XXVI ENEGEP - Fortaleza, CE, Brasil, 9 a 11 de Outubro de 2006
Análise de incidentes em uma empresa distribuidora de combustíveis
Aline Veronese da Silva (UFRGS) [email protected]
Lia Buarque de Macedo Guimarães (UFRGS) [email protected]
Lucimara Ballardin (UFRGS) [email protected]
Resumo
Este estudo analisou os principais incidentes de uma distribuidora de combustíveis,
considerando os dados disponibilizados por uma empresa sediada no Rio Grande do Sul. Foi
observado que a maior parte dos incidentes correspondem a derrames na própria empresa,
com maior freqüência nas quartas e quintas-feiras, durante o trabalho diurno e que suas
causas são de caráter sociotécnico (ao projeto do trabalho e à interface humano-tecnologia).
A análise mais detalhada de incidentes pode contribuir para a elaboração de uma estratégia
de prevenção calcada nas causas reais dos problemas e não na culpabilidade.
Palavras-chave: Incidentes, Distribuição de Combustíveis, Ergonomia.
1. Introdução
A atividade em indústrias de processos químicos (IPQ), especialmente na petrolífera, tem
conquistado um papel cada vez mais importante na economia mundial. Ao mesmo tempo,
percebe-se em tais indústrias a intensificação dos acidentes, fazendo com que haja uma
preocupação da sociedade em diminuir estes índices ou, pelo menos, diminuir as suas
conseqüências (SOUZA E FREITAS, 2002).
De acordo com dados do Sindicato Nacional das Empresas Distribuidoras de Combustíveis e
de Lubrificantes (Sindicom), operam atualmente no Brasil 13 refinarias, 63 bases primárias e
56 bases secundárias de distribuição de derivados de petróleo. O transporte de petróleo e seus
derivados pode ser realizado por diferentes meios: rodoviário, marítimo, ferroviário, duto
viário e aeroviário, dependo das características do produto, do tempo exigido e,
principalmente, dos custos envolvidos. No Brasil, mais de 60% do transporte de derivados é
realizado por meio do modal rodoviário (CARDOSO, 2004).
Apesar da importância e amplitude das atividades de distribuição, principalmente a realizada
via transporte rodoviário, e a despeito dos riscos associados ao transporte de carga perigosa,
não foram encontrados estudos sobre incidentes associados ao sistema de distribuição. A
literatura aponta a intensificação dos índices de incidentes graves em IPQs sendo que,
segundo Souza e Freitas (2002), 27% dos eventos ocorridos entre 1945 e 1989 ocorreram em
refinarias, perfazendo 15% do total de vítimas. Ressalta-se, no entanto, que a literatura tende a
se concentrar em dados estatísticos e em teorizar sobre as causas dos acidentes, geralmente na
busca de um “humano culpado” do evento.
As teorias mais antigas são a Teoria da Propensão ao Acidente, a qual considera que existem
grupos característicos de pessoas que mais freqüentemente sofrem acidentes e a Teoria do
Dominó, que é a mais utilizada no Brasil e cujo princípio originou as concepções de ato e
condições inseguras da legislação. Dentre as teorias voltadas para o lado psicológico, há duas
que se complementam: a Teoria do Alerta e a Teoria da Acidentabilidade, já que a primeira
prevê que o baixo nível de alerta do trabalhador provoca acidentes e a segunda defende que
complicações impostas ao trabalhador (fatores internos ou externos) aumentam a ocorrência
ENEGEP 2006
ABEPRO
1
XXVI ENEGEP - Fortaleza, CE, Brasil, 9 a 11 de Outubro de 2006
de acidentes.
