ACILANA ALENCAR
LORENA DE SOUZA MOURA
EFETIVIDADE DO TRATAMENTO CINESIOTERAPÊUTICO
CONSERVADOR NAS LESÕES DOS LIGAMENTOS LATERAIS DO
TORNOZELO
GOIÂNIA-GO
2003
ACILANA ALENCAR
LORENA DE SOUZA MOURA
EFETIVIDADE DO TRATAMENTO CINESIOTERAPÊUTICO
CONSERVADOR NAS LESÕES DOS LIGAMENTOS LATERAIS DO
TORNOZELO
Artigo apresentado como trabalho final de
Artigo elaborado para fins de avaliação parcial
curso para obtenção do título de bacharel em
na disciplina de Trabalho de Conclusão de
Fisioterapia, pela Universidade Católica de
Curso II, do Curso de Fisioterapia da UCG Goiás – UCG.
Universidade Católica de Goiás.
Prof. Orientador: Adroaldo José Casa Junior
Prof. Orientador: Adroaldo José Casa Junior
GOIÂNIA-GO
2003
ACILANA ALENCAR
LORENA DE SOUZA MOURA
EFETIVIDADE DO TRATAMENTO CINESIOTERAPÊUTICO
CONSERVADOR NAS LESÕES DOS LIGAMENTOS LATERAIS DO
TORNOZELO
Goiânia – GO, 12/12/2003
______________________________
Dr. Adroaldo José Casa Junior
__________
Nota
___________________________________
Drª. Nara Lígia Leão Casa
___________
Nota
____________________________________
Dr. Nilo Machado Júnior
___________
Nota
Nota final:______________________
Efetividade do tratamento cinesioterapêutico conservador nas
lesões dos ligamentos laterais do tornozelo
Effectiveness of conservative kinesiotherapy on lesions
in the lateral ankle ligaments
Acilana Alencar *, Lorena de Souza Moura*
* Acadêmicas do 9º período do curso de fisioterapia da Universidade Católica de Goiás
Resumo
Objetivos: O presente estudo tem por objetivo geral verificar a
Palavras-chave:
entorse do tornozelo,
fisioterapia,
cinesioterapia, lesão
dos ligamentos
laterais do tornozelo.
efetividade do tratamento cinesioterapêutico conservador nas
lesões dos ligamentos laterais do tornozelo considerando os três
graus segundo classificação pela gravidade da lesão e, por
objetivos específicos, realizar uma revisão anatomofisiológica
da articulação do tornozelo, descrever considerações gerais da
lesão, bem como os principais recursos cinesioterapêuticos
utilizados no tratamento da mesma.
Metodologia: Trata-se de uma pesquisa bibliográfica,
fundamentada em livros nacionais e internacionais, periódicos,
revistas científicas e bancos de dados da área da saúde da
internet, tais como: Medline, Pubmed, Lilacs, Cochrane e
Scielo. Utilizou-se como palavras-chaves: entorse do tornozelo,
fisioterapia, cinesioterapia, lesão dos ligamentos laterais do
tornozelo.
Discussão: No que diz respeito ao tratamento das entorses dos
ligamentos laterais do tornozelo, percebe-se que a maioria dos
autores julga efetiva a conduta conservadora em lesões de graus
I e II. Diante das referências pesquisadas, cita-se ainda a
importância de aplicação cinesioterapêutica nas lesões
classificadas como grau III, objetivando a não realização de
tratamento cruento.
Conclusão: Após a análise dos estudos pesquisados,
verificou-se que o tratamento cinesioterápico conservador é
eficaz nos três graus de lesão dos ligamentos laterais do
tornozelo. Dentre os recursos mais utilizados pela intervenção
em questão citam-se o RICE, técnicas de mobilização articular e
de fortalecimento muscular, além de exercícios proprioceptivos
e funcionais.
Abstract
Key-words:
ankle sprain,
physiotherapy,
kinesiotherapy, lesions
in the lateral ankle
ligaments.
