UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICA
JANE TAGARRO CORRÊA FERREIRA
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH):
Avaliação Neuropsicológica das Funções Frontais em
Crianças e Adolescentes Antes e Após Tratamento com
Metilfenidato
Tese de Doutorado em Ciências Fisiológicas
Orientadora
Profa. Dra ESTER MIYUKI NAKAMURA PALACIOS
Co-orientador
Prof. Dr. ORLANDO FRANCISCO AMODEO BUENO
VITÓRIA
2006
JANE TAGARRO CORRÊA FERREIRA
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH):
Avaliação Neuropsicológica das Funções Frontais em
Crianças e Adolescentes Antes e Após Tratamento com
Metilfenidato
Tese
apresentada
ao
Programa de Pós-Graduação
em Ciências Fisiológicas do
Centro de Ciências da Saúde
da Universidade Federal do
Espírito Santo, como requisito
parcial para a obtenção do
grau de Doutor em Ciências
Fisiológicas.
Orientadora: Profª. Drª. Ester
Miyuki Nakamura-Palacios.
VITÓRIA
2006
JANE TAGARRO CORRÊA FERREIRA
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH):
Avaliação Neuropsicológica das Funções Frontais em
Crianças e Adolescentes Antes e Após Tratamento com
Metilfenidato
Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas do
Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, como
requisito parcial para a obtenção do grau de Doutora em Ciências Fisiológicas.
Aprovado em 26 de Maio de 2006.
COMISSÃO EXAMINADORA
__________________________________________________
Prof. Dr. Erasmo Barbante Casela, USP-SP
___________________________________________________
Prof. Dr. Orlando Francisco Amodeo Bueno, UNIFESP-SP
(Co-orientador)
___________________________________________________
Prof. Dr. Renan Barros Domingues, EMESCAM-ES
___________________________________________________
Prof. Dr. José Guilherme Pinheiro Pires, UFES-ES
___________________________________________________
Profa. Dra. Ester Miyuki Nakamura Palacios
Orientadora, UFES-ES
___________________________________________________
Prof. Dr. José Geraldo Mill
Coordenador do PPGCF-CCS-UFES
Aos meus pais,
ao meu esposo, Ronaldo
e aos meus filhos, Rafael, Ranier e Ramon,
que me impulsionam em vencer desafios.
AGRADECIMENTOS
A conclusão desse trabalho resultou da colaboração de várias pessoas que
direta ou indiretamente contribuiram para sua realização. A todas elas os meus
agradecimentos,
Mas, em especial à Profa Dra Ester Miyuki N. Palácios, pelo apoio constante,
compreensão, tolerância, orientações e incentivo,
Aos professores, funcionários e alunos do Programa de pós-graduação em
Ciências Fisiológicas e à equipe do laboratório de neuropsicofarmacologia pela
grande amizade e apoio,
Aos colegas do departamento de Pediatria da Universidade Federal do Espírito
Santo que possibilitaram o afastamento de minhas atividades,
A toda equipe do ambulatório de pediatria do HUCAM e em especial aos
colegas que do Programa de atendimento a crianças com TDAH,
Aos amigos que me apoiaram,
Às minhas cunhadas, pelo apoio, confiança e equilíbrio transmitidos nos
momentos difíceis,
Às crianças com TDAH e
À minha família, esposo e filhos pelo apoio constante e por compreenderem os
momentos de ausência.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Critérios diagnósticos do Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH) segundo o DSM-IV.................................30
Tabela 2
Síntese dos testes neuropsicológicos empregados na avaliação
das funções cognitivas................................................................77
Tabela 3
Características sócio-demográficas dos pacientes dos grupos
controle e TDAH..........................................................................85
Tabela 4
Tipos de escola e procedência dos pacientes dos grupos controle
e TDAH........................................................................................87
Tabela 5
Resultados dos exames laboratoriais em crianças e adolescentes
controle e com diagnóstico de TDAH..........................................88
Tabela
6 Resultados dos exames complementares em crianças e
adolescentes controle e com diagnóstico de TDAH....................89
Tabela 7
Efeitos colaterais em crianças e adolescentes com diagnóstico de
TDAH submetidas ao tratamento com o metilfenidato (MFD).....91
Tabela 8
Análise comparativa do fator Hiperatividade das escalas de
Conners para pais e professores em crianças e/ou adolescentes
com TDAH e controles.................................................................93
Tabela 9
Comparação dos tipos de TDAH com a freqüência de detecção ou
não do distúrbio pelos pais ou professores pela aplicação das
escalas de Conners.....................................................................95
Tabela 10
Análise comparativa dos sintomas de hiperatividade, desatenção
e transtorno opositor e desafiador das escalas SNAP IV para pais
e professores nas crianças e adolescentes controle e com
diagnóstico de TDAH...................................................................97
Tabela 11
Análise comparativa da Classificação obtida pela aplicação da
escala SNAP IV para pais e professores em crianças e/ou
adolescentes com TDAH e controles..........................................98
Tabela 12
Comparação dos tipos diagnósticos de TDAH com a freqüência de
detecção ou não do distúrbio pelos pais ou professores pela
aplicação da escala de SNAP IV.................................................99
Tabela 13
Comparação entre os grupos de crianças e adolescentes controle
e com diagnóstico de TDAH conforme classificação no
RAVEN......................................................................................102
Tabela 14
Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste
de escrita do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os
grupos de crianças (7 a 11 anos) e adolescentes (12 a 14 anos)
controle e com diagnóstico de TDAH........................................105
Tabela 15
Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste
de aritmética do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os
grupos de crianças (7 a 11 anos) e adolescentes (12 a 14 anos)
controle e com diagnóstico de TDAH........................................106
Tabela 16
Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste
de leitura do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os
grupos de crianças (7 a 14 anos) e adolescentes (12 a 14 anos)
controle e com diagnóstico de TDAH........................................107
Tabela 17
Comparação, por categoria de idade, do desempenho total do
Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de
crianças (7 a 14 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) controle e
com diagnóstico de TDAH.........................................................109
Tabela 18
Total de erros cometidos na repetição de pseudopalavras dos
grupos controle e TDAH............................................................115
Tabela 19 Comparação dos erros cometidos em três segmentos de linhas do
teste d2 entre os grupos de crianças e adolescentes controle e
com TDAH.................................................................................135
Tabela 20
Análise comparativa do desempenho do teste de dígitos em
crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após
6 meses de tratamento com Metilfenidato.................................145
Tabela
Análise comparativa do desempenho da repetição de
pseudopalavras (BCPR) das crianças e adolescentes com
diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com
Metilfenidato..............................................................................148
21
Tabela 22
Análise comparativa do desempenho do teste de Blocos de Corsi
em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e
após 6 meses de tratamento com Metilfenidato........................153
Tabela 23
Análise comparativa do desempenho do teste de cartões sortidos
de Wisconsin em crianças e adolescentes com diagnóstico de
TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato.........................................................................................156
Tabela 24 Análise comparativa do desempenho (tempo em segundos e erros)
do teste Trilhas A e B em crianças e adolescentes com
diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com
Metilfenidato..............................................................................159
Tabela 25
Análise comparativa do total de substituições de dígitos por
símbolos e de acertos no teste de Códigos B em crianças e
adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de
tratamento com Metilfenidato....................................................162
Tabela 26
Análise comparativa do total de substituições de símbolos para
dígitos e de acertos no teste de substituição símbolo-dígito em
crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após
6 meses de tratamento com Metilfenidato.................................165
Tabela 27
Análise comparativa do desempenho do teste de atenção visuoespacial computadorizado (TAVIS 3 R) em crianças e
adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de
tratamento com Metilfenidato....................................................168
Tabela 28
Análise comparativa do desempenho do teste d2 em crianças e
adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de
tratamento com Metilfenidato....................................................172
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1
Modelo de memória operacional proposto por Baddeley............44
Figura 2
Porcentagem dos tipos de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade TDAH...................................................................87
Figura 3
Classificação da inteligência global obtida pela aplicação das
Matrizes Progressivas Coloridas de RAVEN em crianças e
adolescentes do grupo controle e do grupo com diagnóstico de
TDAH.........................................................................................101
Figura 4
Teste de Desempenho Escolar (TDE), desempenho total e escores
por modalidades de escrita, aritimética e leitura, em crianças e
adolescentes do grupo controle e do grupo com diagnóstico de
TDAH.........................................................................................104
Figura 5
Desempenho do teste de dígitos (Digit Span) na ordem direta e
inversa do grupo controle e do grupo com diagnóstico de
TDAH.........................................................................................111
Figura 6
Total de pseudopalavras pronunciadas corretamente dos grupos
controle e com diagnóstico de TDAH........................................113
Figura 7 Acertos por quantidade de sílabas nas pseudopalavras pronunciadas
corretamente nos grupos controle e com diagnóstico de
TDAH.........................................................................................114
Figura 8
Total de erros cometidos na repetição de pseudopalavras dos
grupo controle e TDAH..............................................................115
Figura 9
Desempenho nos Blocos de Corsi na ordem direta e inversa dos
grupos controle e TDAH............................................................117
Figura 10
Erros perseverativos (EP), erros não perseverativos (ENP) e total
de erros (TE) cometidos no desempenho do teste de cartões
sortidos de Wisconsin dos grups controle e TDAH...................118
Figura 11
Categorias atingidas e falhas de manter o “set” no desempenho do
teste de cartões sortidos de Wisconsin dos grupos controle e
TDAH.........................................................................................119
Figura 12
Tempo gasto (em segundos) para o desempenho do Teste de
Trilhas em suas versões A e B dos grupos controle e TDAH....121
Figura 13
Erros cometidos no desempenho do Teste de Trilhas em suas
versões A e B dos grupos controle e TDAH..............................122
Figura 14
Total de substituições realizadas e de substituições corretas
(acertos) no desempenho do Teste de Código B dos grupos
controle e TDAH........................................................................124
Figura 15
Total de substituições realizadas e de substituições corretas
(acertos) no desempenho do Teste de substituição de símbolos
por dígitos dos grupos controle e TDAH....................................125
Figura 16
Tempos Médio de Reação (TR) no teste de atenção visuo-espacial
(TAVIS) dos grupos controle e TDAH........................................127
Figura 17 Erros de Omissão (EO) no teste de atenção visuo-espacial (TAVIS)
dos grupos controle e TDAH.....................................................129
Figura 18
Erros por Ação (EA) no teste de atenção visuo-espacial (TAVIS)
dos grupos controle e TDAH.....................................................130
Figura 19
Desempenho total, Total de acertos e Amplitude no teste dos
grupos controle e TDAH............................................................132
Figura 20
Total de erros, Erros de omissão e Erros de adição no teste D2
dos grupos controle e TDAH.....................................................134
Figura 21
Número de palavras evocadas corretamente nas listas pares do
Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle e TDAH.......138
Figura 22
Número de palavras evocadas corretamente nas listas ímpares do
Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle e TDAH.......139
Figura 23
Número de palavras evocadas corretamente nas listas pares e
impares do Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle e
com diagnóstico de TDAH.........................................................140
Figura 24
Total de acertos nas listas pares e impares do Teste de Lista de
Palavras pelos grupos controle e com diagnóstico de TDAH....142
Figura 25
Tipos de erros (intrusão, repetição e perseveração) cometidos nas
listas pares e impares do Teste de Lista de Palavras pelos grupos
controle com diagnóstico de TDAH...........................................143
Figura 26
Desempenho do teste de dígitos (Digit Span) na ordem direta
(esquerda) e inversa (direita) em crianças e adolescentes com
diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de
tratamento com o Metilfenidato.................................................146
Figura 27
Total de palavras pronunciadas corretamente e acertos por
quantidade de sílabas nas pseudopalavras pronunciadas
corretamente no desempenho do teste de pseudopalavras pelas
crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e
após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.............150
Figura 28 Total de erros e tipos de erros cometidos no desempenho do teste
de pseudopalavras pelas crianças e adolescentes com
diagnóstico de TDAH.................................................................152
Figura 29
Desempenho do teste de Blocos de Corsi na ordem direta
(esquerda) e inversa (direita) em crianças e adolescentes com
diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de
tratamento com o Metilfenidato.................................................154
Figura 30
Desempenho do teste de cartões sortidos de Wisconsin em
crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e
após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.............157
Figura 31 Desempenho do teste de trilhas A e B em crianças e adolescentes
com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de
tratamento com o Metilfenidato.................................................160
Figura 32
Total de substituições e Número de acertos no teste de Códigos B
(Substituição dígito-símbolo) em crianças e adolescentes com
diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de
tratamento com o Metilfenidato.................................................163
Figura 33
Total de substituições e Número de acertos no teste de
Substituição de símbolo para dígito em crianças e adolescentes
com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de
tratamento com o Metilfenidato ................................................166
Figura 34
Tempo de Reação (TR) (A), Erros de Omissão (EO) (B) e Erros de
Adição (EA) (C) nas três tarefas do teste de atenção visuoespacial (TAVIS 3 R) em crianças e adolescentes com
diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de
tratamento com o Metilfenidato.................................................170
Figura 35
Desempenho, Total de Acertos e Amplitude de Oscilação (A) e
Total de Erros, Erros de Omissão e de Adição (B) no teste d2 em
crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e
após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.............173
Figura 36
Distribuição de erros, por blocos de linhas, ao longo do
desempenho no teste d2 em crianças e adolescentes com
diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de
tratamento com o Metilfenidato.................................................175
Figura 37
Número de palavras, em blocos de 3 seqüências, evocadas
corretamente nas listas pares e impares do teste de Lista de
Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH
submetidas ao tratamento com metilfenidato por 6 meses.......177
Figura 38
Total de palavras recordadas corretamente nas listas pares e
impares do Teste de Lista de Palavras em crianças ou
adolescentes com diagnóstico de TDAH submetidas ao
tratamento com metilfenidato por 6 meses................................180
Figura 39
Tipos de erros (intrusão, repetição e perseveração) cometidos nas
listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianças
ou adolescentes com diagnóstico de TDAH submetidos ao
tratamento com metilfenidato por 6 meses................................181
Figura 40
Número de palavras, em blocos de 3 seqüências, evocadas
corretamente nas listas pares e impares do teste de Lista de
Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH
avaliadas no início (0) aos 6 e 12 meses de tratamento com
metilfenidato..............................................................................182
Figura 41
Total de palavras recordadas corretamente nas listas pares e
impares do Teste de Lista de Palavras em crianças e
adolescentes com diagnóstico de TDAH avaliadas no início (0),
aos 6 e 12 meses de tratamento com metilfenidato..................184
Figura 42
Tipos de erros (intrusão, repetição e perseveração) cometidos nas
listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianças
e adolescentes com diagnóstico de TDAH avaliadas no início (0),
aos 6 e 12 meses de tratamento com metilfenidato..................184
LISTA DE ABREVIATURAS
ADHD = “Attention Deficit and Hyperactivity Disorder”
ADR = Adrenalina
ANOVA = Análise de Variância
ASQ = “Abbreviated Symptom Questionaire”
BENEMED = Benefícios em Medicamentos de Vitória, ES
BCPR = Repetição de Pseudopalavras para Crianças Brasileiras
CATRS-10 = “Conners Abbreviated Teacher Rating Scale”
CCS = Centro de Ciências da Saúde
CID-10 = Classificação Internacional de Doenças – 10ª. Edição
CTRS-R = Forma revisada da Escala de Conners
DSM II = Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, segunda edição
DSM III= Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, terceira edição
DSM IV = Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, quarta edição
DA = Dopamina
DAT-1 = transportador de dopamina
DRD4 = gene do receptor D4 de dopamina
D2 = receptor do tipo 2 dopaminérgico
D3 = receptor do tipo 3 dopaminérgico
D5 = receptor do tipo 5 dopaminérgico
DβH = dopamina-beta-hidroxilase
EEG = Eletrocardiograma
ENT = Exame Neurológico Tradicional
FACITEC = Fundo de Apoio à Ciência e Tecnologia do Município de Vitória
FAESA = Faculdade de Administração do Espírito Santo
FMUSP = Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
GAMA GT = gama glutamil-transferase
5-HT = Serotonina
HUCAM = Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes
HTR2A = genes do receptor 2A de serotonina
MCP = Memória de Curto Prazo
MFD = Metilfenidato
MLP = Memória de Longo Prazo
NA = Noradrenalina
PET = Tomografia por Emissão de Pósitrons
RAVEN = Matrizes Progressivas Coloridas de Ravenm (Teste de Inteligência)
SNAP-IV = Escala de Swanson, Nolam e Pelham, versão IV
TAVIS = Teste de Atenção Visuo-Espacial
TDAH = Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
TDE = Teste de Desempenho Escolar
TGO = transaminase glutâmico oxalacética
TGP = Transaminase glutâmico pirúvida
TOD = Transtorno Opositor Desafiador
TSH = hormônio tireoestimulante
T4 = tiroxina livre
UFES = Universidade Federal do Espírito Santo
WISC III – Wechsler Intteligence Scale for Children versão III
SUMÁRIO
RESUMO............................................................................................................... 18
ABSTRACT........................................................................................................... 20
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................. 23
1.1 Histórico e Epidemiologia........................................................................... 23
1.2 O que é o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade?................. 25
1.3 Características Clínicas ............................................................................. 26
1.4 Critérios Diagnósticos pelo DSM-V............................................................ 29
1.5 Co-morbidades........................................................................................... 31
1.6 Etiologia...................................................................................................... 32
1.6.1 Fatores ambientais............................................................................. 32
1.6.2 Fatores genéticos............................................................................ ....33
1.7 Bases Neurobiológicas...............................................................................
1.7.1. Visão neuroquímica...........................................................................
1.7.2. Visão anátomo-funcional...................................................................
1.7.3. Visão neuromaturacional...................................................................
35
35
36
38
1.8. Córtex Pré-Frontal e TDAH...................................................................... 38
1.9. Neuropsicologia e TDAH.......................................................................... 40
1.9.1. Funções Executivas e Memória Operacional.................................... 41
1.9.2. Atenção............................................................................................. 44
1.10. Tratamento com Estimulantes................................................................ 45
1.10.1. Metilfenidato..................................................................................... 46
2. OBJETIVOS........................................................................................................ 50
2.1 Objetivos Gerais......................................................................................... 50
2.2 Objetivos Específicos................................................................................. 50
3. MATERIAL E MÉTODOS.................................................................................. 53
3.1. Delineamento da Pesquisa......................................................................... 53
3.2. Amostras.................................................................................................... 53
3.2.1. Grupos experimentais........................................................... .............53
3.2.2. Critérios de inclusão.......................................................................... 55
3.2.3. Critérios de exclusão......................................................................... 56
3.3. Procedimentos Diagnósticos.....................................................................
3.3.1 Na Unidade de Saúde ou no Consultório...........................................
3.3.2 Na escola............................................................................................
3.3.3 Escala de CONNERS versão para pais............................................
3.3.4. Escala de CONNERS versão para professores................................
3.3.5. Escala SNAP- IV versão para pais e professores.............................
57
57
61
61
62
63
3.4. Avaliações Laboratoriais............................................................................ 63
3.5. Tratamento Farmacológico........................................................................ 64
3.6. Avaliação Neuropsicológica....................................................................... 65
3.7. Testes Neuropsicológicos.......................................................................... 66
3.7.1. Matrizes Progressivas Coloridas de Raven, escalas geral e
especial (Raven, 1999)............................................................... .... 67
3.7.2. Teste de Desempenho Escolar (TDE)............................................... 68
3.7.3. Testes de avaliação da memória operacional,funções executivas,
flexibilidade cognitiva, atenção e memória...................................... 68
3.7.3.1. Teste de Repetição de Dígitos em ordem direta e inversa...69
3.7.3.2. Teste brasileiro de repetição de pseudopalavras para
crianças – BCPR................ ...............................................
. 69
3.7.3.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa.................................70
3.7.3.4. Teste de Cartões de Wisconsin (WCST)...............................70
3.7.3.5. Teste de Construção de Trilhas – partes A e B....................71
3.7.3.6. Teste de substituição de dígitos para símbolos
– CÓDIGO B.................................................................... .72
3.7.3.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos................... 72
3.7.3.8. Teste de Atenção Visual – TAVIS 3 R ................................. 73
3.7.3.9. Teste de Cancelamento d2.................................................. 75
3.7.3.10. Teste de Recordação Livre de Palavras............................ 76
3.8. Protocolo Experimental..................................................... ........................ 78
3.9. Análise de Resultados............................................................................... 79
4. RESULTADOS.................................................................................................. 82
4.1. PARTE I – ANÁLISE ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
CONTROLE E COM DIAGNÓSTICO DE TDAH.................... 82
4.1.1 Constituição das amostras................................................................. 82
4.1.2 Características sócio-demográficas................................................... 84
4.1.3. Resultados dos Exames Complementares....................................... 88
4.1.4. Análise dos Efeitos Adversos do Metilfenidato.................................. 90
4.1.5. Comparação das escalas de avaliação do TDAH...............................91
4.1.5.1. Conners................................................................................ 92
4.1.5.2. Snap IV................................................................................ 96
4.1.6. Avaliação de desempenho escolar e inteligência global ................. 100
4.1.6.1. RAVEN................................................................................ 100
4.1.6.2. TDE..................................................................................... 103
4.1.7. Resultados da Avaliação Neuropsicológica......................................110
4.1.7.1.Teste de dígitos (“digit span”) ordem direta e inversa......... 110
4.1.7.2. Repetição de Pseudopalavras para crianças – BCPR........112
4.1.7.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa...............................116
4.1.7.4. Teste de Cartões de Wisconsin...........................................117
4.1.7.5. Teste de Trilhas A e B.........................................................120
4.1.7.6. Códigos B............................................................................123
4.1.7.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos...................124
4.1.7.8. TAVIS 3 R............................................................................126
4.1.7.9. Teste de Cancelamento d2..................................................131
4.1.7.10. Teste de Recordação Livre de Palavras............................136
4.2 PARTE II – AVALIAÇÂO NEUROPSICOLÓGICA DO TRATAMENTO
COM O METILFENIDATO EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES COM DIAGNÓSTICO DE TDAH..............144
4.2.1. Resultados da Avaliação Neuropsicológica......................................144
4.2.1.1. Teste de dígitos (“digit span”) ordem direta e inversa.........145
4.2.1.1.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................145
4.2.1.1.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................146
4.2.1.2. Repetição de Pseudopalavras para crianças – BCPR........147
4.2.1.2.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................147
4.2.1.2.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................149
4.2.1.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa...............................153
4.2.1.3.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................153
4.2.1.3.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................154
4.2.1.4. Teste de Cartões de Wisconsin...........................................155
4.2.1.4.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................155
4.2.1.4.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................156
4.2.1.5. Teste de Trilhas A e B.........................................................158
4.2.1.5.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................158
4.2.1.5.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................160
4.2.1.6. Códigos B............................................................................162
4.2.1.6.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................162
4.2.1.6.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................163
4.2.1.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos...................164
4.2.1.7.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................164
4.2.1.7.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................165
4.2.1.8. TAVIS 3 R............................................................................167
4.2.1.8.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................167
4.2.1.8.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................169
4.2.1.9. Teste de Cancelamento d2..................................................171
4.2.1.9.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................171
4.2.1.9.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................173
4.2.1.10. Teste de Recordação Livre de Palavras............................176
4.2.1.10.1. Avaliação inicial e com 6 meses..........................176
4.2.1.10.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses....................180
5. DISCUSSÃO......................................................................................................186
5.1. Características Gerais dos Grupos............................................................186
5.2. Exames Complementares................................................................... .....189
5.3. Efeitos Colaterais de Curto e Longo Prazo do MFD..................................190
5.4. Comparação das Escalas de Avaliação como Parte de uma
Avaliação Diagnóstica...................................... .................... .................193
5.5. Avaliação Neuropsicológica no TDAH.......................................................194
5.5.1. Eficiência Intelectual..........................................................................194
5.5.2. Habilidades Acadêmicas: Leitura, Escrita e Aritmética.....................196
5.5.3. Atenção.............................................................................................199
5.5.3.1. Velocidade psicomotora.......................................................200
5.5.3.2. Sustentação, Seletividade e Alternância.............................202
5.5.4. Funções Executivas..........................................................................206
5.5.5. Memória Operacional........................................................................209
5.5.6. Memória de curto e longo prazo........................................................213
5.6. Efeitos do Metilfenidato sobre as Funções Cognitivas..............................218
5.6.1. Atenção.............................................................................................220
5.6.2. Funções Executivas..........................................................................223
5.6.3. Memória Operacional........................................................................224
5.6.4. Memória de curto e longo prazo........................................................226
5.7. Considerações Finais................................................................................228
6. CONCLUSÕES..................................................................................................230
7. REFERÊNCIAS.................................................................................................235
8. ANEXOS............................................................................................................248
RESUMO
RESUMO
Déficits neuropsicológicos já foram demonstrados no Transtorno de Déficit
de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e usualmente estão associados a prejuízos
acadêmicos e nos relacionamentos sociais. Este estudo investigou o efeito do
tratamento por doze meses do metilfenidato (MFD) em crianças e adolescentes com
TDAH em uma bateria neuropsicológica para avaliar o nível intelectual, desempenho
escolar, e, sobretudo as funções frontais. Setenta crianças e adolescentes (7 a 14
anos), de ambos os sexos, procedentes de serviços de atendimento público ou
privado e de escolas públicas ou privadas, triados através da Escala de “Swanson,
Nolan and Pelham” (SNAP IV) e Escala Abreviada de Conners, e com diagnóstico de
TDAH pelo DSM-IV, foram submetidos à avaliação neuropsicológica antes e após 6
e 12 meses de tratamento com MFD. Um grupo controle (n = 39) foi pareado por
idade, escolaridade, classe socioeconômica e desenvolvimento puberal. A bateria
neuropsicológica consistiu de: (1) Matrizes Progressivas Coloridas de Raven
(eficiência intelectual); (2) Teste de Desempenho Escolar (TDE); (3) Teste de
Repetição de Dígitos ordem direta e inversa;(4) Teste de Códigos B (WISC III); (5)
Teste de substituição símbolo/dígitos; (6) Blocos de Corsi ordem direta e inversa; (7)
Teste de Construção de Trilhas A e B; (8) Teste de Cartões de Wisconsin, (9) Teste
de pseudopalavras para crianças brasileiras (BCPR); (10) Teste de Cancelamento
d2; (11) TAVIS-3R; (12) Lista de Palavras. Na aplicação das escalas de Conners
(fator hiperatividade) e SNAP-IV (sub-escalas desatenção e hiperatividade), foi
observado que estas escalas são satisfatórias para a percepção das manifestações,
especialmente pelos pais, e principalmente para os sintomas de hiperatividade e
impulsividade, não sendo muito eficazes na detecção da desatenção. Houve,
contudo, correlação positiva significativa entre os resultados dos pais e professores
na escala de Conners, mas não para a escala SNAP-IV. Na comparação entre os
grupos, o grupo TDAH apresentou déficits nas habilidades de leitura, escrita e
aritmética comparado ao controle. Na avaliação neuropsicológica o grupo TDAH
apresentou déficits de atenção seletiva, sustentada e alternada, déficits de funções
executivas, memória operacional e comprometimento das memórias de curto e longo
prazo comparado ao controle. Desta forma, o comprometimento do rendimento
escolar poderia ser secundário às disfunções cognitivas observadas. No grupo
TDAH o tratamento com o metilfenidato (MFD) foi iniciado após a primeira avaliação
18
RESUMO
neuropsicológica, sendo administrado por via oral, nas doses de 0,6 a 0,9 mg/kg/dia
conforme resposta terapêutica e tolerância medicamentosa, dividida em duas
tomadas, durante doze meses. O tratamento com MFD por 6 e 12 meses reverteu os
déficits de funções cognitivas atencionais, executivas, de memória operacional e de
memória de curto e longo prazo. Portanto, a avaliação neuropsicológica das funções
frontais se mostrou extremamente útil tanto no auxílio do diagnóstico quanto na
avaliação cognitiva no seguimento clínico do tratamento farmacológico.
19
ABSTRACT
ABSTRACT
Neuropsychological deficits in Attention Deficit Hyperactivity Disorder
(ADHD) have been related to impaired function in school, home and peer
relationships. This study examined the effects of 12-month treatment with
methylphenidate in children and adolescents with ADHD on frontal cognitive function
assessed by neuropsychological tests. Seventy children and adolescents aging
between 7 and 14 years old, of both sexes, coming either from public or private
outpatient services or public or private schools, were selected through Swanson,
Nolan and Pelham (SNAP IV) and Short version of Conners scales, and had ADHD
diagnosed by DSM-IV scale. They were submitted to a neuropsychogical battery of
tests at the beginning and after 6 or 12 months of methylphenidate treatment. A
control group (n = 39) was paired for age, scholar degree, socioeconomic class and
pubertal development. The neuropsychological battery consisted of: (1) Raven’s
Colored Progressive Matrices (non verbal intelligence test); (2) Scholar Performance
Test (TDE); (3) Digit Span, forward and backward order; 4) Code Test (WISC III); (5)
Simbol/Digit Substitution Test; (6) Corsi Blocks, forward and backward order; (7)
Trail Making A and B; (8) Wisconsin Sorting Card Test, (9) Brazilian Children’s Test
of Pseudoword Repetition (BCPR); (10) d2 Canceling Test; (11) TAVIS-3R; (12) Free
Recall Word List. Conners and SNAP IV scales were able to detect most of
symptoms of hyperactivity or impulsivity, especially in parents scale, but they were
not good in the detection of inattention manifestation. However, there was a
significant positive correlation between parents and teacher’s scales for Conners but
not for SNAP IV. TDAH group showed deficits in reading, writing and arithmetic skills
as compared to control group. In the neuropsychological tests TDAH group showed
significant deficits in attention in its selectivity, concentration and alternation, in
executive functions, working memory and short- and long-term memory as compared
to control group. Thus, the impaired school performance would be secondary to
cognitive dysfunctions in this pathology. Treatment with methylphenidate was started
in TDAH group right after the first neuropsychological evaluation. It was given orally
at doses of 0.6 to 0.9 mg/kg/day, twice a day, according to the therapeutic response
and tolerance. Treatment for 6 or 12 months reverted most of all deficits of cognitive
functions such as attention, executive function, working memory and short- and longterm memory. Therefore, neuropsychological evaluation of frontal functions showed
20
ABSTRACT
to be of importance in helping to diagnose ADHD and also in the clinical and
cognitive follow-up of a pharmacological treatment in this pathology.
21
1. INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
1.1. Histórico e epidemiologia
Na literatura médica as primeiras referências aos transtornos hipercinéticos
ocorreram na metade do século XIX (Barkley, 1998). É importante salientar que a
primeira descrição do transtorno em um jornal médico (Lancet) foi feita por um
pediatra, George Still, em 1902 (Rohde e Halpern, 2004; NIMH, 2003; Morgan,
1999), que descreveu em 43 crianças comportamentos de agressão, desobediência,
emotividade, desinibição, atenção contínua limitada e deficiência do comportamento
governado por regras. Ele atribuiu estes comportamentos a um “defeito do controle
moral”, o que significa uma limitação da capacidade do indivíduo de regular o
comportamento baseado no conhecimento do que é certo, seja por falta de
compreensão, motivação ou inibição. Ele considerou que esses comportamentos
estariam de algum modo relacionados com a deficiência de atenção contínua, e que
teriam uma origem neurológica (Morgan, 1999).
De 1930 a 1960 esses sintomas foram relacionados a lesões cerebrais e
mostravam semelhanças aos observados em animais e humanos com lesões
frontais. Surgiu a designação de “lesão cerebral mínima”, modificada em 1962 para
“disfunção cerebral mínima”, reconhecendo que as alterações características da
síndrome relacionavam-se mais a disfunções em vias nervosas do que propriamente
a lesões nas mesmas (Rohde e Halpern 2004). Desde então, vários trabalhos
científicos sobre o transtorno têm sido publicados trazendo informações sobre a
natureza, a etiologia, a evolução e o tratamento.
No fim dos anos de 1930, descobriu-se que os medicamentos estimulantes
melhoravam os sintomas da doença, marcando o início do tratamento farmacológico
para os distúrbios comportamentais. Foi documentada a eficácia das anfetaminas
em reduzir os comportamentos disruptivos e aumentar o desempenho acadêmico
nos distúrbios comportamentais. O uso dos estimulantes tornou-se bem mais
disseminado na década de 1960 e em 1970 foi considerado o tratamento de escolha
para estas condições, persistindo até os dias atuais (Barkley, 1998).
23
INTRODUÇÃO
A partir de 1960 os sintomas de excessiva atividade motora foram
considerados primordiais e o DSM II (Manual Diagnóstico e Estatístico dos
Distúrbios Mentais, Segunda Edição) utilizou o termo “Reação Hipercinética” para
descrever a síndrome (Benczik, 2002). A Classificação Internacional das Doenças,
CID-9, manteve uma denominação semelhante – Síndrome Hipercinética.
Em 1970 os pesquisadores Douglas et al, (apud Barkley, 1998, p. 12)
consideraram o déficit na atenção como um elemento crucial, em vez de um
fenômeno “associado” ao transtorno, e, foi chamado de Distúrbio de Déficit de
Atenção. Posteriormente identificaram-se várias outras características, como
respostas impulsivas, problemas na regulação dos impulsos, nas habilidades
cognitivas, incluindo a memória e nos relacionamentos sociais (Barkley, 1998). O
aumento crescente nas pesquisas continuou nos anos subseqüentes, fazendo desta
patologia um dos distúrbios psiquiátricos da infância e adolescência melhor
estudados.
Iniciando a década de 1980 foi publicado o DSM-III (Manual Diagnóstico e
Estatístico dos Distúrbios Mentais, Terceira Edição) pela Sociedade Americana de
Psiquiatria, sendo re-conceituado a partir do DSM II, e o nome Transtorno de Déficit
de Atenção surgiu pela primeira vez. Essa nova definição deixava claro que o ponto
central do problema era a dificuldade de manter a atenção (Phelan, 2005). Na
revisão do DSM III em 1987 o transtorno foi classificado com base na presença ou
ausência de impulsividade e hiperatividade (Barkley, 1997, 1998) e o nome do
distúrbio foi modificado para Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH).
Os sistemas classificatórios modernos utilizados em psiquiatria, CID-10 e
DSM-IV,
utilizam
nomenclaturas
diferentes
(Transtorno
de
Déficit
de
Atenção/Hiperatividade no DSM-IV e Transtornos Hipercinéticos na CID-10),
entretanto, apresentam mais similaridades que diferenças nas diretrizes diagnósticas
do transtorno (Rohde e Halpern, 2004).
A prevalência do transtorno varia de acordo com a metodologia empregada
(tipo de amostra, fontes de informações, critérios diagnósticos utilizados, idade)
24
INTRODUÇÃO
(Dulcan, 1997). É o mais prevalente distúrbio comportamental da infância (Casey et
al.; 1997, Paule et al., 2000), comprometendo 3 a 6% da população infantil em idade
escolar (Ernst & Zametkin, 1998; Ballard et al., 1997; Wilson, 2000; Carlsson, 2001).
Estudos nacionais utilizando os critérios diagnósticos do DSM-IV encontraram taxas
de prevalência de 5,8% em crianças em idade escolar (Rohde et al., 2003),
resultados esses compatíveis aos citados na literatura internacional.
A prevalência do TDAH varia significativamente entre meninos e meninas,
de 2:1 em estudos populacionais a 10:1 em estudos clínicos, de meninos afetados
em relação às meninas (Barkley, 1998). A maior prevalência nos meninos
provavelmente se deve ao fato das meninas apresentarem mais o TDAH com
predomínio de desatenção e menos sintomas de conduta em comorbidade,
incomodando menos aos familiares e à escola, e, portanto, sendo menos
encaminhada para tratamento (Breton et al., 1999; apud Golfeto & Barbosa, 2003).
Apesar destas diferenças de prevalência em relação ao gênero, estudos clínicos
sugerem que meninos e meninas são similares na apresentação dos sintomas, muito
embora os estudos epidemiológicos refiram que nas amostras populacionais as
meninas manifestam comportamentos menos agressivos (Barkley, 1998). A relação
entre meninos e meninas comprometidas conforme a classificação do TDAH é de
4:1 no subtipo Hiperativo/Impulsivo e 2:1 no tipo com predomínio de desatenção
(Dulcan et al., 1997).
1.2. O que é o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade?
O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade ou TDAH é um
transtorno de desenvolvimento do auto-controle que consiste em problemas com a
atenção, com o controle do impulso e com o nível de atividade (Barkley, 1997; 2002).
Esses problemas se refletem em prejuízos na vontade da criança em controlar seu
próprio comportamento relativo à passagem do tempo, em ter em mente objetivos
futuros e consequências (Barkley, 2002).
É o transtorno psiquiátrico mais comum da infância e adolescência, sendo
definido no DSM-IV como um distúrbio comportamental que consiste em um padrão
25
INTRODUÇÃO
persistente de desatenção e/ou hiperatividade mais freqüente e grave do que aquele
observado em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento, ocorrendo em
múltiplos ambientes e causando grande comprometimento funcional, não atribuível
primariamente a outros distúrbios (APA, 2000).
Inicia-se na infância, prolonga-se na adolescência e vida adulta causando
sérios prejuízos no funcionamento global dessas pessoas. As manifestações dos
sintomas vão mudando em qualidade e intensidade ao longo do desenvolvimento,
mas a maioria dos portadores continua a apresentar alguns sintomas na idade
adulta. Estudos longitudinais indicam que 30 a 70% das crianças com TDAH
continuam a apresentar sintomas na fase adulta (Casey et al., 1997; Ernst e
Zametkin, 1998; Wilson, 2000; Biederman, 1998, apud Andrade, 2003).
As características centrais do transtorno, desatenção, hiperatividade e
impulsividade, cursam com grande heterogeneidade clínica (Roman et al., 2002) e
afetam de modo adverso o desempenho acadêmico, os relacionamentos social e
familiar, o ajustamento psicossocial e a vida profissional dos portadores (Phelan,
2005).
1.3. Características clínicas
Independente dos sistemas classificatórios utilizados as crianças com TDAH
são facilmente reconhecidas em clínicas, escolas e em casa (Rohde et al., 2001;
Dulcan, 1997). Os sintomas de desatenção, hiperativivdade e impulsividade como
sintomas isolados podem resultar de muitos problemas na vida de relação das
crianças (com os pais e/ou colegas e amigos), de sistemas educacionais
inadequados, ou estar associados a outros transtornos comumente encontrados na
infância e adolescência. Portanto, para o diagnóstico de TDAH é importante
considerar estes sintomas na história de vida da criança (Phelan, 2005; Rohde e
Halpern, 2004; Goldstein e Goldstein, 2004).
A apresentação clínica varia de acordo com o estágio do desenvolvimento.
Em pré-escolares sintomas relacionados à hiperatividade/impulsividade são mais
26
INTRODUÇÃO
freqüentes do que os sintomas de desatenção. Entretanto, deve ser lembrado que
uma atividade motora mais intensa é característica dessa faixa etária sendo
necessário comparar a intensidade dos sintomas e o seu conseqüente prejuízo
funcional com o perfil de comportamento normal do desenvolvimento.
Na adolescência os sintomas de hiperatividade tendem a diminuir,
entretanto, os sintomas de desatenção e impulsividade permanecem de forma mais
acentuada (Dulcan et al., 1997; Castellanos, 1997 apud Andrade, 2003).
Comprometimentos nos adolescentes incluem desatenção, déficits no controle dos
impulsos, desorganização, dificuldades em estabelecer prioridades e em usar
estratégias na resolução de problemas, resultando em baixo rendimento escolar,
baixa auto-estima, difícil relacionamento com os pares e desempenho profissional
imprevisível (Phelan, 2005; Dulcan et al., 1997). Portanto, conhecimento do
desenvolvimento normal da criança e o perfil de sintomas do TDAH na adolescência
são essenciais no diagnóstico, uma vez que características normais do
desenvolvimento podem ser interpretadas como sintomas do transtorno, exigindo
cautela no diagnóstico, particularmente na idade pré-escolar.
Segundo Rohde e Halpern (2004) são indícios da presença do transtorno:
1. A duração dos sintomas de desatenção e/ou hiperatividade –
normalmente eles iniciam-se cedo, desde a idade pré-escolar, e
persistem por períodos de vários meses de sintomatologia intensa;
2. Freqüência e intensidade – no diagnóstico é necessário a presença
freqüente de seis ou mais sintomas de desatenção e/ou seis ou mais
sintomas de hiperatividade/impulsividade (tabela 1);
3. Persistência dos sintomas em mais de um contexto ao longo do tempo
– a presença dos sintomas devem ser identificadas em vários ambientes
(na escola, em casa, durante as atividades de lazer), e permanecerem
constantes ao longo do período avaliado (sintomas que ocorrem apenas
em um ambiente e flutuações na sintomatologia com períodos
assintomáticos, não são características de TDAH);
27
INTRODUÇÃO
4. Prejuízo clínico significativo – sintomas de hiperatividade/impulsividade
sem prejuízo funcional podem significar mais estilos individuais de
funcionamento e temperamento do que o transtorno propriamente dito;
5. Interpretação dos sintomas – é necessário não só a listagem dos
sintomas (tabela 1) mas também o entendimento do seu significado (p.
ex: é importante verificar se a criança não segue instruções porque não
consegue manter a atenção durante uma explicação ou por um
comportamento de oposição e desafio a pais e professores).
Barkley em 1997 propôs um modelo de disfunções executivas para explicar
o quadro clínico comportamental e os déficits cognitivos usualmente descritos no
TDAH. Este modelo compreende cinco maiores funções executivas que habilitam o
indivíduo no reconhecimento e controle de suas ações direcionadas a metas:
(1) controle inibitório,
(2) memória operacional não-verbal,
(3) memória operacional verbal,
(4) auto-regulação da emoção e motivação, e,
(5) reconstituição (análise e síntese comportamentais)
Segundo Barkley, dessas cinco funções executivas o controle inibitório é o
mais deficiente no TDAH podendo trazer mais prejuízos sociais e psicológicos que
as outras quatro funções executivas (Spencer, 2002).
Crianças com TDAH apresentam uma diminuição na capacidade de inibição
do comportamento e/ou do controle de impulsos, manifestados por dificuldades em
conter suas respostas frente a uma situação e para pensar antes de agir.
Normalmente são excessivas, falam alto, fazem comentários sem pensar e com
freqüência monopolizam as conversações. A capacidade de parar, pensar, planejar
e então agir, assim como a de sustentar a ação face a distrações é considerado
problema crucial no TDAH. Este modelo defendido por Barkley explica os
comportamentos
de
TDAH
do
tipo
combinado
e
com
predomínio
de
hiperatividade/impulsividade, mas não os tipos de TDAH com predomínio de
desatenção.
28
INTRODUÇÃO
Crianças com TDAH com predomínio de desatenção, segundo Barkley,
mostram uma deficiência de atenção seletiva que não está relacionada aos
problemas de inibição comportamental e auto-regulação (Phelan, 2005).
1.4. Critérios diagnósticos pelo DSM-IV
Não existe um marcador biológico único e indiscutível para todos os casos
de TDAH e o diagnóstico é eminentemente clínico, baseado em critérios clínicos
claros e bem definidos provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV
(tabela 1) ou a CID-10 (Riesgo, 2004; APA, 2000).
O DSM-IV propõe a necessidade de pelo menos seis sintomas de
desatenção e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para o diagnóstico
de TDAH (Phelan, 2005; Rohde e Halpern, 2004; Barkley, 2002). Entretanto, no
diagnóstico de adolescentes e adultos é recomendado não se restringir
exclusivamente ao número de sintomas, mas considerar o grau de prejuízo no
funcionamento global, uma vez que o prejuízo pode ocorrer mesmo com um número
inferior de sintomas normalmente listados no DSM-IV (Rohde e Halpern, 2004; APA,
2000).
O DSM-IV e a CID-10 incluem um critério de idade de início dos sintomas
(antes de sete anos) para o diagnóstico do transtorno, entretanto sugere-se não
descartar a possibilidade do diagnóstico em pacientes que apresentem sintomas
causando prejuízo após os sete anos (Paule et al., 2000; Rodhe, Barbosa et al,
2000).
O DSM-IV subdivide o TDAH conforme o predomínio dos sintomas em três
tipos (APA, 1994; 2000):
1. TDAH com predomínio de sintomas de desatenção;
2. TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade;
3. TDAH combinado
29
INTRODUÇÃO
Tabela 1 - Critérios diagnósticos do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH) segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, Quarta Edição
(DSM-IV).
A.
Ou (1) ou (2)
(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6
meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em
atividades escolares, de trabalho ou outras
b) com freqüência tem dificuldades para manter atenção em tarefas ou atividades lúdicas
c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra
d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas
domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou
incapacidade de compreender instruções)
e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço
mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo,
brinquedos; tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)
h) é facilmente distraído por estímulos alheios às tarefas
i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6
meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se
espera que permaneça sentado
c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isso é inapropriado
(em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)
d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em
atividades de lazer
e) está freqüentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”
f) freqüentemente fala em demasia
Impulsividade:
g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido
completadas
h) com freqüência tem dificuldade para aguardar a sua vez
i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intrometese em conversas ou brincadeiras)
B.
Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam
presentes antes dos 7 anos de idade.
C.
Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por exemplo,
na escola [ou trabalho] e em casa).
D.
Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social,
acadêmico ou ocupacional.
E.
Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do
desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não ser melhor explicados por
outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de humor, transtorno de ansiedade, transtorno
dissociativo ou um transtorno da personalidade).
30
INTRODUÇÃO
O tipo com predomínio dos sintomas de desatenção é mais freqüente no
sexo feminino e parece apresentar juntamente com o tipo combinado taxa mais
elevada de prejuízo acadêmico, o tipo com predomínio de sintomas de
hiperatividade/impulsividade apresenta taxa mais elevada de impopularidade e de
rejeição pelos colegas e o tipo combinado maior prejuízo funcional quando
comparado aos dois outros grupos (Rohde et Biederman, 2000).
Segundo Carlson e Mann (2000 apud Andrade et Gaião, 2003) a
prevalência dos tipos de TDAH em amostras clínicas foi de 55% no tipo combinado e
27% no tipo com predomínio de desatenção.
1.5. Co-morbidades
A presença do diagnóstico de TDAH não exclui outros diagnósticos, mas, de
fato, aumenta a probabilidade de que outro distúrbio esteja presente (Morgan, 1999).
Assim sendo, no diagnóstico de crianças com TDAH deve-se ter cautela para não
descartar a existência de outros distúrbios associados.
A
prevalência
elevada
de
co-morbidades
no
TDAH
interfere
na
manifestação clínica do transtorno, dificulta o processo diagnóstico e afeta o
prognóstico e o tratamento (Souza et Pinheiro, 2003).
A taxa de co-morbidade é significativa em transtorno de conduta e
transtorno opositor desafiador (30 a 50%), depressão (15 a 20%), transtornos de
ansiedade (25%), transtornos do aprendizado (10 a 25%) e abuso e dependência de
substâncias (9 a 40%) (Souza et Pinheiro, 2003; Rohde, 2002).
A investigação de co-morbidades no TDAH pode ajudar a identificar
subgrupos de pacientes que apresentem curso, prognóstico, fatores familiares e
respostas diferenciadas de tratamento (Souza et al., 2001).
31
INTRODUÇÃO
1.6. Etiologia
Apesar dos avanços nos últimos anos nas áreas de genética e neurofisiologia
no TDAH os mecanismos biológicos envolvidos nesse transtorno continuam não
esclarecidos (Levy et al., 2001).
O TDAH não parece ter uma etiologia única e os estudos são consistentes com
a hipótese multifatorial. Na verdade, como em outras condições psiquiátricas, parece
ser causado pela combinação de fatores biológicos, genéticos e ambientais
(Spencer et al., 2002). Entretanto, como estes componentes se combinam causando
o TDAH ainda é desconhecido (Faraone & Biederman, 1998; Amen, 2001).
Acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis por uma
vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao transtorno, à qual se somam
diferentes agentes ambientais. Desta forrma, os sintomas do TDAH em um
indivíduo, parecem depender de quais genes de suscetibilidade estão agindo, de
quanto cada um deles contribui para a doença e da interação desses genes entre si
e com o ambiente (Roman et al, 2003). Muitos estudos já tentaram definir quais
seriam os subfenótipos com um componente genético maior e mais homogêneo, e
aqueles com um componente ambiental maior (Faraone et al., 2000a).
Nas últimas décadas, apesar do crescente reconhecimento da heterogeneidade
do distúrbio e dos esforços nas pesquisas, houve poucas alterações no diagnóstico
e tratamento. O clínico defronta-se com uma literatura crescente que, muitas vezes é
contraditória, induzindo a uma confusão referente às melhores práticas de
diagnóstico e tratamento. Cumpre lembrar, como já foi mencionado anteriormente,
que ainda não existe um marcador biológico para o TDAH (Paule et al., 2000).
1.6.1. Fatores ambientais
A maioria dos estudos sobre o envolvimento de possíveis agentes
ambientais e o desenvolvimento do TDAH apenas evidenciaram uma associação
32
INTRODUÇÃO
desses fatores, não sendo possível estabelecer uma relação direta de causa e efeito
(Faraone e Biederman, 1998).
A associação entre TDAH e complicações na gestação ou no parto tem sido
abordada em vários estudos com resultados às vezes divergentes, mas a tendência
é de se aceitar que complicações como (toxemia, eclâmpsia, pós-maturidade fetal,
duração do parto, estresse fetal, baixo peso ao nascer, prematuridade, hemorragia
pré-parto e má saúde materna) predisponham ao transtorno (Faraone e Biederman,
1998).
Levy et al. (apud Roman et al., 2003) têm documentado que a exposição ao
fumo e álcool na gravidez parece atuar como fator de risco para o desenvolvimento
do TDAH. Segundo estes autores, outros fatores como danos cerebrais perinatais no
lobo frontal podem afetar processos de atenção, motivação e planejamento,
relacionando-se indiretamente com o transtorno.
1.6.2. Fatores genéticos
Os estudos genéticos clássicos, que compreendem as pesquisas com
famílias, gêmeos, com crianças adotadas e as análises de segregação, trouxeram
contribuições importantes no esclarecimento da existência de um componente
genético influenciando no transtorno (Dulcan, 1997). É por meio desse tipo de
estudo que se confirma a existência de um componente genético detereminando ou
influenciando uma característica e também permite estimar o tamanho do efeito
desse componente no fenótipo e como ocorre a sua transmissão.
Nos últimos anos os estudos de genética molecular no TDAH vêm
despertando interesses crescentes, em que possíveis marcadores genéticos são
investigados por intermédio de diferentes tipos de análises. Os principais alvos
dessas
pesquisas
são
genes
que
codificam
componentes
dos
sistemas
dopaminérgico, noradrenérgico e mais recentemente, serotonérgico, uma vez que
estudos
neurobiológicos
sugerem
fortemente
a
participação
desses
neurotransmissores na fisiopatologia da doença (Roman et al., 2002).
33
INTRODUÇÃO
O sistema dopaminérgico tem sido o mais abordado na maioria dos estudos
moleculares do TDAH. Os primeiros estudos conduzidos foram com o gene do
transportador de dopamina (DAT1). O primeiro relato de associação do gene (DAT1)
com a doença foi feito por Cook et al, 1995, que investigaram um polimorfismo de
número variável de repetições em tandem (VNTR), localizado na região 3’ do gene.
Pelo método de risco relativo de haplótipos (HRR), no qual, para determinado
marcador compara-se a frequência dos alelos parentais transmitidos ao filho afetado
com a frequência dos alelos parentais não transmitidos, foi detectada uma
associação com o alelo de 480pb (pares de base), que corresponde a 10 cópias da
unidade de repetição de 40 pb (alelo 10R) (Roman et al, 2002).
Outro gene intensamente investigado no TDAH é o gene do receptor D4 de
dopamina (DRD4), com resultados controversos em vários estudos. Praticamente
todos os demais genes conhecidos do sistema dopaminérgico já foram objetos de
estudos de associação com o TDAH, incluindo genes que codificam os receptores
D2, D3 e D5, e genes de enzimas relacionadas ao metabolismo da dopamina (DA)
(DiMaio et al., 2003).
Poucos estudos foram realizados com genes do sistema noradrenérgico. Os
estudos atuais concentram-se principalmente no gene que codifica a enzima
dopamina-beta-hidroxilase (DβH). Genes dos receptores adrenérgicos também já
foram investigados no TDAH (Arnsten, 2000).
Recentemente estão sendo investigados os genes do receptor 2A de
serotonina (HTR2A) e do transportador de serotonina com resultados promissores
(Roman et al.; 2002).
Portanto, o esclarecimento da etiologia do TDAH ainda está no início.
Talvez devido à própria heterogeneidade genética e à alta complexidade clínica da
doença. Mesmo, em relação à genética os resultados são contraditórios, e nenhum
dos genes investigados, nem mesmo o DRD4 ou o DAT1, pode ser considerado
como necessário ou suficiente ao desenvolvimento do transtorno.
34
INTRODUÇÃO
1.7. Bases neurobiológicas
O TDAH atualmente é melhor compreendido com base em parâmetros
comportamentais
do
que
neurobiológicos
propriamente
dito.
Dada
a
heterogeneidade de manifestações clínicas existentes é provável que o TDAH seja
decorrente de mais de uma condição (Riesgo et al., 2004). Por isso é difícil
determinar uma base neurobiológica única para o transtorno.
Desta forma, as bases neurobiológicas do TDAH podem ser discutidas do
ponto de vista neuromaturacional, anátomo-funcional (sistemas atencionais anterior
e posterior) e neuroquímico, sendo estas tentativas de compreender a neurobiologia
subjacente ao TDAH derivadas de estudos neuropsicológicos, de neuroimagem e de
neurotransmissores.
1.7.1. Visão neuroquímica
Os primeiros estudos sobre a neurobiologia do TDAH concentraram-se na
neuroquímica. Alterações da função dopaminérgica e noradrenérgica foram
consideradas centrais nos sintomas do TDAH porque (1) os sintomas de TDAH são
tratados mais eficazmente por medicamentos que influenciam tais sistemas de
neurotransmissores (Solanto, 1998; Greenhill et al., 1999) e (2) estudos em animais
implicam o envolvimento desses neurotransmissores e as áreas cerebrais nos quais
eles são fundamentais na neurobiologia do TDAH (Russel et al., 1995; Paule et al.,
2000).
As primeiras teorias neuroquímicas propostas para explicar o TDAH
basearam-se no metabolismo das catecolaminas, visto que as regiões implicadas
em sua fisiopatologia são primariamente inervadas por esses neurotrnsmissores
(Solanto, 1998; Arnsten et al., 1996).
