Sessão anatomo-clínica
Síndrome de Marfan
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS/SES/DF
Dr. Marcos E.A. Segura(Patologista)
Dra. Sueli R. Falcão (Cardiologista)
Dr. Paulo R. Margotto (Neonatologista)
Dra.Maria Tereza Alves S. Rosa (R3 Genética)
Dda.Camila Falcão
Dda.André Ribeiro
www.paulomargotto.com.br 26/4/2010
Internação materna
• CESS, 33 anos, com 31semanas e 4 dias
de gestação , G2 C1 A0, último parto há 3
anos, deu entrada no PS de GO no dia
28/06/09 devido à ecocardiograma fetal
mostrar insuficiência mitral e tricúspide
acentuada.
• Já havia feito esquema completo de
corticóide para amadurecimento pulmonar
fetal.
Ecografia gestacional
• 22/06/09: feto cefálico com movimentação
ativa BCF:158bpm. Presença de
cardiomegalia, imagem sugestiva de
diminuição do calibre da artéria
pulmonar(alteração das vias de saída).
Líquido amniótico com diminuição leve
ILA=7. Circunferência abdominal fetal em
torno do p10 para IG de 32s.
• Sugerimos investigar intolerância à
carboidratos.
Ecocardiograma fetal
25/06/09: Feto único, IG 32semanas. Conexões
venoatriais, atrioventriculares e ventrículo-arteriais
concordantes. Presença de cardiomegalia global. Valva
tricúspide espessada com regurgitaçãode grau
acentuado. Valva mitral também espessada com
regurgitação de grau acentuado. Valvas aórtica e
pulmonar trivalvulares com regurgitação discreta.
Forame oval patente com fluxo da direita para esquerda.
Septo ventricular íntegro. Canal arterial pérvio com fluxo
pulmonar-aorta não restritivo.
Conclusão: Dados sugestivos de IC fetal. Insuficiência
mitral e tricúspide de grau acentuado.
Internação materna
• Cardiologista sugeriu investigar infecção
transplacentária e iniciar digoxina.
• Foi feito digoxina por 12 dias.
• Devido à piora do quadro cardíaco fetal foi
realizada cesareana no dia 10/06/09, sem
intercorrências.
• Sorologias: HIV NR, VDRL NR, hepatite B
NR, rubéola NR, toxoplasmose IgG e IgM
negativos.
• Tipo sanguíneo mãe: A+
Internação do RN
• Dados do nascimento: Criança nascida de parto
cirúrgico às 10:53 hs do dia 10/07/09 (IG: 31s 4
dias)em apresentação cefálica, vivo, único, sexo
feminino,chorou ao nascer porem com choro fraco,
cianose central, líquido amniótico claro e cordão
com duas artérias e uma veia. Apgar de 7/8, com
placenta pesando 525 g.Foi diagnosticado possível
rotura alta das membranas 21 dias antes do parto.
Reanimado ao nascer e persistiu com desconforto
respiratório sendo então entubado.
Internação do RN
• Exame físico ao nascer: Peso:1795g, FC:
160bpm, PC:32 g, estatura de 45cm
• Paciente em mau estado geral, cianótico, ativo e
reativo, pé torto congênito, microftalmia bilateral,
micrognatia, baixa implantação de orelhas, dedos
dos membros inferiores e superiores alongados e
mal posicionados, petéquias em região cefálica.
Genitália feminina , anus pérvio.Bulhas
hiperfonéticas. Abdome normal, sem
visceromegalias.
• Da sala de parto, após socorros imediatos, o
paciente foi para a UTIN.
Internação do RN na UTIN
• Paciente seguiu grave,
hemodinamicamente instável, com
taquicardia, baixa perfusão
periférica,pulsos centrais regulares e em
anuria. Foi feito:
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Dobutamina 10
Dopamina 5
Fentanil ,Midazolam
Furosemida 3 mg/kg/dia
VM FiO2 100. FR de 50. PEEP 5
Ampicilina + Gentamicina
Adrenalina
Prostin de 0,02
Internação do RN na UTIN
• O paciente seguiu grave, apresentando
piora hemodinâmica progressiva, mesmo
em uso de drogas vasoativas em
crescendo, sedado.O esquema antibiótico
foi trocado por cefepime e amicacina, com
correção da dose pela ira.
• Foi a óbito às 16 horas do dia 12/07/09
por provável choque cardiogênico
agravado com choque séptico.
Exames complementares RN
• Raio X de tórax: Aumento da área cardíaca,
hipofluxo pulmonar mostranto TOT bem
posicionado e cateter umbilical em fígado.
• Gasometria arterial: (VM c/ FiO2 100% PIP de
20 PEEP de 4) pH= 7.243 pCO2=35.1,pO2=22,
HCO3=15.5,
BE= -12,6 SatO2= 47%
• 11/07/09:Hb 12,1 Htc 33% leucócitos 12800
(N62B01L32M05E00B00)
• Na, K, Cl: faltou reagente
• Uréia 38 creatinina 1.2 calcio 6,3
Exames complementares RN
•
Ecocardiografia : Situs sólitus em bradicardia .Conexões AV e VA
concordantes. Dilatação aneurismática do átrio direito e importante em
demais câmaraS. Hipocontratilidade difusa de paredes de ambos os
