Gianny Roger Parra
Expansão rápida de maxila:
Análise crítica das técnicas cirúrgicas
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização
em
Cirurgia
e
Traumatologia Bucomaxilofaciais como
parte dos requisitos para obtenção do título
de especialista em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofaciais.
Área de concentração: Cirurgia e
traumatologia bucomaxilofaciais.
Orientador: Professor Marcos Antônio
Martins Santos
Salvador
2010
Gianny Roger Parra
Expansão rápida de maxila:
Análise crítica das técnicas cirúrgicas
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofaciais, como parte dos requisitos
para obtenção do título de especialista em
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais.
Orientador: Professor Marcos Antônio Martins Santos
Faculdades Unidas do Norte de Minas
Núcleo Funorte – Salvador / Iappem
2010
SUMÁRIO
RESUMO ……………………………………………………….………….……….... 04
ABSTRACT .................................................................................................................. 05
1. INTRODUÇÃO ………………………….……………….……....................…… 06
2. REVISÃO DE LITERATURA …………………...….…………..................…… 09
2.1.
Deficiência transversal de maxila ……........................…..................……. 09
2.2.
Anatomia .................................................................................................... 10
2.2.1. Estruturas ósseas .................................................................................. 10
2.2.2. Estruturas vasculares e nervosas .......................................................... 12
2.3.
Expansão da maxila ..................................................................................... 16
2.4.
Técnicas cirúrgicas para expansão rápida da maxila
assistida cirurgicamente ............................................................................. 19
2.5.
Complicações pós-operatórias da expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente .......................................................................................... 27
2.6.
Resultados obtidos pela expansão da maxila ............................................ 30
3. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 33
4. CONCLUSÃO ..................................................................................................... 43
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 45
4
RESUMO
A atresia transversal da maxila representa um dos problemas mais comumente
encontrados pelos ortodontistas e cirurgiões maxilofaciais. A deficiência transversal
da maxila possui etiologia multifatorial que inclui obstrução das vias aéreas
superiores, hábitos parafuncionais (sucção digital e chupeta), pressionamento lingual
atípico, perdas dentárias precoces e assimetrias esqueléticas. Essa atresia maxilar pode
ser tratada de maneira ortodôntica e/ou ortopédica em pacientes que ainda não
atingiram sua maturidade esquelética. Nos casos de pacientes com maturidade
esquelética o tratamento pode ser realizado pela cirurgia em conjunto com a ortodontia
(tratamento orto-cirúrgico) através da expansão rápida de maxila cirurgicamente
assistida ou somente pela cirurgia através da realização de uma osteotomia Le Fort I
segmentar. A realização da osteotomia Le Fort I segmentar geralmente está indicada
quando os pacientes possuírem deficiência em mais de um plano, ou seja, quando
houver problemas nos sentidos vertical e/ou sagital associados à deficiência
transversal da maxila. A correção da atresia transversal da maxila almeja a separação
dos ossos maxilares na região da sutura palatina mediana. O objetivo do presente
trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre a expansão rápida de maxila
cirurgicamente assistida. O estudo realizou uma revisão a respeito dos seguintes itens:
conhecimentos anatômicos pertinentes à realização da técnica cirúrgica; as formas
para obtenção do diagnóstico da deficiência transversal de maxila; as indicações da
expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida e as técnicas cirúrgicas utilizadas
com suas possíveis complicações pós-operatórias.
Palavras-chave: Cirurgia ortognática; Expansão da maxila cirurgicamente assistida;
Expansão maxilar;
5
ABSTRACT
The transverse maxillary atresia is one of the most common problems found by orthodontists
and maxillofacial surgeons. The transverse maxillary deficiency has a multifactorial etiology
that includes obstruction of the upper airways, functional habits (finger sucking and pacifier),
lingual pressure atypical, early tooth loss and skeletal asymmetries. This narrow maxilla can
be treated by orthodontic and/or orthopedic ways in patients who have not yet reached
skeletal maturity. In cases of patients with skeletal maturity, treatment can be performed by
surgery in conjunction with orthodontics (orthodontic and surgical treatment) by surgically
assisted rapid maxillary expansion or only by surgery trough a segmental Le Fort I osteotomy.
The segmental Le Fort I osteotomy is usually indicated when patients having deformities in
more than one plan, that is, when there are problems in vertical and/or sagital planes
associated with transverse maxillary maxillary deficiency. The correction of transverse
maxillary atresia aims to separate the jaws in the region of the midpalatal suture. The
objective of this study was to execute a review the literature about the rapid maxillary
expansion surgically assisted. The study was a review about the following items: anatomical
knowledge relevant to the surgical technique employed, the forms for obtaining a diagnosis of
transverse maxillary deficiency, the indications of rapid maxillary expansion surgically
assisted and the surgical techniques with the postoperative complications.
Key-words: Orthognatic surgery; Surgically assisted rapid maxillary expansion;
Maxillary expansion;
6
1. INTRODUÇÃO
Para que uma pessoa tenha uma oclusão estável e funcional devem ser respeitadas as
razões proporcionais entre as dimensões da face. A análise dessas proporções deve ser
satisfatória nos sentidos transversal, ântero-posterior e súpero-inferior da face. Se houver uma
alteração nessas proporções, ou seja, na relação maxilo-mandibular haverá um quadro clínico
denominado má oclusão.
Se essa má oclusão for causada apenas por envolvimento dentário o tratamento poderá
ser realizado pela movimentação ortodôntica. Nos casos em que há envolvimento dentário e
esquelético ocorre uma condição mais severa denominada deformidade dentofacial. O
tratamento dessas deformidades é mais complexo, exigindo tanto a intervenção ortodôntica
como a cirúrgica (tratamento orto-cirúrgico).
As alterações ósseas relacionadas às deformidades dentofaciais podem ocorrer nos
planos transversal, horizontal e/ou vertical do crescimento facial.
Segundo Mcnamara (2000) a deficiência transversal da maxila está entre os mais
danosos problemas esqueléticos da região craniofacial, além de representar o problema mais
freqüente dentre essas alterações.
A presença de um hipodesenvolvimento transversal da maxila leva a uma discrepância
maxilo-mandibular e causa uma deficiência na maxila em seu sentido transversal.
A etiologia da deficiência transversal de maxila de origem esquelética está relacionada
a fatores congênitos como a falta de desenvolvimento da largura da base óssea da maxila; e a
fatores locais como falta de estímulo a esse crescimento, traumas e/ou causas iatrogênicas.
Todos esses fatores etiológicos, em conjunto, comprometem tanto aspectos estéticos como
7
funcionais do paciente. Dentre esses aspectos podemos citar prejuízo à estabilidade oclusal,
constrição da cavidade nasal, alterações fonéticas e respiração bucal.
Para a realização de um diagnóstico preciso devem ser realizados a análise facial, o
exame radiográfico, o exame intra-oral e a análise de modelos de estudo. Para obter-se um
correto diagnóstico dessas deformidades, é necessário que os modelos sejam avaliados na
posição de classe I de caninos. Nessa posição as discrepâncias classificadas como relativas
desaparecem, enquanto as classificadas como absolutas permanecem mesmo com os modelos
em classe I de caninos (BELL; JACOBS, 1979 apud MARZOLA, 2005).
O tratamento das discrepâncias horizontais da maxila tem por finalidade obter uma
separação dos ossos maxilares na região da linha média. Esse tipo de tratamento foi descrito
pela primeira vez na literatura por Angell (1860), que o empregou para resolução de um
apinhamento no arco dentário superior de uma menina de 14 anos de idade.
A depender da idade e maturação esquelética dos pacientes, as deficiências
transversais da maxila podem ser tratadas de três maneiras diferentes: expansão ortodôntica
e/ou ortopédica da maxila, normalmente utilizada no período da dentição decídua e mista;
expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida (orto-cirúrgica), realizada geralmente em
indivíduos adultos, nos quais a sutura palatina mediana está totalmente consolidada;
expansão da maxila por meio de osteotomias segmentares (tratamento cirúrgico), onde não
são utilizados quaisquer expansores.
O tratamento cirúrgico através da segmentação da maxila é indicado apenas para
pacientes que apresentam uma deficiência transversal acima de sete milímetros (7 mm)
associada a outras deformidades maxilares que requerem correção cirúrgica.
Devido à íntima relação anatômica entre as estruturas maxilares e nasais, a expansão
das bases ósseas da maxila pode provocar alterações nas estruturas da cavidade nasal.
8
A obstrução nasal pode ser causada por uma hipertrofia da adenóide e tonsilas,
alergias crônicas e rinite alérgica, traumas nos ossos nasais, deformidades nasais congênitas,
presença de corpos estranhos, pólipos ou tumores. Uma das mais freqüentes causas de
obstrução nasal em crianças é a hipertrofia das tonsilas faringeanas.
