Dor Pélvica Crônica
Mário Tavares
Médico de Família e Comunidade
Serviço de Saúde Comunitária - GHC
Departamento de Medicina Social - FAMED - UFRGS
pPG Educação e Saúde - FAMED/FACED - UFRGS
Delimitando o Problema
• Homens e Mulheres
• Aguda ou Crônica
• PubMed 1996-2008:
– Dor Pélvica / Revisão / Humano Feminino
– Incluindo: Revisão sistemática/Consenso
• Inglês / Espanhol / Português
– 23 artigos
• 2006: 20 artigos
Problemas Metodológicos
• Definição
– Localização e Duração
• Desfecho: dor, qualidade de vida,
intervenção cirúrgica
• Duração do seguimento: 6 meses a 1 ano
• Metodologia dos estudos: “n”, não cegos,
não randomizados, perdas, confusão,
contaminação, protocolos
• Plausibilidade biológica: endometriose
Obstet Gynecol. 2004; 103(4):686-91
Dor Pélvica como problema
• Prevalência: 38/1000 – 15 a 73 anos
– Dor lombar: 41/1000
– Asma: 37/1000
• Referência: 20% da Atenção Secundária
– MFC 10 a 15% das referências ao GO
• 25 a 35% das laparoscopias
• 10 a 15% das histerectomias no EEUU
• Custo elevado: NHS: £ 158.000.000/ano
– EEUU: US$ 881.500.000/ano
Obstet Gynecol. 2003; 101(3):594-611
Só lembrando: Dor Pélvica Aguda
Urgência
 Febre
 Calafrios
 Hipotensão
 Taquicardia
 Taquipnéia
 Sudorese
Causas de Dor Pélvica Aguda
• Gestação
– Abortamento
– Gravidez ectópica
– Degeneração
miomatosa
• Infecção
– DIP
– Endometrite
– Abscesso tubo-ovariano
• Anexos
– Ovulação
– Cisto ovariano
– Torção de anexo
• Não GO
–
–
–
–
Intestinais
Urinárias
Vascular
Parede abdominal
Dor Pélvica Crônica
• Definição
– 6 meses (3 meses)
– Não relacionada ao ato sexual / menstruação
• Trajetória no Sistema de Saúde
• 60% “problemas” psicológicos
• 60 a 80% laparoscopia não conclusiva
Avaliação: Anamnese
•
•
•
•
•
Dor, febre, secreção vaginal
DUM, História GO: DST, AC, Cirurgias
Sintomas urinários, gastrintestinais e sexuais
História Familiar / Contexto
Você foi ou está sofrendo abuso físico ou
sexual? Você está a salvo?
• O que você acha que pode ser a causa dessa
dor?
Avaliação: Exame
• Físico
– Abdômen agudo
– Exame pélvico
– Músculo-esquelético
• Complementares
–
–
–
–
Hemograma
EQU
Teste de gravidez
Ecografia
Fatores de Risco
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Abortamento
Fluxo menstrual intenso
Endometriose
DIP
Cicatriz de cesárea
Aderências pélvicas
Abuso físico e sexual na infância
Abuso sexual ou qualquer abuso
Depressão, Ansiedade e Transtornos histéricos
BMJ 2006; 332:749
Dismenorréia
•
•
•
•
•
•
•
•
Idade < 30 anos
Magreza (IMC < 20)
Tabagismo
Menarca antes dos 12 anos
Ciclos longos, fluxo menstrual intenso
DIP
Infertilidade
História de estupro / abuso sexual
BMJ 2006; 332:749
Dispareunia
•
•
•
•
•
Circuncisão
DIP
Peri-menopausa
Ansiedade e Depressão
Estupro / Abuso sexual
BMJ 2006; 332:749
Fatores de Risco
Dor
Pélvica
Abuso
Sexual
Depressão
Modelo Biopsicossocial
Fatores
somáticos
precipitantes
Motilidade
Predisposição
psicossocial
Modelos familiais
Desfechos
Indesejados
Severidade da dor
Musculoesquelético Estados do humor Prejuízo ao estado
e ansiedade
de saúde
Dor cíclica
Ajuste marital
Depressão
Instabilidade do
Detrusor
Abuso
Uso inapropriado
dos serviços
Somatização
Abuso de
substâncias
Avaliação
• Equipe multidisciplinar:
Enfermeiro e Psicólogo
• Instrumentos
– Inventário Multidimensional
de Dor de West Haven-Yale
(WHYMPI)
– Escala de ajustamento
Marital (Locke-Wallace)
– Inventário de Depressão de
Beck
– Diário e Instrumentos de
preenchimento
Diagnósticos em Dor Pélvica
Crônica
Diagnóstico / Origem
Prevalência
Motilidade intestinal
50 a 80%
Musculoesquelético
30 a 70%
Dor cíclica
20 a 50%
Urinária
5 a 10 %
Endometriose ou Aderências intestinais < 5%
Diagnóstico não usual
< 2%
Diagnóstico múltiplo
30 a 50 %
Sem causa identificável
< 5%
Clin Obstet Gynec 1998; 41:422
Diagnósticos Psicológicos Associados
Diagnóstico Mental
Prevalência
Depressão
25 a 50%
Transtorno somatoforme
10 a 20%
Ansiedade
10 a 20%
Transtorno dissociativo
5%
Transtorno alimentar
< 5%
Transtorno obsessivo
< 5%
Personalidade narcisística
< 5%
Borderline
< 5%
Esquizofrenia
< 1%
Diagnósticos Múltiplos
20 a 30%
Sem diagnóstico
30 a 50%
Causa identificável
• DIP: ABT e AINE
• Congestão/Aderência:
– Medroxiprogesterona 30 mg/dia por 6 meses
• Miomas ou Tumores
– Laparoscopia ou laparotomia
• Dismenorréia primária
– AINE / ACO / Codeína
Dor Pélvica Crônica
• AINE: Ibuprofeno
• Tricíclicos: Amitriptilina 50 a 75 mg/d ou
doses antidepressivas
• IRS: Fluoxetina (com baixa dose de tricíclico)
• TENS, Acupuntura e Infiltração com
corticosteróide
• Medroxiprogesterona
• Terapia Cognitivo-comportamental
• Psicoterapia de apoio