A função dos neurotransmissores noradrenérgicos na gênese do TDAH foi
amplamente revisada por Pliszka et al., 1996. Estes autores enfatizam a interação
da noradrenalina (NA), adrenalina (ADR) e DA na modulação da atenção e no
controle dos impulsos. Segundo eles alguns sintomas do TDAH teriam origem em
35
INTRODUÇÃO
um excesso de NA no locus coeruleus, que alteraria as funções cognitivas
relacionadas com a atenção. Essa função pode ser comprovada pela eficiência da
clonidina, α2-agonista que diminui a taxa de descarga do locus coeruleus, em
diminuir comportamentos disruptivos em crianças com TDAH (Solanto, 1998;
Williams et al.,1999).
A teoria dopaminérgica sugere que há uma disfunção no metabolismo da
DA em algumas regiões cerebrais. Sua hipofunção (nas regiões corticais) seria
responsável pelos déficits cognitivos e pelas disfunções executivas, enquanto a
hiperfunção (nas áreas striatais) responderia pelos sintomas de hiperatividade e
impulsividade (Castellanos, 1997 apud Szobot et al., 2003). A diminuição da
desatenção com o uso do metilfenidato, o qual será abordado especificamente mais
adiante, dá o suporte farmacológico para a teoria da hipofunção dopaminérgica no
TDAH (Castellanos, 1997 apud Szobot et al., 2003; Solanto, 1998; Riesgo et al.,
2004).
Porém, o envolvimento do sistema dopaminérgico no TDAH parece ser mais
complexo. Estudos em animais mostraram que a deficiência do transportador e dos
receptores D1 e D3 de DA aumenta a atividade motora, enquanto a deficiência de
receptores D3 e D4 reduz esta atividade. Além disso, os efeitos pré e pós-sinápticos
dos estimulantes parecem ser diferentes conforme a região dopaminérgica
considerada (Swanson et al., 1998 apud Szobot et al., 2003).
Além do envolvimento da NA e DA no TDAH disfunções em outros sistemas
de neurotransmissores estão sendo investigados. Estudos mais recentes dão
suporte à participação da serotonina (5-HT) no TDAH (Fisher, 1998; Puumala &
Sirvio, 1998).
1.7.2. Visão anátomo-funcional
Uma das primeiras teorias anátomo-funcionais para explicar a neurobiologia
do TDAH descrevia disfunções nas áreas frontais e em suas conexões subcorticais
no sistema límbico. O TDAH era entendido como sendo resultante de uma
deficiência no controle inibitório frontal sobre as estruturas límbicas (Riesgo, 2004).
36
INTRODUÇÃO
No entanto, a teoria de um único sistema atencional, apesar de bem comprovada por
vários estudos, pode explicar alguns, mas não todos os casos de TDAH.
Estudos com tomografia por emissão de positrons (PET) em humanos
combinados com estudos em outros primatas esclareceram os circuitos neurais
envolvidos na atenção (Posner e Raichle, 1994 apud Nahas et al., 2004; Posner e
Dehaene, 1994).
Desta forma, o sistema visual atencional foi dividido em dois sistemas: um
anterior, dopaminérgico envolvendo a região pré-frontal, cingulado anterior e
ganglios da base, e outro posterior, noradrenérgico envolvendo o córtex parietal
posterior, o colículo superior e o pulvinar. Os mecanismos envolvidos na atenção
parecem depender do bom funcionamento dessas redes nervosas incluindo tanto as
porções anteriores como as porções posteriores do sistema nervoso (Posner &
Dehaene, 1990; 1994).
O sistema atencional anterior desempenha uma função mais executiva
(“atenção para a ação”), envolvido no recrutamento atencional para detecção de
estímulos e controle das áreas cerebrais para o desempenho de tarefas cognitivas
complexas (Nahas et al., 2004; Pliszka et al., 1996; Posner, 1994). A DA é um
importante ativador, que “desliga” novas informações externas e prepara para ação
motora.
O sistema atencional posterior, também denominado de sistema de atenção
perceptiva, é responsável por selecionar a localização de um estímulo específico
entre muitos e por deslocar a atenção de um estímulo a outro (Posner e Dehaene,
1990), ou seja, está envolvido no processo de orientação da atenção (Nahas et al.,
2004). O locus coeruleus, estrutura que parece estar envolvida neste sistema,
também desempenha importante papel na atenção, sendo constituído basicamente
de neurônios noradrenérgicos e se torna muito ativo em resposta a estímulos
específicos (Pliszka et al., 1996).
37
INTRODUÇÃO
Apesar da importância das funções dos dois sistemas atencionais na
neurobiologia do TDAH, ainda são escassas as demonstrações diretas de suas
relações recíprocas no transtorno (Levy e Farrow, 2001).
1.7.3. Visão neuromaturacional
O processo neuromaturacional do encéfalo tem uma progressão pósteroanterior, ou seja, primeiro mieliniza os axônios da região da visão e por último
mieliniza os das áreas anteriores. Por isso, do ponto de vista neuroevolutivo, é
aceitável
certo
grau
de
hiperatividade
em
crianças
sem
distúrbios,
até
aproximadamente os 4 ou 5 anos, uma vez que a região pré-frontal, onde situa-se o
“freio motor”, só completa seu ciclo mielinogenético nessa faixa etária (Riesgo,
2004). Concomitante ao amadurecimento observável à avaliação clínica ocorre
também um amadurecimento eletrográfico.
Admite-se que alguns eventos pré e pós-natais possam interferir no
amadurecimento neurológico normal. Fatores ambientais como baixo peso ao
nascer, a prematuridade, a exposição pré-natal ao álcool e fumo, podem estar
associados a anormalidades do desenvolvimento dos circuitos fronto-estriatais no
TDAH (Barkley, 1998; Riesgo et al., 2004; Fisher, 1998).
Anormalidades do desenvolvimento foram identificadas no circuito frontoestriatal em crianças com TDAH usando medidas volumétricas qualitativas do núcleo
caudado (Castellano et al.; 1994).
1.8. Córtex Pré-Frontal e TDAH
O Córtex Pré-frontal (CPF) é crítico para o comportamento humano e
animal. É uma das estruturas centrais dos circuitos frontais-subcorticais que provê
uma base para se compreender as similaridades das alterações comportamentais
associadas a diversas lesões anatômicas (Cummings, 1993; Tekin & Cummings,
2002).
38
INTRODUÇÃO
Disfunções nos circuitos frontais-subcorticais estão associadas a várias
síndromes neuro-comportamentais, incluindo desordens da função executiva, tais
como: as doenças de Parkinson e Hungtinton, alterações da personalidade,
distúrbios do humor como a mania e depressão; o distúrbio compulsivo-obsessivo,
esquizofrenia, e, disfunções da atenção, como o TDAH. (Reading, 1991; Cummings,
1993; Arnsten, 1998; Fisher, 1998).
O circuito pré-frontal dorsolateral está envolvido principalmente nas funções
executivas. Disfunções neste circuito causam a síndrome disexecutiva. Evidências
recentes têm considerado o TDAH como o protótipo de uma síndrome disexecutiva
(Barkley, 1997). Baseados em dados clínicos e neuropsicológicos sugere-se que os
circuitos órbitofrontal e o pré-frontal dorsolateral estariam comprometidos no TDAH
(Tekin & Cummings, 2002; Casey et al., 1997).
O CPF desempenha papel importante na atenção, particularmente no
controle dos sistemas inibitórios (Casey et al., 1997), nas respostas executivas
(Smith & Jonides, 1999), na atenção seletiva (Dias et al., 1996) e dividida (Godefroy
& Rousseaux, 1996), sustentação da atenção (Granon et al., 1998) e também no
planejamento e autocontrole (Barkley, 1997). Desta forma, diferentes sistemas
neuronais
relacionados
ao
CPF,
incluindo
o
sistema
dopaminérgico
mesolimbocortical e o nigroestriatal já foram implicados no TDAH.
O CPF também é importante no processamento de um tipo de memória
transitória, a memória operacional, sendo que as bases anatômicas desta função
cognitiva envolvem porções do córtex pré-frontal dorso lateral e áreas relacionadas
ao córtex posterior (pós-central) no homem. A memória operacional é um tipo de
memória temporária requerida na execução de tarefas rotineiras (Goldman-Rakic,
1992). É necessária em várias habilidades cognitivas, como leitura, aprendizado,
compreensão e solução de problemas (Baddeley, 1983; 1997), e está ativa somente
quando a ação está para ser executada, não sendo mais ativa após a conclusão da
tarefa.
É consenso geral que disfunções nos circuitos do CPF e estriado são
centrais nos sintomas do TDAH, (Arnsten, 1998). Estas observações baseiam-se
39
INTRODUÇÃO
primariamente na natureza dos sintomas no distúrbio; como o prejuízo nas funções
executivas e atencionais, e a excessiva atividade motora, associados a lesões dos
lobos frontais (CPF) e gânglios da base, respectivamente (Ernst e Zametkin, 1998;
Russel, 2000).
Várias evidências sugerem que a disfunção primária no TDAH está mais na
falência da resposta inibitória (descrita como impulsividade) (Barkley, 1994) do que
em outros problemas atencionais, estando o CPF e os circuitos frontoestriatais
implicados nesta disfunção (Puumala & Sirvio, 1998).
Técnicas avançadas de neuroimagem nos permitem avaliações tanto
estruturais como funcionais do cérebro. Estes estudos têm demonstrado que o
circuito frontoestriatal direito está particularmente envolvido na resposta inibitória, ou
seja, na supressão de uma resposta atencional e comportamental a estímulos
irrelevantes do ambiente interno e externo (Casey et al., 1997). Imagens por
Ressonância Magnética do encéfalo evidenciaram redução anatômica do lobo frontal
direito particularmente nas suas regiões superior, anterior e posterior em pacientes
com TDAH (Ernst & Zmetkin, 1995; Papa et al., 1998).
Estudos
em
animais
já
evidenciaram
que
lesões
nas
projeções
dopaminérgicas mesocorticais para o CPF produzem distúrbios comportamentais
similares aos observados no TDAH, como hiperatividade e prejuízo no desempenho
em testes de alternância com retardo, podendo resultar de hiper-reação aos
estímulos ambientais (déficit de atenção) ou de uma inabilidade em suprimir um
comportamento motor (desinibição comportamental) (Russel et al., 1995; Smith &
Jonides, 1999; Pliszka et al.;1996).
1.9. Neuropsicologia e TDAH
O TDAH está associado a vários déficits neuropsicológicos, demonstrados
em crianças, adolescentes e adultos que interferem com o seu adequado
funcionamento e com sua adaptação às demandas sociais (Seidman et al., 1997;
Schmitz et al., 2002). A presença de comorbidades com outros transtornos
40
INTRODUÇÃO
neuropsiquiátricos,
frequentemente
associados
ao
TDAH,
não
parece
ser
determinante de tais déficits (Souza et al., 2001). Entretanto, segundo Lezak 1995,
em indivíduos hígidos, esses fatores são considerados modificadores de
desempenho em testes neuropsicológicos.
Apesar das controvérsias existentes sobre a habilidade das medidas
neuropsicológicas em prover a melhor compreensão dos mecanismos cerebrais
envolvidos no TDAH, estas medidas possibilitam documentar diferenças clínicas
encontradas entre pacientes com TDAH e normais no âmbito neuropsicológico.
O exame neuropsicológico (ENP) do paciente com TDAH nos permite traçar
o seu perfil cognitivo, identificando assim as funções cerebrais comprometidas e as
preservadas, promover estratégias eficazes de intervenção terapêutica, estabelecer
uma base para o seguimento clínico do caso e verificar a eficácia do tratamento
farmacológico. Ele é essencial no TDAH em co-morbidade com transtorno de
aprendizagem, pois, identifica eventuais dificuldades cognitivas que podem estar
diretamente influenciando o desempenho acadêmico, como por exemplo, a dislexia.
Na avaliação neuropsicológica do TDAH é importante a seleção de testes
que além de abranger diferentes domínios cognitivos (eficiência intelectual,
linguagem, memória, etc) contemplem mais minuciosamente as funções executivas
e atencionais, sabidamente disfuncionais neste transtorno.
1.9.1. Funções Executivas e Memória Operacional
As funções executivas compreendem uma classe de atividades que
capacitam o indivíduo no desempenho de ações voluntárias orientadas para metas
específicas (Fuster, 2000). Englobam processos responsáveis por focalizar,
direcionar,
regular,
gerenciar
e
integrar
funções
cognitivas,
emoções
e
comportamentos, visando à realização de tarefas simples e à solução ativa de
problemas (Saboya et al., 2002).
41
INTRODUÇÃO
As
funções
executivas
abrangem
subdomínios
específicos
do
comportamento que incluem (Tekin & Cummings, 2002; Fuster, 2000; Saboya et al.,
2002):
(1) habilidades em resolver problemas complexos (tais como: aprender
novas informações e usar criatividade)
(2) planejamento
(3) julgamento
(4) intenção ou capacidade de gerar comportamentos intencionais
(5) auto-regulação (flexibilidade para mudar comportamentos, ajustandoos conforme a meta)
(6) comportamento direcionado a um objetivo
(7) ordenação temporal de eventos externos e internos
(8) uso de habilidades verbais no discurso
(9) verificação do desempenho ao longo do tempo
(10) inibir estímulos competitivos
(11) antecipar conseqüências
Essas funções vão amadurecendo à medida que a criança cresce até a
idade adulta e são disfuncionais em várias doenças neuropsiquiátricas (Tekin &
Cummings, 2002). Os substratos neurais das funções executivas correspondem aos
circuitos frontais e suas conexões subcorticais e com o córtex posterior.
De acordo com Goldman-Rakic (1992) a maioria, se não todos, os
componentes da memória operacional são processados por diferentes circuitos no
CPF. Em revisão recente, Seamans & Yang (2004) sugere que o CPF manipula os
ítens em uma memória de curto-prazo para planejar, organizar, e manusear
informações que são requeridas para gerar pensamentos ou ações futuras. Estes
autores definiram o papel do CPF no processamento da memória operacional como
sendo esta uma função que trabalha com memórias (“working with memory“)
(Seamans & Yang, 2004).
No modelo inicialmente proposto por Baddeley & Hitch, em 1974, a
memória operacional compreenderia uma central executiva auxiliada por dois
42
INTRODUÇÃO
sistemas de suporte responsáveis pelo arquivamento temporário da informação e
manipulação de informações, um de natureza vísuo-espacial e outro de natureza
fonológica.
Posteriormente, para lidar com a associação entre as informações
mantidas nos sistemas de suporte e promover sua integração com informações da
memória de longa duração, Baddeley, em 2000, inseriu um quarto componente no
modelo, denominado “buffer” episódico, que corresponderia a um sistema de
capacidade limitada, capaz de juntar a informação provinda dos sistemas
subsidiários (de outras modalidades sensoriais) e da memória de longo prazo, numa
representação episódica unitária e tornando-se consciente (Santos, 2004; Helene &
Xavier, 2003).
O sistema mais importante da memória operacional é a central executiva,
um sistema controlador da atenção e, possivelmente, da consciência, que não exibe
especificidade
modal,
possuindo
capacidade
atencional
limitada
e
sendo
supostamente responsável pelo processamento de tarefas cognitivas (Baddeley,
1992). Parece ser responsável por selecionar estratégias, regular o fluxo de
informações, processar e arquivar informações e integrar as informações provindas
de diferentes fontes.
Os outros dois sub-sistemas são específicos para modalidades diferentes
de estímulos: a alça fonológica (codificando informações fonéticas) e o esboço
vísuo-espacial (codificando informações visuais e espaciais), com capacidades
limitadas, sendo subordinados à central executiva e por ela recrutados quando
necessário.
43
INTRODUÇÃO
Figura 1 – Modelo de memória operacional proposto por Baddeley. As áreas em branco
representam os componentes atencionais e de retenção temporária de informação, e as
áreas em cinza, os sistemas de retenção de longa duração. Extraído de Helene & Xavier,
2003.
1.9.2. Atenção
Os
mecanismos
envolvidos
na
atenção
parecem
depender
do
funcionamento de uma rede nervosa que inclui tanto porções anteriores quanto
porções posteriores do sistema nervoso (Posner, et al.; 1990; 2000; Coawn et al,
1997). Os sistemas atencionais são integrados e compreendem: (1) rede de atenção
visual, (2) rede executiva e (3) rede de vigilância.
Estudos em primatas revelaram a implicação de pelo menos três áreas
encefálicas no controle do direcionamento da atenção para estímulos visuais: o
córtex parietal posterior, os colículos superiores e o núcleo pulvinar do tálamo
(Nahas et al., 2004). Resumidamente, nesta rede de atenção visual, o lobo parietal
posterior desengajaria a atenção visual do foco presente, os colículos superiores
promoveriam o movimento do foco atencional para o novo alvo e o pulvinar ajustaria
o foco de processamento para uma área restrita do campo visual ou para um
estímulo específico (Posner et al., 1994).
Por outro lado, existem evidências de que áreas do lobo frontal médio,
incluindo o giro cingulado anterior estão envolvidas na atenção, em uma rede
44
INTRODUÇÃO
executiva. Essa estrutura nervosa recebe aferências dopaminérgicas da área
tegmentar ventral, sendo conhecido que disfunções nessa projeção, como ocorre
nos pacientes esquizofrênicos e parkinsonianos, resultam em alterações atencionais
(Nahas et al., 2004).
Por fim, a rede de vigilância é representada pelos lobos frontal e parietal
direitos. O lobo frontal direito parece modular os níveis de alerta pela modulação
dos níveis corticais de NA, já que drogas que prejudicam a transmissão
noradrenérgica interferem na manutenção dos níveis de alerta. O locus coeruleus
ativa por via noradrenérgica a rede de vigilância e, simultaneamente, o parietal, o
pulvinar e o colículo (rede de atenção visual). A rede de vigilância serviria para
manter a atenção para qualquer entrada (“input”) como sinal de alerta, e sua
ativação torna o cingulado anterior hipofuncionante, diminuindo assim a atividade
mental quando se aguarda sinais infreqüentes.
Dentre as funções citadas por Baddeley (1997) para a central executiva,
duas são de caráter eminentemente atencional: (1) a capacidade de coordenar o
desempenho concomitante em duas tarefas separadas e (2) a capacidade de
atender seletivamente a um estímulo, inibindo o efeito de outros (Nahas et al., 2004).
Os problemas de atenção evidenciados em crianças com TDAH estão mais
relacionados a sustentar a atenção, que segundo Barkley (2002), são secundários
ao déficit no controle inibitório do comportamento. Além disso, observa-se
diminuição do estado de alerta (Brendan, 2000; Fisher, 1998) e o processamento
lento da informação resultando em um tempo e ritmo de respostas motoras
deficientes (Morgan, 1999).
1.10. Tratamento com Estimulantes
O uso de psicoestimulantes é largamente empregado no tratamento tanto
de crianças e adolescentes quanto em adultos com TDAH. Após as observações
iniciais de Charles Bradley, 1937 (Solanto, 1998), de que a anfetamina racêmica
apresentava efeito terapêutico sobre o comportamento de crianças hiperativas,
inúmeros estudos tem atestado a eficácia dos psicoestimulantes em melhorar os
45
INTRODUÇÃO
sintomas centrais do TDAH. A literatura claramente apresenta como as medicações
de primeira escolha no TDAH (Greenhill et al., 1999).
Os psicoestimulantes aprovados pela U.S Food and Drug Administration
(FDA) incluem o metilfenidato (MFD), a dextroanfetamina e a pemolina de magnésio
(Spencer, 2003. No Brasil somente o MFD, disponível em formulações de liberação
imediata (Ritalina®) e de liberação prolongada (Concerta®, Ritalina LA®)
encontram-se disponíveis para uso clínico. Passaremos a descreve-lo como modelo
de uso dos psicoestimulantes.
1.10.1. Metilfenidato
O metilfenidato (MFD) é uma amina simpatomimética não-catecólica, dotada
de um núcleo piperidínico, cujos efeitos centrais são mais relevantes que os efeitos
periféricos ou “simpatomiméticos”. Apresenta rápida e excelente absorção por via
oral (80%), cruza facilmente a barreira hemato-encefálica e é completamente
depurada do plasma após 48 horas (Correia & Pastura, 2003).
O MFD de liberação imediata, cujas doses terapêuticas situam-se na faixa
de 0,3 a 1,0 mg/kg/dia (Correia Filho & Pastura, 2003), alcança concentrações
plasmáticas máximas em 1 a 2 horas e tem uma meia-vida curta de 2 a 3 horas,
requerendo deste modo, doses diárias múltiplas (Sadock & Sadock, 2002).
No sangue, o MFD e seus metabólitos são distribuídos 43% nos eritrócitos e
o restante livre no plasma, apresentando baixa ligação às proteínas plasmáticas
(15%) (Correia& Pastura, 2003).
A via predominante de biotransformação do MFD envolve sua oxidação e
subseqüente desesterificação a ácido ritalínico, metabólito inativo que é excretado
pelos rins, correspondendo a 80% da dose administrada. Após 48 horas de ingesta
cerca de 98% do fármaco foi excretado pela urina e o restante pelas fezes.
Quantidades insignificantes do fármaco inalterado são excretadas pelos rins
(Correia& Pastura, 2003).
46
INTRODUÇÃO
As formulações do MFD de liberação prolongada apresentam um perfil
farmacocinético diferenciado, e tem o dobro da meia-vida efetiva do MFD de
liberação imediata (Sadock & Sadock, 2002). Uma delas tem liberação em dois
pulsos, mimetizando o esquema do MFD de ação imediata dado duas vezes ao dia.
A outra (sistema OROS), com duração de efeito de 12 horas permite uma liberação
constante, evitando variações na concentração plasmática.
O MFD é um agente simpatomimético misto, o que significa que o mesmo é
capaz tanto de agir como agonista em receptores adrenérgicos (efeito direto), como
aumentar a liberação de catecolaminas (inclusive DA) armazenadas (efeito indireto).
As evidências sugerem que o efeito direto é menos importante. Quanto ao efeito
indireto, que parece ser predominante, este pode ser devido a duas ações do MFD:
um efeito “tipo-tiramina” e um efeito inibitório sobre os mecanismos centrais de
recaptação de NA e de DA (Solanto, 1998; Di Chiara, 1995; Arnsten, 1998; Barnett
et al, 2001).
Há controvérsias sobre qual destas ações do MFD contribui de forma mais
decisiva para seus efeitos farmacológicos centrais. A visão dominante, de que a
inibição do DAT seja o principal mecanismo de ação do MFD (Cooper et al, 1996;
Stahl, 1996; Solanto, 1998), foi parcialmente abalada pela descoberta de que
camundongos knock-out para ao gene do DAT, embora não respondam à cocaína, o
fazem de forma atenuada ao MFD, sugerindo a participação de outros sistemas,
provavelmente serotonérgicos, nos efeitos comportamentais do MFD (Quist &
Kennedy, 2001).
Os estudos mostram de maneira consistente que o MFD exerce efeito
significativo sobre os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade,
evidenciados através da observação direta do comportamento ou através de
medidas quantitativas em testes padronizados (Morgan, 1999).
Em geral, o MFD tem efeito positivo sobre o estado de alerta, atenção,
coordenação motora, memória e a aprendizagem (Barkley, 1998), não estando ainda
totalmente esclarecido o mecanismo de ação central pelo qual o MFD promove
47
INTRODUÇÃO
simultaneamente redução na atividade motora e na impulsividade e melhora na
atenção (Sadock & Sadock, 2002).
Existe uma extensa literatura avaliando a eficácia e segurança do MFD no
tratamento de crianças e adolescentes em idade escolar com TDAH. De um modo
geral esses estudos demonstraram que cerca de 70% dos pacientes com TDAH
apresentaram resposta favorável, com melhoras no desempenho escolar, na
adaptação social e familiar e foram seguros após dois anos de uso (Greenhill, 1999;
MTA, 1999). A experiência do estudo MTA 1999, que comparou por 14 meses quatro
estratégias de tratamentos no controle dos sintomas do TDAH, ofereceu entre outras
evidências, que o tratamento farmacológico com MFD é eficaz e superior à terapia
comportamental no controle dos sintomas do TDAH.
48
2. OBJETIVOS
OBJETIVOS
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Examinar as funções cognitivas frontais, tais como memória operacional,
atenção e funções executivas, e também a memória de curto e longo prazo, em
crianças e adolescentes com o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH) antes e após tratamento farmacológico com metilfenidato.
2.2. Objetivos específicos
•
Comparar o desempenho em teste de inteligência não verbal de crianças e
adolescentes com TDAH e controles pareados por idade, escolaridade, nível
sócio-econômico e desenvolvimento puberal.
•
Comparar o desempenho escolar de crianças e adolescentes com TDAH e
controles pareados por idade, escolaridade, nível sócio-econômico e
desenvolvimento puberal.
•
Examinar, por intermédio de avaliação neuropsicológica, o desempenho de
testes atencionais fonológicos e visuo-espaciais de crianças e adolescentes
com o diagnóstico de TDAH comparadas a crianças e adolescentes controles
pareados por idade, escolaridade, nível sócio-econômico e desenvolvimento
puberal.
•
Examinar o desempenho da memória operacional de crianças e adolescentes
com TDAH comparados ao desempenho de crianças e adolescentes
controles pareados por idade, escolaridade, nível sócio-econômico e
desenvolvimento puberal.
•
Examinar o perfil de desempenho de crianças e adolescentes com TDAH em
curva de posição serial de listas de palavras comparados ao desempenho de
50
OBJETIVOS
crianças e adolescentes controles pareados por idade, escolaridade, sócioeconômico e desenvolvimento puberal.
•
Comparar a utilização das escalas de Conners para pais e professores e a
escala SNAP-IV para pais e professores no rastreamento clínico de crianças e
adolescentes com TDAH.
•
Comparar os resultados do rastreamento clínico realizado pela aplicação das
escalas para pais e professores de Conners e SNAP-IV com o diagnóstico
realizado por meio do DSM-IV.
•
Examinar o efeito farmacológico do metilfenidato sobre as funções cognitivas
frontais de atenção, memória operacional e funções executivas em crianças e
adolescentes com o TDAH, avaliadas após tratamento por 6 e 12 meses.
•
Examinar o efeito farmacológico do metilfenidato sobre a memória de curto e
longo-prazo em crianças e adolescentes com o TDAH, avaliadas após
tratamento por 6 e 12 meses.
51
3. MATERIAL E MÉTODOS
MATERIAL E MÉTODOS
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Delineamento da pesquisa
Trata-se o presente estudo de um ensaio clínico, em crianças e
adolescentes em idade escolar com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção
e Hiperatividade (TDAH) provindas do atendimento de Ambulatório de Pediatria
Especializada em Dificuldades Escolares do Hospital Universitário Cassiano Antônio
de Moraes (HUCAM) do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da Universidade
Federal do Espírito Santo (UFES), bem como de clínica particular especializada em
atendimento também em dificuldades escolares, cuja avaliação neuropsicológica,
composta por uma bateria extensa de testes cognitivos, foi inicialmente comparada
ao de crianças e adolescentes pareadas quanto à idade, grau de escolaridade, nível
sócio-econômico, origem geográfica, porém sem diagnóstico de TDAH, provindas de
escolas de rede pública e privada do município de Vitória/ES.
As crianças e adolescentes com diagnóstico firmado de TDAH, que
preencheram os critérios de inclusão e não apresentaram indicadores para exclusão
previamente estabelecidos, foram submetidas a tratamento com medicação
preconizada para este transtorno da infância e adolescência, o Metilfenidato (MFD),
por um período de 12 meses, sendo as mesmas avaliadas clinicamente e
neuropsicologicamente aos 6 meses e ao final do tratamento de 12 meses.
Este projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Centro de Ciência da Saúde da Universidade Federal do Espírito
Santo (Anexo I).
3.2. Amostras
3.2.1. Grupos experimentais
Duas amostras foram constituídas para o presente estudo:
53
MATERIAL E MÉTODOS
Grupo Controle: 39 crianças e adolescentes com idade entre 7 a 14 anos
provenientes de busca ativa em escolas da rede pública e
privada, de primeiro e segundo grau, do município de
Vitória/ES, entrevistadas entre o período de 2002 a 2004.
Grupo TDAH:
70 crianças e adolescentes com idade entre 7 a 14 anos
procedentes de Serviços de Atendimento em Saúde Pública,
em Ambulatório de Pediatria Especializada em Dificuldades
Escolares do HUCAM/CBM/UFES, ou Privada, em ambulatório
de Clínica Pediátrica também especializada em Dificuldades
Escolares, ambas sob a responsabilidade da presente
pesquisadora, com diagnóstico de TDAH, no período entre
2002 e 2004. Também foram incluídas neste grupo, crianças
ou adolescentes oriundas de busca ativa em escolas da rede
pública e privada, de primeiro e segundo grau, do município de
Vitória/ES, também no período de 2002 a 2004, que
preencheram critérios diagnósticos para TDAH. Cumpre
mencionar que estas crianças e adolescentes não deveriam
ter sido submetidas a tratamento farmacológico prévio.
Em decorrência dos testes neuropsicológicos, que serão detalhados mais
adiante, sofrerem influência da escolaridade e o seu desempenho ser diferente de
acordo com a etapa do desenvolvimento cognitivo da criança, os sujeitos
experimentais de ambos os grupos controle e TDAH foram ainda subdivididos em
quatro subgrupos, sendo distribuídos de acordo com a faixa etária (7 a 11 ou 12 a 14
anos), nível de escolaridade e características sexuais secundárias de Tanner
(Tanner, 1966; 1976).
1. Controle criança (7 – 11 anos)
2. Controle adolescente (12 – 14 anos)
3. TDAH criança (7 – 11 anos)
4. TDAH adolescente (12 – 14 anos)
A constituição do grupo controle foi feita por pareamento por idade, sexo,
escolaridade,
nível
intelectual
e
classes
socioeconômicas,
de
crianças
e
54
MATERIAL E MÉTODOS
adolescentes com diagnóstico de TDAH procedentes de duas escolas públicas e
duas privadas, ou seja, cada sujeito com TDAH foi pareado com um sujeito sem
TDAH da mesma escola e com características semelhantes. Ressalte-se que a
seleção das crianças e adolescentes do grupo controle também seguiu os mesmos
critérios de inclusão e de exclusão, que serão descritos mais adiante, observados
para as crianças do grupo TDAH.
A seleção dos sujeitos nas escolas foi feita a partir de uma avaliação inicial
com o professor, utilizando-se escalas específicas para evidenciar desordens de
atenção como instrumentos de triagem para o TDAH (Barkley A. R., 1998). Os casos
com suspeita de dificuldades de atenção eram encaminhados para avaliação
diagnóstica nos ambulatórios da rede pública ou privada.
O atendimento médico foi realizado no Ambulatório Pediátrico de
Dificuldades Escolares do HUCAM/CBM/UFES, semanalmente, pela manhã e na
clínica privada, à tarde, mediante encaminhamento médico.
As avaliações neuropsicológicas foram feitas no ambulatório do Programa
de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas, com uma freqüência de duas vezes por
semana, sempre no período da tarde. Neste local e horário as salas de atendimento
estavam totalmente disponíveis e com pouquíssimo fluxo de pessoal, requisitos
indispensáveis para a avaliação neuropsicológica, sobretudo da atenção.
Para participar do estudo os pacientes obedeceram a critérios de inclusão e
exclusão, de forma que os grupos fossem os mais semelhantes possíveis.
3.2.2. Critérios de inclusão
1. Crianças e adolescentes, com idade entre 7 – 14 anos inclusive, de 1º e 2º
graus de escolaridade, de ambos os sexos, atendidas em regime
ambulatorial.
2. Diagnóstico firmado de TDAH, baseados em roteiro de entrevista proposta
pelo Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais (DSM-IV)
(American Psychiatric Association, 1994).
55
MATERIAL E MÉTODOS
3. Nível intelectual médio ou superior à média, avaliado pelo teste de RAVEN.
4. Exame neurológico tradicional (ENT) normal (Diament & Cypel, 2005).
5. Consentimento dos pais após as informações e concordância da criança em
participar da pesquisa.
3.2.3. Critérios de exclusão
Foram excluídos os pacientes com os estados fisiológicos ou condições médicas
concomitantes a seguir:
1. Uso continuado de qualquer medicação psicotrópica nos últimos seis meses,
inclusive o MFD.
2. História de intolerância ao MFD.
3. Doenças neurológicas.
4. Doenças
médicas:
cardiovasculares,
endócrinas,
hepáticas,
renais,
pulmonares, visuais e auditivas.
5. TDAH em comorbidades com: Transtorno do Humor Bipolar, Transtorno de
Conduta,
Transtorno
Obsessivo
Compulsivo,
Transtornos
de
Tiques,
Ansiedade e Depressão.
6. Distúrbios da Aprendizagem.
7. Nível intelectual inferior à média, avaliado pelo teste de RAVEN.
8. ENT alterado.
9. Deficiência mental grave.
10. Graves distúrbios comportamentais.
11. Suspeita de interferência emocional por desestrutura familiar.
12. Suspeita de interferência pedagógica (ou seja, presença de critérios do DSMIV exclusivamente na entrevista com professores).
13. Trauma craniano com perda de consciência.
14. Abuso e dependência de substâncias.
15. Esquizofrenia.
16. Dificuldades significativas de nascimento e do neurodesenvolvimento.
A maioria dos pacientes do grupo TDAH demonstrou disponibilidade para
serem avaliados, e consideraram a avaliação neuropsicológica e o fornecimento
56
MATERIAL E MÉTODOS
gratuito da medicação como fatores de motivação na pesquisa. A aderência inicial
ao tratamento foi muito boa neste grupo, em torno de 99%.
No grupo controle, muitas crianças e adolescentes não retornaram (70
crianças), por motivos diversos, como, incompatibilidade de horários das crianças ou
dos pais para as avaliações, avaliações prolongadas e uma demanda muito grande
de atendimento. Para contornar esta dificuldade, estabeleceu-se atendimento e
horário individualizado conforme disponibilidade do pesquisador.
3.3. Procedimentos diagnósticos
Conforme anteriormente mencionado, os pacientes encaminhados para a
pesquisa foram previamente selecionados nos ambulatórios público ou privados de
atendimento de saúde e nas escolas. O procedimento inicial incluiu informações e
consentimento, sendo de caráter eliminatório. Foi elaborada uma carta de
Informação à escola (Anexo II) e os pais que concordaram em participar da pesquisa
assinavam o termo de consentimento (Anexo III).
3.3.1. Na Unidade de Saúde ou no Consultório
O processo de avaliação diagnóstica envolveu, necessariamente, a coleta
de dados com os pais (usualmente a mãe), a criança e o adolescente e com a
escola. Todos os grupos experimentais passaram pelo mesmo processo de
avaliação, ocorrendo em três estágios.
1º Estágio: Triagem
Na triagem foram utilizadas, como instrumentos para medidas de
desatenção e hiperatividade ou impulsividade, as escalas SNAP IV de Swanson et
al. (2001) (Anexo IV) e de CONNERS, traduzidas e validadas nas versões para pais
(Anexo V) e professores (Anexo VI) que serão descritas logo abaixo.
57
MATERIAL E MÉTODOS
Estas escalas foram utilizadas para gerar pontuações em três subescalas:
de atenção, de hiperatividade ou impulsividade e de conduta. Essas pontuações são
decorrentes das observações diretas do comportamento da criança em casa ou na
sala de aula. A escala de Swanson, Nolam e Pelham, em sua versão revisada
(SNAP IV) utilizada neste estudo consistiu de 26 itens, incluindo os dezoitos
sintomas de TDAH e oito sintomas do Transtorno Opositor Desafiador (TOD)
especificados no DSM-IV, a de CONNERS de 42 e 40 itens, nas versões para pais e
professores, respectivamente; relacionados aos comportamentos observados.
Além da aplicação destas escalas, eram feitas análises do material escolar,
quando necessário. A coleta de informações atuais ou passadas na escola foi feita
através das observações do professor, resultados em testes de desempenho e
registro de notas.
2º Estágio: Diagnóstico
Foram coletadas informações sobre a história clínica e familiar da criança e
do adolescente, através de entrevista com os pais ou responsáveis.
Informações abrangentes sobre o estado geral de saúde, avaliação dos
sistemas sensoriais, desenvolvimento neuropsicomotor, desenvolvimento cognitivo e
o funcionamento escolar, predisposições familiares para distúrbios comportamentais,
como depressão, ansiedade e hiperatividade, fatores de risco (tais como condições
pré-natais a anormalidades físicas), coordenação motora deficiente, comportamento
sócio-emocional e o relacionamento da criança no grupo familiar, foram coletados e
analisados como ponto referencial no diagnóstico diferencial (Anexo VII).
As preocupações dos pais foram comparadas com os critérios do DSM-IV
para o TDAH, e com outros critérios do DSM-IV para investigar possíveis condições
co-mórbidas, como, TOD, transtorno de conduta, depressão, transtorno obsessivo
compulsivo, transtorno do humor bipolar e ansiedade.
58
MATERIAL E MÉTODOS
Na suspeita de condições co-mórbidas consideradas de exclusão para o
presente estudo, a criança ou adolescente era encaminhada para uma avaliação
com o psiquiatra da infância e adolescência.
Havendo a suspeita clínica de TDAH os critérios diagnósticos do DSM-IV
eram aplicados para confirmação diagnóstica.
Foi feita também uma entrevista com a criança ou adolescente, através de
coleta direta de informações e observações do comportamento, avaliando sua visão
sobre a presença dos sintomas da doença.
Um dos objetivos desta entrevista foi o de excluir outros distúrbios como a
psicose, determinar a disposição da criança ou adolescente para conversar, e obter
o máximo possível de informações sobre como ela vê sua escola, sua casa e sua
vida social, além de iniciar um bom relacionamento com ela, necessária à aderência
ao tratamento.
A seguir, foi realizado exame físico (Anexo VIII) completo e exame
neurológico de rotina (ENT) (Anexo IX), com o objetivo de identificar alterações
físicas e/ou neurológicas que pudessem mimetizar o TDAH ou comprometer o
desempenho cognitivo.
Nas consultas subseqüentes, foram realizadas avaliações intermediárias, que
incluíram o exame dos sinais vitais, avaliação cárdio-pulmonar e abdominal,
monitoração do crescimento ponderal e estatural, estado nutricional, e qualquer
outra avaliação que o pesquisador julgasse apropriada, com base no estado clínico
do paciente por ocasião da consulta.
Todas as informações, resultados de exames e avaliações dos pacientes
ficaram registrados em prontuário próprio do núcleo de pesquisa.
59
MATERIAL E MÉTODOS
3º Estágio: Diagnósticos complementares
Avaliações
complementares
com
outros
profissionais
e
outras
especialidades médicas foram necessárias. Inicialmente, uma avaliação das
capacidades auditiva e visual foi realizada em todos os pacientes, já que déficits
atentivos podem ocorrer na vigência de déficits sensoriais, além de serem
imprescindíveis antes da avaliação neuropsicológica.
Como já mencionado, o TDAH em comorbidades com doenças psiquiátricas
mais prevalentes como Transtorno do humor bipolar, Transtorno de conduta,
Transtorno obsessivo-compulsivo, Ansiedade e Depressão detectadas na entrevista
com os pais ou com a criança foram acompanhados pelo psiquiatra da infância e
adolescência.
A avaliação psicopedagógica foi realizada nos casos de TDAH em
comorbidade com transtornos da aprendizagem.
A avaliação psicológica foi solicitada quando se observou que os sintomas
apresentados eram conseqüentes a comportamentos reativos ou respostas à outra
determinada situação.
Todas as crianças ou adolescentes foram submetidos a exames
laboratoriais de rotina que serão detalhadas a seguir com o objetivo de excluir
patologias pré-existentes ou detectar anormalidades laboratoriais clinicamente
significativas que interferissem na terapêutica farmacológica.
Nos grupos estudados foram realizadas avaliações neuropsicológicas que,
analisadas juntamente com o exame clínico, os critérios diagnósticos do DSM-IV e
as escalas ou questionários para pais e professores, trouxeram benefícios ao
processo diagnóstico.
Ocorrendo discordâncias entre os diagnósticos encontrados nos estágios
anteriores do processo, a prioridade será dada ao diagnóstico feito pela entrevista
clínica (DSM-IV) (Rohde, 2002).
60
MATERIAL E MÉTODOS
3.3.2. Na escola
A criança ou adolescente proveniente das escolas por intermédio de busca
ativa passou por uma ordem inicial de avaliação diferente:
1. Contato com as escolas para exposição do projeto.
2. Aplicação, na escola, da versão para professores das escalas de avaliação
(SNAP IV e CONNERS), para seleção de pacientes com o perfil desejado.
3. Reuniões com grupos de pais na escola, para informações sobre o estudo.
4. Aplicação individual, na própria escola, da versão para pais das escalas
SNAP IV e CONNERS.
5. Encaminhamento dos pacientes selecionados, para coleta de informações do
histórico médico e avaliação diagnóstica (critérios diagnósticos pelo DSMIV), na Unidade de Saúde (HUCAM) ou no consultório, seguindo a partir daí,
a mesma seqüência das crianças admitidas por encaminhamento direto ao
ambulatório, ou seja,
6. Avaliação especializada.
7. Coleta de exames laboratoriais.
8. Aplicação de testes neuropsicológicos.
3.3.3. Escala de CONNERS versão para pais
Segundo Barkley, 1990, são usadas correntemente três versões da escala
de Conners para pais: (1) a escala original de 93 itens de Conners, 1970; (2) a
versão revisada de 48 itens Conners Parent Rating Scale-Revised, CPRS-R; de
Goyette et al., 1978 e (3) a de 10 itens, “Abbreviated Symptom Questionnaire” ASQ,
de Goyette et al., 1978. A escala revisada de 48 itens é útil na avaliação de
distúrbios de conduta, distúrbios psicossomáticos, distúrbios de aprendizagem,
impulsividade, hiperatividade, depressão e ansiedade. É aplicável a crianças e
adolescentes em idades de 3 a 17 anos. Pesquisas recentes demonstram que é
uma
escala
sensível
também
para
a
avaliação
dos
efeitos
de
drogas
psicoestimulantes (Barkley, 1990).
61
MATERIAL E MÉTODOS
No presente estudo foi empregado a versão brasileira da escala de Conners
(Escala Abreviada de Conners), que foi validada por Barbosa e Gouveia em 1997
(Gaião & Barbosa, 2003). A escala índice de hiperatividade para os pais consta de
13 itens, e para os professores, de 17 itens. Cada item descreve uma característica
da criança hiperativa, que os pais e professores devem avaliar. Para cada item
existem quatro opções: 0 = nunca, 1 = às vezes, 2 = freqüentemente e 3 = sempre.
A soma total de pontos para os pais é 39 e, para os professores, 51. O ponto de
corte (cut-off) para os professores é 16, enquanto para os pais é 14 (Gaião &
Barbosa, 2003; Rohde et al., 2003).
3.3.4. Escala de CONNERS versão para professores
Segundo Barkley, 1990, existem pelo menos quatro versões da escala de
Conners para professores em uso corrente: (1) a versão original de Conners (1969,
1973), (2) a forma revisada CTRS-R; de Goyette et al. (1978); (3) o “Abbreviated
Symptom Questionaire” (ASQ), ou “Index” de Hiperatividade de Goyette et al. (1978);
(4) “Iowa Conners Teacher Rating Scale” de Loney e Milich (1982) e (5) “Conners
Abbreviated
Teacher
Rating
Scale”
(CATRS-10).
Estas
escalas
variam
primariamente conforme o número de itens em relação à escala original. Em 1978, a
escala original de 39 itens foi reduzida para 28, produzindo a CTRS-R de Goyette et
al. (1978) que é útil na avaliação de problemas de conduta e Hiperatividade,
aplicável a crianças e adolescentes em idade de 3 a 17 anos. A escala original foi
inicialmente desenvolvida para avaliar os efeitos de drogas psicoestimulantes em
crianças hiperativas e diferenciar a criança hiperativa da que não apresenta
hiperatividade. Os fatores avaliados incluem: hiperatividade, desordens de conduta,
distúrbios emocionais, ansiedade, etc. (Barkley, 1990).
Conforme mencionado acima, foi empregada neste estudo a versão
brasileira da escala de Conners (Escala Abreviada de Conners), validada por
Barbosa e Gouveia em 1997. O fator hiperatividade da escala de Conners para pais
e Professores é considerado um instrumento capaz de quantificar a conduta
hipercinética com confiabilidade, boa consistência interna e validade de constructo
(Barbosa et al.,1997).
62
MATERIAL E MÉTODOS
3.3.5. Escala SNAP- IV versão para pais e professores
A Escala SNAP-IV é uma revisão do questionário de Swanson, Nolam e
Pelham (SNAP) conforme citado no (MTA Cooperative Group, 1999) Os itens são
derivados dos critérios do DSM-IV (1994) para o TDAH, sendo distribuídos em duas
subescalas: desatenção (itens de 1 – 9) e hiperatividade (itens de 10 – 18). Também
foram incluídos do DSM-IV os critérios do Comportamento Opositor Desafiante (itens
19 – 26), muito comuns em crianças com TDAH.
A escala SNAP-IV tem uma pontuação que varia de 0 a 3 pontos por itens, 0
= nunca, 1 = às vezes, 2 = freqüentemente e 3 = sempre. A soma total de pontos é
efetuada em cada domínio específico: desatenção, hiperatividade/impulsividade e
transtorno opositor desafiador (TOD), e divide-se o total de pontos pelo número de
itens neste mesmo domínio. O escore em cada subescala é expressa, portanto, pela
média. O ponto de corte (cut-off) em cada subescala correspondente para
professores é: desatenção (2.56), hiperatividade/impulsividade (1.78) e TOD (1.38);
e para pais é: desatenção (1.78), hiperatividade/impulsividade (1.44) e TOD (1.88).
3.4. Avaliações laboratoriais
Os exames laboratoriais foram realizados no laboratório de análises clínicas
do HUCAM e em laboratórios particulares.
As seguintes avaliações laboratoriais foram executadas neste estudo:
•
Hematologia
(contagem
de
eritrócitos,
hemoglobina,
hematócrito,
contagem total e diferencial de leucócitos e contagem de plaquetas);
•
Bioquímica do sangue (glicose, transminase glutâmico oxalacética TGO, transaminase glutâmico pirúvica - TGP, fosfatase alcalina, gama
glutamil-transferase – gama GT, bilirrubinas, creatinina, uréia);
•
Hormônios (tiroxina -T4 livre, hormônio tireoestimulante - TSH);
•
Urinálise;
63
MATERIAL E MÉTODOS
•
Exame Parasitológico de Fezes;
•
Eletrocardiograma (ECG) realizado obrigatoriamente nos pacientes com
diagnóstico de TDAH e antecedentes cardiovasculares e naqueles com
alterações cardiológicas ao exame físico;
3.5. Tratamento farmacológico
O metilfenidato (MFD) na concentração de 10 mg por comprimido,
produzido pelo laboratório NOVARTIS Biociências S. A., São Paulo, Brasil, e
distribuído no estado do Espírito Santo pela BENEMED (Benefícios em
Medicamentos, Vitória, E.S.), obtido com financiamento de projeto de pesquisa pelo
Fundo de Apoio à Ciência e Tecnologia da Prefeitura Municipal de Vitória (FACITEC)
foi fornecido gratuitamente àqueles pacientes atendidos no ambulatório público de
Pediatria do HUCAM/UFES. Os pacientes atendidos na clínica privada fizeram a
aquisição própria considerando a viabilidade financeira dos mesmos.
No grupo TDAH o tratamento com o metilfenidato (MFD) foi iniciado após a
primeira avaliação neuropsicológica que será descrita na sessão seguinte. O MFD
foi administrado por via oral, nas doses de 0,6 a 0,9 mg/kg/dia conforme resposta
terapêutica e tolerância medicamentosa, dividida em duas tomadas, após o café da
manhã e almoço (Spencer, 2002; Correia e Pastura, 2003), durante doze meses.
Foi concedida pausa terapêutica nos finais de semana, feriados e recesso
escolar nos casos acompanhados de efeitos adversos como, tiques, cefaléia
recorrente, anorexia com perda ponderal significativa, visando a aderência ao
tratamento.
O MFD foi iniciado na dose de 0,3 mg/kg/dia na primeira semana, 0,6
mg/kg/dia na segunda e 0,9 mg/kg/dia na terceira, a menos que efeitos adversos
impedissem o aumento progressivo das doses. Cumpre mencionar que embora
tenham ocorrido efeitos adversos ao MFD, não houve necessidade, entretanto, de
suspensão do medicamento.
64
MATERIAL E MÉTODOS
A dose ótima do MFD foi identificada pela análise dos efeitos clínicos e
efeitos adversos, iniciando-se o tratamento com pequenas doses e aumentando
gradualmente até a dose ideal. Uma vez determinada a dose individual eficaz e bem
tolerada, que variou de 0,6 a 0,9 mg/kg/dia, a mesma foi mantida durante o
tratamento, com ajustes periódicos, usando sempre as observações informadas
(feedback) pelos pais e professores (Vitiello, 2001).
Nas avaliações neuropsicológicas realizadas aos 6 e 12 meses, o MFD foi
administrado ao paciente no próprio ambulatório noventa minutos antes da aplicação
dos testes cognitivos. A dose média empregada do MFD foi de 0,3 a 0,45
mg/kg/dose, respeitando a dose máxima de 20 mg por administração.
A aderência ao tratamento foi verificada nas consultas intermediárias,
realizadas mensalmente, através de entrevistas com os pais e/ou responsáveis.
Nestas ocasiões era mensurada a eficácia medicamentosa através da investigação
sobre o controle dos sintomas centrais do TDAH: hiperatividade, impulsividade e
desatenção com os pais, e indiretamente com os professores.
3.6. Avaliação neuropsicológica
O exame neuropsicológico foi aplicado inicialmente nos dois grupos
experimentais, controle e TDAH, visando o estabelecimento de uma linha de base
para o acompanhamento evolutivo após a intervenção terapêutica no grupo TDAH.
Utilizaram-se testes específicos para avaliar aspectos diversos de várias funções
cognitivas, particularmente as frontais.
No grupo TDAH, a avaliação neuropsicológica foi realizada antes, com seis
e doze meses de tratamento com o MFD como foi descrito acima. O grupo controle
foi submetido somente à avaliação neuropsicológica inicial. Cumpre mencionar que
se pretendeu fazer as avaliações neuropsicológicas também do grupo controle em
seguimento de 6 e 12 meses, porém mostrou-se absolutamente inviável visto o não
retorno ou a completa indisponibilidade dos voluntários para as mesmas.
65
MATERIAL E MÉTODOS
Como já foi mencionado, no dia da avaliação neuropsicológica das crianças
ou adolescentes do grupo TDAH o medicamento (MFD) foi administrado ao paciente
no próprio ambulatório, e procedia-se à avaliação noventa minutos após a sua
ingestão, podendo estender-se por até 2 horas (Tannock et al., 1995).
A aplicação dos testes foi feita em três ou quatro sessões, com duração
média de 40 a 50 minutos, obedecendo a uma ordem que alternava tarefas verbais,
gráficas ou de execução, conforme o tempo de realização de cada tarefa, para evitar
a fadiga e comprometer o desempenho do teste.
Os testes foram aplicados sem interrupção, no período da tarde, em
ambiente silencioso e somente com a presença do examinando e do pesquisador.
Entretanto, em muitas ocasiões foi necessário o reagendamento das avaliações, em
função das dificuldades em introduzir na rotina de serviços públicos ambulatoriais a
aplicação de baterias neuropsicológicas.
3.7. Testes neuropsicológicos
Conforme sugere Lezak (1995), baterias flexíveis são propostas mais
adequadas para detectar prejuízos. Assim, foi selecionado um conjunto de testes
sensíveis para detectar possíveis alterações cognitivas, particularmente aquelas
relacionadas a áreas frontais.
A investigação dos níveis de funcionamento cognitivo foi feita através da
avaliação do nível intelectual, do desempenho escolar: leitura, escrita e matemática,
das funções executivas, em especial da memória operacional, das funções
atencionais, funções motoras e da memória.
A seleção dos testes baseou-se em dados da literatura, validados ou
adaptados para a língua portuguesa, conforme serão detalhados e a seguir
resumidos na tabela 2 (pág. 76).
66
MATERIAL E MÉTODOS
3.7.1. Matrizes Progressivas Coloridas de Raven, escalas geral e
especial
Trata-se de um teste de fácil aplicação, não requer limite de tempo para sua
execução, linguagem ou habilidades acadêmicas para o seu sucesso.
O teste das Matrizes Progressivas de Raven apresenta três escalas: Padrão
(“Standard”), Colorida e Avançada. As Matrizes Progressivas Padrão são conhecidas
no Brasil como Escala Geral. A Escala foi planejada para abranger todas as faixas
do desenvolvimento intelectual, desde o momento em que a criança é capaz de
compreender a idéia de encontrar o pedaço que falta para completar um desenho.
Foi complementada posteriormente através do desenvolvimento das Séries
Coloridas (Angelini et al., 1999) e Avançadas (Raven, 2001). Destina-se
principalmente a sujeitos de 12 a 65 anos. É dividida em 5 séries, de 12 problemas
cada: A, B, C, D e E. Cada série começa com um problema, tanto quanto possível,
auto-evidente e desenvolve um tema que se torna progressivamente mais difícil
(Angelini et al., 1999).
As Matrizes Progressivas Coloridas são conhecidas no Brasil como Escala
Especial. Esta Escala foi construída para avaliar em maior detalhe os processos
intelectuais de crianças na faixa de 5 a 11 anos, deficientes mentais e pessoas
idosas. É dividida em três séries: A, Ab e B, cada uma com 12 problemas. As séries
A e B são as mesmas da Escala Padrão e a Ab é uma série intermediária entre
essas duas (Angelini et al., 1999). Os problemas desta escala são impressos com
fundo colorido vivo.
As Matrizes Progressivas Avançadas destinam-se a sujeitos maiores de 11
anos, com inteligência superior à média, sendo mais utilizada para universitários.
O teste das Matrizes Progressivas de Raven, escalas geral e especial, foi
aplicado neste estudo, individualmente, para medir o nível de desenvolvimento das
habilidades intelectuais da criança e do adolescente, sendo selecionadas as
crianças ou adolescentes com nível intelectual médio ou superior à média, e sendo
excluídas aquelas que apresentassem desempenho comprometido neste teste.
67
MATERIAL E MÉTODOS
3.7.2. Teste de Desempenho Escolar (TDE)
O Teste de Desempenho Escolar (TDE) foi desenvolvido e fundamentado a
partir da realidade escolar brasileira (Stein, 1994). O teste é indicado para a
avaliação do desempenho de alunos em escolas, a fim de dimensionar quais áreas
da aprendizagem apresentam eventuais dificuldades pedagógicas e/ou didáticas. O
TDE é composto por três subtestes: de escrita, aritmética e leitura.