Objectives: The aim of the present study was to verify the
effectiveness of conservative kinesiotherapy on lesions in the
lateral ankle ligaments according to three degrees of injury
severity, to review ankle joint anatomy and physiology, to
describe general aspects of the lesion, as well as the main
resources of kinesiotherapy for its treatment.
Methodology: It is a bibliographic research based on national
and international books, journals, scientific publications, and
health databases on the net such as: Medline, Pubmed, Lilacs,
Cochrane, and Scielo. The following key-words were employed
in the research: ankle sprain, physiotherapy, kinesiotherapy,
lesions in the lateral ankle ligaments.
Discussion: We noticed that most authors consider the
conservative management of an ankle sprain effective in cases
of type I and II lesions. According to the references searched,
kinesiotherapy is considered important in type III lesions and
aims to avoid a severe approach.
Conclusion: Upon analysing the entire material, we verified that
conservative kinesiotherapy is effective in all types of lesions in
the lateral ankle ligaments. The most common resources are the
RICE method, articulation mobilization and muscular
strengthening techniques, and also proprioceptive and functional
exercises.
Endereço para correspondência: Acilana Alencar, Rua B, Chácara número 69, Bairro
Jardim Tesouro, Anápolis - GO, Tel.: (62) 333-1770 / 8114-7535
E-mail.: [email protected]
Introdução
Desde que o homem começou a
andar a articulação do tornozelo passou a
ser imprescindível para a marcha [1].
Trata-se
da
articulação
mais
freqüentemente lesada, sendo as entorses
as mais comuns, quando se refere às lesões
traumatológicas e podem ser consideradas
as que são tratadas de maneira mais
inadequada [1,2]. Uma entorse de
tornozelo é capaz de gerar uma
desorganização mecânica não só em nível
de tornozelo-pé, podendo atingir também
joelho, pelve e coluna [3]. Em
conseqüência temos perda da qualidade de
vida, absenteísmo, gastos assistenciais e
alto custo pelos cuidados das incapacidades
temporárias [1].
As entorses são mais incidentes
em pessoas jovens (21-30 anos), atingem
mais o sexo feminino e estão comumente
relacionadas à prática esportiva. Os adultos
com pé cavo e as mulheres que costumam
usar salto alto também são bastante
suscetíveis à lesão [2,4]. Acometimento
este que pode estar relacionado a uma
constituição ligamentar mais frouxa e
hipotonia dos músculos fibulares (comum
em pessoas obesas). Dentre os principais
fatores de risco estão: excesso de peso,
recidivas, alteração na propriocepção,
desequilíbrio
muscular
(musculatura
agonista x antagonista) e um tendão
calcaneano
rígido
e
com
pouca
flexibilidade [4].
As estruturas óssea, ligamentar e
musculotendinosa provêem estabilidade ao
tornozelo [5]. Este é composto por duas
articulações: talocrural e subtalar. A
talocrural é uma articulação em dobradiça
uniaxial, onde o tálus se articula com a
tíbia e a fíbula distalmente através da
superfície troclear do tálus e medial e
lateralmente através dos maléolos tibial e
fibular respectivamente. O maléolo lateral
encontra-se em uma posição mais baixa do
que o medial promovendo uma maior
barreira em relação a eversão do tálus. A
dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo
estão mais relacionadas com a articulação
tíbio-talar e a amplitude de movimento
articular ativa varia de 20º a 30º de
dorsiflexão e 30º a 50º de flexão plantar. A
articulação subtalar por sua vez consiste na
articulação entre tálus e calcâneo tendo
como principais movimentos a inversão,
eversão, rotação interna e rotação externa
[4-7].
