Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 21-26.
Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 21-26.
Artigo de Revisão
Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em
Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem
Supradesnivelamento de ST?
Márcio L. Balbinotti1, André L. L. Manica1, Alexandre Quadros1, Rogério Sarmento Leite1
RESUMO
SUMMARY
As síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do
segmento ST (SCASSST) são um dos maiores determinantes
da alta morbi-mortalidade das doenças cardiovasculares
nos dias de hoje. O tratamento preconizado para estes
pacientes inclui uma abordagem agressiva com anticoagulantes, antiagregantes plaquetários, beta-bloqueadores, nitratos,
inibidores da enzima conversora e estatinas, além de um
rigoroso controle dos fatores de risco para a doença arterial
coronariana. Têm sido muito discutidos a necessidade e o
melhor momento para indicação de um procedimento invasivo
nos pacientes com SCASSST. Apesar dos avanços no tratamento clínico e nos procedimentos percutâneos de revascularização do miocárdio, ainda não existe uma definição clara
da estratégia a ser adotada nesses pacientes. Recentemente
surgiram novas publicações comparando ambas estratégias,
motivando uma nova revisão acerca deste tema de suma
relevância.
Early Intervention or Conservative Treatment for
Patients with Acute Coronary Syndrome Without
ST Segment Elevation?
Acute coronary syndromes without ST segment elevation
are a major determinant for morbimortality in cardiovascular
diseases in our days. Aggressive treatment with anticoagulants,
platelet antiaggregators, betablockers, nitrates, converting
enzyme inhibitors, and statins, in addition to strict control
of risk factors for coronary artery disease are the indications
for those patients. The need and the best point in time for
the indication of an invasive procedure in patients with
acute coronary syndromes without ST segment elevation
have been discussed extensively. Despite advances in clinical
treatment and in myocardial percutaneous revascularization
procedures, no clear definition has been established yet on
the strategy to be adopted for those patients. New publications
have been made available recently comparing both strategies
and encouraging a new review on such relevant topic.
DESCRITORES: Coronariopatia, terapia. Angina instável.
Infarto do miocárdio. Angioplastia transluminal percutânea
coronária. Revascularização miocárdica. Fibrinolíticos.
DESCRIPTORS: Coronary disease, therapy. Angina, unstable.
Myocardial infarction. Angioplasty, transluminal, percutaneous,
coronary. Myocardial revascularization. Fibrinolytic agents.
A
principalmente aquelas relacionadas aos procedimentos
de revascularização miocárdica2. O tratamento preconizado para estes pacientes inclui uma abordagem agressiva com anticoagulantes, antiagregantes plaquetários
(ácido acetilsalicílico, tienopiridínicos e inibidores da
glicoproteína IIb/IIIa), beta-bloqueadores, nitratos, inibidores da enzima conversora e estatinas, além de um
rigoroso controle dos fatores de risco para a doença
arterial coronariana3. Inclui-se também, conforme as
recomendações recentes da American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)4 e Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), a realização de
investigação complementar com a cineangiocoronariografia, que define a presença, gravidade e extensão
de estenoses nas artérias coronárias, permitindo a avaliação da necessidade de um tratamento invasivo, seja
percutâneo ou cirúrgico.
s doenças do sistema cardiovascular representam a principal causa de morbi-mortalidade no
Brasil, concorrendo por 31,5% do total dos óbitos,
conforme os dados do DATASUS de 20021. Compreendidas neste espectro, as síndromes coronarianas agudas
sem supradesnível do segmento ST (SCASSST) são um
dos maiores determinantes desta alta morbi-mortalidade,
sendo responsáveis por 20% do gasto total do Sistema
Único de Saúde (SUS) com internações hospitalares,
1
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária
de Cardiologia - Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
Correspondência: Márcio L. Balbinotti. Av. Princesa Isabel, 395 CEP 90620-001 - Porto Alegre, RS - Brasil.
