes venosas, adenomas.
ƒ
Paciente que estão fazendo uso de anticoagulantes.
ƒ
Abordagem demasiadamente direta em processos inflamatórios agudos
(BAUMGARTH, 2002; HAVELANGE, 2000).
2.6.4 Descrição do material:
Depois de terem sido testados vários dos materiais disponíveis para a técnica,
tais como: a madeira, ossos, e outros, Dr. Ekman criou uma série de ganchos de
aço, de forma a melhor atender às exigências do seu método. Cada gancho
apresenta uma curvatura diferente, permitindo o contato com os múltiplos acidentes
anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas.
Cada curvatura do gancho se continua em uma espátula, que permite reduzir a
pressão exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritação cutânea provocada
pelo instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa
convexa e uma superfície interna plana. Esta configuração cria entre as duas
superfícies um bordo em bisel e desgastado. Esta estrutura melhora a interposição
da espátula entre os planos tissulares profundos, inacessíveis pelos dedos do
26
terapeuta, permitindo a crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos
corpúsculos fibrosos, em uma manipulação eletiva (BAUMGARTH,2002).
2.6.5
Descrição do método:
O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo centrípeta,
iniciando de fora para dentro dos tecidos. Na presença de uma dor em um local
específico, o terapeuta inicia sua busca palpatória manual nas regiões afastadas
(proximais e distais) do foco doloroso (BAUMGARTH,2002).
Esta busca palpatória segue as cadeias musculares e fáscias lesionadas que
estão em relação anatômica (mecânica, circulatória e neurológica) com a lesão. Esta
concepção permite evitar o aumento da dor, chamado de efeito rebote,
conseqüência de um tratamento exclusivamente sintomático (BAUMGARTH,2002).
A técnica da Crochetagem comporta três fases sucessivas: palpação digital,
palpação instrumental e diafibrólise (BAUMGARTH,2002; HAVELANGE, 2000).
2.6.5.1
Palpação digital
Esta primeira fase consiste em uma espécie de amassamento, realizado com
a mão palpatória, permitindo delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a serem
tratadas (BAUMGARTH, 2002).
2.6.5.2
Palpação instrumental
Esta segunda fase se realiza com a utilização do gancho em função do
volume da estrutura anatômica a tratar. Ela permite localizar com precisão as fibras
27
conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. Com o gancho em uma das mãos,
posiciona-se a espátula, colocando-a ao lado do dedo indicador localizador da mão
palpatória. O conjunto posiciona-se perpendicular às fibras tissulares a serem
tratadas. A mão palpatória cria um efeito em onda com os tecidos moles, onde o
polegar busca colocar esta onda dentro do gancho. A penetração e busca palpatória
são efetuadas através de movimentos lentos ântero-posteriores. Durante esta última
fase, os movimentos da mão palpatória precedem aos movimentos da mão com o
gancho, o que permite reduzir a solicitação dos tecidos controlando melhor a ação
do gancho (BAUMGARTH,2002).
A impressão palpatória instrumental traduz por um lado, uma resistência
momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do gancho
num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência seguida de uma parada brusca
quando encontra uma aderência. Estas últimas impressões só podem ser percebidas
quando o gancho está em movimento, pelo indicador da mão repousado no gancho.
Estas sensações se opõem àquelas de fricção e de superfície lisa, encontradas nos
tecidos saudáveis (BAUMGARTH, 2002).
2.6.5.3
A fibrólise
A terceira fase, a fibrólise corresponde ao tempo terapêutico. Esta fase
consiste, no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração
complementar da mão que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um
cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como um atraso breve entre o
indicador da mão palpatória e a espátula do gancho.
28
Esta tração complementar é feita para alongar, ou romper as fibras
conjuntivas que formam a aderência, ou mesmo deslocar ou a achatar o corpúsculo
fibroso (BAUMGARTH,2002).
2.6.5.4
A técnica perióstea
Esta técnica é utilizada para um trabalho de deslocamento de áreas de
inserções ligamentares ou tendinosas no periósteo. Ela consiste em uma raspagem
superficial da estrutura anatômica, com a ajuda do gancho, associado a uma
mobilização manual do tecido periósteo. Ela é utilizada para uma abordagem
terapêutica articular (BAUMGARTH,2002).
29
3
METODOLOGIA
Foi realizado tratamento com paciente utilizando a técnica de crochetagem
em cicatriz
abdominal queloideana, recorrente de ressecção do reto abdominal
realizada quatro anos antes de procurar tratamento fisioterapêutico.
O paciente chegou ao setor de fisioterapia para avaliação relatando dores no
ombro esquerdo, do tipo incapacitante, que se iniciaram há mais ou menos um ano,
e apresentando diminuição do arco de movimento principalmente para os
movimentos de abdução e flexão gleno-umeral ipsilateral. Não foi realizada
goniometria do ombro esquerdo, pois o parâmetro era a comparação com o lado
contralateral. Na avaliação foi constatada dor à palpação em tendão e ventre do
bíceps braquial, sendo analisado também laudo ultrassonográfico que indicava
tendinite nesse mesmo músculo.
O tratamento foi realizado no período de dois meses, duas vezes por semana,
sendo estes dias pré-estabelecidos às segundas e quartas-feiras. Até o dia da alta
foram realizadas 11 sessões.
No tratamento foi realizada crochetagem em cicatriz abdominal, sem
preocupação com o direcionamento da tração tecidual e com o tempo de tratamento.
Foram realizados também movimentos ativos livres do ombro com bastão logo após
a realização da crochetagem, sem respeitar número de repetições para o movimento
e tempo de realização do exercício.