Cada um dos subtestes apresenta uma escala de itens em ordem crescente
de dificuldades, que são apresentadas ao examinando independente de sua série,
uma vez que este pode interromper o subteste assim que os itens apresentados em
determinado nível da escala forem impossíveis de serem resolvidos pelo
examinando.
O subteste Escrita é composto pela escrita do próprio nome e de palavras
isoladas apresentadas sob a forma de ditado; no subteste Aritmética o examinando
deve efetuar cálculos de operações aritméticas por escrito e solução oral de
problemas; e na Leitura fazer o reconhecimento de palavras isoladas do contexto.
O teste é destinado a alunos da 1ª a 6ª série do ensino fundamental,
podendo ser utilizado com reservas para a 7ª e 8ª séries. Sua aplicação foi
individual, e o tempo médio de duração foi de 30 a 40 minutos.
3.7.3. Testes de avaliação da memória operacional, funções
executivas, flexibilidade cognitiva, atenção e memória.
Foram selecionados testes para avaliar os componentes da memória
operacional segundo o modelo de memória operacional proposto por Baddeley &
Hitch (1974), e revisado por Baddeley em 2000. Os testes abaixo relacionados foram
utilizados para avaliar a memória operacional em relação a seus diferentes
componentes: alça fonológica, esboço vísuo-espacial e processos executivos.
68
MATERIAL E MÉTODOS
3.7.3.1. Teste de Repetição de Dígitos em ordem direta e
inversa (“digit span forward”, “digit span backward”)
O subteste Números (ou “Span” de dígitos) da bateria Wechsler de memória
e inteligência (WISC – III E WAIS III) (1991), é largamente utilizado para medir a alça
fonológica da memória operacional de retenção de curto prazo (Thornidike, Hagen e
Sattler, 1986 apud Santos & De Mello, 2004). Compreendem dois testes diferentes,
dígitos direto e inverso, aplicado oralmente, em duas diferentes etapas. Na primeira,
dígitos em ordem direta, é apresentada uma seqüência de números que variam de 3
a 8 dígitos, sendo solicitado ao indivíduo que repita cada série, permitindo serem
avaliadas a aprendizagem e memória, em conjunto com a habilidade em processos
seqüenciais. Segundo Lezak (1995), a repetição de dígitos na ordem direta também
avalia a eficiência atencional (i.e., liberdade de distratibilidade).
Na segunda etapa, dígitos em ordem inversa, a seqüência de números varia
de 2 a 8 dígitos e deve ser invocada inversamente. Este teste envolve processos
cognitivos mais complexos. O entrevistado é avaliado segundo sua capacidade de
inversão de seqüência, flexibilidade, tolerância ao estresse e concentração (Mäder et
al., 2004). A invocação inversa dos dígitos possibilita a avaliação do componente
Executivo Central da memória operacional (Thornidike, Hagen e Sattler, 1986 apud
Santos & De Mello, 2004)
3.7.3.2. Teste brasileiro de repetição de pseudopalavras para
crianças – BCPR
O BCPR (Santos & Bueno, 1999) é a versão em língua portuguesa do
“Children’s test of nonword repetition” (CNRep) (Gathercole et al.; 1994). O teste
consiste de 40 pseudopalavras distribuídas em grupos de 10 itens por coluna, de 2,
3, 4, e 5 sílabas, apresentadas na mesma seqüência ao sujeito. O pesquisador
pronuncia a palavra, tendo o cuidado para cobrir os lábios com uma folha de papel,
evitando assim sua leitura labial e solicita à criança para repeti-la imediatamente. Os
erros são classificados como de substituição, exclusão, inserção, transposição,
lexicalização ou híbridos. Como a forma fonológica das pseudopalavras é
69
MATERIAL E MÉTODOS
necessariamente não familiar à criança, ela depende da capacidade de seu sistema
fonológico de memória para armazenar temporariamente e manter a seqüência
fonológica e articulatória original (Gathercole,1995 apud Santos & Bueno, 1999).
3.7.3.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa
Os Blocos de Corsi, descritos por B. Milner (1971) (Lezak, 1995), consistem
de dez cubos randomicamente ordenados em um tabuleiro. O examinador bate
levemente nos cubos numa seqüência programada e o examinando tenta repetir o
procedimento na mesma ordem. O teste pode ser aplicado tanto na ordem direta
quanto na inversa, em seqüências crescentes de complexidade, até o examinando
alcançar o máximo de repetições dos cubos na localização espacial (Lezak, 1995). O
teste envolve a apresentação de informação vísuo-espacial abstrata na recordação
imediata e reconhecimento. É uma tarefa que avalia a amplitude vísuo-espacial
atencional (ordem direta e inversa), o esboço vísuo-espacial da memória operacional
(ordem direta) e processos executivos (ordem inversa) (Milner, 1971, apud Santos &
De Mello, 2004).
3.7.3.4. Teste de Cartões de Wisconsin (WCST)
Segundo Spreen & Strauss (1998) este teste foi desenvolvido por Berg &
Grant (Berg, 1948; Garnt & Berg, 1948) para avaliar a habilidade de formar conceitos
abstratos, de usar estratégias cognitivas em resposta a mudanças de contingências
ambientais. É considerada uma medida de funções executivas que requer
estratégias de planejamento, organização, comportamentos direcionados a metas,
habilidade para modular uma resposta impulsiva e mudar de estratégias eficazes de
aprendizagem (Heaton et al, 1993).
O teste consiste de quatro cartões estímulo que são colocados em frente ao
sujeito, o primeiro com um triângulo vermelho, o segundo com 2 estrelas verdes, o
terceiro com 3 cruzes amarelas e o quarto com 4 círculos azuis. São dados ao
sujeito dois baralhos com 64 cartões respostas em cada um, contendo figuras
70
MATERIAL E MÉTODOS
similares às do cartão estímulo, variando na cor, forma geométrica e números. O
sujeito é orientado a parear cada cartão do baralho com um dos quatros cartões
estímulo, organizando-os em pilhas, abaixo deles, e aguardar a resposta do
aplicador, se sua escolha foi correta ou errada. O sujeito usa a informação do
aplicador e tenta parear um maior número possível de cartões corretamente. É
requerido do sujeito classificar os cartões respostas inicialmente pela cor, e após 10
respostas consecutivas respondidas corretamente em cada categoria, o princípio é
mudado para forma e depois para números, retornando mais uma vez para cor. O
procedimento continua até o sujeito completar as seis categorias (cor, forma,
números, cor, forma, números), ou antes, caso tenham sido esgotados os 128
cartões. Os escores do teste são analisados de acordo com: o número de categorias
completadas, a porcentagem de erros, porcentagem de respostas perseverativas,
porcentagem de respostas não-perseverativas e a capacidade em manter o “set”
(meta).
3.7.3.5. Teste de Construção de Trilhas – partes A e B (Trail
Making Test A e B, Army Individual Test Battery, 1944)
O teste de construção de trilhas partes A e B é um teste de atenção visual,
de velocidade psicomotora, destreza manual e de flexibilidade mental, largamente
usado, de fácil aplicação e alta sensibilidade para identificar danos cerebrais. Este
teste é originalmente parte da bateria de testes individuais da força armada
americana (“Army Individual Test Battery”, 1944), e requer a ligação de 25 círculos,
distribuídos randomicamente em uma folha de papel e numerados de 1 a 25, que
devem ser conectados em ordem numérica crescente (Trilha A) (Lezak, 1995).
A trilha B é composta de por 25 círculos numerados de 1 a 13 e por letras
de A a L, que devem ser conectados alternando números e letras, em série
ascendente (1 – A, 2 – B, 3 – C). O teste não é interrompido antes de seu final, não
importando a dificuldade encontrada ou o número de erros cometidos. Tanto para o
teste de trilhas A quanto o B, os escores registrados são o tempo expresso em
segundos e o número de erros cometidos. Utilizam-se atualmente segundo Lezak
(1995) os mesmos escores preconizados por Reitan (1985, 1988) ou seja, 40 e 90
71
MATERIAL E MÉTODOS
segundos nas partes A e B, respectivamente. Spreen & Strauss (1998)
apresentaram dados normativos para crianças e adolescentes na faixa etária de 6 a
15 anos.
A parte B é mais complexa que a parte A, por tratar-se de tarefa cognitiva
mais complexa, e também devido a um maior controle da velocidade motora e
perceptual (Lezak, 1995). Os processos de mudanças de estratégias e de
flexibilidade cognitiva avaliados na trilha B referem-se mais à função executiva,
entretanto, também o componente de alternância atencional pode ser avaliado.
3.7.3.6. Teste de substituição de dígitos para símbolos –
CÓDIGO B
O subteste de substituição de dígitos para símbolos da bateria de
inteligência para crianças WISC III (Wechsler, 1991) consiste de quatro fileiras
contendo 100 pequenos quadrados em branco, cada um pareado com um número
randomicamente alocado de 1 a 9. Acima destas fileiras está impresso uma legenda
pareando cada número com diferentes símbolos.
Após um treino nos primeiros sete quadrados, o examinando é orientado a
preencher os quadrados em branco com símbolos que estão pareados com os
números correspondentes, acima exposto na legenda, o mais rápido possível, em
120 segundos. Os escores são os números de quadrados preenchidos
corretamente. Este teste avalia a destreza vísuo-motora, velocidade de resposta,
atenção seletiva e sustentada, organização perceptual (Lezak, 1995).
3.7.3.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos
(“Symbol Digit Modalities Test”, SDMT).
Este teste foi desenvolvido por Aaron Smith, 1982, como uma medida de
avaliação de disfunção cerebral em crianças e adultos (Spreen & Strauss, 1998). É
similar ao subteste de substituição de dígitos para símbolos do WISC III, mas reverte
72
MATERIAL E MÉTODOS
a apresentação do material, ou seja, os símbolos são impressos e os números serão
escritos pelo examinando. Também como no teste de substituição de dígitos para
símbolos, o teste é aplicado em 120 segundos, fazendo a substituição do símbolo
pelo número correspondente. O escore é o número de substituições corretas. Este
teste permite mensurar primariamente o aspecto do rastreamento atencional e a
varredura visual, a destreza vísuo-motora, atenção seletiva e sustentada e
organização perceptual (Lezak, 1995).
3.7.3.8. Teste de Atenção Visual – TAVIS 3 R
O TAVIS 3 R é um instrumento de avaliação da atenção de aplicação
informatizada desenvolvido no Brasil, para crianças e adolescentes na faixa etária de
6 a 18 anos (Duchesne, Mattos & Farina, 1997).
É composto de três tarefas independentes que se propõem a avaliar
diferentes aspectos da atenção (como a seletividade, a alternância e a sustentação)
(Duchesne, Mattos & Farina, 1997). O teste é iniciado com um treinamento prévio
para o manuseio do controlador manual de jogos (“joystick”), que permitirá evidenciar
desordens motoras que o examinando possa apresentar. Também são avaliadas a
discriminação visual e a habilidade de leitura antes do início do teste, permitindo
maior segurança na interpretação dos resultados. Além disso, antes de cada tarefa,
um breve treinamento padronizado é realizado para diminuir o risco de um possível
fator surpresa.
A tarefa 1 consiste em fazer o examinando responder seletivamente a um
estímulo-alvo, apresentado dentre vários estímulos distratores. Esta tarefa
tipicamente envolve a apresentação de estímulos de forma seqüencial exigindo que
o sujeito identifique um alvo entre vários outros estímulos distratores, respondendo
exclusivamente a ele. A tarefa 1 obedece ao modelo de tarefas contínuas de
cancelamento que têm sido usualmente empregadas para avaliação da atenção
sustentada. Contudo, além da capacidade de sustentação da atenção, tais tarefas
exigem varredura (“scanning”) visual, ou seja, a capacidade de seguir com os olhos
73
MATERIAL E MÉTODOS
um conjunto de informações, bem como também a capacidade de seletividade
visual.
Na tarefa 2 o examinando deve prestar atenção e responder alternadamente
a dois parâmetros diferentes: cor ou forma (para adolescentes); igual ou diferente
(para crianças). A tarefa 2 envolve o aspecto da alternância da atenção, exigindo
uma boa capacidade de mudar o foco de atenção entre conceitos diferentes
(adolescentes) ou entre diferentes parâmetros de um mesmo conceito (crianças).
A tarefa 3 requer que o examinando permaneça continuamente atento à tela
do computador, por um longo período de tempo, e responda rapidamente ao
aparecimento de um estímulo. Esta tarefa requer principalmente atenção sustentada,
sendo uma tarefa de longa duração (10 minutos para adolescentes e 6 minutos para
crianças).
O TAVIS 3 utiliza as seguintes medidas para avaliar o desempenho do
sujeito nas tarefas: Erros por Omissão (EO) - consistem na não detecção da
ocorrência de um estímulo-alvo, deixando-se de responder a este ou respondendose de forma muito lenta; Tempo Médio de Reação (TR) - é o tempo que o sujeito
leva para responder ao estímulo apresentado, correspondendo à média dos tempos
de reação do sujeito aos estímulos-alvo (ao longo da tarefa); e Erros por Ação (EA)
- consistem na emissão da resposta na ausência do estímulo-alvo, ou seja, apertar o
botão do joystick quando não há um estímulo na tela (tarefa 3) ou frente ao
aparecimento de um estímulo não-alvo (tarefas 1 e 2). De modo geral, um excesso
de erros por ação nas tarefas pode indicar que o sujeito manifesta uma
impulsividade, ou que fez o teste respondendo de forma aleatória.
O tempo de reação é uma das medidas comportamentais da capacidade de
processamento de informação, podendo estar representada em quaisquer dos níveis
de atenção. Há pacientes com déficits atentivos capazes de se manter
aparentemente “atentos” em uma tarefa, por longo período de tempo, mas sua
precisão na detecção de sinais é freqüentemente reduzida e seu tempo de reação é
maior do que o de sujeitos normais (Duchesne, Mattos & Farina, 1997).
74
MATERIAL E MÉTODOS
3.7.3.9. Teste de cancelamento d2
Segundo Spreen & Strauss (1998), este teste foi desenvolvido por
Brickenkamp (1981), tratado e alterado por inúmeros outros autores, entre eles
Whipple (1910), Toulouse e Piéron (1911), Meili (1961) e Zazzo (sem indicação de
data). Sua aplicabilidade destina-se a faixa etária de 9 a 60 anos de idade, para o
qual ele foi padronizado, podendo ser administrado individual ou coletivamente.
Testes de cancelamento avaliam várias funções mentais (Lezak, 1995). A precisão
de varredura visual, a ativação e inibição na rapidez de respostas, a atenção seletiva
e a sustentada são requeridas. Tem sido caracterizado como um teste de atenção
concentrada visual e de sustentação da atenção.
O teste d2 é composto por 14 linhas com um total de 47 letras (d, p) em
cada linha. O alvo é a letra d com duas marcas ou acima, ou abaixo ou uma marca
acima e outra abaixo. Estímulos distratores são as letras p com uma a quatro
marcas e as letras d com uma, três ou quatro marcas. A tarefa do examinando é
marcar o maior número possível de estímulos alvo por linha. O limite de tempo por
linha é de 20 segundos.
O teste d2 oferece, além da possibilidade de uma observação qualitativa do
comportamento, diversos resultados de desempenhos quantitativos independentes
entre si (Brickenkamp, 1990). Fornece informações sobre a quantidade, a deficiência
e os desvios de desempenho. Os números totais de sinais marcados, sem levar em
conta se as marcações foram corretas ou erradas, é chamado de Resultado Bruto
(RB). Subtraindo-se do Resultado Bruto (RB) o Total de Erros (TE), teremos o
Resultado Líquido (RL), que nos fornece o total de sinais examinados corretamente.
Dois tipos de erros podem ser registrados: erros de omissão (E1), que se referem às
letras ds com duas marcas, esquecidas de marcar, e erros de adição (E2),
correspondendo a cada letra d com menos ou mais de duas marcas, ou letras p
marcadas. O Total de Erros (TE) é convertido na Porcentagem de Erros (E%).
Finalmente, a diferença entre o desempenho máximo e mínimo, nas linhas do teste,
dará a Amplitude de Oscilação (AO). Para RB, RL, E% e AO, existem normas em
percentis, obtendo-se assim um perfil que caracteriza o desempenho do
examinando.
75
MATERIAL E MÉTODOS
3.7.3.10. Teste de Recordação Livre de Palavras
O teste consiste de 12 listas, cada uma com 15 palavras de uso cotidiano,
distribuídas em listas pares e ímpares. As listas pares apresentavam relacionamento
semântico nas posições 7 - 8 - 9, para avaliar se esta estratégia facilitava a
memorização. As três primeiras palavras de cada lista representavam o efeito de
“primazia”, enquanto que as três últimas palavras representavam o efeito de
“recência”.
O examinador fazia a leitura das palavras, lidas uma de cada vez em cada
lista, e em seguida era solicitado ao examinando a recuperação livre de todas as
palavras que ele lembrava. Procedia-se assim até efetuar a leitura das doze listas.
Foram registradas as palavras evocadas corretamente, bem como as repetições, as
perseverações e as inserções. O teste de Lista de Palavras é um instrumento
amplamente usado na avaliação da memória de curto e longo prazo, podendo ser
também observados os efeitos de “primazia” e “recência” (Lezak, 1995).
76
MATERIAL E MÉTODOS
Tabela 2 – Síntese dos testes neuropsicológicos empregados na avaliação das funções
cognitivas, sobretudo frontais, de crianças e adolescentes com diagnósticos de Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) comparados a controles pareados à amostra (Parte I)
e comparados aos seus próprio desempenho após tratamento com metilfenidato por 6 ou 12
meses (Parte II).
BATERIA NEUROPSICOLÓGICA
TESTES
FUNÇÕES POSSÍVEIS DE SEREM EXAMINADAS
(Spreen e Strauss, 1998; Lezak, 1995)
RAVEN
(Matrizes
Progressivas HABILIDADE INTELECTUAL
Coloridas, escalas geral e especial)
TDE
DESEMPENHO ESCOLAR: Leitura, Escrita e
Aritmética
TESTE DE DÍGITOS
Direto: MEMÓRIA OPERACIONAL (alça fonológica);
ATENÇÃO (amplitude verbal)
Inverso:
FUNÇÃO
EXECUTIVA
(flexibilidade
cognitiva); MEMÓRIA OPERACIONAL (executivo
central); CONCENTRAÇÃO.
Repetição de Pseudopalavras para MEMÓRIA OPERACIONAL (alça fonológica)
crianças – BCPR
BLOCOS DE CORSI
Direto: MEMÓRIA OPERACIONAL (esboço vísuoespacial); ATENÇÃO (amplitude vísuo-espacial)
Inverso: FUNÇÕES EXECUTIVAS
Teste de Cartões de WISCONSIN FUNÇÕES
EXECUTIVAS
(estratégias
de
(WCST)
planejamento,
organização,
comportamentos
direcionados a metas, habilidade para modular uma
resposta impulsiva e mudar de estratégias eficazes de
aprendizagem),
ATENÇÃO,
MEMÓRIA
OPERACIONAL
TRILHAS A e B
Trilha
A:
ATENÇÃO
VISUAL;
FUNÇÕES
EXECUTIVAS (velocidade psicomotora, destreza
manual e flexibilidade mental)
Trilha B: FUNÇÃO EXECUTIVA (destreza vísuomotora; mudança de estratégias e flexibilidade
cognitiva); ATENÇÃO ALTERNADA e DIVIDIDA
CÓDIGOS B (Teste de substituição ATENÇÃO SELETIVA e SUSTENTADA; FUNÇÕES
dígito/símbolo da bateria WISC)
EXECUTIVAS (organização perceptual, destreza
vísuo-motora, velocidade motora)
Teste de substituição símbolo/dígito ATENÇÃO SELETIVA e SUSTENTADA; FUNÇÕES
(SDMT)
EXECUTIVAS (destreza vísuo-motora; organização
perceptual, flexibilidade cognitiva)
TAVIS 3 R
PROCESSOS ATENCIONAIS VISUAIS
1a. tarefa: Tempo de Reação, Atenção Seletiva,
Sustentada, e Controle Inibitório
2a. tarefa: Tempo de Reação, Atenção Alternada,
Flexibilidade
3a. tarefa: Tempo de Reação; Atenção sustentada
TESTE DE CANCELAMENTO d2
ATENÇÃO SELETIVA, SUSTENTADA E DIVIDIDA
LISTA DE PALAVRAS
MEMÓRIA de curto e longo prazo
77
MATERIAL E MÉTODOS
3.8. Protocolo experimental
Cada criança previamente selecionada seguiu a seguinte seqüência:
1. Admissão por encaminhamento dos ambulatórios de Pediatria geral, Neurologia,
Psiquiatria, Psicologia e das escolas municipais e particulares da Grande Vitória.
2. Avaliação médica inicial e global, para a coleta de dados e seleção dos pacientes
com as características desejadas: hiperatividade, desatenção e impulsividade
(DSM-IV).
3. Aplicação de escalas de avaliação comportamental, coleta de dados de
desempenho escolar e entrevista com pais e professores dos pacientes com o
perfil desejado.
4.
Avaliação
médica
Otorrinolaringologia,
especializada
visando
nos
detectar
ambulatórios
os
déficits
de
Oftalmologia
sensoriais
e
secundários
associados aos Déficits de Atenção.
5. Coleta de exames laboratoriais de rotina.
6. Aplicação de testes de inteligência (Raven).
7. Nesta etapa os pacientes são inseridos em dois grupos de pesquisa: grupo
controle, composto por crianças sem diagnóstico de TDAH e grupo TDAH, com
crianças com diagnóstico de TDAH que ainda não receberam tratamento
farmacológico com MFD.
Após a avaliação inicial, as crianças dos dois grupos foram submetidas a
uma bateria de testes neuropsicológicos para avaliar a atenção, função frontal e
memória. Os pacientes do grupo TDAH receberam a medicação por 12 meses.
Uma vez estabelecida a dosagem e decorridos seis e doze meses de tratamento
farmacológico, eles são examinados novamente nos testes neuropsicológicos.
8. Acompanhamento no ambulatório de Dificuldades escolares, orientações aos pais,
intervenções na escola e no lar, psicoterapia de apoio, além do tratamento
farmacológico foram instituídos em todos os casos.
78
MATERIAL E MÉTODOS
3.9. Análise de Resultados
Os dados que caracterizam as amostras, dos exames laboratoriais e
complementares, dos efeitos adversos do metilfenidato, e os resultados das
aplicações dos testes de desempenho escolar e de inteligência foram apresentadas
descritivamente pelas freqüências absolutas e relativa (percentuais) para os dados
qualitativos (nominais ou ordinais) ou pelas suas médias e desvios padrões das
médias (d.p.) quando intervalares (ou contínuos). As análises estatísticas, quando
efetuadas, foram as do teste qui-quadrado (χ2) e teste “t” independente, para dados
qualitativos e contínuos, respectivamente comparando-se os grupos controle e
TDAH, em uma análise global, ou seja, das crianças e adolescentes (7 a 14 anos),
ou por categorias de idade, ou seja, crianças (7 a 11 anos) e adolescentes (12 a 14
anos).
Foram feitas análises das escalas de Conners e SNAP IV cujos dados foram
apresentados por freqüências absolutas e relativas (percentuais) e foram feitas
também comparações entre grupos controle e TDAH por testes qui-quadrado teste
qui-quadrado (χ2) ou teste “t” independente, para dados qualitativos ou contínuos,
respectivamente, em uma análise global ou por categorias de idade. Também foram
feitas comparações adicionais, empregando-se testes qui-quadrado (χ2), entre os
dados obtidos nas escalas de Conners e SNAP IV e o diagnóstico realizado
aplicando-se o DSM-IV.
As análises dos dados coletados nas avaliações neuropsicológicas foram
realizadas de acordo com as características observadas nas duas partes do estudo:
PARTE I – ANÁLISE ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES CONTROLE E COM
DIAGNÓSTICO DE TDAH
Para a comparação do desempenho obtido pelo grupo controle e o grupo
TDAH, em uma análise global e também por categorias de idade, foram feitas
análises inter-grupos (ou entre grupos) empregando teste t de Student bicaudal para
amostras independentes.
79
MATERIAL E MÉTODOS
Também foi empregada Análise de Variância (ANOVA) de três vias, sendo
para medidas repetidas em dois dos fatores, seguida de teste de comparações
múltiplas de Fisher LSD (teste t-protegido). Estas análises serão descritas
detalhadamente quando os seus resultados forem apresentados em suas seções
específicas.
PARTE II – AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRATAMENTO COM O
METILFENIDATO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DIAGNÓSTICO DE
TDAH
As análises dos dados obtidos nas avaliações neuropsicológicas após
tratamento com o metilfenidato foram subdivididos em dois momentos:
1) Inicial e após 6 meses de tratamento, sendo feitas comparações intragrupo empregando teste t de Student pareado (ou para medidas dependentes).
Também foram empregadas ANOVAs de 3 vias para medidas repetidas seguidas de
teste de Fisher LSD (test t-protegido).
2) Inicial, e após 6 e 12 meses de tratamento, sendo feitas comparações
intra-grupos por meio de ANOVAs de 1 via para medidas repetidas seguidas de teste
de comparações múltiplas de Tukey. ANOVAs de 3 vias para medidas repetidas
seguidas de testes de Fisher LSD (teste t-protegido) também foram empregadas.
Novamente, estas análises serão descritas detalhadamente quando os seus
resultados forem apresentados em suas seções específicas. Para todas as análises
foi considerado um nível de significância para P < 0,05.
Os programas de estatística e gráficos “GB-Stat Professional Statistics &
Graphics” versão 6.5, “GraphPad Prism” versão 4.0 e SPSS (“Statistical Package for
Social Sciences”) versão 8.0 foram empregados para as análises estatísticas e
confecções gráficas.
80
4. RESULTADOS
RESULTADOS
4. RESULTADOS
A análise dos resultados do presente estudo foi feita em duas partes. Na
primeira parte comparou-se o desempenho cognitivo inter-grupos (grupo TDAH e
controle), pareados por sexo, idade, escolaridade, classe social e características
sexuais secundárias. Na segunda parte comparou-se o desempenho cognitivo intragrupo de indivíduos com diagnóstico de TDAH antes e após 6 e 12 meses de
tratamento com MTF.
4.1. PARTE I – ANÁLISE ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
CONTROLE E COM DIAGNÓSTICO DE TDAH
4.1.1. Constituição das amostras
Foram entrevistados 186 indivíduos com suspeita de diagnóstico de TDAH
nas escolas e nos atendimentos ambulatoriais de saúde. Dos entrevistados 97
apresentaram diagnóstico positivo para TDAH e 116 foram excluídos durante as
etapas iniciais da avaliação, quer por não preencherem os critérios de inclusão, quer
por não terem comparecido ou completarem a avaliação, ou mesmo por se
recusarem a participar do estudo. Dos sujeitos com diagnóstico para TDAH, 27 não
preencheram os critérios de inclusão ou preencheram algum critério de exclusão,
sendo, portanto, excluídos do estudo. Os 70 sujeitos restantes foram incluídos no
grupo TDAH e foram submetidos ao tratamento com MFD por 12 meses e avaliação
cognitiva antes (n = 70), com 6 (n = 48) e 12 meses de tratamento (n = 24). Houve
uma redução na amostra para avaliação neuropsicológica aos 6 e 12 meses de
tratamento farmacológico, pelo não comparecimento no tempo determinado ou
mudança de domicílio (Fluxograma abaixo).
Para participar do grupo controle foram inicialmente entrevistados 109
indivíduos, dos quais 70 foram excluídos e o grupo final foi composto por 39
indivíduos. Muitos não compareceram, outros recusaram a participar e alguns
apresentaram anormalidades clínica (disacusia, erros de refração não corrigidos,
talassemia, bócio) ou laboratorial (anemias, hormônios tireoidianos alterados) que
impossibilitaram a sua inclusão no grupo.
82
RESULTADOS
Fluxograma utilizado na composição das amostras
Indivíduos entrevistados com
suspeita de TDAH - 186
Diagnóstico
positivo para TDAH97
89 foram excluídos
Não preencheram critérios de inclusão:
™ Outros diagnósticos: 40
™ Não compareceram: 26
™ Não completaram a avaliação: 18
™ Recusaram-se a participar do estudo:
05
27 excluídos
Não preencheram critérios de inclusão:
™ Idade superior a 14 anos: 03
™ Nível intelectual abaixo da média: 04
Preencheram critérios de exclusão:
™ Co-morbidades com TDAH: 08
™ Anormalidades clínico-laboratoriais: 03
™ Uso de medicação associada: 03
™ Uso de MFD nos últimos 6 meses: 02
™ Abuso de substâncias: 01
™ Mudança de domicílio: 03
Avaliação cognitiva antes do
tratamento com MFD - 70
Grupo TDAH - 70
Com 6 meses de tratamento
com MFD- 48
Com 12 meses de tratamento
com MFD - 24
Indivíduos entrevistados no
Grupo controle: 109
70 excluídos
™ Não compareceram: 35
™ Recusaram-se a participar do
estudo: 17
™ Anormalidades clínicolaboratoriais: 10
™ Em uso de medicação
psicoativa: 8
Grupo controle39
83
RESULTADOS
Tentou-se realizar a avaliação cognitiva aos 6 meses nos sujeitos deste
grupo controle, entretanto a mesma infelizmente tornou-se inviável em decorrência
da baixa freqüência ou da não persistência à avaliação (Fluxograma acima).
4.1.2. Características sócio-demográficas
Os indivíduos avaliados, divididos nos grupos TDAH (n = 70) e controle (n =
39) foram distribuídos por faixas etárias e mostraram características bastante
similares relativas à idade, escolaridade, classe sócio-econômica e desenvolvimento
puberal (Tab. 3).
A única característica que foi diferente na distribuição entre grupos foi
quanto ao gênero (Tab. 3). O grupo TDAH foi composto por 74,3% de indivíduos do
sexo masculino e 25,7% do sexo feminino enquanto o controle por 56,4% e 43,6%,
respectivamente. Quando analisamos por idade observamos um predomínio do sexo
masculino nas duas faixas etárias, 7 a 12 anos e de 12 a 14 anos. Já no controle,
nas idades de 12 a 14 anos prevaleceu o sexo feminino sobre o masculino (Tab. 3).
A maior freqüência do sexo masculino no grupo TDAH se deve à maior prevalência
desta patologia em crianças e adolescentes do sexo masculino, numa relação de 4:1
meninos comprometidos em relação às meninas. Conhecendo este dado tentamos
manter esta proporção no grupo controle, entretanto, nos deparamos com limitações
metodológicas inerentes ao desenho experimental do estudo.
Os demais dados sócio-demográficos indicam uma idade média de 9,4 (±
2,2) anos para o grupo TDAH e de 9,8 (± 2,0) anos para o controle, não havendo
diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos. A freqüência de
distribuição por faixa etária foi semelhante nos dois grupos, sendo no grupo TDAH
de 70% de 7 a 11 anos e de 30% de 12 a 14 anos e no controle de 71,8% e 28,2%,
respectivamente (Tab. 3).
A escolaridade média atingiu 3,4 (± 1,95) anos no grupo TDAH e 3,56 (±
2,1) anos no controle, não havendo diferenças de escolaridade entre os grupos
estudados (Tab. 3). Nos dois grupos houve maior prevalência nas séries de 1ª a 5ª,
com maior representatividade na 2ª e 3ª séries (Tab. 3).
84
RESULTADOS
Tabela 3 – Características sócio-demográficas e sexuais (freqüências e porcentagens ou
média e d.p.) das crianças e adolescentes do grupo controle e do grupo de crianças e
adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).
Característica
Grupos
Valores de t
Controle (n = 39)
TDAH (n = 70)
(test tindepedente)
9,8 (2,0)
9,4 (2,2)
0,693
Masculino
Feminino
22 (56,4%)
17 (43,6%)
52 (74,3%)
18 (25,7%)
7 – 11 anos
Masculino
Feminino
28 (71,8%)
18 (64,3%)
10 (35,7%)
49 (70%)
37 (75,5%)
12 (24,5%)
12 – 14 anos
Masculino
Feminino
11 (28,2%)
4 (36,4%)
7 (63,6%)
21 (30%)
15 (71,4%)
6 (28,6%)
Escolaridade média ( d.p.)
3,56 (2,1)
3,4 (1,95)
Grau de instrução
1ª. Série
2ª. Série
3ª. Série
4ª. Série
7 (17,9%)
8 (20,5%)
7 (17,9%)
5 (12,8%)
12 (17,1%)
14 (20,0%)
14 (20,0%)
9 (12,9%)
4 (10,3%)
2 (5,1%)
5 (12,8%)
1 (2,6%)
9 (12,9%)
7 (10,0%)
3 (4,3%)
1 (1,4%)
-
1 (1,4 %)
1 (2,6%)
11 (28,2%)
22 (56,4%)
5 (12,8%)
7 (10,0%)
27 (38,6%)
30 (42,9%)
6 (8,6%)
18 (46,2%)
2 (5,1%)
2 (5,1%)
-
31 (44,3%)
9 (12,9%)
7 (10,0%)
3 (4,3%)
9 (23,1%)
1 (2,6%)
2 (5,1%)
5 (12,8%)
-
7 (10,0%)
1 (1,4%)
1 (1,4%)
2 (2,9%)
6 (8,6%)
1 (1,4%)
2 (2,9%)
Idade em média de anos (d.p.)
p
0,49
Faixa etária
Global
5ª. Série
6ª. Série
7ª. Série
8ª. Série
1º. Ano do 1º. grau
ABIPEME
A
B
C
D
0,195
0,84
Tanner
Masculino
G1P1
G2P2
G3P3
G4P4
Feminino
M1P1
M1P2
M2P1
M2P2
M3P3
M3P4
M4P4
85
RESULTADOS
A classificação socioeconômica foi feita com base nos dados obtidos na
Escala de Classificação Socioeconômica da ABIPEME, mostrando que 81,5% dos
indivíduos do grupo TDAH e 84,6% dos controles pertencem às classes B e C, com
maior representatividade na classe C nos dois grupos (Tab. 3), ou seja, ambos os
grupos controle e TDAH foram constituídos de crianças ou adolescentes
provenientes de famílias de regular para bom nível sócio-econômico.
As características sexuais secundárias dos indivíduos foram feitas segundo
os critérios classificatórios de Tanner (Tanner et al., 1966; 1976) para o
desenvolvimento puberal masculino e feminino, mostrando que no estágio sexual
G1P1 (fase pré-adolescência ou infantil) encontravam-se 44,3% dos meninos do
grupo TDAH e 46,2% do grupo controle, enquanto que 10% das meninas no grupo
TDAH e 23,1% no controle encontravam-se no estágio puberal correspondente
M1P1 (fase pré-adolescência ou infantil) (Tab.3). Não houve diferenças significantes
entre os grupos quanto às características sexuais secundárias. Também não foram
identificadas diferenças no desenvolvimento puberal entre os grupos TDAH e
controle quando eles foram comparados concomitantemente por sexo e categorias
de idade.
Em relação aos tipos de escolas nas quais as crianças estudavam 64,3% dos
indivíduos no grupo TDAH foram provenientes de escolas particulares e 35,7% de
escolas públicas (Tab. 4). Ocorreu uma inversão no grupo controle, sendo que
69,2% provinham de escolas públicas e 30,8% de particulares. Ainda podemos
observar que a procedência dos indivíduos nos dois grupos foi predominantemente
dos municípios de Vitória e Vila Velha, sendo que 63,9% dos componentes do grupo
TDAH e 94,9% do controle foram oriundos destes municípios (Tab. 4).
Segundo o Sistema Classificatório de Doenças Mentais, o DSM IV observouse que no grupo TDAH 48 (68,6%) indivíduos apresentaram o transtorno do subtipo
combinado, 15 (21,4%) o subtipo desatento e 7 (10%) o subtipo Hiperativo e
Impulsivo (Fig. 2).
86
RESULTADOS
Tabela 4 – Tipos de escola e procedência (freqüências e porcentagens) de crianças e
adolescentes do grupo controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH).
Grupos
Característica
Tipos de escola
Pública
Particular
Procedência
Cariacica
Vila Velha
Vitória
D. Martins
N. Almeida
Serra
Sta Tereza
Viana
controle
(n = 39)
TDAH
(n = 70)
27 (69,2%)
25 (35,7%)
12 (30,8%)
45 (64,3%)
1 (2,6%)
9 (23,1%)
28 (71,8%)
-
10 (13,9%)
25 (34,7%)
21 (29,2%)
1 (1,4%)
1 (1,4%)
9 (12,5%)
2 (2,8%)
1 (1,4%)
Quando o grupo TDAH foi analisado conforme sua distribuição por sexo e
idade, encontramos o subtipo combinado como o mais prevalente nas duas faixas
de idades tanto no sexo masculino quanto no feminino.
grupo TDAH
Porcentagem dos tipos de TDAH
100
75
69
50
25
21
10
0
Combinado
Desatento
Hiperativo/Impulsivo
DSM-IV
Figura 2 - Porcentagem dos tipos de diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH) em crianças e adolescentes de acordo com o IV Manual de
Estatística e Diagnóstico de Desordens Mentais (DSM-IV).
87
RESULTADOS
4.1.3. Resultados dos Exames Complementares
A análise dos parâmetros clínicos laboratoriais selecionados foi feita para
avaliar
as
condições
físicas
dos
participantes,
afastarem
patologias
que
impossibilitassem sua inclusão na pesquisa e/ou causassem impedimento ao uso do
MFD. Como pode ser observado na tabela 5, não foram observados alterações nos
principais índices hematimétricos e/ou leucométricos nos dois grupos estudados. A
análise bioquímica, entretanto, mostrou diferença estatística entre os grupos TDAH e
controle em relação à glicemia (p = 0,001), porém, sem relevância clínica, uma vez
que os limites médios nos dois grupos estão dentro da faixa da normalidade.
Tabela 5 – Resultados dos exames laboratoriais (médias e d.p.) em crianças e adolescentes
controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e
respectivas análises inter-grupos.
Exame laboratorial
Teste t-independente
Grupos
Controle (n = 31)
TDAH (n = 67)
12,96 (0,98)
39,08 (2,62)
83,11 (5,67)
27,74 (2,02)
33,36 (0,75)
6695,33 (1433,14)
47,71 (7,63)
41,16 (8,09)
13,05 (0,89)
38,64 (2,93)
82,84 (4,89)
28,67 (5,89)
33,44 (1,11)
6583,03 (1903,87)
47,22 (10,41)
41,34 (9,48)
-
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
Glicemia de jejum
86,91 (7,79)
81,79 (6,70)
t = 3,327
p = 0,001
T4
2,65 (3,35)
8,62 (24,69)
-
ns
TSH
2,12 (0,99)
2,04 (1,05)
-
ns
Hemograma
Hemoglobina
Hematócrito
VCM
HCM
CHCM
Leucócitos
Neutrófilos
Linfócitos
VCM = volume corpuscular médio; HCM = hemoglobima corpuscular média; CHCM = concentração da
hemoglobina corpuscular média; T4 = tiroxina; TSH = hormônio tireoestimulante
O exame de urina tipo I (EAS) apresentou-se, em sua maioria, normal nos
grupos TDAH (73,6%) e controle (71,8%), e o exame parasitológico de fezes (EPF)
foi negativo em 65,3% dos indivíduos com TDAH e 64,1% dos controles.
88
RESULTADOS
O exame audiológico evidenciou limiares auditivos dentro do padrão de
normalidade nos indivíduos do grupo TDAH e controle que se submeteram a este
exame (97,1 e 100%, respectivamente) (Tab. 6), com curva timpanométrica do tipo A
nos dois grupos, TDAH (82,8%) e controle (89,7%), mostrando integridade das vias
sensoriais auditivas periféricas (Tab. 6). O exame oftalmológico foi normal em 74,3%
e 87,1% nos grupos TDAH e controle, respectivamente (Tab. 6). Os pacientes com
exames de refração alterados foram orientados da necessidade de correção com
lentes, sendo obrigatório o seu uso antes da avaliação neuropsicológica.
Tabela 6 – Resultados (freqüências e porcentagens) de exames complementares em
crianças e adolescentes controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH) e respectivas análises inter-grupos.
Exame complementar
Grupos
Controle
(n = 39)
TDAH
(n = 70)
Oftalmológico
Normal
Astigmatismo
Hipermetropia
Hipermetropia/astigmatismo
Miopia
Miopia/astigmatismo
Erro de refração não caracterizado
34 (87,1%)
1 (2,6%)
1 (2,6%)
1 (2,6%)
1 (2,6%)
1 (2,6%)
52 (74,3%)
3 (4,3%)
5 (7,1%)
9 (12,8%)
1 (1,4%)
-
Exame audiológico
Normal
Em curso
39 (100%)
-
68 (97,1%)
2(2,8%)
Curva timpanométrica
Curva tipo A bilateral
Curva tipo C bilateral
OD: A e OE: B
OD: A e OE: C
OD: C e OE:A
Em curso
35 (89,7%)
2 (5,1%)
2 (5,1%)
-
58 (82,8%)
3 (4,3%)
1 (1,4%)
4 (5,7%)
2 (2,9%)
2 (2,8%)
ECG
Normal
Não fizeram
2 (5,1%)
37 (94,9%)
28 (40%)
42 (60%)
OD: orelha direita;; OE: orelha esquerda; ECG: eletrocardiograma
89
RESULTADOS
O ECG foi realizado em pequena porção da amostra com diagnóstico de
TDAH devido a limitações inerentes à Unidade de Saúde, sendo obrigatório nos
pacientes com alterações cardiovasculares ou com antecedentes de doenças
cardiovasculares. O exame foi normal em 40% dos pacientes avaliados (Tab. 6).
Portanto, as crianças e adolescentes selecionados para o estudo não
apresentaram anormalidades clínicas e/ou laboratoriais que os impedissem de
participar do mesmo.
4.1.4. Análise dos Efeitos Adversos do Metilfenidato
O relato dos efeitos adversos ao MFD foi obtido nas consultas
intermediárias através de interrogatórios com os pais e/ou cuidadores. Foram
registrados os principais sintomas colaterais descritos para o MFD e sua tolerância
individual. A maioria dos efeitos colaterais foi de leve intensidade, dosedependentes, transitórios e surgiram nos primeiros dias de tratamento.
Na tabela 7 observamos que 48,6% dos indivíduos apresentaram algum tipo
de efeito adverso ao MFD. Entretanto, nenhum deles os apresentou em grau de
severidade suficiente para justificar a interrupção do tratamento. De uma maneira
geral sua tolerabilidade foi considerada boa, mostrando-se seguro e eficaz em 12
meses de observação.
Observa-se que a diminuição do apetite (37,5%), cefaléia (18,1%), dor
abdominal (13,9%), perda de peso (11,1%) e náuseas (9,7%) foram os principais
efeitos colaterais do MFD encontrados. Destacam-se também outros efeitos
relacionados, que apareceram em freqüência menor conforme mostra a tabela 7.
90
RESULTADOS
Tabela 7 – Efeitos colaterais (freqüências e porcentagens) relatados pelas crianças e
adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
submetidas ao tratamento com o metilfenidato (MFD).
Localização
Tipos de
manifestações
Efeitos
Colaterais
Freqüência (%)
Sim
35 (48,6%)
Não
37 (51,4%)
Cefaléia
Dor abdominal
Extremidades frias
Palidez
13 (18,1%)
10 (13,9%)
1 (1,4%)
1 (1,4%)
Sistema Digestivo
Diminuição do apetite
Perda de peso
Náuseas
Diarréia
27 (37,5%)
8 (11,1%)
7 (9,7%)
1 (1,4%)
Sistema Nervoso
Insônia
Lipotimia
Tiques motores
Tremores
4 (5,6%)
3 (4,2%)
3 (4,2%)
3 (4,2%)
Pele
Alergia
1 (1,4%)
Geral
4.1.5. Comparação das escalas de avaliação do TDAH
A fim de examinar as possíveis diferenças nos resultados da escalas de
Conners e Snap IV aplicadas com os pais e professores, de compará-las entre si e
com a classificação obtida pelo do DSM – IV foram realizadas análises descritivas,
análises de freqüência relativa e cruzamentos de dados, teste do qui-quadrado (χ2) e
teste “t” independente.
91
RESULTADOS
4.1.5.1. Conners
A versão brasileira da escala de Conners para pais e professores foi
utilizada neste estudo para quantificar a conduta hipercinética através da análise do
fator de hiperatividade da escala, para pais e professores. As pontuações foram
obtidas somando-se os valores dos itens individuais em cada fator. Cumpre lembrar
que a escala índice de hiperatividade para os pais consta de 13 itens, e para os
professores, de 17 itens. A soma total de pontos para os pais é 39 e, para os
professores, 51.
Os resultados foram apresentados segundo a média de pontuação obtida
em cada escala e de acordo com a classificação atribuída em função do somatório
dos pontos, se, positiva ou negativa, conforme o ponto de corte correspondente já
pré-estabelecido.
A tabela 8 resume os resultados das médias obtidas nas escalas de
Conners
nas
versões
de
pais
e
professores.
Observam-se
pontuações
significativamente mais elevadas no grupo TDAH nas escalas para pais e
professores quando comparados ao grupo controle (Tab. 8). Estes escores elevados
observados no grupo TDAH podem oferecer evidências presuntivas de TDAH, sendo
recursos adjuvantes úteis ao processo de diagnóstico.
Os resultados da freqüência segundo a classificação nas escalas mostraram
que 80,6% e 66,2% dos pacientes com TDAH apresentaram escala de Conners pais
e professores positivas, respectivamente (Tab. 8).
Foram observadas diferenças estatisticamente significantes na comparação
entre os grupos TDAH e controle conforme a classificação obtida na escala de
Conners para pais, na qual 80,6% dos pacientes com TDAH apresentaram-se
positivos enquanto que apenas 8,1% do controle tiveram o mesmo resultado. Na
avaliação dos pais, o percentual de negatividade foi de 91,9% no grupo controle e
19,4% no grupo TDAH (Tab. 8).
92
RESULTADOS
Na avaliação dos professores a detecção positiva para os paciente com
TDAH foi um pouco menor (66,2%) e um pouco maior para os controles (13,5%),
porém a comparação entre os grupos foi estatisticamente significante (Tab. 8). Por
outro lado, o índice de detecção de negatividade no grupo controle foi de 86,5% em
contraste com 33,8% de negatividade no grupo TDAH.
Tabela 8 - Análise comparativa do fator Hiperatividade das escalas de Conners para pais e
professores em crianças e/ou adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH) e controles. Os dados são apresentados pela média e erro
padrão da média (e.p.m.) para as pontuações em cada escala e freqüência (percentual %)
para a classificação positiva ou negativa.
Grupo controle
Grupo TDAH
N
Media ± e.p.m
N
Media ± e.p.m
t
p
Conners pais
37
6,37 ± 0,91
67
18,96 ± 0,97
8,66
< 0,001
Conners prof
37
7,18 ± 1,23
65
18,89 ± 1,25
6,23
< 0,001
N
Freqüência (%)
N
Freqüência (%)
χ2
P
50,56
39,84
11,11
< 0,001
< 0,001
= 0,001
27,77
21,85
5,49
< 0,001
< 0,001
= 0,019
Conners pais
global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
Positivo
37
27
10
Conners prof
global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
3 (8,1%)
3 (11,1%)
0 (0,0%)
Positivo
37
27
10
5 (13,5%)
3 (11,1%)
2 (20%)
Negativo
34 (91,9%)
24 (88,9 %)
10 (100%)
Positivo
67
52
15
Negativo
32 (86,5%)
24 (88,9%)
8 (80%)
65
52
13
Negativo
54 (80,6%)
44 (84,6%)
10 (66,7%)
13 (19,4%)
8 (15,9%)
5 (33,3%)
Positivo
Negativo
43 (66,2%)
34 (66,7%)
9 (69,2%)
22 (33,8%)
17 (33,3%)
4 (30,8%)
t = teste t de Student; χ2 = teste do qui-quadrado
Portanto, na análise global, ou seja, na amostra de crianças e adolescentes
como um todo, estes dados mostram que a escala de Conners detecta
satisfatoriamente os sintomas do Transtorno, especialmente pelos pais, e apresenta-
93
RESULTADOS
se também satisfatoriamente negativa quando os sintomas estão ausentes tanto
para pais quanto para professores.
A maior detecção de sintomas do transtorno no grupo TDAH pode ser vista
também nas categorias de idade, havendo diferenças estatisticamente significantes
na comparação entre os grupos (Tab. 8). Entretanto, observe-se que, de acordo com
a escala, a percepção dos sintomas pelos pais parece ser mais efetiva em crianças
(84,6%) do que em adolescentes (66,7%), enquanto que para os professores a
percepção é similar, sendo de 66,7% para as crianças e de 69,2% para os
adolescentes.
Os percentuais de negatividade na ausência do transtorno também foram
satisfatórias para as crianças (88,9%) ou adolescentes (80%) do grupo controle em
ambas as escalas de pais e de professores (Tab. 8).
Estes resultados indicam que as escalas de classificação de Conners tanto
para pais quanto para professores são instrumentos eficazes na discriminação da
presença ou ausência de manifestações do Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade.
Os resultados obtidos na aplicação da escala de Conners para pais
correlacionou-se positiva e significativamente com os dados obtidos na aplicação da
escala de Conners para professores (r de Pearson = 0,53; p < 0,001).
Em outra análise destes dados foi feito um cruzamento dos subtipos de TDAH
segundo o DSM-IV e os resultados das classificações obtidas na escala de Conners
pais e professores que está apresentada na tabela 9.
Nesta análise pode-se observar que a comparação dos subtipos de
diagnósticos de TDAH e a classificação (positiva ou negativa) obtida pela aplicação
da escala de Conners para pais foi estatisticamente significante na análise global e
na análise na faixa etária de 7 a 11 anos, enquanto que para os professores foi
estatisticamente significante na análise global e na faixa etária de 12 a 14 anos,
94
RESULTADOS
sugerindo ter ocorrido uma distribuição das freqüências diferentes das esperadas
nestas categorias.
Tabela 9 – Comparação dos tipos diagnósticos do Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH) com a freqüência de detecção ou não do distúrbio pelos pais ou
professores pela aplicação das escalas de Conners. Os dados são apresentados pela
freqüência (percentual %) para a classificação positiva ou negativa e os subtipos de TDAH.
DSM-IV
Conners
Freqüência (%) dos subtipos de TDAH
χ2
p
Combinado
Desatento
H/I
Positivo
Negativo
43 (79,6%)
5 (38,5%)
5 (9,3%)
7 (53,8%)
6 (11,1%)
1 (7,7%)
14,22
= 0,001
Positivo
Negativo
36 (81,8%)
3 (37,5%)
3 (6,8%)
4 (50%)
5 (11,4%)
1 (12,5%)
11,16
= 0,004
Positivo
Negativo
7 (70%)
2 (40%)
2 (20%)
3 (60%)
1 (10%)
0 (0%)
-
ns
Positivo
Negativo
36 (83,7%)
11 (52,4%)
3 (7%)
7 (33,3%)
4 (9,3%)
3 (14,3%)
8,48
= 0,014
Positivo
Negativo
28 (82,4%)
11 (64,7%)
2 (5,9%)
4 (23,5%)
4 (11,8%)
2 (11,8%)
-
ns
Positivo
Negativo
8 (88,9%)
0 (0%)
1 (11,1%)
3 (75%)
0 (0%)
1 (25%)
9,48
= 0,009
Pais
Global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
Professores
Global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
χ2 = teste do qui-quadrado; ns = não significante
De fato, houve maior detecção positiva do tipo combinado em ambas as
escalas para pais e professores tanto na análise global (79,6% e 83,7%,
respectivamente) como nas categorias de idade de 7 a 11 anos (81,8% e 82,4%,
respectivamente) ou 12 a 14 anos (70% e 88,9%, respectivamente).
95
RESULTADOS
Por outro lado, as maiores falhas na detecção pela aplicação da escala de
Conners para pais foram para o tipo desatento, tanto para a análise global (53,8%)
quanto para as análises por categorias de idade de 7 a 11 anos (50%) ou 12 a 14
anos (60%), enquanto que para os professores foi para o tipo combinado na análise
global (52,4%) e na categoria de 7 a 11 anos (64,7%), e do tipo desatento na
categoria de 12 a 14 anos (75%).
4.1.5.2. SNAP IV
A escala SNAP IV utilizada no estudo foi aplicada com os pais e professores
para quantificar os sintomas de desatenção, hiperatividade/Impulsividade e
transtorno opositor e desafiador (TOD). As pontuações foram obtidas somando-se os
pontos em cada domínio específico e dividindo-se pelo número de itens neste
mesmo domínio. O escore em cada sub-escala foi expresso, portanto, pela média
obtida em cada sub-escala. De acordo com o escore obtido em cada sub-escala foi
atribuída uma classificação positiva ou negativa, considerando-se o ponto de corte
estabelecido em cada domínio.
As médias de pontuações obtidas nas sub-escalas de desatenção,
hiperatividade/Impulsividade e TOD da escala SNAP IV segundo as avaliações de
pais e professores mostraram valores significativamente mais elevados no grupo
TDAH comparado ao controle (Tab. 10). Os escores médios obtidos nas sub-escalas
de desatenção e hiperatividade/impulsividade no grupo TDAH segundo as respostas
dos pais ultrapassaram o nível de corte estabelecido no domínio específico,
entretanto na opinião dos professores eles ficaram abaixo do ponto de corte. Para a
sub-escala TOD os escores médios ficaram abaixo do ponto de corte tanto na
opinião dos pais quanto dos professores.
Tabela 10 - Análise comparativa dos sintomas de hiperatividade, desatenção e transtorno
opositor e desafiador das escalas SNAP IV para pais e professores nas crianças e
96
RESULTADOS
adolescentes controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH).
Grupo controle
Grupo TDAH
t
p
N
Media ± e.p.m
N
Media ± e.p.m
Snap IV pais
Hiperatividade
37
0,67 ± 0,07
70
1,78 ± 0,07
9,06
<0,001
Desatenção
37
0,52 ± 0,07
70
1,94 ± 0,05
15,16
<0,001
T. Opositor
37
0,51 ± 0,07
70
1,22 ± 0,06
6,62
<0,001
Snap IV professores
Hiperatividade
38
0,35 ± 0,08
48
1,57 ± 0,13
7,09
<0,001
Desatenção
38
0,28 ± 0,05
48
1,66 ± 0,09
11,61
<0,001
T. Opositor
38
0,16 ± 0,04
46
0,79 ± 0,09
5,39
<0,001
t = teste t de Student
Não foram observadas correlações significativas entre as avaliações feitas
pelos pais e professores para os sintomas de hiperatividade e desatenção. Para o
transtorno opositor e desafiador, no entanto, a correlação foi significativamente
positiva (r de Pearson = 0,46, p < 0,001).
