Constipação
intestinal crônica
na criança
Importância
Afeta 3% da população pediátrica geral
5% de atendimentos de emergência
25% dos atendimentos em gastroenterologia pediátrica
Causa grande ansiedade na criança e na família podendo
desencadear até mesmo o atraso escolar.
Grande tendência à cronificação principalmente quando se
associa ao medo de evacuar.
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Constipação
intestinal crônica
na criança
Idade
Geral
Evacuações
semanais
(Média +/- 2 DP)
Evacuações por dia
(Média)
0 a 3 meses
Seio
Fórmula
5 a 40
5 a 28
2,9
2,0
6 a 12 meses
5 a 28
1,8
1 a 3 anos
4 a 21
1,4
Mais de 3 anos
3 a 14
1,0
Adaptado de Fontana M. Bianchi C, Cataldo F et al. Bowel frequency in health
children. Acta Paediatr Scand 1987; 78:682-4.
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Constipação
intestinal crônica
na criança
Definição
Eliminação de fezes endurecidas, quase sempre de grosso
calibre, acompanhadas de ESFORÇO EVACUATÓRIO, a
intervalos maiores do que um dia.
Os pais referem: fezes muito calibrosas, endurecidas, ou
com intervalo prolongado.
O lactente em aleitamento materno exclusivo pode passar
alguns dias sem evacuar como um fenômeno normal.
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Constipação
intestinal crônica
na criança
Fisiopatologia
Na maioria das crianças é funcional (sem doença orgânica) associada à história
familiar positiva.
Geralmente movimentos dolorosos acompanhados de retenção voluntária pela
criança.
Evacuação dolorosa:
Mudança na rotina ou dieta.
Doença febril
“Stress”
Indisponibilidade de banheiro adequado.
Adiamento da evacuação por “ocupação” com outra atividade.
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Constipação
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Fisiopatologia
A evacuação dolorosa pode levar a criança a se refugiar no momento da
evacuação, contrai o esfincter externo, glúteos tentando evitar o ato.
As fezes são retidas e cada vez mais a água, é absorvida e a
consistência aumenta.
A distensão do reto tende a saturar os receptores de pressão e
relaxar o esfinter interno. O controle passa a ser exclusivo do
esfincter externo. Nesse momento surge a incontinência fecal crônica
(escape fecal ou “soiling”).
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Constipação
intestinal crônica
na criança
Quando suspeitar de que a
constipação é orgânica
No lactente:
Hipotireoidismo, hipercalcemia, hipocalemia, desidratação,
anormalidades na musculatura abdominal e inervação neuromuscular
(mielomeningocele).
Estenoses, alterações anorretais e D. Hirschsprung
Na criança maior:
Medicamentos, massas abdominais e pélvicas.
A ausência de qualquer dessas alterações em qualquer idade sugere
constipação funcional (história familiar)
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Constipação
intestinal crônica
na criança
Quando suspeitar de que a
constipação é orgânica
Início do sintoma no primeiro ano de vida.
Retardo na eliminação de mecônio.
Ausência de incontinência fecal crônica.
Ampola retal vazia
Alterações cutâneas pigmentares.
Insucesso ao tratamento convencional.
Doença urinária obstrutiva.
Relação do aparecimento do sintoma com a introdução do leite de vaca
ou glúten na dieta.
Presença de sintomas extra-intestinais.
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D. Hirschsprung
Ausência dos neurônios intramurais dos plexos nervosos parassimpáticos
(Meissner e Auerbach), em especial no reto e sigmóide às vezes em todo o cólon
(raro).
Sinônimos: megacólon congênito ou agangliônico
História de atraso da eliminação do mecônio.
RN pode apresentar distensão abdominal, alças de cólon palpáveis e ampola retal
vazia ao toque. No segmento ultracurto a ampola pode conter fezes.
Evolui com constipação crônica grave e com pouca resposta ao tratamento clínico.
Megacólon tóxico é complicação infecciosa grave (diarréia e sepse em lactente
com suspeita de hirschsprung)
Constipação
intestinal crônica
na criança
Doença de Hirschsprung
(Megacólon Agangliônico)
Constipação
intestinal crônica
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Doença de Hirschsprung
(Megacólon Agangliônico)
Clister opaco: ausência de austrações
Peça cirúrgica: ausência de gânglios
Constipação
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Doença de Hirschsprung
(Megacólon Agangliônico)
Resposta anormal
Resposta normal
Constipação
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Doença de Hirschsprung
(Megacólon Agangliônico)
Cirurgia: Identificação da área agangliônica, ressecção da mesma e
anastomose final da área normal.
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Diagnóstico
Anamnese e exame físico.
