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ABORDAGEM DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE HIPOGLICEMIAS NOS
PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO 1
Charlene Oliveira Costa Moraes
Instituto Pharmacológica
[email protected]
Edson Negreiros dos Santos- Mestre em Farmacologia
1- INTRODUÇÃO
O Diabetes MelIitus tipo 1 é uma síndrome metabólica grave provocada pela
destruição autoimune das células β (beta) produtoras de insulina o que, consequentemente,
leva
ao aumento dos níveis séricos de glicose. Os pacientes diabéticos necessitam da
insulino-terapia para controle e diminuição de glicose sanguínea.
A hipoglicemia é uma das complicações agudas mais graves do DM1 e é
caracterizada pela Sociedade Brasileira de Diabetes como nível de glicose sanguínea baixa,
inferiores a 60mg/dl, em que os pacientes podem, ou não, sentirem os sintomas clássicos e
que se não revertida a tempo, em casos mais graves (níveis inferiores a 40 mg/dl) o paciente
pode entrar em coma que, possivelmente, pode resultar em morte. Geralmente, após a
recuperação do coma hipoglicêmico, a função cerebral se recupera completamente, no
entanto, também pode acontecer sequelas permanentes, com déficit neurológico significativo,
principalmente em crianças que estão em fase de desenvolvimento.
Vários estudos têm demonstrado que a insulino-terapia utilizada no controle
metabólico intenso aumenta a frequência de hipoglicemia. No entanto, diferentemente do que
se pensava, várias são as causas de hipoglicemia no diabético, dentre elas, as principais são:
erro na dose administrada ou no local de aplicação da insulina (hipoglicemia iatrogênica),
atividade física e alimentação inadequada associada a insulino-terapia e insuficiência do
sistema nervoso autonômico.
Dados estatísticos revelam que as hipoglicemias iatrogênicas acometem até 90% dos
diabéticos tratados com insulino-terapia. Estudos, avaliando os exercícios nos DM1, relataram
que é eminente o risco de hipoglicemia durante o exercício devido ao bloqueio dos estoques
de glicogênio em presença de insulina exógena e, ainda, dos episódios de hipoglicemia
associados a exercícios 10% a 20% são encontrados na população pediátrica, os quais são
geralmente maiores em intensidade, duração e frequência (RAMALHO, 2008). Por fim, a
hipoglicemia associada à insuficiência autonômica pode acontecer em todos os pacientes que
possuem mais de 5 anos da doença (diabetes) e, possuem deficiente secreção de adrenalina e
glucagon em tratamento intensivo, esses pacientes têm 25 vezes mais chances de apresentar
hipoglicemia do que pacientes com deficiência somente na secreção de glucagon e em
tratamento convencional (NERY, 2008).
O presente trabalho tem por objetivos abordar as principais causas de hipoglicemias,
ressaltando os possíveis riscos e danos aos portadores de Diabetes MelIitus tipo 1, oferecer
subsídios para uma melhor assistência aos pacientes, servir, também, como fonte de
informações para profissionais da área da saúde, familiares e para futuras pesquisas. A coleta
de material para a revisão bibliográfica foi realizada em sites científicos tais como scielo,
bireme, e outros, utilizando as palavras chaves diabetes tipo 1 e hipoglicemia, observando os
trabalhos publicados no período de 1995 a 2009.
2- ASPECTOS ANÁTOMO-FISIOLÓGICOS
2.1 O Pâncreas
O pâncreas é um órgão constituído de dois tipos principais de tecidos: os acínos que
atuam no controle do metabolismo e secretam sulcos digestivos compostos de enzimas
digestivas no duodeno como, por exemplo: as enzimas amilases, responsáveis pela
degradação dos carboidratos e a enzimas lípases que decompõem os triglicerídeos das células
adiposas em ácidos graxos e glicerol e as ilhotas pancreáticas ou ilhotas de Langerhans
(FIG.1) que constituem um aglomerado de células β (beta) secretoras de insulina, de células α
(alfa) secretoras de glucagon, de células δ (delta) secretoras de somatostatina e de células PP
ou F que secretam o polipeptídeo pancreático (FOX, 2007).
Fonte: SHANG; LIN; PEKING (2004, p.191)
FIGURA 1 – Pâncreas endócrino com as respectivas ilhotas Pancreáticas, as células beta
secretoras de insulina e a captação de glicose através da ligação da insulina nas células do
tecido muscular.
A insulina é um hormônio hipoglicemiante que reduz a concentração glicêmica,
promovendo a movimentação da glicose para o interior dos tecidos musculares, dos tecidos
adiposos e do fígado, já que estes são tecidos sensíveis à insulina e necessitam dela para a
captação de glicose e consequente produção de energia. O glucagon, por sua vez, é um
hormônio hiperglicemiante que age primariamente no fígado, onde estimula a quebra do
glicogênio (glicogenólise) e posteriormente, a formação de glicose hepática (glicogenólise).
Já a somatostatina inibe a secreção de insulina a de glucagon, bem como a secreção de
inúmeros outros hormônios. O efeito fisiológico do peptídeo pancreático ainda é
desconhecido, mas alguns estudos estão descobrindo que ele pode estimular a motilidade
gastrointestinal (HENRY, 2008).
2.1.1 Hormônios Secretados pelo Pâncreas Reguladores de Glicose.
2.1.1.1 Insulina
A insulina é um hormônio hipoglicemiante produzido pelas células beta pancreáticas
nas ilhotas de Langerhans, a forma ativa desse hormônio é constituída de duas cadeias
polipeptídicas: uma cadeia A e uma cadeia B. A insulina ativa é formada nas células beta a
partir da pró- insulina. Durante a conversão da pró-insulina em insulina, as enzimas na célula
beta efetuam a clivagem da pró-insulina em locais específicos da molécula, formando duas
substâncias distintas que são denominadas como: insulina ativa e peptídeo C (FIG.2)
(GUVEN, et al, 2004).