O complexo medial do tornozelo
é constituído pelo ligamento deltóide,
sendo este dividido em quatro feixes
(tibiotalar anterior, tibiotalar posterior,
tibiocalcaneano e tibionavicular) que
limitam o movimento de eversão e o
deslocamento lateral do tálus. O complexo
lateral possui três ligamentos: talofibular
anterior (TFA) que resiste à inversão do
tornozelo em flexão plantar e limita o
deslizamento anterior do tálus em relação a
tíbia-fíbula, o calcaneofibular (CF) que
resiste à inversão em dorsiflexão e o
talofibular posterior (TFP) que restringe
principalmente
os
movimentos
de
dorsiflexão do tornozelo, deslocamento
talar posterior e rotação externa [6-8]. O
ligamento mais fraco é o talofibular
anterior, seguido pelo talofibular posterior
e calcaneofibular. O ligamento deltóide é o
mais forte (maior resistência tênsil) e pode
permanecer intacto mesmo após uma
fratura do maléolo medial [8].
Os principais músculos que
atravessam a articulação do tornozelo são:
fibulares longo e curto que realizam a
eversão e auxiliam na flexão plantar, tibial
anterior, sendo este o principal dorsiflexor
também contribuindo para a inversão do
tornozelo e tibial posterior que é
responsável pela inversão auxiliando
também na flexão plantar. Durante uma
entorse em inversão do tornozelo, pode
ocorrer forte contração reflexa dos
fibulares, resultando em uma subluxação
(sentido anterior) destes em relação ao
maléolo lateral [5,6,9].
O
suprimento
nervoso
da
articulação do tornozelo é realizado através
do nervo tibial que, ao entrar na face
plantar do pé, divide-se nos nervos plantar
medial e lateral. O suprimento vascular é
composto pela artéria tibial anterior que
pode ser facilmente palpada sob a forma de
pulso tibial anterior. Ela chega no dorso do
pé como a artéria dorsalis pedis. Nesta
região, o pulso pode novamente ser
palpado sob a forma do pulso dorsalis
pedis que ramifica-se em artéria arqueada
da qual se originam as artérias
metatarsianas dorsais que se dividem, cada
uma, em duas artérias digitais dorsais que
suprem os lados adjacentes dos dedos do
pé. A artéria tibial posterior -integrante da
vasculatura do tornozelo- divide-se nas
artérias plantares medial e lateral [10].
As entorses em inversão são mais
freqüentes que as entorses em eversão,
devido a posição anatômica do maléolo
lateral ser mais distal e o ligamento
talofibular anterior ser mais fraco do que o
ligamento deltóide [11]. O mecanismo de
trauma normalmente ocorre ao caminhar
em superfícies irregulares, pisar em um
buraco ou no pé de outro indivíduo durante
um jogo ou ainda saltar caindo em uma
posição desequilibrada forçando os
movimentos de flexão plantar, inversão e
adução do tornozelo [7,8,11]. As entorses,
de acordo com a gravidade da lesão,
podem ser classificadas em três graus
[2,7,11]:
• Grau I (leve): onde ocorre lesão de
aproximadamente 5% das fibras,
distensão
sem
instabilidade
articular podendo ser encontrada
uma pequena reação vasomotora,
caracterizada por edema, dor leve
na fase aguda e possibilidade
imediata para deambulação.
• Grau II (moderado): com lesão de
um número intermediário de fibras
ligamentares, ruptura parcial dos
talofibulares e calcaneofibular e
pequena instabilidade articular
apresentando hematoma e edema
mais importante. O retorno à
deambulação é prejudicado e
possibilitado
apenas
com
a
regressão do quadro álgico e
inflamatório.
• Grau III (grave): há ruptura
completa dos ligamentos laterais,
dor intensa, hematoma e edema de
maiores dimensões e grande
instabilidade articular levando a
uma posição anormal do pé. A
utilização de tratamento cirúrgico
ou fisioterápico conservador é
bastante discutido neste grau.
Para a locomoção normal
acontecer, o tornozelo deve ser capaz de
dorsifletir ativamente 10 graus e realizar
uma flexão plantar entre 20 e 25 graus.
Uma seqüela comum nas entorses é a perda
de dorsiflexão do tornozelo prejudicando,
conseqüentemente, a marcha do indivíduo
[12].