Além disso, no que diz respeito à conceituação de acidente do trabalho, nota-se que as
definições têm sido fortemente influenciadas pelos objetivos de quem as formula, que nem
sempre estão atentos ao fenômeno e suas implicações globais em termos sociais, econômicos,
psicológicos e de prevenção (GUIMARÃES E COSTELA, 2004). Portanto, adota-se neste
estudo as definições propostas por Guimarães e Costela (2004), para os quais o incidente é
toda a ocorrência não desejada que modifica o andamento normal de qualquer atividade,
sendo classificados de acordo com a influência que têm no sistema como quase-acidente ou
acidente. O quase-acidente é um incidente que causa perda tempo ou de material, sem
provocar lesão corporal ou perturbação funcional, embora tivesse potencial para isso. O
acidente, por sua vez, é o incidente que tem como conseqüência a lesão corporal, com perda
ou redução de capacidade, permanente ou temporária.
Deve-se considerar, também, que qualquer evento que não se enquadre na idéia tradicional de
incidentes, mas que altere a rotina da empresa, também merece atenção. Shingo (1996)
comenta que um evento cuja ocorrência altera a rotina de operações, gerando retrabalho,
acarreta em perdas no sistema. Guimarães (2004b) acrescenta para que estas perdas, materiais
ou humanas, não se repitam e nem adquiram maiores proporções, é importante o estudo dos
incidentes, bem como suas causas e padrões de incidência.
Tendo em vista contribuir para o aumento da segurança e redução de perdas do sistema de
distribuição de derivados de petróleo, foi feito um estudo de incidentes em uma distribuidora
do Rio Grande do Sul. A base de distribuição pesquisada possui um baixo desempenho em
indicadores de saúde e segurança ocupacional em comparação com outras bases da
companhia, o que fez com que seus gestores tivessem a preocupação de em entender tais
eventos.
2. Método de Pesquisa
O presente estudo foi realizado em uma base de distribuição primária, localizada na grande
Porto Alegre, estado do Rio Grande do Sul, utilizando-se o banco de dados de incidentes do
período de janeiro de 2003 a março de 2006. Para solucionar dúvidas e entender algumas
particularidades do processo de distribuição da empresa, foram realizadas entrevistas com
responsáveis pelos reportes de incidentes e pelas operações. Posteriormente, foi realizada a
análise estatística e qualitativa das informações obtidas.
É necessário esclarecer alguns pontos sobre a política de segurança da empresa. O banco de
dados utilizado é gerado por uma equipe especializada da empresa. Cada vez que ocorre um
incidente, um dos responsáveis pela operação avisa a Central de Atendimento a Emergência
(CAE) e informa os principais dados sobre o evento: data, hora, envolvidos, conseqüências,
além de uma breve descrição. Na CAE, tais dados são preenchidos em um formulário padrão
de reporte, o qual é posteriormente enviado para os responsáveis da Base e seus supervisores.
Para fins de reporte e registro, os responsáveis classificam o incidente quanto à sua gravidade,
conforme os padrões estabelecidos, e quanto à sua categoria, em função do tipo e do local de
ocorrência, conforme a seguir:
a) Derrame em Base: eventos nos quais há derramamento superior a 1 kg de produto no
interior da Base. Os derrames podem acontecer durante o processo de enchimento ou descarga
de caminhões e vagões-tanque, ou ainda devido a vazamentos nos dutos.
b) Derrame em Cliente: eventos em que os derramamentos de produto são superiores a 1 kg e
acontecem durante o processo de descarga no tanque de armazenamento de clientes.
ENEGEP 2006
ABEPRO
2
XXVI ENEGEP - Fortaleza, CE, Brasil, 9 a 11 de Outubro de 2006
c) Security: eventos que envolvem perda patrimonial (roubos, furtos, assaltos e afins).
d) Contaminação na Base: eventos em que há mistura não proposital de dois ou mais
produtos em um tanque de armazenamento da base ou em um caminhão-tanque.
e) Contaminação em Cliente: eventos nos quais há mistura não proposital de dois ou mais
produtos em tanques de armazenamento de clientes.
f) Acidente em Base: eventos que causam danos a ativos da empresa ou ambientais, mas sem
que haja danos físicos a funcionários.
