UTI Neonatal/HRAS/HMIB/SES/DF
Hemorragia intraventricular e
neurodesenvolvimento nos recém-nascidos prétermo extremos
Intraventricular Hemorrhage and Neurodevelopmental Outcomes
in Extreme Preterm Infants
Srinivas Bolisetty, Anjali Dhawan,
Mohamed Abdel-Latif et al
Pediatrics 2014;133:55–62
Apresentação: Joaquim Bezerra, R4 em UTI
Pediátrica/HRAS/HMIB/SES/DF
Coordenação: Nathália Bardal
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de agosto de 2015
Consultem o Artigo Integral!
• Intraventricular hemorrhage and
neurodevelopmental outcomes in extreme
preterm infants.
• Bolisetty S, Dhawan A, Abdel-Latif M, Bajuk B,
Stack J, Lui K; New South Wales and Australian
Capital Territory Neonatal Intensive Care
Units' Data Collection.
• Pediatrics. 2014 Jan;133(1):55-62
• Free Article
O QUE É CONHECIDO SOBRE ESTE ASSUNTO
o ultrassom craniano é
rotineiramente utilizado na identificação de
anormalidades cerebrais em crianças prematuras.
Hemorragia intraventricular Grau III e IV,
leucomalácia periventricular cística e ventriculomegalia
tardia são todos preditores conhecidos de seqüelas no
desenvolvimento neurológico adverso nestas essas
crianças.
Introdução
• Hemorragia Intraventricular (HIV) é a lesão
cerebral mais comum evidenciada pelo ultrassom
(US) transfontanelar nos recém-nascidos (RN)
pré-termos extremos1.
• A classificação de Papile2 é usada para graduar a
severidade da HIV.
• HIV graus III-IV e outras lesões como
leucomalácia periventricular, porencefalia e
ventriculomegalia estão sabidamente associadas
com alterações no neurodesenvolvimento dos RN
PT (recém-nascido pré-termo)3-7.
Introdução
• Entretanto, o verdadeiro impacto das HIV de
menor grau no neurodesenvolvimento dos RN
PT extremos ainda não foi bem estabelecido.
Introdução
• A HIV origina na matriz germinativa, que é a
fonte das células neuronais e gliais futuras no
cérebro imaturo.
A matriz germinal que inicialmente envolve
todo o sistema ventricular fetal na gestação
previável, gradualmente involui,
permanecendo sobre o corpo do núcleo
caudado entre 24 e 28 semanas de gestação
e, a nível da cabeça do núcleo caudado entre
28 e 32 de semanas de gestação
Introdução
• Portanto é lógico suspeitar que mesmo
as menores hemorragias na matriz
germinativa germinal pode ter um impacto
sobre o futuro da migração das células
neuronais e gliais no cérebro imaturo.
OBJETIVO
• Investigar o impacto da severidade da HIV no
neurodesenvolvimento a longo prazo em uma
grande coorte de RNPT extremos (10 UTI
Neonatais no New South Wales (NSW) e no
Australian Capital Territory.
HIPÓTESE
• RNPT extremo com algum grau de HIV tem
pior desfecho no neurodesenvolvimento
comparado com aqueles sem HIV
Métodos
• Coorte retrospectiva utilizando dados coletados
prospectivamente.
• Banco de dados de 10 UTIN terciárias da
Austrália.
• Período: Janeiro 1998 a Dezembro 2004.
• Critérios de inclusão:
- Idade Gestacional (IG): entre 23 e 28semanas e 6
dias
• Critérios de exclusão:
- Mal formações congênitas
- Óbito antes da realização do ultrassom craniano.
Métodos
• US transfontanelar: realizado nos dias 1 a 4 dias de vida,
10 a 14 dias de vida, de 4 a 8 semanas e de 36 a 40
semanas de pós-concepção.
• Realizada por radiologistas e/ou neonatologistas.
• Classificação de Papile2 foi utilizada para graduar a
severidade da HIV.