O diagnóstico deve ser feito
através de anamnese e exploração precoce
do tornozelo lesionado, pois em poucas
horas ocorre edema importante na
articulação associado a contratura antálgica
que pode dificultar o exame físico. Na
avaliação clínica devem ser observados se
o paciente já sofreu entorses prévias e se
estas foram tratadas corretamente, além do
mecanismo de lesão bem como presença de
dor, edema, equimoses, ocorrência de
estalido durante a lesão e se o paciente
conseguiu deambular após o trauma [2].
No exame físico deve ser feita a palpação
óssea, vascular e dos ligamentos TFA, CF,
TFP, deltóide, maléolos lateral e medial.
Os tendões calcaneano, fibulares e tibial
posterior também devem ser palpados, pois
quando essas estruturas são acometidas
apresentam o mesmo quadro clínico das
lesões dos ligamentos. Exame neurológico
deve ser realizado para verificar se houve
perda de sensação ou fraqueza motora,
podendo estar relacionadas com lesão do
nervo fibular e/ou nervo tibial encontrada
nas entorses mais graves [8]. Durante o
exame físico é importante solicitar ao
paciente a realização de movimentos ativos
da articulação do tornozelo (flexão plantar,
dorsiflexão, inversão e eversão) sempre
comparando com o tornozelo contralateral
e na seqüência testa-se força muscular [6].
Porém, em outro estudo afirma-se que a
avaliação dos movimentos contribui muito
pouco para o diagnóstico, já que todos os
pacientes que sofrem danos no tornozelo
terão diminuição nos movimentos, sendo
que a avaliação da força em lesões agudas
também será igualmente imprecisa [13].
Testes
que
provocam
a
instabilidade lateral do tornozelo, como o
teste de gaveta anterior e o teste de tensão
em inversão, podem apresentar execução
difícil, no caso de lesão aguda em função
do quadro álgico existente [8,11].
As radiografias são muito
solicitadas e constam de larga importância
nas situações de entorse de tornozelo, mas
alguns critérios devem ser preenchidos
para seu uso adequado: dor existente na
região de maléolos medial e lateral e na
impossibilidade em sustentar o próprio
peso por quatro passos logo após a lesão
(Regra de Ottawa). Na vigência destes dois
critérios as radiografias – em incidências
anteroposterior, oblíqua e lateral - deverão
ser indicadas, exceto quando tratar-se de
pacientes com idade inferior a 18 anos
[8,13].
A imagem por ressonância
magnética (RM) é um método dispendioso,
porém freqüentemente seguro e preciso
para a avaliação dos danos dos ligamentos
laterais do tornozelo, além de poder
determinar (associado ao exame físico) a
necessidade ou não de intervenção
cirúrgica. Outros exames podem estar
indicados,
tais
como,
tomografia
computadorizada (TC), ecografia (US) e
artrografia [4,11].
O diagnóstico diferencial das
entorses de tornozelo inclui entorses
ligamentares, estiramento de tendões e
fraturas do maléolo, 5º metatarso, região
proximal da fíbula ou de sua fise distal [5].
O sucesso do tratamento das lesões dos
ligamentos laterais depende do diagnóstico
preciso, o qual deve descartar qualquer
dano associado ou lesões separadas.
O tratamento das lesões dos
ligamentos laterais do tornozelo deve ser
iniciado precocemente, onde os objetivos e
a conduta deverão variar de acordo com o
grau da lesão e a fase em que o paciente se
encontra. De um modo geral o tratamento
conservador é indicado para as lesões de
graus I e II existindo algumas controvérsias
em relação ao grau III. A conduta inicial
mais utilizada é o RICE que se trata de um
protocolo composto por repouso, gelo,
compressão e elevação do membro afetado,
com o objetivo de prevenir ou reduzir
edema e hemorragia ao redor da cápsula do
tornozelo que resultará em perda de
movimento e, conseqüentemente, redução
da força [13].