Há ainda outras três categorias, acidente rodoviário, acidente na base com afastamento e
acidente na base sem afastamento¸ as quais não apresentaram nenhum evento ocorrido no
período analisado e, por isso, não são descritas no momento. Portanto, considerou-se que
todos estes eventos limitam-se ao grupo dos quase-acidentes, conforme o conceito utilizado
neste trabalho. Esclarece-se, também, que os dados relativos a incidentes em clientes dizem
respeito somente aos motoristas da empresa administradora do Pool. As demais
transportadoras, cujos motoristas operam na base, não disponibilizaram tais dados, sendo uma
das limitações encontradas para a realização deste estudo.
3. Estudo de caso
A empresa estudada é uma base de provimento que trabalha 24 horas por dia, divididas em
três turnos, sob o regime de Pool: parte do volume movimentado não pertence à companhia
operadora da base, mas a outras empresas que pagam pelo armazenamento e operação.
O processo de enchimento de caminhão-tanque (CT) configura-se como uma das atividades
mais importantes realizadas na base, podendo ser classificado quanto ao tipo de caminhão e
de vínculo de seu motorista com a companhia. O carregamento no caminhão do tipo top
loading é realizado por meio de um braço de carregamento acoplado em um compartimento
na parte superior do CT, ocorrendo no sentido de cima para baixo. É o tipo de carregamento
mais tradicional e mais utilizado no Brasil. O caminhão bottom loading possui válvulas para
acoplar mais de um braço de carregamento na parte latero-inferior do CT, configurando o
carregamento de baixo para cima, sem que o motorista precise subir no caminhão, tampouco
em plataformas, para realizar o enchimento, como acontece com o sistema top. Além disso, a
possibilidade de carregar mais de um compartimento ao mesmo tempo torna o processo
bottom cerca de 50% mais rápido, segundo estatísticas da empresa. A base possui uma
Estação de Enchimento de Caminhão Tanque (ECT) com cinco ilhas de carregamento: duas
funcionam pelo sistema top, com capacidade para carregar três caminhões simultaneamente,
enquanto as outras três ilhas são adaptadas para caminhões do tipo bottom, as quais foram
instaladas entre julho e agosto de 2005.
Quanto ao vínculo do motorista com a companhia, há: i) o motorista enquadrado no sistema
FOB (Free on Board), o qual retira seu próprio produto e não possui vínculo com
transportadora, e ii) motorista do sistema CIF (Cost, Insurance and Freight), que trabalha
para uma empresa transportadora terceirizada pela Distribuidora. Neste último caso, a
empresa assume a responsabilidade do produto até a entrega final para o seu cliente.
O enchimento propriamente dito é realizado pelos motoristas, sob supervisão dos operadores
da base. Quando o CT é bottom, ao entrar na ilha de enchimento, o motorista aciona os
dispositivos de aterramento e overfill. O primeiro tem a finalidade de evitar os efeitos da
eletricidade estática, enquanto o segundo caracteriza-se como uma barreira eletrônica, cujo
objetivo é travar o carregamento caso o volume digitado seja excedido. O dispositivo overfill
é instalado no CT, e sua manutenção é de responsabilidade da transportadora. Na ilha de
ENEGEP 2006
ABEPRO
3
XXVI ENEGEP - Fortaleza, CE, Brasil, 9 a 11 de Outubro de 2006
carregamento, há um braço de enchimento correspondente a cada produto, por isso, o
motorista deve conferir o produto que consta na nota fiscal e conectar o bico de enchimento
correspondente ao compartimento do CT. Em cada braço de carregamento, há um relógio
medidor, no qual o motorista insere o bilhete de carregamento e digita (presseta) o volume
desejado. Só então os relógios medidores são acionados por meio de uma alavanca, que
possui dois estágios: o primeiro estágio (estágio baixo), cuja vazão é de 330 litros/min e a
utilização é recomendada para compartimentos com volumes pequenos, e o segundo estágio
(estágio alto) de vazão correspondente a 1350 litros/min. Assim que faltarem 500 litros para
atingir o volume pressetado, a vazão cai automaticamente para o primeiro estágio (330
litros/min), e o enchimento pára quando o volume pressetado é atingido. Caso isso não ocorra,
o sensor overfill é acionado: entre o acionamento do sensor e a parada efetiva do
carregamento, ainda são despejados 70 litros de produto no CT. Se esse sensor não funcionar,
há uma segunda barreira eletrônica, a “botoeira de emergência”, que consiste em um botão
que envia um comando para desativar o relógio medidor. Se, ainda assim, o enchimento não
parar, há uma terceira barreira, a válvula de fecho rápido, a qual deve ser acionada
manualmente pelo motorista. Após terminar o carregamento, é realizada a conferência da
carga, os bicos de carregamento são desconectados, as válvulas são fechadas e os
compartimentos lacrados.