A distância entre as paredes laterais da cavidade nasal e o septo nasal geralmente está
diminuída em pacientes com deficiência transversal de maxila. Essa redução aumenta a
resistência nasal ao fluxo de ar, gerando assim uma dificuldade para que o paciente realize
respiração nasal.
Além de ser empregada para o tratamento da deficiência transversal de maxila, a
expansão rápida, assistida ou não por cirurgia, tem sido também empregada com sucesso para
resolução de outros problemas: resistência nasal ao fluxo aéreo (e apnéia obstrutiva do sono.
O emprego da expansão maxilar proporciona, além de uma melhora na configuração
do arco maxilar, uma redução na resistência nasal, um aumento no fluxo aéreo e até mesmo
uma mudança favorável no modo de respiração.
Em nosso estudo foi realizada uma revisão bibliográfica objetivando buscar dados a
respeito da disjunção maxilar. O estudo destacou, dentre a literatura pesquisada: definição da
atresia maxilar, anatomia do complexo nasomaxilar, métodos de realização da disjunção
maxilar, técnicas cirúrgicas utilizadas, possíveis complicações e intercorrências durante o
tratamento e as repercussões do procedimento de expansão palatina sobre o complexo dentomaxilo-facial.
9
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Deficiência transversal da maxila
Dentre as desarmonias craniomaxilofaciais a deficiência transversal envolvendo a
maxila e/ou mandíbula constitui-se um dos problemas mais freqüentemente encontrados por
ortodontistas e cirurgiões maxilofaciais (SCATTAREGI; SIQUEIRA, 2009).
Os fatores relacionados com a etiologia da atresia transversal da maxila incluem
obstrução das vias aéreas superiores, hábitos parafuncionais (sucção digital e chupeta),
pressionamento lingual atípico, perdas dentárias precoces e assimetrias esqueléticas
(SANT´ANA et al., 2009).
Kim et al. (2002) incluem ainda causas iatrogênicas, geralmente relacionadas a
procedimentos para tratamento de fendas palatinas.
Segundo Baraldi; Pretto e Puricelli (2007) muitos pacientes com deficiência
transversal de maxila apresentam a cavidade nasal com uma secção transversal diminuída.
A relação entre a respiração nasal e o desenvolvimento da largura do terço maxilar
pode ser explicada pela teoria da matriz funcional de Moss (1997). Segundo essa teoria a
passagem do ar pelas cavidades nasais estimula a expansão maxilar. Segundo os autores a
respiração bucal de suplência efetuada pelos pacientes portadores de obstrução nasal diminui
o contato da língua com o palato e a constrição dessa musculatura impede a expansão maxilar
(DIFRANCESCO et al., 2006).
Os sinais clínicos da deficiência transversal de maxila são palato ogival, apinhamento
e rotação dentária e mordida cruzada posterior uni ou bilateral (NARY FILHO; GONÇALES;
RIBEIRO JR, 2004).
10
Segundo Suri e Taneja (2008), a avaliação clínica para o diagnóstico da atresia maxilar
deve incluir as seguintes análises: formato e simetria da arcada dentária maxilar, formato da
abóbada palatina, extensão do corredor bucal quando o paciente sorri, características da
oclusão, padrão respiratório predominante (bucal ou nasal). Segundo os autores as
características que sugerem a presença da atresia transversal da maxila são: excessivo
corredor bucal, base nasal estreita, mordidas cruzadas uni ou bilaterais, apinhamentos
dentários severos e abóbada palatina alta.
A deficiência transversal da maxila pode ser dividida em duas categorias básicas:
deficiência transversal relativa e absoluta, podendo ser ainda uni ou bilateral. Para diferenciar
os dois tipos devem-se posicionar os modelos de estudo em classe I de caninos. Na
deficiência relativa observa-se que não há deficiência transversal verdadeira e que
provavelmente essa deficiência relativa é causada por discrepâncias na dimensão sagital ou,
menos freqüentemente, pela deficiência ântero-posterior da maxila associada ou não a um
prognatismo mandibular. Nos casos de deficiência transversal absoluta, os pacientes podem
não exibir mordidas cruzadas clinicamente, entretanto uma mordida cruzada uni ou bilateral
fica evidente ao posicionarmos os modelos de estudo em classe I de caninos. Esses autores
destacam ainda que, se a mordida cruzada acometer mais de um elemento dental ela
provavelmente terá origem esquelética (JACOBS et al., 1980).
2.2. Anatomia
Foi realizada uma breve revisão dos conhecimentos anatômicos necessários para uma
correta e segura realização da técnica de expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida.
2.2.1. Estruturas ósseas
A maxila é formada pela união dos dois ossos maxilares. Cada um desses ossos
apresenta um corpo e quatro processos. O corpo pode ser descrito como uma pirâmide de três
lados com a base voltada para a cavidade nasal. Os quatro processos são: processo frontal ou
11
nasal, processo zigomático, processo alveolar e processo palatino. Os processos palatinos
emergem horizontalmente do corpo de cada osso maxilar e se unem na sutura palatina
mediana formando a maior parte do palato duro. Posteriormente os processos palatinos da
maxila se unem aos ossos palatinos processos se unem ao osso palatino através da sutura
palatina transversa. Os ossos palatinos completam a formação da região posterior do palato
duro e unem a maxila ao osso esfenóide. (Figuras 1 e 2). A porção superior da maxila
corresponde ao assoalho da cavidade nasal. Nessa superfície, ao longo da linha média, fixa-se
o osso vômer formando a porção óssea do septo nasal. A porção posterior se conecta com o
osso vômer e a porção anterior, mais alta, conecta-se com a porção cartilaginosa do septo
nasal. (Figuras 3 e 4). A região mais posterior da maxila é denominada tuberosidade maxilar
e, além de constituir a parede posterior do seio maxilar, mantém relações de proximidade com
o processo pterigóide e sua superfície medial forma a parede anterior da fossa pterigopalatina
(Figura 5). Essa fossa contém a ramificação do nervo maxilar, os ramos terminais da artéria
maxilar e o gânglio pterigopalatino (MADEIRA, 2003; SICHER, 1991).
Figura 1 - Crânio em vista frontal
Figura 2. Vista inferior da maxila
12
Figura 3 – Vista superior da maxila
Figura 4. Vista medial da cavidade nasal
Figura 5 - O túber da maxila forma a parede anterior da fossa pterigopalatina.
2.2.2. Estruturas vasculares e nervosas.
Toda a irrigação profunda da região facial e dos dentes superiores e inferiores provêm
dos ramos emitidos pela da artéria maxilar. A artéria maxilar surge da artéria carótida externa
quando esta passa dentro da glândula parótida logo abaixo do colo da mandíbula.
Arbitrariamente podemos dividir a artéria maxilar em quatro segmentos: mandibular,
muscular, maxilar (intimamente relacionada com a região posterior da maxila) e
pterigopalatina. A parte maxilar corre através da superfície posterior da maxila e, nessa
região, emite o ramo que origina a artéria alveolar superior posterior para irrigar o periósteo,
os dentes posteriores, e a mucosa da superfície vestibular da região de molares e pré-molares
da maxila. A parte pterigopalatina é extremamente curta pelo fato de se dividir em seus ramos
terminais logo após penetrar na fossa pterigopalatina. Um desses ramos terminais é a artéria
palatina descendente, que dá origem à artéria palatina maior para irrigar a região do palato
13
duro e à artéria palatina menor que irriga o palato mole. A região anterior do palato duro é
nutrida pelo ramo nasopalatino da artéria palatina maior que se anostomosa com os ramos
septais da artéria esfenopalatina. O último ramo terminal da artéria maxilar é a artéria
esfenopalatina que nutre uma grande parte da cavidade e septo nasais. Em íntimo contato com
a região posterior da maxila, dentro da fossa infratemporal, está localizado o plexo venoso
pterigóideo. Esse importante plexo tem como confluentes as veias dos músculos da
mastigação, da cavidade nasal, do palato, das veias meníngeas medias, das veias dos dentes e
dos tecidos que os suportam e faz ainda comunicações com a veia facial e com o seio
cavernoso. (MADEIRA, 2003; SICHER, 1991) Observe as figuras 6, 7 e 8.
Figura 6 - Ramos da artéria maxilar
14
Figura 7 - Irrigação arterial da cavidade nasal e palato.
Figura 8 - Observe a íntima relação entre a região posterior da maxila e o plexo pterigóideo.