Fonte: http://www.ilfornoantico.it/diagnosi_file/attiv-insulina.png
FIGURA 2 - Molécula de pré-pró-insulina, pró-insulina e insulina ativa.
A glicose sanguínea entra na célula beta pancreática por meio de um transportador de
glicose, em seguida, ela é fosforilada pela enzima glicoquinase e metabolizada para formar
adesina trifosfato (ATP), uma molécula de energia necessária para fechar os canais de
potássio e despolarizar a célula. Essa despolarização provoca a abertura dos canais de cálcio e
a secreção de insulina (FIG 3). A secreção de insulina se dá de maneira oscilatória ou pulsátil.
Após a exposição à glicose, há uma primeira fase de liberação da insulina pré-formada que
fica armazenada (pró-insulina), em seguida, há uma segunda fase onde há a liberação da
insulina recém-sintetizada (insulina ativa). No Diabetes MelIitus tipo 1, por ocorrer a
destruição das células beta (que são as responsáveis pela liberação de insulina), não há essa
liberação e, conseqüentemente, os níveis de glicose aumentam (GUVEN, et al, 2004).
Fonte: PALLADINO, A. A.; BENNETT, M. J.; STANLEY, C .A.; RIO DE JANEIRO
(2008 p. 414)
FIGURA 3 – Captação da glicose sanguínea pelas células beta pancreáticas e liberação
de insulina para ativação dos transportadores de glicose.
Como mencionado anteriormente, a entrada de glicose nas células dos tecidos
musculares e adiposos é insulino sensível e depende de uma molécula denominada
transportador de glicose. Pesquisas consideráveis revelam basicamente 5 tipos de
transportadores de glicose; o GLUT-1, o GLUT-2, o GLUT-3, o GLUT-4, e o GLUT-5
(MACHADO, et al., 2006).
O GLUT -1 é o transportador de glicose presente em todos os tecidos, não necessita
das ações da insulina e é essencialmente importante no transporte da glicose para o sistema
nervoso, o GLUT-2 é o principal transportador de glicose das células beta e das células
hepáticas, o GLUT-3 é encontrado em todos os tecidos, considerado também como o maior
transportador na superfície neuronal, tem alta afinidade pela glicose e é responsável pelo
transporte de glicose do fluído cérebro-espinhal para as células nervosas o GLUT-4 é o
chamado transportador de glicose insulino sensível, e seu papel principal é proporcionar a
captação de glicose mediada por insulina em tecidos adiposos e musculares (que são os
tecidos que expressam especificamente a proteína transportadora GLUT-4) e por fim o
GLUT-5 é o transportador que está presente na borda das células intestinais, e é também o
transportador específico da frutose (MACHADO, et al., 2006).
2.1.1.2 Glucagon
O Glucagon é um hormônio hiperglicemiante e da mesma maneira que a insulina, a
sua liberação é regulada pela glicose, porém, a diferença entre eles é que o glucagon é
secretado quando os níveis plasmáticos de glicose estão muito baixos diferentemente da
insulina que é secretada quando o nível plasmático de glicose está muito elevado. O efeito
mais significativo do glucagon é a sua capacidade de estimular a hidrolise do glicogênio
hepático (glicogenólise), como meio de elevar a glicose sanguínea. O glucagon também
estimula a hidrólise da gordura armazenada (lipólise) e a consequente liberação de ácidos
graxos livres no sangue (FOX, 2007). A redução da concentração de glicose plasmática em
nível hipoglicêmico produz o aumento imediato na secreção do glucagon, os níveis de
glucagon também aumentam durante exercícios vigorosos, como meio de impedir a redução
da glicose sanguínea (GUVEN, et al., 2004).
O glucagon é um dos hormônios que ajudam a manter a homeostasia durante os
períodos de jejum, os portadores de Diabetes tipo 1 (principalmente aqueles que possuem a
doença há mais de 5 anos), com o tempo, apresentam deficiência progressiva desse hormônio,
essa deficiência resulta em flutuações glicêmicas aumentadas e em dificuldade de recuperação
em uma hipoglicemia (HENRY, 2008). Além disso, a produção e liberação de adrenalina,
acetilcolina, cortisol e hormônio do crescimento (que são os hormônios contrarreguladores),
também pode ser comprometida por falta de secreção do glucagon. A deficiência na secreção
desses hormônios dificulta a recuperação dos níveis plasmáticos de glicose e provocam a
ausência dos sinais e sintomas autonômicos da hipoglicemia, dessa forma, a percepção clínica
dos quadros hipoglicêmicos somente acontecem pelos sinais neuroglicopênicos, ou seja,
quando os níveis de glicose estão realmente baixos (GROSSI, et. al., 2007).
2.1.1.3 Somatostatina
A somatostatina foi primeiramente considerada um hormônio do hipotálamo capaz
de inibir a secreção do hormônio do crescimento, porém a descoberta da somatostatina nas
ilhotas de Langerhans imediatamente induziu novas investigações sobre sua função no
pâncreas endócrino. O hormônio somatostatina é secretado pelas células δ (delta) e
constituem cerca de 5% a 10% das células das Ilhotas pancreáticas. A somatostatina inibe
hormônios hipofisários, gastrointestinais e pancreáticos após a ingestão de alimentos, além
disso, possui funções neuroendócrinas (HENRY, 2008). Um dos efeitos da somatostatina é
aumentar o período no qual o alimento é absorvido para o sangue, também é liberada para
inibir a secreção de insulina e glucagon, tem-se que ela aumenta o uso pelos tecidos dos
nutrientes absorvidos. Entretanto não se sabe a real influência endócrina da somatostatina e
raramente ela é quantificada na prática clínica (GUVEN, et al., 2004).