ventriculos. CIA em região de fossa oval medindo cerca de 7 mm com
shunt bidirecional. Displasia de váculas tricúspide e mitral com abertura
normal e má coaptação, apresentando importante refluxo de ambas as
válvulas. Válvula aórtica normaL. Válvula pulmonar com abertura diminuída
por baixo débito cardíaco e morfologia normal. Refluxo mitral e tricúspide
importantes. Sem coarctação aórtica. Canal arterial com 3 mm co fluxo e/d
• Conclusão:
Cardiomiopatia dilatada de ambos os venrtriculos com disfunção sistólica
importante. Displasia das válvulas mitral e tricúspide. Com insuficiência
importante.Cia tipo fossa oval .Persistência do canal arterial.Fluxo
pulmonar dependente do canal arterial devido a disfunção do ventrículo
direito.
Comentários da Genética
Maria Teresa Alves da Silva Rosa
R3 Genética Médica
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Consulente encaminhada por obstetra
34 anos, tem sopro cardíaco . Marido 42 anos hígido. Não consanguíneos.
G2P2A0
G1 há 3 anos, criança faleceu com 1ano e 3 meses por broncopneumonia,
edema , hemorragia pulmonares, miocardite e esteatose hepática achados
sugestivos de infecção viral
G2 há 6 meses, sexo feminino, diagnóstico intra-uterino de cardiomegalia (
feto 31 s + 3d).
Criança nasceu com 31 s,peso 1750g.
Apresentava algumas dismorfias : micrognatia, microftalmia, aracnodactilia
Houve achados de degeneração mixedematosa de válvulas cardíacas,
degeneração de fibras elásticas das válvulas cardíacas
Em foto foi identificada contratura dos punhos
Na história familiar prima da mãe tem cardiopatia congênita
Cariótipo do casal normal
Ecocardiograma da mãe evidencia discreta insuficiênica mitral
Síndrome da Aracnodactilia
Contratual de Beals
Características
• Membros longos e delgados, com
aracnodactilia, campodactilia, desvio ulnar dos
quirodáctilos, contraturas articulares,
principalmente dos joelhos e quadris
• Cifoescoliose, pescoço relativamente curto,
metatarso varo, pé equinovaro, hipoplasia dos
músculos da panturrilha
• Orelhas com aparência amarrotada com as
conchas maldefinidas e ramo proeminente da
raiz da hélice
Achados eventuais
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Micrognatia
Anomalias cranianas
Coloboma de íris ceratocone, miopia
Pectus escavatum, carinatum
Subluxação da patela
Defeito septal atrial, defeito septal
ventricular, dilatação da raiz da aorta,
prolapso da valva mitral
Etiologia
• Autossômica dominante com penetrância
incompleta, expressividade variável
• Lócus da fibrilina:cromossomo 5q2331(FBN2)
Forma Severa
• Forma grave, letal no período neonatal
• Graves defeitos cardíacos incluindo arco
aórtico interrompido, defeito septal atrial e
dilatação da raiz da aorta
• Anomalias gastrintestinais: atresia
esofágica e duodenal, má rotação
intestinal
Síndrome de Marfan
Características
• Crescimento: tendência em desenvolver alta estatura,
com longos e alongados, pouca gordura subcutânea,
hipotonia muscular
• Esqueléticas: pectus carinatum, pectus escavatum,
proporção diminuída entre o segmento superior e
inferior, envergadura maior que estatura, sinal do
polegar e do punho, pés planos, acetábulo protuso.
• Oculares: subluxação do cristalino, normalmente
superior, com defeito de ligamento suspensor, córnea
plana, comprimento axial do globo ocular aumentado,
íris .
Características
• Cardiovasculares: dilatação da aorta
ascendente, com ou sem regurgitação aórtica,
dissecção da aorta ascendente, prolapso de
válvula mitral, dilatação da artéria pulmonar,
dilatação ou dissecção da aorta abdominal ou
torácica descendente
• Pulmonares: pneumotórax espontâneo, bollhas
apicais
• Pele e revestimento: ectasia dural, lombosacra
Etiologia
• Autossômica dominante, com
expressividade variável
• Mutação do gene da fibrilina localizado no
cromossomo 15q15-21.3
• Fibrilina é uma glicoproteína que é
componente das microfibrilas
extracelulares que são os principais
componentes das fibras elásticas
Forma Severa
• Síndrome de Marfan Grave nos primeiros 3 meses de
vida
• Graves defeitos cardíacos, incluindo prolapso da válvula
mitral, regurgitação valvular e dilataçào da raiz da aorta,
contraturas congênitas podem estar presentes
• Dolicocefalia, palato arqueado, micrognatia, articulações
hiperextensíveis, aracnodactilia, pés planos,
deformidade torácica, iridonese, megalocórnea, luxação
do cristalino
