Influenza A (H1N1)
Era Pandêmica / Era Polêmica
Fabiana Ariston Filgueira
HRAS
Brasília, 25 de Fevereiro, 2010
www.paulomargotto.com.br
Vírus da Influenza: tipos e glicoproteínas
Hemaglutinina
Neuraminidase
 Três tipos de vírus – A, B e C
 Apenas os tipos A e B infectam humanos
 Influenza A - vários subtipos virais, infectam várias espécies animais
 Influenza B - não possui subtipos virais e só infectam pessoas
Mecanismos de “shift" antigênico
do vírus da Influenza A
16 HAs
9 NAs
Cepa
Animal
Virus
Humano
Virus re-associado
Fontes: CDC e OMS
Pandemias de Influenza no século XX
Credit: US National Museum of Health and
Medicine
1918: “Gripe
Espanhola” A(H1N1)
50-100
Milhões de
mortes
1957: “Gripe
Asiática” A(H2N2)
1- 4
Milhões de
mortes
1968: “Gripe de
Hong Kong” (H3N2)
1- 4
Milhões de
mortes
2009 A(H1N1)
(?)
Fases de Pandemia de Influenza (2009)
Distribuição de casos e óbitos influenza
pandêmica H1N1 (OMS,2009)
Proporção de vírus respiratórios identificados por
imunofluorescência, Brasil, 2000 - 2008
VRS (n=1212)
29%
influenza A (n=1089)
26%
influenza A (n=1089)
influenza B (n=315)
Parainfluenza (n=1026)
influenza B (n=315)
8%
Adenovirus (n=556)
13%
Parainfluenza (n=1026)
24%
Adenovirus (n=556)
VRS (n=1212)
Influenza:
Morbidade Hospitalar por Influenza e Pneumonias
Tx Intern. / 1 mil hab.
Morbidade Hospitalar por Influenza e Pneumonias por
Faixa Etária, Brasil, 2000 a 2005
80
2000
60
2001
2002
40
2003
20
2004
2005
0
<1
1a4
5a9
10a19
20a49
Faixa Etária
50a64
65a79
>80
Diagnóstico clínico
• Critérios Clínicos (Influenza ou Doença tipo
Influenza – DTI)
- Febre > 38º C
- Tosse ou
- Odinofagia
* Congestão nasal, dor de cabeça e dores
musculares
Não é possível definir DTI em crianças menores de 5 anos
da mesma forma que em crianças maiores, portanto,
devemos considerar a presença de tosse, febre e congestão
nasal.
Normatização Influenza (H1N1); Sociedade brasileira de
pediatria, Depto infectologia, 2009
Diagnóstico clínico
• Definição de caso suspeito
- Criança que apresente doença respiratória
aguda febril (T> 38º C) associada com DTI.
• Definição de caso confirmado
- Criança com DTI com confirmação laboratorial
de infecção pelo vírus Influenza A (H1N1) através
de RT-PCR em tempo real ou cultivo do vírus.
Normatização Influenza (H1N1); Sociedade brasileira de
pediatria, Depto infectologia, 2009
Diagnóstico clínico
• Grupos de alto risco
- Criança < 5 anos ( < 2 anos )
- Adultos > 65 anos
- Pessoas com as seguintes condições:
* Doença pulmonar crônica, cardiovascular, renal,
hepática, hematológica, neurológica, neuromuscular
ou metabólica
* Imunossupressão
* Grávidas
* Profissionais de saúde
Interim Guidance on Antiviral Recommendations for Patients with Novel
Influenza A (H1N1) Virus Infection and Their Close Contacts
Centers for Disease Control and Prevention; May, 6,2009
Diagnóstico clínico
“Illnesses caused by influenza virus infection are
difficult to distinguish from illnesses caused by
other respiratory pathogens based on symptoms
alone. Young children are less likely to have
typical influenza symptoms (e.g., fever and
cough) and infants may present to medical care
with fever and lethargy, and may not have cough
or other respiratory symptoms or signs.”
