CENTRO DE ENSINO SUPERIOR DOS CAMPOS GERAIS - CESCAGE
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4ª Edição / Jul – Dez / 2010
ISSN 2178 - 3594
PLACAS ESTABILIZADORAS: TÉCNICAS DE CONFECÇÃO
Leonardo Piazzetta Pellissari1
Alessandro Hyczy Lisboa²
Marina Fonseca Pellissari³
Bryan Riquerme Fonseca
RESUMO: O objetivo deste trabalho foi demonstrar à técnica de confecção das placas
estabilizadoras a partir dos modelos montados em articulador semi-ajustável. A placa
inicialmente é desenvolvida em cera, para depois ser incluída e processada com
resina acrílica incolor termicamente ativada. Ao final devem ser realizados ajustes
intrabucais.
PALAVRAS-CHAVE: PLACAS MIO-RELAXANTES. PLACAS OCLUSAIS. PLACAS
DE RELAXAMENTO MUSCULAR. APARELHO INTER-OCLUSAL. PLACA DE
MORDIDA.
OCCLUSAL APPLIANCE: CONSTRUCTION TECHNIQUE
Abstract: The use of occlusal appliance technique starting from the established
models in semi-adjustable articulator is being presented. The appliance is constructed
in wax and is later included and processed with acrylic resin thermically activated. At
the end it must be adjusted intra-orally.
KEYWORDS: PLATES MYO-RELAXING. OCCLUSAL SPLINTS. PLATES OF
MUSCLE RELAXATION. INTER-OCCLUSAL APPLIANCE. BITE PLATE.
2.
Professor do Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais – CESCAGE – Ponta Grossa – Pr –
Brasil – e-mail: [email protected]
1
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1 INTRODUÇÃO
As
desordens
têmporomandibulares envolvem a musculatura
da
mastigação,
as
articulações
têmporo-mandibulares
(ATMs)
ou
ambos e são provavelmente, a maior
causa não dental de dor na região
orofacial. As desordens musculares
agudas são as mais comuns afecções
que
envolvem
o
sistema
estomatognático, de modo especial, os
músculos da mastigação propriamente
ditos. São atribuídas várias etiologias
para essas desordens, entre elas, a
origem oclusal, hábitos parafuncionais
e estresse psicológico. 14
O sintoma mais frequente é a
dor, geralmente nos músculos da
mastigação, área pré-auricular e ou
ATMs. As doenças articulares e
musculares são de origem multifatorial,
sendo que os fatores oclusais,
associados às respostas dos músculos
e articulações têmporo-mandibulares
podem iniciar ou agravar o quadro. 9
Existem diversas formas de
tratamento para estas desordens:
Farmacológico
(analgésicos,
antiinflamatórios, relaxantes musculares,
antidepressivos), oclusal (ortodontia,
reabilitações, ajuste oclusal), cirúrgico
(artroscopia,
cirurgia
aberta),
psicológico (psicoterapia, psiquiatria) e
biomecânico (placas oclusais). 4
Por voltade 1900, Karolyi iniciou
o uso para o tratamento das desordens
da ATM com placas oclusais, também
chamadas placa estabilizadora, placa
de mordida, placa interoclusal, placa
mio-relaxante, entre outros. 1
A finalidade do presente trabalho é
demonstrar uma técnica simples de
confecção de placas oclusais para
tratamento das DTMs.
Revisão de literatura
As
placas
oclusais
são
utilizadas no estabelecimento da
condição oclusal mais favorável,
normalizando e estabilizando os
movimentos
mandibulares.
Reorganizam
a
atividade
neuromuscular reflexa, reduzindo a
hiperatividade muscular, na proteção
dos dentes e estruturas de suporte de
forças anormais produzidas por hábitos
parafuncionais, como o bruxismo ou o
apertamento dental, que podem levar a
perdas ósseas e desgaste dos dentes.
As placas estabilizadoras podem ser de
cobertura total ou parcial. As de
cobertura total envolvem todos os
dentes do arco, promovendo contatos
bilaterais, simultâneos e estáveis com
os dentes do arco oposto. As de
cobertura parcial podem cobrir apenas
os dentes posteriores (placa de Gelb)
ou os dentes anteriores (Front Plateau).