• 14% das crianças falecem antes do 1o ano de vida
Conclusão
• Criança apresentava algumas dismorfias: retrognatia,
aracnodactilia, contraturas articulares
• Achados compatíveis com síndrome Marfan ou Beals
• Síndromes semelhantes, podem fazer parte de um
espectro de variações fenotípicas com o mesmo defeito
genético fundamental
• Como criança não foi avaliada pela genética, não é
possível afirmar com certeza tratar-se de Sd. Marfan ou
outra síndrome
• Nesse caso pode tratar-se de um acontecimento
esporádico ou uma doença herdada
• Se esporádico risco de recorrência baixo, se herdado
risco de recorrência de 50%
• Casal deverá retornar à genética em caso de outra
gestação
Considerações
• Importância da necropsia para diagnóstico
• Importância de trabalho multidisciplinar
• Valorizar o diagnóstico
Discussão dos Ddos André Ribeiro e Camila Falcão
SÍNDROME DE MARFAN
INTRODUÇÃO
•
•
•
•
Ocorre devido a mutações do cromossomo 15.
Variados graus de mutação do gene FBN-1,
acarretando variedades na apresentação.
Hereditariedade marcante.
É uma doença do tecido conjuntivo, que afeta
principalmente:
–
–
–
Músculo-esquelético
Ocular
Cardiovascular (boa parte dos óbitos)
Histórico
• 1896: Bernard Marfan descreveu o
protótipo da síndrome.
• 1931: Weve-Síndrome da distrofia
mesodermalis congenita
• Vários personagens da história e do
esporte possuiam a síndrome.
Epidemiologia
• Prevalência recente: 10 : 100.000
• Aumento progressivo na expectativa de
vida do paciente.
Fibrilina
• Componete fundamental da MEC
• Sintetizados por várias células da MEC,
principalmente os fibroblastos.
• Localiza-se em todas as interfaces
epitélio-mesenquimais do corpo:
– Artérias elásticas
– Oculares
– Tecido ósseo e articular
Etapas de formação
Fibrilina
Sinal de Steinberg
Sinal de Murdoch
Pectus
Pes planus
Escoliose
Ectopia do cristalino
Outros sistemas afetados
• Pele
• Sistema nervoso e dura máter
• Ossos
• Pulmões
Diagnóstico: Critérios maiores em
dois sistemas e em um terceiro
• Clínico:
Diagnóstico diferencial
• Homocistinúria???
Biotipo marfanóide + Ateromatose+ Luxação do cristalino
• ACC???
Evolução benigna
• Weil-marchesani???
ectopia do cristalino + dedos roliços e curtos
• Sindrome de Stikler???
Aracnodactilia + Microftalmia/micognatia + Membros longos +
oculares
• Sindrome de ehler-danlos:
Acometimento vascular + anormalidades articulares + pele laxa
Insuficiência cardíaca dilatada
• São doenças miocárdicas atribuídas a
causas além das valvulares, coronarianas,
pericárdicas ou por cardiopatias
congênitas
• Alterações nos miócitos, que em certo
momento apresentará erros funcionais
• Podem ser decorrentes de doenças
herdadas ou por infeccções ou arritmias.
Predisposição para ICC
• Anormalidades mitocondriais
• Metabolismo de ácidos graxos
• Anormalidades protéicas nos
cardiomiócitos
• Toxinas e infecções sépticas
Manejo clínico
• Descoberta precoce: Aspecto fundamental
• Aconselhamento genético
• Requer a participação multidisciplinar:
– Geneticista
– Oftalmologista
– Ortopedista
– Cirurgião cardiovascular
Bibliografia
• EMMANOUILIDES, G. C.; RIEMENSCHNEIDER, T. A.; ALLEN,
H. D.; GUTGESELL, H. P. Heart disease in infants, children,
and adolescents, Vol II. 15th ed. Willians & Wilkins Editors:
Baltimore. 1995.
• KUMAR, V. K.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N. Patologia – Bases
Patológicas das doenças. 7ª ed. Elsevier Editora: Rio de
Janeiro. 2005.
• JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia Básica. 10ª ed.
Guanabara Koogan Editora: Rio de Janeiro. 2004.
• BARRETO, M. M.; BRESSANE, R. C.; MENGUER, R. K.;
SILVEIRA, S. M.; ALBERTI, T. Z.; MALDOTTI, V. DUPRAT, A.
C.; PEREIRA, C. Síndrome de Marfan. (?) ed. Publicação do
Departamento de Ciências Morfológicas. Porto Alegre. 2002.
Comentários da PatologiaA
022 / 10
Dr. Marcos E.A. Segura
médico patologista
Ectoscopia
•
•
•
•
•
RN, sexo feminino
Cianótico
Micrognatia, microftalmia
Quirodáctilos e pododáctilos alongados
Cateter em jugular direita e umbilical
Ectoscopia
•
•
•
•
•
RN, sexo feminino
Cianótico
Micrognatia, microftalmia
Quirodáctilos e pododáctilos alongados
Cateter em jugular direita e umbilical
Ectoscopia
Referência
Peso
1750,0
g
C.Total
46,0cm
C.CrCau
32,0cm
C.Cef
30,0cm
C.Tor
26,0cm
C.Abd
26,0cm
Cérebro
270,0g
Coraçã
o
27,0g
Pulmão
40,0g
Figado
83,0g
Baço
-
Sistema Cardiovascular
Cardiomegalia
 Cateter localizado em AD