e-mail: [email protected]
Recebido em: 09/01/2006 • Aceito em 30/01/2006
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No entanto, quando analisamos o que ocorre na
prática clínica diária, os dados do registro mundial
OASIS5 de 1998 demonstram uma taxa variável de
indicação da cineangiocoronariografia e de procedimentos de revascularização entre os diversos países avaliados. Um dos principais fatores responsáveis por estas
discrepâncias foi a diferença na proporção de hospitais que contavam com laboratório de hemodinâmica,
que variou desde 25% dos hospitais na Hungria até
aproximadamente 90% dos hospitais no Brasil e nos
EUA. Coincidentemente, o porcentual de indicação de
cineangiocoronariografias em pacientes com SCASSST
foi de 2 a 15%, na Hungria e de 60%, no Brasil e nos
EUA. No entanto, mesmo com essas diferenças nas
taxas de indicações de procedimentos invasivos, não
houve grande diferença na incidência de infarto agudo
do miocárdio (IAM) e morte cardiovascular, avaliados
precocemente (7 dias) e em 6 meses, variando de
4,7% a 11%, respectivamente.
te os pacientes sem doença significativa (até 20% dos
casos) e aqueles com doença multiarterial e com disfunção ventricular, que são os que mais se beneficiam
dos procedimentos de revascularização6.
Nos últimos anos, vários estudos randomizados
compararam estas duas estratégias para definir qual a
melhor conduta na investigação e tratamento dos pacientes com SCASSST. Para os pacientes que são identificados como sendo de alto risco, conforme TIMI risk
score7 (Tabela 1), existe consenso na indicação de
cineangiocoronariografia, seguida de revascularização,
quando indicada8. Em nosso meio, o escore TIMI foi
recentemente validado em uma coorte prospectiva de
400 pacientes com SCASSST, tratados no Instituto de
Cardiologia de Porto Alegre 9, demonstrando-se sua
eficácia e reprodutibilidade na predição dos eventos.
Manenti10 construiu um escore a partir da classificação
de Braunwald, que mostrou forte associação com achados angiográficos e desfechos combinados (IAM, morte,
necessidade de revascularização). Paradoxalmente
porém, o estudo CRUSADE11 analisando 17.926 pacientes com SCASSST em todo o mundo, verificou que a
estratégia invasiva não era utilizada na maioria dos
pacientes de alto risco, sendo reservada para um perfil
de doentes sem comorbidades importantes e com menor
risco cardiovascular.
Com base nestas e em outras observações, têm
sido muito discutidos a necessidade e o melhor momento
para indicação de um procedimento invasivo nos pacientes com SCASSST. Apesar dos avanços no tratamento
clínico e nos procedimentos percutâneos de revascularização do miocárdio, ainda não existe uma definição
clara da estratégia a ser adotada no tratamento desses
pacientes, sendo que as duas alternativas sugeridas são
a estratégia conservadora e a invasiva precoce. A estratégia
conservadora reserva a cineangiocoronariografia para
os pacientes que apresentem isquemia recorrente (angina de repouso ou aos mínimos esforços e com alterações dinâmicas do eletrocardiograma) ou teste funcional francamente positivo, apesar da terapêutica clínica
otimizada. Já a estratégia invasiva precoce emprega a
cineangiocoronariografia rotineiramente, seguida de revascularização, conforme os achados da anatomia coronariana. Com base nestes argumentos, a estratégia conservadora pouparia recursos e diminuiria os riscos
associados com os procedimentos invasivos. Por outro
lado, a estratégia invasiva estratificaria mais rapidamen-
CARDIOLOGIA INVASIVA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
O TIMI IIIB12 foi o primeiro grande ensaio clínico
randomizado que comparou as estratégias conservadora e invasiva precoce, analisando 1.473 pacientes
com SCASSST e dor precordial há menos de 24 horas.
Não foram observadas diferenças no desfecho combinado de morte e IAM não-fatal em 42 dias (16,2% vs
18,1%; p=0,33). Ao final de um ano, também não
houve diferença de morte e reinfarto entre os grupos
(10,8% vs 12,2%; p=0,42), mas os pacientes na estratégia
invasiva tiveram menos angina e menos hospitalizações
por isquemia (26% vs 33%; p<0,001) e necessitaram
TABELA 1
Escore de risco de TIMI
História / Clínica
Pontos
Idade ≥ 65 anos
≥ 3 fatores de risco DAC
DAC conhecida (estenose > 50%)
Uso de AAS nos últimos 7 dias
Angina grave recente (≤24 h)
Elevação de marcadores cardíacos
Infra de ST > 0,5 mm
TOTAL (ESCORE)
1
1
1
1
1
1
1
7
Risco de Eventos Cardíacos (%) em 14 Dias
Escore
Morte ou IAM
0/1
2
3
4
5
6/7
03
03
05
07
12
19
Morte, IAM ou
Revascularização urgente
05
08
13
20
26
41
DAC= doença arterial coronária; AAS= ácido acetilsalicílico.