• Porencefalia encefaloclásticas refere-se ao
desenvolvimento tardio da grande ecodensidade e
lesões císticas que envolvem a periferia do cérebro.
• A confiabilidade interobservador e a acurácia na
interpretação do US transfontanelar foi previamente
validada e reportada no estudo10 (78-90% de acôrdo).
Métodos
• Para todo RNPT < 29sem de IG, a rotina das
UTI Neonatal da Região é a realização de
avaliação do neurodesenvolvimento por uma
equipe, até 2 a 3 anos de idade corrigida,
incluindo a aplicação de escalas de avaliação
mental (GMDS-GQ; BSIDII-MDI).
• Os resultados dessas avaliações são incluídos
nos bancos de dados das UTI Neonatal de
origem.
Métodos
O desfecho primário medido foi o prejuízo
neurosensorial moderado e grave com 2 a 3 anos
de idade corrigida.
• Prejuízo neurosensorial moderado: atraso no
desenvolvimento (GMDS-GQ ou BSIDII-MDI entre
2 e 3 desvios padrões abaixo da média), paralisia
cerebral moderada ou surdez.
• Prejuízo neurosensorial grave: atraso no
desenvolvimento (GMDS-GQ ou BSIDII-MDI ≥ 3
desvios padrões abaixo da média), paralisia
cerebral severa ou cegueira bilateral.
Métodos
• Análise estatística: SPSS 20.
• Análise multivariada usando modelos de
regressão logística ajustados para as
características clínicas que foram determinadas
para relação entre os grupos de estudo (sem
HIV, HIV graus II-II e III-IV) e desfechos no
neurodesenvolvimento.
• Estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética.
Resultados
Durante o período do estudo, 2.701 RNPT extremos
(23-28 semanas de gestação) idade) foram registrados no banco de dados da
UTI Neonatal, e 133 crianças morreram antes da realização do ultrassom craniano
Após as exclusões, a população de estudo
consistiu de 2.414 crianças, das quais 819
(33,9%) foram diagnosticados com HIV, 515
(21,3%) com HIV grau II - I e 304 (12,6%) com HIV
grau III-IV .
Destes, 446 morreram;
Lactentes com HIV III-IV teve uma significativa
maior taxa de mortalidade (62,2%) em comparação com os
com HIV I-II (15,7%) e não-HIV
(11%);
Dos 1.968 sobreviventes, 1.472 (74,8%)
lactentes foram avaliados em 2 a 3 anos de
idade corrigida para a prematuridade
Figura 1
A Tabela 1 compara lactentes
que foram acompanhados com aqueles perdidos
no seguimento. As crianças perdidas no seguimento tiveram
menor morbidade neonatal em comparação com
bebês que foram acompanhados.
Resultados
• Na Tabela 2, as características perinatais dos grupos com
HIV e sem HIV.
• Fatores associados com MENOR risco de HIV: doença
hipertensiva específica da gravidez, , restrição do
crescimento intrauterino, parto cesáreo (com ou sem
trabalho de parto) e esteróide antenatal.
• Fatores associados com MAIOR risco de HIV graus III-IV:
sexo masculino, Apgar baixo, nascimento fora de um
centro terciário.
• Morbidades importantes (displasia broncopulmonar,
persistência do canal arterial, retinopatia da
prematuridade, enterocolite necrosante, sepse,) foram
mais comuns nos pacientes com HIV. RN com
pneumotórax tiveram mais HIV graus III-IV.
Resultados
• Comparado com os sem HIV, os RNPT com HIV
tiveram mais achados anormais no ultrassom
transfontanelar de 6 semanas (leucomalácia
periventricular, cisto porencefálico e
hidrocefalia) e ocorram em 69% dos casos de
HIV graus III-IV.
Resultados
• Altas taxas de alterações neurosensoriais
moderadas a graves foram observadas com o
aumento do grau da HIV:
- 12,1% (1043)sem HIV;
- 21,1% (232)HIV grau I;
- 24% (140)HIV grau II;
- 41% (56)HIV grau III;
- 46% (37)HIV grau IV.