2.2 Diabetes Mellitus
O termo Diabetes deriva de uma palavra grega que significa "passando por", e
Mellitus deriva da palavra latina que significa "mel" ou "doce". Os relatos sobre o distúrbio
dessa patologia podem ser acompanhados até o primeiro século d.C., quando Areteu, da
Capadócia, descreveu o distúrbio como uma afecção crônica caracterizada por muita sede e
urina adocicada e volumosa (HENRY, 2008).
O Diabetes MelIitus é caracterizada também como um distúrbio do metabolismo dos
carboidratos, proteínas e lipídios, decorrente de desequilíbrio entre a disponibilidade de
insulina e a necessidade desta. O DM pode ser diferenciada por: deficiência absoluta de
insulina, distúrbio da liberação da insulina pelas células beta pancreáticas, ou ainda, por
receptores, para a ligação da insulina, inadequados e defeituosos (ou produção de insulina
destruída, antes que ela possa exercer sua ação)(GUVEN, et al., 2004).
De acordo com os dados estatísticos do Ministério da Saúde do Brasil (Vigitel,
2007), o DM afeta cerca de 246 milhões de pessoas em todo o mundo e, no Brasil, a
ocorrência média de diabetes na população adulta é de 5,2%, o que representa 6.399.187 de
pessoas.
2.3 Classificação do Diabetes Mellitus
O Diabetes pode ocorrer associada a diversos distúrbios, como doenças pancreáticas,
anormalidades endócrinas, gestação ou uso abusivo de fármacos. As formas de diabetes
mellitus são basicamente divididas em 3: Diabetes MelIitus tipo I, insulino-dependente;
Diabetes MelIitus tipo II, não-insulino-dependente (ou insulino-resistente); e Diabetes
MelIitus gestacional (HANSEL; DINTZIS, 2007).
2.3.1 Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1)
O DM1, também conhecida como diabetes insulino-dependente geralmente ocorre
devido a destruição autoimune das células β produtoras de insulina (nas ilhotas pancreáticas),
levando a uma deficiência absoluta na produção e liberação de insulina, o que provoca níveis
mais altos de glicose sanguínea, com perda da glicose na urina. Além disso, a falta de glicose
intracelular muscular e adiposa provoca a metabolização da gordura corporal, resultando na
produção de corpos cetônicos e produção continuada de glicose no fígado o que piora muito
mais o quadro hiperglicêmico do diabético (HENRY, 2008).
2.3.2 Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2)
O DM2, também conhecida como Diabetes MelIitus não-insulino-dependente,
caracteriza-se por redução da sensibilidade tecidual à insulina e diminuição da liberação de
insulina que é estimulada pelo aumento da glicose plasmática (HANSEL; DINTZIS, 2007).
Essa doença é familiar, mas os defeitos genéticos de base, para a maioria das pessoas
acometidas, ainda não foram definidos. Os fatores de risco incluem obesidade, sedentarismo,
história familiar, idade avançada, etnia, e histórias de diabetes gestacional, comprometimento
do metabolismo da glicose, hipertensão ou dislipidemia (HENRY, 2008).
2.3.3 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
O DMG, designa a intolerância à glicose detectada pela primeira vez durante a
gravidez. Afeta frequentemente as mulheres com história familiar de diabetes; com história de
abortos espontâneos, anormalidade fetais (com um bebê pesado para a data de nascimento) e
mulheres que possuem idade avançada ou tiveram mais de cinco gestações. As pacientes com
DMG tem maior risco de vir a apresentar diabetes de cinco a dez anos após o parto. As
mulheres nas quais for diagnosticado, deverão ser acompanhadas após o parto, para detectar a
diabetes ao inicio da evolução (GUVEN, et al., 2004).
2.4 Epidemiologia do Diabetes Mellitus
Com bases nos dados estatísticos obtidos pelo Ministério da Saúde do Brasil (2007),
o Diabetes MelIitus está se tornando a epidemia do século e já afeta cerca de 246 milhões de
pessoas em todo o mundo. A previsão é que, até 2025, esse número chegue a 380 milhões de
portadores. Estima-se que boa parte das pessoas que têm diabetes (doença que pode atingir
crianças de qualquer idade), desconhece a sua própria condição.
No Brasil, de acordo com Vigitel 2007 (Sistema de Monitoramento de Fatores de
Risco e Proteção para Doenças Crônicas Não Transmissíveis), a ocorrência média de diabetes
na população adulta (acima de 18 anos) é de 5,2%, o que representa 6.399.187 de pessoas que
confirmaram ser portadoras da doença. A prevalência aumenta com a idade: a diabetes atinge
18, 6% da população com idade superior a 65 anos. Como pode ser observado nos gráficos
abaixo:
Fonte: Brasil (Ministério da Saúde, 2007)
FIGURA 4 - Número de portadores de Diabetes MelIitus, estimativa por faixa etária
no Brasil.