O nervo trigêmeo (quinto par craniano) é responsável pela inervação sensitiva e
motora de extensas áreas superficiais e profundas da face. Sua porção maior, sensitiva, dividese em três ramos (nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular) e sua porção menor,
essencialmente motora, distribui-se com o terceiro ramo (mandibular). O nervo oftálmico
origina três ramos logo que alcança a órbita. O primeiro ramo, nasociliar, é responsável pela
inervação da borda medial da órbita, cavidade nasal e da pele da raiz do nariz. O segundo,
frontal, inerva a pele da região da fronte. O terceiro ramo é denominado lacrimal e inerva a
borda lateral do teto da órbita em direção à glândula lacrimal e a pele no canto externo do
olho. O nervo maxilar (segunda divisão) penetra na fossa pterigopalatina e dá origem aos seus
três principais ramos: nervo pterigopalatino, nervo infra-orbital e nervo zigomático. O nervo
15
pterigopalatino emite os ramos nasais súpero-posteriores para inervar as partes posteriores
maiores da concha nasal média e todo o septo nasal em direção diagonal, inferior e anterior
até atingir o forame incisivo (nessa região é denominado nervo nasopalatino) e inervar a
região anterior do palato duro (de incisivos a caninos). O ramo principal do nervo
pterigopalatino desce em linha reta, atravessa toda a fossa pterigopalatina e emite os ramos
palatinos. Esses ramos palatinos dão origem aos nervos palatino maior e palatino menor. O
nervo palatino maior é responsável pela inervação do palato duro na região de caninos até
molares, enquanto o nervo palatino menor inerva a região de palato mole. A segunda divisão
do nervo trigêmeo (nervo infra-orbital) emite os nervos alveolares superiores para a inervação
dos dentes superiores, das suas membranas periodontais e da superfície externa da maxila.
Esses ramos alveolares são, geralmente, em numero de três nervos (alveolar superior
posterior, alveolar superior médio (em 70% dos casos) e alveolar superior anterior). Os nervos
alveolares superiores anteriores inervam a região de caninos e incisivos superiores e seus
respectivos tecidos de sustentação. O nervo alveolar superior médio, quando presente, inerva
a polpa e periodonto dos pré-molares, eventualmente a raiz mésio-vestibular do primeiro
molar superior e contribui também para a inervação da mucosa do seio maxilar na região do
processo zigomático da maxila. Os nervos alveolares superiores posteriores ocupam canais
delgados nas paredes laterais e posteriores do seio maxilar e inervam os dentes molares
superiores e seus tecidos. O terceiro ramo do nervo maxilar é o ramo zigomático. O nervo
zigomático inerva a glândula lacrimal ao lançar fibras parassimpáticas que se incorporam ao
nervo lacrimal, a pele na altura na bochecha (ramo zigomático-facial) e uma pequena área
anterior da pele da região temporal (ramo zigomático-temporal)
SICHER, 1991). Observe figuras 9, 10 e 11.
(MADEIRA, 2003;
16
Figura 9. Ramos do nervo trigêmeo
Figura 10. Ramo nasopalatino
Figura 11 - Inervação da cavidade nasal e do palato.
2.3. Expansão da maxila
Historicamente a expansão da maxila foi realizada pela primeira vez há 150 anos,
quando Angell (1860) a realizou para resolver um problema de apinhamento dentário numa
menina de 14 anos de idade. O autor instalou um dispositivo com um parafuso entre os prémolares da paciente. Após uma semana de ativação desse parafuso foi observado um diastema
entre os incisivos superiores, o que denotou a separação dos maxilares. Seu trabalho não foi
aceito pela comunidade cientifica da época, pois nessa época os raios-X ainda não haviam
sido descobertos, fato esse que impossibilitou o autor de demonstrar radiograficamente a
separação maxilar.
Haas (1961) realizou a expansão em suínos e comprovou cientificamente os
resultados, havendo assim a aceitação da técnica por parte dos ortodontistas. O autor concluiu
17
ainda que os respiradores bucais também poderiam ser beneficiados pelo tratamento,
aumentando a capacidade de respiração nasal.
Esses efeitos na cavidade nasal foram também descritos por vários outros autores
(MUNIZ; CAPPELLETE JR; CARLINI, 2008; DORUK et al., 2007). Depois de
diagnosticada a deficiência transversal da maxila e definida a necessidade de expansão dessa
maxila atrésica vários fatores devem ser considerados na escolha do método de realização da
referida expansão. Dentre esses fatores podemos citar a magnitude da deficiência, a idade do
paciente, a existência ou não de outras deformidades associadas, a maturidade esquelética do
paciente (fusão das suturas maxilofaciais), estabilidade dos tecidos periodontais do paciente,
necessidade de exodontias de pré-molares para alinhamento dos arcos e necessidade ou não de
correções nos planos ântero-posterior e/ou vertical (ANTTILA et al., 2004; SCARTEZINI et
al., 2007).
A separação das maxilas pode ser realizada ortodôntica e ortopedicamente pela ação
dos aparelhos expansores; através de cirurgia para liberação das áreas de resistência e
posterior ação dos aparelhos expansores, através de osteotomias segmentares da maxila
(MARZOLA, 2005; GARIB et al., 2007; ALTUG ATAC; KARASU; AYTAC, 2006).
A expansão da maxila através dos efeitos ortodônticos e ortopédicos é obtida pela ação
de aparelhos expansores apoiados nos molares e pré-molares da arcada dentária superior.
Esses aparelhos podem ser muco-dento-suportados - apoiados aos elementos dentários e com
um molde acrílico à mucosa palatina – (Figura 13) ou dento-suportados - apoiados apenas nos
elementos dentários – (Figura 14).
18
Figura 13. Aparelho muco-dento-suportado
Figura 14. Aparelho dento-suportado
A expansão pode ainda ser realizada através de parafusos presos diretamente ao osso
palatino (KOUDSTAAL et al., 2005; GERLACH; ZHAL, 2003; GARIB et al., 2005).
Em pacientes esqueleticamente maduros a expansão de maxila pode exigir a
associação de um procedimento cirúrgico para liberação das áreas de resistência através de
osteotomias maxilares transversas e verticais (KOUDSTAAL et al., 2005; BYLOFF;
MOSSAZ, 2004).
Em relação à idade ideal para realização da expansão rápida de maxila cirurgicamente
assistida a literatura mostra-se dividida.
Segundo Glassman et al. (1984), a expansão orto-cirúrgica da maxila está indicada em
pacientes com idade acima de 16 anos.
Lima, Silva Filho e Bolognese (2005), indicam a realização da expansão rápida de
maxila cirurgicamente assistida em pacientes com idade superior a 15 anos.
As deficiências menores podem ser tratadas somente pela ortodontia ou através de
cirurgias combinadas quando outras deformidades dentofaciais que necessitem de cirurgia
estiverem presentes (GILON; HEYMANS; LIMME et al., 2000; KOUDSTAAL et al., 2005;
BYLOFF; MOSSAZ, 2004).
A realização da expansão da maxila cirurgicamente assistida deve ser indicada para
pacientes com idade superior a 30 anos. O autor afirma ainda que os pacientes portadores de
deficiência transversal com idade inferior a 20 anos devem ser tratados apenas pela expansão
19
ortopédica e que nos casos envolvendo pacientes com idades entre 20 e 30 anos deve-se
primeiramente tentar-se a expansão ortopédica e, caso não haja resposta satisfatória, utilizar a
expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida (CAPELOZZA et al., 1994).
Profitt (2000), Özturk (2003) indicam a realização de expansão rápida de maxila
cirurgicamente assistida em pacientes com idade acima de 16 anos portadores de deficiências
transversais de maxila maiores que 5mm.
Matteini (2001) considera a realização de expansão rápida de maxila cirurgicamente
assistida em pacientes acima de 14 anos de idade.
Em pacientes esqueleticamente maduros, a expansão rápida de maxila cirurgicamente
assistida está indicada nos seguintes casos: aumento do perímetro do arco para correção de
mordidas cruzadas posteriores, expansão da maxila previamente a outro procedimento
cirúrgico ortognático, obtenção de espaço na arcada dentária para resolução de apinhamentos
dentários quando as exodontias não estão indicadas, redução do corredor bucal
excessivamente escuro durante o sorriso e redução da resistência óssea à expansão palatina
quanto a expansão ortopédica/ortodôntica não foi satisfatória (SURI; TANEJA, 2008).
2.4. Técnicas cirúrgicas para expansão rápida da maxila
cirurgicamente assistida assistida
As áreas anatômicas de resistência ao movimento de expansão da maxila são
classificadas em suporte anterior (pilares da abertura piriforme), suportes laterais (pilares
zigomáticos), suportes posteriores (sutura pterigomaxilar) e suporte mediano (sutura palatina
mediana) (SURI; TANEJA, 2008).
Os principais sítios de resistência ao movimento lateral da maxila são as suturas
zigomático-maxilares e ptérigo-maxilares (BELL; JACOBS, 1979 apud MARZOLA et al.,
2005).