Estas placas apresentam como grande
desvantagem a possibilidade de
levarem a extrusão os dentes que
ficam em infra-oclusão, e também a
intrusão dos que se encontram
recobertos pela placa. 6
Quando a placa está instalada,
os côndilos devem estar na posição
musculoesquelética
estável
e
apresentar um esquema oclusal para
se obter contatos múltiplos simultâneos
e estáveis com os dentes antagonistas.
A guia anterior deve ser promovida
para permitir a desoclusão dos dentes
posteriores nos movimentos excursivos
eliminando assim as interferências
oclusais.8
A placa estabilizadora, é o
dispositivo oclusal mais utilizado para
diagnóstico e tratamento dos distúrbios
têmporo-mandibulares
e
hábitos
parafuncionais liberados por tensões. É
o método de tratamento das disfunções
têmporo-mandibulares mais difundido,
pois confere ao cirurgião-dentista a
possibilidade de execução de um
método reversível e não invasivo de
tratamento, pois, além de não
promoverem modificações oclusais
permanentes,
auxiliam
na
determinação do diagnóstico diferencial
das disfunções têmporo-mandibulares.2
Ela
promove
uma
maior
estabilidade
dos
componentes
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articulares e é indicada em várias
situações, dentre elas o tratamento de
sinais e sintomas dos distúrbios
temporomandibulares,
diagnóstico
diferencial, estabilização de resultados
ortodônticos e tratamento simultâneo
de sinais e sintomas moderados de
disfunção temporomandibular pósortodôntica, antes do tratamento
protético e ajuste oclusal, promovendo
um relaxamento neuromuscular. 4
Em pacientes classe II e III, é
difícil conseguir contatos apropriados
com uma placa mandibular, visto que é
mais difícil a mandíbula e a placa “irem
de encontro” à maxila, do que a
mandíbula ocluir contra um dispositivo
fixo no arco superior. 4
A condição intra-articular, após
o uso da placa, analisada através da
ressonância magnética, concluiu-se
que os melhores resultados dessa
modalidade
de
tratamento
são
relacionados à melhora total ou parcial
da sintomatologia dolorosa e ao
restabelecimento
da
função
do
complexo têmporo-mandibular. 15
Em
outra
pesquisa,
os
resultados obtidos revelaram que,
durante o fechamento isométrico da
mandíbula, para os músculos masseter
direito e esquerdo, houve reduções
significativas
na
atividade
eletromiográfica no decorrer do período
de
tratamento
com
aparelhos
interoclusais rígidos. 3
Podem ser instaladas no arco
superior ou inferior, porém a instalação
na arcada superior apresenta algumas
vantagens
como
uma
maior
estabilidade e maior cobertura tecidual,
o que a faz mais retentiva e mais difícil
de quebrar. Ela é também mais versátil,
permitindo que os contatos com os
dentes opostos sejam conseguidos em
todo o relacionamento esqueletal e
dental. Numa placa estabilizadora
inferior, a adaptação por lingual e
vestibular, assim como os requisitos
fonéticos, não são obtidos facilmente,
em comparação
com
a placa
estabilizadora superior. 8
Muitos métodos são sugeridos
para a elaboração das placas oclusais;
existem,
por
exemplo,
as
confeccionadas
em
acrílico
autopolimerizável onde monômero e
polímero são pulverizados no modelo
maxilar, e a oclusão é obtida fechandose o articulador sobre o acrílico em
polimerização, podem ser elaboradas
com resinas de quinta geração e
ativação por pressão e calor. 12
Existe a técnica de confecção
que não requer modelos montados em
articulador, em que a posição
mandibular é localizada com a
assistência da musculatura e a técnica
em que se faz um enceramento da
placa em articulador semi-ajustável
para depois confeccioná-la em acrílico
termopolimerizável. Esta última técnica
será descrita neste trabalho. Deve-se
lembrar que maneira pela qual a placa
é confeccionada não é importante na
solução dos sintomas, depende de
como essa placa atingirá os objetivos
do tratamento.