Fonte: Brasil (Ministério da Saúde, 2007)
FIGURA 5 - Proporção de portadores de Diabetes MelIitus, estimativa por faixa
etária no Brasil
2.5 Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1)
O Diabetes MelIitus tipo 1 é um distúrbio metabólico caracterizado por
hiperglicemia, causada pela destruição autoimune de células beta pancreáticas, embora possa
ocorrer em qualquer idade, o DM1 geralmente ocorre na época da puberdade e a maioria dos
pacientes tem menos de 20 anos de idade e precisa de insulina exógena e de dieta especial
para que os níveis de glicose sejam controlados (BIRNEY, et al., 2007). O paciente, em geral,
é magro, pois como não há glicose intracelular para a produção de energia, o organismo
decompõe os lipídeos e as proteínas que deveriam ser armazenados, produzindo energia, mas
ao mesmo tempo, gastando as reservas calóricas que deveriam ser utilizadas em períodos de
jejum ou de períodos de estresse (HANSEL; DINTZIS, 2007).
2.5.1 Etiologia e Patogenia
A DM1 subdivide-se em dois tipos: tipo 1A, diabetes imunologicamente mediado, e
tipo 1B, diabetes idiopático (HANSEL; DINTZIS, 2007). O termo diabetes idiopático tipo
1B é usado para descrever os casos de destruição das células beta em que não está presente
evidência de autoimunidade. Somente um reduzido número de pessoas com o Diabetes tipo 1
pertence a essa categoria, no entanto o Diabetes tipo 1B é fortemente hereditário. Os
portadores desse distúrbio têm cetoacidose episódica devido a graus variáveis de deficiência
da insulina com períodos de deficiência absoluta de insulina que podem ir e vir. Porém,
observa que 95% dos pacientes possuem Diabetes tipo 1A. O pico de início do tipo 1A
geralmente ocorre na época da puberdade e a maioria dos pacientes tem menos de 20 anos de
idade no início da doença (GUVEN, et al., 2004). Em crianças abaixo de 5 anos de idade, a
ocorrência de Diabetes MelIitus tipo 1 é rara, mas vem apresentando um aumento em sua
incidência em vários países do mundo (CALLIARI; MONTE, 2008).
Os pacientes com DM1 apresentam como sintomas poliúria (urinar em excesso),
polifagia (fome excessiva) e polidipsia (sede excessiva), hiperglicemia e redução dos níveis
séricos de insulina, devido a uma diminuição intensa das células β pancreáticas e da produção
de insulina. A elevação crônica da glicemia pode levar o paciente a sérias complicações
como: retinopatia, nefropatia e neuropatia. Isso frequentemente afeta pequenos vasos
provocando alterações microvasculares que podem evoluir a uma vasculopatia, levando a
úlceras distais e gangrena, contribuindo para cerca de 40% de amputações menos traumáticas
de membro (HANSEL; DINTZIS, 2007).
2.6 Complicações Agudas do Diabetes Mellitus Tipo 1
As duas principais complicações agudas do Diabetes MelIitus tipo 1 são: a
cetoacidose diabética, e a hipoglicemia ( BIRNEY, 2007).
2.6.1 Cetoacidose Diabética (CAD)
A Cetoacidose Diabética, em pacientes portadores de DM1, é mais comum, pois a
falta de insulina acarreta a mobilização dos ácidos graxos a partir do tecido adiposo, sendo
assim, há a ativação das enzimas lipases que decompõem os triglicerídeos das células
adiposas em ácidos graxos e glicerol. O aumento dos níveis de ácidos graxos acarreta a
produção de cetonas pelo fígado, podendo ocorrer, no início da doença, muitas vezes antes de
ter sido diagnosticada. A CAD geralmente tem início mais lento e a recuperação mais
demorada. A pessoa apresenta tipicamente história de um ou dois dias de poliúria, polidipsia,
náuseas, vômito e fadiga acentuada, podendo evoluir para um coma. Sensibilidade e dor
abdominais podem ocorrer sem doença abdominal. O hálito tem um odor característico de
fruta cítrica ou acetona devido à presença dos cetoácidos voláteis (GUVEN, et al., 2004).
2.6.2 – Hipoglicemia
A hipoglicemia é uma das complicações mais graves durante o tratamento do DM1,
os sinais e sintomas são decorrentes da descarga de adrenalina do sistema nervoso autonômico
e da queda da concentração de açúcar no sistema nervoso central (neuroglicopênia)
(DICHTCHEKENIAM, 1997) e pode ser provocada por vários fatores, como: o erro na dose
de insulina, mudanças de medicação, alteração no local de aplicação da insulina, não-ingestão
de alimento, aumento do exercício, diminuição da necessidade de insulina após a saída de
situação de estresse, (GUVEN, et al., 2004) e ainda, sem sinais de alarme, associada à
insuficiência autonômica (NERY, 2008).
2.7 Classificação e Quantificação da Hipoglicemia
Apesar de parecer óbvio que a hipoglicemia fosse definida como níveis glicêmicos
inferiores a 60 mg/dl, os portadores do DM1, podem ter sintomas sob concentrações
glicêmicas diversas, além disso, a maioria das hipoglicemias percebidas e tratadas no dia-adia não são registradas. Sendo assim, o grupo de trabalho da American Diabetes Association
(Associação Americana de Diabetes) (ROBERTS, 2005) propõe classificar a hipoglicemia
em:
A Hipoglicemia grave é o evento em que o paciente necessita de uma outra pessoa
para administração de carboidrato, glucagon, glicose oral ou glicose endovenosa com estado
de neuroglicopênia suficiente para induzir convulsão, alteração de comportamento e ou coma.