Resultados
• Quando excluídas outras alterações
ecográficas (LPV, cisto porencefálico,
ventriculomegalia), as taxas de alterações
neurosensoriais moderadas a graves ficam:
- 17,6% (205)HIV grau I;
- 20,9% (91)HIV grau II;
- 36,8% (19)HIV grau III;
- 40% (10)HIV grau IV.
Resultados
• RN com HIV grau III-IV tiveram alta taxa de
alterações neurosensoriais moderadas a
graves (43%).Tabela 3
• RN com HIV grau I-II tiveram 2x mais
alterações neurosensoriais moderadas a
graves (22%) quando comparados com
aqueles sem HIV (12,1%).
Resultados
• RN com HIV grau I-II tiveram maior taxa de
paralisia cerebral do que os sem HIV (10,4% vs
6,5% - OR :1.72 ; IC 1,11-2,67).
• RN com HIV tiveram maior incidência de perda
auditiva comparada com os sem HIV.
Resultados
• Analise Multivariada: Tabela 4
- A OR ajustada para alterações moderadas a
graves em RN com HIV grau I-II foi de 1,61 (IC
95% 1,14-2,28), quando comparado com os sem
HIV, e para os com HIV grau III-IV foi de 3,81 (IC
95% 2,3-6,3).
- HIV grau I-II manteve-se como fator de risco
independente para alteração neurosensorial
moderada a grave (1,45 IC 95% 1.003-2.112,
P=0.048).
Resultados
Resultados
• Dos 336 crianças com HIV grau I-II IVH, 40
apresentaram outras anormalidades ultrassom, incluindo leucomalácia periventricular,
cisto porencefálico ou dilatação ventricular
tardia detectado no ultrassom de 6 semanas.
Resultados
• A Tabela 5 mostra o resultado do desenvolvimento
neurológico de 296 casos de HIV grau I-II estratificada
por gestação.
• Moderada comprometimento neurossensorial grave foi
significativamente maior em HIV I-II isolada em
comparação com nenhuma HIV em 23 a 25
semanas de gestação (24,3% vs 18%) e nos grupos de 26
a 28 semanas de gestação (15,5 %vs 10%),
representando uma consistente taxa de 5%
de deficiência entre os lactente sem HIV e com HIV I-II
isolada
Resultados
Discussão
• No presente estudo, com uma amostra de 1472
prematuros sobreviventes, revelou-se que a
presença de HIV, mesmo grau I-II, está associado com
pior desfechos no neurodesenvolvimento destes.
• Alterações neurosensoriais moderadas a graves
foram maiores no grupo HIV grau I-II do que no
grupo sem HIV (22% vs 12%). Após excluídos outros
achados ecográficos a diferença foi de 19% vs 12%,
representando uma taxa de diferença de
deficiência de 7% entre os lactentes sem HIV e os
lactentes com HIV.
Discussão
• Após ajuste de variáveis confundidoras, HIV grau
I-II isolada significa fator de risco independente
para piores desfechos (OR ajustada 1,73, IC 95%
1,22-2,46).
• Observou-se uma maior incidência de perda
auditiva no grupo HIV grau I-II, que poderia
contribuir para aumentar os defechos
neurosensoriais adversos. Mas quando excluída a
perda auditiva isoladamente, a HIV grau I-II
manteve-se como fator de risco para piores
desfechos neurosensoriais.
Discussão
• Os resultados do presente estudo somam-se a resultados de
outros estudos12-15.
• EPIPAGE study13 (France 1997): n =942, IG <32sem; HIV grau III presente em 16% dos RN associou-se com risco de 5,5%
para paralisia cerebral aos 2 anos de idade corrigida.