O processo top acontece de modo semelhante, mas há algumas diferenças no que diz respeito
aos equipamentos. Nas ilhas top o sensor overfill é instalado no braço de carregamento, o qual
possui outro dispositivo, chamado dead man, que consiste em um pedal utilizado para acionar
e parar o carregamento. Assim, o motorista insere o bilhete de carregamento no relógio
medidor, seleciona o estágio de vazão e somente aciona o carregamento através do pedal,
sobre a plataforma. Esse dispositivo evita a permanência do motorista sobre o CT, como
ocorre em outras bases, e foi instalado nas ilhas em dezembro de 2004. Durante o processo, a
vazão deve progressivamente cair até o carregamento parar no volume selecionado, mesmo
que o motorista esteja acionando o pedal. Se o carregamento não parar, o motorista deve
imediatamente tirar o pé do pedal e o processo será interrompido. Se o dispositivo falhar, são
acionadas as mesmas barreiras do sistema bottom.
4. Resultados
Foram encontrados 66 incidentes no banco de dados da Distribuidora. Conforme a
classificação da empresa, observou-se que derrame na base é o evento mais freqüente (Tabela
1). Essa freqüência de ocorrências, quando analisada de acordo com os dias da semana
(Figura 1), mostra que ocorrem mais incidentes nas quartas e quintas-feira. Este dado
contraria a idéia de que os incidentes tenderiam a ocorrer em momentos de maior demanda
(SANDER E McCORMICK, 1993), já que o maior volume de produto movimentado ocorre
nas segundas e sextas-feiras. Uma possível explicação para o fato é que, devido ao
movimento reduzido, possa ocorrer uma subcarga de trabalho dos motoristas, e conseqüente
redução do nível de atenção (KROEMER e GRANDJEAN, 2005; AMALBERTI, 1996).
Ressalta-se, no entanto, que a quantidade de atenção alocada não deve ser usada como
argumento para culpa do trabalhador, mas como um indicativo de que o sistema não está
ergonomicamente organizado: a meta deve ser a distribuição mais equânime de trabalho ao
longo da jornada e durante a semana, de forma a não haver nem sobrecarrega e nem subcarga
de trabalho, já que as duas situações geram elevado estresse no trabalhador (KROEMER e
GRANDJEAN, 2005) e conseqüente perda para o sistema produtivo.
Tipo de incidente
Derrame na Base
ENEGEP 2006
ABEPRO
Freqüência
32
%
48%
4
XXVI ENEGEP - Fortaleza, CE, Brasil, 9 a 11 de Outubro de 2006
Security
Contaminação em clientes
Derrame em clientes
Contaminação na Base
Acidente Base
Total
13
10
8
2
1
66
20%
15%
12%
3%
2%
100%
Tabela 1 – Freqüência do tipo de incidente
O estudo da faixa horária de ocorrência dos incidentes foi estruturado de acordo com a local
do evento: na estrutura do cliente, na própria base e security. Observou-se que não há
diferenças significativas nas freqüências de ocorrência de incidentes quando relacionadas com
diferentes faixas horárias. No entanto, há horários em que os incidentes são menos freqüentes,
como nas faixas de horário compreendidas entre 8h e 9h59min e entre 12h e 13h59min
(Figura 2). Por sua vez, os incidentes do tipo security, cujas causas são estritamente externas,
concentram-se nas horas de menor fluxo de pessoas, sendo que durante a madrugada ocorrem
mais danos ao patrimônio e, no início da tarde, assaltos a funcionários nas imediações da
empresa. Esse dado evidencia a importância de se reforçar a vigilância na empresa,
principalmente durante estes horários.