Na escala SNAP IV pais foi encontrado 91,4% dos pacientes com TDAH
com classificação positiva enquanto que na opinião dos professores 47,9%
obtiveram a mesma classificação (Tab. 11).
No grupo controle, segundo os pais e professores 91,9% e 97,3% foi
classificado como negativos, respectivamente (Tab. 11).
A distribuição destas freqüências foi significativamente diferente do
esperado pela análise do qui-quadrado (Tab. 11) nas análises globais e também nas
análises por categorias de idade para o Snap IV para pais e para a categoria de 7 a
11 anos para o SNAP IV para professores (Tab. 11).
Tabela 11 - Análise comparativa da Classificação obtida pela aplicação da escala SNAP IV
para pais e professores em crianças e/ou adolescentes com diagnóstico de Transtorno de
97
RESULTADOS
Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e controles. Os dados são apresentados pela
freqüência (percentual %) para a classificação positiva ou negativa.
Grupo controle
N
Snap IV pais
global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
37
27
10
Snap IV prof
global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
37
27
10
Freqüência (%)
Positivo
Negativo
3 (8,1%)
2 (7,4%)
1 (10%)
34 (91,9%)
25 (92,6 %)
9 (90%)
Positivo
Negativo
1 (2,7%)
0 (0%)
1 (10%)
36 (97,3%)
27 (100%)
9 (90%)
Grupo TDAH
N
70
53
15
Freqüência (%)
Positivo
Negativo
64 (91,4%)
50 (94,3%)
14 (82,4%)
6 (8,6%)
3 (5,7%)
3 (17,6%)
Positivo
48
38
10
23 (47,9%)
19 (50%)
4 (40%)
χ2
p
71,79
59,42
13,35
< 0,001
< 0,001
< 0,001
21,08
19,07
-
< 0,001
< 0,001
ns
Negativo
25 (52,1%)
19 (50%)
6 (60%)
χ2 = teste do qui-quadrado
Observe-se que esta escala parece ser mais eficaz na detecção da
negatividade no grupo controle pelos pais e professores (90 a 100%) tanto na
análise global quanto por categorias de idade, enquanto que para a detecção dos
sintomas do transtorno esta escala se mostrou bastante eficaz para a avaliação dos
pais (82 a 94%), mas pobre para a avaliação dos professores (40 a 50%) tanto na
análise global, quanto por categorias de idade, particularmente para os adolescentes
(Tab. 11).
Isto indica de um modo geral que os pais foram capazes de reconhecer
melhor certos comportamentos da criança e/ou adolescente no contexto familiar,
dentro dos limites aceitáveis e as expectativas para a idade e situação. Já os
professores consideraram certos comportamentos como apropriados para uma
determinada idade e tarefa na sala de aula, não discriminando adequadamente as
alterações comportamentais do TDAH.
A comparação entre os subtipos de TDAH pelo DSM–IV e a classificação de
positividade pela escala de SNAP IV pais e professores está apresentada na tabela
12. Houve diferenças estatisticamente significantes para a distribuição das
98
RESULTADOS
freqüências encontradas, principalmente na análise global e na faixa etária de 7 a 11
anos para a escala de pais.
Tabela 12 – Comparação dos tipos diagnósticos do Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH) com a freqüência de detecção ou não do distúrbio pelos pais ou
professores pela aplicação da escala de SNAP IV. Os dados são apresentados pela
freqüência (percentual %) para a classificação positiva ou negativa e os subtipos de TDAH.
DSM-IV
Snap IV
Freqüência (%) dos subtipos de TDAH
χ2
p
Combinado
Desatento
H/I
Positivo
Negativo
48 (75%)
0 (0%)
9 (14,1%)
6 (100%)
7 (10,9%)
0 (0%)
24,06
< 0,001
Positivo
Negativo
39 (78%)
0 (0%)
5 (10%)
3 (100%)
6 (12%)
0 (0%)
17,88
< 0,001
Positivo
Negativo
9 (64,3%)
0 (0%)
4 (28,6%)
3 (100%)
1 (7,1%)
0 (0%)
-
ns
Positivo
Negativo
18 (78,3%)
15 (60%)
2 (8,7%)
7 (28%)
3 (13%)
3 (12%)
-
ns
Positivo
Negativo
16 (84,2%)
12 (63,2%)
0 (0%)
5 (26,3%)
3 (15,8%)
2 (10,5%)
5,77
= 0,05
Positivo
Negativo
2 (50%)
3 (50%)
2 (50%)
2 (33,3%)
0 (0%)
1 (16,7%)
-
ns
Pais
Global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
Professores
Global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
χ2 = teste do qui-quadrado; ns = não significante
Como pode ser ainda observado na tabela 12, semelhante ao que foi
observado para a escala de Conners, houve maior detecção positiva do tipo
combinado em ambas as escalas para pais e professores tanto na análise global
99
RESULTADOS
(75% e 78,3, respectivamente) como nas categorias de idade de 7 a 11 anos (78% e
84,2, respectivamente) ou 12 a 14 anos (64,3% e 50%, respectivamente).
Por outro lado, como também foi observado para o Conners, as maiores
falhas na detecção foram para o tipo desatento (100%), tanto para a análise global
quanto para as análises por categorias de idade, enquanto que para os professores
foram grandes as falhas na detecção tanto do tipo combinado quanto do tipo
desatento na análise global e também nas categorias de idade.
Estas análises complementam a informação já encontrada anteriormente,
sugerindo que a escala SNAP IV é satisfatória para a percepção dos sintomas pelos
pais, mas não o é para a percepção dos professores.
4.1.6. Avaliação de desempenho escolar e inteligência global
4.1.6.1. RAVEN
Com a possibilidade de verificar as possíveis diferenças nos resultados da
aplicação do RAVEN, produzidas pelas variáveis que descrevem a amostra (idade,
gênero e grupo estudado) foram realizados análises de freqüência relativa e
cruzamentos de dados, teste do qui-quadrado (χ2) e teste “t” independente,
conforme se apresenta adiante.
Os resultados são apresentados de acordo com a pontuação total
correspondente ao número de “acertos” e/ou escores agrupados e classificados
como: Grau I, “intelectualmente superior”; Grau II, “acima da média na capacidade
intelectual”, e, Grau III, ”intelectualmente médio”. Foram excluídos os indivíduos com
classificação abaixo da média na capacidade intelectual e os intelectualmente
deficientes.
Foram feitas análises globais (amostra total de indivíduos de 7 a 14 anos de
idade) inter-grupos, ou seja, entre grupos controle e TDAH, e, por categorias de
idade (crianças: 7 a 11 anos, e, adolescentes: 12 a 14 anos). Também foram feitas
100
RESULTADOS
análises entre os grupos controle e TDAH por categorias de idade e por gênero
masculino e feminino.
A figura 3 mostra a freqüência segundo a classificação no RAVEN dos
grupos TDAH e controle, aqui representados por indivíduos de ambos os sexos e
idades entre 7 a 14 anos. Os dois grupos apresentaram freqüências semelhantes
com 87,1% (TDAH) e 87,2 (controle) sendo classificados nos Graus II e III. Não há
diferenças significantes entre eles.
grupo controle
100
grupo TDAH
75
50
49
38
25
13
0
Grau III
RAVEN - classificação
Grau II
Grau I
Porcentagem dos Escores no RAVEN
Porcentagem dos Escores no RAVEN
100
75
60
50
25
27
13
0
Grau III
Grau II
Grau I
RAVEN - classificação
Figura 3 – Classificação (porcentagem) dos escores de inteligência global obtido pela
aplicação das Matrizes Progressivas Coloridas de RAVEN em crianças e adolescentes do
grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH). Grau I = “intelectualmente superior”; Grau II = “acima da média na
capacidade intelectual”, e, Grau III = ”intelectualmente médio”. Obs.: as crianças de ambos
os grupos que foram classificadas abaixo do grau III foram excluídas do estudo.
Na comparação da classificação no RAVEN, por categorias de idade entre
os grupos TDAH e controle, foram encontradas diferenças significantes entre eles
apenas para as idades de 7 a 11 anos (χ2 = 8,2; p = 0,017), sendo que 60,7% das
crianças do grupo controle foram classificadas no grau II enquanto que 53,1% das
crianças com TDAH foram classificadas em um grau inferior, o grau III (Tab. 13).
Observe-se ainda que a maioria (78,6%) das crianças do grupo controle foi
101
RESULTADOS
classificada nos graus superiores de desempenho (graus I e II) enquanto que a
maioria (83,7%) das crianças do grupo TDAH foram classificadas nos graus II e III
(Tab. 13).
Tabela 13 – Comparação entre os grupos de crianças e adolescentes controle e com
diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Grau I =
“intelectualmente superior”; Grau II = “acima da média na capacidade intelectual”, e, Grau III
= ”intelectualmente médio”
RAVEN - classificação
categorias de idade
7 a 11 anos
Grau III
grupos
controle
TDAH
Total
12 a 14 anos
grupos
controle
TDAH
Total
Grau II
Grau I
Total
6
17
5
28
21,4%
60,7%
17,9%
100,0%
26
15
8
49
53,1%
30,6%
16,3%
100,0%
32
32
13
77
41,6%
41,6%
16,9%
100,0%
9
2
11
81,8%
18,2%
100,0%
16
4
1
21
76,2%
19,0%
4,8%
100,0%
25
6
1
32
78,1%
18,8%
3,1%
100,0%
De um modo geral, o desempenho das crianças e adolescentes do sexo
feminino foi bastante similar ao do sexo masculino tanto no grupo controle quanto no
grupo TDAH, não havendo, portanto, uma discrepância substancial quanto ao
gênero.
Em síntese, as amostras dos grupos TDAH e controle foram compostas em
sua maioria por indivíduos com capacidade intelectual média ou acima da média.
Quando os dois grupos foram comparados por categoria de idades foram
encontradas diferenças significativas quanto à capacidade intelectual na faixa etária
de 7 a 11 anos, sendo que as crianças do grupo controle apresentaram nível
102
RESULTADOS
intelectual mais elevado que o do grupo TDAH. Nas idades de 12 a 14 anos o nível
intelectual dos dois grupos foram equivalentes.
A despeito das pequenas diferenças encontradas, sobretudo entre as
crianças do grupo controle e do grupo TDAH, todas as crianças e adolescentes
foram consideradas aptas para o presente estudo.
4.1.6.2. TDE
Para análise dos resultados foi adotada a classificação segundo o Escore
Bruto obtido em cada subteste (Escrita, Aritmética e Leitura) e o Escore Bruto Total
de todo TDE em: Inferior, Médio (Médio-superior e Médio-inferior) e Superior (Fig. 4).
Estas análises têm como objetivo verificar se existem diferenças de desempenho
entre os grupos estudados, entre os sexos e por categorias de idades em cada
grupo.
Comparou-se o resultado de desempenho no subteste Escrita entre os
grupos TDAH e controle, e foi encontrado pior desempenho no grupo TDAH, onde
50% dos indivíduos apresentaram classificação inferior comparado a apenas 13% do
grupo controle, enquanto que 43% dos indivíduos do grupo controle apresentaram
desempenho médio-superior a superior contrastado com 17% no grupo TDAH (χ2 =
21,99, p < 0,001) (Fig. 4).
A comparação entre os grupos por categorias de idade (Tab. 14) mostrou
pior desempenho do grupo TDAH nas duas faixas etárias, de 7 a 11 anos (χ2 =
14,41, p = 0,006) e de 12 a 14 anos (χ2 = 8,88, p = 0,012) quando comparado ao
desempenho do grupo controle, sendo que 46,9% das crianças (7 a 11 anos) e
57,1% dos adolescentes (12 a 14 anos) do grupo TDAH tiveram classificação inferior
comparado a 11,1% e 18,2% no grupo controle, respectivamente.
103
RESULTADOS
grupo TDAH
grupo controle
100
Porcentagem dos Escores na ES CRITA
Porcentagem dos Escores na ESCRITA
100
75
50
41
33
25
13
10
0
I
M
MS
75
50
50
30
25
10
0
I
S
TDE - ESCRITA
Porcentagem dos Escores em Ar itmétrica
Porcentagem dos Escores em A ritmética
S
100
75
59
50
25
15
15
I
M
0
MI
MS
75
50
39
25
27
27
0
S
I
TDE - ARITMÉTICA
M
MI
MS
S
TDE - ARITMÉTICA
grupo TDAH
grupo controle
100
Porcentagem dos Escores em Leitura
100
Porcentagem dos Escores em Leitu ra
7
MS
grupo T DAH
grupo controle
75
72
50
25
21
5
0
M
MS
75
50
43
25
26
21
7
0
I
S
50
49
31
8
TDE - TOTAL
8
M
MS
S
Porcentagem dos Escores no TDE - TOTAL
75
I
MI
MS
S
grupo TDAH
grupo controle
100
25
M
T DE - LEIT URA
TDE - LEITURA
Porc entagem dos Es c ores no T DE - TOTAL
MI
TDE - ESCRITA
100
0
M
100
75
50
40
34
25
16
10
0
I
M
MS
S
TDE - TOTAL
Figura 4 – Teste de Desempenho Escolar (TDE), desempenho total e escores por
modalidades de escrita, aritimética e leitura, em crianças e adolescentes do grupo controle e
do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).
104
RESULTADOS
Tabela 14 – Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste de escrita do
Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 11 anos) e
adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção
e Hiperatividade (TDAH). ). I = inferior, M = médio, MI = médio inferior, MS = médio superior,
S = superior.
TDE - ESCRITA
categorias de idade
7 a 11 anos
I
grupos
controle
TDAH
Total
12 anos a 14 anos
grupos
controle
TDAH
Total
M
MI
MS
3
12
11,1%
44,4%
23
13
2
46,9%
26,5%
26
25
34,2%
32,9%
S
4
8
14,8%
29,6%
7
4
4,1%
14,3%
8,2%
2
11
12
2,6%
14,5%
15,8%
2
4
5
18,2%
36,4%
45,5%
12
8
1
57,1%
38,1%
4,8%
14
12
6
43,8%
37,5%
18,8%
Considerando-se o gênero, não foram observadas diferenças significantes na
comparação de desempenho entre sujeitos do sexo feminino e masculino nas duas
categorias de idade.
No subteste Aritmética foi encontrado na comparação entre os grupos um
pior desempenho (classificação inferior) no grupo TDAH quando comparado ao
controle (χ2 = 12,88, p = 0,012) (Fig. 4). Note-se que a maioria (59%) dos sujeitos do
grupo controle apresentou desempenho classificado como superior neste subteste
enquanto que a maioria (66%) do grupo TDAH apresentou desempenho inferior ou
médio (Fig. 4).
Na comparação por categorias de idade (Tab. 15) observa-se um pior
desempenho no grupo TDAH (classificação inferior) na faixa etária de 7 a 11 anos
(χ2= 13,13, p = 0,011), na qual a maioria 73,1% das crianças do grupo controle
apresentaram desempenho superior em contraste com 30,6% do grupo TDAH,
105
RESULTADOS
enquanto que a maioria (58,5%) deste grupo (TDAH) apresentou desempenho
inferior ou médio. Nenhuma diferença entre os grupos foi encontrada nas idades de
12 a 14 anos.
Tabela 15 – Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste de aritmética
do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 11 anos) e
adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção
e Hiperatividade (TDAH). I = inferior, M = médio, MI = médio inferior, MS = médio superior, S
= superior.
TDE - ARITMÉTICA
categorias de idade
7 a 11 anos
I
grupos
controle
TDAH
Total
12 a 14 anos
grupos
controle
TDAH
Total
M
MI
MS
S
1
4
1
1
19
3,8%
15,4%
3,8%
3,8%
73,1%
10
19
2
3
15
20,4%
38,8%
4,1%
6,1%
30,6%
11
23
3
4
34
14,7%
30,7%
4,0%
5,3%
45,3%
5
2
4
45,5%
18,2%
36,4%
9
8
4
42,9%
38,1%
19,0%
14
10
8
43,8%
31,3%
25,0%
Curiosamente, em uma comparação de desempenho entre as faixas etárias,
as crianças apresentaram melhor desempenho que os adolescentes no grupo
controle neste subteste de aritmética. Esta diferença não foi vista para o grupo
TDAH.
Adicionalmente, o desempenho dos sujeitos do sexo masculino e feminino foi
similar em ambas as categorias de idade.
No subteste Leitura, o grupo TDAH apresentou desempenho inferior (χ2=
15,35, p = 0,004) em relação ao grupo controle (Fig. 4). A maioria (72%) dos sujeitos
106
RESULTADOS
do grupo controle apresentou desempenho superior, sendo que uma boa parcela,
porém proporcionalmente menor, dos sujeitos do grupo TDAH (43%) também
apresentaram desempenho superior. Destaca-se, no entanto, que 26% dos sujeitos
do grupo TDAH apresentaram desempenho inferior, não havendo sujeitos do grupo
controle que tenham apresentado este nível de desempenho (Fig. 4).
Quanto a comparação entre os grupos por categoria de idade, o subgrupo
TDAH de 7 a 11 anos apresentou classificação inferior ao controle da mesma faixa
etária (χ2= 12,92, p = 0,012) (Tab. 16). Novamente observa-se que a maioria
(66,7%) das crianças do grupo controle enquanto que 34,7% das crianças do grupo
TDAH apresentaram desempenho superior, e 28,6% das crianças do grupo TDAH
apresentaram desempenho inferior, não havendo crianças do grupo controle com
este desempenho (Tab. 16).
Tabela 16 – Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste de leitura do
Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 14 anos) e
adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção
e Hiperatividade (TDAH). I = inferior, M = médio, MI = médio inferior, MS = médio superior, S
= superior.
TDE - LEITURA
categorias de idade
7 a 11 anos
I
grupos
M
controle
MI
MS
7
25,9%
TDAH
Total
12 a 14 anos
grupos
Total
18
7,4%
66,7%
14
11
2
5
17
28,6%
22,4%
4,1%
10,2%
34,7%
14
18
2
7
35
18,4%
23,7%
2,6%
9,2%
46,1%
controle
TDAH
S
2
1
10
9,1%
90,9%
4
4
13
19,0%
19,0%
61,9%
4
5
23
12,5%
15,6%
71,9%
107
RESULTADOS
Na faixa etária maior, apesar do grupo TDAH ter apresentado desempenho
inferior em comparação ao controle, não houve diferenças estatisticamente
significantes (Tab. 16).
Não houve diferenças substanciais na comparação do desempenho das
crianças e adolescentes do sexo masculino e feminino mesmo considerando-se as
categorias de idade.
Por fim, na análise do resultado total no TDE (Fig. 4), obtido pela somatória
dos escores encontrados nos subtestes Escrita, Aritmética e Leitura, revelou que o
grupo TDAH apresentou desempenho inferior quando comparado ao grupo controle
(χ2= 19,56, p < 0,001), sendo que 40% dos indivíduos do grupo TDAH foram
classificados como inferiores enquanto apenas 8% do grupo controle obteve esta
classificação. Por outro lado, 49% dos sujeitos do grupo controle e apenas 16% do
grupo TDAH apresentaram desempenho superior (Fig. 4).
Considerando-se as categorias de idade, as crianças do grupo TDAH (7 a 11
anos) apresentaram desempenho inferior quando comparado às crianças do grupo
controle (χ2= 16,87, p = 0,001) (Tab. 17). Observe-se que 57,5% das crianças do
grupo controle, em contraste com 18,4% das crianças do grupo TDAH,
apresentaram desempenho superior, e ainda, 32,7% das crianças do grupo TDAH
apresentaram desempenho inferior, não havendo nenhuma criança do grupo
controle com este nível de desempenho (Tab. 17). Entre os adolescentes também
houve um pior desempenho do grupo TDAH, sendo que 57,1% deste grupo
apresentou desempenho inferior comparado a 27,3% do grupo controle, mas não de
forma estatisticamente significante.
Considerando-se
o
gênero,
não
houve
diferenças
estatisticamente
significantes na comparação do desempenho dos sexos masculino e feminino.
Enfim, os resultados da avaliação de desempenho escolar mostram que, de
um modo geral, o grupo TDAH apresentou um desempenho inferior ao do grupo
controle, especialmente as crianças (faixa etária de 7 a 11 anos), não havendo
108
RESULTADOS
diferenças quanto ao gênero. O desempenho mostrou-se comprometido no grupo
TDAH em todas as modalidades examinadas, ou seja, escrita, aritmética e leitura.
Tabela 17 – Comparação, por categoria de idade, do desempenho total do Teste de
Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 14 anos) e adolescentes (12 a
14 anos) controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH). I = inferior, M = médio, MS = médio superior, S = superior.
TDE - TOTAL
categorias de idade
7 a 11 anos
I
grupos
TDAH
Total
12 a 14 anos
grupos
M
controle
controle
TDAH
Total
MS
S
8
3
15
30,8%
11,5%
57,7%
16
17
7
9
32,7%
34,7%
14,3%
18,4%
16
25
10
24
21,3%
33,3%
13,3%
32,0%
3
4
4
27,3%
36,4%
36,4%
12
7
2
57,1%
33,3%
9,5%
15
11
6
46,9%
34,4%
18,8%
Observe-se que a maioria (69,2%) (Tab. 4) dos indivíduos do grupo controle
são provenientes de escolas públicas e a maioria dos indivíduos do grupo TDAH são
provenientes
de
escolas
particulares
(64,3%)
(Tab.
4),
não
havendo
necessariamente uma equivalência nas bases da estrutura de ensino oferecidas
pelas instituições destacadas no presente estudo.
Tomados em conjunto, o desempenho escolar foi inferior nas crianças de 7
a 11 anos, nas quais a inteligência global apresentou-se menor comparado às
crianças do grupo controle, porém mantendo-se no ou acima do desempenho médio.
Os adolescentes também apresentaram uma certa queda no desempenho escolar e
de sua inteligência global, mas não significativamente diferente dos adolescentes do
109
RESULTADOS
grupo controle. Ainda assim, as crianças e adolescentes do grupo TDAH foram
consideradas aptas para a realização da avaliação neuropsicológica, porém já
sugerindo que este comprometimento principalmente no desempenho escolar
poderia representar uma conseqüência de disfunções cognitivas já bem descritas
nesta patologia.
4.1.7. Resultados da Avaliação Neuropsicológica
4.1.7.1.Teste de dígitos (“digit span”) ordem direta e inversa
Os grupos TDAH e controle foram comparados de acordo com a pontuação
média obtida nas ordens direta (armazenamento de informações) e inversa
(processamento de informações complexas). Este teste permite avaliar a alça
fonológica da memória operacional, o executivo central, flexibilidade cognitiva e a
atenção auditiva (Lezak, 1995; Andrade, 2004).
A média de pontuação atingida pelo grupo TDAH tanto nas seqüências da
ordem direta e inversa foi significativamente menor comparado ao grupo controle (t =
4,058 e t = 3,626, respectivamente, p < 0, 001) (Fig. 5A), conseqüentemente o
escore total também foi significativamente menor no grupo TDAH comparado ao
controle (t = 4,666, p < 0,001).
Comparando o desempenho entre os grupos por faixa etária de 7 a 11 anos,
o grupo TDAH apresentou pontuação significativamente menor nas seqüências
direta (t = 4,32, p < 0,001) e inversa (t = 3,09, p < 0,01) em relação ao controle (Fig.
5B). Na faixa etária de 12 a 14 anos também foi encontrado uma diminuição da
pontuação no grupo TDAH especialmente na seqüência inversa t = 2,21, p < 0,05)
comparados ao controle (Fig. 5B).
110
RESULTADOS
A
B
Digit Span
(crianças)
Digit Span
Média do escore ± e.p.m.
controle
TDAH
6
5
***
4
Média do escore ± e.p.m.
controle
***
TDAH
6
5
***
4
**
3
2
1
0
3
Ordem Direta
Ordem Inversa
2
1
Digit Span
(adolescentes)
0
controle
Ordem Inversa
Média do escore ± e.p.m.
Ordem Direta
TDAH
6
5
*
4
3
2
1
0
Ordem Direta
Ordem Inversa
Figura 5 – Desempenho do teste de dígitos (Digit Span) na ordem direta e inversa global (A)
e por categoria de idades (B) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno
de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05, ** p < 0,01 e *** p < 0,001
comparado ao grupo controle.
Portanto, o grupo TDAH apresentou significante comprometimento na
evocação direta ou inversa dos dígitos, especialmente as crianças de 7 a 11 anos de
idade, comparadas ao grupo controle. Os adolescentes (12 a 14 anos) apresentaram
prejuízos menores, mas ainda assim com desempenho sempre menor comparado
ao grupo controle, especialmente na evocação da ordem inversa dos dígitos. Estes
resultados apontam para um comprometimento nas funções cognitivas atencionais,
memória operacional em sua alça fonológica e processamento de informações nas
crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH.
Adicionalmente, em uma comparação entre as faixas etárias, os
adolescentes apresentaram escores maiores comparados às crianças, em ambos os
111
RESULTADOS
grupos controle e TDAH, sugerindo uma melhora no desempenho deste teste com o
avançar da idade até a adolescência, o que está em conformidade com o
desenvolvimento neuromaturacional e das funções cognitivas superiores infantis.
4.1.7.2. Repetição de Pseudopalavras para crianças - BCPR
O teste de Repetição de Pseudopalavras para crianças Brasileiras (BCPR) é
sensível para avaliar a alça fonológica da Memória Operacional e problemas na
expressão verbal. Os resultados são apresentados de acordo com a média do
número total de pseudopalavras pronunciadas corretamente (escore total = 40
pontos), pela média das pseudopalavras corretamente pronunciadas conforme seu
comprimento (número de sílabas), pela média total dos erros e média de
classificação dos erros. Foi feito estatística descritiva e teste t independente entre os
grupos TDAH e controle por idades globais e por faixa etária.
Na análise global, o total de acertos foi significativamente menor no grupo
TDAH (t = 4,623, p < 0,001) comparado ao grupo controle (Fig. 6A). Esta diferença
foi também encontrada na comparação por categorias de idade nas crianças (7 a 11
anos) do grupo TDAH (t = 4,354, p < 0,001) comparada às crianças da mesma faixa
etária (Fig. 6B). Os adolescentes (12 a 14 anos) também apresentaram menos
acertos, mas não de forma estatisticamente significante comparado ao grupo
controle (Fig. 6B).
Com relação à quantidade de sílabas contidas nas pseudopalavras
observou-se que as crianças e adolescentes do grupo TDAH apresentaram maiores
dificuldades na repetição das pseudopalavras com 3 (t = 2,0193, p < 0,05), 4 (t =
3,839, p < 0,001) e 5 (t = 2,156, p < 0,05) sílabas comparadas às crianças e
adolescentes do grupo controle (Fig. 7A).
112
RESULTADOS
B
A
***
40
30
20
10
0
controle
Total de Acertos
(7 a 11 anos)
Média de acertos ± e.p.m.
Média de acertos ± e.p.m.
Total de Acertos
(7 a 14 anos)
TDAH
Grupos
Total de Acertos
(12 a 14 anos)
***
40
30
20
10
0
controle
Grupos
TDAH
controle
TDAH
Grupos
Figura 6 – Total de pseudopalavras pronunciadas corretamente na análise global (A) ou por
categorias de idade (B) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.
Estas diferenças se apresentaram na comparação por categorias de idade,
porém sendo mais significativas para as crianças com TDAH na repetição das
palavras com 3 (t = 1,992, p < 0,05) e 4 (t = 3,799, p < 0,001) sílabas comparadas às
crianças do grupo controle (Fig. 7B), porém foi também significativa para as palavras
com 5 sílabas para os adolescentes com TDAH comparado aos respectivos
controles (t = 2,03, p < 0,05) (Fig. 7B).
Estes resultados sugerem que o desempenho dos indivíduos com TDAH
decai à medida que o comprimento das pseudopalavras aumenta de 3 para 5
sílabas. Este efeito também foi observado no grupo controle, porém de forma mais
sutil.
113
RESULTADOS
B
A
crianças (7 a 11 anos)
controle
TDAH
TDAH
*
Média de acertos ± e.p.m.
***
*
7.5
Média de acertos ± e.p.m.
controle
10.0
*
10.0
global (7 a 14 anos)
***
7.5
5.0
2.5
0.0
5.0
2 sílabas
3 sílabas
4 sílabas
5 sílabas
2.5
adolescentes (12 a 14 anos)
0.0
2 sílabas
3 sílabas
4 sílabas
5 sílabas
controle
TDAH
Média de acertos ± e.p.m.
10.0
*
7.5
5.0
2.5
0.0
2 sílabas
3 sílabas
4 sílabas
5 sílabas
Figura 7 – Acertos por quantidade de sílabas nas pseudopalavras pronunciadas
corretamente na análise global (A) ou por categorias de idade (B) do grupo controle e do
grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p <
0,05, *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.
Em relação aos erros cometidos durante a repetição de pseudopalavras o
grupo TDAH apresentou significativamente maior número de erros (t = 4,62, p <
0,001) comparado ao grupo controle (Fig. 8A). Este comprometimento foi mais
evidente na faixa etária de 7 a 11 anos no qual o número de erros cometidos pelo
grupo TDAH foi significativamente maior (t = 4,35, p < 0,001) comparado ao controle
(Fig. 8B). Os adolescentes do grupo TDAH também apresentaram maior número de
erros mas, não de forma estatisticamente significante (Fig. 8B).
114
4
***
3
2
1
0
Total de Erros
(7 a 11 anos)
Média de erros ± e.p.m.
Total de Erros
(7 a 14 anos)
Média de erros ± e.p.m.
RESULTADOS
B
A
Total de Erros
(12 a 14 anos)
4
***
3
2
1
0
controle
controle
TDAH
Grupos
TDAH
controle
TDAH
Grupos
Grupos
Figura 8 – Total de erros cometidos na repetição de pseudopalavras na análise global (A)
ou por categorias de idade (B) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno
de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.
Tabela 18 – Comparação dos tipos de erros cometidos na repetição das pseudopalavras
entre os grupos de crianças e adolescentes controle e com diagnóstico de Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).
Faixa etária
Teste t-independente
Grupos
Tipo de erro
Controle
TDAH
Substituição
Global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
0,30 ± 0,10
0,30 ± 0,12
0,40 ±, 0,22
1,40 ± 0,16
1,49 ± 0,18
1,16 ± 0,33
4,416
4,253
-
< 0,0001
< 0,0001
ns
Exclusão
Global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
0,15 ± 0,06
0,17 ± 0,08
0,10 ± 0,10
0,40 ± 0,08
0,35 ± 0,09
0,53 ± 0,18
-
ns
ns
ns
Inserção
Global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
0,06 ± 0,04
0,04 ± 0,04
0,10 ± 0,10
0,06 ± 0,04
0,02 ± 0,02
0,16 ± 0,12
-
ns
ns
ns
Transposição
Global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
0,06 ± 0,04
0,09 ± 0,06
0,00 ± 0,00
0,18 ± 0,06
0,16 ± 0,06
0,21 ± 0,12
-
ns
ns
ns
Lexicalização
Global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
0,09 ± 0,05
0,09 ± 0,06
0,10 ± 0,01
0,09 ± 0,03
0,08 ± 0,04
0,11 ± 0,07
-
ns
ns
ns
Hidridização
Global
7 a 11 anos
12 a 14 anos
0,09 ± 0,07
0,04 ± 0,04
0,20 ± 0,20
0,38 ± 0,08
0,43 ± 0,10
0,26 ± 0,13
2,318
2,552
-
0,023
0,013
ns
115
RESULTADOS
Os erros cometidos pelo grupo TDAH foram mais por substituição (Tab. 18),
sendo encontrados significativamente (p < 0,0001) em maior quantidade e também
os erros híbridos (p < 0,05) tanto na análise global quanto nas crianças (7 a 11 anos)
com TDAH comparados aos respectivos controles.
4.1.7.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa
Os grupos TDAH e controle foram comparados de acordo com a pontuação
média obtida nas ordens direta (capacidade atencional visual) e inversa
(processamento vísuo-espacial de informações complexas) do teste Blocos de Corsi.
Este teste permite avaliar o esboço vísuo-espacial da memória operacional, as
funções executivas e atenção vísuo-espacial (Lezak, 1995; Andrade, 2004).
A média global de pontuação atingida pelo grupo TDAH tanto nas
seqüências da ordem direta quanto na inversa foi menor que a obtida pelo grupo
controle, porém foi estatisticamente significante na ordem inversa (t = 2,571, p <
0,01) (Fig. 9A).
Na comparação por categorias de idade, o grupo TDAH de 7 a 11 anos
apresentou menor pontuação nas seqüências direta (t = 2,162, p < 0,05), inversa (t =
2,212, p < 0,05) (Fig. 9B) e total (t = 2,899, p < 0,01) comparados às crianças do
grupo controle. Na idade de 12 a 14 anos o grupo TDAH apresentou pontuação
inferior ao grupo controle, nas ordens direta, inversa e total, não tendo, entretanto,
atingido significância estatística (Fig. 9B).
Portanto, estes resultados mostraram que os sujeitos com diagnóstico de
TDAH apresentam comprometimentos no desempenho do teste dos Blocos de Corsi,
sendo mais evidente na faixa etária de 7 a 11 anos, sugerindo a ocorrência de
prejuízos das funções atencionais vísuo-espacial e esboço vísuo-espacial da
memória operacional, especialmente em crianças com TDAH.
116
RESULTADOS
A
B
Blocos de Corsi
(crianças)
controle
Blocos de Corsi
Média do escore ± e.p.m.
controle
TDAH
6
5
**
Média do escore ± e.p.m.
TDAH
5
*
*
4
3
2
1
0
4
Ordem Direta
3
Ordem Inversa
2
Blocos de Corsi
(adolescentes)
1
0
controle
TDAH
Ordem Inversa
Média do escore ± e.p.m.
Ordem Direta
6
5
4
3
2
1
0
Ordem Direta
Ordem Inversa
Figura 9 – Desempenho do Bloco de Corsi na ordem direta e inversa global (A) e por
categoria de idades (B) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 e ** p < 0,01 comparado ao grupo
controle.
4.1.7.4. Teste de Cartões de Wisconsin
Classicamente o teste de Wisconsin é utilizado como uma das medidas de
funções executivas frontais. Vários parâmetros foram registrados e os resultados
serão apresentados de acordo com a média de erros perseverativos, da média de
erros não perseverativos e do total de erros, categorias atingidas e falhas em manter
o “set”.
Os erros perseverativos correspondem a respostas incorretas mesmo sendo
notificado o erro, categorias atingidas referem-se ao número de categorias (cada
117
RESULTADOS
seqüência de 10 respostas corretas consecutivas caracteriza uma categoria), que
varia de 0 a 6 e falhas em manter o “set” é a dificuldade em completar a seqüência
de 10 acertos, cometendo um erro após 5 respostas corretas. A média de erros
perseverativos, de erros não perseverativos e o total de erros atingidos pelo grupo
TDAH ficou acima da média do grupo controle, entretanto, não chegou a atingir nível
de significância estatística (Fig. 10A).
Na comparação por faixa etária, não houve diferenças estatisticamente
significantes na comparação entre as crianças de 7 a 11 anos do grupo TDAH e
controles (Fig. 10B), e tampouco entre os adolescentes de 12 a 14 anos do grupo
TDAH e controles (Fig. 10B)
B
A
Média de erros ± e.p.m.
WISCONSIN
(7 a 11 anos)
Média de erros ± e.p.m.
WISCONSIN
60
50
controle
TDAH
40
60
50
controle
TDAH
40
30
20
10
0
30
EP
ENP
TE
20
Grupos
10
0
EP
ENP
WISCONSIN
(12 a 14 anos)
TE
Média de erros ± e.p.m.
Grupos
60
50
controle
TDAH
40
30
20
10
0
EP
ENP
TE
Grupos
Figura 10 – Erros perseverativos (EP), erros não perseverativos (ENP) e total de erros (TE)
cometidos no desempenho do teste de cartões sortidos de Wisconsin na avaliação global
(A) e por categoria de idades (B) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).
118
RESULTADOS
Os dois grupos foram também equivalentes quanto às categorias atingidas
(Fig. 11A). Embora as falhas em manter o “set” tenham ocorrido em maior freqüência
no grupo TDAH comparado ao controle, não houve diferenças significantes entre
eles (Fig. 11A).
B
A
WISCONSIN
controle
5.0
TDAH
controle
Média ± e.p.m.
5
TDAH
4
Média ± e.p.m.
WISCONSIN
2.5
3
0.0
2
CATEGORIAS
FALHAS
Grupos
1
0
CATEGORIAS
FALHAS
WISCONSIN
Grupos
controle
Média ± e.p.m.
6
TDAH
5
4
3
2
1
0
CATEGORIAS
FALHAS
Grupos
Figura 11 – Categorias atingidas e falhas de manter o “set” no desempenho do teste de
cartões sortidos de Wisconsin na avaliação global (A) e por categoria de idades (B) do grupo
controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH).
Portanto, os resultados obtidos no teste de Wisconsin não evidenciaram
diferenças significativas na comparação entre os grupos TDAH e controle, quer na
análise global, quer nas análises por categorias de idade.
119
RESULTADOS
4.1.7.5. Teste de Trilhas A e B
Foi comparado o desempenho dos grupos TDAH e controle, no teste de
construção de Trilhas partes A e B, que avalia a atenção visual, velocidade
psicomotora, destreza manual e mudanças de estratégias (Andrade et al., 2004). Os
resultados foram expressos em tempo médio gasto em segundos na execução da
tarefa e na média de erros cometidos.
Os resultados indicaram que no grupo TDAH o tempo médio para execução
da tarefa foi significativamente maior no teste de Trilhas A (t = 2,497, p < 0,01) (Fig.
12A) e B (t = 3,689, p < 0,001) (Fig. 12C) quando comparados ao grupo controle.
Na comparação por idades também foi verificado o mesmo padrão de
resposta, com o grupo de crianças com TDAH (7 a 11 anos) apresentado
significativamente maior tempo para executar a tarefa na Trilha A (t = 3,14, p < 0,01)
(Fig. 12B) e Trilha B (t = 3,908, p < 0,001) (Fig. 12D) em comparação ao controle.
Na faixa etária de 12 a 14 anos não foram encontradas diferenças tanto no
tempo gasto para realização da tarefa entre os grupos na Trilha A (Fig. 12B) e
também na Trilha B (Fig. 12D).
Em relação à média de erros ocorridos, os dois grupos não diferem
estatisticamente na Trilha A (Fig. 13A), entretanto, na Trilha B, o grupo TDAH
cometeu significativamente maior número de erros (t = 3,452, p < 0,001) comparado
ao controle (Fig. 13C).
Este padrão de respostas foi observado nas crianças (7 a 11 anos) do grupo
TDAH, ou seja, não houve diferenças de desempenho no teste de Trilhas A (Fig.
13B), entretanto, no teste de Trilhas B foi observado significativamente maior
número de erros (t = 3,262, p < 0,01) comparado às crianças do grupo controle (Fig.
13D).
120
RESULTADOS
A
B
Trilha A
(7 a 11 anos)
150
125
**
100
75
50
25
0
controle
Média (segundos) ± e.p.m.
Média (segundos) ± e.p.m.
Trilha A
Tempo de desempenho
150
125
**
100
75
50
25
0
controle
TDAH
TDAH
Grupos
Grupos
C
controle
TDAH
Grupos
D
Trilha B
(7 a 11 anos)
250
***
200
150
100
50
0
controle
Média (segundos) ± e.p.m.
Trilha B
Tempo de desempenho
Média (segundos) ± e.p.m.
Trilha A
(12 a 14 anos)
TDAH
Grupos
Trilha B
(12 a 14 anos)
***
250
200
150
100
50
0
controle
TDAH
Grupos
controle
TDAH
Grupos
Figura 12 – Tempo gasto (em segundos) para o desempenho do Teste de Trilhas em suas
versões A (A e B) e B (C e D) considerando os dados globais (A e C) e por categoria de
idades (B e D) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH). ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.
Os adolescentes do grupo TDAH não apresentaram desempenho diferente
dos adolescentes controles na realização do teste de Trilhas A (Fig. 13B). No testes
de trilhas B eles apresentaram mais erros, mas não de forma estatisticamente
diferente do grupo controle (Fig. 13D).
121
RESULTADOS
A
B
Trilha A
(7 a 11 anos)
Trilha A
Erros
Média de erros ± e.p.m.
Média de erros ± e.p.m.
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
controle
controle
TDAH
TDAH
Grupos
Grupos
C
controle
TDAH
Grupos
D
Trilha B
(7 a 11 anos)
Trilha B
Erros
***
3
Média de erros ± e.p.m.
Média de erros ± e.p.m.
Trilha A
(12 a 14 anos)
2
1
0
4
Trilha B
(12 a 14 anos)
**
3
2
1
0
controle
TDAH
Grupos
controle
TDAH
Grupos
controle
TDAH
Grupos
Figura 13 – Erros cometidos no desempenho do Teste de Trilhas em suas versões A (A e
B) e B (C e D) considerando os dados globais (A e C) e por categoria de idades (B e D) do
grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH). ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.
Portanto, o grupo TDAH apresentou desempenho semelhante ao controle
no teste de Trilhas A em relação ao número de erros cometidos independente da
faixa etária, ainda que as crianças tenham demorado mais (maior tempo gasto) para
completar a tarefa. Entretanto, no desempenho do teste de Trilhas B, algo mais
complexa já que nesta tarefa o sujeito deve alternar os números e as letras do
122
RESULTADOS
alfabeto em ordem crescente, o grupo TDAH apresentou-se com desempenho
inferior, apresentando maior número de erros, especialmente as crianças (faixa
etária de 7 a 11 anos), comparado ao grupo controle de mesma faixa etária. Estes
resultados podem sugerir uma maior dificuldade na alternância de resposta e no
controle da impulsividade principalmente nas crianças com TDAH.
4.1.7.6. Códigos B
Este teste avalia a destreza vísuo-motora, velocidade de resposta, atenção
seletiva e sustentada (Lezak, 1995; Andrade, 2004). Nas análises dos resultados foi
considerado o número total de substituições efetuadas e o número de substituições
corretas.
A média de substituições alcançadas no grupo TDAH foi significativamente
menor (t = 2,849, p < 0,01) comparado ao grupo controle (Fig. 14 A). A média do
número de respostas substituídas corretamente também foi significativamente
inferior no grupo TDAH (t = 3,010, p < 0,01) em comparação ao controle (Fig. 14 C).
Esta diferença foi mais evidente nas crianças (7 a 11 anos) do grupo TDAH
sendo que tanto a média de substituições realizadas (t = 3,280, p < 0,01) quanto às
efetuadas corretamente (t = 3,454, p < 0,001) foram significativamente inferior
comparado ao desempenho de crianças do grupo controle (Fig. 14B e D). Os
adolescentes (12 a 14 anos) também apresentaram menor número e acertos nas
substituições realizadas comparados aos respectivos controles mas não de forma
estatisticamente significante (Fig. 14B e DC).
Estes resultados demonstram que os sujeitos com o TDAH, sobretudo as
crianças, possivelmente apresentam comprometimentos da destreza vísuo-motora,
destacada pelo menor desempenho total, ou seja, menor número de substituições
realizadas, e ainda na seletividade e sustentação da atenção, evidenciada pela
menor acuidade na realização do teste.
123
RESULTADOS
B
A
Código B
Total
(7 a 11 anos)
60
50
**
40
30
20
10
0
controle
Média de desempenho ± e.p.m.
Média de desempenho ± e.p.m.
Código B
Total
60
50
**
40
30
20
10
0
controle
TDAH
TDAH
Grupos
Grupos
C
controle
TDAH
Grupos
D
Código B
Acertos
(7 - 11 anos)
60
50
**
40
30
20
10
0
controle
TDAH
Grupos
Média de acertos ± e.p.m.
Código B
Acertos
Média de acertos ± e.p.m.
Código B
Total
(12 a 14 anos)
Código B
Acertos
(12 a 14 anos)
60
50
***
40
30
20
10
0
controle
TDAH
Grupos
controle
TDAH
Grupos
Figura 14 – Total de substituições realizadas e de substituições corretas (acertos) no
desempenho do Teste de Código B considerando os dados globais (A e C) e por categoria
de idades (B e D) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH). ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.
4.1.7.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos
As características deste teste são similares as dos Códigos B, sendo
avaliadas as mesmas funções cognitivas. Aqui as respostas dos sujeitos também
124
RESULTADOS
foram analisadas segundo a média de substituições realizadas e as substituições
efetuadas corretamente.
Semelhante ao teste de Códigos B, a média de substituições alcançadas no
grupo TDAH foi significativamente menor (t = 2,384, p < 0,05) comparado ao grupo
controle (Fig. 15A). A média do número de respostas substituídas corretamente
também foi estatisticamente inferior no grupo TDAH em comparação ao controle (t =
2,437, p < 0,05) (Fig. 15C).
B
A
Símbolo-dígito
Total
(7 a 11 anos)
50
40
*
30
20
10
0
controle
TDAH
Média de desempenho ± e.p.m.
Média de desempenho ± e.p.m.
Símbolo-dígito
Total
50
40
**
30
20
10
0
controle
TDAH
Grupos
Grupos
controle
TDAH
Grupos
D
C
Símbolo-dígito
Acertos
(7 - 11 anos)
Símbolo-dígito
Acertos
Símbolo-Dígito
Acertos
(12 a 14 anos)
50
40
*
30
20
10
0
controle
TDAH
Grupos
Média de acertos ± e.p.m.
Média de acertos ± e.p.m.
Símbolo-dígito
Total
(12 a 14 anos)
50
40
**
30
20
10
0
controle
TDAH
Grupos
controle
TDAH
Grupos
Figura 15 – Total de substituições realizadas e de substituições corretas (acertos) no
desempenho do Teste de substituição de símbolos por dígitos considerando os dados
globais (A e C) e por categoria de idades (B e D) do grupo controle e do grupo com
diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 e ** p <
0,01 comparado ao grupo controle.
125
RESULTADOS
Novamente, estes dados foram mais evidentes nas crianças (7 a 11 anos)
do grupo TDAH sendo que tanto a média de substituições realizadas (t = 3,142, p <
0,01) quanto às efetuadas corretamente (t = 3,244, p < 0,01) foi estatisticamente
inferior comparado às crianças do grupo controle (Figs. 15B e D).
Quanto aos adolescentes (12 a 14 anos), embora o número de substituições
realizadas e as efetuadas corretamente tenham sido inferiores ao controle
adolescente, não houve diferenças estatisticamente significantes entre eles (Fig. 15B
e D).
Estes resultados também demonstram que os sujeitos com o TDAH,
sobretudo as crianças, apresentam se comprometidos quanto à habilidade vísuomotora, uma vez que o desempenho total foi menor nestes sujeitos, e também
quanto à atenção seletiva e sustentada, uma vez que houve menos substituições
realizadas corretamente no teste.
4.1.7.8. TAVIS 3 R
O TAVIS 3 R utiliza como medidas para avaliar o desempenho do sujeito
nas tarefas: Tempo Médio de Reação (TR), Erros por Omissão (EO), e Erros por
Ação (EA).
O TR do grupo TDAH nas tarefas 2 e 3 foi significativamente maior (t =
2,209, p < 0,05) e (t = 3,574, p < 0,01), respectivamente, quando comparados ao
grupo controle (Fig. 16B e C).
As
crianças
(7
a
11
anos)
do
grupo
TDAH
apresentaram
TR
significativamente maior nas tarefas 1 (t = 2,942, p < 0,01), 2 (t = 2,921, p < 0,01) e 3
(t = 4,188, p < 0,001) em relação às crianças do grupo controle (Fig. 16A, B e C).
126
RESULTADOS
Média (segundos) ± e.p.m.
A
TR1
(7 a 11 anos)
TR1
**
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
controle
TDAH
Grupos
Média (segundos) ± e.p.m.
B
TR2
controle
TDAH
controle
TDAH
Grupos
Grupos
TR2
(7 a 11 anos)
TR2
(12 a 14 anos)
*
0.7
**
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
controle
TDAH
Grupos
C
Média (segundos) ± e.p.m.
TR1
(12 a 14 anos)
TR3
controle
controle
TDAH
Grupos
TR3
(7 a 11 anos)
TR3
(12 a 14 anos)
**
0.7
TDAH
Grupos
***
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
controle
TDAH
Grupos
controle
TDAH
Grupos
controle
TDAH
Grupos
Figura 16 – Tempos Médio de Reação (TR) nas 3 versões (TR1 = A, TR2 = B e TR3 = C)
dos testes de atenção visuo-espacial (TAVIS) considerando os dados globais e por
categoria de idades do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit
de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 ;** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado ao
grupo controle.
127
RESULTADOS
Entretanto, não foram observadas diferenças no TR nas tarefas 1, 2 e 3,
entre os adolescentes (12 a 14 anos) dos grupos TDAH e controle (Fig. 16A, B e C).
Estes resultados sugerem que houve prejuízo na velocidade de processamento da
informação no grupo TDAH nas três tarefas examinadas, especialmente nas
crianças de 7 a 11 anos de idade.
A média de EO foi significativamente maior nas tarefas 1 (t = 2,537, p <
0,01) e 2 (t = 1,962, p < 0,05) no grupo TDAH comparado ao controle (Fig. 17A e B).
As crianças (7 a 11 anos) do grupo TDAH apresentaram significativamente
maior número de EO apenas na tarefa 1 (t = 2,781, p < 0,01) não sendo significante
para a tarefa 2 ainda que tenha havido uma média de erros maior comparado às
crianças do grupo controle (Fig. 17 A e B).
O número de EO dos adolescentes (12 a 14 anos) do grupo TDAH não foi
significativamente diferente dos adolescentes do grupo controle (Fig. 17)
As médias de EA no grupo TDAH não foram significativamente diferentes do
grupo controle (Fig. 18). Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes
apenas na realização da tarefa 3 (t= 2,281; p < 0,05) na comparação do
desempenho das crianças (7 a 11 anos) com TDAH e controles (Fig. 18 C).
Os resultados destes testes sugerem que as crianças e adolescentes com
TDAH apresentam comprometimentos na atenção visuo-espacial, mais evidente nas
crianças (7 a 11 anos) em tarefas que requereram a seleção (tarefa 1), alternância
(tarefa 2) e sustentação (tarefa 3) de estímulos. A impulsividade foi mais bem
identificada nas crianças com TDAH em tarefas que exigiram tempo mais
prolongado (tarefa 3). O perfil de comprometimento nas crianças com TDAH foi de
TR prolongado nas tarefas 1, 2 e 3; escores elevados de EO na tarefa 1 e de EA na
tarefa 3. Por outro lado, o TAVIS não foi suficientemente sensível na identificação de
déficits atencionais nos adolescentes com TDAH.
128
RESULTADOS
Média de erros ± e.p.m.
A
EO1
(7 a 11 anos)
EO1
EO1
(12 a 14 anos)
6
5
4
**
3
**
2
1
0
controle
TDAH
Grupos
Média de erros ± e.p.m.
B
EO2
controle
TDAH
controle
TDAH
Grupos
Grupos
EO2
(7 a 11 anos)
EO2
(12 a 14 anos)
6
5
4
*
3
2
1
0
controle
TDAH
Grupos
Média de erros ± e.p.m.
C
EO3
controle
TDAH
controle
TDAH
Grupos
Grupos
EO3
(7 a 11 anos)
EO3
(12 a 14 anos)
6
5
4
3
2
1
0
controle
TDAH
Grupos
controle
TDAH
Grupos
controle
TDAH
Grupos
Figura 17 – Erros de Omissão (EO) nas 3 versões (EO1 = A, EO2 = B e EO3 = C) dos
testes de atenção visuo-espacial (TAVIS) considerando os dados globais e por categoria de
idades do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 e ** p < 0,01 comparado ao grupo controle.
129
RESULTADOS
A
EA1
(7 a 11 anos)
Média de erros ± e.p.m.
EA1
EA1
(12 a 14 anos)
15
10
5
0
controle
TDAH
Grupos
B
Média de erros ± e.p.m.
EA2
TDAH
controle
TDAH
Grupos
Grupos
EA2
(7 a 11 anos)
EA2
(12 a 14 anos)
15
10
5
0
controle
TDAH
Grupos
C
EA3
Média de erros ± e.p.m.
controle
controle
TDAH
controle
TDAH
Grupos
Grupos
EA3
(7 a 11 anos)
EA3
(12 a 14 anos)
15
10
*
5
0
controle
TDAH
Grupos
controle
TDAH
controle
Grupos
TDAH
Grupos
Figura 18 – Erros por Ação (EA) nas 3 versões (EA1 = A, EA2 = B e EA3 = C) dos testes de
atenção visuo-espacial (TAVIS) considerando os dados globais e por categoria de idades do
grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 comparado ao grupo controle.
130
RESULTADOS
Por outro lado, estes dados também podem sugerir que o teste
computadorizado não foi suficientemente sensível para detectar as deficiências
atencionais que foram evidentes em outros testes cognitivos que avaliam aspectos
semelhantes dos processos atencionais como será visto a seguir para o teste d2.
4.1.7.9. Teste d2
O teste d2 tem sido caracterizado como um teste de atenção concentrada
visual (Brickenkamp R., 1990) e de sustentação da atenção (Spreen & Strauss,
1998) e oferece vários resultados de desempenhos quantitativos independentes
entre si.
Os resultados foram representados pela média do número total de sinais
examinados, sem se levar em conta se as marcações foram corretas ou erradas
(média de desempenho), pela média de sinais examinados corretamente (total de
acertos), pela média da porcentagem de erros e pela média da Amplitude de
Oscilação. A média de dois tipos de erros foi computada: erros de omissão (letras ds
com duas marcas, esquecidas de marcar) e erros de adição (letras ds ou ps
marcadas incorretamente). Além disto, tentou-se caracterizar a distribuição dos erros
ao longo da execução da tarefa pela média dos erros nas primeiras 4 linhas, da 5 a
10 linha e nas últimas 4 linhas.
Na comparação do grupo TDAH global e controle em relação às médias de
desempenho, foram encontrados resultados semelhantes nos dois grupos (Fig. 19A).
Resultados equivalentes foram encontrados para as crianças (7 a 11 anos)
e adolescentes (12 a 14 anos) do grupo TDAH comparados às crianças e
adolescentes do grupo controle, respectivamente (Fig. 19A).