20
Outros autores identificam as áreas anatômicas de maior resistência como sendo os
pilares nasomaxilares, zigomático-maxilares e a sutura pterigomaxilar (BETTS et al., 1995
apud SURI; TANEJA, 2008; GLASSMAN et al, 1984 apud KOUDSTAAL et al., 2005;
POGREL et al., 1992 apud MARZOLA et al., 2005).
A liberação da sutura pterigomaxilar se faz necessária apenas quando houver
necessidade de grande expansão intermolares. Segundo os autores a maioria dos casos
apresenta maior deficiência transversa na região média e/ou anterior da maxila, o que torna a
liberação da sutura pterigomaxilar indicada em poucos casos (ROSSI; ARAÚJO;
BOLOGNESE, 2009).
Mesmo com a liberação da sutura pterigomaxilar não há eliminação da resistência
posterior e isso foi comprovado por não haver diferença significativa na vestibularização dos
molares superiores. (MAGNUSSON et al., 2009).
Köle (1959) introduziu a técnica da osteotomia lateral e palatina em pacientes ao final
do crescimento puberal que não obtiveram resposta satisfatória a tentativas prévias de
expansão maxilar sem cirurgia.
Glassman et al. (1984) propuseram uma técnica mais conservadora realizando a
osteotomia lateral sem osteotomia da sutura palatina mediana e da sutura pterigomaxilar. Essa
técnica foi realizada sob anestesia local. Segundo os autores, após um acompanhamento de 12
meses houve estabilidade em todos os 16 casos operados.
Turvey (1985) indicou a realização de uma osteotomia Le Fort I associada a duas
osteotomias paramedianas. O autor recomenda a realização de cirurgia de modelos e a
utilização de guias cirúrgicos para auxiliar no correto posicionamento e estabilização dos
segmentos. De acordo com a técnica as osteotomias palatinas são iniciadas posteriormente e
dirigidas para a região entre caninos e pré-molares ou entre caninos e incisivos. Em seguida é
21
realizada uma osteotomia transversal que conecta as duas osteotomias paralelas, liberando
assim o palato do segmento dento-alveolar. Um período de pelo menos 12 meses é requerido
para que se obtenha bons resultados e o bloqueio maxilo-mandibular é geralmente utilizado
por várias semanas.
Pogrel et al. (1992) realizaram osteotomia bilateral dos pilares zigomáticos,
osteotomia palatina e utilizaram um cinzel na face vestibular entre as raízes dos incisivos
centrais superiores. Ativaram o aparelho expansor tipo Hyrax em duas voltas (2 mm) no
momento cirúrgico e ¼ de volta duas vezes ao dia no pós-cirúrgico.
Outros autores realizaram a expansão rápida da maxila em 19 pacientes com média de
30 anos de idade. Foram utilizadas osteotomias laterais associadas à liberação cirúrgica da
sutura palatina mediana, porém sem a separação da fissura pterigomaxilar e do septo nasal.
Segundo os autores essa intervenção pode ser realizada em ambiente ambulatorial por ser
conservadora e possuir mínimo risco de ocorrência de hemorragia. (BAYS; GRECO, 1992).
Basdra, Zoller e Komposh (1995) descreveram uma técnica onde foi realizada uma
incisão paramediana na mucosa palatina com levantamento do retalho e exposição da sutura
palatina mediana. Em seguida foi efetuada uma osteotomia na referida sutura com um corte de
até 3mm de profundidade sem atingir o forame incisivo. Foram então efetuadas as
osteotomias das paredes laterais da maxila com o objetivo de enfraquecer o processo
zigomático da maxila.
Betts e Ziccardi (2000) descreveram a realização da osteotomia total da abertura
piriforme à sutura pterigomaxilar, a separação da sutura palatina mediana da espinha nasal
anterior até a espinha nasal posterior. Os autores recomendaram uma osteotomia paralela ao
plano oclusal maxilar realizada a 4 ou 5mm acima dos ápices dos dentes superiores.
22
Umas das mais utilizadas técnicas de expansão rápida de maxila cirurgicamente
assistida consiste na realização de uma incisão em fundo de vestíbulo de canino a segundo
molar superior, rebatimento do retalho e realização de osteotomia com instrumentos rotatórios
sob refrigeração com soro fisiológico da abertura piriforme até a tuberosidade maxilar. Em
seguida coloca-se um cinzel entre os incisivos superiores a fim de realizar a clivagem da crista
alveolar e da sutura palatina mediana com o auxilio de um martelo. O próximo passo é a
separação do processo pterigóide da maxila através da colocação de um cinzel curvo na
tuberosidade maxilar. Em seguida é realizada a sutura e a ativação do aparelho expansor. De
acordo com essa técnica, a ativação pós-operatória é realizada 3 dias após a cirurgia com até 4
ativações diárias (BELL; EPKER, 1976).
Em outro estudo foram utilizadas osteotomias segmentares da maxila nos casos de
discrepâncias transversais inferiores a 5mm. Segundo os autores deve ser realizada uma
osteotomia segmentada posterior a fim de se expandir os cotos osteotomizados (YOKOO et
al., 2002).
Em 2002 foi descrita uma técnica que consistia na utilização de um endoscópio no
interior do seio maxilar. Após a inserção do endoscópio no interior do seio maxilar foi
realizada a osteotomia da parede lateral da maxila com cinzéis curvos e retos. Em seguida foi
realizada a clivagem da sutura palatina mediana com a utilização de um cinzel e martelo
colocados entre os incisivos centrais superiores. Para a expansão os autores utilizaram um
distrator osteogênico instalado nas paredes nasais e maxilares. A amostra do estudo
compreendeu 4 cadáveres e 3 pacientes (WILTFANG; KESSLER, 2002).
Gerlach e Zahl (2005) descreveram uma técnica de expansão rápida de maxila
cirurgicamente assistida utilizando um aparelho expansor apoiado somente em tecido ósseo.
Os autores realizaram uma incisão em fundo de sulco de canino a primeiro molar
bilateralmente e outra no sentido vertical na linha média. Após a exposição das paredes
23
laterais do seio maxilar realizaram a osteotomia da abertura piriforme à tuberosidade da
maxila utilizando serra oscilatória. Os autores fizeram também as liberações da sutura
pterigomaxilar, da sutura palatina mediana e do septo nasal. Foi então instalado um
dispositivo para distração osteogênica entre o primeiro molar e o segundo pré-molar
utilizando parafusos de 7mm. A ativação teve início após 6 dias de pós-operatório e era
realizada uma volta completa no dispositivo (0,4mm) ao dia. Segundo os autores a expansão
desejada foi obtida após três semanas de ativação do aparelho e o aparelho foi removido sob
anestesia local.
Ramieri et al. (2005) executaram a expansão palatina em 29 pacientes através da
instalação de um disjuntor palatino ancorado esqueleticamente. Segundo a técnica, realizada
sob anestesia geral, realizou-se uma osteotomia Le Fort I e clivagem da sutura palatina
mediana com cinzel e martelo e o dispositivo expansor foi colocado no palato do paciente,
preso por 4 parafusos de 7mm. (Figura 3). Com uma semana de pós-operatório o dispositivo
foi ativado 0,33mm por dia durante 2 dias, aumentando-se para 0,66mm a partir do terceiro
dia até a obtenção da expansão desejada.
Devido à grande quantidade de técnicas descritas na
literatura entendemos que cabe ao cirurgião indicar cada uma
delas de acordo com as características de cada paciente, como
grau da deformidade, idade, função, tratamentos prévios, etc.
Figura 2- Dispositivo expansor utilizado por Ramieri
No quadro 1, adaptado de Suri et al. (2008), foram listadas as principais técnicas
cirúrgicas e seus respectivos autores.
24
Quadro 1 – Resumo das principais técnicas cirúrgicas e seus respectivos autores.
AUTOR
TÉCNICA CIRÚRGICA
Osteotomias das paredes laterais e da sutura palatina
mediana
Osteotomias
da
sutura
palatina mediana e das paredes
Converse, Horowitz
lateral e anterior da maxila.
(1969)
Kole (1959)
PROTOCOLO
OPERATÓRIO
Não informado
Não informado
Lines, 1975
A ativação teve início com 2 a
3 semanas de pós-operatório e o
expansor foi cimentado após a
Osteotomias da sutura palatina mediana e das paredes
cirurgia. A expansão foi
lateral e anterior da maxila.
realizada com 0.8mm no
primeiro dia e 0,4mm nos
outros dias.
Bell, Epker
(1976)
2/4 de volta no trans-operatório
(0,5mm). Em seguida 0,5Osteotomias da sutura palatina mediana, do processo
1,0mm ao dia. Não foi
nasal da maxila e da sutura zigomático-maxilar.
informado o período de
latência.