Figura 1 – Freqüência de incidentes nos dias da semana
Os derrames e as contaminações na Base foram reunidos em um terceiro grupo (Figura 4). O
horário de maior demanda se dá entre 6h e 11h, período no qual são registrados os maiores
índices de incidência dos eventos. Entretanto, a relação com a demanda não é proporcional
entre 14h e 18h, faixa horária que apresenta um elevado número de eventos. No entanto, os
motoristas que carregam nesse horário geralmente estão realizando a segunda ou terceira
viagem de uma jornada de trabalho que se inicia de madrugada, o que pode causar fadiga e
diminuição de atenção. Esses fatores são considerados como condições que podem favorecer
a ocorrência de incidentes (REASON, 1997).
Figura 2 – Incidência de contaminações e derrames
em clientes conforme faixa horária
ENEGEP 2006
Figura 3 – Incidência de eventos de security conforme
faixa horária
ABEPRO
5
XXVI ENEGEP - Fortaleza, CE, Brasil, 9 a 11 de Outubro de 2006
A análise da freqüência de envolvimento das companhias em incidentes foi realizada somente
para os casos de derrame na base, já que os dados referentes aos clientes dizem respeito
somente à companhia administradora do Pool. Das quatro companhias que atuam na base,
duas têm a sua participação em incidentes correspondentes ao percentual de volume por elas
movimentado. No entanto, percebe-se que duas companhias apresentaram desempenhos
opostos: com movimentação de 36% do volume, a primeira delas envolveu-se em apenas 16%
dos derrames, enquanto outra, que tem apenas 13% do volume movimentado, se envolveu em
38% dos incidentes. Esses dados demonstram que o desempenho destas duas companhias
pode estar relacionado a fatores como cultura de segurança e condições de trabalho
disponibilizadas,como a alta rotatividade de motoristas da primeira companhia, que faz com
que eles carreguem poucas vezes na Base e em intervalos muito grandes. A proporcionalidade
também ocorreu com relação ao tipo de vínculo do motorista: 32% dos envolvidos em
incidentes são FOB e 64% são CIF. Cada motorista se envolveu, em média, em um (2%) ou
dois incidentes (3%), o que demonstra que os acidentes não tendem a estar diretamente
relacionado ao comportamento de alguns indivíduos, mas provavelmente com os fatores
latentes presentes na organização (REASON, 1997).
Figura 4 – Incidência de contaminações e derrames na Base, conforme faixa horária
Quanto ao tempo de experiência dos motoristas envolvidos, 59% deles carregavam há menos
de 2 anos na Base e 22% tinham entre 2 e 5 anos de experiência quando se envolveram no
incidente. O melhor desempenho é apresentado pelos motoristas que carregam na base entre 5
e 10 anos, já que estes envolveram-se em apenas 5% dos eventos. Segundo Sanders e
McCormick (1993), o tempo de serviço é um fator importante na ocorrência de acidentes, pois
quanto mais experiente for o trabalhador, maior será sua habilidade de evitá-los. Para estes
autores, aproximadamente 70% dos acidentes (estimativa similar à encontrada neste estudo),
ocorrem com as pessoas que estão há menos de três anos na atividade exercida.