Não-necessariamente é o nível da glicemia que classifica a hipoglicemia como severa, mas
sim os efeitos neurológicos. A Hipoglicemia sintomática documentada é caracterizada pelas
crises hipoglicêmicas com sintomas característicos em que a glicemia plasmática é medida
com valor inferior a 70mg/dl. A Hipoglicemia assintomática (sem alarme) caracteriza-se pela
hipoglicemia associada à insuficiência autonômica, em que o organismo não demonstra os
sintomas típicos de uma hipoglicemia, mas os níveis de glicose são encontrados bem abaixo
dos valores normais em torno de 50mg/dl. A Hipoglicemia sintomática provável, evento em
que os sintomas são confirmados por dosagem de glicose sanguínea. E a Hipoglicemia
relativa, evento que acomete, principalmente, nos portadores de diabetes MelIitus tipo 1, em
que o paciente tem os sintomas hipoglicêmicos, porém seus níveis de glicemia estão acima de
70mg/dl , isto ocorre quando não há controle glicêmico adequado (NERY,2008).
2.8 Resposta Contra Hipoglicemia em Indivíduos Normais
A hipoglicemia em indivíduos normais, provoca uma série de mecanismos contrareguladores, que são: a supressão da secreção de insulina pelas células β-pancreáticas, a
liberação de glucagon pelas células α-pancreáticas, a liberação de adrenalina pela medula
adrenal, e também a liberação do cortisol e do hormônio de crescimento em estados mais
graves. Além disso, observa-se também que há liberação de noradrenalina, acetilcolina, além
de outros neuropeptídeos. Esses mecanismos contrarreguladores são responsáveis por
provocar os sinais e sintomas típicos de uma hipoglicemia (HENRY, 2008).
Estudos feitos em humanos, utilizando somatostatina, comprovam que a diminuição
da secreção insulínica da célula beta é um importante sinal para a liberação de glucagon na
vigência de uma hipoglicemia. Em indivíduos normais, são dois os estímulos responsáveis
pela liberação do hormônio glucagon: a diminuição de secreção de insulina intra-ilhota e a
diminuição de concentração de glicose na célula α (GOSMANOV, et al., 2005). O hormônio
glucagon tem como função aumentar o transporte dos aminoácidos para o fígado e estimular a
conversão desses aminoácidos em glicose (gliconeogênese). No entanto, o efeito mais
significativo do glucagon é a sua capacidade de iniciar a glicogenólise ou a decomposição do
glicogênio hepático, como meio de elevar a glicose sanguínea, geralmente em questão de
minutos (BIRNEY, et al., 2007).
Os efeitos das catecolaminas, a epinefrina e a noradrenalina são similares aos do
glucagon, pois elas inibem a liberação de insulina e promovem a glicogenólise, estimulando a
conversão do glicogênio muscular e hepático em glicose. O efeito de elevação da glicose
sanguínea pela epinefrina é um mecanismo homeostático importante durante os períodos de
hipoglicemia (FOX, 2007).
Sintomas neuroautonômicos
pela resposta autonômica)
(causados Sintomas neuroglicopênicos (causados pela
concentração reduzida de glicose no SNC)
Falta de estabilidade, tremor
Sensações estranhas (calor, formigamentos)
Ansiedade
Irritabilidade
Nervosismo
Confusão mental
Palpitações
Dificuldade de raciocínio
Sudorese
Dificuldade de fala
Pele pegajosa
Visão borrada
Boca seca
Parestesias
Fome
Dor de cabeça
Palidez
Confusão mental
Dilatação da pupila
Convulsão
Coma
Morte
Fonte: NERY M. São Paulo,(2008 p.290)
FIGURA 6 - Sinais e Sintomas de Hipoglicemia em indivíduos normais.
2.9 Resposta Contra Hipoglicemia em Portadores do DM1
Em indivíduos portadores do DM1, a insulina é administrada exogenamente, sendo
assim, obviamente, não ocorre diminuição de secreção de insulina em resposta a uma
hipoglicemia.
A resposta esperada de liberação de glucagon pelo pâncreas deixa de existir durante
o curso da doença, portanto os pacientes ficam sem uma das principais "armas" contra a
hipoglicemia. Algumas hipóteses que tentam explicar a queda da secreção de glucagon pelo
pâncreas como, por exemplo: a alteração na arquitetura das Ilhotas de Langerhans, a
neuropatia autonômica e a alteração no receptor de glicose na célula α. No entanto, esses
fatores podem contribuir, mas, não são fatores únicos, visto que a secreção de glucagon ocorre
em presença de outros estímulos, o que sugere que este problema é ocasionado pela
sinalização e não pela estrutura das células α- pancreáticas respectivamente (GUVEN, et al.,
2004.
2.10 As Principais Causas de Hipoglicemia nos Portadores do DM1
Muitas são as causas que favorecem o aparecimento da hipoglicemia em pessoas
com DM1, como, por exemplo: o erro na dose de insulina administrada, mudança da
medicação hipoglicemiante e alteração no local da aplicação da insulina (hipoglicemia
iatrogênica), falta de ingestão de alimento e aumento do exercício (hipoglicemia causada pelo
exercício) e ainda, por insuficiência dos hormônios contrarreguladores da parte do sistema
nervoso autonômico que provoca a hipoglicemia sem sinais de alarme (hipoglicemia
associada à insuficiência autonômica). E, por fim, o álcool que não é uma das principais
causas de hipoglicemia nos diabéticos, mas é muito perigoso, pois ele diminui a
gliconeogênese hepática tanto em diabéticos quanto em indivíduos normais, especialmente
quando é consumido em grande quantidade ou com o estômago vazio, por isso é importante
alertar as pessoas diabéticas o risco do consumo abusivo de álcool (GUVEN, et al., 2004).