Glassman et al.,
1984
4 voltas no trans-operatório
(1mm). Uma volta pela manhã
Osteotomia apenas das paredes anterior e lateral da
(0,5mm) e outra pela noite
maxila.
(0,5mm) iniciando no terceiro
dia de pós-operatório.
Separação trans-operatória até a
obtenção de um espaço de
Osteotomias das paredes anterior e lateral da maxila e 1,5mm entre os incisivos
Bays; Greco, 1992
da sutura palatina mediana.
centrais. Ativação de 0,25mm
ao dia com início no quinto dia
de pós-operatório.
Mossaz; Bylof;
Richter, 1992
Expansão de 1mm no transOsteotomias das paredes anterior e lateral da maxila e operatório e 0,25mm ao dia.
das suturas pterigomaxilar e palatina mediana.
Não foi informado o período de
latência.
Betts et al., 1995
Expansão de 1mm e verificação
da mobilidade e independência
Osteotomias das paredes anterior e lateral da maxila,
entre os dois lados da maxila no
das
suturas
pterigomaxilar
trans-operatório. Ativação de
e palatina mediana e liberação do septo nasal.
0,5mm ao dia a partir do quinto
dia pós-operatório.
25
Expansão de 2mm no trans-
Banning Et Al
(1996)
Osteotomias das paredes anterior e lateral da maxila,
operatório e 0,25mm ao dia.
das
suturas
pterigomaxilar
Não foi informado o período de
e palatina mediana e liberação do septo nasal.
latência.
Woods;
Wiesenfeld;
Probert, 1997
AUTOR
Ativação de 3mm (até ser
observada isquemia nos tecidos
entre os incisivos centrais) e em
desativação
do
Osteotomia Le Fort I, osteotomia da sutura palatina seguida
mediana e do septo nasal.
aparelho em 4 voltas no transoperatório e 0,25mm ao dia.
Não foi informado o período de
latência.
PROTOCOLO
OPERATÓRIO
TÉCNICA CIRÚRGICA
3 a 6 voltas no trans-operatório
Osteotomias das paredes anterior e lateral da maxila a (1,5mm) e 0,5mm ao dia. Não
Anttila et al. (2004)
5mm dos ápices dos dentes e da sutura pterigomaxilar foi informado o período de
latência.
UTILIZAÇÃO DE DISTRATORES PALATINOS
Mommaerts (1999),
Pinto et al. (2001)
Zahl; Gerlach
(2003, 2005)
Koudstaal et al.
(2006)
Ativação do aparelho até ser
Osteotomias das paredes anterior e lateral da maxila, observada isquemia nos tecidos
sutura pterigomaxilar e sutura palatina mediana. entre os incisivos centrais no
Liberação do septo nasal somente em casos de trans-operatório. Ativação de
expansão bilateral.
0,33mm ao dia após 5-7 dias de
pós-operatório.
Osteotomias das paredes anterior e lateral da maxila,
por acesso submucoso, a partir de uma incisão no
fundo de sulco da maxila, acima dos incisivos
superiores, osteotomias da sutura palatina mediana e
da sutura pterigomaxilar. A osteotomia da sutura
palatina mediana só foi realizada em pacientes com
idade superior a 25 anos.
Ativação de 2mm após a
fixação do distrator e retorno à
posição neutra no transoperatório. Ativação de 0,4mm
ao dia iniciando no sexto dia
pós-operatório.
O
aparelho
é
ativado
lentamente até que se obtenha
estabilidade do mesmo contra
Osteotomias da sutura palatina mediana e das
as paredes ósseas do palato.
paredes lateral e anterior da maxila.
Ativação de 1mm ao dia
iniciando no sexto dia pósoperatório.
26
Em nosso serviço utilizamos a seguinte técnica para a realização da expansão de
maxila cirurgicamente assistida:
1 – Depois de realizada intubação nasotraqueal é realizada anestesia terminal
infiltrativa com anestésico local contendo vasoconstritor para melhorar a hemostasia do
campo operatório;
2 – Incisão em fundo de sulco da maxila de primeiro molar do lado esquerdo ao
primeiro molar do lado direito;
3 – Descolamento do retalho e exposição das paredes anterior e lateral da maxila e da
abertura piriforme;
4 – Osteotomia com utilização de serra (evitamos o uso das brocas pelo fato delas
promoverem um maior gap na osteotomia) refrigerada com soro fisiológico. A osteotomia é
iniciada pela abertura piriforme e segue em direção à parede lateral da maxila até a região
posterior ao pilar zigomático;
5 – Liberação da sutura pterigomaxilar com a utilização de um cinzel curvo e martelo;
6 – Osteotomia do septo nasal utilizando o cinzel reto na espinha nasal anterior com o
objetivo de impedir que esse septo seja desviado para um dos lados durante a separação dos
ossos maxilares;
7 – Osteotomia da sutura palatina mediana aplicando-se o cinzel reto na linha média
entre os ápices das raízes dos incisivos centrais superiores;
8 – Desgastes de possíveis pontos de contato entre as superfícies ósseas na região dos
pilares zigomáticos
9 – Ativação do aparelho expansor (instalado previamente à cirurgia) com oito quartos
de volta (aproximadamente 2mm);
27
10 – Desativação do aparelho expansor
11 – Síntese dos tecidos moles através de sutura do tipo contínua festonada utilizandose vicryl 4-0.
A ativação do aparelho é iniciada com 4 dias de pós-operatório e o paciente é
orientado a realizar ¼ de volta duas vezes ao dia até que se obtenha a expansão desejada.
2.5. Complicações pós-operatórias da técnica de expansão rápida de maxila
cirurgicamente assistida.
Apesar de ter-se mostrado, ao longo dos anos, uma técnica de execução relativamente
fácil e com baixa morbidade, a expansão rápida de maxila assistida cirurgicamente apresenta
descrições de intercorrências e complicações na literatura.
Lehman e Haas (1990) executaram a expansão orto-cirúrgica em 56 pacientes com
idades entre 19 e 47 anos. Em dois casos houve necrose da mucosa palatina ocasionada pela
pressão do aparelho expansor. Em outros três casos os pacientes apresentaram algum grau de
ulceração da mucosa e a expansão foi interrompida e reiniciada com uma menor velocidade.
Segundo os autores, dentre os 56 casos ocorreram somente estes cinco casos de complicações.
Há um grande risco de ocorrer hemorragia quando se realiza a osteotomia da sutura
pterigomaxilar devido ao fato dessa área anatômica ficar próxima às estruturas vasculares
extremamente importantes como o plexo pterigóideo, a artéria maxilar, suas ramificações e a
artéria palatina descendente (MEHRA; COTTREL; CAIAZZO, 1999).
Lanigan e Guest (1993) descreveram raras, mas significantes complicações, como
hemorragias, lesões de estruturas vasculares (fístulas arteriovenosas), complicações
oftalmológicas e fraturas indesejáveis na sutura pterigomaxilar que não seriam notadas no
transcirúrgico e nem em radiografias planificadas.
28
As complicações oftalmológicas estão relacionadas à ocorrência de lesões dos nervos
abducente (VI par craniano) e oculomotor (III par), cegueira (por lesão do II par craniano) e
xeroftalmia. (ARAÙJO, 1999).
Foi realizado um estudo para avaliar a relação existente entre o grau de apinhamento
dos incisivos superiores e a formação de defeitos periodontais no pós-operatório da expansão
de maxila cirurgicamente assistida. Segundo os autores esse defeito periodontal favorece a
ocorrência de fraturas assimétricas, onde a separação maxilar ao invés de ocorrer entre as duas
raízes dos incisivos acaba ocorrendo entre o osso e a raiz de um dos incisivos e o osso. Os
autores dizem que este tipo de fratura favorece a desinserção gengival entre os incisivos
superiores e propicia a formação de uma bolsa periodontal profunda (CURETON; CUENIN,
1999 apud SURI; TANEJA, 2008).
Kayhan, Kucukkeles e Demirel (2000) verificaram que as forças exercidas pelo
aparelho expansor poderiam provocar alterações pulpares nos dentes em que estão ancorados.
Os autores avaliaram 34 pré-molares superiores hígidos, extraídos como parte do
planejamento ortodôntico. Avaliados histologicamente, os dentes apresentaram alterações nos
volumes mínimos e máximos dos vasos, evidenciando assim uma resposta adaptativa do
tecido vascular. Os autores observaram, em menor grau, uma fibrose na polpa desses dentes.
Taspinar, Akgul e Simsek (2003), ao realizarem um estudo semelhante também
utilizando pré-molares superiores hígidos, concluíram que expansão rápida da maxila causa
mudanças vasculares reversíveis no tecido pulpar.
