ROBEILTON JÚNIOR MENEZES VILELA
FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR, TRATAMENTO
CONSERVADOR E CIRÚRGICO: REVISÃO DE LITERATURA
Salvador
2011
ROBEILTON JÚNIOR MENEZES VILELA
FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR, TRATAMENTO
CONSERVADOR E CIRÚRGICO: REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial das Faculdades Unidas do
Norte de Minas (Núcleo FUNORTE Salvador/IAPPEM), como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de
Especialista em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial.
Área
de
concentração:
Traumatologia Bucomaxilofacial
Orientador: Prof. Dr. Alan Paiva
Salvador
2011
Cirurgia
e
Vilela, Robeilton Júnior Menezes.
Fraturas de côndilo mandibular, tratamento conservador e cirúrgico:
Revisão de literatura. / Robeilton Júnior Menezes Vilela. – Salvador,
2011.
51 f.
Área de concentração: Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
Orientador: Prof. Dr. Alan Paiva.
Monografia – Faculdades Unidas do Norte de Minas (Núcleo FUNORTE Salvador/IAPPEM), Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial, 2011.
1. Fratura de mandíbula. 2. DTM. 3. Fratura de côndilo mandibular. I. Paiva,
Alan. II. Faculdades Unidas do Norte de Minas. Curso de Especialização em
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. III. Título.
Robeilton Júnior Menezes Vilela
Fratura de mandíbula, côndilo mandibular, cirúrgico e conservador.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Monografia intitulada “Fraturas de côndilo mandibular, tratamento conservador e
cirúrgico: Revisão de literatura”, de autoria de Robeilton Júnior Menezes Vilela,
submetida
ao
Curso
de
Especialização
em
Cirurgia
e
Traumatologia
Bucomaxilofacial como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
BANCA EXAMINADORA:
___________________________________________________________
Prof. Dr. Alan Paiva - Funorte/Iappem – Orientador
____________________________________________________________
Prof. Dr. Marcos Antônio Martins Santos - Funorte/Iappem
____________________________________________________________
Prof. Dr. Onaldo Aguiar – FTC/UFBA
Data de defesa:
Resultado:
"Pouco conhecimento faz com que as pessoas se sintam
orgulhosas. Muito conhecimento, que se sintam humildes. É
assim que as espigas sem grãos erguem desdenhosamente a
cabeça para o Céu, enquanto que as cheias as baixam para a
terra, sua mãe”.
LEONARDO DA VINCI
RESUMO
As fraturas do côndilo mandibular se apresentam com grande frequência dentre as
fraturas faciais, sendo muitas vezes de difícil diagnóstico, além de seu plano de
tratamento ser um tema bastante controverso na literatura. Os
exames
imaginológicos são importantes para o diagnóstico e classificação das fraturas
condilianas, porém, os achados clínicos são imprescindíveis na indicação de um
tratamento cirúrgico ou conservador. Em crianças, o tratamento preconizado das
fraturas de côndilo é o método funcional ou conservador, devido à existência de um
centro ativo de crescimento e ainda um alto poder de consolidação óssea presente
nestes pacientes. A maioria dos cirurgiões prefere o acesso extra-oral para o
tratamento cirúrgico dessas fraturas. No presente trabalho foi feito um apanhado
geral na literatura sobre as características específicas das fraturas condilianas, bem
como a terapêutica a ser adotada. Este trabalho foi realizado com o intuito de avaliar
as classificações e as diversas formas de tratamento das fraturas condilianas, devido
à grande divergência entre os autores quanto ao método terapêutico ideal para cada
tipo de fratura. Conclui-se que não houve diferença funcional significativa para as
fraturas de côndilo mandibular tratadas de forma cirúrgica ou conservadora.
UNITERMOS: Fratura de mandíbula. DTM. Fratura de côndilo mandibular.
10
ABSTRACT
Condylar fractures are often found among facial ruptures being frequently difficult to
diagnostic. The treatment plan is considered a controversial literature subject.
Imaging exams are essential to diagnostic and classify condylar fractures; however
the clinical discoveries can be vital to indicate either a surgical or conservative
performance. For children standard condylar treatment has a functional or
conservative approach, since for these patients there is still a growth center and a
high bone consolidation power. Most surgeons prefer extra-oral surgical to deal with
these fractures. In this work a general summary on condylar specific characteristics
as overviewed, as well as the issued therapeutic. This work was performed as per
evaluating condylar fractures treatment classifications, and the several ways to
address its handling, due to author’s divergences regarding ideal therapeutic
approach for each fracture nature.
In conclusion we can state that there is no
significant functional difference as Condylar fractures are often, treatment surgical or
conservative.
TERMS: Mandible fractures. DTM. Condyle Mandible fractures.