As causas, de acordo com o ponto de vista da empresa, e conforme figuram na análise contida
no banco de dados, foram classificadas em categorias (Figura 5). Em geral, percebe-se que
cada incidente apresenta mais de uma causa, em média duas ou três. Isso corrobora as teorias
mais recentes, as quais afirmam que os acidentes não são eventos determinísticos decorrentes
de uma única causa, mas sim eventos multi-fatoriais (REASON, 1997). Dentre as categorias
citadas, nota-se que a causa “falha do motorista” é a que apresenta o maior índice de
ocorrência. Nessa categoria, foram agrupadas a causas como “motorista pressetou errado” e
“falta de atenção”, esta última com o maior índice de ocorrência. Essa visão de justificar os
incidentes em razão de “erros humanos” é limitada, mas ainda muito comum no ambiente
industrial (ALMEIDA, 2003). No entanto, erros de digitação de volume, bem como
dificuldade na identificação dos tanques de descarga também são causas repetidamente
citadas, sugerindo que pode haver problemas na interface humano-tecnologia ao invés de erro
humano (GUIMARÃES, 2004b). Os casos de derrames também apresentaram grande índice
de “falha no equipamento da base”, em especial no relógio medidor, o qual muitas vezes “não
ENEGEP 2006
ABEPRO
6
XXVI ENEGEP - Fortaleza, CE, Brasil, 9 a 11 de Outubro de 2006
desarmou” ou “travou”, e “falhas em equipamentos do CT”. Por fim, observa-se a incidência
de “quebras de procedimentos”, retomando a idéia de “erro humano”, na maioria das vezes
relacionadas a etapas do processo que, embora aparentemente simples, não fornecem feedback
ao operador, como travar válvulas e operar inadequadamente os equipamentos. De acordo
com a análise da empresa, o problema concentra-se no motorista, pois ele elimina etapas
simples e medidas de precaução prescritas para concluir a tarefa de modo mais rápido ou por
falta de atenção. No entanto, culpar o ser humano é uma visão limitada, pois, em geral,
atitudes como estas não são violações deliberadas, mas são fruto de exigências “ocultas” do
sistema na busca por maior produtividade: por exemplo, em virtude de pressão de tempo,
muitas vezes o trabalhador deixa de atuar na zona segura de trabalho e elimina procedimentos
que lhes parecem banais (RASMUSSEN, 1997).
Deve-se ressaltar que o estudo das causas não pode ser realizado de maneira linear, visto que
o processo de carregamento sofreu duas significativas alterações durante o período analisado:
em dezembro de 2004, instalou-se a barreira eletrônica overfill e em julho/agosto de 2005
colocou-se em operação três ilhas do tipo bottom. Essas modificações no processo foram
analisadas, procurando-se possíveis alterações na freqüência e tipos de causas dos incidentes
(Figura 6). Após a instalação do recurso overfill¸ nota-se um acréscimo imediato de
atribuições a falhas dos motoristas, em especial “falta de atenção”, provavelmente devido às
mudanças operacionais que ocorreram em virtude do novo processo. Já o aumento de casos de
“quebra de procedimento” ocorre após a instalação das ilhas bottom: além dos erros
decorrentes das novas etapas acrescentadas ao novo processo, tais como vedar tampas e
fechar válvulas, foi observado maior incidência de “escolha inadequada da vazão”, falha
tipicamente associada à pressa dos motoristas. Já as razões atribuídas a falhas em
equipamentos da base têm diminuído, em parte devido a melhorias na estrutura hidráulica do
ECT realizadas no primeiro trimestre de 2005. Tais fatos comprovam que a introdução de
novas tecnologias altera o padrão de causa atribuída aos incidentes, corroborando a afirmação
de Woods et. al. (1992), de que a tecnologia não elimina o erro humano, mas cria novos
padrões de erros.
Figura 5 – Incidência dos tipos de causas em relação ao tipo de incidente
O aumento de incidência de “falhas no equipamento do CT” pode ser atribuído às
modificações nos compartimentos de carga de alguns CT’s de companhias agregadas, os quais
foram adaptados para receber um volume maior. Assim, quando há falha no equipamento da
base, como no relógio medidor, por exemplo, o overfill é acionado, mas não há espaço
suficiente no compartimento para receber os 70 litros que ainda serão despejados pela bomba
de carregamento. A incompatibilidade entre o sistema de carregamento e o tamanho do CT é
crescente, pois as companhias tendem a continuar a adaptar os compartimentos de seus
caminhões sem levar em conta a infra-estrutura da base. Isso exemplifica projetos de
ENEGEP 2006
ABEPRO
7
XXVI ENEGEP - Fortaleza, CE, Brasil, 9 a 11 de Outubro de 2006
equipamentos que não levam em conta características macroergonômicas, ou seja, não
consideram todos os fatores que configuram e impactam no desempenho de um sistema
sociotécnico: as características humanas, as tecnológicas, as do desenho do trabalho e as do
ambiente externo (GUIMARÃES, 2004a).