2.11 Hipoglicemia Iatrogênica
Para entender melhor a hipoglicemia iatrogênica, é necessário conhecer o significado
da palavra iatrogênico, sendo assim, a palavra iatrogênico, segundo Bueno (2000, p.579)
significa: "reação ou doença que surge em conseqüência de intervenção médica ou
medicamentosa" portanto, a Hipoglicemia Iatrogênica; é o evento causado pela administração
de insulina ou medicamento hipoglicemiante em que o paciente pode ou não perceber os
sintomas e sua glicemia estar inferior a 70md/dl. Acomete cerca de 90% dos portadores do
DM1 e é descrita como um dos principais riscos durante o tratamento do Diabetes MelIitus
tipo 1 (GRAZIA, 1989).
2.11.1 Hipoglicemia Silenciosa Noturna
A hipoglicemia silenciosa é uma hipoglicemia proveniente da hipoglicemia
iatrogênica por acontecer quando a insulina ou outros medicamentos hipoglicêmicos são
prescritos antes do jantar, porém a denominação de hipoglicemia silenciosa noturna ocorreu
pelo fato de ser observada mais comumente durante o sono do pacientes e sem que os
pacientes consigam perceber os sinais e sintomas hipoglicêmicos (WAJCHENBERG, et al.,
2000).
No entanto, os pacientes com níveis adequados de hemoglobina glicosilada passam
por episódios frequentes de hipoglicemia noturna e hiperglicemia pós-prandial (HPP), que são
os possíveis fatores complicadores da adesão ao tratamento intensivo e rígido dos pacientes
do DM1. O termo hemoglobina glicosilada refere - se a um grupo de substâncias formadas
com base em reações entre a hemoglobina A (HbA) e alguns açúcares, e esta reação é um tipo
de glicação não-enzimática, contínua, lenta e irreversível. A hemoglobina glicosilada é que
reflete o grau de controle glicêmico dos 120 dias anteriores ao exame e é também o parâmetro
de escolha para o controle glicêmico dos diabéticos a longo prazo, sendo assim a hemoglobina
glicosilada, estando em valor baixo ou normal, indica que o paciente teve bom controle
glicêmico, mas. ao mesmo tempo, indica que ele pode ter tido valor glicêmico muito menor
do que o esperado (ABDALLA, 2007).
A hipoglicemia silenciosa é comumente encontrada no período noturno, cerca de
60% a 70% dos pacientes portadores do DM1 apresentam hipoglicemia silenciosa noturna. Os
grandes estudos prospectivos, do DCCT verificaram cerca de duas vezes mais eventos
hipoglicêmicos no grupo de tratamento intensivo do que no tratamento convencional de
portadores do DM1, o que evidencia uma complicação natural do controle glicêmico ideal
(MAIA, et al., 2008).
2.11.2 Hipoglicemia Causada pelo Exercício
Os benefícios do exercício incluem aptidão cardiovascular e bem-estar físico e
psicológico, porém em um estudo analisando o papel do exercício no tratamento do Diabetes
MelIitus tipo 1, vários pontos mereceram discussão como, por exemplo:
Há relatos contraditórios sobre resultados benéficos da atividade física no controle
metabólico para esses pacientes, pois pacientes diabéticos que se exercitam durante períodos
de controle glicêmico deficiente à glicose e cetonas sanguíneas encontram –se elevadas (a
níveis ainda maiores), pois o estresse causado pelo exercício é mais grave do que a deficiência
à insulina preexistente e também há maior liberação dos hormônios contrarreguladores que
também são responsáveis no aumento da glicemia plasmática. Outro ponto contraditório foi o
tipo de exercício considerado mais benéfico para os portadores do DM1 e, por fim qual, deve
ser a dose de insulina recomendada para a prática de exercícios físicos (RAMALHO, et al.,
2008).
Em indivíduos normais, o exercício físico moderado e prolongado diminui Mesmo
depois que o exercício cessa o efeito da redução glicêmica pela insulina, nos pacientes com
DM1 continuam, os sintomas de hipoglicemia que ocorrem muitas horas após o término do
exercício, isso acontece porque as doses subsequentes de insulina geralmente não são
ajustadas, de modo a incorporar a redução da glicose induzida pelo exercício, fazendo assim,
com que os tecidos musculares captem mais glicose e o nível sanguíneo de glicose diminua
drasticamente, faltando glicose no Sistema Nervoso Central SNC (RAMALHO; SOARES,
2008).
Apesar do exercício ser considerado parte do tratamento do DM1, a American
Diabetes Association (2005) ressalta a necessidade do desenvolvimento de estratégia a fim de
permitir aos pacientes com DM1 que participem de atividades físicas programadas com
segurança, para diminuir os riscos de hipoglicemia durante a atividade e até 31 horas, após a
atividade (durante o período de recuperação).
2.12 Hipoglicemia Associada à Insuficiência Autonômica
A hipoglicemia associada à insuficiência autonômica ocorre pela deficiência da
liberação de hormônios contrarreguladores mediada pelo Sistema Nervoso Central (SNC), do
sistema simpático/adrenal, nos quais incluem a secreção de adrenalina ou noradrenalina, e do
sistema adrenérgico pela liberação de acetilcolina (NERY, 2008; GUVEN, et al., 2004).
A hipoglicemia sem sinais de alarme foi descrita há mais de 50 anos nos pacientes
portadores do DM1 e também em pacientes com insulinoma, os quais toleraram
concentrações glicêmicas realmente baixas e sem apresentar os principais sinais e sintomas de
alarme, os quais permitiriam que esse paciente reconhecesse e tomasse as devidas
providencias para inibir o início da crise hipoglicêmica. No entanto, portadores do DM1 e que
frequentemente sofrem de hipoglicemia sem alarme têm menor ativação nas regiões
envolvidas no reconhecimento do valor do alimento e portanto, possuem também menor
desativação de percepções prazerosas (NERY, 2008).