Outros autores afirmam que a expansão cirúrgica da maxila pode levar a rotação e
inclinação dental como efeito imediato. Para a realização do estudo, os autores cimentaram
um expansor palatino nos primeiros pré-molares de quatorze pacientes com média de idade de
25.6 anos. Obtiveram um modelo de estudo dos pacientes previamente à cirurgia e outro
depois de duas a três semanas após o término da expansão. Observaram que do período pré
29
para pós-expansão os primeiros pré-molares e primeiros molares apresentaram rotação mésiovestibular e inclinação vestibular (CHUNG; GOLDMAN, 2003).
Öztürk et al. (2003) afirmaram que existe possibilidade de ocorrer isquemia pulpar na
região em que se realiza a osteotomia horizontal. Para evitar essa complicação os autores
sugerem a utilização de uma margem de segurança de 5mm em relação aos ápices dentários
para a realização da osteotomia.
A técnica de expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida pode causar fístulas
bucosinusais e buconasais causadas pela perfuração da mucosa palatina durante o processo de
separação maxilar. Os autores citam também a possibilidade de ocorrência de sinusite
maxilar, hemorragia nasal, desvitalização dos dentes na região da osteotomia horizontal,
extrusão dos dentes fixados pelo aparelho expansor, expansão assimétrica, desvio do septo
nasal e recidiva da mordida cruzada (KOUDSTAAL et al., 2005).
Dependendo da inclinação e proximidade entre os incisivos centrais podem ocorrer
reabsorções das raízes desses dentes durante a expansão rápida de maxila cirurgicamente
assistida (VARDIMON; LEVY; WEINREB, 2005).
Outras complicações foram citadas por LAGRAVÈRE e MAJOR (2006). Os autores
incluíram, mas não deram detalhes das seguintes complicações: parestesias, hemorragias pósoperatórias, dificuldades de cicatrização sinusal, reabsorções radiculares e mudanças
periodontais.
Chuah e Mehra (2005) relataram uma complicação extremamente rara: parestesia
lingual bilateral. Os autores descrevem a parestesia com início no 35o dia de pós-operatório e
explicam a complicação pelo fato de haver uma variação anatômica no paciente. Segundo os
autores o nervo lingual passaria muito próximo à região da sutura pterigomaxilar e os nervos
podem ter sido diretamente lesionados no momento da liberação dessa sutura com cinzéis
curvos. Outra possibilidade é que o hematoma provocado pela liberação da sutura
30
pterigomaxilar tenha comprimido o nervo lingual causando a parestesia. Os autores relatam
que a parestesia desapareceu completamente após o 87o de pós-operatório.
2.6. Resultados obtidos pela expansão da maxila
As modificações nos arcos dentários e no esqueleto facial provocadas pela expansão
maxilar variam de acordo com o período do tratamento analisado. (pós-operatório imediato,
período de ativação do aparelho expansor e período de contenção) (BERGER et al., 1998
apud MARZOLA, 2005).
A expansão rápida da maxila aumenta transversalmente as dimensões maxilares.
Ocorre um maior aumento nas regiões mais próximas do arco dentário e um menor aumento
nas regiões mais próximas à base óssea. Observa-se também uma movimentação vestibular
nos dentes posteriores com conseqüente diminuição da espessura da tábua óssea vestibular e
aumento da espessura da tábua óssea palatina (GARIB et al., 2005).
Um estudo semelhante publicou as mesmas observações e acrescentou que as tábuas
ósseas recuperam suas dimensões normais com seis meses de pós-operatório (BALLANTI et
al., 2009).
A expansão da maxila cirurgicamente assistida leva a alterações nas estruturas
esqueléticas do terço médio da face. Os autores concluíram que a expansão cirúrgica da
maxila promoveu alargamento da abóbada palatina e uma expansão transversal da maxila.
Segundo os autores essas modificações promovem um maior espaço para a língua e melhoram
a deglutição, além de impedir a recidiva (WRIEDT et al., 2001 apud LAGRAVÉRE et al.,
2006).
A expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida soluciona o problema da
constrição do arco maxilar, provoca um aumento na cavidade nasal, diminui a resistência
nasal e pode até mesmo promover um aumento do fluxo aéreo (MUNIZ et al., 2008).
31
Segundo Gonçales et al., 2007 as alterações na cavidade nasal após expansão rápida de
maxila cirurgicamente assistida incluem um discreto aumento do volume da abertura
piriforme apenas em sua porção basal. Os autores concluíram que não há modificações
significantes na posição do septo nasal.
Nos casos em que a expansão rápida de maxila está indicada por motivos ortodônticos
espera-se alterações nasais concomitantes com a separação das maxilas, porém a significância
clínica dessas alterações é questionável. Os resultados variam consideravelmente de acordo
com a individualidade de cada paciente (GORDON et al., 2009).
Não ocorrem mudanças esqueléticas imediatas nos sentidos vertical e sagital após
expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida. No sentido transversal foi encontrada
uma expansão maxilar esquelética de 1.7mm e uma expansão esquelética nasal de 1mm
(NEUBERT et al., 1989 apud LAGRAVÈRE et al., 2006).
Segundo Garib et al., 2007 os efeitos cefalométricos indesejados (alterações nos
planos vertical e sagital) da expansão rápida de maxila não são significantes em longo prazo e
a presença de um padrão de crescimento vertical ou perfil facial convexo não contra-indica a
realização da expansão rápida da maxila.
Bonetti et al., 2008 realizaram a expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida
juntamente com a distração osteogênica da mandíbula no sentido transversal para solucionar
um problema de síndrome da apnéia obstrutiva do sono grave. Segundo os autores a
constrição maxilar aumenta a resistência nasal fazendo o paciente respirar predominantemente
pela boca. Essa respiração bucal coloca a língua numa posição mais posterior e baixa, o que
resulta no relaxamento dos tecidos do espaço aéreo retrofaríngeo e fecha a passagem de ar na
região.
As alterações nos tecidos moles após a expansão palatina foram estudadas por Ramieri
et al. em 2008. A expansão maxilar foi realizada utilizando distratores osteogênicos ancorados
32
no palato e estudaram as alterações foram avaliadas através de um escaneamento a laser da
superfície facial dos pacientes. Os pesquisadores concluíram que a expansão transversal no
diâmetro da maxila causou um aumento nos tecidos moles das projeções malares, do sulco
nasolabial. Segundo os autores o alargamento da base nasal foi a mudança mais notável e não
foram observadas mudanças clinicamente significativas no sentido sagital nem no sentido
vertical (RAMIERI et al., 2008).
33
3. Discussão
A deficiência transversal da maxila e/ou mandíbula constitui-se um dos problemas
mais
freqüentemente
encontrados
por
ortodontistas
e
cirurgiões
maxilofaciais
(SCATTAREGI; SIQUEIRA, 2009).
A etiologia da atresia transversal da maxila inclui obstrução das vias aéreas superiores,
hábitos parafuncionais (sucção digital e chupeta), pressionamento lingual atípico, perdas
dentárias precoces, assimetrias esqueléticas, (SANT´ANA et al., 2009) causas iatrogênicas,
geralmente relacionadas a procedimentos para tratamento de fendas palatinas (KIM et al.,
2002).
Palato ogival, apinhamento e rotação dentária e mordida cruzada posterior uni ou
bilateral são alguns sinais clínicos da presença de atresia transversal de maxila (NARY
FILHO; GONÇALES; RIBEIRO JR, 2004).
A expansão da maxila pode ser realizada através da ortodontia, da ortodontia em
conjunto com a cirurgia ou somente através da cirurgia. Para a indicação de qual método
utilizar o profissional deve levar em conta a magnitude da deficiência, a idade do paciente, a
existência ou não de outras deformidades associadas, a maturidade esquelética e a estabilidade
dos tecidos periodontais do paciente, a necessidade de exodontias de pré-molares para
alinhamento dos arcos e a necessidade ou não de correções nos planos ântero-posterior e/ou
vertical (ANTTILA et al., 2004; SCARTEZINI et al., 2007).
Deve ser avaliado se o espaço interradicular entre os incisivos centrais superiores é
suficiente para a separação da linha média. Radiografias oclusais e periapicais devem ser
tomadas para analisar o espaço e, se o mesmo for insuficiente, deve ser criada uma
divergência entre as raízes dos incisivos centrais superiores através da ortodontia previamente
ao procedimento cirúrgico (CURETON; CUENIN, 1999 apud SURI; TANEJA, 2008).
34
Há um consenso na literatura no que diz respeito à previsibilidade de sucesso da
expansão ortopédica da maxila ser dependente do grau de ossificação das suturas crâniomaxilo-faciais e que, quanto maior for a idade do paciente pior será o resultado obtido devido
ao fechamento das referidas suturas (KOUDSTAAL, 2005).