A análise qualitativa do tratamento foi realizada por meio de fotografias
digitais. As fotos foram realizadas no primeiro dia antes do início do tratamento
observando o grau de amplitude de movimento do ombro esquerdo para os
movimentos flexão e abdução e no último dia de tratamento antes da alta do
30
paciente. Foram feitas também, fotos da técnica de crochetagem durante a
realização do tratamento, que serão mostradas em seguida.
•
Primeiro dia na avaliação antes da realização da técnica de crochetagem:
As fotos mostram o paciente em sua amplitude máxima do ombro esquerdo,
apresentando dor no limite do movimento.
31
•
Primeiro dia após a realização da técnica de crochetagem:
32
33
Demonstração da técnica de crochetagem em cicatriz abdominal, ressaltando
que toda a extensão da cicatriz foi trabalhada, em todas as direções.
Exercícios ativos livres realizados com bastão.
34
4
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os resultados desse caso serão demonstrados por meio de fotos realizadas
no final da última sessão de tratamento antes da alta do paciente.
35
DISCUSSÕES
Segundo LEDERMAN (2001), a microorganização do colágeno na pele é
realizada de forma aleatória. Entretanto, a pele está sob tensão constante, o que
significa que a sua macroorganização segue um padrão distinto (linhas de Langer).
O padrão aleatório do colágeno na pele permite que ela seja esticada em várias
direções.
O conhecimento da direção das linhas de fenda, de maneira geral, é de
grande interesse cirúrgico, pois auxilia o cirurgião a realizar incisões esteticamente
aceitas. As incisões cirúrgicas na pele feitas ao longo ou entre as linhas de fenda
provoca mínima dilaceração do colágeno na derme, sem retração, e a reparação é
feita com pequena quantidade de tecido cicatricial. No entanto, as incisões cirúrgicas
feitas perpendicularmente às linhas de fenda provocam retração, dilaceração e
desarranjo das fileiras de colágeno, resultando nas formações cicatriciais anormais
já citadas anteriormente (GUIRRO & GUIRRO,2004).
Quando a pele é esticada em uma direção, as fibras de colágeno se alinham
transitoriamente em sentido paralelo à linha de força mecânica. Este tipo de
alinhamento confere grande flexibilidade e força tensiva à pele (LEDERMAN, 2001).
De acordo com BASMAIJAN (1974); DVORAK E DVORAK (1984); JANDA
(1982); JANDA (1983); KORR (1978); LEWIT (1985); TRAVELL (1983) e SIMONS
(1992), apud CHAITOW (2001), já que as fáscias (tecido conjuntivo) são contínuas
por todo o corpo, quaisquer distorções desenvolvidas em uma região podem
potencialmente criar distorções em outros locais, influenciando negativamente as
estruturas suportadas ou conectadas às fáscias, incluindo os nervos, músculos,
estruturas linfáticas e vasos sanguíneos.
36
5
CONCLUSÃO
A revisão bibliográfica a respeito desse assunto torna-se um pouco difícil,
principalmente devido ao fato de existirem muito poucas bibliografias disponíveis
para pesquisa no Brasil e no mundo.
Porém com o estudo de caso apresentado nesse trabalho torna-se evidente o
resultado de ganho de arco de movimento que a crochetagem pode propiciar ao
paciente. No entanto, faz-se ainda necessário um estudo quantitativo e estatístico
em pacientes que tenham sido tratados com a técnica anteriormente citada.
Os resultados observados na prática da crochetagem estão de acordo com os
conceitos anatômicos e fisiológicos do corpo humano, demonstrando que uma
aderência cicatricial pode alterar o funcionamento global do movimento corporal
devido ao comprometimento e alteração dos elementos do tecido conjuntivo e as
inter-relações por eles apresentadas, descritas no trabalho.
37
REFERÊNCIAS
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esqueleto fibroso, 2 ed., Editora summus, São Paulo, 1999.
2. CHAITOW, Leon. Técnicas avançadas para tecidos moles: Técnicas
Neuromusculares Modernas. 1 ed. SP: Editora Manole, 2001.
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Senac, 2001
4. DÂNGELO, J. G., FATTINI, C. A.Anatomia humana sistêmica e segmentar.
2 ed. RJ: Ed. Atheneu, 1988
5. GARTNER, L. P., HIATT, J. L. Tratado de histologia em cores. 1 ed. RJ:
Editora Guanabara Koogan, 1999.
6. GREENMAN, Philip E. Princípios da medicina manual. 2 ed. SP: Editora
Manole, 2001.
7. GUIRRO, E., GUIRRO, R. Fisioterapia dermato-funcional: Fundamentos,
recursos e patologias 3 ed. SP: Editora Manole, 2004.
8. LEDERMAN, Eyal. Fundamentos da terapia manual. 1 ed. SP: Editora
Manole, 2001
9. HAMMER, Warren I. – Exame funcional dos tecidos moles e tratamento
por métodos manuais: novas perspectivas, 2 ed.,Editora Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, 2003.
10. JUNQUEIRA, L. C., CARNEIRO, J. Histologia Básica. 8 ed. RJ: Editora
Guanabara Koogan, 1995
11. MYERS, Thomas W. Trilhos Anatômicos: Meridianos Miofasciais para
Terapeutas Miofascias e do Movimento. 1 ed. SP: Editora Manole, 2003.
12. ROBBINS, S. L.; COTRAN, R. S. Patologia estrutural e funcional. 6 ed. RJ:
Ed. Guanabara Koogan, 2000
12. TANAKA, C., FARAH, E. A. Anatomia Funcional das Cadeias Musculares.
1 ed. SP: Editora ïcone, 1997.