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menos medicações para o controle dos sintomas13. Os
preditores clínicos mais significativos de insucesso e
eventos cardiovasculares com a opção da estratégia
conservadora foram a depressão do segmento ST na
admissão, história familiar precoce de doença arterial
coronária (DAC), história prévia de angina, uso de
ácido acetilsalicílico e idade avançada14.
O estudo MATE15 randomizou 201 pacientes, incluindo alguns com elevação de ST e sem indicação
para trombólise, realizando coronariografia em até 24
horas de admissão no braço invasivo. No período hospitalar, o desfecho combinado de morte e isquemia
recorrente foi maior no grupo conservador (34% vs
14%; p=0,0002), às custas basicamente dos episódios
isquêmicos, uma vez que a mortalidade foi semelhante
(1% vs 3%; p=0,3). O seguimento total foi de 21 meses,
não havendo diferenças no desfecho combinado de
morte e reinfartos nesse período (14% vs 12%; p=0,6).
No estudo VANQWISH16, foram analisados 920
pacientes com SCASSST, sendo 98% pacientes do sexo
masculino e de alto risco (todos com elevação enzimática). No braço invasivo, o tempo médio para a
realização da coronariografia foi de 48 horas. O desfecho primário de morte ou IAM não-fatal foi maior no
grupo invasivo precoce na fase intra-hospitalar (7,8%
vs 3,3%; p=0,004), em 30 dias (p=0,012), mas sem
diferenças ao final do seguimento de 23 meses (32,9%
vs 30,3%; p=0,35). Importante considerarmos a elevada
mortalidade dos pacientes submetidos à cirurgia de
revascularização no período hospitalar (12%), já que
esta foi realizada mais freqüentemente nos pacientes
do grupo invasivo precoce (44 vs 33%), podendo ter
contribuído para o pior desfecho inicial desse grupo.
Em 30 dias após o procedimento percutâneo, a mortalidade foi semelhante à do grupo conservador (1,3 vs
1,0%), mesmo sem o uso de stents e inibidores da
glicoproteína IIb/IIIa.
Dentre os estudos mais recentes que compararam
as estratégias de conduta nos pacientes com SCASSST,
destaca-se inicialmente o estudo FRISC II17. O estudo
avaliou 2.457 pacientes por um período de 12 meses,
sendo que a revascularização dentro dos primeiros 30
dias foi realizada em 71% dos pacientes do grupo
invasivo (stents usados em 61% dos pacientes) e em
apenas 9% dos pacientes do grupo conservador. O
desfecho primário combinado de morte e IAM em 12
meses demonstrou claramente a diminuição de eventos clínicos maiores no grupo invasivo (10,4% vs 14,1%;
p=0,001), com significativa diminuição de mortalidade absoluta (2,2% vs 3,9%; p=0,016) e da ocorrência
de IAM (8,6% vs 11,6%; p=0,015). Também foi significativamente menor o número de reintervenções (7,5% vs
31%; p<0,001) e de reinternações por SCA (37% vs
57%; p<0,001)18. Dentre as possíveis explicações para
a superioridade da estratégia invasiva, uma maior utilização de revascularização (percutânea ou cirúrgica),
associada às melhorias tecnológicas nesses procedimen-
tos e a uma mais baixa mortalidade dos pacientes
submetidos à cirurgia, quando comparada à dos outros
estudos, seriam as mais aceitas.