Sistema Cardiovascular
Sistema Cardiovascular
Sistema Cardiovascular
Sistema Cardiovascular
Sistema Cardiovascular
Histologia do miocárdio
Miocárdio com alterações discretas
relacionadas a hipertrofia
Sistema Cardiovascular – Válvulas AV
Histologia das Válvulas
Válvulas Cardíacas Espessadas
Sistema Cardiovascular– Válvulas AV
Depósito de material intersticial
mixomatoso
Sistema Cardiovascular – Válvulas AV
Depósito de material intersticial
mixomatoso
Sistema Cardiovascular – Artéria Pulmonar
Área de degeneração cística da
camada média de artéria pulmonar
Sistema Cardiovascular – Artéria Pulmonar
COLORAÇÃO PARA FIBRAS ELÁSTICAS: Camada média de artéria pulmonar
demonstra interrupção das fibras elásticas formando área pseudo-cística com depósito
de substância intersticial (Necrose Cística da Camada Média)
Sistema Cardiovascular – Aorta
Sistema Cardiovascular

Conclusões
 Cardiomegalia
 Degeneração mixomatosa de válvulas
cardíacas
 Necrose cística da média de artéria
pulmonar
SÍNDROME DE MARFAN
Sistema Respiratório
Traquéia e brônquios com pus na luz
 Pulmões com áreas de consolidação
(hepatização)