Interim Guidance for Clinicians on the Prevention and Treatment of Novel
Influenza A (H1N1) Influenza Virus Infection in Infants and Children
Centers for Disease Control and Prevention; May, 13,2009
Diagnóstico clínico
• Sinais de gravidade
- Apnéia
- Taquipnéia
- Dispnéia
- Cianose
- Desidratação
- Rebaixamento de consciência
- Irritabilidade
Interim Guidance for Clinicians on the Prevention and Treatment of Novel
Influenza A (H1N1) Influenza Virus Infection in Infants and Children
Centers for Disease Control and Prevention; May, 13,2009
Diagnóstico clínico
• RECONHECIMENTO DAS FORMAS GRAVES.
- Todas as formas graves deverão ser internadas
nas unidade de tratamento intensivo para
monitoramento e tratamento adequados.
* Pacientes com fatores de risco
* Pacientes com Síndrome Respiratória Aguda
Grave (SRAG)
* Pacientes com disfunção orgânica
Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da
criança e do adolecente com doença grave causada pelo vírus Influenza A
(H1N1)
Grupo de trabalho AMIB/SBP, São Paulo, Agosto 2009
Paciente com Fatores de Risco
- < 2 anos de idade
- Imunodepressão: transplantados, pacientes
com câncer, em tratamento para AIDS ou em uso
de medicação imunossupressora;
- Condições crônicas: pneumopatias incluindo
asma, cardiopatias, doenças renais crônicas,
doenças metabólicas (diabetes e obesidade
mórbida), hepatopatias e hemoglobinopatias;
- Gestante adolescente.
Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da
criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A
(H1N1)
Grupo de trabalho AMIB/SBP, São Paulo, Agosto 2009
Pacientes com Síndrome Respiratória
Aguda Grave (SRAG)
- Doença respiratória aguda caracterizada por febre
superior a 38ºC, tosse E dispnéia, acompanhada ou
não de manifestações gastrointestinais, artralgia,
mialgia ou dos sinais e sintomas abaixo:
1. Aumento da freqüência respiratória para a faixa
etária
2. Hipotensão em relação à pressão arterial habitual
do paciente
3. Batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem
intercostal, desidratação e inapetência
4. SaO2 ≤ 92% em ar ambiente
Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da
criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A
(H1N1)
Grupo de trabalho AMIB/SBP, São Paulo, Agosto 2009
Pacientes com Síndrome
Respiratória Aguda Grave (SRAG)
O quadro clínico pode ou não ser acompanhado
de alterações laboratoriais e radiológicas listadas
abaixo:
• Alterações laboratoriais: leucocitose,
leucopenia, neutrofilia, linfopenia, DHL e CPK
elevadas;
• Radiografia de tórax: infiltrado intersticial
localizado ou difuso ou presença de área de
condensação.
Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da
criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A
(H1N1)
Grupo de trabalho AMIB/SBP, São Paulo, Agosto 2009
Pacientes com Síndrome Respiratória
Aguda Grave (SRAG)
Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da
criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A
(H1N1)
Grupo de trabalho AMIB/SBP, São Paulo, Agosto 2009
Diagnóstico Laboratorial
•Métodos
- RT-PCR (método de escolha)
- Imunofluorescência (IF)
- Cultivo do vírus
em células MDCK
ou em ovos
embrionados
Laboratórios de Referência em Vírus da Influenza
Genebra (OMS)
Atlanta(CDC)
Belém
(Instituto Evandro Chagas)
Rio de Janeiro
(Fundação Oswaldo Cruz)
São Paulo
(Fundação Adolfo Lutz)
Organograma operacional
Unidade de sentinela
Coleta do espécime clínico
LACEN
Laboratório de Referência
Isolamento de vírus em cultivo celular
e ovos embrionados
Diagnóstico rápido por IF
Caracterização antigênica / genética
Centro de controle de doenças (CDC)
Fonte: Instituto Evandro
Chagas – SVS / MS
WHO National
Influenza Center
Espécimes clínicos para Diagnóstico
• Aspirado da nasofaringe (espécime de escolha)
• Swab combinado (nasal + orofaringe)
Fonte: Instituto Evandro
Chagas – SVS / MS
WHO National
Influenza Center
Aspirado da nasofaringe
•
•
•
•
Secreções da nasofaringe são
aspiradas através de uma sonda
acoplada a um coletor plástico
descartável conectado a uma fonte
de vácuo.