Isto indica que o desempenho quantitativo (rapidez) dos indivíduos dos
grupos TDAH e controles foram equivalentes.
131
RESULTADOS
Média de desempenho ± e.p.m.
A
Desempenho Total
Desempenho Total
(7 a 11 anos)
Desempenho Total
(12 a 14 anos)
400
300
200
100
0
CON
TDAH
CON
TDAH
Grupos
Grupos
CON
TDAH
Grupos
B
Média de acertos ± e.p.m.
Total de Acertos
Total de Acertos
(12 a 14 anos)
400
*
300
200
100
0
CON
TDAH
Grupos
C
Amplitude
Média da amplitude ± e.p.m.
Total de Acertos
(7 a 11 anos)
CON
TDAH
Grupos
CON
TDAH
Grupos
Amplitude
(7 a 11 anos)
Amplitude
(12 a 14 anos)
CON
CON
20
10
0
CON
TDAH
Grupos
TDAH
Grupos
TDAH
Grupos
Figura 19 – Desempenho total (A), Total de acertos (B) e Amplitude (C) no teste D2
considerando os dados globais e por categoria de idades do grupo controle e do grupo com
diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05
comparado ao grupo controle.
A média de sinais examinados corretamente (total de acertos) no grupo
TDAH mostrou-se significativamente inferior ao grupo controle (t = 1,970, p = 0,05)
132
RESULTADOS
(Fig. 19B). Resultados semelhantes foram observados na comparação deste
parâmetro por categorias de idade, entretanto não de modo estatisticamente
significante (Fig. 19B). Estes resultados sugerem que a atenção concentrada dos
indivíduos do grupo TDAH pode estar comprometida.
A média da amplitude de oscilação no grupo TDAH foi maior comparada ao
controle, especialmente nas crianças (7 a 11 anos) (Fig. 19C), porém esta diferença
não foi estatisticamente significante na análise global e tampouco nas análises por
categorias de idade (Fig. 19C). Estes resultados podem sugerir que a despeito dos
ligeiros comprometimentos observados nos sujeitos com TDAH, os mesmos ainda
conseguem manter um ritmo de trabalho uniforme na realização desta tarefa.
No entanto, a acuidade na tarefa mostrou-se substancialmente prejudicada,
visto que a média de erros cometidos pelo grupo TDAH global foi significativamente
maior que no grupo controle (t = 3,630, p < 0,001) (Fig. 20A).
As médias de erros também foram signficativamente maiores nas crianças
(7 a 11 anos) (t = 2,542, p < 0,01) e nos adolescentes (12 a 14 anos) (t = 2,829, p <
0,01) comparados às crianças e adolescentes do grupo controle, respectivamente
(Fig. 20A). Estes resultados sugerem que os indivíduos do grupo TDAH
apresentaram prejuízos da precisão na execução das tarefas propostas.
Neste teste foi observado que os erros de omissão principalmente (t =
2,938, p < 0,01) mas também os erros de adição (t = 2,060, p < 0,05) foram
significativamente maiores no grupo TDAH comparado ao grupo controle (Fig. 20B e
C).
Estes resultados também foram observados nas comparações por
categorias de idade, especialmente para os erros de omissão, sendo os mesmos
maiores tanto em crianças (t = 2,081, p < 0,05) quanto em adolescentes (t = 2,113,
p < 0,05) do grupo TDAH, enquanto que os erros de adição não se apresentaram
significativamente diferentes comparados aos controles (Fig. 20C).
133
RESULTADOS
A
Total de Erros
Total de Erros
(12 a 14 anos)
**
***
40
Média de erros ± e.p.m.
Total de Erros
(7 a 11 anos)
**
30
20
10
0
CON
TDAH
CON
TDAH
TDAH
Grupos
Grupos
Grupos
CON
B
Erros de Omissão
Erros de Omissão
(12 a 14 anos)
*
**
25
Média de erros ± e.p.m.
Erros de Omissão
(7 a 11 anos)
*
20
15
10
5
0
CON
TDAH
TDAH
Grupos
Grupos
C
Erros de Adição
Média de erros ± e.p.m.
CON
Erros de Adição
(7 a 11 anos)
CON
TDAH
Grupos
Erros de Adição
(12 a 14 anos)
25
20
*
15
10
5
0
CON
TDAH
Grupos
CON
TDAH
Grupos
CON
TDAH
Grupos
Figura 20 – Total de erros (A), Erros de omissão (B) e Erros de adição (C) no teste D2
considerando os dados globais e por categoria de idades do grupo controle e do grupo com
diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05; ** p <
0,01 e *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.
134
RESULTADOS
Estes resultados sugerem que além do comprometimento da precisão na
execução da tarefa no grupo TDAH, os erros cometidos são mais por desatenção
(erros de omissão) que por impulsividade (erros de adição).
Os erros ainda podem ser analisados de acordo com a sua distribuição
durante a execução do teste em três segmentos (Tab. 19). Observe-se que a
quantidade de erros é maior no segundo seguimento (linhas 5 a 10) comparado ao
segmento inicial (linhas 1 a 4) e ao segmento final (linhas 11 a 14) em ambos os
grupos, possivelmente por haver 2 linhas a mais neste segmento. No entanto,
observa-se que o grupo TDAH apresenta consistentemente maior número de erros
em todos os três segmentos de linhas comparado ao grupo controle. Este padrão de
erros foi também observado nas análises por categorias de idade (Tab. 19).
Tabela 19 – Comparação dos erros cometidos em três segmentos de linhas do teste d2
entre os grupos de crianças e adolescentes controle e com diagnóstico de Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em uma análise global e por categorias de
idade.
Linhas
do teste d2
Média de erros
(± e.p.m.)
Média de erros
(± e.p.m.)
Valor de
t-independente
p
Controle (n = 21)
TDAH (n = 45)
1a4
3,48 ± 0,77
8,78 ± 1,02
3,341
0,001
5 a 10
6,10 ± 0,97
13,20 ± 1,49
3,100
0,003
11 a 14
2,9 ± 0,69
7,84 ± 1,07
3,002
0,004
1a4
Controle criança
(7 a 11 anos)
(n = 11)
3,73 ± 1,13
TDAH criança
(7 a 11 anos)
(n = 24)
8,71 ± 1,52
2,086
0,045
5 a 10
6,18 ± 1,70
15,42 ± 2,49
2,384
0,023
11 a 14
3,18 ± 0,86
8,92 ± 1,67
2,248
0,032
1a4
Controle adolescente
(12 a 14 anos)
(n = 10)
3,20 ± 1,08
TDAH adolescente
(12 a 14 anos)
(n = 21)
8,86 ± 1,36
2,664
0,012
5 a 10
6,00 ± 0,89
10,67 ± 1,34
2,278
0,030
11 a 14
2,60 ± 1,13
6,62 ± 1,28
1,995
0,050
135
RESULTADOS
4.1.7.10. Teste de Recordação Livre de Palavras
O teste de recordação livre de palavras foi utilizado para avaliação da
memória de curto e longo prazo. Foi observado o desempenho na curva de posição
serial de 15 palavras, em blocos de 3 seqüências de palavras, de pacientes com
TDAH e nos controles, por idades globais e por categorias de idades
Foram feitas comparações inter-grupos (controle e TDAH), quanto à média
de palavras recordadas nas 6 listas pares (com relação semântica) e 6 ímpares (sem
relação semântica), quanto à média de palavras introduzidas, repetidas e
perseveradas e quanto à média do total de palavras evocadas. Além disto, foram
feitas comparações inter- e intra-grupos quanto aos efeitos de recência e primazia
em lista de palavras com e sem relação semântica. Para estas análises foram
utilizados ANOVAs de 3 vias [2 grupos (controle e TDAH) x 2 tipos de listas (par e
impar) x 5 blocos de 3 palavras] para medidas repetidas seguidas do teste de
comparações múltiplas de Fisher (t-protegido).
Dada a complexidade das análises efetuadas, os resultados desta seção
serão apresentados em partes. Iniciaremos com os resultados gerais das análises
de variâncias e seguiremos para o detalhamento dos componentes destas análises.
Na análise global, isto é, comparando todas as crianças e adolescentes dos
grupos controle e TDAH, a ANOVA de 3 vias detectou diferenças na análise intergrupos, ou seja, entre os grupos controle e TDAH [F(1,97) = 11,52, p = 0,001], entre
as listas de palavras pares (com relação semântica) e impares (sem relação
semântica) [F(1,97) = 163,10, p < 0,0001], e, na análise intra-grupo da quantidade
de recordação das palavras dependendo das posições em que elas se encontram na
seqüência de apresentação das mesmas [F(4,388 = 4779,28, p < 0,0001]. Ainda
foram verificadas a existência de interação significativa entre os fatores grupos e
seqüenciamento das palavras [F(4,388 = 40,18, p < 0,0001] e ainda entre os tipos de
listas e o seqüenciamento das palavras [F(4,388) = 55,74, p < 0,0001].
136
RESULTADOS
Nas análises por categorias de idade, as ANOVAs de 3 vias também
detectaram diferenças entre as crianças (7 a 11 anos) [F(1,67) = 24,73, p < 0,0001]
mas não entre os adolescentes (12 a 14 anos) dos grupos controle e TDAH. Houve,
entretanto, diferenças significativas entre as listas de palavras pares (com relação
semântica) e impares (sem relação semântica) tanto para as crianças [F(1,67) =
34,32, p < 0,0001] quanto para os adolescentes [F(1,28) = 27,68, p < 0,0001], e
ainda também foram verificadas diferenças quanto ao número de palavras
recordadas nos blocos de 3 seqüências de palavras tanto para as crianças [F(4,268)
= 625,68, p < 0,0001] quanto para os adolescentes [F(4,112) = 143,41, p < 0,0001].
A interação entre os grupos e seqüenciamento de palavras foi significativa
apenas para as crianças [F(2,268) = 7,79, p < 0,0001], no entanto a interação entre
os tipos de listas e o seqüenciamento de palavras foram significativas tanto para as
crianças [F(2,268) = 18,99, p < 0,0001] quanto para os adolescentes [F(4,112) =
56,98, p < 0,0001].
A análise de comparações múltiplas de Fisher demonstrou que nas listas
pares o grupo TDAH apresentou significativamente menor recordação das três
primeiras palavras (p < 0,01), e das três palavras no meio e no final da seqüência (p
< 0,05) (Fig. 21A).
As crianças (7 a 11 anos) do grupo TDAH apresentaram significativamente
menor número de palavras evocadas corretamente no primeiro (p < 0,01) e no último
(p < 0,05) bloco de três palavras comparado às crianças do grupo controle (Fig.
21B), enquanto que os adolescentes (12 a 14 anos) do grupo TDAH apresentaram
significativamente (p < 0,01) menor número de recuperação de palavras nas
posições de 10 a 12 da seqüência de 15 palavras (Fig. 21B)
137
RESULTADOS
B
15
*
controle
TDAH
10
15
crianças
Listas pares
TDAH
10
5
**
0
*
1-3
4-6
7-9
10-12
13-15
Blocos de 3 seqüências de palavras
adolescentes
Listas pares
0
1-3
*
controle
**
5
4-6
7-9
10-12
Blocos de 3 seqüências de palavras
13-15
Média de palavras ± e.p.m.
Média de palavras ± e.p.m.
Listas pares
Média de palavras ± e.p.m.
A
15
controle
TDAH
10
**
5
0
1-3
4-6
7-9
10-12
13-15
Blocos de 3 seqüências de palavras
Figura 21 – Número de palavras evocadas corretamente nas listas pares do Teste de Lista
de Palavras considerando os dados globais (A) e por categoria de idades (B) pelo grupo
controle e pelo grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH). * p < 0,05 e ** p < 0,01 comparado ao grupo controle.
Nas listas ímpares o grupo TDAH também apresentou menor evocação
correta das três primeiras palavras (p < 0,01) comparados ao grupo controle (Fig.
22A). As crianças (7 a 11 anos) do grupo TDAH apresentaram menor número de
palavras evocadas corretamente no primeiro (p < 0,01) e último (p < 0,05) blocos de
três palavras (Fig. 22B) comparadas às crianças do grupo controle, enquanto que
não houve diferenças estatisticamente significantes nas comparações entre os
adolescentes (12 a 14 anos) do grupo TDAH e controle (Fig. 22B).
138
RESULTADOS
B
Média de palavras ± e.p.m.
A
15
controle
TDAH
10
controle
*
TDAH
10
5
**
0
1-3
**
5
4-6
7-9
10-12
13-15
Blocos de 3 seqüências de palavras
0
1-3
4-6
7-9
10-12
Blocos de 3 seqüências de palavras
adolescentes
Listas impares
13-15
Média de palavras ± e.p.m.
Média de palavras ± e.p.m.
Listas impares
15
crianças
Listas impares
15
controle
TDAH
10
5
0
1-3
4-6
7-9
10-12
13-15
Blocos de 3 seqüências de palavras
Figura 22 – Número de palavras evocadas corretamente nas listas ímpares do Teste de
Lista de Palavras considerando os dados globais (A) e por categoria de idades (B) pelo
grupo controle e pelo grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 e ** p < 0,01 comparado ao grupo controle.
Em ambas as listas pares e impares de palavras os grupos controle (Fig. 23
à esquerda) e TDAH (Fig. 23 à direita) apresentaram médias mais elevadas de
evocações corretas de palavras nas posições iniciais (1, 2 e 3) (p < 0,01)
comparadas às posições intermediárias de 4 a 6 e 10 a 12 nas listas pares e de 4 a
12 nas listas impares, e principalmente nas finais (13, 14 e 15) sendo que as três
últimas palavras foram as mais evocadas comparadas a todas as outras posições (p
< 0,01). Estes resultados foram observados tanto em uma análise global (Fig. 23A)
quanto nas análises por categorias de idades (Fig. 23B e C).
139
RESULTADOS
A
15
Lista de palavras
a
controle par
a
controle impar
10
b,c
b
b
5
b
**
b
0
1-3
4-6
7-9
10-12
Média de palavras ± e.p.m.
Média de palavras ± e.p.m.
Lista de palavras
15
TDAH par
**
b
b,c
5
b
b
**
1-3
4-6
a
a
controle impar
10
b
b
5
**
a
b
*
a
0
1-3
4-6
7-9
10-12
13-15
crianças
Lista de palavras
controle par
b,c
7-9
Blocos de 3 seqüências de palavras
crianças
Lista de palavras
b
b
0
13-15
Média de palavras ± e.p.m.
Média de palavras ± e.p.m.
15
a
10
Blocos de 3 seqüências de palavras
B
a
TDAH impar
10-12
15
TDAH par
a
a
TDAH impar
10
b,c
5
**
b,c
b
**
c
b
0
1-3
13-15
4-6
7-9
10-12
13-15
Blocos de 3 seqüências de palavras
Blocos de 3 seqüências de palavras
C
adolescentes
Lista de palavras
controle par
15
a
controle impar
**
10
a
b
b,c
b
b,c
5
**
0
1-3
4-6
7-9
10-12
13-15
Média de palavras ± e.p.m.
Média de palavras ± e.p.m.
adolescentes
Lista de palavras
TDAH par
15
a
TDAH impar
**
b,c
10
b
b
5
a
b,c
c
**
b,c
**
0
1-3
Blocos de 3 seqüências de palavras
4-6
7-9
10-12
13-15
Blocos de 3 seqüências de palavras
Figura 23 – Número de palavras evocadas corretamente nas listas pares e impares do
Teste de Lista de Palavras considerando os dados globais (A) e por categoria de idades (B e
C) pelo grupo controle (esquerda) e pelo grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH) (direita). ** p < 0,01 comparado ao controle ou TDAH par
do mesmo bloco, a p < 0,01 comparado a todos os demais blocos, b p < 0,01 comparados
aos blocos 4-6 e 10-12, e, c p < 0,01 comparado ao bloco 7-9.
140
RESULTADOS
Estes resultados mostraram que o perfil de retenção e evocação das
palavras no grupo TDAH foi bastante semelhante ao grupo controle tanto nas listas
pares (com relação semântica) quanto nas impares (sem relação semântica),
observando-se claramente os fenômenos de primazia e recência, ou seja, a melhor
recordação das palavras do início e do final de uma seqüência seriada de 15
palavras, respectivamente. Adicionalmente, pode-se observar que nos dois grupos o
efeito recência foi significativamente maior que o de primazia.
Estes dados aliados aos observados na análise entre grupos demonstram
que apesar de terem preservado o perfil de retenção e evocação das palavras tanto
nas listas pares quanto nas impares, os sujeitos com TDAH, especialmente as
crianças, apresentaram um comprometimento da evocação das palavras iniciais e
finais, correspondendo aos fenômenos de primazia e recência, comparados ao
grupo controle (Figs. 21 e 22).
Destaque-se ainda que há diferenças entre as evocações corretas de
palavras das listas pares e impares, sendo as palavras de posição central (7 a 9)
significativamente mais evocadas (p < 0,01) nas listas pares comparadas às das
listas ímpares em ambos os grupos controle (Fig. 23 à esquerda) quanto TDAH (Fig.
23 à direita), tanto na análise global (Fig. 23A) quanto nas análises por categorias de
idade (Fig. 23B e C). Este fenômeno se deve à melhor retenção e evocação de
palavras que estão relacionadas semanticamente como é o caso das palavras nas
posições 7, 8 e 9 das listas pares, enquanto que nas listas impares elas não
guardam nenhuma relação semântica.
Estes dados demonstram que ambos os grupos, controle e TDAH se
equivalem quanto à facilitação da retenção e evocação das palavras quando são
relacionadas semanticamente. Entretanto, vale lembrar que o grupo TDAH
apresentou menor quantidade de palavras evocadas nestas posições 7, 8 e 9
comparado ao grupo controle nas listas pares (Fig. 21), sugerindo que o grupo
TDAH apresenta algum comprometimento na retenção e evocação das palavras
mesmo quando estão relacionadas semanticamente quando comparados ao
indivíduos do grupo controle.
141
RESULTADOS
Entretanto, deve-se observar que há outras diferenças na quantidade de
palavras evocadas em outras posições, sobretudo no grupo TDAH e também
dependendo
da
faixa
etária
(Fig.
23).
As
três
palavras
iniciais
foram
significativamente (p < 0,01) mais evocadas nas listas impares pelos adolescentes
do grupo controle (Fig. 23C à esquerda), pelas crianças e adolescentes do grupo
TDAH (Fig. 23B e C à direita), o que também se evidenciou na análise global (Fig.
23A) comparadas à quantidade de palavras iniciais evocadas nas listas pares. As
três penúltimas palavras (10, 11 e 12) das listas ímpares foram significativamente (p
< 0,01) menos evocadas que as três penúltimas palavras das listas pares pelos
adolescentes do grupo TDAH (Fig. 23C à direita). Estes dados sugerem que o
fenômeno de primazia nas listas ímpares foi maior que o observado para as listas
pares, principalmente para o grupo TDAH.
O total de acertos foi, de um modo geral, menor no grupo TDAH (Fig. 24),
sendo estatisticamente significante para as crianças (7 a 11 anos) do grupo TDAH (t
= 2,225, p < 0,05) comparado às crianças do grupo controle (Fig. 24B).
A
C
B
crianças
Total de Acertos
40
30
20
10
0
controle
TDAH
controle
Grupos
TDAH
listas impares
listas pares
listas impares
adolescentes
Total de Acertos
50
40
*
30
20
10
0
controle
TDAH
controle
Grupos
TDAH
listas impares
listas pares
Média de acertos ± e.p.m.
listas pares
50
Média de acertos ± e.p.m.
Média de acertos ± e.p.m.
Total de Acertos
50
40
30
20
10
0
controle
TDAH
controle
TDAH
Grupos
Figura 24 – Total de acertos nas listas pares e impares do Teste de Lista de Palavras
considerando os dados globais (A) e por categoria de idades (crianças de 7 a 11 anos B, e
adolescentes de 12 a 14 anos C) pelo grupo controle e pelo grupo com diagnóstico de
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 comparado ao
controle.
142
RESULTADOS
Apesar da menor quantidade de palavras evocadas corretamente pelo
grupo TDAH, a quantidade de erros por intrusão ou introdução, repetição ou
perseveração de palavras tanto nas listas pares quanto nas listas ímpares não foi
significativamente diferente do grupo controle como está ilustrado na figura 25, tanto
na análise global quanto nas análises por categorias de idade.
listas impares
listas pares
Tipos de erros
controle
TDAH
3
2
1
0
controle
TDAH
3
2
1
repetições perseverações
intrusões
crianças
Tipos de erros
4
controle
TDAH
3
repetições perseverações
crianças
Tipos de erros
2
1
0
Média de erros ± e.p.m.
B
Média de erros ± e.p.m.
4
0
intrusões
4
controle
TDAH
3
2
1
0
intrusões
C
4
Média de erros ± e.p.m.
Média de erros ± e.p.m.
4
Tipos de erros
repetições perseverações
adolescentes
Tipos de erros
repetições perseverações
adolescentes
Tipos de erros
controle
TDAH
3
intrusões
2
1
0
Média de erros ± e.p.m.
Média de erros ± e.p.m.
A
4
controle
TDAH
3
2
1
0
intrusões
repetições perseverações
intrusões
repetições perseverações
Figura 25 – Tipos de erros (intrusão, repetição e perseveração) cometidos nas listas pares e
impares do Teste de Lista de Palavras considerando os dados globais (A) e por categoria de
idades (crianças de 7 a 11 anos B, e adolescentes de 12 a 14 anos C) pelo grupo controle e
pelo grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).
143
RESULTADOS
4.2. PARTE II – AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRATAMENTO
COM O METILFENIDATO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM
DIAGNÓSTICO DE TDAH
4.2.1. Resultados da Avaliação Neuropsicológica
Cumpre lembrar que a avaliação neuropsicológica foi realizada no grupo
TDAH antes do início do tratamento com o MDF (tempo 0), aos 6 e 12 meses de
tratamento.
A avaliação neuropsicológica realizada aos 6 meses (TDAH 6 meses) foi
aplicada em menor número de indivíduos (n = 48) comparando-se os resultados com
os iniciais (antes do tratamento). A redução na amostra ocorreu como
conseqüências da baixa freqüência no prazo determinado, de grandes lacunas entre
uma e outra testagem, chegando às vezes a intervalos de até 3 semanas, por
mudanças de domicílio e por problemas financeiros com transportes intermunicipais.
Entretanto, aos 6 meses foram realizadas análises intermediárias comparativas entre
o início e 6 meses de tratamento, havendo ainda um número bastante expressivo de
indivíduos. Para tanto, utilizamos teste t pareado para comparar os resultados
obtidos na avaliação inicial, ou antes do tratamento (zero = 0) e após 6 meses de
tratamento. Nesta análise ainda foi possível fazer as análises globais e por
categorias de idade (crianças ou adolescentes). Contatos freqüentes com os
participantes eram mantidos regularmente pelos auxiliares de pesquisa.
Aos 12 meses (TDAH 12 meses) a amostra ficou ainda mais reduzida (n =
22 a 24) pelos mesmos motivos acima mencionados e os resultados finais foram
comparados com os iniciais (pré-tratamento) e com 6 meses. Ressalte-se que nos
resultados apresentados aos 12 meses foram incluídos somente os indivíduos que
participaram de todas as etapas de avaliação no estudo, ou seja, na avaliação inicial
(0), 6 e 12 meses. Nesta avaliação foi somente possível realizar as comparações
globais, visto que as divisões por categorias de idade não ofereciam um número
adequado de indivíduos para as análises estatísticas. Para tanto foram empregadas
ANOVAs de 1 via para medidas repetidas seguida do teste de comparações
144
RESULTADOS
múltiplas de Tukey ou ANOVAs de 2 ou 3 vias para medidas repetidas seguidas do
teste de Fisher’ s LSD.
4.2.1.1. Teste de dígitos (“digit span”) ordem direta e inversa
4.2.1.1.1. Avaliação inicial e com 6 meses
Na comparação do desempenho das crianças e adolescentes (análise
global) TDAH antes e após 6 meses de tratamento com MFD, a pontuação média
atingida pelo grupo TDAH tratado foi significativamente maior nas seqüências direta
e inversa do teste de dígitos comparados ao grupo não tratado (tabela 20).
Tabela 20 - Análise comparativa do desempenho do teste de dígitos em crianças e
adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato (MFD).
Teste de Dígitos
Grupo TDAH
Média ± e.p.m.
Variável
N
Antes do
tratamento
N
Após 6 meses
t
P
Idade global
48
4,42 ± 0,13
48
4,92 ± 0,16
3,75
< 0,001
7 a 11 anos
37
4,27 ± 0,13
37
4,73 ± 0,18
3,00
= 0,01
11 a 14 anos
11
4,91 ± 0,31
11
5,55 ± 1,13
2,28
= 0,05
Idade global
48
3,23 ± 0,12
48
3,56 ± 0,12
2,18
= 0,05
7 a 11 anos
37
3,14 ± 0,13
37
3,41 ± 0,13
-
ns
11 a 14 anos
11
3,55 ± 0,31
11
4,09 ± 0,21
-
ns
Dígitos diretos
Dígitos inversos
Comparando o desempenho entre os grupos por faixa etária, tanto as
crianças (7 a 11 anos) quanto os adolescentes (12 a 14 anos), apresentaram um
aumento estatisticamente significantes nos escores obtidos ao final de 6 meses de
145
RESULTADOS
tratamento comparado ao desempenho inicial. Todavia, o desempenho da ordem
inversa no teste de dígitos não foi diferente na comparação entre o desempenho do
teste antes e 6 meses após tratamento com o MFD. Estes resultados sugerem que o
tratamento por 6 meses com MFD melhorou o desempenho dos indivíduos com
TDAH no teste de dígitos particularmente na seqüência direta, evidenciado pela
elevação deste parâmetros no teste.
4.2.1.1.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses
O efeito do MFD administrado por 12 meses sobre o desempenho no teste
de dígitos está representado na figura 26.
Ordem Inversa
Média do escore ± e.p.m.
Ordem Direta
***
6
**
5
4
3
2
1
0
0
6
MFD (meses)
12
0
6
12
MFD (meses)
Figura 26 – Desempenho do teste de dígitos (Digit Span) na ordem direta (esquerda) e
inversa (direita) em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o
Metilfenidato (MFD) . ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado à avaliação inicial (0). O traço
pontilhado representa o valor médio obtido pelo grupo controle pareado por idade e
características sócio-demográficas apresentados na primeira parte deste estudo.
146
RESULTADOS
Nota-se que o MFD aumentou a pontuação na seqüência direta (Fig. 26, à
esquerda) aos 6 e 12 meses comparado ao pré-tratamento (tempo 0). A ANOVA de
uma via para medidas repetidas detectou diferenças estatisticamente significante
[F(2,44) = 8,35; p = 0,0008] na comparação entre as avaliações. O teste de Fisher
mostrou que o tratamento com MFD aos 12 meses aumentou significativamente (p <
0,001) a pontuação obtida na seqüência direta comparado aos resultados da
avaliação inicial.
Na seqüência inversa também foram detectadas diferenças estatisticamente
significantes [F(2,44) = 4,873; p = 0,01] entre os diferentes tempos de tratamento e o
pré-tratamento (Fig. 26, à direita). O teste de Fisher identificou que o tratamento com
MFD aos 12 meses aumentou significativamente a pontuação obtida na seqüência
inversa comparado à avaliação inicial (p < 0,01).
Observe-se que o desempenho tanto da ordem direta quanto inversa deste
teste aproximou-se do desempenho apresentado pelo grupo controle da primeira
parte deste estudo.
4.2.1.2. Repetição de Pseudopalavras para crianças – BCPR
4.2.1.2.1. Avaliação inicial e com 6 meses
Os resultados do efeito do MFD após 6 meses de tratamento no teste de
repetição de pseudopalavras estão mostrados na tabela 21. Na análise global o
grupo TDAH tratado por 6 meses apresentou aumento significativo no número total
de palavras pronunciadas corretamente comparado ao início do tratamento. Na
comparação por categorias de idade também foi encontrado maior número de
palavras pronunciadas corretamente nas crianças com TDAH (7 a 11 anos) ou
adolescentes (12 a 14 anos) comparados ao pré- tratamento (Tab. 21).
147
RESULTADOS
Tabela 21 - Análise comparativa do desempenho da repetição de pseudopalavras (BCPR)
das crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH) antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato (MFD).
BCPR
Grupo TDAH
Média ± e.p.m.
Variável
N
Antes do
tratamento
N
Após 6 meses
t
P
47
47
47
47
46
47
37,30 ± 0,34
9,85 ± 0,07
9,43 ± 0,15
9,04 ± 0,14
8,98 ± 0,20
2,70 ± 0,34
47
47
47
47
46
47
39,00 ± 0,22
9,94 ± 0,04
9,85 ± 0,06
9,64 ± 0,08
9,57 ± 0,13
1,00 ± 0,22
5,338
2,523
4,209
3,122
5,338
< 0,001
ns
< 0,01
< 0,001
< 0,01
< 0,001
47
47
47
47
47
47
1,47 ± 0,20
0,34 ± 0,10
0,09 ± 0,05
0,21 ± 0,07
0,06 ± 0,04
0,34 ± 0,09
47
47
47
47
47
47
0,60 ± 0,16
0,09 ± 0,04
0,04 ± 0,05
0,13 ± 0,06
0,04 ± 0,03
0,11 ± 0,04
3,715
2,479
2,202
= 0,001
= 0,017
ns
ns
ns
0,033
37
37
37
37
36
37
37,41 ± 0,35
9,84 ± 0,08
9,54 ± 0,12
9,05 ± 0,14
8,94 ± 0,24
2,59 ± 0,35
37
37
37
37
36
37
39,03 ± 0,22
9,95 ± 0,04
9,86 ± 0,06
9,62 ± 0,10
9,58 ± 0,15
0,97 ± 0,22
4,920
2,317
3,402
2,920
4,920
< 0,001
ns
< 0,05
< 0,01
< 0,01
< 0,001
37
37
37
37
37
37
1,49 ± 0,22
0,32 ± 0,12
0,03 ± 0,03
0,16 ± 0,06
0,05 ± 0,04
0,35 ± 0,10
37
37
37
37
37
37
0,62 ± 0,18
0,05 ± 0,04
0,05 ± 0,04
0,08 ± 0,04
0,05 ± 0,04
0,11 ± 0,05
3,661
2,137
2,047
= 0,001
= 0,39
ns
ns
ns
= 0,048
10
10
10
10
10
10
36,90 ± 1,02
9,90 ± 0,10
9,00 ± 0,54
9,00 ± 0,37
9,10 ± 0,35
3,10 ± 1,02
10
10
10
10
10
10
38,90 ± 0,64
9,90 ± 0,10
9,80 ± 0,20
9,70 ± 0,15
9,50 ± 0,27
1,10 ± 0,64
2,206
2,689
2,206
< 0,05
ns
ns
< 0,05
ns
< 0,05
10
10
10
10
10
10
1,40 ± 0,56
0,40 ± 0,16
0,30 ± 0,21
0,40 ± 0,22
0,10 ± 0,10
0,30 ± 0,21
10
10
10
10
10
10
0,50 ± 0,40
0,20 ± 0,13
0,00 ± 0,00
0,30 ± 0,21
0,00 ± 0,00
0,10 ± 0,10
-
ns
ns
ns
ns
ns
ns
Idade global
Total de palavras
2 sílabas
3 sílabas
4 sílabas
5 sílabas
Total de Erros
Substituição
Exclusão
Inserção
Transposição
Lexicalização
Hibridos
7 a 11 anos
Total de palavras
2 sílabas
3 sílabas
4 sílabas
5 sílabas
Total de Erros
Substituição
Exclusão
Inserção
Transposição
Lexicalização
Hibridos
12 a 14 anos
Total de palavras
2 sílabas
3 sílabas
4 sílabas
5 sílabas
Total de Erros
Substituição
Exclusão
Inserção
Transposição
Lexicalização
Hibridos
t = teste t pareado
148
RESULTADOS
Com relação ao efeito do tratamento sobre a repetição de pseudopalavras
conforme o número de sílabas existentes, foi observado melhora significativa na
repetição de pseudopalavras com 3, 4 e 5 sílabas comparadas ao início do
tratamento (Tab. 21). Estes resultados também foram observados nas análises por
categorias de idade, onde as crianças com TDAH melhoraram significativamente na
repetição de pseudopalavras com 3, 4 e 5 sílabas comparados ao início do
tratamento, e nos adolescentes foi significativo para as pseudopalavras com 4
sílabas comparados ao pré-tratamento (Tab. 21).
Com relação ao total de erros cometidos durante a repetição de
pseudopalavras nos grupos TDAH tratados por 6 meses com o MFD, ocorreram
diminuições significativas no número de erros, nos grupos TDAH (idade global),
criança e adolescentes comparados ao pré-tratamento (Tab. 21).
Como pode ainda ser observado nesta tabela 21, os erros de substituição,
exclusão e erros híbridos foram os que apresentaram reduções estatisticamente
significantes tanto na avaliação global quanto na categoria de idade de 7 a 11 anos,
na avaliação de 6 meses comparado à avaliação inicial (Tab. 21).
Os outros tipos de erros apresentaram-se em freqüências muito baixas e
não apresentaram mudanças significativas com o tratamento por 6 meses com o
MFD. Os adolescentes também não apresentaram modificações significativas dos
tipos de erros com o tratamento por 6 meses (Tab. 21).
4.2.1.2.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses
A figura 27 representa o total de palavras pronunciadas corretamente e os
acertos de acordo com a quantidade de sílabas no desempenho das crianças e
adolescentes com TDAH no teste de pseudopalavras.
Na ANOVA de 1 via para medidas repetidas foram encontradas diferenças
estatisticamente significante nas palavras pronunciadas corretamente [F(2,42) =
22,26; p < 0,0001] na comparação entre as avaliações realizadas durante o período
de tratamento com o MFD. O tratamento com MFD por 6 e 12 meses (p < 0,001)
149
RESULTADOS
aumentou significativamente a média total de palavras corretamente pronunciadas
comparadas ao início do tratamento (Fig. 27A). Note-se que a média ao final de 6 e
12 meses foi bastante similar ao obtido pelo grupo controle na primeira parte deste
estudo.
A
Total de Palavras
Média de palavras ± e.p.m.
40
***
***
6
12
30
20
10
0
0
MFD (meses)
B
quantidade de sílabas
Média de respostas
corretas ± e.p.m.
10
++
* **
0
6
++
** **
++
** **
5
0
0
6
12
2 sílabas
12
3 sílabas
0
6
12
4 sílabas
0
6
12
5 sílabas
MTFD (meses)
Figura 27 – Total de palavras pronunciadas corretamente (A) e acertos por quantidade de
sílabas nas pseudopalavras pronunciadas corretamente (B) no desempenho do teste de
pseudopalavras pelas crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o
Metilfenidato (MFD) .* p < 0,05, ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado à avaliação inicial; ++
p < 0,01 comparado às palavras de 2 sílabas. O traço pontilhado representa o valor médio
obtido pelo grupo controle pareado por idade e características sócio-demográficas
apresentados na primeira parte deste estudo.
150
RESULTADOS
Com relação ao efeito do MFD sob a repetição de pseudopalavras
conforme o número de sílabas existentes, foi observado na ANOVA de 2 vias
melhora significativa na repetição de pseudopalavras com 3 ,4 e 5 sílabas [F(2,63) =
10,736, p < 0,0001] de acordo com o tempo de tratamento (Fig. 27B). O teste de
Fisher identificou que com 6 meses as médias de pseudopalavras de 3 (p < 0,05), 4
(p < 0,01) e 5 sílabas (p < 0,01) pronunciadas corretamente aumentaram
significativamente comparadas ao início do tratamento. Com 12 meses de
tratamento também foi observado melhora na repetição de pseudopalavras com 3 (p
< 0,01), 4 (p < 0,01) e 5 sílabas (p < 0,01) em relação ao início do tratamento.
Observa-se ainda na figura 27B que antes do tratamento com o MFD o
desempenho na repetição das pseudopalavras declina [F(3,6) = 12,07, p < 0,0001] à
medida que o número de sílabas aumenta. A quantidade de repetições corretas é
menor (p < 0,01) para as palavras de 3 a 5 sílabas comparada à de 2 sílabas.
O total de erros e os tipos de erros cometidos no desempenho deste teste
estão apresentados na figura 28. Na ANOVA de 1 via foi notado diferenças
estatisticamente significantes na comparação das médias de erros cometidos na
repetição das pseudopalavras [F(2,42) = 22,26; p < 0,0001] durante o período de
uso do MFD (Fig. 26A). A média total de erros cometidos foi significativamente
menor aos 6 e 12 meses (p < 0,001) comparados ao início do tratamento (Fig. 28A).
Em uma análise comparando-se a média de cada tipo de erro ao longo do
tratamento, ou seja, 0, 6 e 12 meses, portanto 3 níveis, e ainda, comparando-se
entre os tipos de erros cometidos, substituição, exclusão, inserção, transposição,
lexicalização e erros híbridos, portanto, 6 níveis, por uma ANOVA de 2 vias para
medidas repetidas seguida do testes de comparações múltiplas de Fisher (LSD),
observou-se que houve diferenças estatisticamente significantes entre os períodos
de avaliação do tratamento com MFD [F(2,63) = 8,20, p = 0,0007] e entre os tipos de
erros [F(5,315) = 22,81; p < 0,0001] (Fig. 28B).
151
RESULTADOS
A
Média de erros ± e.p.m.
Total de Erros
4
3
***
2
***
1
0
0
6
12
MFD (meses)
B
Média de erros ± e.p.m.
tipos de erros
2
**
1
** ++
++
++
++
0
0
6
12 0
substituição
6
12 0
exclusão
*
++
*
6
12 0
inserção
6
12 0
6
12 0
transposição lexicalização
6
12
híbrido
MFD (meses)
Figura 28 – Total de erros (A) e tipos de erros (B) cometidos no desempenho do teste de
pseudopalavras pelas crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05, ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado à
avaliação inicial; ++ p < 0,01 comparado aos outros tipos de erros. O traço pontilhado
representa o valor médio obtido pelo grupo controle pareado por idade e características
sócio-demográficas apresentados na primeira parte deste estudo.
152
RESULTADOS
Na análise subseqüente foi observado que houve uma redução dos erros de
substituição (p < 0,01) aos 6 e 12 meses comparado à avaliação inicial (Fig. 28B).
Houve redução dos erros de exclusão e os erros híbridos, sendo estatisticamente
significante (p < 0,05) na comparação destes erros obtidos após 12 meses de
tratamento comparado ao início do tratamento (Fig. 28B). Também foi verificado que
os erros de substituição foi o tipo de erro mais freqüente, sendo que a média de
todos os demais tipos de erros foi significativamente menor (p < 0,01) comparado ao
mesmo na avaliação inicial (Fig. 28B).
4.2.1.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa
4.2.1.3.1. Avaliação inicial e com 6 meses
Os efeitos do MFD administrado por 6 meses sobre o desempenho no teste
de Blocos de Corsi está representado na tabela 22.
Tabela 22 - Análise comparativa do desempenho do teste de Blocos de Corsi em crianças e
adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato (MFD).
Grupo TDAH
Média ± e.p.m.
Variável
N
Antes do
tratamento
N
Após 6 meses
t
p
Idade global
48
4,31 ± 0,16
48
4,56 ± 0,12
1,901
< 0,05
7 a 11 anos
37
4,11 ± 0,14
37
4,43 ± 0,12
2,157
< 0,05
12 a 14 anos
11
5,00 ± 0,43
11
5,00 ± 0,30
-
ns
Idade global
48
4,08 ± 0,18
48
4,54 ± 0,14
2,767
< 0,01
7 a 11 anos
37
3,73 ± 0,18
37
4,27 ± 0,11
2,757
< 0,01
12 a 14 anos
11
5,27 ± 0,30
11
5,45 ± 0,39
-
ns
B. Corsi direto
B. Corsi inverso
153
RESULTADOS
A média de pontuação atingida pelo grupo TDAH tratado por 6 meses com o
MFD foi significativamente maior nas seqüências direta e inversa dos Blocos de
Corsi, especialmente na análise global e na categoria de idade de 7 a 11 anos,
comparado à avaliação antes do tratamento.
A pontuação obtida pelas crianças do grupo TDAH ao final de 6 meses de
tratamento foi significativamente maior na seqüência direta e inversa comparado ao
desempenho inicial destas mesmas crianças (Tab. 22). O desempenho dos
adolescentes não foi significativamente modificado pelo tratamento durante 6 meses
com o MFD (Tab. 22). Assim sendo, o tratamento com o metilfenidato parece ter
melhorado o desempenho do teste de Blocos de Corsi, sendo mais evidente nas
crianças com TDAH.
4.2.1.3.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses
A análise do desempenho dos indivíduos com TDAH sob o efeito do
tratamento com o MFD durante 6 e 12 meses no teste de Blocos de Corsi pode ser
observada na figura 29.
Ordem Inversa
Média do escore ± e.p.m.
Ordem Direta
*
6
++
5
4
3
2
1
0
0
6
12
MFD (meses)
0
6
12
MFD (meses)
Figura 29 – Desempenho do teste de Blocos de Corsi na ordem direta (esquerda) e inversa
(direita) em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato
(MFD) . * p < 0,05 comparado à avaliação inicial (0); ++ p < 0,01 comparado à avaliação de
6 meses. O traço pontilhado representa o valor médio obtido pelo grupo controle pareado
por idade e características sócio-demográficas apresentados na primeira parte deste estudo.
154
RESULTADOS
O MFD produziu aumento na pontuação na seqüência direta ao longo dos
12 meses de tratamento. A ANOVA de uma via para medidas repetidas detectou
diferenças estatisticamente significante [F(2,44) = 6,772; p < 0,004] entre as
avaliações. O teste de Fisher mostrou que o tratamento com MFD aos 12 meses
aumentou significativamente a pontuação obtida na seqüência direta comparado ao
tempo 0 (p < 0,05) e aos 6 meses (p < 0,01) (Fig. 29, esquerda).
Na seqüência inversa não houve diferenças de desempenho das crianças e
adolescentes com diagnóstico de TDAH sob o tratamento com MFD aos 6 e 12
meses comparado ao início do tratamento.
Observe-se que neste teste o desempenho, principalmente ao final de 12
meses, aproximou-se do desempenho do grupo controle obtido na primeira parte
deste estudo.
4.2.1.4. Teste de Cartões de Wisconsin
4.2.1.4.1. Avaliação inicial e com 6 meses
Os resultados do efeito do MFD no teste Wisconsin antes e após 6 meses
de tratamento estão mostrados na tabela 23.
Nas análises globais foram observados diminuições significativas da média
de erros não perseverativos, do total de erros, e aumento na média de categorias
atingidas após 6 meses de tratamento com MFD comparados ao início do tratamento
(Tab. 23).
Na análise por categorias de idade, foi encontrado apenas um aumento
significativo nas categorias atingidas no teste de Wisconsin nas crianças (7 a 11
anos) após 6 meses de tratamento comparado ao início do tratamento (Tab. 23).
Não houve modificações significativas nos outros parâmetros, e em nenhum dos
parâmetros em adolescentes (12 a 14 anos). Deste modo, estes dados sugerem que
o tratamento por 6 meses com o MFD parece ter melhorado o desempenho no teste
155
RESULTADOS
Wisconsin, diminuindo os erros não perseverativos e os erros totais e aumentando
as categorias atingidas. É possível que estas análises tenham sido comprometidas
em função da redução final da amostra dos sujeitos avaliados.
Tabela 23 - Análise comparativa do desempenho do teste de cartões sortidos de Wisconsin
em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH) antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato (MFD).
Wisconsin
Grupo TDAH
Média ± e.p.m.
Variável
N
Antes do
tratamento
N
Após 6 meses
t
P
15
15
15
15
15
38,47 ± 5,05
25,37± 2,70
10,87 ± 2,27
3,93 ± 0,43
2,33 ± 0,56
15
15
15
15
15
24,00 ± 3,80
18,60 ± 2,12
5,13 ± 2,20
5,40 ± 0,29
1,87 ± 0,43
2,481
2,072
3,214
-
< 0,05
< 0,05
ns
< 0,01
ns
Total de Erros
Erros não Perseverativos
Erros Perseverativos
Categorias
Falhas em manter o set
8
8
8
8
8
50,25 ± 6,55
31,38 ± 3,36
15,38 ± 3,34
3,00 ± 0,50
2,00 ± 0,50
8
8
8
8
8
30,63 ± 5,91
21,88 ± 3,09
8,25 ± 3,86
4,88 ± 0,48
2,00 ± 0,80
2,525
-
ns
ns
ns
< 0,05
ns
12 a 14 anos
7
7
7
7
7
25,00 ± 3,70
19,29 ± 2,90
5,71 ± 1,63
5,00 ± 0,49
2,71 ± 1,08
7
7
7
7
7
16,43 ± 2,78
14,86 ± 2,31
1,57 ± 0,57
6,00 ± 0,00
1,71 ± 0,29
-
ns
ns
ns
ns
ns
Idade global
Total de Erros
Erros não Perseverativos
Erros Perseverativos
Categorias
Falhas em manter o set
7 a 11 anos
Total de Erros
Erros não Perseverativos
Erros Perseverativos
Categorias
Falhas em manter o set
4.2.1.4.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses
Os resultados obtidos dos efeitos do MFD no desempenho do teste de
Cartões de Wisconsin após 6 e 12 meses de tratamento estão apresentados na
figura 30.
A ANOVA de uma via para medidas repetidas detectou diferenças
estatisticamente significantes entre as avaliações durante o tratamento com o MFD
156
RESULTADOS
para os erros perseverativos [F(2,12) = 6,78; p = 0,01] e o total de erros [F(2,12) =
5,20; p = 0,02], sendo que o tratamento produziu uma diminuição significativa (p <
0,05) destes parâmetros no desempenho do teste aos 6 e 12 meses (Fig. 30, painel
superior).
Erros não Perseverativos
15
10
*
*
5
Total de Erros
35
30
25
20
15
10
5
0
0
12
6
0
6
0
40
Categorias Atingidas
5
4
3
2
1
0
6
0
12
MFD (meses)
*
20
10
0
12
0
6
12
MFD (meses)
Falhas em manter o "set"
Média de falhas ± e.p.m.
*
6
*
30
MFD (meses)
MFD (meses)
Média de categorias ± e.p.m.
50
Média de erros ± e.p.m.
20
Média de erros ± e.p.m.
Média de erros ± e.p.m.
Erros Perseverativos
4
3
2
1
0
0
6
12
MFD (meses)
Figura 30 – Desempenho do teste de cartões sortidos de Wisconsin em crianças e
adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH),
antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato (MFD) . * p < 0,05
comparado à avaliação inicial (0). O traço pontilhado representa o valor médio obtido pelo
grupo controle pareado por idade e características sócio-demográficas apresentados na
primeira parte deste estudo.
As ANOVAS também mostraram diferenças de desempenho nas avaliações
durante o tratamento com o MFD para as categorias atingidas [F(2,12) = 5,47; p =
0,02], sendo identificado pelo teste de Fisher um aumento significativo aos 6 meses
(p < 0,05) comparado ao início do tratamento (Fig. 30, gráfico inferior esquerdo).
157
RESULTADOS
Não foram observados diferenças de desempenho dos indivíduos nas falhas
de manutenção do set durante os 6 e 12 meses de tratamento comparados ao prétratamento (Fig. 30, gráfico inferior direito).
Observe-se ainda que o desempenho deste teste ao final de 6 ou 12 meses
de tratamento com o MFD foi próximo ou ainda algo melhor que o obtido para o
grupo controle na primeira parte do estudo.
4.2.1.5. Teste de Trilhas A e B
4.2.1.5.1. Avaliação inicial e com 6 meses
Na comparação de desempenho dos grupos TDAH antes e após 6 meses
de tratamento nos testes de construção de trilhas A e B foi identificado que as
crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH apresentaram significativamente
menor tempo na execução da tarefa de trilhas A e B comparado ao desempenho no
início do tratamento (Tab. 24).
Resultados semelhantes foram obtidos nas análises por categorias de
idade, nas quais tanto as crianças (7 a 11 anos) quanto os adolescentes (12 a 14
anos) apresentaram significativamente menor tempo na execução do teste de trilhas
A e B comparado aos seus desempenhos iniciais (Tab. 24). Assim sendo, os
indivíduos tratados com MFD apresentaram melhora no desempenho do teste de
Trilhas A e B, executando o traçado das trilhas A e B em menor tempo que antes do
tratamento (Tab. 24).
A média de erros cometidos após 6 meses de tratamento não foi
significativamente diferente dos erros cometidos no início do tratamento no
desempenho do teste de Trilha A (Tab. 24). Entretanto, na Trilha B, houve uma
diminuição significativa do número de erros após 6 meses de tratamento com o MFD
sendo significativo na análise global e para as crianças (7 a 11 anos) na análise por
categorias de idade (Tab. 24).
158
RESULTADOS
Tabela 24 - Análise comparativa do desempenho (tempo em segundos e erros) do teste
Trilhas A e B em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH) antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato
(MFD).
Teste de Trilhas
Grupo TDAH
Média ± e.p.m.
Variável
N
Antes do
tratamento
N
Após 6 meses
t
p
Idade global
48
88,96 ± 5,56
48
63,06 ± 2,90
5,817
< 0,001
7 a 11 anos
37
95,54 ± 6,53
37
67,76 ± 3,20
5,136
< 0,001
12 a 14 anos
11
66,82 ± 7,28
11
47,27 ± 3,99
2,857
< 0,01
Idade global
48
0,10 ± 0,06
48
0,00 ± 0,00
-
ns
7 a 11 anos
37
0,05 ± 0,05
37
0,00 ± 0,00
-
ns
12 a 14 anos
11
0,27 ± 0,19
11
0,00 ± 0,00
-
ns
Idade global
48
214,54 ± 12,05
146,54 ± 7,89
7,098
< 0,001
7 a 11 anos
37
230,78 ± 13,86
159,76 ± 8,80
5,924
< 0,001
12 a 14 anos
11
159,91 ± 16,30
102,09 ± 9,14
5,108
< 0,001
Idade global
48
2,52 ± 0,51
48
0,15
3,733
= 0,001
7 a 11 anos
37
3,00 ± 0,64
37
0,54 ± 0,18
3,655
= 0,001
12 a 14 anos
11
0,91 ± 0,34
0,36 ± 0,24
-
ns
Trilhas A - Tempo
Trilhas A - Erros
Trilhas B - Tempo
Trilhas B – Erros
11
Estes resultados sugerem que o tratamento com MFD melhorou a
precisão com que os indivíduos executaram a tarefa no teste de Trilhas B,
constatados pelo menor número de erros cometidos durante o seu traçado. Portanto,
o tratamento parece ser eficaz para reverter às alterações neuropsicológicas
inicialmente identificadas no teste de Trilhas A e B nos pacientes com TDAH.
159
RESULTADOS
4.2.1.5.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses
Nos testes de trilha A e B o MFD produziu diminuição progressiva no tempo
gasto pelos indivíduos na construção das trilhas A e B aos 6 e 12 meses (Fig. 31).
A
Erros
300
250
200
150
+
*** ***
100
50
Média de erros ± e.p.m.
Média em segundos ± e.p.m.
Tempo
4
3
2
1
0
0
0
6
0
12
6
12
MFD (meses)
MFD (meses)
B
Tempo
300
250
***
200
150
***
100
50
Média de erros ± e.p.m.
Média em segundos ± e.p.m.
Erros
4
3
2
*
1
**
0
0
0
6
MFD (meses)
12
0
6
12
MFD (meses)
Figura 31 – Desempenho do teste de trilhas A (A) e B (B) em crianças e adolescentes com
diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após
6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato (MFD) .* p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001
comparado à avaliação inicial (0); + p < 0,05 comparado à avaliação de 6 meses. O traço
pontilhado representa o valor médio obtido pelo grupo controle pareado por idade e
características sócio-demográficas apresentados na primeira parte deste estudo.
160
RESULTADOS
A ANOVA identificou diferenças significativas entre as avaliações [F(2,42) =
29,50; p < 0,0001] na construção da trilha A comparados ao tratamento inicial (Fig.
31A). O teste de Fisher mostrou que o tratamento com MFD aos 6 meses e 12
meses (p < 0,001) diminuiu significativamente o tempo gasto na construção da trilha
A comparados ao tempo gasto no início do tratamento (Fig. 31A). Adicionalmente, o
tempo gasto aos 12 meses foi ainda menor (p < 0,05) que o observado aos 6 meses
(Fig. 31A).
Na construção da trilha B o tempo consumido também foi significativamente
diferente entre as avaliações [F(2,42) = 25,13; p < 0,0001] (Fig. 31B). O teste de
Fisher mostrou que o tratamento com MFD aos 6 meses e 12 meses (p < 0,001)
diminuiu significativamente o tempo gasto na construção da trilha B comparados ao
tempo gasto observado no desempenho inicial (Fig. 31B).
Com relação aos erros ocorridos na construção da trilha A não houve
diferenças de desempenho dos indivíduos sob o tratamento com MFD aos 6 e 12
meses comparado ao início do tratamento (Fig. 31A).
Entretanto, na construção da trilha B foram observadas diferenças
estatisticamente significantes entre as avaliações [F(2,42) = 6,54; p = 0,003], sendo
que o número de erros foi significativamente menor no desempenho do teste ao 6
meses (p < 0,05) e 12 meses (p < 0,01) comparado ao desempenho observado na
avaliação inicial (Fig. 31B).
Note-se que tanto o tempo gasto quanto o número de erros cometidos nas
avaliações de 12 meses foram próximos ao desempenho observado pelo grupo
controle na primeira parte deste estudo.
161
RESULTADOS
4.2.1.6. Códigos B
4.2.1.6.1. Avaliação inicial e com 6 meses
As médias de substituições efetuadas pelos indivíduos do grupo TDAH no
teste de Códigos B foram diferentes entre as avaliações antes e após 6 meses de
tratamento com MFD (Tab. 25).
Tabela 25 - Análise comparativa do total de substituições de dígitos por símbolos e de
acertos no teste de Códigos B em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno
de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) antes e após 6 meses de tratamento com
Metilfenidato (MFD).
Códigos B
Grupo TDAH
Média ± e.p.m.