Em nosso levantamento bibliográfico foram encontrados vários estudos que
analisaram a idade do paciente para a indicação da expansão rápida de maxila cirurgicamente
assistida. Os resultados obtidos são controversos, pois para alguns autores o procedimento
deve ser realizado em pacientes com idade acima de 15 anos (LIMA et al., 2005), outros
indicaram o procedimento em pacientes com idade acima de 16 anos (GLASSMAN et al.,
1984) e houve ainda autores que o indicaram para pacientes com idade superior a 30 anos
(CAPELOZZA et al., 1994).
Os riscos que podem ocorrer na realização da expansão da maxila de adultos sem
assistência cirúrgica incluem, mas não estão limitados a estes, vestibularização dos dentes
posteriores da maxila (WERTZ et al., 1970 apud SURI; TANEJA, 2008), micro traumas nas
articulações têmporo-mandibulares, maior índice de recidiva quando comparado ao índice da
expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida, reabsorção das raízes e produção de
mordida aberta anterior (AKKAYA et al., 1998 apud LAGRAVÈRE, 2006).
Suri e Taneja, 2008 e Koudstaal et al., 2005 indicaram a expansão rápida de maxila
cirurgicamente assistida para o aumento do perímetro do arco maxilar, para expandir a maxila
previamente a outro procedimento cirúrgico ortognático, para a resolução de apinhamentos
dentários quando as exodontias não estão indicadas, para a redução do corredor bucal
excessivamente escuro durante o sorriso e para reduzir a resistência óssea à expansão palatina
quando a expansão ortopédica/ortodôntica não foi satisfatória.
35
Nossa filosofia consiste em indicar a expansão rápida de maxila cirurgicamente
assistida para pacientes com idade acima de 16 anos portares de atresias transversais isoladas
com magnitude maior do que 5mm.
No que se refere à técnica cirúrgica constatamos que não há na literatura um consenso
sobre qual seria a técnica ideal.
A melhor técnica seria a que proporcionasse a máxima mobilidade da maxila através
de um procedimento minimamente invasivo para diminuir os riscos de complicações (SURI;
TANEJA, 2008).
Mesmo havendo um consenso na literatura sobre o fato das suturas faciais
representarem a principal fonte de resistência ao movimento da maxila em pacientes
esqueleticamente maduros, os pesquisadores ainda não obtiveram um denominador comum na
identificação precisa de quais suturas representam as principais áreas anatômicas de
resistência. Em vista desse fato foram descritas ao longo dos anos várias técnicas cirúrgicas e
protocolos operatórios para a realização da expansão rápida de maxila cirurgicamente
assistida (MARZOLA et al., 2005; LAGRAVÈRE, 2006; SURI; TANEJA, 2008;
KOUDSTAAL et al., 2005).
Alguns autores identificam as suturas zigomático-maxilares e ptérigo-maxilares como
principais pontos de resistência (BELL; JACOBS, 1979 apud MARZOLA et al., 2005).
Outros identificam os pilares nasomaxilares, zigomático-maxilares e a sutura pterigomaxilar
como sendo esses principais pontos de resistência (BETTS et al., 1995 apud SURI; TANEJA,
2008; GLASSMAN et al, 1984 apud KOUDSTAAL et al., 2005; POGREL et al., 1992 apud
MARZOLA et al., 2005).
Outro ponto que possui diferentes opiniões entre os autores gira em torno da liberação
ou não da sutura pterigomaxilar.
36
Devido ao fato da maioria dos casos de atresia maxilar apresentarem maior deficiência
na região média e/ou anterior da maxila a liberação da sutura pterigomaxilar se faz necessária
em poucos casos (ROSSI; ARAÚJO; BOLOGNESE, 2009).
Segundo Magnusson et al., 2008 a liberação da sutura pterigomaxilar não diminui a
vestibularização dos molares superiores, o que indica que a resistência nessa região não é
completamente eliminada pela liberação da referida sutura.
Segundo Sicher (1991) a união dos processos pterigóides do osso esfenóide com a
região posterior da maxila está ossificada em 30% dos indivíduos. Entendemos que essa
ossificação provoca um aumento das forças de resistência à expansão palatina. Visando
eliminar essa possibilidade de resistência indicamos a liberação da sutura pterigomaxilar.
Alguns autores defendem a realização da osteotomia do septo nasal para prevenir o
desvio do mesmo durante a separação da maxila (WOODS et al., 1997 apud MARZOLA,
2005).
Outros pesquisadores afirmam que não ocorrem modificações clinicamente
significativas no septo nasal após a expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida
(GONÇALES et al., 2007).
Existem ainda autores que realizam a osteotomia do septo nasal somente em casos de
expansão maxilar unilateral (PINTO et al., 2001 apud SURI; TANEJA, 2008).
Apesar de nosso levantamento encontrar poucos autores que indicam a realização da
liberação do septo nasal nós optamos pela realização da referida manobra em nossos casos
clínicos.
Alguns pesquisadores seguem uma linha mais conservadora ao realizarem a
osteotomia somente das paredes lateral e anterior da maxila (GLASSMAN et al., 1984 apud
MARZOLA, 2005; SHIMMING, 2000 apud LAGRAVÈRE, 2006).
37
Num extremo menos conservador situam-se os autores que preferem a realização de
uma osteotomia do tipo Le Fort I, liberação do septo nasal e da sutura palatina mediana
(WOODS et al., 1997 apud SURI; TANEJA, 2008).
Para Sant´Ana et al., 2009 a atresia transversal da maxila deve ser tratada
preferencialmente pela segmentação da maxila. Os autores explicam essa afirmação pelo fato
da maioria das atresias transversais serem acompanhadas de discrepâncias nos sentidos sagital
e/ou vertical e pelo fato de muitos pacientes não aceitarem muito bem a presença do aparelho
expansor no palato. Afirmam ainda que a indicação da expansão rápida de maxila
cirurgicamente assistida com a utilização de aparelhos expansores tornou-se atualmente
extremamente rara.
A segmentação da maxila através da osteotomia Le Fort I está indicada em casos de
pacientes com deficiências transversais com magnitude menor ou igual a 7mm associadas a
deformidades verticais e/ou sagitais. Quando a deficiência transversal foi maior do que 7 mm
e estiver associada a outras deficiências deve-se realizar o tratamento em duas etapas
cirúrgicas, sendo a correção do problema transverso realizado primeiramente. Como a
segmentação da maxila proporciona uma maior expansão na região posterior, essa modalidade
de tratamento deve ser realizada em casos onde a atresia for maior nessa região
(SCARTEZINI et al., 2007).
Em nossa opinião a segmentação da maxila deve ser indicada quando o paciente
possuir, além da discrepância transversal, problemas verticais e/ou sagitais. Nesses casos a
realização da segmentação é preferida pelo fato de todas as correções poderem ser realizadas
num único tempo cirúrgico, o que torna o tratamento mais rápido e menos oneroso para o
paciente. Nos casos em que houver a necessidade somente da correção de atresia transversal
maxilar indicamos em 100% dos casos a expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida.
38
Alguns estudos realizaram a expansão de maxila através de distratores osteogênicos
apoiados no palato associadas à osteotomias das paredes anterior e lateral da maxila, sutura
pterigomaxilar e sutura palatina mediana (MOMMAERTS, 1999; PINTO et al., 2001). Outros
também realizaram as osteotomias das paredes anterior e lateral da maxila e da sutura
pterigomaxilar, porém a osteotomia da sutura palatina mediana foi realizada somente em
pacientes com idade superior a 25 anos (ZAHL; GERLACH, 2005).
Os distratores palatinos, por estarem apoiados no tecido ósseo, eliminariam os efeitos
indesejados da expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida como desvitalização,
extrusão ou vestibularização excessiva dos dentes, recessões gengivais e fraturas do processo
alveolar da maxila. A utilização de distratores apoiados em tecido ósseo torna possível outras
movimentações ortodônticas durante o período de contenção, o que proporciona um ganho de
tempo no tratamento (GERLACH; ZAHL, 2005).
Apesar de concordarmos com a literatura a respeito das vantagens da utilização dos
distratores destacamos que a implantação do seu uso como prática de rotina seria atualmente
impraticável devido ao alto preço dos distratores osteogênicos disponíveis no mercado.
Somos adeptos da realização das osteotomias das paredes anterior e lateral da maxila,
da sutura palatina mediana e da liberação do septo nasal. Utilizamos serras reciprocantes
refrigeradas com soro fisiológico 0,9% para a realização das osteotomias por acreditarmos
que a utilização das brocas promova um maior gap entre os cotos osteotomizados, o que causa
um atraso na neoformação óssea (LOPES et al., 1999).