Sistema Respiratório
Sistema Respiratório
Sistema Respiratório

Conclusões
 Pneumonia
 Doença da membrana hialina
Sistema Digestivo

Trato Gastrointestinal


Esôfago pérvio
Rotação intestinal habitual
Fígado
Baço
Conclusões

Fígado



Congestão passiva (ICC)
Colestase
Baço


Congestão passiva (ICC)
Hiperplasia da polpa branca (infecção/sepse)
Sistema Urinário
Sistema Urinário
• Conclusões
– Imaturidade do parênquima renal
Encéfalo
Encéfalo
Conclusões – Causa mortis e
Doença Principal
Síndrome de Marfan
Degeneração
Mixomatosa de
válvulas AV
Prematuridade
Pneumonia
bilateral
Doença da
Membrana
Hialina
Cardiomegalia
Septicemia
Insuficiência
Respiratória
Choque
Cardiogênico
Congestão Passiva Crônica em Fígado e baço
Preenchimento da Declaração
de Óbito
• Estado / Família
– Fim da vida civil de um
cidadão
• Secretaria de Saúde
– Informa as circunstâncias da
morte
– Estatística
– Tomada de decisões
Preenchimento da Declaração
de Óbito
• Preenchimento obrigatório
pelo médico assistente
– Não pode se recusar
– Não pode cobrar
• NÃO PREENCHER A
DECLARAÇÃO EM CASO
DE MORTE EXTERNA
Preenchimento da Declaração
de Óbito
Parte I : Cartório
Parte II : Identificação
Parte III : Residência
Parte IV : Ocorrência
Parte V : Óbito fetal ou menor que 1 ano
Parte VI : Condições e causas do óbito
Parte VII : Identificação do Médico
Parte VIII : Causas Externas
Parte IX : Localidades sem Médicos
Preenchimento da Declaração
de Óbito
Choque Cardiogênico
Valvulopatia Cardíaca
Síndrome de Marfan
----------- X ------------Prematuridade
Pneumonia
Síndrome de Marfan
• Doença do tecido conjuntivo
• Prevalência 1:5000
• 70-85% familiar (autossômica dominante)
– Aconselhamento genético
• Patogênese
– Defeito em um glicoproteína (fibrilina-1) 
Fibras elásticas
Síndrome de Marfan
• Morfologia
– Esqueleto
• Altos
• Extremidades longas
Síndrome de Marfan
• Morfologia
– Cardiovascular
• Prolapso da Válvula
Mitral
• Dilatação da aorta
(necrose cística da média)
– Ocular
• Ectopia de cristalino
HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL/SES/DF
TURMA-2005-ESCS-GRUPO E
INTERNATO NA ESCS: VOCÊ FAZ A DIFERENÇA!