Nesta fase o paciente deve evitar
a descarga de peso durante 48 – 72 horas e
utilizar gelo principalmente durante as
primeiras 48 horas após a lesão,
objetivando a redução do edema devido às
suas
propriedades
vasoconstritoras,
evitando a chegada de mediadores
inflamatórios ao foco lesionado. Alguns
cuidados devem ser levados em
consideração ao fazer-se uso do gelo como
método terapêutico: não aplicar de maneira
direta sobre a pele e dar pausas de pelo
menos 2 horas entre as aplicações que
devem durar cerca de 20 minutos cada. Os
antiinflamatórios não-esteróides (AINEs)
também são úteis nesta fase da lesão [2].
Em
contrapartida
argumenta-se
a
possibilidade de exacerbação do quadro
álgico na fase aguda, na utilização deste,
em função do aumento do potencial de
sangramento e inibição direta das plaquetas
[15]. A fisiologia deste processo não está
muito esclarecida. As imobilizações são
essenciais para estabilizar e proteger as
estruturas envolvidas, auxiliando também
na reabsorção do edema e na recuperação
funcional. Os dispositivos de compressão
focais mais utilizados são a ferradura de
feltro, bandagem elástica, enfaixamento em
8 e bota de correção ortopédica [5].
Após o período de 48 – 72 horas
considera-se a segunda fase do tratamento
que tem duração de duas semanas. Neste
momento, sendo a lesão mais extensa e
caso o paciente não apresente dor, deve-se
iniciar a marcha com o auxílio de muletas
de maneira que o pé toque o solo, porém
sem descarga de peso no membro afetado,
favorecendo assim, a propriocepção e
cicatrização da lesão. Os exercícios
isométricos são utilizados com o objetivo
de fortalecer a musculatura do pé
(principalmente eversores e dorsiflexores),
da perna, quadril e joelho. Banhos de
contraste também são indicados alternando
frio e calor produzindo ação alternada de
vasoconstrição e vasodilatação, facilitando
a irrigação sanguínea e conseqüente
melhora dos tecidos injuriados [2].
A terceira fase do tratamento
consiste em aumentar progressivamente a
propriocepção do tornozelo, a coordenação
motora,
flexibilidade,
equilíbrio
e
posteriormente a reabilitação funcional
mediante exercícios de marcha [2].
É importante estar atento às
principias complicações que podem surgir
associadas ao mecanismo que produziu o
trauma como a presença de fraturas
osteocondrais, ruptura do retináculo dos
fibulares, fratura da base do quinto
metatarso, síndrome do túnel do tarso,
instabilidade subtalar e síndrome da
coalisão tarsal [2].
O objetivo geral dessa pesquisa
baseia-se em verificar a efetividade do
tratamento cinesioterapêutico nas lesões
dos ligamentos laterais do tornozelo
considerando os três graus segundo sua
classificação.
Entre
os
objetivos
específicos destacam-se a realização de
uma revisão anatomofisiológica da
articulação do tornozelo, descrição das
considerações gerais da lesão dos
ligamentos laterais do tornozelo bem como
as principias técnicas cinesioterapêuticas
utilizadas no tratamento da mesma.
Materiais e Métodos
Trata-se de uma pesquisa
bibliográfica, fundamentada em livros
nacionais e internacionais, periódicos,
revistas científicas e bancos de dados da
área da saúde da internet, tais como:
Medline, Pubmed, Lilacs, Cochrane e
Scielo. Buscou-se referências datadas entre
1995 e 2003 e utilizou-se como palavraschaves: entorse do tornozelo, fisioterapia,
cinesioterapia, lesão dos ligamentos
laterais do tornozelo.
Discussão
Existem algumas controvérsias
em relação aos recursos utilizados no
tratamento das lesões dos ligamentos
laterais do tornozelo e a eficácia
apresentada por estes. Nas entorses de
graus I e II existe consenso quanto a
efetividade
do
tratamento
cinesioterapêutico conservador, entretanto
o mesmo não acontece na ocorrência de
lesão grau III. Sendo assim, a graduação
das entorses deverá direcionar o
tratamento, a reabilitação e o prognóstico.
Os protocolos de tratamento
normalmente são divididos em cinco fases;
aguda, subaguda, reabilitativa, funcional e
profilática [6,8,14,16]:
• Fase aguda: tem como principais
objetivos
reduzir
o
edema,
acelerando o processo curativo,
além de diminuir a dor e proteger os
ligamentos lesados. Todos os
métodos de tratamento nessa fase
são melhores descritos pelo RICE.