Realizamos também um bloqueio terminal infiltrativo com anestésico local contendo
vasoconstritor com o objetivo de proporcionar uma melhor hemostasia do campo operatório.
Muitos autores realizam a expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida sob
anestesia local com sedação em ambiente de consultório (GLASSMAN et al., 1984 apud
MARZOLA, 2005; SANT´ANA et al., 2009; ZAHL, GERLACH, 2004).
39
Acreditamos que devido à possibilidade de acidentes cirúrgicos, ao risco de
sangramentos excessivos e à possibilidade do paciente relatar sintomatologia dolorosa no
trans-operatório o procedimento seja mais bem realizado em ambiente hospitalar sob anestesia
geral.
Mesmo tendo-se mostrado uma técnica relativamente fácil e com baixa morbidade
vários autores descreveram, em graus variados, as complicações da expansão rápida de maxila
cirurgicamente assistida.
Essas complicações incluem alterações pulpares nos elementos dentais que servem de
apoio para os aparelhos expansores (KAYHAN et al., 2000; TASPINAR et al., 2003),
isquemia pulpar na região da osteotomia horizontal (ÖZTÜRK et al., 2003), fístulas
bucosinusais e buconasais causadas pela perfuração da mucosa palatina durante o processo de
separação da maxila, hemorragia nasal, sinusite maxilar, desvitalização dos dentes na região
da osteotomia horizontal, desvio do septo nasal e expansão assimétrica (KOUDSTAAL et al.,
2005).
Outros autores citam ainda complicações como parestesias, hemorragias pósoperatórias, dificuldades de cicatrização sinusal, reabsorções radiculares e mudanças
periodontais (LAGRAVÈRE; MAJOR, 2006).
Há na literatura o relato de um caso onde ocorreu uma complicação extremamente
incomum após expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida. Chuah e Mehra (2005)
relataram a ocorrência de parestesia do nervo lingual bilateralmente.
Chama a atenção na literatura o pequeno número de estudos que avaliam o tipo de
fratura ocorrida na região do osso alveolar dos incisivos centrais após a expansão rápida de
maxila cirurgicamente assistida. Deve-se ter em mente que a verificação do tipo de fratura da
crista alveolar que ocorreu após expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida. Essa
verificação é realizada através de radiografias oclusais e periapicais. Em casos de fraturas
40
assimétricas deve-se aumentar o intervalo entre as ativações e os danos periodontais devem
ser monitorados com maior freqüência (ZUCATO; LOPES, 2007).
Os resultados obtidos com a expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida
variam de acordo com o período analisado e sendo assim esses efeitos devem ser avaliados no
período pós-operatório imediato, no período de ativação do aparelho expansor e no período de
contenção (BERGER et al., 1998 apud MARZOLA, 2005).
A expansão rápida da maxila promove um maior aumento nas regiões mais próximas
do arco dentário, um menor aumento nas regiões mais próximas à base óssea e uma
movimentação vestibular nos dentes posteriores com alteração na espessura das tábuas ósseas
vestibulares e palatinas (GARIB et al., 2007).
Foi observado que a expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida promove
alargamento da abóbada palatina, uma expansão transversal da maxila aumentando o espaço
para a língua e melhorando a deglutição (WRIEDT et al., 2001 apud LAGRAVÉRE et al.,
2006).
Em relação aos efeitos da expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida sobre as
estruturas nasais alguns autores afirmam que ocorre um aumento na cavidade nasal com
conseqüente diminuição da resistência nasal (MUNIZ et al., 2008). Outros referem que esse
aumento é discreto ocorrendo somente na porção basal da abertura piriforme e que não
ocorrem alterações clinicamente significantes na posição do septo nasal (GONÇALES et al.,
2007).
A expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida provoca um alargamento da
base alar dos pacientes, porém acredita-se que esse fato esteja mais relacionado com o tipo de
incisão e retalho realizados do que com o movimento de expansão. O tipo da incisão e do
retalho influencia diretamente na acomodação dos tecidos moles em sua nova posição (NARY
FILHO et al., 2004 apud MARZOLA et al., 2005).
41
As modificações nasais ocasionadas pela expansão rápida de maxila cirurgicamente
assistida são sempre esperadas, mas sua relevância clínica é duvidosa tendo em vista que
essas alterações variam de acordo com a individualidade de cada paciente (GORDON et al.,
2009).
A literatura mostra um consenso na afirmação de que a expansão rápida de maxila
cirurgicamente assistida não promove movimentos significativos do esqueleto facial nos
planos sagital e vertical (LAGRAVÈRE, 2006; RAMIERI et al., 2008; SURI; TANEJA;
2008).
A estabilidade e possibilidade de recidiva em longo prazo são fatores pouco estudados
na literatura (SURI; TANEJA, 2008).
O tratamento da discrepância transversal da maxila através de assistência cirúrgica e
posterior contenção com aparelhos ortodônticos permanece estável por até seis anos após a
cirurgia. (MAGNUSSON et al., 2009).
Os estudos que compararam as estabilidades da expansão rápida de maxila
cirurgicamente assistida e da expansão ortopédica mostram resultados contraditórios.
Enquanto para alguns não existe diferença entre as estabilidades dos dois
procedimentos, (BERGER et al., 1998 apud KOUDSTAAL, 2005), outros afirmam que a
porcentagem de recidiva da expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida varia de 5 a
25% (MOMMAERTS, 1999 apud SURI; TANEJA, 2008; NEYT et al., 2002 apud
KOUDSTAAL, 2005) contra uma taxa de até 65% para a recidiva da expansão da maxila sem
cirurgia (MEW, 1993 apud SURI; TANEJA, 2008).
A alta taxa de recidiva encontrada para a expansão de maxila sem assistência cirúrgica
contra-indica esse tipo de tratamento não é estável em pacientes com maturidade esquelética
avançada (SURI; TANEJA, 2008).
42
Segundo Koudstaal et al., 2005 a estabilidade dos procedimentos de expansão da
maxila através do uso de distratores osteogênicos ainda precisa ser mais bem estudada pelos
pesquisadores, pois há poucos dados sobre o assunto na literatura. Os autores afirmam
também que a biologia molecular tem realizado avanços nas pesquisas sobre a modulação
biológica do crescimento e acreditam que logo será possível a utilização de terapia com
citocinas para modificar o amadurecimento ósseo das suturas.
43
4. Conclusão
A expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida está indicada em pacientes que
possuem idade acima de 16 anos e são portares de atresias transversais isoladas com
magnitude maior do que 5mm.
Em casos de pacientes com discrepâncias concomitantes em outros planos deve-se
realizar o tratamento em dois tempos cirúrgicos ou optar pela correção simultânea das duas
deformidades num mesmo tempo cirúrgico através da segmentação da maxila.
Em nosso serviço indicamos primeiramente a correção da deformidade no sentido
transversal, deixando para um segundo tempo cirúrgico as correções de deficiências em outros
planos.
Vários trabalhos estudaram e confirmaram que a expansão da maxila promove
modificações nas estruturas nasais dos pacientes ocasionando melhorias respiratórias. Esses
trabalhos são enfáticos ao dizerem que essas melhorias são subjetivas e variam muito de
acordo com os fatores individuais das pessoas. Portanto julgamos não estar correta a
indicação da expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida somente para tratamento de
problemas respiratórios.
Deve ser realizado um exame minucioso do paciente antes da realização da expansão
rápida de maxila cirurgicamente assistida levando em conta os seguintes fatores: idade do
paciente, condição dos tecidos periodontais, magnitude da discrepância, presença de outras
deformidades, ausência de elementos dentários e inclinação existente entre as raízes dos
incisivos centrais superiores.
Quanto ao tipo de dispositivo utilizado para a expansão damos preferência ao dentosuportado pela melhor possibilidade de higienização e menor possibilidade de lesões na
mucosa palatina.
44
Há muitos estudos contendo várias descrições de técnicas para o tratamento da
deficiência transversal da maxila. De acordo com o levantamento bibliográfico realizado em
nosso estudo pudemos concluir que até o presente momento os pesquisadores não entraram
num acordo sobre qual a melhor técnica cirúrgica a ser empregada no procedimento.
A liberação do septo nasal deve ser realizada para evitar seu desvio para um dos lados.
Com relação à sutura pterigomaxilar sugerimos que seja realizada uma inspeção da
região e, se for constatada a calcificação, indicamos a liberação dessa sutura com a utilização
de um cinzel curvo e de um martelo.
Quando planejada e indicada corretamente a expansão rápida de maxila
cirurgicamente assistida se mostra um procedimento eficaz, seguro, com baixa morbidade e
de execução relativamente fácil para o cirurgião.
45
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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