• Patra et al14 (EUA 1992-2000): 104 RN com HIV grau I-II
tinham um menor MDI-2x mais (mental developmental index)
quando comparados com 258 pacientes com ultrassom
cranianonormal aos 20 meses de idade corrigida, assim como
2x mais deficiênca neurológica grave e 1,83x mais de
deficiência neurocomportamental, mesmo após ajuste para
fatores de confusão.
Discussão
• Vavasseur et al15 (Irlanda): RN com HIV grau III com 24 a 26sem e 27 a 29sem tinham,
significativamente, menores escores MDI e
PDI, no entanto, os escores foram
semelhantes com 30-32 semanas
• Klebermass-Schrehof et al16 Áustria)relataram
desenvolvimento neurológico anormal até 5,5
anos em lactente prematuros de 32 semanas
de gestação com HIV grau I-II.
Discussão
• Apesar dessas publicações, essas evidencias
geralmente são pouco apreciadas entre os
médicos. Isto é provavelmente devido a alta
incidência de eventos adversos em RNPT
extremos mesmo sem HIV, e, isto requer
amostras grandes para se identificar um
aumento relativamente pequeno nos riscos
quando comparado com os sem HIV.
Discussão
• Alguns estudos relatam associação da HIV com
desfechos adversos na idade escolar e além
desta.
• Victorian Infant Collaboration Study Group18:
RNPT, com PN < 1000g;aos 8 anos de idade, a
taxa de paralisia cerebral foi de 6,7% nos sem
HIV, sem aumento nos com HIV grau I (6,4%),
mas com elevação importante para 24% nos
com HIV grau II.
Discussão
• Estudo populacional holandês19 envolvendo
RNPTs IG<32sem e/ou PN <1500g, relatou que
o risco de cuidados educacionais especiais
para adolescentes com HIV I-II foi maior em
relação aos sem HIV.
Discussão
• O mecanismo de lesão cerebral com HIV graus I-II
isolada durante a gestação precoce pode resultar em
deficiente desenvolvimento cortical.
• A matriz germinativa é uma fonte de células
precursoras neuronais em entre 10 a 20 semanas de
gestação, após a qual ela é uma fonte de células
precursoras gliais no processo de migração para as
regiões corticais por volta da época em que os recémnascidos de muito baixo peso nascem.
Discussão
• Estas células produzem a oligodendroglia, a
ausência da qual pode afetar a mielinização e
células precursoras astrocíticos, necessárias
para o desenvolvimento cortical.
• Sugere-se que quando ocorre pequena HIV no
período relativamente inicial da gestação
pode afetar a migração neuronal e resultar em
lesão cerebral excessiva2,21.
Discussão
• HIV graus I-II também pode causar lesões a nível
da cabeça do núcleo caudado, bem como
destruir células que migrariam migrar para
estruturas subcorticais tais como a amígdala
e o tálamo.
• Portanto, as funções determinadas pelas áreas
sub-corticais podem ser negativamente afetadas
nos casos de HIV com baixos graus22.
Discussão
• Estudo de ressonância magnética de 12 lactente com
HIV não complicada, 7 de grau I, 4 de grau II e 1 grau III,
mostrou que o volume da substância cinzenta cortical
cinzenta cortical foi reduzida comparativamente
com o 11 RN sem HIV23.
• Existem também vários determinantes que não são
capacitados pelo ultrassom craniano, como lesão da
substância branca, tronco cerebral e lesão hipóxica do
hipocampo, assim como a hemorragia ou isquemia
Discussão
• Limitações: revisão retrospectiva, sendo que
os dados foram coletados de banco de dados
e não de um protocolo de pesquisa
prospectivo.
• Os efeitos adversos observados tanto em
pacientes com ou sem HIV poderiam ser
atribuídos a lesão da substância branca, não
identificada pelo ultrassom.
Discussão
• A natureza retrospectiva pode não nos
permitir a determinação da concordância
interobservadores e acurácia dos achados
ultrassonográficos.