Proposição
A
técnica
descrita
neste
trabalho é aquela em que a partir de
modelos de gesso montados em
articulador semi-ajustável, confeccionase a placa, inicialmente em cera, para
depois ser incluída e processada em
resina-acrílica termopolimerizável em
laboratório. Ao final devem ser
realizados ajustes intra-bucais.
Técnica de confecção
Inicialmente faz-se a moldagem
com hidrocolóide irreversível (alginato),
das arcadas superior e inferior. A
proporção água/pó deve ser seguida
rigorosamente,
assim
como
a
espatulação, para se obter moldes os
mais fiéis possíveis. As moldeiras
devem ser previamente selecionadas e
individualizadas com godiva no centro
da moldeira superior e cera periférica
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em ambas. O alginato é material de
escolha para a obtenção dos modelos
na confecção de placas oclusais por
copiar com exatidão os detalhes dos
dentes e ser de custo reduzido
(RUBIANO, 1990).
Os
modelos
são
obtidos
utilizando-se de gesso tipo III (pedra),
que após a presa são recortados e
hidratados para a montagem em
articulador semi-ajustável (ASA). O
arco facial é usado para montar o
modelo superior e um registro em cera
é feito para a montagem do modelo
inferior. O arco facial fornece a
distância intercondilar, a posição da
maxila com relação a base do crânio e
o arco de fechamento esqueletal do
paciente. Após a montagem dos
modelos verifica-se a distância interoclusal que deve ser suficiente para o
enceramento da placa (figura 01).
Geralmente esta distância é dada pela
espessura do registro inter-oclusal.
Figura 2: Isolamento do modelo
inferior com Cel-Lac
Com uma lapiseira, delimita-se
toda a extensão da placa estabilizadora
no modelo superior, previamente
montado em articulador (figura 3 e 4).
Figura 3. Extensão da placa
delimitada por lingual
Figura 1 – Modelos montados em
ASA.
O modelo superior deve ser
hidratado para se fazer o alívio das
áreas retentivas nos dentes (oclusal e
ameias), que é feito com o mesmo
gesso tipo III. O modelo inferior deve
ser isolado com Cel-Lac (isolante para
gesso) para a cera não aderir ao gesso
dos dentes inferiores (Pegoraro, 1998)
(figura 2).
Figura 4. Extensão da placa
delimitada por vestibular
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O enceramento da placa se faz
com cera número 7 cuja lâmina é
dividida em quatro partes (figura 5),
plastificada na chama de uma
lamparina e adaptada sobre o modelo
superior, duas partes de cera em cada
quadrante (figura 06, 07 e 08).
Figura 8. Adaptação de mais 2
lâminas de cera 7, uma em cada
hemi-arcada do modelo superior
Figura 5, Lâmina 7 dividida em 4
partes iguais
Figura 6. Adaptação da cera 7
plastificada na hemi-arcada
esquerda do modelo superior
A cera recobre a face vestibular
até o terço médio e na face palatina
dos
dentes
estende-se
aproximadamente cinco milímetros no
palato. Os excessos de cera são
recortados até a área delimitada
usando-se um estilete ou lâmina de
bisturi (figura 09).
Figura 9. Excessos de cera 7 sendo
recortados com uma lâmina de
bisturi número 15
Na região anterior é necessário
acrescentar um pouco mais de cera
para que se forme uma plataforma para
o contato dos dentes anteriores (figura
10).
Figura 7. Adaptação de lâmina de
cera 7 na hemi-arcada direita do
modelo superior
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Figura 10. Plataforma para o contato
dos dentes anteriores
O modelo superior é então
recolocado no articulador, a cera é
plastificada na chama da lamparina e o
articulador é fechado (figura 11).
Figura 13. Edentações removidas até
que a placa se torne plana
É feito então a guia anterior na
cera, ou seja, nos movimentos de
lateralidade a região dos caninos
desocluem os demais dentes e no
movimento protrusivo os dentes
inferiores percorrem a rampa plana
anterior da placa desocluindo toda a
parte posterior, como no conceito de
oclusão por proteção mútua (figura 14).
Figura 11. Oclusão dos modelos em
ASA
As edentações na cera, feitas
pelo modelo inferior antagonista, são
removidas até que a placa em cera se
torne plana, sem edentações das
pontas de cúspides inferiores, com
contatos bilaterais e simultâneos em
cêntrica (figura 12 e 13).