A sonda é inserida em ambas as
narinas.
O vácuo é ligado e a aspiração
ocorre com suaves movimentos
rotatórios da sonda.
Após a coleta, introduzir a sonda
no frasco de meio de transporte
aspirando o conteúdo para o
interior do coletor.
Swab combinado (nasal + orofaringe)
•
•
•
Utilizar apenas swab flexível de
poliéster ou rayon.
Swab alginatado ou de algodão
não são recomendados pois
podem inativar o vírus ou inibir a
detecção do vírus.
Após a coleta emergir o swab no
frasco contendo meio de
transporte viral
TRATAMENTO- OSELTAMIVIR
Início até 48h do surgimento dos sintomas, durante 5 dias.
Quimioprofilaxia- Oseltamivir
Dosagem recomendada: 75mg uma vez ao dia
durante 10 dias.
Medidas de prevenção e controle
• Controle de infecção
• Perspectivas da vacina
Medidas de Prevenção e Controle
Intervenções não farmacológicas: redução de
risco de transmissão
-Higiene das mãos com água e sabão / álcool a
70%
1. Antes do contacto com o paciente;
2.Antes de procedimentos de limpeza e assepsia ou manipulação de
dispositivos invasivos;
3. Após exposição à fluidos/secreções corporais ou mudança de
sítio contaminado para limpo;
4. Após contato com os pacientes de risco;
5. Após tocar superfícies ao redor destes pacientes.
Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da
criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A
(H1N1)Grupo de trabalho AMIB/SBP, São Paulo, Agosto 2009
Medidas de Prevenção e Controle
Intervenções não farmacológicas: redução de
risco de transmissão
- Evitar tocar olhos, nariz ou boca após contato com
superfícies
- Proteger com lenço descartável, boca e nariz ao tossir
ou espirrar
Medidas de Prevenção e Controle
Intervenções não farmacológicas: redução de
risco de transmissão
- Evitar contato com pessoas suscetíveis quando doente
(ou usar mascaras cirúrgicas)
- Evitar aglomerações e locais fechados
- Repouso, alimentação balanceada, aumentar ingesta
hídrica
Medidas de Prevenção e Controle
Isolamento
- Isolamento respiratório com pressão negativa (UTI),
quartos isolados com vedação de portas e boa
ventilação, ambiente de coorte.
- Isolamento por 14 dias
( pacientes pediátricos )
Interim Guidance for Clinicians on the Prevention and Treatment of Novel
Influenza A (H1N1) Influenza Virus Infection in Infants and Children
Centers for Disease Control and Prevention; May, 13,2009
Medidas de Prevenção e Controle
Equipamentos de proteção individual (EPI)
-Máscara cirúrgica
-Máscara de proteção respirátoria
(respirador particulado)
* N95
* PFF2
-Gorro descartável
-Luvas
-Proteção ocular
-Capote\avental
Medidas de Prevenção e Controle
Equipamentos de proteção individual (EPI)
-Procedimentos com risco de geração de
aerossóis. (Respirador particulado)
* Entubação traqueal
* Aspiração nasofaringe
* Aspiração nasotraqueal
* Broncoscopia
* Coleta de espécime clínico
Perspectivas da vacina
Grupos Prioritários
- Mulheres Grávidas
- Pessoas com contato com crianças < 6 meses
- Profissionais de saúde
- Pessoas entre 6 meses e 24 anos
- Pessoas entre 25 e 64 anos com risco de complicações
por infecções por influenza
Use of influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine
Recommendations of the advisory committe on immunization
pratices (ACIP), August 21, 2009.
Estratégia Nacional de Imunização contra
Influenza pandêmica e Nacional- NT 5/2010
Obrigada !!