• Estudos que avaliam a HIV tem geralmente
bons resultados nos diagnósticos de altos
graus de HIV ou sua ausência, mas piores
quando há graus leves de HIV. 10,24–26
Discussão
• 75% dos pacientes foram seguidos. As perdas no
seguimento foram de pacientes com menor risco
perinatal/morbidades quando comparado com os
acompanhados pelo serviço.
• ultra-som imaging na nossa UTIN é geralmente
restrita a pontos de vista sagital e coronal através
da fontanela anterior. Não é
uma prática comum entre a UTIN obter vistas
mastóide para melhorar a detecção de qualquer
cerebelar ou lesões da fossa posterior.
Discussão
• Paneth e os colegas encontraram lesões do
cerebelo em 28% dos recém-nascidos
prematuros na autópsia.
No entanto, a importância destas lesões
permanece incerto. 27
• O follow-up é feita por uma equipe formada
por: pediatra, neonatologista e/ou psicólogo
certificado para aplicar o Griffiths and Bayley
assessment.
Conclusão
• Baixos graus de HIV podem influenciar
negativamente no neurodesenvolvimento a
longo prazo de RNPT extremos.
• Sendo assim, sugere-se maior precaução no
manuseio desses pacientes e se reforça a
importância do follow-up a longo prazo e rastreio
de alterações no neurodesenvolvimento desses
pacientes.
O QUE ESTE ESTUDO ACRESCENTA
Os presente autores revisaram o desenvolvimento
neurológico de
2414 crianças que nasceram prematuras extremas.
Crianças com hemorragia intraventricular graus
I e II apresentaram aumento das taxas de
deficiência neurossensorial, atraso no desenvolvimento,
paralisia cerebral e
surdez na idade corrigida de 2 a 3 anos.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também Aqui e Agora!
Prevenção pós-natal da hemorragia peri/intraventricular do recémnascido pré-termo (Encontro em Fortaleza, 26/3/2015; 22o
Congresso Brasileiro de Perinatologia, 19 a 22/11/2014)
Autor(es): Paulo R. Margotto
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Prognóstico
-A substância branca é o local mais comum do impacto neuropatológico da HIV (:
destruição da matriz
germinativa
deficiente desenvolvimento cortical
-10-24 semanas de gestação, a migração neuronal se completou;
-a seguir, a matriz germinativa provê precursores gliais que se tornarão oligodentrócitos e astrócitos (estágio tardio da
gliogênese)
-estes astrócitos migram às camadas superiores (cruciais para o desenv. cortical)
os astrócitos migram às camadas corticais através de um campo minado!
(Levinton/Gressens, 2007)
-Vaseleiadis
et al(2004): redução cortical de 16% em HIV não complicada
(deficiente desempenho cognitivo)
-Patra, 2006: HIV grau I e II em RN de 24-29 sem. Aos 2 anos:
2 x aumento do risco desempenho cognitivo ruim e 2,7 anormalidades motoras,
-Bolisetty,2014:2414 RN de 23sem a 28 sem6d
Após controle para fatores de confusão na análise multivariada:
OR ajustada para disfunção moderada a grave em lactentes com HIV
grau I-II: 1,61 (IC de 95% 1,14-2,28) x RN sem HIV
-Vohr(2014):adolescentes ex-prematuros com HIV II: maior risco para
deficiências neurocognitivas (OR 2.93; CI 1.32–6.53)
Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
•
•
Patra e cl, em RN entre 24-29 semanas de idade gestacional com HIV grau I e II,
relataram prognóstico ruim aos 2 anos de idade, após ajuste de variáveis de
confusão (2 vezes o aumento do risco de menor desempenho cognitivo e 2.6 vezes
o aumento do risco de anormalidades neuromotoras). Estes resultados podem
estar relacionados com a destruição da matriz germinativa, ocasionando deficiente
desenvolvimento cortical. Entre 10-24 semanas de gestação, a migração neuronal
se completou, mas a matriz germinativa provê precursores gliais que se tornarão
oligodentrócitos e astrócitos. Neste estágio tardio da gliogênese, os astrócitos
migram às camadas superiores corticais e são cruciais para a sobrevivência
neuronal e o desenvolvimento do córtex cerebral. Estes achados são consistentes
com as publicações na literatura a respeito dos possíveis efeitos da perda
astrocítica no desenvolvimento cortical.