O tornozelo deverá ser imobilizado
na máxima dorsiflexão permitida
pela dor e edema de modo a auxiliar
no processo de cicatrização.
Ferradura de feltro, bandagem
elástica, taping e bota de elenco são
exemplos de órteses mais utilizadas
na estabilização do tornozelo. A
descarga de peso deve ser realizada
com o uso de dispositivos de
assistência e, durante a marcha, o
paciente deve ser orientado a
caminhar normalmente permitindo
o movimento de joelho e tornozelo
na medida do possível.
•
•
•
Fase subaguda: onde continuam
sendo priorizados a diminuição do
edema, quadro álgico e proteção
articular. Essa fase pode ser
incrementada com movimentos
ativos e exercícios isométricos
objetivando a limitação da perda de
ADM e força muscular. As
atividades de tratamento da fase
aguda podem ser utilizadas. O
turbilhão pode ser útil, inclusive
quando intercalado a banhos quente
e frio a fim de criar um ciclo de
vasodilatação e vasoconstrição,
auxiliando na reabsorção do edema.
Segundo estudo realizado por
Myrer et al, a terapia de contraste
com duração de vinte minutos não
apresenta impacto na temperatura
intramuscular de gastrocnêmios,
atingindo
tão
somente
um
centímetro abaixo da gordura
subcutânea [14].
Fase reabilitativa: inicia-se quando
a descarga de peso no membro
afetado está livre de dor e os
dispositivos de auxílio à marcha
não
são
mais
necessários.
Recuperar a ADM e a força
muscular correspondem aos pontos
principais dessa fase. Um programa
mais intenso pode ser realizado
utilizando técnicas de mobilização
específicas, com cuidado especial
ao trabalho de flexão plantar e
inversão,
por
tratar-se
do
mecanismo de lesão. Citam-se
ainda
exercícios
resistidos
utilizando resistência manual, com
elásticos ou pesos e movimentos
ativos contra a gravidade, além de
técnicas
de
Facilitação
Neuromuscular
Proprioceptiva
(FNP). A crioterapia pode ser
utilizada após a realização de
exercícios evitando o surgimento de
quadro álgico.
Fase funcional: Devem ser iniciadas
as atividades necessárias para a
prática esportiva e funcional, de
•
modo a progredir seu grau de
dificuldade.
Fase profilática: serão realizados
treinamento
funcional,
multidirecional,
atividades
de
equilibrio na tábua e fortalecimento
profilático dos músculos que
envolvem
a
articulação
do
tornozelo.
Conforme citam os autores, este
protocolo pode ser utilizado para os três
graus de lesão, entretanto deve-se relevar a
severidade da entorse, para a melhor
indicação do recurso reabilitativo.
Um ensaio clínico randomizado,
duplo-cego, com 80 pacientes, divididos
em dois grupos com o mesmo número de
integrantes, foi aplicado com o objetivo de
comparar o tratamento funcional com a
imobilização ortopédica nas entorses do
tornozelo graus I e II. A análise dos
resultados demonstrou dados estatísticos
favoráveis ao tratamento funcional, no que
se refere ao tempo de recuperação,
independência
na
higiene
pessoal,
necessidades de repouso, habilidade para
marcha e tempo de absenteísmo [1].
A osteopatia considera que as
entorses de tornozelo geram uma
desorganização mecânica que não se limita
ao complexo tornozelo-pé, podendo
transmitir-se a articulações outras como
joelho, quadril, pélvis e coluna. Em um
estudo comparativo entre tratamento
osteopático, funcional e ortopédico,
avaliou-se o tempo de reabilitação e
incidência de seqüelas. O tratamento
osteopático permitiu ajuste das articulações
afetadas, proporcionando alívio imediato
da dor, acelerando de maneira notável a
recuperação funcional do tornozelo e
favorecendo a descarga de peso precoce,
prevenindo assim, o surgimento de
complicações após a retirada da
imobilização. Concluiu-se, portanto, que a
aplicação osteopática é mais eficaz na
reabilitação das entorses de tornozelo
seguido do tratamento funcional, sendo que
o tratamento ortopédico obteve os piores
resultados [3].