2.13 Riscos e Danos Causados pela Hipoglicemia
A hipoglicemia, durante a insulino terapia, pode provocar desconforto situações
constrangedoras no dia-a-dia e é uma das complicações encontradas durante obtenção do
controle glicêmico ideal em paciente portadores do DM1, especialmente em crianças que
estão sob risco em desenvolvimento. A incidência de hipoglicemia em pacientes tratados
adequadamente com insulina é de cerca de 25%, possivelmente esse número pode ser alterado
se incluirmos os casos subclínicos, nos quais não há sintomas evidentes relatados pelos
pacientes, (DICHTCHEKENIAM, 1997). Na maioria das vezes é difícil definir a partir de
quais níveis glicêmicos os pacientes manifestam os sintomas, mas geralmente com a glicemia
inferior a 60 mg/dl, já aparecem os sintomas característicos do sistema autonômico e quando
os níveis de glicose sanguínea diminuem para, aproximadamente, 40mg/dl os sintomas
neuroglicopênicos instalam-se fazendo com que o paciente necessite do auxílio de outra
pessoa para reversão do quadro. Reações de hipoglicemias severas como, por exemplo, a
letargia, convulsões e inconsciência se apresentam quando os níveis glicêmicos ficam abaixo
de 40mg/dl, comprometendo a vida ou podendo provocar danos neurológicos acumulativos e
permanentes no paciente (GROSSI, et al., 2007).
À medida que a glicemia cai, os sinais clínicos de disfunção cerebral aparecem,
acompanhados de alterações na neurotransmissão e nas sinapses cerebrais, mostrando
primária lentidão e aumento de amplitude. Quanto mais grave a atividade subcrítica neuronal
fica mais evidente (atividade paroxística) e quando as concentrações glicêmicas estão
inferiores a 18mg/dl, para a inatividade elétrica cerebral, porém cerca de 10 minutos após a
infusão de glicose, inicia-se a recuperação do padrão elétrico (NERY, 2007).
Os DM1 podem ter valores glicêmicos entre 50 e 60mg/dl em até 10% do dia;
hipoglicemias sintomáticas várias vezes por semana, hipoglicemias graves com perda de
consciência, convulsões e coma a cada um ou dois anos. (NERY, 2008). Com isso, observa-se
que as frequentes crises hipoglicêmicas causadas durante o tratamento do DM1, se não
revertida a tempo, pode levar os pacientes a terem sérios problemas, tanto de desenvolvimento
físico e psicológico quanto de saúde e pode ser tão perigosa quanto a própria patologia.
2.13.1 Hipoglicemia na Infância e na Velhice
O Diabetes MelIitus tipo 1 é a segunda doença crônica mais frequente da infância, a
complexidade é o principal desafio dessa faixa etária, pois o tratamento inclui terapia
insulínica, plano alimentar, plano de exercícios físicos e educação sobre a doença. O impacto
da doença sobre um organismo em formação deve ser levado em consideração sobre todos os
aspectos do tratamento. Os objetivos para um bom tratamento devem incluir um plano que
permita o crescimento e desenvolvimento adequado, evitando sequelas neurológicas e que
proporcione um ambiente emocional saudável para o amadurecimento da criança (BRASIL,
Diretrizes da SBD, 2007 p. 80-82).
As crianças que frequentemente passam por crises hipoglicêmicas podem ter como
consequência distúrbios cognitivos definitivos. Os estudos experimentais apontam que o risco
de lesão por hipoglicemia é maior no cérebro em desenvolvimento, acometendo crianças dos
5 aos 7 anos de idade. A ocorrência do Diabetes MelIitus tipo 1 em crianças abaixo de 5 anos
de idade é rara, mas vem apresentando um aumento em sua incidência em vários países do
mundo. A avaliação do controle metabólico é um dos itens mais importantes do tratamento da
diabetes, principalmente em crianças pequenas pelas irregularidades na alimentação e na
atividade física (CALLIARI; MONTE, 2008).
Um estudo recente prospectivo com sete anos de duração demonstrou que crianças
que haviam iniciado o DM1 antes do 5 anos, tinham escore significativamente inferior ao
normal em habilidades motoras delicadas. Isso ocorreu no grupo que teve hipoglicemias
severas, com convulsões o que sugere que episódios hipoglicêmicos menos intensos não têm
efeito significativo nas funções cognitivas, mas alerta, também, para o risco das hipoglicemias
intensas em faixa etária precoce (BRASIL, Diretrizes da SBD, 2007. p.70-72).
De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2007, p.81), um
estudo da DCCT demonstrou, equivocadamente, a relação entre controle glicêmico e
complicações microvasculares o que objetivou a modificação do controle glicêmico ideal em
adultos. Como o estudo do DCCT não envolveu crianças e o grupo mais jovem analisado
tinha entre 13 e 17 anos, este grupo apresentou menor redução de hemoglobina glicosilada
quando comparado ao grupo de tratamento convencional. Contudo, no grupo de tratamento
intensivo analisado pelo DCCT, o controle glicêmico normal foi acompanhado por um maior
taxa de hipoglicemia principalmente nos adolescente e o fato mais grave é que as frequentes
crises hipoglicêmicas na infância são acompanhadas de possíveis consequências nas funções
neurocognitivas.
No tratamento do Diabetes MelIitus tipo 1, um dos fatores mais graves é que crianças
normalmente são excluídas de ensaios clínicos e até agora várias questões relacionadas ao
tratamento da DM1 durante a infância necessitam de evidências claras para elaboração e
definição de novas diretrizes. A maioria das recomendações para o tratamento do DM1 em
crianças derivam de ensaios realizados em adultos ou em consenso de médicos especialista no
assunto (BRASIL, Diretrizes da SBD, 2007 p. 80).