Esta destruição leva a perda destes percussores gliais necessários para a
mielinização e o desenvolvimento cortical.Segundo Leviton e Gresse os astrócitos
migram às camadas corticais através de um campo minado. A destruição da matriz
germinativa pode ocasionar deficiente desenvolvimento de astrócitos que foram
destinados para as camadas supragranulares (superiores).
• Assim, mesmo leve HIV sem dilatação ventricular pode
resultar em grande lesão cerebral, especialmente neste
período precoce da vida. Vasileiadis e cl demonstraram à
ressonância magnética uma redução de 16% do volume da
substância cinzenta na idade a termo em uma coorte de RN
de muito baixo peso com HIV não complicada. A perda da
organização cortical pode refletir na perda do volume da
substância cinzenta e consequentemente, deficiente
desempenho cognitivo. Segundo Inder, a substância branca
cerebral é o sítio comum do impacto neuropatológico para a
hemorragia intraventricular.
Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro: patogenia,
fatores de risco, diagnóstico e tratamento
Autor(es): Paulo R. Margotto
•
•
•
Leucomalácia periventricular/Infarto hemorrágico periventricular
Devido ao aumento da sobrevivência nos recém-nascidos (RN) de peso ao nascer
abaixo de 1.500g (taxa de sobrevivência de 73% na América Latina),
particularmente os RN < 1.000g, a compreensão da lesão cerebral nestes RN,
principalmente a sua prevenção, é de alta relevância no moderno cuidado
intensivo neonatal.
No Hospital Regional da Asa Sul (SES/DF), as taxas de sobrevivência, no ano
2000, de RN abaixo de 1.000g com idade gestacional de 26 semanas, 27 semanas,
28 semanas, 29 semanas foram, respectivamente, 50%, 77,77%, 66,66% e 100%.
Analisando por faixa ponderal, as taxas de sobrevivência foram de 60% e 83,87%
para os RN de 800g – 899g e 900g-999g. Assim, definimos o nosso limite de
viabilidade (taxa de sobrevivência maior que a mortalidade) como sendo 26
semanas e 800g.
A presença de cistos na substância branca invariavelmente está associada à
significativa morbidade a longo prazo. A identificação precoce dos RN pré-termos
de maior risco para o desenvolvimento destas lesões é fundamental, pois pode
facilitar futuras estratégias preventivas.
Prognóstico neurológico da ultrassonografia em prematuros extremos (XX
Congresso Brasileiro de Perinatologia, Rio de Janeiro, 21-24/11/2010)
Autor(es): Michael O´Shea (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
O Dr. Volpe chama a nossa atenção para duas lesões importantes no cérebro,
sendo importantes antecedentes para disfunção mental posterior:
• -o infarto hemorrágico periventricular (IHP) que é uma lesão que se
apresenta no US em forma de ventarola; 1 mês depois, ocorre a
formação de um grande cisto
• -hemorragia intraventricular (HIV)
• -ventriculomegalia
• Outra coisa importante é a leucomalácia periventricular (LPV) musticística
detectada no US.
• O que é importante paras as lesões na área da substância branca:
• -hipercogenicidade periventricular,
• -IHP
• -ecolucência periventricular
A LESÃO NEURONAL ACOMPANHA A LESÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA PERINATAL
Neuronal damage accompanies perinatal White-matter damage
Alan Leviton, Pierre Gressens
Trends in Neurosciences 2007;30:473-478
(resumido por Paulo R. Margotto)
•
•
•
•
•
•
Não está ainda claro quando o ocorre a perda neuronal na lesão da substância branca. Leviton e Gressens defendem a
hipótese que a lesão oligodendrócita e neuronal têm semelhante padrão temporal e geográfico. Talvez o processo que leva
a lesão da substância branca também lesa os neurônios que migram através da substância branca que está sendo lesada. O
suporte para isto vem de modelos animais que demonstraram lesão tanto da substância branca como da subplaca.