Variável
N
Antes do
tratamento
N
Após 6 meses
t
p
Idade global
47
31,43 ± 1,48
47
39,42 ± 1,77
7,971
< 0,001
7 a 11 anos
37
28,38 ± 1,34
37
35,08 ± 1,37
6,045
< 0,001
12 a 14 anos
10
42,70 ± 2,81
10
55,50 ± 3,37
7,717
< 0,001
Idade global
47
30,66 ± 1,48
47
39,00 ± 1,78
8,189
< 0,001
7 a 11 anos
37
27,65 ± 1,37
37
34,62 ± 1,37
6,368
< 0,001
12 a 14 anos
10
41,80 ± 2,72
10
55,20 ± 3,39
7,102
< 0,001
Total de Substituições
Acertos
As crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH apresentaram
significativamente maior número de substituições comparado ao desempenho no
inicio do tratamento tanto nas análises globais quanto nas análises por categorias de
idade (Tab. 25).
A média de acertos também foram significativamente maior após o
tratamento por 6 meses com o MFD tanto na análise global como nas análises por
categorias de idade.
162
RESULTADOS
Estes resultados sugerem que o tratamento com o MFD nos pacientes com
TDAH parece melhorar tanto a velocidade de resposta motora quanto a precisão
com que eles realizam a tarefa no teste de Códigos B.
4.2.1.6.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses
Observa-se na figura 32 que o MFD aumentou progressivamente a média
de substituições efetuadas ao longo dos 12 meses de tratamento. A ANOVA
detectou diferenças estatisticamente significante [F(2,44) = 43,59; p < 0,0001] entre
as avaliações. Pelo teste de Fisher identificou-se que com 6 e 12 meses de uso do
MFD houve aumento significativo da média de substituições efetuadas em relação
ao pré-tratamento (Fig. 32 à esquerda), sendo que aos 12 meses esta média foi
ainda maior comparado à média obtida aos 6 meses (Fig. 32 à esquerda).
Total
Acertos
++
*** ***
50
40
30
20
10
0
0
6
12
MFD (meses)
Média de acertos ± e.p.m.
Média de pontos ± e.p.m.
++
60
*** ***
50
40
30
20
10
0
0
6
12
MFD (meses)
Figura 32 – Total de substituições (esquerda) e Número de acertos (direita) no teste de
Códigos B (Substituição dígito-símbolo) em crianças e adolescentes com diagnóstico de
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12 meses
de tratamento com o Metilfenidato (MFD). *** p < 0,001 comparado à avaliação inicial (0); ++
p < 0,01 comparado à avaliação de 6 meses. O traço pontilhado representa o valor médio
obtido pelo grupo controle pareado por idade e características sócio-demográficas
apresentados na primeira parte deste estudo.
163
RESULTADOS
Com relação às substituições efetuadas corretamente, ou seja, aos acertos,
notam-se diferenças estatisticamente significantes [F(2,44) = 51,60; p < 0,0001] ao
longo dos 12 meses de tratamento. Pelo teste de Fisher identificou-se aumento
significativo (p < 0,001) da média de acertos aos 6 e 12 meses comparado ao início
do tratamento (Fig. 32 à direita), sendo este aumento também significante (p < 0,01)
aos 12 meses comparado com o desempenho de 6 meses (Fig. 32 à direita).
Note-se que o desempenho ao final de 12 meses é bastante próximo do
desempenho dos sujeitos do grupo controle obtido na primeira parte deste estudo.
4.2.1.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos
4.2.1.7.1. Avaliação inicial e com 6 meses
Foi observado um aumento significativo da média total de substituições e
também dos acertos na avaliação de 6 meses do tratamento com o MFD comparado
à avaliação inicial tanto na análise global quanto nas análises por categorias de
idade (Tab. 26).
Portanto, o tratamento com o MFD parece ter melhorado o desempenho do
grupo TDAH aumentando tanto a rapidez de execução quanto a precisão nas
respostas realizadas no testes de substituição de símbolos para dígitos.
164
RESULTADOS
Tabela 26 - Análise comparativa do total de substituições de símbolos para dígitos e de
acertos no teste de substituição símbolo-dígito em crianças e adolescentes com diagnóstico
de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) antes e após 6 meses de
tratamento com Metilfenidato (MFD).
Teste de Substituição
Grupo TDAH
Símbolo/dígitos
Média ± e.p.m.
Variável
N
Antes do
tratamento
N
Após 6 meses
t
p
Idade global
47
24,64 ± 1,49
47
33,13 ± 1,96
6,511
< 0,001
7 a 11 anos
37
21,65 ± 1,31
37
29,51 ± 1,74
7,002
< 0,001
12 a 14 anos
10
35,70 ± 3,20
10
46,50 ± 4,70
2,334
< 0,05
Idade global
47
23,64 ± 1,45
47
32,76 ± 1,92
7,264
< 0,001
7 a 11 anos
37
20,59 ± 1,25
37
29,16 ± 1,69
7,686
< 0,001
12 a 14 anos
10
34,90 ± 3,05
10
46,10 ± 4,63
2,574
< 0,05
Total de substituições
Acertos
4.2.1.7.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses
Os resultados obtidos no teste de substituição de símbolos para dígitos
foram muito semelhantes aos encontrados no teste de códigos B. A média total de
substituições efetuadas foi aumentando progressivamente ao longo dos 12 meses
de uso do MFD (Fig. 33 à esquerda). Foram identificadas diferenças estatisticamente
significante na média total de substituições efetuadas [F(2,44) = 38,64; p < 0,0001]
entre as avaliações inicial, com 6 e 12 meses de tratamento. Pelo teste de Fisher
detectou-se um aumento significativo da média total de substituições efetuadas aos
6 e 12 meses (p < 0,001) comparado ao início do tratamento, sendo que na
avaliação de 12 meses houve um aumento ainda maior (p < 0,01) comparado à
avaliação do 6º. mês (Fig. 33 à esquerda).
165
RESULTADOS
Acertos
Total
++
50
***
***
40
30
20
10
0
0
6
12
MFD (meses)
Média de acertos ± e.p.m.
Média de pontos ± e.p.m.
++
60
50
***
40
***
30
20
10
0
0
6
12
MFD (meses)
Figura 33 – Total de substituições (esquerda) e Número de acertos (direita) no teste de
Substituição de símbolo para dígito em crianças e adolescentes com diagnóstico de
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12 meses
de tratamento com o Metilfenidato (MFD). *** p < 0,001 comparado à avaliação inicial (0); ++
p < 0,01 comparado à avaliação de 6 meses. O traço pontilhado representa o valor médio
obtido pelo grupo controle pareado por idade e características sócio-demográficas
apresentados na primeira parte deste estudo.
Com relação às substituições efetuadas corretamente, ou seja, acertos
observou-se diferenças estatisticamente significantes [F(2,44) = 44,09; p < 0,0001]
ao longo dos 12 meses de tratamento (Fig. 33 à direita). Pelo teste de Fisher
identificou-se aumento significativo da média de acertos aos 6 e 12 meses (p <
0,001) comparado ao início do tratamento, sendo o aumento aos 12 meses também
significante (p < 0,01) comparado ao desempenho com 6 meses de tratamento (Fig.
33 à direita).
Observe-se ainda que tanto os totais quanto os acertos nas substituições de
símbolo para dígito foram equivalente ao grupo controle da primeira parte do estudo
já na avaliação do 6º. mês de tratamento. Após um ano de tratamento o
desempenho destas crianças e adolescentes com TDAH foram ainda melhores aos
166
RESULTADOS
observados na avaliação inicial e também comparado ao grupo controle da primeira
parte deste estudo (Fig. 33).
4.2.1.8. TAVIS 3 R
4.2.1.8.1. Avaliação inicial e com 6 meses
Os resultados, no início e ao final de 6 meses de tratamento com o MFD,
dos tempos de reação (TR), erros de omissão (EO) e erros de ação (EA) nas três
tarefas do teste de atenção visual (TAVIS 3 R) estão apresentados na tabela 27
.
Os TR nas três tarefas foram significativamente reduzidos tanto na
avaliação global quanto para as crianças (7 a 11 anos), sendo que para os
adolescentes (12 a 14 anos) o TR foi menor para as tarefas 1 e 3 (Tab. 27),
indicando que ao final de 6 meses de tratamento com o MFD houve maior rapidez
dos indivíduos para detectar o estímulo e emitir uma resposta motora.
A média dos EO foi significativamente menor nas tarefas 1 e 2 tanto na
análise global quanto para a categoria de idade de 7 a 11 anos. O EO na tarefa 3
não foi diferente em nenhuma das análises efetuadas e em nenhuma categoria de
idade (Tab. 27).
O padrão de apresentação dos EA foi semelhante aos do EO, sendo que a
média dos EA foi significativamente menor nas tarefas 1 e 2 na análise global e na
categoria de 7 a 11 anos de idade, enquanto que este tipo de erro não foi modificado
na realização da tarefa 3 (Tab. 27).
167
RESULTADOS
Tabela 27 - Análise comparativa do desempenho do teste de atenção visuo-espacial
computadorizado (TAVIS 3 R) em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno
de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) antes e após 6 meses de tratamento com
Metilfenidato (MFD).
TAVIS 3 R
Grupo TDAH
Média ± e.p.m.
Variável
N
Antes do
tratamento
N
Após 6 meses
t
p
47
36
46
47
36
46
47
36
46
0,59 ± 0,17
0,65 ± 0,02
0,61 ± 0,03
1,77 ± 0,22
2,92 ± 0,45
0,11 ± 0,06
5,89 ± 0,83
3,81 ± 0,66
1,65 ± 0,35
47
36
46
47
36
46
47
36
46
0,52 ± 0,09
0,57 ± 0,18
0,45 ± 0,02
1,00 ± 0,21
1,25 ± 0,23
0,02 ± 0,02
4,04 ± 0,59
1,83 ± 0,24
1,46 ± 0,42
5,131
4,293
5,153
2,444
4,102
2,634
3,103
-
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,01
< 0,001
ns
< 0,01
< 0,01
ns
36
25
35
36
25
35
36
25
35
0,63 ± 0,01
0,68 ± 0,02
0,67 ± 0,03
1,61 ± 0,22
2,76 ± 0,58
0,14 ± 0,07
4,33 ± 0,60
3,84 ± 0,90
2,03 ± 0,43
36
25
35
36
25
35
36
25
35
0,55 ± 0,01
0,57 ± 0,02
0,49 ± 0,02
0,75 ± 0,17
0,72 ± 0,22
0,03 ± 0,03
2,42 ± 0,31
1,68 ± 0,26
1,74 ± 0,54
4,508
4,159
4,838
2,810
4,270
3,460
2,578
-
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,01
< 0,001
ns
< 0,01
< 0,01
ns
11
11
11
11
11
11
11
11
11
0,46 ± 0,22
0,58 ± 0,03
0,40 ± 0,34
2,27 ± 0,60
3,27 ± 0,63
0,00 ± 0,00
11,00 ± 2,43
3,73 ± 0,79
0,45 ± 0,31
11
11
11
11
11
11
11
11
11
0,41 ± 0,01
0,55 ± 0,03
0,32 ± 0,01
1,82 ± 0,69
2,45 ± 0,37
0,00 ± 0,00
9,36 ± 1,45
2,18 ± 0,52
0,55 ± 0,39
2,718
2,170
-
< 0,05
ns
< 0,05
ns
ns
ns
ns
ns
ns
Idade global
TR tarefa 1
TR tarefa 2
TR tarefa 3
EO tarefa 1
EO tarefa 2
EO tarefa 3
EA tarefa 1
EA tarefa 2
EA tarefa 3
7 a 11 anos
TR tarefa 1
TR tarefa 2
TR tarefa 3
EO tarefa 1
EO tarefa 2
EO tarefa 3
EA tarefa 1
EA tarefa 2
EA tarefa 3
12 a 14 anos
TR tarefa 1
TR tarefa 2
TR tarefa 3
EO tarefa 1
EO tarefa 2
EO tarefa 3
EA tarefa 1
EA tarefa 2
EA tarefa 3
TR = Tempo de Reação; EO = Erro de Omissão; EA = Erro de Ação
Deste modo, as alterações neuropsicológicas identificadas principalmente
nas crianças com o diagnóstico de TDAH parecem melhorar com o tratamento
farmacológico, sendo que todos os três parâmetros do TAVIS examinados (TR, EO e
EA) foram sensíveis aos efeitos do MFD, particularmente o TR.
168
RESULTADOS
4.2.1.8.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses
Os resultados, no início e ao final de 6 e 12 meses de tratamento com o
MFD, dos TR, EO e EA nas três tarefas do teste de atenção visual (TAVIS 3 R)
estão apresentados na figura 34.
Na comparação do efeito do MFD sobre o TR nas tarefas 1, 2 e 3 foram
observadas diferenças estatisticamente significante [F(2,44) = 28,88; p < 0,0001],
[F(2,30) = 15;86 p < 0,0001] e [F(2,44) = 20,60 p < 0,0001], respectivamente, ao
longo de 6 e 12 meses de tratamento (Fig. 34A).
O teste de Fisher detectou na tarefa 1 diminuição significativa do TR aos 6 e
12 meses (p < 0,001) comparado ao início do tratamento, e ainda uma diminuição
significativa (p < 0,05) do TR aos 12 meses comparado com 6 meses (Fig. 34A).
Na tarefa 2 foi encontrado diminuição do TR aos 6 e 12 meses (p < 0,001)
comparados ao início do tratamento, sendo que o TR aos 12 meses foi ainda menor
(p < 0,05) comparado ao TR aos 6 meses de tratamento (Fig. 34A).
E, por fim na tarefa 3 o TR foi também significativamente menor (p < 0,001)
com 6 e 12 meses comparados ao início do tratamento, e também foi menor (p <
0,05) aos 12 meses comparado aos 6 meses de tratamento (Fig. 34A).
Na comparação do efeito do MFD sobre os EO nas tarefas 1, 2 e 3 foram
observadas diferenças estatisticamente significante na tarefa 2 [F(2,30) = 10,42; p <
0,001] ao longo de 6 e 12 meses de tratamento. Notou-se uma diminuição
significativa nos EO aos 6 (p < 0,01) e 12 meses (p < 0,001) comparados ao início
do tratamento (Fig. 34B).
O MFD produziu mudanças significativas dos EA nas tarefas 1 [F(2,44) =
3,769; p < 0,05] e 2 [F(2,30) = 12,47; p < 0,0001] ao longo dos 12 meses tratamento.
Pelo teste de Fisher detectou-se que na tarefa 1 o tratamento por 6 meses com MFD
diminuiu significativamente os EA (p < 0,05) comparado ao início do tratamento (Fig.
34C).
169
RESULTADOS
A
TR tarefa 1
TR tarefa 2
1.0
*** ***
0.6
0.4
0.2
0.0
1.0
+
*** ***
0.8
0.6
0.4
0.2
Tempo (s) ± e.p.m.
+
0.8
Tempo (s) ± e.p.m.
Tempo (s) ± e.p.m.
1.0
TR tarefa 3
0.0
0
6
+
0.8
*** ***
0.6
0.4
0.2
0.0
12
0
MFD (meses)
6
0
12
MFD (meses)
6
12
MFD (meses)
B
4
3
2
1
5
4
3
**
2
***
1
Média de erros ± e.p.m.
5
0
6
0
12
MFD (meses)
Média de erros ± e.p.m.
5
*
2
1
0
6
2
1
0
12
6
5
4
** ***
3
2
12
MFD (meses)
6
12
MFD (meses)
EA tarefa 3
1
6
5
4
3
2
1
0
0
0
3
EA tarefa 2
6
3
4
MFD (meses)
EA tarefa 1
4
6
Média de erros ± e.p.m.
C
5
0
0
0
Média de erros ± e.p.m.
EO tarefa 3
EO tarefa 2
Média de erros ± e.p.m.
Média de erros ± e.p.m.
EO tarefa 1
0
6
12
MFD (meses)
0
6
12
MFD (meses)
Figura 34 – Tempo de Reação (TR) (A), Erros de Omissão (EO) (B) e Erros de Adição (EA)
(C) nas três tarefas do teste de atenção visuo-espacial (TAVIS 3 R) em crianças e
adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH),
antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato (MFD). * p < 0,05, ** p <
0,01, *** p < 0,001 comparado à avaliação inicial (0); + p < 0,05 comparado à avaliação de 6
meses. O traço pontilhado representa o valor médio obtido pelo grupo controle pareado por
idade e características sócio-demográficas apresentados na primeira parte deste estudo.
170
RESULTADOS
Na tarefa 2 tanto o tratamento por 6 meses (p < 0,01) quanto por 12 meses
(p < 0,001) diminuíram significativamente os EA em relação ao início do tratamento.
Note-se que o desempenho dos sujeitos com TDAH, especialmente para a
rapidez de resposta (tempo de reação) foi equivalente ao controle da primeira parte
do estudo ao final de 12 meses de tratamento com o MFD.
4.2.1.9. Teste de Cancelamento d2
4.2.1.9.1. Avaliação inicial e com 6 meses
A análise global dos resultados do efeito do MFD no teste d2 mostra que
houve um aumento dos escores de desempenho após 6 meses de tratamento
comparados ao pré-tratamento (Tab. 28). Esse padrão de resposta foi também
observado na análise por categoria de idades. Isto denota maior rapidez dos
indivíduos tratados com o MFD neste testes que requer a atenção concentrada.
A média de acertos observados após 6 meses de tratamento foi
significativamente maior comparada ao início do tratamento, sendo este efeito
observado tanto na análise global quanto na análise por categorias de idades, em
crianças (7 a 11 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) (Tab. 28), sugerindo ter
ocorrido uma melhora na acuidade na realização da tarefa sob tratamento com o
MFD.
A amplitude de oscilação não foi diferente da observada no início do
tratamento (Tab. 28).
Todos os parâmetros de erros, como a porcentagem de erros, erros de
omissão e de adição foram significativamente reduzidos ao final de 6 meses de
tratamento com o MFD comparados ao desempenho observado no início do
tratamento (Tab. 28), tanto na análise global como também nas análises por
categorias de idade, sugerindo maior precisão e atenção e maior controle da
impulsividade na execução desta tarefa após 6 meses de tratamento.
171
RESULTADOS
Tabela 28 - Análise comparativa do desempenho do teste d2 em crianças e adolescentes
com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) antes e após
6 meses de tratamento com Metilfenidato (MFD).
Teste d2
Grupo TDAH
Média ± e.p.m.
Variável
Idade global
Desempenho
Acertos
Amplitude de Oscilação
% Erros
Erros por Omissão
Erros por Adição
Linhas
1–4
5 – 10
11 – 14
7 a 11 anos
Desempenho
Acertos
Amplitude de Oscilação
% Erros
Erros por Omissão
Erros por Adição
Linhas
1–4
5 – 10
11 – 14
12 a 14 anos
Desempenho
Acertos
Amplitude de Oscilação
% Erros
Erros por Omissão
Erros por Adição
Linhas
1–4
5 – 10
11 – 14
N
Antes do
tratamento
N
Após 6 meses
t
p
27
27
27
27
27
27
279,52 ± 10,73
250,70 ± 11,35
15,00 ± 1,29
10,71 ± 1,76
17,22 ± 3,22
11,59 ± 2,99
27
27
27
27
27
27
332,00 ± 12,28
324,19 ± 12,12
12,85 ± 0,80
2,36 ± 0,25
5,11 ± 0,78
2,70 ± 0,40
5,614
9,344
4,837
3,606
3,086
< 0,001
< 0,001
ns
< 0,001
< 0,01
< 0,01
27
27
27
8,15 ± 1,42
12,78 ± 2,21
7,89 ± 1,55
27
27
27
2,00 ± 0,32
3,33 ± 0,50
2,48 ± 0,36
4,376
4,178
3,618
< 0,001
< 0,001
< 0,01
16
16
16
16
16
16
271,19 ± 15,14
237,63 ± 16,30
16,56 ± 1,80
12,99 ± 2,71
18,94 ± 4,98
14,63 ± 4,84
16
16
16
16
16
16
303,00 ± 13,06
295,31 ± 12,80
13,69 ± 1,15
2,52 ± 0,33
4,31 ± 0,87
3,38 ± 0,54
2,883
6,598
3,863
2,764
2,396
< 0,01
< 0,001
ns
< 0,01
< 0,01
< 0,05
16
16
16
8,25 ± 2,03
15,75 ± 3,44
9,56 ± 2,39
16
16
16
1,56 ± 0,33
3,19 ± 0,65
2,94 ± 0,50
3,314
3,533
2,783
< 0,01
< 0,01
< 0,01
11
11
11
11
11
11
291,64 ± 14,49
269,73 ± 13,48
12,73 ± 1,64
7,40 ± 1,38
14,73 ± 3,32
7,18 ± 1,59
11
11
11
11
11
11
374,18 ± 17,05
366,18 ± 16,80
11,64 ± 0,97
2,14 ± 0,41
6,27 ± 1,41
1,73 ± 0,49
6,990
8,187
4,516
2,873
3,214
< 0,001
< 0,001
ns
< 0,01
< 0,01
< 0,01
11
11
11
8,00 ± 1,98
8,45 ± 1,49
5,45 ± 1,36
11
11
11
2,64 ± 0,58
3,55 ± 0,82
1,82 ± 0,46
2,825
3,938
3,108
< 0,01
< 0,01
< 0,01
Estes dados repercutiram na redução dos erros de forma equivalente nas
três divisões de linhas em todas as análises efetuadas, sugerindo melhor
sustentação da atenção durante a execução do teste.
172
RESULTADOS
4.2.1.9.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses
Os resultados das análises de desempenho do teste d2 após 6 e 12 meses
de tratamento com o MFD estão representados na figura 35.
A
Total de Acertos
*
400
***
300
200
100
0
0
6
Amplitude
++
12
500
**
400
***
300
200
100
0
0
MFD (meses)
6
12
Média de amplitude ± e.p.m.
++
500
Média de acertos ± e.p.m.
Média de desempenho ± e.p.m.
Desempenho
20
10
0
0
MFD (meses)
6
12
MFD (meses)
B
Erros de Omissão
30
20
**
10
***
0
0
6
25
20
15
*
10
**
5
MFD (meses)
25
20
15
10
5
**
***
6
12
0
0
12
Erros de Adição
Média de erros ± e.p.m.
40
Média de erros ± e.p.m.
Média de erros ± e.p.m.
Total de Erros
0
6
12
MFD (meses)
0
MFD (meses)
Figura 35 – Desempenho, Total de Acertos e Amplitude de Oscilação (A) e Total de Erros,
Erros de Omissão e de Adição (B) no teste d2 em crianças e adolescentes com diagnóstico
de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12
meses de tratamento com o Metilfenidato (MFD). * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001
comparado à avaliação inicial (0); ++ p < 0,01 comparado à avaliação de 6 meses. O traço
pontilhado representa o valor médio obtido pelo grupo controle pareado por idade e
características sócio-demográficas apresentados na primeira parte deste estudo.
173
RESULTADOS
A ANOVA de 1 via identificou a existência de diferenças de desempenho nas
avaliações realizadas com 6 e 12 meses de tratamento com o MFD [F(2,20) =
23,42; p < 0,0001]. Houve aumentos estatisticamente significantes no desempenho
aos 6 (p < 0,05) e 12 (p < 0,001) meses de tratamento com o MFD comparado ao
desempenho inicial (Fig. 35A). Além disso, o desempenho aos 12 meses de
tratamento foi ainda maior (p < 0,01) comparado ao observado aos 6 meses de
tratamento (Fig. 35A).
Observa-se, adicionalmente, que a média de desempenho obtida elevou o
desempenho dos indivíduos tratados para valores superiores ao encontrado no
grupo controle da primeira parte do estudo (Fig. 35A).
A média total de acertos dos indivíduos tratados com MFD aumentou
progressivamente [F(2,20) = 31,48; p < 0,0001] no curso de 12 meses de tratamento.
Aos 6 e 12 meses de uso do MFD houve aumento significativo no total de acertos (p
< 0,01 e p < 0,001, respectivamente), comparados ao início do tratamento, atingindo
valores iguais ou acima da faixa encontrada nos controles da primeira parte do
estudo (Fig. 35A). Aos 12 meses o aumento no total de acertos foi ainda maior (p <
0,01) comparado ao desempenho de 6 meses.
Com relação à amplitude de oscilação não foram encontradas diferenças de
avaliação aos 6 e 12 meses de uso do MFD, entretanto, os valores ficaram no nível
da faixa de variação do grupo controle.
A média total de erros foi reduzindo progressivamente [F(2,20) = 12,60; p <
0,0001] durante os 12 meses de tratamento com o MFD (Fig. 33B). Com 6 e 12
meses de uso do MFD houve diminuição significativa no total de erros (p < 0,01 e p
< 0,001, respectivamente) em relação ao início do tratamento, apresentando
respostas ainda melhores que as encontradas no grupo controle da primeira parte
do estudo (Fig. 35B).
As médias de EO [F(2,20) = 7,60; p < 0,001] e também de EA [F(2,20) =
13,32; p < 0,001] foram progressivamente diminuindo durante os 12 meses de
tratamento (Fig. 35B). Foi observado que aos 6 (p < 0,01) e 12 meses (p < 0,01) as
174
RESULTADOS
médias dos EO diminuíram significativamente em relação ao início do tratamento
(Fig. 33B). Resultados similares foram encontrados para os EA, apresentando
diminuição aos 6 (p < 0,01) e 12 meses (p < 0,001) comparados ao início do
tratamento (Fig. 35B).
As médias de distribuição dos erros em cada uma das três partes do teste
antes, com 6 e 12 meses de tratamento no grupo TDAH estão mostradas na figura
36. Em uma ANOVA de 2 vias para medidas repetidas comparando-se o
desempenho nos três blocos de linhas no início, aos 6 e 12 meses de tratamento
com o MFD, pode-se observar que houve diferenças estatisticamente significantes
entre as avaliações [F(2,30) = 11,95; p = 0,0002] e também entre os blocos de linhas
[F(2,60) = 11,42; p < 0,0001].
Média de erros ± e.p.m.
Erros por blocos de linhas
linhas 1 - 4
linhas 5 - 10
linhas 11 - 14
20
++
10
+
**
**
**
**
**
**
0
0
6
12
MFD (meses)
Figura 36 – Distribuição de erros, por blocos de linhas, ao longo do desempenho no teste
d2 em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato
(MFD). ** p < 0,01 comparado à avaliação inicial (0); + p < 0,05 comparado ao primeiro
bloco de linhas (linhas 1 – 4) e ++ p < 0,01 comparado ao primeiro (linhas 1 – 4) e último
bloco (linhas 11 – 14) de linhas.
175
RESULTADOS
No teste de Fisher foi identificado que houve diminuição significativa (p <
0,01) dos erros nas linhas de 1 - 4, 5 - 10 e de 11 - 14 aos 6 e 12 meses de
tratamento comparados com a avaliação inicial (Fig. 36). Também pode ser
observado que a quantidade de erros é maior no segundo bloco (linhas 5 – 10) de
linhas comparado aos demais, sendo significativos na comparação para o primeiro e
último blocos de linhas na avaliação inicial (p < 0,01) e para o primeiro bloco na
avaliação de 6 meses (p < 0,05) (Fig. 36).
4.2.1.10. Teste de Recordação Livre de Palavras
4.2.1.10.1. Avaliação inicial e com 6 meses
Para a análise dos resultados da seqüência de palavras, considerando-se
os blocos de 3 seqüências, obtidos 6 meses após tratamento com o MFD
comparados aos obtidos no início do tratamento, foi empregada ANOVA de 3 vias
para medidas repetidas [2 tipos de listas (par e impar) x 2 avaliações (0 e 6 meses) x
5 blocos de 3 seqüências].
Semelhante ao procedimento adotado na apresentação dos resultados deste
teste na primeira parte do estudo, iniciaremos a apresentação dos resultados gerais
das ANOVAs e seguiremos para o detalhamento da análise que mais nos interessa
nesta seção que seria o efeito do metilfenidato sobre o desempenho deste teste.
Todos estes resultados estão apresentados na figura 37.
176
A
RESULTADOS
Listas Impares
**
15
10
**
**
5
0
0
6
6
0
1-3
6
0
4-6
6
0
7-9
15
**
10
**
5
0
0
6
0
10-12
Média de palavras ± e.p.m.
Média de palavras ± e.p.m.
Listas Pares
6
6
0
1-3
13-15
MFD (meses)
crianças
Listas Pares
*
10
**
**
6
6
0
1-3
6
0
4-6
0
7-9
6
10-12
0
**
5
0
0
6
0
1-3
6
6
0
4-6
7-9
0
adolescentes
Listas Pares
adolescentes
Listas Impares
0
6
0
4-6
6
0
7-9
0
6
10-12
0
6
13-15
MFD (meses)
6
10-12
MFD (meses)
5
1-3
10
MFD (meses)
10
6
**
13-15
15
0
13-15
15
6
Média de palavras ± e.p.m.
C
Média de palavras ± e.p.m.
**
0
0
6
0
10-12
crianças
Listas Impares
15
5
6
0
7-9
MFD (meses)
Média de palavras ± e.p.m.
Média de palavras ± e.p.m.
B
6
0
4-6
0
6
13-15
20
10
0
0
6
1-3
6
0
4-6
6
0
7-9
0
6
10-12
0
6
13-15
MFD (meses)
Figura 37 – Número de palavras, em blocos de 3 seqüências, evocadas corretamente nas
listas pares (painéis da esquerda) e impares (painéis da direita) do teste de Lista de
Palavras considerando os dados globais (A) ou os dados obtidos em crianças (B) ou
adolescentes (C) com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH) submetidas ao tratamento com metilfenidato (MFD) por 6 meses. * p < 0,05 e ** p <
0,01 comparado à avaliação inicial (0).
177
RESULTADOS
Nesta análise foi observado que houve diferenças estatisticamente
significantes na comparação entre os tipos de listas, se par ou impar [F(1,88) = 4,88;
p = 0,03], entre as avaliações inicial e de 6 meses [F(1,88) = 49,30; p < 0,0001], e
ainda, entre os blocos de 3 seqüências [F(4,352) = 629,90; p < 0,0001] na análise
global. Na análise da categoria de 7 a 11 anos houve também diferenças na
comparação entre os tipos de listas [F(1,68) = 7,46; p = 0,008], entre as avaliações
inicial e de 6 meses [F(1,68) = 63,60; p < 0,0001] e, entre os blocos de 3 seqüências
[F(2,272) = 549,74; p < 0,0001]. Na categoria de 12 a 14 anos não houve diferenças
estatisticamente significantes entre os tipos de listas e entre as avaliações inicial e
de 6 meses. Houve, contudo, diferenças entre os blocos de 3 seqüências [F(4,72) =
92,18; p < 0,0001].
Considerando-se que nas listas pares são incluídas as associações
semânticas e nas impares não, observa-se que há uma diferença no padrão de
evocação das palavras, sendo que as mesmas são melhores recordadas quando
associadas semanticamente como foi visto na primeira parte deste estudo. As
diferenças no perfil de respostas entre as listas pares ou impares ao longo das
seqüências de palavras são corroboradas pela existência de interação entre estas
duas condições tanto na análise global [F(4,352)= 17,36; p < 0,0001] quanto na
categoria de 7 a 11 anos [F(4,272) = 13,17; p < 0,0001], o que indica uma diferença
no perfil de resposta dependendo se listas pares ou impares.
As diferenças entre os blocos de 3 seqüências são semelhantes às
observadas na primeira parte do estudo, sendo que as 3 palavras iniciais (bloco 1 3) e principalmente as 3 últimas palavras (bloco 13 – 15) são mais recordadas que
as palavras dos blocos centrais conferindo os efeitos de primazia e de recência, e
ainda, que nas listas pares, as que apresentam associação semântica nas posições
centrais, apresentam melhor recordação destas comparadas às mesmas posições
das listas impares (Fig. 37).
Entretanto, os efeitos mais significativos nesta seção foram os aumentos
estatisticamente significantes de palavras recordadas no primeiro bloco (p < 0,01) e
no último bloco (p < 0,05 ou 0,01) de 3 palavras das listas pares e impares, nas
análises globais e nas crianças (7 a 11 anos) nas análises por categorias de idade
178
RESULTADOS
(Fig. 37A e B) após 6 meses de tratamento com o MFD. Nas crianças houve também
um aumento significativo (p < 0,01) na evocação das palavras associadas
semanticamente nas listas pares após 6 meses de tratamento farmacológico (Fig.
37B). Nesta faixa etária também houve aumento significativo das palavras não
associadas no penúltimo bloco de 3 seqüências (bloco 10 – 12) ao final de 6 meses
de tratamento (Fig. 37B).
Considerando-se que na primeira parte do estudo foi observado prejuízos
significativos, especialmente das crianças com TDAH comparadas às crianças do
grupo controle, exatamente na evocação das primeiras e últimas palavras e das
palavras associadas semanticamente nas listas pares, estes resultados sugerem
que houve uma recuperação destes parâmetros nas crianças tratadas com o MFD
por 6 meses.
Os adolescentes, no entanto, não apresentaram modificação significativa de
seu desempenho com o tratamento de 6 meses com o MFD (Fig. 37C).
O total de acertos, erros e tipos de erros foram analisados por teste t pareado
comparando-se o desempenho antes e após 6 meses de tratamento e estão
apresentados nas figuras 38 e 39.
Observa-se que houve aumento da média do total de acertos após 6 meses
de tratamento com o MFD, tanto na recordação das palavras nas listas pares quanto
impares, na análise global (t = 4,052 e t = 4,28, p < 0,001, respectivamente) e na
faixa etária de 7 a 11 anos (t = 5,15 e t = 3,84, p < 0,001, respectivamente)
comparado às médias obtidas no início do tratamento (Fig. 38).
Novamente, cumpre lembrar que estes parâmetros também se encontraram
prejudicados, especialmente para as crianças nas listas pares, sugerindo que houve
uma melhora no desempenho do teste após 6 meses de tratamento com o MFD.
179
RESULTADOS
A
C
B
Total de acertos
(crianças)
***
***
30
20
10
0
0
6
0
par
***
40
Total de acertos
(adolescentes)
***
30
20
10
0
6
impar
MFD (meses)
0
6
0
par
6
Média de acertos ± e.p.m.
40
Média de acertos ± e.p.m.
Média de acertos ± e.p.m.
Total de acertos
40
30
20
10
0
0
impar
MFD (meses)
6
0
par
6
impar
MFD (meses)
Figura 38 – Total de palavras recordadas corretamente nas listas pares e impares do Teste
de Lista de Palavras considerando os dados globais (A), em crianças (B,) ou adolescentes
(C) com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
submetidas ao tratamento com metilfenidato (MFD) por 6 meses. *** p < 0,001 comparado
aos resultados iniciais (0).
Não houve, no entanto, diferenças estatisticamente significantes quanto aos
tipos de erros cometidos após 6 meses de tratamento com o MFD (Fig. 39).
4.2.1.10.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses
Nas análises dos resultados da seqüência de palavras, considerando-se os
blocos de 3 seqüências, obtidos 6 e 12 meses após tratamento com o MFD
comparados aos obtidos no início do tratamento, foi empregada ANOVA de 3 vias
para medidas repetidas [2 tipos de listas (par e impar) x 3 avaliações (0, 6 e 12
meses) x 5 blocos de 3 seqüências]. Os resultados referentes a esta análise estão
representados na figura 40.
Não
foram
observadas
diferenças
estatisticamente
significantes
na
comparação entre os tipos de listas, se par ou impar. Porém, foram encontradas
diferenças entre as avaliações inicial, de 6 e 12 meses [F(2,84) = 23,12; p < 0,0001],
e ainda, entre os blocos de 3 seqüências [F(4,168) = 303,14; p < 0,0001].
180
RESULTADOS
A
Erros de Intrusão
(crianças)
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Erros de Intrusão
(adolescentes)
3.5
Média de erros ± e.p.m.
3.5
Média de erros ± e.p.m.
Média de erros ± e.p.m.
Erros de Intrusão
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
0
6
0
par
6
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
0
0
6
par
impar
MFD (meses)
6
0
MFD (meses)
0.50
0.25
0.00
6
0
par
Média de erros ± e.p.m.
Média de erros ± e.p.m.
Média de erros ± e.p.m.
0.75
0
Erros de repetição
(adolescentes)
Erros de repetição
(crianças)
1.00
1.25
1.00
0.75
0.50
0.25
0
impar
1.25
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0.00
6
6
impar
MFD (meses)
B
Erros de repetição
0
6
par
impar
6
0
par
MFD (meses)
0
6
0
6
par
impar
6
impar
MFD (meses)
MFD (meses)
C
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
6
0
par
6
impar
0.8
Média de erros ± e.p.m.
0.7
Média de erros ± e.p.m.
Média de erros ± e.p.m.
0.8
0
Erros de perseveração
(adolescentes)
Erros de perseveração
(crianças)
Erros de perseveração
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0.0
0
6
0
par
MFD (meses)
1.25
0
6
0
6
par
impar
6
impar
MFD (meses)
MFD (meses)
Figura 39 – Tipos de erros (intrusão, repetição e perseveração) cometidos nas listas pares e
impares do teste de Lista de Palavras considerando os dados globais (A), em crianças (B)
ou adolescentes (C) com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH) submetidos ao tratamento com metilfenidato (MFD) por 6 meses.
Os
dados
mais
expressivos
nesta
análise
foram
os
aumentos
estatisticamente significantes de palavras recordadas no primeiro bloco após 6
meses nas listas pares (p < 0,05) e impares (p < 0,01), e principalmente após 12
181
RESULTADOS
meses nas listas pares e impares (p < 0,01) comparada a quantidade evocada na
avaliação inicial (Fig. 40).
Média de palavras ± e.p.m.
Listas Pares
15
10
5
0
*
* *
**
0 6 12 0 6 12 0 6 12 0 6 12 0 6 12
1-3
4-6
7-9
10-12
13-15
MFD (meses)
Média de palavras ± e.p.m.
Listas Impares
**
15
10
** **
5
0
0 6 12 0 6 12 0 6 12 0 6 12 0 6 12
1-3
4-6
7-9
10-12
13-15
MFD (meses)
Figura 40 – Número de palavras, em blocos de 3 seqüências, evocadas corretamente nas
listas pares (gráfico superior) e impares (gráfico inferior) do teste de Lista de Palavras em
crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH) avaliadas no início (0) aos 6 e 12 meses de tratamento com
metilfenidato (MFD). * p < 0,05 e ** p < 0,01 comparado à avaliação inicial (0).
182
RESULTADOS
Houve também aumento das palavras recordadas no último bloco de 3
palavras das listas impares após 12 meses de tratamento com o MFD comparada à
avaliação inicial (Fig. 40).
E ainda, houve aumento significativo (p < 0,05) das palavras do bloco
central das listas pares, as que estão associadas semanticamente, após 6 e 12
meses de tratamento com o MFD comparado à avaliação inicial (Fig. 40, gráfico
superior).
Mais uma vez, cumpre lembrar que estes foram os parâmetros alterados na
primeira parte do estudo, sugerindo que o tratamento com o MFD recupera a
recordação das palavras iniciais, finais e as associadas semanticamente,
melhorando, portanto, as memórias de curto- e longo-prazo nas crianças e
adolescentes com diagnóstico de TDAH.
Os dados referentes ao total de acertos e os tipos de erros foram
submetidos à ANOVAs de 1 vias para medidas repetidas para se comparar os
resultados obtidos no início do tratamento e após 6 e 12 meses de tratamento com o
MFD.
Houve diferenças estatisticamente significantes na comparação dos acertos
(Fig. 41) na evocação das palavras das listas pares [F(2,42) = 6,07; p = 0,005] e das
listas impares [F(2,42) = 11,61; p < 0,0001].
A quantidade de palavras evocadas corretamente nas listas pares foram
maiores aos 6 meses (p < 0,01) e aos 12 meses (p < 0,05) de tratamento com o
MFD comparada à quantidade de palavras evocadas corretamente no início do
tratamento (Fig. 41).
Adicionalmente, a quantidade de palavras evocadas corretamente nas listas
impares foram maiores aos 6 meses (p < 0,01) e aos 12 meses (p < 0,001) de
tratamento com o MFD comparada à quantidade de palavras evocadas corretamente
no início do tratamento (Fig. 41).
183
RESULTADOS
Média de acertos ± e.p.m.
Total de Acertos
**
*
6
par
12
35
** ***
30
25
20
15
10
5
0
0
0
6
impar
12
MFD (meses)
Figura 41 – Total de palavras recordadas corretamente nas listas pares e impares do Teste
de Lista de Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit
de Atenção e Hiperatividade (TDAH) avaliadas no início (0), aos 6 e 12 meses de tratamento
com metilfenidato (MFD). * p < 0,05, ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado à avaliação inicial
(0).
Com relação às análises dos tipos de erros (Fig. 42), houve diferenças
estatisticamente significantes entre as avaliações inicial, de 6 e 12 meses apenas
par os erros de repetição nas listas impares [F(2,42) = 4,39; p = 0,02], no entanto a
diferença (p < 0,05) foi localizada entre os resultados obtidos na avaliação de 6 e 12
meses (Fig. 42, gráfico central).
Erros de Repetição
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
Erros de Perseveração
2.0
1.5
1.0
+
0.5
0
6
par
12
0
MFD (meses)
6
impar
12
1.0
0.5
0.0
0.0
0.0
Média de erros ± e.p.m.
4.0
Média de erros ± e.p.m.
Média de erros ± e.p.m.
Erros de Intrusão
0
6
par
12
0
MFD (meses)
6
impar
12
0
6
par
12
0
6
impar
MFD (meses)
Figura 42 – Tipos de erros (intrusão, repetição e perseveração) cometidos nas listas pares e
impares do teste de Lista de Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) avaliadas no início (0), aos 6 e 12
meses de tratamento com metilfenidato (MFD). + p < 0,05 comparado à avaliação de 6
meses
(6).
184
12
5. DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
5. DISCUSSÃO
5.1. Características gerais dos grupos
Considerando tratar-se de um estudo longitudinal com 12 meses de
seguimento e de razoável complexidade, com parâmetros clínicos, laboratoriais e
neuropsicológicos sob constante monitoração, pretendeu-se selecionar a amostra
com características as mais homogêneas possíveis e que fossem aderentes ao
tratamento. Os critérios de seleção adotados foram rigorosamente seguidos de
modo que o percentual de exclusões foi elevado, principalmente no serviço público
de saúde onde os índices de co-morbidades associados ao TDAH foram altos
necessitando assim, de inúmeros atendimentos para selecionar a amostra com as
características desejadas. Portanto, foi necessário complementar a amostra com
indivíduos da rede privada de saúde de modo a viabilizar em tempo hábil o estudo.
A seleção da amostra ocorreu também nas escolas através de um contacto
inicial com os professores e posteriormente com os pais, na identificação de alunos
com problemas comportamentais, com ou sem comprometimento acadêmico. Nesta
ocasião foi observada incidência elevada de outros diagnósticos com características
comportamentais similares ao TDAH. Grande parte dos que foram orientados a
procurar o ambulatório público não compareceram à avaliação. De acordo com
dados de literatura a coleta de informações na escola é parte importante no
processo diagnóstico, uma vez que o distúrbio começa bem cedo na vida e,
portanto, muitas crianças devem ter tido problemas na escola bem cedo (Phelan,
2005).
Não foi surpresa a identificação nos indivíduos com diagnóstico comprovado
de TDAH pelo DSM IV, de co-morbidades associadas consideradas como critérios
de exclusão, como a ansiedade, Transtorno de conduta e depressão, uma vez que a
co-existência destes transtornos é altamente prevalente e largamente descrita na
literatura (Souza et al., 2001; Rohde, 2002).
Da amostra com diagnóstico de TDAH, 68,5% foram submetidos à avaliação
neuropsicológica aos 6 meses e 34% com 12 meses de tratamento. Dentre os
186
DISCUSSÃO
motivos ressaltamos principalmente três: (1) avaliações neuropsicológicas laboriosas
e prolongadas com intervalos de 6 meses cada uma, (2) freqüência inconstante no
prazo determinado das avaliações, e, (3) problemas financeiros com transportes
intermunicipais.
Na constituição do grupo controle a maioria dos participantes foram
excluídos por não terem comparecido ao ambulatório para avaliação ou por terem
recusado a participar do estudo. No delineamento da pesquisa pensou-se também
em aplicar as três avaliações neuropsicológicas no grupo controle, conforme foi
instituída no grupo TDAH, entretanto, foi inviável pelo não comparecimento dos
indivíduos.
Quando o paciente se apresenta ao médico com um comportamento
sugestivo de TDAH uma avaliação médica abrangente é necessária, tanto para
confirmar o diagnóstico ou mesmo identificar outros distúrbios que o simulam. Na
seleção da amostra os indivíduos foram avaliados quanto à existência de problemas
ao nascimento, no crescimento e desenvolvimento, na aprendizagem, de distúrbios
neurológicos e psiquiátricos, abuso e dependência de substâncias e distúrbios
comportamentais graves.
Além disto, eles foram selecionados através de uma triagem inicial
utilizando-se como instrumentos para medidas de desatenção e hiperatividade as
escalas de avaliação de Conners e SNAP IV, nas versões para pais e professores
(Barbosa & Gaião, 1997; MTA Cooperative Group, 1999). Posteriormente foram
submetidos à entrevista clínica abrangente para o estabelecimento do diagnóstico
de TDAH observando os critérios do DSM IV, em conformidade com a literatura
(Barkley, 1998; Rohde et al., 2001). Na suspeita de condições co-mórbidas de
exclusão, avaliadas através do DSM IV o paciente foi excluído e encaminhado para
o serviço especializado.
As características sócio-demográficas dos grupos TDAH e controle não
evidenciaram diferenças marcantes entre os grupos. Os indivíduos foram
distribuídos
por
faixa
etária,
escolaridade,
classe
sócio-econômica
e
desenvolvimento puberal de Tanner.
187
DISCUSSÃO
Uma característica na qual ocorreram diferenças foi a de gênero em que
houve maior prevalência do sexo masculino no grupo TDAH e uma distribuição mais
equilibrada no controle. Nas análises por faixas de idades de 7 a 11 anos e de 12 a
14 anos no grupo TDAH o sexo masculino foi mais prevalente, enquanto que no
controle na faixa de maior idade houve um predomínio do sexo feminino. Este dado
está em concordância com a literatura onde há maior prevalência do sexo masculino
no TDAH (Williams, 1999). Quanto ao desenvolvimento puberal masculino ou
feminino não houve diferenças entre os grupos.
A média de idade variou de 9,4 a 9,8 anos nos grupos TDAH e controle
respectivamente, semelhante a muitos outros estudos descritos na literatura que
avaliaram funções cognitivas e outros aspectos do TDAH (Barnett et al., 2001;
Casey et al. (1997). A escolaridade média foi equivalente nos dois grupos, no
controle (3,56) e no grupo TDAH (3,4) anos, com maior prevalência nas 2ª e 3ª
séries. A maioria das crianças do grupo TDAH foi proveniente de escolas
particulares enquanto que no controle de escolas públicas, dos municípios de Vitória
e Vila Velha. Uma das razões que explicam este fato foi a exclusão de indivíduos
com TDAH em comorbidade com outras patologias, que foi mais freqüente nos
alunos de escolas públicas do que nas particulares. Além disto, parte da amostra do
grupo TDAH foi atendida na rede privada de saúde, onde a maioria estuda em
escolas particulares. Já no grupo controle a concordância e aderência ao protocolo
de pesquisa foi mais encontrada entre os alunos provenientes de escolas públicas o
que facilitou a seleção dos componentes com as características desejadas. As
classes sócio-econômicas mais prevalentes foram as B e C nos dois grupos.
Ao pesquisar a prevalência dos tipos de TDAH na amostra encontramos que
68,6% dos pacientes apresentaram o TDAH do tipo combinado, 21,4% do tipo
predominantemente desatento e 10% do tipo Hiperativo/Impulsivo. Resultados
semelhantes foram encontrados por Rodhe et al. (2002) em 285 pacientes com
TDAH do Programa de Desatenção e Hiperatividade do Hospital de Clínicas de
Porto Alegre (PRODAH), com 62,5% do tipo combinado, 26,3% do tipo desatento e
11,2%
do
tipo
Hiperativo/Impulsivo.
Outros
estudos,
usando
avaliações
188
DISCUSSÃO
metodológicas distintas, já documentaram resultados equivalentes de prevalência do
TDAH em amostras clínicas (Carls e Mann, 2000, apud Andrade 2003).
5.2. Exames Complementares
Os parâmetros clínicos laboratoriais foram realizados para avaliar as
condições gerais e cardiovasculares dos participantes e excluir patologias que os
impedissem de participar da pesquisa, uma vez que o TDAH por si só não é uma
razão suficiente para se solicitar qualquer procedimento sorológico, radiológico,
eletrofisiológico ou outro exame laboratorial. As indicações para estes e/ou outros
exames deve se basear em indicações clínicas específicas. A base da avaliação no
TDAH continua sendo uma anamnese meticulosa (Barkley, 1998; Morgan,1999).
Entretanto, no tratamento a longo prazo com MFD, o fabricante (no “Physician’s
Desk Reference”), recomenda a obtenção periódica de um hemograma completo,
porque anemia, leucopenia e trombocitopenia podem estar associadas ao seu uso
prolongado.
Os resultados demonstraram que os principais índices hematimétricos e/ou
leucométricos, não se apresentaram alterados nos dois grupos. Na análise
bioquímica a glicemia no grupo TDAH encontrou-se mais elevada que no controle
porém, sem relevância clínica, uma vez que os limites médios estão dentro da faixa
de normalidade.
As análises dos hormônios tireoideanos também se encontraram dentro dos
limites normais. Alguns estudos investigaram a relação entre disfunção tireoideana
como preditor de TDAH, mas foram inconclusivos (Fisher, 1998), e embora um
distúrbio genético autossômico dominante raro, com disfunção tireóidea (Resistência
ao Hormônio tireóideo) tenha sido associado ao TDAH (Dulcan, 1997; Fisher, 1998;
Morgan,1999) a triagem rotineira não é recomendada na ausência de marcadores
clínicos específicos.
189
DISCUSSÃO
O ECG (40%) se mostrou normal em todos os casos em que foi feito. Este
exame estaria indicado nos pacientes com TDAH com risco cardiológico ou com
farmacoterapias combinadas potencialmente cardiotóxicas (Williams,1999).
Os exames, oftalmológico e audiológico foram necessários antes da
avaliação neuropsicológica uma vez que são imprescindíveis para uma boa
interpretação dos resultados dos testes neuropsicológicos. Além disso, déficits
nessas funções sensoriais podem determinar importantes dificuldades atencionais e
hiperatividade (Rohde & Halpern, 2004; Goldstein & Goldstein, 2004). Os resultados
encontrados evidenciaram integridades nas vias auditivas periféricas, e os erros de
refração detectados ao exame oftalmológico foram corrigidos com o uso de lentes
antes da avaliação neuropsicológica.
5.3. Efeitos colaterais de curto e longo prazo do MFD
Evidências amplas em mais de 250 estudos bem controlados comprovam a
eficácia e a segurança do MFD no tratamento de crianças e adolescentes com
TDAH (Barkley, 1998, 2002; MTA Cooperative Group, 1999; Greenhill et al.,1999;
Goldstein & Goldstein, 2004; Pastura & Mattos, 2004). Entretanto, devemos ter em
mente que cada paciente é fisiológica e psicologicamente singular e pode responder
aos estimulantes de maneira idiossincrásica. Por esta razão os pacientes devem ser
monitorados cuidadosamente para seus efeitos benéficos e adversos.
O perfil de efeitos colaterais relacionados ao uso do MFD encontrados neste
estudo foi bastante semelhante aos descritos em outros amplamente documentados
na literatura (Williams,1999; Greenhill et al.,1999 NIMH, 2003; Goldstein & Goldstein,
2004). A prevalência dos efeitos adversos também foi muito próxima aos resultados
descritos por Goldstein & Goldstein (2004) de 20 a 50%.
A maioria dos efeitos colaterais observados foi relacionada à dose e
apareceu nos primeiros dias ou semanas de tratamento. Observou-se que 48,6% da
amostra apresentaram efeitos colaterais e, nenhum passou de leve a moderada
gravidade, o que está de acordo com a opinião comum de que os efeitos colaterais
190
DISCUSSÃO
dos psicoestimulantes são dose-dependentes e diminuem ou desaparecem com o
tempo ou com a redução da dose (Morgan,1999; Correia & Pastura, 2004).
Os três efeitos colaterais mais comuns neste estudo foram diminuição do
apetite (com perda ponderal), cefaléia e dor abdominal. A perda ponderal observada
foi relativamente leve e os pacientes tiveram seus estados nutricionais monitorados
nas entrevistas intermediárias e em curva de crescimento pondo-estatural, além de
ter sido prescrito um suplemento protéico-calórico para minorar qualquer risco de
deficiência nutricional e tranqüilizar os pais mais aflitos.
Resultados semelhantes foram observados por Barkley et al. (1990 apud
Pastura & Mattos, 2004), em um estudo duplo-cego controlado acerca da freqüência
e
severidade
dos
efeitos
colaterais
presumidamente
associados
aos
psicoestimulantes, onde 50% da amostra apresentaram efeitos adversos sendo a
redução do apetite, insônia, cefaléia e dor abdominal os mais encontrados. Quanto à
insônia, o segundo efeito adverso mais relacionado aos psicoestimulantes, este não
foi um dos mais freqüentes neste estudo, possivelmente porque a medicação tenha
sido administrada em duas tomadas (pela manhã e no almoço) e evitada próximo ao
final do dia.
Uma porcentagem pequena de crianças tratadas com MFD (4,2%)
desenvolveu tiques (piscar os olhos, franzir o nariz e fazer caretas) que diminuíram
e/ou desapareceram com a redução da dose. Nestes casos o julgamento clínico
requerer o balanceamento do relativo comprometimento do tique e a eficácia do
tratamento com outros medicamentos e/ou tratamento psicossocial (Dulcan, 1997).
Também foi observado que um paciente (1,4%) apresentou exantema (“rash”)
cutâneo em vigência do MFD, entretanto, apresentou quadro respiratório viral agudo
concomitante, não ficando bem estabelecida uma relação direta de causa e efeito. A
pausa terapêutica nos finais de semana e férias escolares foi concedida aos
pacientes com tiques, cefaléia recorrente e supressão do apetite com perda
ponderal significativa devido ao tratamento.
Neste estudo não foram observados os efeitos colaterais descritos em longo
prazo para o MFD, como a desaceleração da curva de crescimento e redução na
191
DISCUSSÃO
velocidade de crescimento, de acordo com a curva normal de crescimento, e
também não foram observadas nas avaliações clínicas, alterações cardiovasculares
(taquicardia, taquipnéia e hipertensão arterial) e o uso abusivo do agente.