No estudo TACTICS-TIMI 18 19, foram avaliados
2.220 pacientes com SCASSST tratados com ácido
acetilsalicílico, heparina, beta-bloqueadores e tirofiban
na admissão, com subseqüente randomização para
uma estratégia invasiva precoce (até 48 horas) ou para
uma estratégia conservadora. No desfecho primário
combinado de morte, IAM ou reinternação por SCA,
em 6 meses de seguimento, houve uma redução relativa
do risco de 18% no grupo invasivo (15,9% vs 19,4%;
p=0,025), com o maior benefício entre os pacientes
com troponina positiva. Nos pacientes tratados com a
estratégia invasiva precoce, a incidência combinada
de morte ou IAM foi menor (7,3% vs 9,5%; p<0,05),
devido basicamente à diminuição na incidência de
IAM (4,8% vs 6,9%; p< 0,05), uma vez que a taxa de
mortalidade não foi diferente (3,3% vs 3,5%; p>0,05).
Os pacientes que mais se beneficiaram foram aqueles
com escores TIMI intermediário e elevado (3 a 7), ou
com troponina elevada (14,3% vs 24,2%; p<0,001).
Embora o seguimento total tenha sido de 1 ano, esses
benefícios já ficaram evidentes nos primeiros 30 dias
de acompanhamento. A análise de custos (Tabela 2)
comparando as duas estratégias não demonstrou diferenças estatisticamente significativas em 6 meses. No
entanto, devemos ter cautela ao analisar esses dados,
já que os custos dos procedimentos e de seguimento
clínico nos EUA e na Europa são muito diferentes
daqueles no Brasil, e não dispomos de nenhuma análise
nacional de custo-efetividade neste cenário.
O estudo VINO20 avaliou 131 pacientes com síndrome coronariana aguda por um período de 6 meses.
No grupo invasivo, 78% dos pacientes foram revascularizados, enquanto que 39% o foram no grupo da
estratégia inicial conservadora. Ao final do seguimento,
houve redução significativa no desfecho morte (3,1%
vs 13,4%; p<0,05), IAM (3,1% vs 14,9%; p<0,05) e no
desfecho combinado morte/IAM (6,3% vs 22,4%;
p<0,05), em favor do grupo submetido à estratégia mais
agressiva que preconizava a intervenção no primeiro
dia (média de 6,2 horas).
No estudo RITA 321 e na sua recente publicação
de acompanhamento após 5 anos, dados interessantes
podem ser analisados. Foram randomizados 1.810 pacientes com SCASSST para uma estratégia invasiva
TABELA 2
Custos (TACTICS)
Invasivo (US$)
Conservador (US$)
14.660
06.063
20.616
12.667
07.203
19.927
Intra-hospitalar
Follow-up
6 meses
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precoce versus conservadora guiada por isquemia ou
sintomas recorrentes. Os pacientes no grupo invasivo
realizavam coronariografia em 72 horas do episódio
de dor torácica, desses 38% realizaram angioplastia e
26% cirurgia de revascularização. Não houve diferenças na incidência de morte ou infarto em 1 ano (3,5%
vs 2,3%; p>0,05), embora após a alta hospitalar (30
dias até 1 ano) o grupo invasivo tenha apresentado
significativamente menos eventos de morte e IAM (7,4%
vs 10,9%; p<0,05), demonstrando que, devido ao fato
de a estratégia mais agressiva ter um discreto aumento
inicial na taxa de IAM relacionado ao procedimento
ainda no período hospitalar, ocorre gradativamente
uma diminuição no risco de eventos subseqüentes
nesse grupo. Em 4 meses de seguimento, houve uma
redução de 34% nos eventos isquêmicos (9,6% vs
14,5%; p=0,001), devido à diminuição principalmente
na isquemia refratária (4,4% vs 9,3%; p<0,0001), com
taxas similares de IAM e morte. Após 5 anos de acompanhamento, o desfecho primário composto de morte
e IAM foi significativamente menor no grupo invasivo
(16,6% vs 20%; OR 0,78, 95% IC 0,61-0,99; p=0,044).
A mortalidade total não foi significativamente diminuída com a estratégia invasiva (12% vs 15%; p=0,05).
Novamente os pacientes mais beneficiados foram os
de maior risco cardiovascular (OR 0,44; IC 0,25-0,76;
p=0,004) 22.
No estudo de Souza et al. 23, avaliando-se 281
pacientes com SCASSST, observou-se uma significativa
melhora, após 6 meses, na qualidade de vida dos
pacientes que foram submetidos à revascularização
(percutânea ou cirúrgica) nos primeiros 30 dias, basicamente às custas de diminuição dos episódios de angina.