As hipoglicemias, principalmente em idosos, induzem deficiente mecanismo de
contra-regulação, com diminuição de liberação de adrenalina e dos sintomas de alarme. Em
função da má nutrição e diminuição do apetite, a reserva de glicogênio hepático poderá ficar
comprometida, o que, em associação ao déficit de catecolaminas e cortisol, poderá também
predispor o paciente idoso a uma hipoglicemia, contudo a hipoglicemia no idoso vem
acompanhada com potencial de lesão de órgãos vitais, principalmente o cérebro, órgão que
mais necessita de glicose para manter as funções neurais eficientes e o coração que é o órgão
que mais necessita da energia produzida pelo organismo para bombear o sangue juntamente
com o oxigênio para nutrição e oxigenação de todos os tecidos do corpo (NERY, M, 2008).
2.14 Tratamento da Hipoglicemia em Portadores do DM1.
Provavelmente não há doença crônica que exija mais regularidade nos hábitos dos
pacientes do que o DM1. A diabetes exige, desde a eliminação do açúcar, a regularização da
atividade física até responsabilidade no tratamento insulínico. No entanto a aplicação eficaz
de novas tecnologias, tais como a monitoração contínua da glicemia, oferece a esperança de
que sejam atingidos níveis mais baixos de glicose em diabéticos sem o aumento de episódios
de hipoglicemia (SICHIERI, et al.,1995).
As recomendações atuais de controle glicêmico devem ser adequadas por faixa
etária, visando a um melhor controle possível e balanceado com menor risco hipoglicêmico,
como pode ser observado na tabela a seguir (TABELA I):
TABELA I - Objetivos glicêmicos e de hemoglobina glicosilada por idade.
Idade
Pré-prandial
(mg/dl)
Pós-prandial
(mg/dl)
Hemoglobina
glicada (%)
< 6 anos
100-180
110-200
< 8,5 (> 7,5)
6-12 anos
90-180
100-180
<8
13-19 anos
90-130
90-150
< 7-7,5
Fonte: BRASIL (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes,2007. p.81)
De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2007, p.80-82),
diante de um paciente hipoglicêmico, a conduta depende da gravidade do episódio
hipoglicêmico. Hipoglicemias leves (caracterizadas por fome, tremor, nervosismo, ansiedade,
sudorese, palidez, taquicardia e déficit de atenção) ou assintomáticas devem ser tratadas com
15 gramas de carboidrato, preferencialmente glicose, ou também uma colher de sopa de
açúcar ou mel.
Nos casos moderados a graves (caracterizados por cefaléia, dor abdominal,
agressividade, visão turva, tonteira e midríase), deve-se oferecer imediatamente 30 gramas de
açúcar por via oral ou duas colheres de sopa de açúcar ou mel. Se o paciente estiver
inconsciente ou com quadro convulsivo, o tratamento extra-hospitalar opcional é a
administração subcutânea de glucagon na dose de 0,5mg em menores de 5 anos, e de 1mg em
maiores de 5 anos, caso não haja resposta em 10 minutos a aplicação pode ser repetida. O
tratamento hospitalar consiste em infusão venosa de glicose 0,3-0,5mg/kg seguido por glicose
intra- venosa de manutenção.
Com relação aos exercícios físicos, a monitorização antes e depois do exercício é
fundamental para identificar quando será necessária a mudança na dosagem de insulina ou a
ingestão de alimentos, evitando, assim, que os pacientes sofram uma crise hipoglicêmica e,
consequentemente, um possível acidente (RAMALHO; SOARES, 2008).
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As hipoglicemias podem ter diferentes causas nos pacientes diabéticos, a principal
causa é a insulino-terapia utilizada de forma incorreta. Deve-se adotar um controle rigoroso
no tratamento de diabéticos que fazem uso de insulina, pois as complicações decorrentes da
hipoglicemia iatrogênica pode dificultar o tratamento e na maioria das vezes piorar o estado
clínico do paciente.
A hipoglicemia decorrente do exercício físico no diabético é menos grave, pois
raramente leva o paciente à convulsão ou coma, mas não deixa de ser importante, pois o
paciente em crise hipoglicêmica pode apresentar estados de perda de consciência passageiros
e consequentemente causar ou sofrer acidentes. O paciente deve ser rigorosamente observado
nas horas que sucedem a atividade física.
Pacientes idosos e portadores do Diabetes Mellitus tipo 1 a mais de 5 anos, possuem
resposta autonômica deficiente e redução das reações envolvidas no reconhecimento do valor
do alimento e das percepções prazerosas, levando a uma má nutrição que, em associação com
déficit da secreção dos hormônios contrarreguladores, predispõe o paciente a uma
hipoglicemia com potencial de provocar lesões em órgãos vitais, podendo levar ao óbito.
Dependendo da idade, frequência e gravidade, os efeitos das hipoglicemias podem ser
danosos, acumulativos e até permanentes. Crianças abaixo de 5 anos de idade, com frequentes
episódios hipoglicêmicos severos, seguidos de convulsões durante a infância, podem
apresentar danos cognitivos da coordenação motora (danos nas habilidades motoras
delicadas).
Observa-se que a hipoglicemia oferece muito mais riscos aos pacientes portadores do
DM1 em comparação a indivíduos normais. Sugere-se que sejam realizados novos estudos
voltados à identificação de pacientes com risco de hipoglicemia severa e avaliação detalhada
do impacto da hipoglicemia no sistema nervoso central, descrevendo possíveis
comprometimentos agudos e crônicos. Novos estudos também são de fundamental
importância na avaliação risco-benefício da terapia insulínica em paralelo com as crises
hipoglicêmicas, principalmente na infância.
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