Uma pesquisa foi desenvolvida
com o propósito de determinar a
efetividade da técnica de decoaptação da
articulação talocrural no tratamento das
entorses do tornozelo em inversão,
considerando os graus I e II nas fases
subaguda e crônica, contando para isso
com a colaboração de 30 pacientes
divididos em dois grupos, sendo 15
tratados com a técnica supracitada e 15
representando o grupo controle submetidos
ao placebo, recebendo por 5 minutos o
ultra som desligado. Cada paciente recebeu
um máximo de oito sessões de tratamento,
espalhadas num período de quatro
semanas. Para a análise dos resultados
foram aplicados o questionário de McGill,
a escala visual analógica (VAS), leitura de
algômetro e a goniometria, sendo este
utilizado para mensurar o movimento de
dorsiflexão do tornozelo. A conclusão foi
que, embora ambos os grupos evoluíssem
com melhora, diferenças estatisticamente
significativas ocorreram em favor do grupo
experimental, em função da maior redução
da dor, maior mobilidade para dorsiflexão
e melhor função do tornozelo [12].
Em um estudo foram incluídas
pesquisas que datam entre 1966 e 1998 que
envolvessem
rupturas
agudas
dos
ligamentos laterais do tornozelo. A análise,
cujo alvo era executar uma meta-análise da
efetividade de estratégias de tratamento
existentes para esse tipo de lesão, resume o
resultado de 27 experimentos e compara os
resultados a curto e longo prazo
considerando o absenteísmo, o quadro de
dor residual e a alteração de marcha
apresentada. O resultado final, encontrado
pelos autores, é que o tratamento cirúrgico
(considerando o mesmo procedimento)
conduz a melhores resultados do que o
tratamento funcional e este conduz a
melhores resultados quando comparado à
imobilização em bota de elenco por 6
semanas [17].
O tratamento cirúrgico é o ponto
de maior discussão entre os autores. Esse
tipo de intervenção é freqüentemente
indicado nas lesões de grau III. Cita-se um
estudo clínico randomizado realizado por
Povcaz et al (1998) com uma amostra de
146 pacientes com grau III de entorse. Esta
população foi dividida em grupo cirúrgico
e não-cirúrgico, sendo que este foi tratado
com órtese de tornozelo por 6 semanas e
seus componentes obtiveram otimização
quanto ao retorno ao trabalho e nenhuma
diferença foi encontrada no estresse
radiográfico realizado dois anos após a
lesão [8]. Alguns autores concordam em
afirmar que o reparo cirúrgico deve ser
considerado apenas depois de um
tratamento conservador completo. Se
mesmo após um programa apropriado de
proteção e reabilitação o paciente continuar
apresentando dor e episódios de
instabilidade lateral a cirurgia pode estar
indicada [15]. Através de uma revisão de
literatura analisou-se a utilização de
intervenção conservadora nos graus I, II e
III e deslocamentos crônicos periódicos
dos ligamentos laterais do tornozelo, além
das diretrizes de reabilitação apropriadas,
com ênfase no atleta. A conclusão deste
estudo, foi que apesar de existirem
divergências entre os autores citados na
pesquisa a maioria dos pacientes, mesmo
os atletas de alto-nível, podem ser tratados
adequadamente sem a necessidade da
intervenção cirúrgica [14].
Conclusão
O tratamento cinesioterapêutico
conservador nas lesões dos ligamentos
laterais do tornozelo é de suma
importância, pois auxilia no processo
cicatricial e recuperação dos danos
teciduais, diminui o quadro álgico, fazendo
com que o indivíduo retorne às suas
atividades de vida diária o mais
precocemente possível. Conforme os
estudos pesquisados sua efetividade não se
limita às entorses de graus I e II, sendo que
mesmo
nas
rupturas
ligamentares
completas o tratamento cinesioterápico
mostrou-se eficaz. Optando por esse
tratamento o indivíduo afasta-se da
possibilidade de incômodos e riscos de um
procedimento cirúrgico.