Figura 6 – Evolução das causas de incidentes
5. Conclusão
Este estudo realizado com os dados de incidentes disponibilizados por uma empresa
distribuidora de derivados de petróleo revelou que o tipo de incidente mais freqüente neste
local é o derrame na própria base, o qual acontece principalmente nas quartas e quintas-feiras,
nas faixas horárias do trabalho diurno, entre 6h e 11h e entre 14h e 18h. A população
envolvida nos incidentes é composta principalmente por diferentes motoristas que atuam sob
o regime CIF e que têm menos de dois anos de experiência. Apesar dos dados evidenciarem
que as causas dos incidentes são multi-fatoriais, a empresa tende a atribuí-las aos seres
humanos que executam o trabalho, mesmo que muitas falhas ocorram pela interface humanotecnologia. Ressalta-se, também, que a análise dos incidentes dispostos no banco de dados foi
efetuada apenas pelo grupo responsável da empresa não tendo sido considerada a opinião dos
motoristas. Portanto, sugere-se que novos estudos busquem, diretamente com os motoristas,
as justificativas da ocorrência dos incidentes. Desta forma, na medida em que as causas, os
padrões e os cenários dos incidentes são bem compreendidos, a empresa pode construir
estratégias de prevenção mais eficazes.
6. Referências
ALMEIDA, I.M. Introdução à abordagem de concepções de acidentes e suas implicações na análise desses
eventos. In: BRASIL, Ministério do Trabalho e do Emprego. Caminhos da análise de acidentes do trabalho.
Organização: Ildeberto Muniz de Almeida. Brasília: MTE, SIT, 2003.
CARDOSO, L. C. S. Logística do Petróleo: Transporte e Armazenamento. Rio de Janeiro: Interciência, 2004.
GUIMARÃES, L. B. de M. Ergonomia de Processo Volume 2: Macro Ergonomia, Organização do Trabalho.
Porto Alegre: FEENG, 2004a.
GUIMARÃES, L.B.M. Ergonomia cognitiva. Porto Alegre: Feeng, 2004b.
GUIMARÃES, LB de M.; COSTELLA, M. Segurança no trabalho: acidentes, cargas e custos humanos. In:
Ergonomia de Processo II: Macroergonomia e Organização do Trabalho. Porto Alegre: FEENG, 2004.
KROEMER, K. H. E.;GRANDJEAN, E. Manual de ergonomia:adaptando o trabalho ao homem. 5. ed.Porto
Alegre: Bookman, 2005;
ENEGEP 2006
ABEPRO
8
XXVI ENEGEP - Fortaleza, CE, Brasil, 9 a 11 de Outubro de 2006
SOUZA, C. A. V. & FREITAS, C. M. Perfil dos acidentes de trabalho em refinaria de petróleo. Saúde Pública,
n. 36, p. 576-583, 2002;
SHINGO, S.. O Sistema Toyota de Produção do Ponto de vista da Engenharia de Produção. Porto Alegre:
Bookman, 1996.
SINDICOM. Sindicato Nacional das Empresas Distribuidoras de Combustíveis e Lubrificantes. Disponível em
<http: www.sindicom.com.br> . Acessado em 14 de abril de 2006.
REASON, J. Managing the risks of Organizational Accidents. Aldershot: Ashgate, 1997.
SANDERS, M.S. & MCCORMICK, E.J. Human Factors in Engineering and Design. United States: McGrawHill, 1993.
RASMUSSEN, J. Risk management in a dynamic society: a modeling problem. Safety Science, v.27,n.2 e 3,
p.183-213,1997.
WOODS, D. et al. State-of-the-art-Report: Behind Human Error: Cognitive Systems, Computers, and
Hindsight. Columbus: CSERIAC, 1994.
ENEGEP 2006
ABEPRO
9