Figura 14. Guia canino
Após o enceramento a placa de
montagem é destacada do modelo
superior que é então, incluído numa
mufla para a prensagem da placa com
acrílico
incolor
termopolimerizável
(figura 15).
Figura 12. Edentações das pontas
das cúspides inferiores
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Figura 15. Placa incluída na mufla
Os excessos são removidos e a
placa deve ser devidamente polida
para não irritar os tecidos moles
adjacentes (Okeson, 2000).
Um dos motivos da maior
aceitação da placa estabilizadora
prensada pelo paciente é a qualidade
estética
proporcionada
pela
translucidez
do
acrílico
termopolimerizável devidamente polido
(Mazzetto, 2000).
A placa é levada intraoralmente
e ajustada utilizando-se papel carbono
Accu Film II (Parkell) preso por uma
pinça Miller. A placa deve ter em
cêntrica contatos bilaterais, estáveis e
simultâneos com os dentes inferiores
(figura 16).
Figura 16. Contatos bilaterais,
estáveis e simultâneos em Cêntrica
Em lateralidade o canino
inferior desliza contra uma rampa na
placa com total desoclusão (figura 17).
Figura 17. Guia Canino
Em protrusiva os dentes
inferiores tocam uma rampa anterior
desocluindo toda a região posterior da
placa. Após o ajuste, novo polimento
deve ser dado na placa, que é então
instalada na boca do paciente.
Algumas instruções ao paciente
são necessárias nesse momento.
Deve-se alertá-lo que a fonética será
alterada por uns dias, uma vez que
algum espaço ocupado pela língua foi
preenchido pela placa. A adaptação do
músculo a este novo espaço é rápida e
em 7 a 10 dias a fonética é
restabelecida. A salivação pode
aumentar por uns 2 a 3 dias pela
liberação de monômero da placa, mas
rapidamente volta ao fluxo normal.
Certamente, nos primeiros dias, o
paciente tem uma tendência de
rejeição pelo aparelho devido ao seu
volume.
O paciente deve ser orientado a
lavar e escovar a placa para evitar
alterações na cor do acrílico e acúmulo
de placa bacteriana. A placa deve ser
ajustada
semanalmente
para
acompanhar
o
reposicionamento
mandibular devido ao relaxamento dos
músculos mastigatórios, até a completa
estabilização mandibular.
Conclusão
Com base no que foi visto neste
trabalho verifica-se que o uso de placas
estabilizadoras pode ser uma opção a
mais na clínica odontológica, em
pacientes
com
disfunção
têmporomandibular, desde que seja
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confeccionada e instalada de maneira
adequada.
- Devem ser confeccionadas em
acrílico termopolimerizável;
- Posicionadas no arco superior, devem
apresentar cobertura total e ser
compatíveis com os tecidos moles,
para promover a exata alteração na
função necessária para eliminar a
causa.
- Devem ter um esquema oclusal
desenhado para se obter contatos
múltiplos, simultâneos e estáveis com
os dentes antagonistas e com guia nos
dentes anteriores que permite a
desoclusão dos dentes posteriores
durante os movimentos excursivos.
- Deve ser ajustada semanalmente
observando-se o reposicionamento da
mandíbula em Relação Cêntrica, o que
é conseguido após o relaxamento dos
músculos
mastigatórios
e
a
estabilização das ATMs.
- Um ajuste inadequado da mesma,
pode não apenas diminuir os efeitos do
tratamento, como também introduzir
dúvidas por parte do paciente e do
clínico a respeito do diagnóstico e
futuro tratamento.
- Nas disfunções da ATM, o uso da
terapia com placa deve ser intensivo
até a obtenção da melhora dos
sintomas, seguido de uso noturno por
tempo necessário de manutenção da
estabilidade com duração de três a seis
meses de tratamento, sendo que para
o controle do bruxismo, a terapia
poderá ser em longo prazo com uso
noturno.
- Pacientes que não respondem
adequadamente a este tipo de terapia
devem ser questionados quanto a sua
aceitação ao uso do aparelho.
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