Os recursos mais utilizados na
intervenção conservadora das entorses dos
ligamentos laterais do tornozelo são: RICE,
exercícios de fortalecimento muscular,
proprioceptivos e funcionais, além de
mobilização articular passiva e ativa.
Referências
1 – RUIZ, S.H.; ALCARAZ, L.G.;
SOLER, J.A.C. Estabilización funcional
frente a inmovilización ortopédica en el
esguince de tobillo grado I-II (leve).
Atención Primaria 1999; 23 (7): 425-428.
2 – JOVEN, I.S.; GONZÁLEZ, A.S.;
CARRETERO, B.; HERRERO, M.;
MASCÍAS, C.; CARLAVILLA, F.J.P.
Esguince de tobillo. Valoración en
atención primaria. Medicina Integral 2000;
36 (2): 2-14.
3 – BAÑOS, L. Tratamiento osteopático
del esguince de tobillo. Fisioterapia 2000;
22: 11-19.
4 – MILEGO, J.J.Z. Esguince externo
recidivante del tobillo. JANO EMC 1997;
53 (1236): 63 - 71.
5 – ANDERSON, S.J. Acute ankle sprains.
The physician and sportsmedicine 2002; 30
(12): sem página.
6 – TROJIAN, T.H.; McKEAG, D.B.
Ankle sprains: Expedient Assessment and
Management.
The
physician
and
sportsmedicine 1998; 26 (10): sem página.
7 RUSSO, A.F.; MOREIRA, D.
Avaliação fisioterapêutica na entorse de
tornozelo: uma visão curativa e profilática.
Fisioterapia Brasil 2003; 4 (4): 276-281.
8 – HOCKENBURY, R.T.; SAMMARCO,
G.J. Evaluation and treatment of ankle
sprains. The physician and sportsmedicine
2001; 29 (2): sem página.
9 - KENDALL, F.P.; McCREARY, E.K.;
PROVANCE, P.G. Músculos provas e
funções. Tradução: Lilia Breternitz
Ribeiro. 4ª edição. São Paulo: Manole,
1995.
10 – PALASTANGA, N. ; FIELD, D.;
SOAMES, R. Anatomia e movimento
humano – estrutura e função. 3a ed. São
Paulo: Manole, 2000.
11 – KIRK, T.; SAHA, S.; BOWMAN,
L.S. A new ankle laxity tester and its use in
the measurement of the effectivness of
taping. Medical engineering & Physics
2001; 22: 723-731.
12 – PELLOW, J.E.; BRANTINGHAM,
J.W. The efficacy of adjusting the
treatment of subacute and chronic grade I
and II ankle inversion sprains. J.
Manipulative Physiol Ther 2001; 24 (1): 17
– 24.
13 – GARRICK, J.G.; SCHELKUN, P.H.
Managing ankle sprains: keys to
preserving motion and strength. The
physician sportsmedicine 1997; 25 (3): sem
página.
14 – SAFRAN, M.R.; ZACHAZEWSKI;
J.E.; BENEDETTI, R.S.; BARTOLOZZI
III, A.R.; MANDELBAUM, R. Lateral
ankle sprains: a comprehensive review.
Part 2: treatment and rehabilitation with
an emphasis on the athlete. Medicine &
Science in Sports e Exercise 1999: 438 447.
15 – YOUNG,
eMedicine 2002.
C.C.
Ankle
sprain.
16 – SANDOR, R.; BRONE, S.
Rehabilitating ankle sprains. The physician
and sportsmedicine 2002; 30 (8): sem
página
17 – PIJNENBURG, A.C.; VAN DJIK,
C.N.; BOSSUYT, P.M.; MARTI, R.K.
Treatment of ruptures of the lateral ankle
ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint
Surgery 2000; 82 (6): 761 – 773