Idade, aspecto das fezes, cólica, sangramento retal, medo de evacuar,
história familiar
Distensão abdominal, Toque retal (avaliar o momento adequado para
realização)
Exames
Geralmente desnecessários (principalmente o EPF)
Em casos isolados exames de sangue (bioquímica, TSH)
Suspeita de megacólon agangliônico:
RX abdomen, clister opaco, manometria anorretal e biópsia retal.
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Constipação
intestinal crônica
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Tratamento
Orientações Gerais
Enfatizar à família que o tratamento é por tempo
prolongado.
A incontinência fecal é involuntária e a criança não pode ser
repreendida muito menos punida.
O uso prolongado da medicação não causa dependência,
contudo deve ser usada apenas como coadjuvante.
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Constipação
intestinal crônica
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Tratamento
Alimentação rica em fibras.
Aumento da ingestão de líquidos.
Laxantes:
Lactulose – de 1 a 3 mL/kg/dia de acordo com a idade (> 6 meses)
Polietilenoglicol - 0.5 a 1g/kg/dia em três tomadas.
PODEM SER MISTURADOS A SUCOS OU ALIMENTOS
O tratamento deverá se prolongar enquanto as fezes estiverem com calibre
aumentado.
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Tratamento
O local da evacuação de ser pesquisado para eventuais mudanças.
O vaso sanitário tem de ser adequado para o tamanho da criança.
Os pais devem ter atitude tranqüila e encorajadora.
A criança deve ser estimulada a evacuar principalmente após as grandes
refeições.
Géis anestésicos podem ser aplicados no ânus para diminuir a dor na crianças
com medo de evacuar.
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Constipação
intestinal crônica
na criança
Tratamento
A desimpactação deve ser evitada.
Contudo, havendo fecaloma volumoso o tratamento de manutenção só
poderá ser feito após a desimpactação.
Desimpactação – soluções de fosfato de sódio - 3 a 5mL/kg (hosp)
soro fisiológico + glicerina (1:1)
água de azeitona.
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intestinal crônica
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Um preditor da constipação na criança
Coorte de 1990 a 2000 totalizando 600 crianças. Caso-controle inserido a
partir do número obtido de crianças constipadas.
Objetivo: Avaliar a associação entre ritmo intestinal lento nos primeiros 6
meses com constipação no período entre 6 a 24 meses bem como a história
familiar.
Métodos: Crianças examinadas pelo menos 2x nos primeiros 6 meses e pelo
menos 2x de 6 a 24 meses. Investigou-se o ritmo intestinal nas cças e também
a história familiar incluindo pais e avós sempre que possível. Excluiu-se
patologias crônicas e malformações. Calculou-se a prevalência da constipação e
a razão de chances das associações entre ritmo lento e história familiar versus
constipação na criança.
Resultados: Prevalência de 17,3% (17% dos meninos e 18,3% das meninas).
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Constipação
intestinal crônica
na criança
Um preditor da constipação na criança
Constipação
Sem constipação
600
500
400
300
96%
200
100
0
29%
71%
Ritmo intestinal lento
4%
Ritmo normal
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intestinal crônica
na criança
Um preditor da constipação na criança
Associação de história familiar com constipação na criança
OR
IC 95%
p-valor
Pai
2.93
1.41 < OR < 6.09
< 0.01
Mãe
11.57
6.00 < OR < 22.31
< 0.0001
Avó materna
3.01
1.68 < OR < 5.37
< 0.001
Avô materno
3.46
1.34 < OR < 8.89
< 0.02
Avó paterna
9.67
3.93 < OR < 23.73
< 0.001
Avô paterno
2.86
1.32 < OR < 6.18
< 0.01
Família materna constipada
2.81
1.59 < OR < 4.94
< 0.001
Família paterna constipada
2.97
1.45 < OR < 6.10
< 0.01
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Constipação
intestinal crônica
na criança
Um preditor da constipação na criança
Associação de ritmo intestinal lento com constipação e história familiar
OR
IC 95%
p-valor
Constipação no futuro
53.71
29.71 < OR < 97.1
< 0.0001
Pai
3.73
1.81 < OR < 7.65
< 0.001
Mãe
9.34
4.96 < OR < 17.59
< 0.0001
Avó materna
2.29
1.29 < OR < 4.06
< 0.01
Avô materno
2.48
1.01 < OR < 6.10
N.S.
Avó paterna
9.10
3.82 < OR < 21.51
< 0.0001
Avô paterno
2.11
0.98 < OR < 4.50
N.S.
Família materna constipada
3.35
1.90 < OR < 5.93
<0.001
Família paterna constipada
3.72
1.81 < OR < 7.65
<0.001
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