O termo corticoneurogênese compreende o processo de produção, alocação, migração e estabelecimento dos neurônios
em localizações próprias dentro da placa com conecções próprias. Segundo Vasileiadis et al (Vasileiadis GT, et al.
Uncomplicated intraventricular hemorrhage is followed by reduced cortical volume at near-term age. Pediatrics
2004;114:e367-e372), a matriz germinativa representa o remanescente da zona germinativa; entre 10-24 semanas de
gestação, esta região celular é a fonte de precursores neuronais; após 24 semanas de gestação, a migração neuronal se
completou, mas a matriz germinativa provê precursores gliais que se tornarão oligodendrócitos e astrócitos. Neste estágio
tardio da gliogênese, os astrócitos migram às camadas superiores corticais e são cruciais para a sobrevivência neuronal e o
desenvolvimento normal do córtex cerebral.
Nos humanos, os neurônios neocorticais derivados da neuroepitélio germinativo (zona ventricular e eminência
ganglionar) migram para as suas posições adequadas no manto cerebral principalmente durante o segundo trimestre. Os
primeiros neurônios pós-mitóticos produzidos no neuroepitélio germinativo migram para formar a pré-placa subpial ou
zona plexiforme primitiva. Os neurônios produzidos subseqüentemente, que formam a placa cortical, migram para a préplaca, dividido-a em camada molecular superficial e a subplaca profunda. A região da subplaca alcança a espessura
máxima, quando se torna 3 vezes mais espessa que a placa cortical, entre 22 e 36 semanas de idade gestacional. Ao termo,
os neurônios da subplaca não são mais evidentes.
Os neurônios da suplaca expressam uma variedade de neurotransmissores, neuropeptídeos e fatores de crescimento,
recebem sinapses e fazem conexões com as estruturas corticais e subcorticais.
Alguns dos sintomas clínicos associados com a lesão da substância branca têm sido atribuído à perda de neurônio
da subplaca.
Leviton e Gressens levantam a possibilidade de que os neurônios destinados a subplaca podem ser lesados em
algum lugar entre a as zonas germinativas e o córtex (os neurônios migram através de campo minado perigoso da
substância branca que está sendo lesada). Muitas das células apoptóticas vistas na substância branca dos cérebros com
lesão na substância branca têm características de neurônios. Os estudos mostram que a perda neuronal e o deficiente guia
neuronal acompanham a lesão da substância branca neonatal. Isto dá suporte ao ponto de vista de que algumas das
disfunções vistas nos recém-nascidos pré-termos refletem reduzida conectividade entre áreas do cérebro necessárias para
a integração da informação.
Vejam a Migração dos neurônios da zona germinativa ao córtex sob
condições normais (à esquerda) e sob inflamação e/ou condições
excitotóxicas (à direita)
Alan Leviton, Pierre Gressens
Migram em um campo minado!
MEMÓRIA:(há 31 anos): Hemorragia
periventricular/hemorragia intraventricular no recém-nascido
pré-termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
• Confrontando o que escrevemos há 31 anos (época em que a sobrevivência de
recém-nascidos abaixo de 1500g era insignificante no nosso meio e nem
conhecíamos o ultrassom craniano), com a época atual, podemos constatar
que muito do que se propunha a fazer em termos de fisiopatologia e conduta
na hemorragia intraventricular do recém-nascido pré-termo, continua atual
no presente momento. Entre as propostas estão a origem do sangramento, os
fatores implicados, as complicações e prevenção. O objetivo que nos guiou
nesta revisão de 1982 continua presente até hoje, que é a conscientização.
Sempre acreditamos que sem o conhecimento, as estratégias podem ser
transformar em tragédias.
1982
2013
OBRIGADO!
Dr. Joaquim