Em uma recente metanálise24, dados de 7 estudos
foram analisados num total de pacientes envolvidos
de 10.408 indivíduos, com períodos de acompanhamento que variaram de 6 meses a 5 anos. A idade média
dos pacientes incluídos nestes estudos variou entre 59
e 66 anos e as taxas de revascularização foram diferentes
nestes artigos, dados esses que podem influenciar diferenças nos desfechos ocorridos. Os resultados dessa
metanálise demonstraram que uma estratégia invasiva
precoce foi superior à inicialmente conservadora na
redução de IAM, angina grave e reinternação durante
o seguimento médio (17 meses) – Tabela 3.
Por outro lado, o recente estudo ICTUS25 avaliou
1.200 pacientes com SCASSST de alto risco (elevação
de troponina ou isquemia no eletrocardiograma), tratados
com ácido acetilsalicílico e enoxaparina por 48 horas,
e randomizados para tratamento invasivo precoce ou
conservador. O uso de clopidogrel e estatinas em
dose alta foi fortemente recomendado e abciximab foi
usado durante as intervenções. Os pacientes foram
intervidos em um tempo médio de 23 horas, no grupo
invasivo e 11,8 dias, no grupo inicialmente conservador. O desfecho primário composto (morte, IAM nãofatal, reinternação por angina) foi avaliado em 1 ano,
apresentando taxa cumulativa de 22,7% no grupo invasivo e 21,2% no grupo conservador (RR 1,07, IC 0,871,33; p=0,33). A taxa de mortalidade foi a mesma nos
dois grupos (2,5%). IAM foi mais freqüente no grupo
invasivo precoce (15% vs 10%; p=0,005), devido exclusivamente ao procedimento, não havendo diferenças
nas taxas de IAM espontâneo. Porém, a taxa de reinternação por angina recorrente foi significativamente
menor no grupo invasivo (7,4% vs 10,9%; p=0,04).
Uma possível explicação para essa ausência de um
maior benefício, esperado nesses pacientes de alto
risco, é da melhora na terapêutica clínica medicamentosa
atual, uma vez que a taxa de eventos no grupo conservador foi bem mais baixa do que a estimada, baseada
em ensaios anteriores.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Devido a esses estudos citados demonstrarem, em
geral, uma superioridade da estratégia invasiva precoce, os guidelines do American College of Cardiology
(ACC) - American Heart Association (AHA) e European
Society of Cardiology (ESC) contemplam essa abordagem para o tratamento precoce da SCASSST, especialmente no subgrupo que apresente indicadores de
maior risco (angina em repouso, sintomas refratários
mesmo em terapia medicamentosa otimizada, troponina
elevada, depressão de ST ou instabilidade clínica/he-
TABELA 3
Metanálise em SCASSST
Estudo
Desfecho primário
TIMI IIIB
MATE
VANQWISH
FRISC II
TACTICS
VINO
RITA 3
Combinado (Morte, re-IAM, teste isq. positivo)
Combinado (Morte, re-IAM, angina recorrente)
Combinado (Morte, IAM)
Combinado (Morte, IAM)
Combinado (Morte, re-IAM, re-hospitalização)
Combinado (Morte, IAM)
Combinado (Morte, IAM) em 1 ano
Combinado (Morte, IAM) em 5 anos
Invasivo %
16,2
13
32,9
9,4
15,9
6,3
3,5
16
Conservador %
18,1
34
30,3
12,1
19,4
22,4
2,3
20
24
Sarmento.p65
24
24/2/2006, 11:06
p
0,33
0,0002
0,35
0,031
0,025
<0,05
>0,05
0,004
Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 21-26.
modinâmica)26,27. A estratégia invasiva precoce como
rotina vem demonstrando superioridade em reduzir
eventos cardiovasculares maiores, principalmente angina recorrente, rehospitalização, necessidade de
revascularização urgente e sobrevida livre de infarto.
Com a modernização das técnicas de intervenção e
no avanço das medicações adjuntas, o risco inicial de
uma terapia mais agressiva propicia um benefício clínico expressivo a longo prazo, principalmente se avaliações forem feitas além de 1 ano de seguimento e se
o julgamento clínico individualizado, embasado nas
evidências atuais, forem aplicados.
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