Muito embora alguns estudos no início dos anos 70 pareciam sugerir um
retardo significativo de altura e de ganho ponderal em crianças tratadas com MFD
por tempo prolongado, isto pode estar associado à própria doença. De fato, crianças
com TDAH tratadas ou não com psicoestimulantes demonstraram diminuição na
velocidade de crescimento comparada às crianças normais (Spencer et al. apud
Dulcan, 1997). No estudo MTA documentou-se uma discreta redução da estatura (1
a 1,5 cm por ano) e do peso (1 a 2 kg por ano) (MTA Cooperative Group, 1999).
Entretanto, estudos recentes sugerem que déficits de peso e no crescimento são
retardos maturacionais transitórios associados ao TDAH, uma vez que a estatura
final ou o alvo genético é preservado e a perda de peso inicial frequentemente
retorna ao normal com a continuidade do tratamento (Barkley, 2002; Spencer, 2002).
Embora, em geral os efeitos adversos cardiovasculares do MFD não sejam
freqüentes, deve-se usar com cautela em pacientes com TDAH co-mórbidos com
ansiedade (Tannock et al. apud Dulcan, 1997).
O potencial de abuso do MFD é um risco mais teórico do que prático, uma
vez que estudos retrospectivos e prospectivos não confirmaram esta hipótese. Há
evidências inclusive de que o tratamento bem sucedido de crianças e adolescentes
com TDAH parece ter efeito protetor no desenvolvimento posterior de abuso de
substâncias (Fredman et al., 2001 ). Wilens (apud Barkley, 2002) verificou que os
adolescentes portadores de TDAH que permaneceram tomando a medicação nos
anos de adolescência apresentaram uma probabilidade significativamente mais
baixa de uso ou abuso de substâncias se comparados a crianças portadoras de
TDAH que não tomaram medicamentos durante a adolescência.
Estes resultados dos efeitos adversos a longo prazo encontrados devem ser
interpretados dentro do contexto das limitações do desenho experimental deste
estudo. Assim para avaliar a segurança dos estimulantes a longo prazo, devemos
também considerar outras fontes de infomação (Barkley, 2002).
192
DISCUSSÃO
5.4. Comparação das escalas de avaliação como parte de uma
avaliação diagnóstica
As escalas de avaliação no TDAH são recursos diagnósticos úteis no
processo diagnóstico e no tratamento. Essas escalas conseguem capturar
informações a um custo relativamente baixo e têm valor particular na assistência
pediátrica, na qual o volume de pacientes é elevado e o tempo muito limitado para
tomar decisões diagnósticas e terapêuticas eficazes.
Nesse estudo, as escalas de Conners foram instrumentos úteis para
detectar os sintomas de TDAH tanto na opinião dos pais quanto dos professores. A
correlação entre as escalas Conners pais e professores foi positiva, mostrando ser
um bom indicador da manifestação dos sintomas do TDAH no lar e na escola.
Por outro lado, cruzando os resultados das escalas e o DSM-IV
observamos que as escalas Conners para pais e professores foram eficazes na
detecção do tipo combinado de TDAH, mas são insatisfatórias na detecção do tipo
desatento. Esse resultado é explicado pelos itens utilizados na escala na avaliação
do comportamento desejado, que priorizou os sintomas de hiperatividade.
Portanto, de acordo com a proposta inicial as escalas de Conners para
pais e professores foram satisfatórias para aferir as características desejadas em
crianças e adolescentes com TDAH. Gaião & Barbosa (1997) descrevem que as
escalas de Conners aqui utilizadas são instrumentos capazes de quantificar a
conduta hipercinética com alta confiabilidade.
As escalas SNAP IV foram eficazes na identificação do TDAH na opinião
dos pais, mas, foram insatisfatórias na opinião dos professores. Porém, as
discrepâncias entre os pais e professores não indica necessariamente que uma das
fontes é inválida ou errônea, uma vez que, pode estar havendo diferenças nas
demandas de tarefas e comportamentos entre os ambientes doméstico e escolar. A
professora pode tolerar mais alguns comportamentos do TDAH por achar que o
impacto no rendimento escolar é leve. Por outro lado, os pais preocupados, podem
193
DISCUSSÃO
achar que o desempenho acadêmico da criança não é condizente com o seu
potencial intelectual.
A baixa correlação entre pais e professores na escala SNAP IV está
dentro da faixa esperada na literatura. No estudo MTA (1999) os resultados obtidos
com a utilização desta escala também mostraram baixa correlação entre as
classificações dos pais e professores.
Por fim, observamos que mesmo a escala SNAP IV que contém itens para
a detecção dos diferentes tipos de TDAH, não sendo, portanto, específico apenas
para a hiperatividade como a escala de Conners aqui empregada, não foi sensível
para detectar o tipo desatento de TDAH.
5.5. Avaliação Neuropsicológica no TDAH
5.5.1. Eficiência Intelectual
Testes psicométricos para avaliação da inteligência são partes importantes
na maioria das baterias de avaliação neuropsicológicas (Mader et al., 2004).
Informações sobre a inteligência global são frequentemente consideradas centrais
no diagnóstico diferencial, no desempenho dos testes neuropsicológicos, no
planejamento terapêutico e um fator preditivo específico da realização acadêmica
(Barkley, 1998; Morgan,1999). Crianças muito inteligentes e portadoras de TDAH
têm prognóstico completamente diferente de crianças com inteligência na faixa
médio-inferior e comportamento agitado. No entanto, as medidas obtidas nos testes
não devem ser utilizadas para diagnosticar a presença ou ausência do transtorno
(Barkley, 1998; Benczik, 2002).
Considerando a vasta utilização das Matrizes Progressivas de Raven como
um instrumento com fundamentação teórica para uso em pesquisas, na investigação
do desenvolvimento intelectual na escola e/ou em diagnósticos clínicos (Angelini et
al., 1999), ele foi utilizado neste estudo como instrumento de avaliação do nível
194
DISCUSSÃO
intelectual da amostra e na identificação de portadores de TDAH com deficiência
mental considerados como fator de exclusão.
As Matrizes Progressivas empregadas em conjunto com as Escalas de
Vocabulário de Raven fornecem de um modo extremamente rápido e econômico, a
maioria das informações significativas e úteis que podem ser obtidas pelo uso de
testes de inteligência mais abrangentes. Ele está envolvido em operações de
natureza dedutiva, que medem a capacidade de deduzir relações ou extrair novas
soluções (“insights”) e informações daquilo que já é percebido ou conhecido
(Angelini et al., 1999).
Os resultados obtidos com a aplicação do Raven na amostra estudada
mostrou que a maioria dos indivíduos nos grupos TDAH e controle apresentou
capacidade intelectual média ou acima da média, preenchendo um dos critérios de
inclusão previamente estabelecidos. Pequena diferença entre os grupos foi
observada na faixa etária de 7 a 11 anos onde o grupo controle mostrou nível
intelectual mais elevado que o grupo TDAH. Entretanto, estes resultados do Raven
na faixa etária de 7 a 11 anos não parecem ser responsáveis por si só pelo
desempenho acadêmico observado e/ou desempenho nos testes neuropsicológicos.
De fato, segundo Angelini et al. (1999) as Matrizes Progressivas tem pouco
valor preditivo de capacidade acadêmica geral. Se alguém desejar estimar a
capacidade acadêmica no sentido mais limitado, a aplicação da Escala de
Vocabulário, não aplicada neste estudo, é considerada uma medida de capacidade
reprodutiva de maior validade preditiva. Isto mostra que as pessoas que são
capazes de gerar novas soluções encontram muitas vezes dificuldades de traduzilas em palavras. Estas conclusões emergiram de estudos nos quais as Matrizes
Progressivas e as Escalas de Vocabulário foram correlacionadas com testes
completos de “Inteligência” (que são medidas de capacidade reprodutiva) como o
“WISC” ou “Stanford-Binet”, onde os resultados evidenciaram correlações mais
elevadas com as Escalas de Vocabulário (Angelini et al., 1999; Spreen & Strauss,
1998).
195
DISCUSSÃO
Muito frequentemente o WISC III é utilizado na avaliação intelectual da
criança com TDAH, pois proporciona muitas possibilidades de análise. Além do
resultado quantitativo dos três QI- Verbal, Executivo e Geral, temos os índices de
diferentes habilidades, ao se analisar grupos de subtestes que detêm uma
semelhança neurofuncional, a saber: Compreensão Verbal (CV), Resistência à
Distração (RD), Organização Perceptual (OP) e Velocidade de Processamento (VP).
Além das habilidades cognitivas gerais, é investigada a habilidade em prestar a
atenção, planejar-se, organizar-se, o raciocínio verbal, abstrato/visual e a memória.
Para a amostra brasileira do WISC III, foi feito um estudo comparativo com o
teste de Inteligência não Verbal Raven Especial, demonstrando que os dois testes
são equivalentes na avaliação da inteligência geral, evidenciando um índice de
validade, principalmente com correlações maiores com as escalas não verbais do
WISC III (Execução e Organização Perceptual) (Pacheco, 2006).
Entretanto, neste estudo o Raven, sendo um teste de fácil aplicação e
interpretação, foi o escolhido para avaliar a inteligência geral, e, somente alguns
subtestes do WISC III, como os de Códigos e Dígitos, foram utilizados para avaliar
funções cognitivas específicas, comprometidas no TDAH. A bateria neuropsicológica
aqui elaborada foi composta em sua maioria, por testes que priorizaram a avaliação
das funções frontais. No nosso meio são raras as publicações utilizando-se o Raven
como parte integrante dos protocolos para investigar aspectos específicos do TDAH.
5.5.2. Habilidades Acadêmicas: Leitura, Escrita e Aritmética
Os resultados da avaliação do desempenho escolar pelo TDE mostraram
comprometimento acadêmico significativo no grupo TDAH nos três subtestes
examinados, ou seja, leitura, escrita e aritmética.
Em relação à Escrita o grupo TDAH apresentou desempenho inferior
comparável ao controle tanto por idades globais quanto por categorias de idades (7
a 11 anos e de 12 a 14 anos). Foram identificadas falhas importantes na produção
escrita de palavras isoladas, dentre elas, erros ortográficos elementares, omissões
196
DISCUSSÃO
de sílabas e inversões de letras e desorganização no traçado gráfico cujo domínio já
deveria ter sido alcançado de acordo com o grau de escolaridade correspondente.
No subteste Aritmética, o pior desempenho no grupo TDAH particularmente
nas idades de 7 a 11 anos, mas, também por idades globais, mostrou dificuldades
em operações básicas de adição, subtração, multiplicação e divisão, com a
utilização de procedimentos de subtração em lugar de adição e vice-versa, omissão
de passos nas operações de multiplicação e divisão além de maior lentidão para
realizar cálculos. Muitos destes erros podem estar associados à dificuldade de
prestar atenção, no uso de estratégias eficazes na resolução dos problemas e
comprometimentos na coordenação vísuo-motora (Barkley, 1990; Benczik, 2002).
Nos adolescentes não foram observadas diferenças de desempenho na comparação
dos dois grupos.
O desempenho de Leitura de palavras isoladas também foi inferior no grupo
TDAH global e nas idades de 7 a 11 anos comparados ao controle. As crianças
apresentaram leitura deficiente com erros por trocas e omissões. Entretanto, os
adolescentes nos dois grupos não mostraram diferenças de desempenho no teste
de leitura. No geral, o desempenho total no TDE mostrou comprometimento no
grupo TDAH em todas as faixas de idades analisadas. Em relação ao gênero, não
foram observadas diferenças substanciais de desempenho nas três modalidades
examinadas, escrita, leitura e aritmética.
Há vários estudos que sugerem que o TDAH está associado com um risco
aumentado de baixo desempenho escolar, repetências, expulsões e suspensões
escolares (Greenhill, 1992 apud Benczik & Bromberg, 2003; Tonelloto, 2003; Rohde,
2004). Frequentemente as crianças e adolescentes com TDAH enfrentam grandes
problemas ao iniciar o processo de escolarização formal, no que se refere à
aquisição da leitura, escrita e cálculo (Benczik, 2002; Tonelotto, 2003). Em geral o
professor observa uma discrepância entre o potencial intelectual da criança e o seu
desempenho acadêmico, o que pode ocorrer mesmo entre as crianças com
inteligência superior à média.
197
DISCUSSÃO
Conforme citado por Moojen et al. (2003) e também observado neste estudo,
os problemas de atenção e com o controle dos impulsos interferem direta ou
indiretamente na aprendizagem, tanto nas habilidades de leitura e escrita como nas
de matemática, e é nesta última que as repercussões são mais evidentes e
constituem-se numa realidade em sala de aula, constantemente citada por
professores como de difícil abordagem e intervenção. As dificuldades com
matemática, sobretudo quando envolvem procedimentos de cálculos, são comuns
em crianças com TDAH pelas dificuldades em manter a atenção (Morgan, 1999).
Entretanto, a leitura é uma das atividades que proporciona melhor avaliação
da interferência de déficits atencionais no desempenho lingüístico (Moojen et al.,
2003). A leitura é precedida de processamento visual dos sinais gráficos, tarefa que
implica necessidade de atenção. Além disto, a freqüência, a familiaridade e a
extensão das palavras favorecem seu rápido reconhecimento, mas, por outro,
também explicam erros de leitura por trocas e omissões, caso a desatenção interfira
na discriminação de palavras diferentes mas com imagens visuais semelhantes
(Lent, 2001 apud Moojen et al., 2003).
A avaliação das dificuldades de leitura no TDAH deve ser realizada sob
vários ângulos de modo a evidenciar com clareza a existência de problemas
especificamente lingüísticos (transtorno de leitura ou dislexia) e/ou a interferência da
atenção na leitura. Observem que na avaliação pelo TDE foi usada somente a leitura
de palavras isoladas (regulares e irregulares) buscando eliminar a interferência da
interpretação e compreensão da palavra. Foi avaliada a capacidade da criança e/ou
adolescente de decodificar palavras isoladas, independente do seu significado. No
TDAH as dificuldades de leitura identificadas podem ser secundárias a problemas de
memória de trabalho (ou operacional) e atenção que comprometem a aquisição das
estratégias de leitura (Morgan, 1999; Moojen et al., 2003).
A leitura e a escrita estão intimamente ligadas, porém uma pode estar
comprometida e a outra não. Com freqüência a escrita da criança com TDAH está
comprometida no seu aspecto grafomotor por alterações na coordenação fina e pela
impulsividade. No TDE a escrita foi avaliada através do ditado de palavras onde
nesta tarefa é fundamental uma boa memória de trabalho, uma vez que iniciada a
198
DISCUSSÃO
escrita nada pode ser repetido. Avalia-se assim a capacidade de retenção da
palavra a ser escrita a partir de um estímulo auditivo (alça fonológica da memória de
trabalho).
Por fim, é oportuno comentar que nem todo indivíduo com TDAH apresenta
comprometimento de desempenho acadêmico. As dificuldades atencionais e
executivas podem ser compensadas por um nível intelectual elevado, pelo interesse
ou condições didáticas adequadas (Moojen et al., 2003).
Diante do exposto, apesar da relevante escassez de instrumentos voltados
para a avaliação da aprendizagem apropriados e construídos para a população
brasileira, e das limitações do TDE na identificação de outros prejuízos de
desempenho acadêmico comumente descritos no TDAH, necessitando de
complementação com avaliações mais abrangentes, o TDE foi um teste de
administração simples, de fácil aplicação e que mediu de maneira confiável as
habilidades acadêmicas de crianças com TDAH nas áreas de escrita, leitura e
matemática.
5.5.3. Atenção
A atenção pode ser comparada à porta de entrada do funcionamento
cerebral, e, por isso, déficits em seu funcionamento podem comprometer outras
áreas, principalmente, a memória e a capacidade de aprendizagem. É uma função
que envolve várias áreas cerebrais (Lezak, 1995; Posner, 1990) e que sofre
interferências de vários aspectos como motivação, auto-estima, ansiedade, humor,
fadiga, metabolismo neuroendócrino, estresse, entre outros (Pacheco, 2006).
Testes neuropsicológicos para atenção são frequentemente empregados na
avaliação de crianças com TDAH, embora não seja obrigatório (Mattos et al., 2004;
Doyle et al., 2000).
Baseados em trabalhos de revisão na literatura (Barnett et al., 2001; Barkley
et al., 2001) foram escolhidos alguns domínios funcionais que são importantes no
TDAH e parecem ser marcadores indiretos de sistemas cerebrais fronto-subcorticais.
199
DISCUSSÃO
Eles incluem funções cognitivas de atenção, memória operacional, flexibilidade
mental, controle mental e auto-controle.
Os testes usados para avaliar a atenção foram os testes de dígitos, Trilhas
A e B, Códigos B, teste de substituição de dígitos para símbolos, TAVIS 3R, d2 e
Blocos de Corsi.
Usualmente, os testes neuropsicológicos empregados na avaliação dos
processos cognitivos medem mais de uma função mental, porque requerem uma
rede neuronal amplamente distribuída e interligada, de modo que a interpretação do
comprometimento no desempenho do teste pode estar ocorrendo por vários motivos
(Spreen & Strauss, 1998).
Cumpre mencionar que a interpretação dos resultados obtidos em testes
neuropsicológicos devem ser ponderados ante a história clínica minuciosa, a
observação direta do comportamento geral, a existência de grupos normativos e as
condições de realização do teste.
5.5.3.1. Velocidade psicomotora
O teste de Códigos B da bateria WISC (“Wechsler Intelligence Scale for
Children”) (Mayes et al; 2006) é utilizado para avaliar a velocidade de resposta
motora, coordenação vísuomotora e atenção (seletiva e sustentação) (Lezak, 1995;
Spreen & Strauss, 1998; Joy et al., 2004). Este teste, além dos dígitos e do “Stroop”
são os mais referidos na literatura na avaliação de crianças com TDAH.
Neste estudo, no teste de Códigos B o grupo TDAH mostrou prejuízos
significativos particularmente evidentes na idade global e de 7 a 11 anos. Essas
crianças apresentaram menor número de substituições e de respostas corretas
comparadas ao controle.
O teste de Códigos, que envolvem a percepção de detalhes, é altamente
dependente da atenção, assim sendo, tanto o componente motor quanto o
atencional está sendo medido. Portanto, esses resultados podem significar a
200
DISCUSSÃO
presença de dificuldades na velocidade motora e na atenção seletiva e sustentada
necessária durante o curso da tarefa, além de dificuldades no controle da
impulsividade comumente observado nestas crianças.
Os resultados encontrados estão em concordância com a maioria dos
estudos já publicados (Mayes et al; 2006; Seidman et al., 1997, 2000), que
evidenciaram significativo comprometimento de crianças e adolescentes com TDAH
neste teste. Entretanto, um estudo recente conduzido por Gomes et al. (2005) não
detectou diferenças nas funções executivas e atencionais entre crianças e
adolescentes com TDAH e controle.
O teste de substituição símbolos/dígitos assim como o de Códigos é um
teste de rastreamento visual, de velocidade motora e também altamente dependente
da atenção. Avalia tanto, mecanismos sensóriomotores periféricos quanto à função
mental propriamente dita, sendo uma medida sensível para detectar disfunções
cerebrais (Lezak, 1995; Fisher, 1998).
É um teste primariamente usado como medida de atenção que requer
rápido processamento simbólico e habilidade de codificarem pares não-familiares de
símbolos para dígitos (Fisher, 1998).
Os resultados obtidos neste teste foram muito semelhantes aos descritos
para os Códigos, onde houve uma diminuição significativa no número de
substituições e nas respostas marcadas corretamente pelas crianças com TDAH em
relação ao controle, caracterizando assim mais uma vez o comprometimento de
processos atencionais e /ou a agilidade na resposta psicomotora.
É possível que as modalidades seletiva e sustentada da atenção sejam
aspectos mais envolvidos. Segundo Lezak (apud Gomes et al., 2005) a atenção
alternada também parece estar implicada. Na avaliação de crianças com TDAH
comumente é descrito mais o uso do teste de Códigos ao de substituição
símbolos/dígitos para avaliar os aspectos cognitivos acima mencionados.
201
DISCUSSÃO
5.5.3.2. Sustentação, Seletividade e Alternância
O teste TAVIS-3R, mais recentemente introduzido na avaliação da atenção
de crianças e adolescentes, é um teste computadorizado de atenção visual, com a
vantagem de fornecer medidas mais precisas de desempenho, associada a menor
influência de erros que possam ser cometidos pelo examinador quanto à sua
aplicação e correção (Alchieri, 2004; Duchesne & Mattos, 1997).
Propõe-se a avaliar três modalidades da atenção: (1) sustentação, (2)
seletividade e (3) alternância (Duchesne & Mattos, 1997). Conforme mencionado
anteriormente, esse teste utiliza medidas de TR, EO e EA, na realização de três
tarefas para avaliar estas diferentes modalidades da atenção.
O TR é uma medida fundamental na avaliação da atenção, podendo
significar uma medida relativamente direta de velocidade de processamento da
informação (Lezak, 1995). Alguns pacientes aparentemente podem até parecer
atentos em uma tarefa, mas apresentarem maior TR porque se distraem e demoram
a responder (Duchesne & Mattos, 1997).
Nesse estudo os resultados encontrados com crianças e adolescentes com
TDAH no TAVIS, mostraram aumento significativo do TR no grupo TDAH, mais
evidente na faixa etária de 7 a 11 anos, nas três tarefas envolvidas. Os adolescentes
com TDAH, entretanto, não mostraram diferenças de TR comparados ao controle. A
interpretação
desses
resultados
sugere
que
velocidades
mais
lentas
no
processamento da informação são partes integrantes dos déficits atencionais
comumente observados em crianças com TDAH.
Curiosamente, o TR mais prolongado foi observado tanto em tarefas que
envolveram seleção e sustentação do estímulo quanto naquelas que requereram a
sua alternância. Está bem estabelecido que crianças e adolescentes com TDAH
apresentam desempenho comprometido em testes que requerem sustentação do
estímulo por períodos prolongados de tempo (Sonuga-Barkle et al., 2005).
202
DISCUSSÃO
Entretanto, comprometimentos na atenção seletiva e na alternância do
estímulo no TDAH, são questões controversas na literatura (Brendan, 2000; Carte et
al.; 1996). Barkley (1998, 2002) refere que o problema de atenção nas crianças com
TDAH estaria mais relacionado à sustentação do que seleção do estímulo para ser
processado. Segundo ele, essas crianças não apresentam dificuldades para
distinguir o importante do irrelevante naquilo que são solicitadas a fazer, ou seja,
filtrar a informação não seria o problema.
Segundo Barkley essas crianças também têm mais dificuldades para
retomar a atenção à tarefa que estavam fazendo antes de sua atenção ser desviada
(alternância), sendo isso secundário a déficits de inibição do comportamento, uma
vez que a capacidade de voltar a manter a atenção na tarefa exige também esforço
para inibir respostas frente a outros estímulos ao redor.
Entretanto, outros estudos associaram o TDAH com déficits tanto na
atenção seletiva auditiva quanto visual (Brendan, 2000).
Os EO são considerados como medidas de desatenção e os EA parecem
representar a impulsividade (Morgan, 1999; Riccio et al., 2001). No presente estudo
os erros de omissão foram significativamente mais elevados no grupo TDAH global
que no controle, particularmente nas tarefas que requereram atenção seletiva e
alternada. Na faixa etária de 7 a 11 anos escores mais elevados de EO foram
identificados somente nas tarefas que envolveram a atenção seletiva. Os
adolescentes com TDAH não apresentaram diferenças em relação ao controle
quanto aos EO cometidos.
Assim sendo, os escores elevados de EO no grupo TDAH caracterizaram
desatenção, tanto em tarefas que exigiram a identificação do estímulo alvo (atenção
seletiva) quanto naquelas que requereram sua alternância (atenção alternada).
Os EA foram significativamente mais elevados nas crianças de 7 a 11 anos
com TDAH em relação ao controle, em tarefas que exigiram a sustentação do
estímulo por tempo prolongado, caracterizando assim maior impulsividade nessa
faixa etária. Resultados semelhantes já foram identificados por outros autores em
203
DISCUSSÃO
estudos neuropsicológicos usando outros instrumentos de medida de impulsividade
(Rubia et al., 2001).
Em síntese, os resultados encontrados em crianças com TDAH no
desempenho de tarefas no TAVIS evidenciaram que: (1) os déficits atencionais
observados foram detectados em tarefas com demandas de atenção seletiva,
sustentada e alternada, (2) o TR foi o parâmetro neuropsicológico mais consistente
como identificador de déficit atencional, (3) os déficits atencionais caracterizados por
elevação nos escores de EO também se mostraram sensíveis na diferenciação de
crianças com TDAH do controle, (4) o TAVIS não conseguiu identificar déficits
atencionais nem impulsividade no grupo adolescente com TDAH, (5) a interpretação
dos EA como manifestação clínica de impulsividade só foi identificada nas crianças
com TDAH em idade de 7 a 11 anos desempenhando tarefas de curso mais
prolongado e (6) o perfil de comprometimento nas crianças (7 a 11 anos) com TDAH
foi de TR prolongado nas tarefas 1, 2 e 3; escores elevados de EO na tarefa 1 e de
EA na tarefa 3.
O teste d2 avalia várias funções cognitivas, primariamente a capacidade de
sustentação e seletividade da atenção, varredura visual e inibição rápida de
respostas (Lezak, 1995; Spreen & Strauss, 1998). Esse teste permite avaliar
separadamente a rapidez, a precisão, a atenção seletiva e sustentada, a oscilação
no desempenho além dos erros cometidos. Escores baixos neste teste podem refletir
desatenção, dificuldades na mudanças de respostas, lentificação motora ou ainda a
negligência espacial unilateral (Lezak, 1995).
O desempenho quantitativo (rapidez) das crianças e adolescentes com
TDAH no teste d2 foi equiparado ao grupo controle, ou seja, eles conseguiram
realizar o teste com a mesma rapidez que o controle.
A média de acertos, no entanto, foi significativamente menor no grupo
TDAH global que no controle, e embora este resultado não tenha sido observado de
forma significante na análise por categorias de idades, as crianças e adolescentes
com TDAH apresentaram desempenho inferior comparado ao controle, sugerindo
204
DISCUSSÃO
assim comprometimento nas funções atencionais relacionadas à seletividade e
sustentação.
Na execução do teste embora a média da amplitude de oscilação no grupo
TDAH tenha sido mais elevada que a do controle, não apresentou significância
estatística. Portanto, as crianças e adolescentes com TDAH conseguem manter um
ritmo de trabalho uniforme apesar de ligeiros comprometimentos observados na
realização da tarefa.
A média de erros foi significativamente mais elevada nas crianças e
adolescentes com TDAH comparadas ao controle, mostrando que a acuidade no
teste foi substancialmente prejudicada. Na análise desses erros foi encontrada que
tanto as crianças quanto os adolescentes cometeram significativamente mais erros
de omissões e também de adição comparado ao controle.
A interpretação desses resultados aponta mais uma vez para déficits
atencionais (escores elevados de erros de omissão) associados a índices maiores
de impulsividade (escores elevados de erros de adição) no desempenho do teste.
A distribuição desses erros ao longo da tarefa no grupo TDAH, em todas as
faixas de idades mostrou que eles foram significativamente maiores em todos os
segmentos, ou seja, no início (linhas 1 a 4), no meio (linhas 5 a 10) e também no fim
(linhas 11 a 14) comparados ao controle.
Portanto, muito embora os indivíduos com TDAH tenham mantido uma
rapidez e um ritmo de trabalho uniforme equivalente aos do controle, foram
encontrados prejuízos consistentes no desempenho, evidenciados por maior
desatenção e impulsividade e, consequentemente por menor precisão no trabalho
ao longo do teste. Além disso, os resultados sugerem que os níveis de desatenção e
impulsividade foram constantes durante o curso da tarefa, uma vez que as
distribuições dos erros ocorreram em todos os segmentos do teste.
De um modo geral, o teste d2 mostrou-se sensível para identificar déficits
de sustentação e de seletividade na atenção vísuoespacial, além de impulsividade
205
DISCUSSÃO
nos indivíduos com TDAH. Prejuízos em testes de cancelamento em indivíduos com
TDAH e em outras psicopatologias já foram documentados em outros estudos
(Duschene et al., 2004). Fisher (1998) avaliando o perfil de desempenho em teste de
cancelamento de indivíduos com TDAH com predomínio de desatenção e TDAH
hiperativo/impulsivo encontrou escores mais elevados de erros e menor rapidez de
execução no TDAH com predomínio de desatenção.
O teste d2 em experiência clínica com pacientes portadores de TDAH foi
usado no protocolo do grupo de Déficit de Atenção em Neuropediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), no qual se observou que é um
teste que leva o sujeito rapidamente ao cansaço e, como conseqüência, á
desistênciana execução. Ele exige muita atenção visual sustentada, mas também a
memória opercional, uma vez que os padrões-alvo, que precisam ser cancelados,
devem ser memorizados pelo sujeito, já que não estão presentes na folha de
resposta. Os que conseguem completar a tarefa, nota-se um rendimento
prejudicado, com pouca extensão na varredura visual e muitos erros por troca de
sinais (Pacheco,2006).
Ambos os testes TAVIS e d2 avaliam funções cognitivas semelhantes.
Ressalte-se, no entanto, que o teste d2 parece ter melhor detectado as disfunções
dos diferentes componentes da atenção no TDAH, com a vantagem de ser de fácil
aplicação e não requerer equipamentos como o computador. Apresenta, no entanto,
a desvantagem de ter uma correção manual laboriosa, em contraste com a correção
imediata do TAVIS. Estas características devem ser consideradas ao se estabelecer
estas avaliações na rotina clínica, especialmente quando as condições não forem
favoráveis financeiramente.
5.5.4. Funções Executivas
Funções executivas referem-se às habilidades cognitivas envolvidas no
planejamento,
iniciação,
seguimento
e
monitoramento
de
comportamentos
complexos dirigidos a um fim (Hamdan & Bueno, 2005).
206
DISCUSSÃO
Foram selecionados os testes de Trilhas A e B e o teste de cartões de
Wisconsin (WCST) para avaliar as habilidades cognitivas relacionadas às funções
executivas.
O teste de Trilhas é um dos testes neuropsicológicos mais utilizados e
sensíveis à disfunções cerebrais e executivas (Lezak, 1995; Spreen & Strauss,
1998). Tanto o teste de Trilhas A quanto o B requer atenção visual, destreza
manual motora e velocidade de processamento para sua execução. A parte B
também exige capacidades de função executiva, como: manutenção de memória
operacional e flexibilidade mental.
O teste de Trilhas A e B mostrou-se sensível para identificar alterações
neuropsicológicas no TDAH, que foi particularmente evidente nas idades global e de
7 a 11 anos.
Os resultados revelaram que crianças com TDAH tanto executam o traçado
de trilhas A e B em maior tempo quanto também cometem mais erros que o controle
no desempenho do teste de Trilhas B. Entretanto, a qualidade na execução do teste
de trilhas A no grupo TDAH foi equiparada ao controle nesta faixa etária.
Os adolescentes por sua vez, não mostraram diferenças significativas de
desempenho em relação ao controle, ainda que, na parte B do teste eles tenham
cometido mais erros.
Observa-se que embora nos dois testes o grupo TDAH tenha apresentado
mais comprometimento que o controle, o grau de dificuldade foi maior no teste de
Trilhas B. Possivelmente isto decorre do fato da parte B ser mais complexa que a
parte A, não somente devido à interferência de mais estímulos visuais, exigindo mais
percepção e controle da velocidade motora, como também por ser mais longa
(Spreen & Strauss, 1998; Lezak, 1995).
Além disso, os processos de mudança de estratégias e flexibilidade mental
avaliados na Trilha B referem-se mais às funções executivas que são largamente
descrita como disfuncional no TDAH (Barkley et al., 2001). O pior desempenho de
207
DISCUSSÃO
crianças com TDAH no teste de trilhas A e B pode estar representando
comprometimentos nos processos atencionais e na flexibilidade mental.
Segundo (Pacheco, 2006), uma lentificação na execução e erros por
respostas impulsivas e/ou falhas na ordem alternada (parte B), são típicos em
pacientes com TDAH. Muitos até podem ter um desempenho normal esperado para
a idade4 cronológica na parte A, mas tem comprometimentos na parte B, na medida
em que há maior exigência neurofuncional de funções executivas.
Conforme descrito por Fisher (1998), crianças com TDAH apresentam mais
prejuízos na parte B do teste, evidenciados tanto por maior número de erros quanto
pelo maior tempo na construção das trilhas. Chhabildas et al. (2001) comparando o
desempenho neuropsicológico dos três subtipos de TDAH em testes que avaliam
vigilância, inibição e velocidade de processamento (Trilhas) encontrou déficits
significantes de velocidade de processamento nos TDAH com predomínio de
desatenção e combinado, mas não no TDAH tipo hiperativo/impulsivo, mostrando
que estes déficits estão muito relacionados com os níveis elevados de desatenção.
O teste de cartões de Wisconsin (WCST) é largamente empregado na
avaliação funcional dos lobos frontais (Spreen & Strauss, 1998). Segundo Sergeant
et al. (2002 apud Lawrence et al., 2004) é um teste sensível para detectar as
disfunções executivas comumente descritas no TDAH.
Tradicionalmente é utilizado como uma medida de avaliação da habilidade
de mudar e manter o “set”, de modificar estratégias incorretas e de formar conceitos
abstratos, além da sustentação da atenção (Spreen & Strauss, 1998).
Os resultados encontrados nesse estudo no teste de WCST não
evidenciaram diferenças de desempenho estatisticamente significantes no grupo
TDAH comparado ao controle nas variáveis estudadas (EP, ENP, TE, CATEGORIAS
E FALHAS). Nossos resultados são opostos aos que já tem sido demonstrado por
outros, que identificaram com o WSCT déficits de funções executivas em crianças e
adolescentes com TDAH (Schmitz et al., 2002; Lawrence et al., 2004).
208
DISCUSSÃO
Entretanto, deve-se considerar que a falha na detecção de diferenças
significativas no desempenho deste teste entre os indivíduos do grupo TDAH e
controle no presente estudo poderia ser atribuída ao reduzido tamanho da amostra
limitando a resolução das análises estatísticas. A redução da amostra se deu
principalmente por se considerar, de acordo com Spreen & Strauss, 1998, o teste
adequado para avaliar funções executivas em indivíduos acima de 9 anos de idade.
Desta forma, consideramos que esta análise não foi satisfatória no presente estudo,
devendo o mesmo ser reconsiderado em estudos futuros.
Em resumo, apesar de terem sido pesquisados somente alguns
subdomínios das funções executivas envolvendo o executivo central, foram
identificados no grupo TDAH disfunções executivas, com comprometimento em
processos atencionais, de flexibilidade mental e resolução de problemas, e no
controle de impulsos, especialmente pela aplicação dos testes de Trilhas A e B.
5.5.5. Memória Operacional
Queixas referentes à memória são comuns em pacientes com TDAH. Em
crianças, elas podem aparecer, por exemplo, como dificuldades para lembrar de
conteúdos escolares aprendidos recentemente: o aluno estuda e memoriza a
matéria às vésperas da prova, mas não consegue recuperar a informação no
momento em que lhe é solicitado. Tais déficits geralmente acarretam prejuízo ao
rendimento escolar e à organização das atividades diárias, comprometendo o
funcionamento ocupacional e as relações interpessoais.
O modelo de memória operacional aqui estudado é o proposto por Baddeley
e Hitch (1974). Os componentes da memória operacional avaliados foram: (1) alça
fonológica (teste de dígito; Lista Brasileira de Repetição de Pseudopalavras BCPR), (2) a alça vísuo-espacial (Blocos de Corsi) e (3) o controle executivo (Trilhas
A e B, o WCST e a ordem reversa de dígitos).
De acordo com o modelo de Baddeley e Hitch, 1974, a alça fonológica da
memória operacional é especializada em processar quantidades limitadas de
informações verbais. O teste de dígitos direto e inverso envolvem atenção auditiva,
209
DISCUSSÃO
e adicionalmente dependem da capacidade de retenção na memória de curto prazo
(Lezak, 1995).
A ordem direta dos dígitos é uma medida muito relacionada com a atenção
e com o armazenamento de informações na memória de curto prazo, enquanto que
a ordem inversa com o processamento de informações complexas. No teste de
dígitos os escores médios obtidos no grupo TDAH tanto na ordem direta quanto
inversa foram significativamente inferiores aos do controle em todas as faixas de
idades examinadas. Somente os adolescentes apresentaram resultados mais
diferenciados, com desempenho semelhante ao controle na ordem direta e
significante comprometimento nos dígitos inversos.
Assim sendo, os prejuízos observados no grupo TDAH parecem envolver
diferentes atividades mentais e sugerem déficits atencionais em seus aspectos
verbais e déficits de armazenamento e de processamento de informações na
memória de curto prazo. Essas alterações atencionais possivelmente estão
relacionadas a dificuldades de manter-se concentrado diante de estímulos
monótonos verbais. É freqüente, na repetição dos dígitos em ordem inversa, muito
mais dependente das funções executivas, que a criança verbalize repetidas vezes a
seqüência em ordem direta para poder inverter a ordem, ou seja, como a memória
operacional falha, ele tem que se utilizar dessa estratégia para conseguir executar a
operação de reversão mental. Esses resultados estão em concordância com outros
já descritos na literatura, em que pacientes com diagnóstico de TDAH apresentaram
significativo comprometimento no teste de dígitos (Seidman et al., 1997; Schmitz et
al., 2002).
Os Blocos de Corsi tanto na ordem direta quanto na inversa envolvem
atenção vísuo-espacial e também dependem da capacidade de retenção na
memória de curto prazo. A ordem inversa primariamente avalia a alça vísuo-espacial
da memória operacional e requer do indivíduo a memorização da informação vísuoespacial para desenvolver posteriormente uma ação.
Os resultados obtidos nos Blocos de Corsi evidenciaram significativo
comprometimento no grupo TDAH global na ordem inversa do teste em relação ao
210
DISCUSSÃO
controle. As crianças com TDAH (7 a 11 anos) apresentaram significativo
comprometimento tanto na ordem direta quanto na inversa comparada ao controle.
Os adolescentes, entretanto, apresentaram desempenho comparável ao controle.
Esses dados sugerem déficits na atenção vísuo-espacial e na alça vísuoespacial da memória operacional no grupo TDAH, particularmente nas crianças.
Essas crianças mostraram habilidades reduzidas para memorizar múltiplas
localizações espaciais e consequentemente apresentando déficit no desempenho
nos testes que dependem desta função.
Os Blocos de Corsi são pouco utilizados em protocolos com TDAH, mas,
resultados comprometidos sugerem déficits associados a alterações psicomotoras
(hemisfério direito) que, frequentemente, estão presentes em crianças com TDAH.
Barnett et al (2001), avaliando crianças com TDAH, encontrou resultados
semelhantes aos obtidos nesse estudo, com comprometimento em funções
executivas relacionados a déficits de memória operacional espacial, cuja magnitude
não pareceu estar relacionada nem à idade nem à gravidade dos sintomas do
TDAH.
O teste BCPR foi usado para avaliar a alça fonológica da memória
operacional. Este teste requer o armazenamento transitório de formas fonológicas
não familiares e é considerado um bom marcador em déficits específicos de
linguagem (Bishop et al. 1996, apud Santos & Bueno, 2003) e déficits na memória
operacional fonológica.
Examinando crianças e adolescentes com TDAH usando o teste BCPR foi
encontrado um escore total de palavras pronunciadas corretamente inferior ao
controle tanto no TDAH por idades globais quanto nas crianças (7 a 14 anos). Os
adolescentes com TDAH tiveram desempenho semelhante aos controles.
Nas três faixas de idades analisadas tanto no grupo controle quanto TDAH foi
observada melhor retenção para as pequenas pseudopalavras (2 sílabas) do que
para as mais longas (3, 4 e 5 síliabas). Esses dados mostram que a acuidade na
repetição das pseudopalavras declina à medida que o número de sílabas vai
211
DISCUSSÃO
aumentando, indicando dificuldades com longas pseudopalavras comparadas às
pequenas. Isto é consistente com o relato de que as pseudopalavras são
temporariamente retidas em um tempo e em um sistema de memória com
capacidade fonológica limitada (Santos & Bueno, 2003).
As crianças (7 a 11 anos) com TDAH apresentaram mais dificuldades
significativas na repetição de pseudopalavras de 3 e 4 sílabas, e, os adolescentes
com TDAH nas de 5 sílabas em relação aos respectivos controles. Embora as
crianças (7 a 11 anos) com TDAH também apresentassem dificuldades na repetição
de pseudopalavras com 5 sílabas, estes resultados não foram estatisticamente
significantes. Um pior desempenho seria o comumente esperado, como o observado
em crianças normais (Santos & Bueno, 2003). Curiosamente, Gathercole et al., 1994
(apud Santos & Bueno, 2003) também encontraram semelhantes resultados em um
estudo com crianças normais, no qual foi utilizado o CNRep (“Children’s test of
nonword repetition”). Estudos posteriores com crianças com TDAH são necessários
para o esclarecimento desse dado.
De um modo geral, os resultados do presente estudo estão de acordo com os
observados por Santos & Bueno (2003) avaliando crianças pré-escolares normais de
4 a 10 anos no teste BCPR, onde tanto a idade, quanto a escolaridade e também o
tamanho da pseudopalavra interferem no desempenho do teste. Além disto, estes
autores observaram que essas crianças repetiam melhor as pseudopalavras que
tinham alta similaridade com palavras reais do que as que apresentavam baixa
similaridade.
A média de erros encontrada no grupo TDAH também foi significativamente
mais elevada que as observadas no grupo controle, particularmente nas idades de 7
a 11 anos. Nos adolescentes à média de erros foi equiparada a do controle. A média
de erros por substituição e erros híbridos foram significativamente maiores no grupo
TDAH global e na faixa de idade de 7 a 11 anos comparado aos respectivos
controles. Os adolescentes com TDAH não apresentaram diferenças no mesmo
perfil de erros comparados aos adolescentes controles.
212
DISCUSSÃO
O predomínio de erros por substituição e ocasionalmente associados a erros
de omissões já foram relatados por Gathercole et al. (1994, apud Santos et al., 2006)
em crianças normais de 4 a 9 anos. No Brasil, Santos et al. (2006) investigando
aspectos do desenvolvimento da alça fonológica da memória operacional pela
análise dos erros no teste BCPR, em crianças normais de 4 a 10 anos, encontrou
predomínio de erros de substituição.
Desta forma, os déficits de memória operacional encontrados nos pacientes
com TDAH podem ser entendidos como comprometimentos tanto na alça fonológica
bem evidenciada pelos testes de expansão de dígitos e no teste BCPR quanto na
alça vísuo-espacial, aqui investigada pelos Blocos de Corsi. Associados a isto, falhas
no executivo central, anteriormente citadas, podem impedir pacientes com TDAH de
sustentar um plano de ação em situações cotidianas e comprometer o desempenho
da memória e o seu comportamento geral.
5.5.6. Memória de curto e longo prazo
Os conceitos de memória de curto e de longo prazo surgiram a partir de
observações que existe um sistema de memória efêmero, com capacidade de
processamento de poucos itens e que decai rapidamente com o tempo (MCP),
contraposto a outro com capacidade ilimitada de processamento e que persiste
indefinidamente (MLP) (Atkinson e Shiffrin, 1968, apud Bueno & Oliveira, 2004).
Desde que Nipher (1878, apud Silva, 1998) observou que a recordação de
palavras do início (primazia) e do final de uma lista (recência) eram mais fáceis do
que as intermediárias, vários estudos sobre a memória baseiam-se em curvas de
posição serial. Desde então, Atkinson e Shiffrin (1968, apud Silva, 1998) observaram
que a MCP estaria relacionado ao fenômeno de recência e a MLP ao de primazia.
Utilizamos nesse estudo o Teste de Recordação Livre de Palavras,
amplamente empregado em pacientes amnésicos, como instrumento de avaliação
da memória de curto e de longo prazo.
213
DISCUSSÃO
No presente estudo interessávamo-nos comparar: (1) o perfil de recordação
de palavras em curva de posição serial em crianças e adolescentes com TDAH e
controles, (2) o perfil de recordação das palavras nas listas pares e ímpares em
crianças adolescentes com TDAH e controles, (3) o total de palavras evocadas em
crianças adolescentes com TDAH e controles, e, (4) os erros de evocação em
crianças adolescentes com TDAH e controles.
Os resultados de recordação em curva de posição serial de listas de
palavras pares, ou seja, com relacionamento semântico, e ímpares, sem
relacionamento semântico, de crianças e adolescentes com TDAH e do controle nas
três faixas de idade, mostraram um perfil de evocação muito semelhante, havendo
maior evocação de palavras nas posições iniciais (1 – 3) e finais (13 – 15), sendo
essas últimas palavras significativamente melhor evocadas que todas outras das
demais posições.
Deste modo, observaram-se claramente os fenômenos de primazia e
recência, ou seja, a melhor recordação de palavras do início e do final de uma
seqüência seriada de 15 palavras, respectivamente. Configura-se assim uma curva
em “U”, onde a extremidade esquerda representa a primazia e a da direita a
recência. A literatura demonstra que em indivíduos normais as palavras inicias e
finais de uma seqüência de palavras são mais facilmente lembradas que as
intermediárias, mesmo em listas sem relacionamento semântico. Um padrão
diferente de curva foi observado por Baddeley e Warrington (1970) em pacientes
amnésicos onde foi demonstrado um comprometimento no efeito primazia e intacto
efeito recência e de porções intermediárias na curva serial, demonstrando assim
déficits de MLP com MCP preservada.
Observa-se que ocorreram diferenças nas evocações de palavras nas listas
pares e ímpares. Nas listas pares, as palavras de posição central (7 – 9) foram
melhor evocadas que nas ímpares nos dois grupos. Este fato se deve a maior
retenção e evocação de palavras semanticamente relacionadas, como ocorreu com
as palavras das posições 7 – 9 nas listas pares, o que não aconteceu nas listas
ímpares.
214
DISCUSSÃO
Estes dados demonstram que os dois grupos TDAH e controle se equivalem
quanto
à
facilitação
da
retenção
e
evocação
de
palavras
relacionadas
semanticamente, e quanto ao perfil de curva de recordação em “U”.
Destacam-se outras diferenças nos dois grupos, na evocação das listas
pares e ímpares em outras posições na curva. As palavras iniciais foram melhor
evocadas nas listas ímpares no grupo TDAH em todas as idades e também nos
adolescentes controles, sugerindo com isso um feito primazia mais intenso nestas
listas em relação às listas pares. Curiosamente, os adolescentes do grupo TDAH e
as crianças do grupo controle apresentaram significativamente menor evocação de
palavras nas listas ímpares nas posições 10 – 12 que nas listas pares.
Comparando os grupos TDAH e controle em relação aos efeitos de primazia
e de recência observamos que nas listas pares o grupo TDAH global e o de 7 a 11
anos apresentaram significativo rebaixamento nos efeitos primazia e recência em
relação ao controle. Já os adolescentes com TDAH não mostraram diferenças em
relação ao controle quanto a esses efeitos. Adicionalmente, no grupo TDAH global,
foi encontrado diminuição significativa na recordação de palavras no meio (7 – 9)
enquanto que os adolescentes nas posições 10 – 12 em relação aos controles.
Também nas listas ímpares encontramos rebaixamento dos efeitos de primazia e
recência, mais evidentes para as idades de 7 a 11 anos. Os adolescentes com
TDAH não apresentaram diferenças em relação ao controle nos seus efeitos de
recência e de primazia nas listas ímpares.
Desta forma, os indivíduos do grupo TDAH, especialmente as crianças
apresentaram rebaixamento nos fenômenos de primazia e recência em relação ao
controle, apesar de demonstrarem um perfil de retenção e evocação de palavras em
curva de posição serial preservados. De um modo geral, o total de palavras
recordadas no grupo TDAH foi menor que no controle, especialmente nas crianças,
indicando assim prejuízos nos processos de retenção e evocação da informação.
Apesar disso, os erros cometidos na evocação das palavras pelos indivíduos com
TDAH não foram diferentes dos observados no grupo controle.
215
DISCUSSÃO
Esses dados demonstraram que: (1) os grupos TDAH e controle
apresentaram um perfil semelhante de retenção e de evocação das palavras em
listas com relacionamento semântico e sem relacionamento semântico; (2) nos dois
grupos foram observados os fenômenos de primazia e recência em listas de
palavras com e sem relacionamento semântico, (3) apesar de terem preservados o
perfil de retenção e de evocação de palavras nos dois tipos de listas, houve
rebaixamento dos efeitos de primazia e de recência no grupo TDAH especialmente
nas crianças em relação aos controles; demonstrando assim déficits nas memórias
de longo e de curto prazo nesses indivíduos, entretanto, esse comprometimento não
se observa nos adolescentes com TDAH, (4) tanto o grupo TDAH quanto o controle
se beneficiaram do uso de estratégias de associação semântica para facilitar a
memória, ficando evidente, com o aumento de evocações das palavras em posições
centrais nas listas com relacionamento semântico, (5) entretanto, no grupo TDAH,
ainda que a estratégia de associação semântica tenha sido preservada, houve uma
redução da quantidade de palavras evocadas comparado ao controle, corroborando
a sugestão da existência de deficiências da memória, possivelmente de longa
duração, no TDAH (6) o fenômeno de primazia foi mais intenso nas listas ímpares
comparadas às pares em ambos os grupos, (7) no geral, o total de palavras
evocadas pelo grupo TDAH nas duas listas foi menor que o controle, especialmente
nas crianças, mais uma vez sugerindo a deficiência na retenção de informações no
TDAH e (7) apesar disso, os erros na evocação de palavras no grupo TDAH foi
semelhante aos do controle, sugerindo que a qualidade de execução do teste estaria
preservada no TDAH.
Portanto, estes resultados sugerem que há prejuízos na quantidade de
retenção e evocação de informações mantidas em um armazenamento de memória
de curta e de longa duração sem, contudo, haver prejuízo na acuidade destas
funções no TDAH.
Desta forma, os resultados aqui apresentados demonstram que além dos
prejuízos atencionais e da memória operacional já descritos na literatura, os sujeitos
com diagnóstico de TDAH, sobretudo as crianças de 7 a 11 anos de idade,
apresentam também prejuízos na retenção e evocação de informações em
memórias de curto e longo-prazo, estando todas estas funções frontais intimamente
216
DISCUSSÃO
relacionadas aos processos de aprendizagem e conseqüentemente ao menor
rendimento escolar que é característico nesta condição patológica.
Estas evidências neuropsicológicas, aliadas à avaliação clínica adequada e
à percepção de pais e professores por meio de escalas apropriadas, constituem-se
em extraordinárias ferramentas no auxílio diagnóstico do TDAH.
Na interpretação desses resultados deve-se considerar que, nos transtornos
onde estão envolvidos áreas dos lobos frontais, como no TDAH, o comprometimento
da atenção e das funções executivas, poderá provocar alterações secundárias de
memória. Portanto, eventuais alterações percebidas, podem estar associadas à
falhas na utilização do recurso mnêmico. Por exemplo, o controle inibitório, ou seja,
a capacidade de inibir respostas irrelevantes à tarefa, que se encontra prejudicado
em alterações frontais, pode interferir significativamente no processo mnêmico
(Lezak, 1995).
Segundo Izquierdo 2002, tanto as memórias de curto quanto a de longo
prazo, dependem do prévio processamento das informações pela memória
operacional, que determina o tipo e a quantidade de informações que serão “fixados”
nos sistemas de curta e de longa duração.
Sabe-se que as regiões do CPF onde se realiza o controle executivo
parecem governar as manipulações necessárias à codificação e recuperação da
informação, isto é, as manipulações que constituem a memória de longo prazo.
Possivelmente pela alocação apropiada de recursos atencionais, julgamento
temporal e espacial, seleção de estímulos, inibição de interferências e outras
funções executivas (Bueno e Oliveira, 2004).
O grande número de conexões entre o córtex pré-frontal e outras regiões
cerebrais, inclusive o hipocampo e o lobo temporal, explica a importância dos lobos
frontais nas funções associadas à memória. Segundo Cummings 1993, dos circuitos
paralelos fronto-subcorticais que envolvem os lobos frontais, estriado, globo pálido e
tálamo, especialmente as lesões do circuito dorsolateral e das estruturas correlatas
estão associadas aos déficits de memória, caracterizados principalmente por
217
DISCUSSÃO
pobreza na recuperação de dados armazenados (Rocha, 2004). Assim sendo,
considerando o TDAH como uma síndrome disexecutiva com disfunções no circuito
dorsolateral, o comprometimento da memória de longo prazo também pode estar
associado a uma ineficiente evocação da informação.
Portanto, os déficits de memória de curto e longo prazo identificados no
TDAH podem ser entendidos, sobretudo, como déficits de memória operacional ou
falhas no controle executivo sobre a atividade mnésica, mais do que como
alterações primárias nos processos de memória propriamente ditos. Esses déficts
podem estar relacionados tanto a uma aprendizagem inicial ineficiente quanto a uma
recuperação também ineficiente.
Num estudo realizado por Kaplan et al.,1998, ficou demonstrado que os
déficits atentivos no TDAH comprometeriam a aprendizagem inicial da informação,
mas não a retenção de longo prazo do material aprendido.
Entretanto, é oportuno considerar que a heterogeneidade da doença torna
imprescindível em estudos posteriores, o uso de instrumentos mais abrangentes de
avaliação neuropsicológica da memória ou mesmo de neuroimagem, para esclarecer
os déficits mnêmicos identificados em pacientes com TDAH.
5.6. Efeitos do metilfenidato sobre as funções cognitivas
A eficácia dos psicoestimulantes no controle dos sintomas centrais do
TDAH está bem estabelecida na literatura (Solanto, 1998; Greenhill et al., 1999;
MTA, 2001; Conners et al., 2002). Os estudos que avaliaram o efeito do tratamento
com MFD em curto prazo mostraram boa eficácia e segurança (Szobot et al., 2003).
Nesse estudo o tratamento por doze meses com MFD mostrou resultados
satisfatórios de eficácia e segurança em crianças e adolescentes com TDAH.
Estudos neuropsicológicos também têm evidenciado efeitos positivos do
MFD sobre as funções cognitivas (Tannock et al.; 1995; Baldwin et al., 2004).
Entretanto, os efeitos dos psicoestimulantes sobre as funções cognitivas, habilidades
218
DISCUSSÃO
acadêmicas, comportamentais e sociais variam entre os indivíduos (AACAP, 1997).
Embora, a maioria dos estudos tenha encontrado uma relação dose-resposta linear,
a curva dose-resposta individual varia em sua forma. Para uma criança em particular
a dose que produz melhora em uma área de funcionamento pode não apresentar
efeito em outra. E o mais intrigante é que o efeito do psicoestimulante pode diferir
entre medidas até no mesmo domínio, p.ex. aritmética e leitura (AACAP, 1997).
Assim sendo, ao avaliar os efeitos dos psicoestimulantes deve ser considerado este
fator. De um modo geral, as funções cognitivas e o comportamento melhoram com o
aumento da dose, dentro do intervalo terapêutico usual.
Volkow et al., 2002; têm documentado que doses terapêuticas do MFD
bloqueiam
mais
de
50%
dos
DTA
no
cérebro
humano,
aumentando
significativamente a DA extracelular, e, esse efeito parece ser modulado pela taxa de
liberação de DA. Estes autores argumentam que os efeitos terapêuticos do MFD são
em parte devidos a amplificação de sinais de DA, e que a variabilidade de respostas
também se deve a diferenças no tônus dopaminérgico.
Considerando que a hipofunção dopaminérgica pode ocorrer no TDAH
(Sagvolden et al., 2000), o efeito inibitório do MFD sobre os mecanismos centrais de
recaptação de NA e de DA (Solanto, 1998; Di Chiara, 1995; Arnsten, 1998; Barnett
et al, 2001) explicaria em parte a melhora nos déficits cognitivos e nas disfunções
executivas observadas nesta patologia (Riesgo et al., 2004).
Entretanto, tanto a DA quanto a NA são importantes moduladores do
sistema atencional (Solanto, 1998; Sergeant et al., 2003). Há evidências da relação
entre a acetilcolina / orientação e atenção seletiva; NA / vigilância e atenção
sustentada e DA / controle executivo (Sergeant et al., 2003). Além disso, a DA pode
influenciar algumas, mas não todas as funções cognitivas mediadas pelo CPF.
Na compreensão dos efeitos do MFD sobre o desempenho cognitivo de
crianças com TDAH, é importante considerar quais funções cognitivas estão sendo
influenciadas pela medicação, ou seja, o aumento do efeito dopaminérgico e
noradrenérgico estaria agindo em aspectos específicos da memória operacional ou o
aumento do efeito noradrenérgico estaria alterando o nível de vigilância, e,
219
DISCUSSÃO
resultando assim, em uma melhora cognitiva geral. As evidências atuais sugerem
que esses efeitos vão depender do tipo específico de função cognitiva que está
sendo usada, de diferenças individuais e de possíveis interações entre a tarefa e a
rede neuronal cortical influenciadas por esses neurotransmissores (Sergeant et al.,
2003).
5.6.1. Atenção
Os efeitos do MFD sobre as funções atencionais foram medidos
observando-se o desempenho de crianças e adolescentes com TDAH sob
tratamento com MFD em testes neuropsicológicos para avaliação da atenção.
Os efeitos do MFD no teste de Códigos B em crianças e adolescentes
com TDAH induziram aumentos progressivos de desempenho ao longo de 12 meses
de tratamento, identificados tanto pela elevação nos escores totais quanto nos de
respostas corretas. Aos 6 meses de tratamento já identificava-se uma resposta
terapêutica eficaz em relação ao início do tratamento nas três faixas de idades
avaliadas, e aos 12 meses o desempenho dos sujeitos foi equiparado ao do grupo
controle da primeira parte do estudo. Estes resultados sugerem que o MFD melhora
a velocidade de resposta motora e beneficia o controle da impulsividade, bem como
a atenção seletiva e sustentação da atenção, necessárias ao bom desempenho
nesse teste.
É necessário pontuar a interferência da aprendizagem sobre o
desempenho desse teste. Segundo Lezak (1995) em uma amostra de jovens
controles foi encontrado 7% de aprendizagem no re-teste após 15 meses de
seguimento. No entanto, ainda segundo Lezak (1995), nenhum efeito de prática foi
identificado em 3 meses, quando o teste foi aplicado por quatro vezes a intervalos
de uma semana.
É descrito que uma resposta motora mais lenta que naturalmente aparece
com a idade parece ser a variável mais importante contribuindo nas diferenças de
idade no desempenho desse teste (Lezak, 1995). Como descrito anteriormente,
nesse estudo os sujeitos foram comparados por faixas de idade, e, embora as
220
DISCUSSÃO
análises aos 12 meses tenham sido efetuadas por idades globais, em função da
redução na amostra, houve expressiva representação das crianças (n = 21) e pouca
dos adolescentes (n = 3). Portanto, possivelmente os resultados obtidos nas
avaliações aos 12 meses sejam mais representativos do desempenho das crianças.
O efeito da MFD sobre a velocidade de resposta motora (Barkley, 1998),
impulsividade (Tannock et al., 1995b, apud Greenhill et al, 1999) e atenção seletiva
e sustentada (Solanto, 1998), tem sido documentado na literatura com respostas
terapêuticas equivalentes às observadas nesse estudo.
No teste de substituição símbolos/dígitos os resultados dos efeitos do
MFD foram muito semelhantes aos obtidos no teste de Códigos. Aos 6 meses de
tratamento as crianças e também os adolescentes com TDAH já apresentavam
expressiva melhora no desempenho manifestada tanto pelo aumento na rapidez de
execução quanto na sua precisão. Essa melhora no desempenho foi progressiva ao
longo dos 12 meses de tratamento, e curiosamente, com 6 meses já era equivalente
ao desempenho do controle e aos 12 meses foi levemente superior. Deste modo,
esses dados são coerentes com os obtidos no teste de Códigos e reforçam as
observações de que o MFD melhora consideravelmente a resposta motora, a
atenção seletiva e sustentada requerida durante o teste.
Os efeitos do MFD no teste TAVIS 3R aos 6 meses de tratamento
mostrou, de um modo geral, que houve melhora significativa nas três variáveis
analisadas no teste (TR, EO, EA) comparadas ao início do tratamento, com algumas
particularidades inerentes a cada faixa etária que serão comentadas a seguir.
Assim sendo, no grupo TDAH na avaliação global e nas crianças (7 a 11
anos) o MFD produziu significativa diminuição no TR nas três tarefas do teste. Nos
adolescentes o MFD reduziu significativamente o TR nas tarefas com demandas
maiores de atenção seletiva (tarefa 1) e atenção sustentada (tarefa 3).
Os EO mostraram-se sensíveis aos efeitos do MFD particularmente nas
idades de 7 a 11 anos, ocorrendo diminuição significativa desta variável nas tarefas
221
DISCUSSÃO
1 e 2 tanto na idade por análise global quanto nas crianças. Entretanto, nos
adolescentes este efeito não foi observado.
O efeito do MFD sobre os EA foi semelhante aos EO, com diminuição
significativa dos erros nas tarefas 1 e 2. Nos adolescentes o MFD não mostrou efeito
sobre os EA.
Curiosamente, na tarefa 3 nas três faixas de idade avaliadas tanto os EO
quanto os EA não foram sensíveis ao efeito do MFD. Nos adolescentes e também no
grupo por idade global, tanto os EO quanto os EA na tarefa 3, já se encontravam
muito baixos antes do tratamento, não constatando assim o efeito do tratamento.
Entretanto, nas crianças (7 a 11 anos) a resposta insatisfatória do MFD
especialmente sobre EO (alterado antes do tratamento), possivelmente seja
conseqüência das exigências da própria tarefa, projetada com o propósito de
mensurar por quanto tempo o indivíduo consegue sustentar nela o foco atencional.
Nesse tipo de tarefa o TR mostrou-se uma medida mais sensível ao efeito do MFD.
Curiosamente, nos adolescentes o MFD diminuiu o TR nas tarefas 1 e 3,
quando já não havia alteração desta variável antes do tratamento, quando
comparado ao controle. Esse resultado é consistente com as observações de que o
MFD também melhora o desempenho de indivíduos sem déficits primários na
atenção (Solanto, 1998).
Portanto, as alterações atencionais identificadas nos indivíduos com TDAH
melhoraram com o tratamento por 6 meses com MFD. Analisando os efeitos do MFD
ao longo de 12 meses de tratamento no TDAH por idades globais foi encontrado
melhora progressiva nos parâmetros das três variáveis estudadas. Entretanto, o TR
foi a variável mais sensível aos efeitos do MFD com melhoras significativas em
relação ao início e aos 6 meses de tratamento, tendo os indivíduos com TDAH
apresentado TR equivalente ao do controle. Os efeitos do MFD sobre os EO foram
mais expressivos nos indivíduos com TDAH durante a execução da tarefa 2,
elevando o desempenho dos indivíduos com TDAH para níveis até superiores aos
do controle. O tratamento com MFD também diminuiu significativamente os EA
222
DISCUSSÃO
durante os 12 meses de tratamento, especialmente nas tarefas com maiores
demandas de atenção seletiva e alternada.
Em resumo, esses resultados indicam que o MFD foi eficaz no controle
das alterações neuropsicológicas evidenciadas no TAVIS, revertendo os déficits
atencionais em tarefas que exigiram atenção seletiva (tarefa 1), alternada (tarefa 2) e
sustentada (tarefa 3).
Resultados equivalentes foram encontrados por Riccio et al. (2001)
utilizando como instrumento de medida o Teste de Desempenho Contínuo
(“Continuous Performance Test” - CPT), amplamente empregado em pesquisas
envolvendo o TDAH, para identificar tanto a impulsividade quanto os déficits na
atenção seletiva e sustentada.
No teste d2, o tratamento com MFD por 6 meses mostrou resultados
satisfatórios, sendo eficaz no controle dos déficits neuropsicológicos previamente
identificados. Assim sendo, identificamos melhora na rapidez, na precisão, na
seletividade e sustentação da atenção na execução do teste, além de maior controle
da impulsividade, nos indivíduos com TDAH em todas as idades examinadas. Esses
resultados foram mantidos nas análises dos efeitos do MFD aos 12 meses, inclusive
com melhora progressiva de desempenho. Portanto, o perfil de eficácia do MFD no
controle dos déficits neuropsicológicos observados permaneceu estável no período
de 12 meses de tratamento.
Em
resumo,
esses
resultados
sugerem
que
o
MFD
melhora
significativamente a atenção seletiva, sustentada, a alternância da atenção e a
velocidade de resposta motora em crianças e adolescentes com TDAH, revertendo
os déficits atencionais identificados antes do tratamento com o psicoestimulante.
5.6.2. Funções Executivas
Os efeitos do MFD sobre as funções executivas medidos pela análise de
desempenho no teste de Trilhas mostraram melhora significativa no grupo TDAH
em todas as idades examinadas, constatados pelo menor tempo de execução do
223
DISCUSSÃO
traçado tanto na parte A quanto B do teste e pelo menor número de erros cometidos
na parte B, aos 6 meses de tratamento. As avaliações aos 12 meses constataram
progressiva melhora de desempenho nos parâmetros do teste e são consistentes
com os resultados obtidos aos 6 meses de tratamento. Flexibilidade cognitiva e
atenção são funções cognitivas comumente avaliadas nesse teste e foram sensíveis
aos efeitos do MFD. Outros estudos já documentaram melhora nas funções
executivas com o tratamento com MFD medidos por testes neuropsicológicos
(AACAP, 1997; Schmitz et al., 2002).
Embora não tivessem sido identificadas diferenças entre os grupos TDAH
e controle no WCST, conforme descrito anteriormente, o tratamento com MFD
parece ter melhorado o desempenho no teste, constatados pelo aumento
significativo de categorias atingidas e pela diminuição de erros totais e erros não
perseverativos obtidos após 6 meses de tratamento. Os efeitos do MFD aos 12
meses de tratamento mostraram-se eficaz em reduzir os erros perseverativos e o
total de erros, além de aumentar o número de categorias atingidas, mostrando assim
maior flexibilidade mental e facilidade no uso de estratégias para alcançar a meta.
Portanto, esses dados sugerem que o MFD melhorou os déficits de funções
executivas identificadas nos indivíduos com TDAH.
5.6.3. Memória Operacional
Os efeitos do MFD no teste de dígitos mostraram, de um modo geral, que
houve melhora significativa no desempenho dos indivíduos com TDAH durante os 6
meses iniciais de tratamento. As elevações dos escores no teste de dígito direto
observado em todas as faixas de idades e do inverso identificado no grupo TDAH
por idade global indicaram melhora nas funções atencionais e no armazenamento
dos itens na memória de curto prazo.
Esses resultados são consistentes com outros já descritos que referem
melhora de desempenho em testes que avaliam a memória operacional em crianças
tratadas com MFD (Tannok et al., 1995; Barnett, et el.,2001).
224
DISCUSSÃO
Aos 12 meses o MFD melhorou significativamente o desempenho dos
indivíduos tanto na ordem direta quanto inversa. Portanto, esses resultados sugerem
que o MFD facilita o armazenamento de informações na memória operacional dos
indivíduos com TDAH.
Nos Blocos de Corsi, o tratamento por 6 meses com MFD aumentou
significativamente
a
retenção
de
informações
de
natureza
vísuo-espacial,
constatados pela elevação dos escores tanto na ordem direta quanto inversa do
teste, especialmente nas crianças. Entretanto, o MFD não modificou o perfil de
desempenho dos adolescentes após 6 meses de tratamento. Nas avaliações feitas
com 12 meses foi observado melhora significativa na ordem direta do teste.
Portanto, o tratamento com MFD parece melhorar os déficits de memória
operacional espacial em crianças com TDAH. Os efeitos benéficos do MFD sob a
memória operacional vísuo-espacial avaliados em testes neuropsicológicos também
têm sido documentado na literatura (Barnett et al., 2001).
No desempenho do Teste de repetição de pseudopalavras (BCPR) foi
observado que já aos 6 meses de tratamento com o MFD houve uma melhora
substancial na quantidade de repetição correta de pseudopalavras, notadamente
das maiores (3, 4 e 5 sílabas) quando comparadas ao início do tratamento, na
análise global, mas principalmente nas crianças com TDAH. Este melhor
desempenho se manteve na avaliação de 12 meses, tendo se atingido o perfil de
desempenho do grupo controle da primeira parte do estudo tanto aos 6 quanto aos
12 meses de tratamento com o MFD.
Também houve redução significativa da quantidade total de erros cometidos
na repetição das pseudopalavras, já aos 6 meses de tratamento, porém sendo ainda
menor aos 12 meses quando se equiparou ao desempenho do grupo controle
observado na primeira parte do estudo, observando-se uma redução dos erros de
substituição, de exclusão e de erros híbridos aos 6 e, principalmente, aos 12 meses
de tratamento com o MFD.
225
DISCUSSÃO
Portanto, considerando-se que este teste avalia fundamentalmente a
memória operacional em sua alça fonológica, pode-se sugerir que com 6 meses de
tratamento o MFD melhorou esta função cognitiva, principalmente nas crianças com
TDAH, revertendo os déficits observados no início do tratamento, mantendo-se
estável aos 12 meses de tratamento.
Estes dados são pioneiros, pois não há ainda na literatura estudos
mostrando os benefícios do tratamento farmacológico do TDAH sobre a memória
operacional avaliada pelo teste de pseudopalavras.
Em conjunto, o melhor desempenho observado nos testes de dígitos, de
blocos de Corsi e da repetição de pseudopalavras após 6 e 12 meses de tratamento
com o MFD sugerem que o tratamento farmacológico com este psicoestimulante
facilitou o processamento da memória operacional em ambas as alças fonológica e
visuo-espacial.
5.6.4. Memória de curto e longo prazo
No Teste de recordação livre de palavras foi observado aumentos
significativos da recordação das três primeiras e três últimas palavras das
seqüências de 15 palavras das listas pares e impares, na análise global, porém
destacando-se para as crianças com TDAH, já aos 6 meses de tratamento com o
MFD. Ressalte-se que houve também um aumento significativo da recordação de
palavras associadas semanticamente nas listas pares principalmente nas crianças
com TDAH. Houve também aumento significativo da recordação de palavras no
penúltimo bloco, ou seja, nas posições 10 a 12, na análise global e nas crianças com
TDAH.
Na análise aos 12 meses de tratamento também se evidenciaram o maior
número de palavras recordadas principalmente no início (primeiras 3 palavras) das
listas pares e ímpares, mas também no final (3 palavras finais) da seqüência de 15
palavras para as listas impares.
226
DISCUSSÃO
Destaque-se, no entanto, que o aumento da recordação das palavras
associadas semanticamente nas listas pares se apresentaram aos 6 e aos 12 meses
de tratamento com o MFD nas crianças e adolescentes com TDAH.
Estes resultados demonstram que houve uma melhora no armazenamento
e/ou recuperação (evocação) das palavras iniciais e finais, conferindo uma melhora
nos efeitos de primazia e recência, respectivamente, bem como das palavras
associadas semanticamente, especialmente nas crianças com TDAH.
Há também que se considerar que houve um aumento do total de palavras
recordadas corretamente tanto nas listas pares quanto nas impares aos 6 e 12
meses de tratamento com o MFD, especialmente nas crianças com TDAH,
sugerindo que além da quantidade de palavras recordadas como visto acima,
também a qualidade da evocação foi melhorada pelo tratamento como o
psicoestimulante no desempenho do teste de recordação livre de palavras em
crianças com TDAH.
Considerando-se que os fenômenos de primazia e recência estariam
relacionados à memória de longo e curto prazo (Atkinson e Shiffrin, 1968, apud
Silva, 1998), respectivamente, e que estes parâmetros e o total de acertos se
apresentaram comprometidos no início do tratamento quando comparados aos
controles, notadamente nas crianças com TDAH, estes resultados sugerem que
houve uma reversão dos déficits de memórias de curto e de longo-prazo nas
crianças com TDAH ao fim de 6 ou 12 meses de tratamento com o MFD.
Estes resultados também são pioneiros, não havendo na literatura evidências
dos efeitos dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos do TDAH sobre as
memórias de curto e longo-prazo, constituindo-se então, nas primeiras evidências de
melhora destas funções cognitivas com o tratamento do TDAH com o MFD.
227
DISCUSSÃO
5.7. Considerações Finais
Considerando todos os resultados apresentados nas duas partes do
presente estudo, podemos sugerir que a avaliação neuropsicológica das funções
frontais, avaliando particularmente os processos atencionais, as funções executivas
e a memória operacional, somada a testes que avaliam a memória de curto e longo
prazo, aliada aos parâmetros clínicos e ao auxílio de escalas de diagnósticos,
principalmente à escala de Conners, constitui-se em uma ferramenta de
extraordinária utilidade no diagnóstico desta patologia. Além disso, também se
demonstrou extremamente relevante como instrumento de avaliação cognitiva,
conseqüentemente de avaliação clínica, no acompanhamento da eficácia de
tratamentos, no caso, farmacológicos do TDAH.
Destaque-se para os testes neuropsicológicos clássicos e de aplicação
manual (com lápis e papel) que podem ser selecionados dependendo das condições
no atendimento destas crianças pela maior facilidade de aplicação e pelo menor
custo de operação, e que se apresentaram tanto ou até mesmo mais eficazes que os
testes de custo e operação mais onerosos e laboriosos, que necessitam de
equipamentos e da aquisição dos programas (“softwares”) para a sua aplicação.
E, por fim, é fundamental dar maior ênfase na qualificação do perfil
disexecutivo e desatentivo nos portadores de TDAH, através de protocolos
específicos, com testes mais sensíveis para diferentes modalidades executivas e
atentivas, o que poderia ser um caminho para se estabelecer marcadores
neuropsicológicos diferenciados, que auxiliariam no diagnóstico diferencial com
outros transtornos neuropsiquiátricos, campo este que oferece muitas áreas para
pesquisa em neurociência.
228
6. CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
6. CONCLUSÕES
•
As crianças e adolescentes dos grupos TDAH e controle mostraram
características similares relativas à idade, escolaridade, classe sócioeconômica e desenvolvimento puberal.
•
Os exames laboratoriais e complementares das crianças e adolescentes dos
grupos TDAH e controle que participaram do estudo apresentaram-se dentro
da normalidade.
•
A maioria dos indivíduos nos grupos TDAH e controle apresentaram
capacidade intelectual média ou acima da média, estando, portanto, aptos a
desempenhar os testes neuropsicológicos propostos para o presente estudo.
•
As crianças e adolescentes com TDAH apresentaram prejuízos em testes de
habilidades acadêmicas nas três modalidades avaliadas: leitura, escrita e
aritmética.
•
O TDAH apresentou-se associado a significativos déficits neuropsicológicos
com comprometimentos em funções executivas, atencionais, memória
operacional e de memória de curto e de longo prazo.
•
No teste de Códigos B o grupo TDAH mostrou prejuízos significativos
particularmente evidentes na análise global e nas crianças (7 a 11 anos), que
apresentaram menor número de substituições e de respostas corretas
comparadas ao controle, caracterizando um comprometimento atencional e
da agilidade psicomotora.
•
No Teste de substituição de símbolo por dígitos também houve uma
diminuição significativa no número de substituições e nas respostas marcadas
corretamente
pelas
crianças
com
TDAH
em
relação
ao
controle,
230
CONCLUSÕES
caracterizando assim mais uma vez o comprometimento de processos
atencionais e na agilidade na resposta psicomotora.
•
Os resultados encontrados em crianças com TDAH no desempenho de
tarefas do TAVIS-3R evidenciaram déficits atencionais, sobretudo no tempo
de reação, em tarefas com demandas de atenção seletiva, sustentada e
alternada.
•
O Teste de Cancelamento d2 mostrou-se sensível para identificar déficits de
sustentação
e
de
seletividade
na
atenção
vísuoespacial,
além
de
impulsividade nos indivíduos com TDAH.
•
O teste de Trilhas A e B mostrou-se sensível para identificar alterações das
funções executivas com comprometimento em processos atencionais, de
flexibilização mental, no uso de estratégias de resolução de problemas e
também no controle de impulsos, no TDAH, que foi particularmente evidente
na análise global, e principalmente nas crianças (7 a 11 anos).
•
O Teste de Cartões de Wisconsin, por sua vez, não foi satisfatório para
detectar as disfunções executivas no TDAH no presente estudo.
•
No Teste de dígitos o desempenho do grupo TDAH tanto na ordem direta
quanto inversa apresentou-se significativamente comprometido em todas as
faixas de idades examinadas, sugerindo déficits atencionais em seus
aspectos verbais e déficits de armazenamento e de processamento de
informações na memória de curto prazo.
•
No desempenho dos Blocos de Corsi houve comprometimento substancial
tanto na ordem direta quanto inversa sugerindo déficits na atenção vísuoespacial e na alça vísuo-espacial da memória operacional no grupo TDAH,
particularmente nas crianças.
231
CONCLUSÕES
•
O desempenho principalmente das crianças no Teste de Repetição de
Pseudopalavras
para
crianças
brasileira
(BCPR)
foi
comprometido,
sugerindo um prejuízo na alça fonologia da memória operacional.
•
O perfil de resultados em curva de posição serial no Teste de Recordação
Livre de Palavras no TDAH evidenciou claramente os efeitos de primazia e
recência, entretanto, houve um rebaixamento destes efeitos especialmente
nas crianças (7 a 11 anos), mostrando comprometimento na memória de curto
e de longo prazo.
•
Portanto, os testes neuropsicológicos empregados para avaliar as funções
frontais foram sensíveis na detecção de comprometimentos atencionais, de
funções executivas e de memória operacional, permitindo diferenciar
claramente os sujeitos com TDAH dos controles normais.
•
Também foi possível evidenciar um comprometimento significativo da
memória de curto e longo-prazo, principalmente nas crianças com TDAH,
distinguindo-as das crianças controle.
•
Os efeitos colaterais do tratamento com o metilfenidato mais freqüentes neste
estudo foram diminuição do apetite (com perda ponderal), cefaléia e dor
abdominal, que, no entanto, não constituíram em sua contra-indicação.
•
Seis meses de tratamento com o MFD já foram suficientes para promover a
melhora dos processos atencionais, em todas as suas modalidades,
evidenciados pelo melhor desempenho das crianças e adolescentes com
TDAH nos testes Código B, substituição de símbolos por dígitos, TAVIS-3R e
d2, comparados à avaliação realizada no início do tratamento.
•
O tratamento com o MFD por 6 meses também produziram melhoras
substanciais nas funções executivas, detectadas pelos testes de Trilhas A e
B, e até mesmo pelo Teste de Cartões de Wisconsin, e também da memória
232
CONCLUSÕES
operacional em suas alças fonológica e visuo-espacial, detectadas pelos
Testes de dígitos, Blocos de Corsi e Repetição de Pseudopalavras.
•
Também foram observadas melhoras significativas nas memórias de curto e
longo prazo, evidenciadas pela melhora nos efeitos de recência e primazia,
respectivamente, no Teste de Recordação Livre de Palavras.
•
Todos estes benefícios atencionais, das funções executivas, da memória
operacional e também das memórias de curto e longo prazo foram mantidos
ou mesmo acrescidos ao final de 12 meses de tratamento com o MFD.
•
Tomados em conjunto esses resultados sugerem que o TDAH não é
meramente um distúrbio comportamental, mas, implica em importantes
déficits neuropsicológicos que comprometem o desempenho global de
crianças e adolescentes.
•
Além disso, o presente estudo demonstra claramente que a avaliação
neuropsicológica pode ser de grande valia para aprimorar o diagnóstico do
TDAH, obviamente associada aos parâmetros clínicos e à aplicação das
escalas diagnósticas, e principalmente, constitui-se em um instrumento
precioso no seguimento clínico do tratamento desta patologia.
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246
8. ANEXOS
ANEXOS
ANEXO I
248
ANEXOS
ANEXO II
Ilmo Sr. Diretor da Escola,
Vitória, 24 de março de 2003.
Jane Tagarro Corrêa Ferreira, Profa de Pediatria da UFES, Médica Pediatra e aluna regular
no curso de doutorado em Ciências Fisiológicas do Programa de Pós-Graduação em Ciências
Fisiológicas (PPGCF) da UFES, vem desenvolvendo um projeto de pesquisa intitulado: “Efeitos do
metilfenidato sobre o desempenho de testes cognitivos pré-frontais em crianças com o
Transtorno de Hiperatividade e Déficit de Atenção”.
O projeto está sendo conduzido no ambulatório de Pediatria do Hospital das Clínicas e no
PPGCF em Maruípe. A pesquisa consiste em avaliar o efeito do Metilfenidato em testes
neuropsicológicos de avaliação da atenção, funções executivas e memória em crianças e
adolescentes em idades de sete a quatorze anos com o Transtorno de Hiperatividade e Déficit de
Atenção (TDAH). A avaliação é feita com a família, à escola e com a criança ou o adolescente. Os
pais ou responsáveis e a criança são encaminhadas para agendamento de consulta com a Dra Jane
no ambulatório de Pediatria do Hospital das Clínicas. Após entrevista inicial com os responsáveis, a
criança será submetida a exames laboratoriais, oftalmológico, otorrinolaringológico, neurológico e
psicológico. Uma vez concluída esta avaliação, serão aplicados testes neuropsicológicos que avaliam
atenção, funções executivas e memória para verificar o comprometimento no TDAH e a eficácia do
tratamento farmacológico. A medicação será fornecida durante o período do estudo ao paciente que
permanecer na pesquisa.
Um contato inicial com a escola será estabelecido visando à divulgação da pesquisa e
identificação de alunos com sintomas de TDAH, encaminhamento para avaliação ambulatorial e
orientação terapêutica. A coleta de dados do aluno na escola será feita em entrevista direta com o
professor após agendamento prévio, concordância e disponibilidade de horário do professor.
Posteriormente a família será chamada para entrevista com um dos membros da equipe na própria
escola e encaminhada para o ambulatório de Pediatria do Hospital das Clínicas.
Espero contar com o apoio da escola e dos professores neste projeto e antecipadamente
agradeço.
Atenciosamente.
Dra Jane Tagarro Corrêa Ferreira
Telefones para contacto:
Ambulatório de Pediatria Hucam: (027) 3335-7167
Celular: (027) 9972-9671
Consultório: (027) 3224-5317
(027) 3325-0115
249
ANEXOS
ANEXO III
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Estas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária no estudo
denominado “Efeitos do Metilfenidato sobre o Desempenho de Testes Cognitivos Pré-Frontais
em Crianças com o Transtorno de Hiperatividade e Déficit de Atenção”.
Objetivo do estudo
Verificar o efeito do Metilfenidato sobre a atenção e memória em crianças em idade escolar,
com diagnóstico de Hiperatividade e Déficit de Atenção (ADHD) ao longo de 1 ano de tratamento
supervisionado.
Procedimentos
Você será avaliado inicialmente através de uma entrevista clínica e submetido a uma série de
exames: ECG (Eletrocardiograma), exames laboratoriais que analisam as funções hepática, renal e
tireoidiana, glicemia, fezes, urina, e outros exames especializados conforme necessidade clínica.
Caso seja incluído no estudo, estes exames serão repetidos antes e após o tratamento com
Metilfenidato, ao longo de 1 (um) ano.
Após esta etapa, será inserido em um dos seguintes grupos da pesquisa:
1. Grupo 1. crianças normais
2. Grupo 2. crianças com ADHD não tratadas que serão submetidas a tratamento farmacológico com
Metilfenidato durante 12 meses, nas doses de 0,3 a 1,0 mg/Kg dia.
Uma vez em tratamento em um dos grupos acima, serão aplicados testes neuropsicológicos
para avaliação da memória e atenção, os quais serão realizados antes, com 6 e 12 meses após ter
iniciado o tratamento com Metilfenidato.
Espera-se que os pacientes tenham melhora dos processos atencionais e da memória uma vez
que o Metilfenidato é um medicamento que comprovadamente melhora os sintomas do ADHD e por
isso é considerado agente de primeira escolha para o tratamento desta patologia.
Você não deverá usar nenhum outro tipo de medicação durante o período em que estiver
fazendo o tratamento em estudo, sob risco de apresentar complicações sérias de saúde.
Mesmo os medicamentos que não tenham controle de vendagem só poderão ser utilizados
após consultar o responsável pela pesquisa.
Efeitos colaterais com as medicações deste estudo poderão ocorrer. A saber: insônia,
diminuição do apetite, irritabilidade, perda de peso, dor abdominal, cefaléia, ansiedade, euforia, tics
nervosos, pesadelos, rash cutâneo, desinteresse pelos outros, propensão a chorar, vertigens,
sonolência, roer unhas, conversar pouco, tristeza, etc.
Caso ocorra algum efeito colateral em qualquer etapa do estudo você terá acesso aos
profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. Os responsáveis
pelo estudo são: Dra. Jane Tagarro Corrêa Ferreira, CRM /ES 2498 e Profa Dra. Ester Miyuki
Nakamura Palacios CRM /ES 4746 que poderão ser encontrados no endereço: Av. Marechal
Campos, 1468 B. Maruípe, Vitória-ES e pelos telefones: 33357337, 99898031, 99600666. Caso
necessário, o atendimento também poderá ser realizado pelo serviço de Pronto Socorro do Hospital
Universitário Antônio Cassiano de Moraes, da Universidade Federal do Espírito Santo.
Em caso de dúvidas ou alguma outra consideração sobre ética em pesquisa, poderá entrar em
contato com o comitê de Ética em Pesquisa do HUCAM (Hospital Universitário Antônio Cassiano de
Moraes), no endereço acima descrito.
Os voluntários que participarem do estudo serão ressarcidos de eventuais despesas
decorrentes da participação no mesmo. Este ressarcimento será efetuado logo após a participação do
voluntário em cada sessão de teste.
Fica assegurada a desistência dos voluntários na participação do estudo em qualquer etapa do
projeto e caberá também ao médico pesquisador responsável, a qualquer momento, a exclusão de
qualquer voluntário em consideração ao seu bem estar.
Será garantido aos participantes do estudo, assistência médica e hospitalar necessárias ao
diagnóstico, tratamento e acompanhamento médico de qualquer evento adverso ou danos físicos
250
ANEXOS
relacionados à administração da droga em estudo, e todas as providências serão tomadas pela
instituição onde será realizado o estudo. Caso isto não seja possível, caberá ao Patrocinador custear
as despesas extras resultantes dos exames e honorários médicos realizados em outro Centro
Hospitalar. Não está incluída nesta indenização, qualquer compensação financeira por qualquer
motivo.
Todas as informações obtidas relativas a minha participação neste estudo serão analisadas em
conjunto com aquelas obtidas com outros pacientes, resguardando, desta forma, a confidencialidade
de sua participação.
Desta forma, acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou
que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Efeitos do Metilfenidato sobre o Desempenho
de Testes Cognitivos Pré-Frontais em Crianças com o Transtorno de Hiperatividade e Déficit
de Atenção.”
Eu discuti com o Dra. Jane Tagarro Corrêa Ferreira sobre a minha decisão em participar nesse
estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem
realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia
do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste
estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem
penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu
atendimento neste Serviço.
---------------------------------------------------------------Assinatura do paciente/representante legal
Data: -----/-----/-----.
---------------------------------------------------------------Assinatura da testemunha
Data: -----/-----/-----.
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido
deste paciente ou representante legal para participação neste estudo.
---------------------------------------------------------------------------
Dra. Jane Tagarro Corrêa Ferreira – CRM / ES 2498
Profa Dra. Ester Miyuki Nakamura Palacios - CRM /ES 4746
Médicos responsáveis pelo estudo
Data: -----/-----/-----.
251
ANEXOS
ANEXO IV
SNAP IV
Escala de pontuação para pais e professores
O questionário SNAP-IV para crianças e adolescentes foi construído a partir dos sintomas do
Manual de Diagnóstico e Estatística - IV Edição (DSM-IV) da Associação Americana de Psiquiátrica.
Esta é a tradução validada pelo GEDA – Grupo de Estudos do Déficit de Atenção da UFRJ e pelo
Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência da UFRGS.
Para cada item, escolha a coluna que melhor descreve (a/ou) criança / adolescente
(MARQUE UM X).
Nem um Só um
pouco
pouco
Bastante
Demais
1. Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou
comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou
tarefas.
2. Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou
atividades de lazer
3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente
com ele
4. Não segue instruções até o fim e não termina deveres de
escola, tarefas ou obrigações.
5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
6. Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em
tarefas que exigem esforço mental prolongado.
7. Perde coisas necessárias para atividades (p. ex:
brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros).
8. Distrai-se com estímulos externos
9. É esquecido em atividades do dia-a-dia
10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em
que se espera que fique sentado
252
ANEXOS
12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas
em situações em que isto é inapropriado
13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em
atividades de lazer de forma calma
14. Não pára ou freqüentemente está a “mil por hora”.
15. Fala em excesso.
16. Responde as perguntas de forma precipitada antes
delas terem sido terminadas
17. Tem dificuldade de esperar sua vez
18. Interrompe os outros ou se intromete (p.ex. mete-se nas
conversas / jogos).
253
ANEXOS
ANEXO V
CONNERS (para os pais)
Nome:---------------------------------------------------------------------------------------------------Sexo:---------------Idade:----------------------------------------------------------Série:--------------------------------------------------------Observador:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Para cada item, escolha a coluna que melhor descreva o comportamento habitual da criança /
adolescente, obedecendo a seguinte pontuação: Nunca = 0; Às vezes = 1; Freqüentemente = 2;
Sempre = 3. (MARQUE UM X).
Nunca
0
Às vezes
1
Freqüentemente = 2
Sempre
3
1. Acorda durante a noite.
2. Tem medo diante de novas situações.
3. Tem medo de gente.
4. Tem medo de estar sozinho.
5. Preocupa-se com doenças e mortes.
6. Mostra-se tenso e rígido.
7. Apresenta sacudidas ou espasmos
musculares.
8. Apresenta tremores.
9. Sente dores de cabeça.
10. Sente dores de estômago.
11. Tem vômitos.
12. Queixa-se de enfermidades e dores.
13. Deixa-se levar por outras crianças.
14. Desafia e intimida os demais.
15. É valente (arrogante) e desrespeita os
seus superiores (insolente).
16. É descarado com os adultos.
17. É tímido diante dos amigos.
18. Teme não agradar a seus amigos.
19. Tem amigos.
20. É malicioso com seus irmãos.
21. Briga constantemente.
254
ANEXOS
22. Critica muito a outras crianças.
23. Aprende naescola.
24. Gosta de ir à escola.
25. Tem medo de ir à escola.
26. Desobedece a normas da escola.
27. Mente, culpando os demais de seus
erros.
28. Realiza roubos em seu lar.
29. Realiza roubos na escola.
30. Rouba em lojas, barracas e em outros
lugares.
31. Tem problemas com a polícia.
32. Quer fazer tudo bem feito (perfeito).
33. Necessita fazer sempre as coisas da
mesma maneira.
34. Tem objetivos muito altos.
35. Distrai-se facilmente.
36. Mostra-se nervoso e inquieto.
37. Não pára quieto.
38. Sobe em todas as – partes.
39.Desperta muito cedo.
40. Não fica quieto durante as refeições.
41. Se começa a fazer alguma coisa,
repetitivamente, é impossível parar.
42. Seus atos dão a impressão de serem
movidos por um motor.
Resultados
255
ANEXOS
ANEXO VI
CONNERS (para os professores)
Nome:---------------------------------------------------------------------------------------------------Sexo:---------------Idade:----------------------------------------------------------Série:--------------------------------------------------------Observador:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Para cada item, marque com um X a coluna que melhor descreva o comportamento habitual da
criança / adolescente, obedecendo a seguinte pontuação: Nunca = 0; Às vezes = 1;
Freqüentemente = 2; Sempre = 3.
Comportamento habitual em classe
Nunca
Às vezes
FreqüenteSempre
0
1
mente = 2
3
1. Mostra-se constantemente inquieto
(sempre manipulando objetos).
2. Fala muito ou faz ruídos estranhos com a
boca.
3. Fica desanimado ante o estresse de uma
prova.
4. Apresenta dificuldades na coordenação
motora.
5. É muito ativo.
6. É excitável e impulsivo.
7. Distrai-se com facilidade e tem dificuldade
para concentrar-se.
8. As tarefas que começa, deixa sem
terminá-las.
9. É excessivamente sensível.
10. É excessivamente sério ou triste.
11. Parece estar “sonhando acordado”,
durante o dia.
12. Apresenta-se mal humorado e
insuportável.
13. Grita facilmente.
14. Perturba outras crianças.
15. Geralmente provoca brigas.
16. Muda de humor rapidamente.
17. Apresenta vivacidade (agudeza) em suas
condutas.
18. É destruidor.
19. Realiza pequenos roubos.
20. É mentiroso.
21. Possui temperamento explosivo (conduta
imprevisível).
22. Isola-se das demais crianças.
256
ANEXOS
23. Parece ser rejeitado pelo grupo.
24. Dispõe-se facilmente a ser dirigido
(dominado) por seus companheiros.
25. É capaz de respeitar as regras do jogo.
26. Necessita de mando e liderança.
27. Consegue permanecer com outras
crianças do sexo oposto.
28. Consegue permanecer com outras
crianças do mesmo sexo.
29. Interfere nas atividades de outras
crianças.
Diante de autoridade comporta-se:
30. Submisso.
31. Desafiante.
32. Descarado (sem vergonha).
33. Tímido.
34. Medroso.
35. Exige demasiada atenção do (a)
professor (a).
36. Teimoso.
37. Sempre disposto a agradar.
38. Cooperativo.
39. Apresenta problema de necessidade de
ajuda na classe.
40. Outras observações.
Resultados
257
ANEXOS
ANEXO VII
Anamnese
1. IDENTIFICAÇÃO
Registro :
Data : ____/____/____
Examinador:-------------------------------
Nome :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Data Nascimento____/____/____
Idade : ----------------Sexo :-------------------Cor :-------------
Naturalidade : ---------------------------- Nacionalidade-----------------------Escolaridade:------------------Escola:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pública:----
Particular:------------- Matutino
Vespertino
Noturno
Endereço:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tel:----------------------------------------Encaminhado:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Acompanhante:----------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. DADOS DA FAMÍLIA
Pai:-----------------------------------------------------Escolaridade:-----------------Profissão:-------------------Mãe:----------------------------------------------------Escolaridade:-----------------Profissão:-------------------Irmãos/Escolaridade:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. MOTIVO DA CONSULTA
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. HISTÓRIA DOENÇA ATUAL
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. HISTÓRIA ESCOLAR
A criança/adolescente gosta de ir à escola?
Sim
Não
Os pais estudam com a criança?
Sim
Não
258
ANEXOS
Resumo dos seus progressos nos seguintes níveis.
Pré-escola----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ensino fundamental----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ensino médio-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ensino
superior---------------------------------------------------------------------------------------------------------Apresenta dificuldades em.
Leitura
Matemática
Escrita
Relacionamentos sociais
Linguagem. Citar.------------------------------------------------------------------------------------------Outros problemas escolares---------------------------------------------------------------------------Já recebeu algum tipo de educação continuada especial? E se ocorreu, por quanto tempo?
Para dificuldade de aprendizagem----------------------------------------------------------------------Para distúrbios emocionais ou de comportamento-------------------------------------------------Classe especial----------------------------------------------------------------------------------------------Terapia da linguagem e da fala--------------------------------------------------------------------------Outros ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Já foi tentado alguma modificação institucional?
Nenhuma
Programa de modificação do comportamento
Ficha de acompanhamento diária ou semanal
Outros----------------------------------------------------------------------------------------------------------Já foi alguma vez.
Suspenso da escola?
Número de suspensões
Expulso da escola?
Número de expulsões
Reprovado?
Número de reprovações
Atitude dos familiares diante das atividades escolares.
Apoio
Rejeição
Desinteresse
Cobrança excessiva
Local de estudo e interferências. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. GESTAÇÃO, PARTO E NASCIMENTO
Idade da mãe ao nascimento da criança/adolescente.-------------------------------------------------------Gesta.
Para.
Abortos.
Gestação
Sexo
Idade
259
ANEXOS
Abortos.
Sim
Espontâneo
Não
Provocado
Acidental
Número de partos prematuros.-------------------------------------------------------------------------------------Natimortos--------------------------------------------Neo-mortos----------------------------------------------------Saúde materna na gestação. Boa
Trabalhou durante o período gestacional?
Regular
Sim
Ruim
Não
Praticou exercícios físicos?
Sim
Não
Tipos: -------------------------------------------------------------------------------------------------Fez pré-natal? Sim
Nº de consultas.
Não
Fez uso de práticas abortivas? Sim
Não
Tipos. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Usou anticoncepcionais durante a gestação?
Sim
Não
Qual(ais).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Submeteu-se a Raios X durante a gestação?
Nº de exposições.
Sim
Não
Idade gestacional quando percebeu primeiros movimentos fetais?
semanas
Apresentou alguma doença ou acidente durante a gestação, parto ou puerpério ?
Sim
Não
Doenças infecciosas
Anemia
Doenças parasitárias
Hiperglicemia
Acidentes traumáticos
Hipertensão arterial
Hemorragias
Eclampsia
Convulsões
Incompatibilidade. Rh
Outros.--------------------------------------------------------------------------------------------------------Usou substâncias ou medicamentos durante gestação? Em que frequência?
Sim
Não
Frequência
Vinho ou cerveja
Bebidas destiladas
Café ou outra cafeína (coca)
Fumo
Tranqüilizantes
Anticonvulsivantes
Antibióticos
Anti-virais
Anti-neoplásicos
Outros
Qual o tempo de gestação?
A termo.
Menos que 9 meses
Mais que 9 meses
Ignorada
Parto.
Normal
Induzido
Cesárea. Indicação?--------------------------------Com Fórceps
260
ANEXOS
Apresentação.
Cefálico
Pélvico
Duração do trabalho de parto.--------------------------------------------------------------------------------------Recebeu alguma droga analgésica ou de inibição do trabalho de parto?
Sim
Não
Quais? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Houve indícios de sofrimento fetal durante trabalho de parto ?
Sim
Não
Sim
Não
Quais? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A bolsa rompeu.
Quantas horas?
Antes do parto
Durante o parto
Peso ao nascer.------------------Kg
Estatura.----------------cm
PC.------------cm.
PT.-----------cm
PA.------------cm
Chorou ao nascer?
Nasceu em morte aparente?
Precisou reanimar?
Sim
Sim
Sim
Apgar.--------------
Não
Não
Não
Apresentou complicações após o nascimento?
Sim
Não
Quais?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sugou logo ao nascer ?
Sim
Eliminou mecônio ao nascer?
Não
Sim
Não
Tempo de permanência no berçário.------------------------------------------------------------------------------Local do parto.
Tipo de assistência.
Casa
Hospital
Médico
Outros.---------------------------------Enfermagem
Outros--------------------
Apresentou mal formações fetais?
Sim
Não
Quais? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VDRL ao nascimento.
Teste do Pezinho.
Sim
Não
Sim
Não
7. ANTECEDENTE PESSOAIS
Doenças Congênitas?
Sim
Não
Qual(ais)? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Contágio com doenças infecto-contagiosas.
Sim
Não
Qual/ais?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Doenças Anteriores.
Sim
Não
Idade
Alergia alimentar
Alergia medicamentosa
Alergia respiratória
Amigdalites
Asma
Cardiopatias
Caxumba
261
ANEXOS
Cirurgias
Coqueluche
Crises convulsivas
Diabetes
Diarréias
Difetria
Doenças Renais
Febres Eruptivas
Infecções urinárias
IVAS
Otites
Refluxo Gastroesofágico
Sinusites
Uso soro heterólogo
Outras patologias
Tratamentos já efetuados.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A criança /adolescente foi um bebê tranqüilo? Chorava muito? Como era segundo esta lista?
Muito tranqüilo
Tranqüilo
Medianamente
Difícil
Muito difícil
Apresentou problemas relacionados ao sono ?
Sim
Não
Qual/ais?-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Apresentou alterações do padrão do sono durante a infância ?
Sim
Não
Qual/ais ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dorme em quarto separado dos pais?
Foi ativo na primeira infância?
Sim
Sim
Não
Não
Apresentou enurese noturna ou diurna?
Sim
Não
Freqüência.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Problema de controle intestinal noturno ?
Sim
Não
Freqüência.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Apresenta problemas visuais?
Sim
Não
Se negativo relate porque .------------------------------------------------------------------------------------------Apresenta problemas de audição?
Sim
Não
Se negativo relate porque.-------------------------------------------------------------------------------------------Apresenta problemas com o apetite?
Aumento do apetite
Sim
Diminuição do apetite
Não
Apetite normal
8. DSPM.
IDADE
Sustentar a cabeça
Sentar sem apoio
Engatinhar
262
ANEXOS
Ficar de pé sem apoio
Andar sem apoio
Primeiro dente
Usou chupeta?
Chupou o dedo?
Primeiras palavras
Primeiras frases
Falar corretamente
Alimentar-se sozinho
Vestir-se sozinho
Controle urinário
Controle intestinal
Quanto tempo demorou os treinos?
Subir escadas
Descer escadas
Como é a coordenação motora grossa?
Boa
Ruim
Regular
Como é a coordenação motora fina?
Boa
Ruim
Regular
9. ALIMENTAÇÃO
Sugou após nascimento?
Origem do leite
Sim
Materno
Não
Nutriz
Quanto tempo?---------------------------------------------------------------------------------------------------------Usou leite artificial?
Sim
Não
Motivo da introdução .--------------------------------------------------------------------------------------------------
Com que idade foi introduzido?--------------------------------------------------------------------------------------
Houve sinais de intolerância?
Sim
Não
Qual/ais? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Outros Alimentos.
Idade.-------------------------------Tipo------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alimentação atual.
Tipo------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ingere diariamente leite, carne e ovos?
Sim
Não
Apresentou problemas alimentares na infância?
Sim
Não
Qual/ais?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Apresentou cólicas do lactente?
Sim
Não
263
ANEXOS
Apresenta distorções de apetite?
Sim
Não
O funcionamento intestinal é normal?
Sim
10. IMUNIZAÇÕES.
O cartão de vacinas está em dia?
Anotar no prontuário.
Sim
] Não
Não
Apresentou reações vacinais?
Sim
Não
Qual/ais?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Citar as vacinas que provocaram reações.-----------------------------------------------------------------------
11. COMPORTAMENTO
Quais as preocupações a respeito do seu comportamento atual?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Que estratégias foram implementadas para abordar estes problemas?
Repreensão verbal
Castigo por isolamento
Retirada de privilégios
Aquiescência da criança
Recompensas
Castigo físico
Evitar a criança
Indiferença
Em média, qual o percentual com que a criança obedece ao 1º comando?
0 - 20%
20 - 40 %
40 - 60%
60 - 80-%
80 - 100%
Até que ponto, os pais são consistentes em relação à disciplina?
Na maioria das vezes
Algumas vezes
Todas as vezes
Nenhuma das vezes
Já presenciou agressão física ou verbal entre os pais ou cuidadores?
Sim
Não
Ocorreu algum evento estressante nos últimos 12 meses?
Divórcio ou separação dos pais
Doença ou acidente na família
Mudança de emprego dos pais
Troca de escola ou de domicilio
Problemas financeiros
Outros------------------------------------------------------------------------------------------------------------Exibe alguns dos sintomas abaixo relacionados?
Postura estranha
Falta de reação a ruídos altos
Rituais compulsivos
Tiques vocais
Estereotipias
É insistente?
Muito
Nível de atividade da criança/adolescente.
Muito ativo
Ativo
Moderadamente ativo
Arredio ao contato físico
Reação excessiva a ruídos
Tiques motores
Oposicionismo
Agressividade
Pouco
Moderado
Pouco ativo
Não ativo
Há indícios de uso de álcool ou drogas?
264
ANEXOS
Sim
Não
Há indícios de abuso sexual ou violência física?
Sim
Não
Apresenta curiosidade sexual?
Sim
Não
Com que idade?----------------------Atitude dos pais.------------------------------------------------------------Recebe orientações relacionadas à sexualidade?
Sim
Não
Apresenta distúrbios de comportamento?
Sim
Não
Qual(ais)? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Já recebeu algum tratamento psicológico?
Sim
Não
Se sim, qual(ais)?
Psicoterapia individual
Psicoterapia de grupo
Terapia familiar com a criança
Tratamento domiciliar
Internamento para diagnóstico
Outros-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Duração----------------------------------------------------------------------------------------------------------Já recebeu alguns dos medicamentos abaixo relacionados?
Ritalina
Dexedrina
Cilert
Tranquilizantes
Anti-convulsivantes
Anti-histaminicos
Outros------------------------------------------------------------------------------------------------------------Duração-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. ANTECEDENTES FAMILIARES
Grau de parentesco
Mãe
Pai
Irmãos
Irmãos
Irmãos
Avó Paterno
Avô Paterno
Avó Materno
Avô Materno
Outros
Idade
Condições de saúde (se falecidos, citar causas)
União do casal.
Matrimônio
Amásio
Há quanto tempo?-----------------------------------------------------------------------------------------------------Existem filhos de casamentos anteriores?
Sim
Não
Quantos?-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Filhos. -----------------Legítimos.-------------------Adotivos.-------------------Gemelares.--------------------Falecidos---------------Causa(s)--------------------------------------------------------------Idade-----------------Pais.
Consangüinidade.
Sim
Não
265
ANEXOS
Doenças crônicas ou hereditárias ?
Sim
Não
Qual/ais?-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. HISTÓRIA PSICO-SOCIAL
Sociabilidade da criança/adolescente.
Ótima
Boa
Regular
Ruim
Composição da família.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Habitação.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Orçamento familiar.----------------------------------------------------Classe social------------------------------Opções de lazer.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Atividades lúdicas.
Tipos de brincadeiras.-------------------------------------------------------------------------------------------------Tipos de jogos.----------------------------------------------------------------------------------------------------------Televisão e programas preferidos.---------------------------------------------------------------------------------Vídeogames e jogos computadorizados.-------------------------------------------------------------------------Descrever os seus relacionamentos com:
O pai.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A mãe.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Os irmãos.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Outros familiares--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Os amigos da escola--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Os amigos da comunidade.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Formação religiosa.----------------------------------------------------------------------------------------------------Com que facilidade a criança faz amizades?
Mais facilmente que a média.
Menos facilmente que a média
Medianamente
É difícil de fazer amizades
Em média, por quanto tempo mantém as amizades?
6 meses
6 m - 1 ano
Em relação ao contato social:
Apresenta contato com crianças do mesmo sexo?
Apresenta contato com crianças do sexo oposto?
Evita o contato social?
Evita grupos?
Evita multidões?
É retraído no meio social?
É agressivo com os amigos?
Preocupa-se em agradar aos amigos?
1 ano ou mais
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Rotina diária da criança.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
266
ANEXOS
ANEXO VIII
EXAME FÍSICO
Dados antropométricos.
Peso.------------------------Estatura------------------------PC---------------
Tanner--------------------------------------------------------------------------Menarca-------------------------------Impressão geral. Facies. Estado nutricional. Avaliação de desvios do desenvolvimento físico e
mental.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pele e anexos.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Olhos. Ouvidos. Nariz.Orofaringe. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cabelos. Mucosas. Tecido subcutâneo. Gânglios.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cabeça e Pescoço.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aparelho Respiratório.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aparelho Circulatório.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Abdome.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aparelho gênito-urinário e ânus. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aparelho Músculo-esquelético.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
267
ANEXOS
ANEXO IX
Exame Neurológico
Anotações.
P = presente
A = ausente
N = normal
AUM = aumentado
DIM = diminuído
SI = simétrico
LOC = localizado
GENER = generalizado
NA = anormal
ASS = assimétrico
1 .Linguagem.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Consciência -----------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Equilíbrio estático----------------------------------------------------------------------------------------------------4. Equilíbrio dinâmico--------------------------------------------------------------------------------------------------Andar numa linha reta. (Anotar desvios ou outras alterações).--------------------- --------------------------Saltar com 2 pés juntos.
P
A
5. Movimentação voluntária
Inspeção (espontânea).-------------------------------------------------------------------------------------------------Força muscular
MSD---------------------------------------MID----------------------------------------MSE---------------------------------------MIE-----------------------------------------6. Coordenação.
Dirigir mão-objeto.
P
A
Dedo-nariz.
P
A
Dedo-lóbulo da orelha.
P
A
Calcanhar-joelho.
P
A
Coordenação dinâmica na marcha
P
A
7. Movimentação passiva.
Tônus muscular. Palpação.
N
DIM.
AUM.
8. Movimentação Involuntária Espontânea (descrever).-----------------------------------------------------9. Movimentação Involuntária Reflexa. (Anotações: P = Presente; V = vivo; Ex = exaltado; A =
ausente; NO = não obtido; D = diminuído).
DIREITO
ESQUERDO
Aquileus
Patelares
Adutores
Estilo-radial
Bicipital
Tricipital
Cutâneo-abdominais
Cutâneo-plantares
10. Sensibilidade.
11. Pares Cranianos.
Reflexos pupilares à luz.
P
Acompanhar foco luminoso.
P
Reflexo consensual.
P
11. Pesquisa de sinais de Irritação meníngea.
Rigidez de nuca.
P
A
Brudzinski
P
A
Kernig
P
A
Lasègue.
P
A
A
A
A
268