11
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
1. A ANATOMIA DA ATM ......................................................................................... 13
2. O LIGAMENTO LATERAL E SUA LOCALIZAÇÃO .............................................. 14
3. INERVAÇÃO E VASCULARIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR ......................................................................................... 15
4. A CÁPSULA ARTICULAR FORMANDO O LIGAMENTO
TEMPOROMANDIBULAR ......................................................................................... 16
5. A CLASSIFICAÇÃO DE LINDAHL ....................................................................... 23
12
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ATM: Articulação temporomandibular
DTM: Disfunção temporomandibular
BMM: Bloqueio maxilo – mandibular
mm: Milímetros
º: Graus
13
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 10
2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 13
2.1 ANATOMIA DA ATM ........................................................................................... 13
2.2 ACHADOS CLÍNICOS OBSERVADOS ............................................................... 17
2.3 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ........................................................................... 18
2.4 FRATURA DE CÔNDILO .................................................................................. 19
2.5 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ........................................................... 20
2.6 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS DE CÔNDILO ............................................ 21
2.7 TRATAMENTO PARA AS FRATURAS DE CÔNDILO ...................................... 23
2.7.1 TRATAMENTO CONSERVADOR .................................................................... 24
2.7.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO .......................................................................... 25
3. DISCUSSÃO ........................................................................................................ 28
4. CONCLUSÕES ..................................................................................................... 43
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 44
14
1
. INTRODUÇÃO
As fraturas de mandíbula são comuns nos traumas faciais devido à sua
posição proeminente, o que lhe permite receber grande parte dos traumas do terço
inferior da face (MANGANELO-SOUZA e SILVA, 2002).
Quando a região mentoniana recebe um impacto, a força é transmitida do
mento ao longo da mandíbula para o côndilo, frequentemente, causando uma fratura
(ANDRADE FILHO et al., 2003).
Entende-se por fratura de côndilo mandibular o surgimento de solução
de continuidade no tecido ósseo no nível dos processos condilares da mandíbula. O
diagnóstico baseia-se em um exame clínico criterioso associado aos exames de
imagens específicos (LEITE SEGUNDO; VASCONCELOS, 2005).
O objetivo principal do tratamento das fraturas de côndilo mandibular é
a restauração funcional da articulação temporomandibular, da oclusão, além de
promover um restabelecimento do contorno facial (MOREIRA, MAZZONETTO;
MORAIS, 2000).
Uma das grandes dificuldades têm sido a classificação e o desenvolvimento
de critérios para o diagnóstico e tratamento das fraturas de côndilo, em que a
escolha do tratamento, cirúrgico ou conservador, baseia-se na particularidade de
cada caso, assim como no bom senso do profissional (ZIDE, KENT, 1983 e
HAYWARD, SCOTT, 1993).
O diagnóstico clínico é feito mediante o exame físico que consiste na
palpação da região do côndilo mandibular e análise da oclusão dentária, porém, o
exame imaginológico complementar faz-se necessário para uma correta eleição de
uma terapêutica a ser adotada (CRIVELLO JR, 1990; LOBO et al., 1998 e REIS et
al., 2001).
Dentre as fraturas faciais, as de mandíbula apresentam grande prevalência,
tanto em adulto quanto em crianças. Dessas fraturas mandibulares, as do côndilo
merecem atenção especial, não somente pela frequência com que são encontradas,
15
como pela dificuldade e controvérsia do tratamento conservador ou cirúrgico das
fraturas condilares (MANGANELLO-SOUZA; SILVA, 2002).
Devido à grande quantidade de fatores capazes de alterar o resultado do
tratamento, a escolha do plano de tratamento deve sempre respeitar as
características específicas de cada caso, sendo as crianças, muitas vezes, tratadas
de maneira conservadora, devido à presença de um centro ativo de crescimento e à
alta capacidade de remodelação óssea (HAYWARD; SCOOT, 1993).
O tratamento conservador ou funcional consiste de fisioterapia apropriada,
precedida ou não de fixação intermaxilar por breve período de tempo, além de
instituição de dieta líquida e pastosa, segundo De Riu et al. (2001), estando tal
tratamento indicado em quase todas as fraturas condilares que não apresentarem
deslocamentos condilares significativos (GIANNI et al., 1991 e SIEGEL et al., 1991).
Em adultos, o tratamento pode ser discutido de acordo com a particularidade
de cada caso, tendo sempre um grande cuidado quanto à escolha da terapêutica a
ser estabelecida, pois um plano de tratamento estabelecido equivocadamente pode
gerar sérias sequelas e complicações, como a limitação de função, adesão do disco
articular, perfuração do disco, osteoartrite, dor crônica, má união do traço de fratura,
alterações do crescimento mandibular e anquilose, que muitas vezes aterroriza o
convívio social do paciente, tornando-se irreparáveis e permanecendo por toda vida.
Nas fraturas do côndilo com deslocamento em relação à fossa mandibular
associado à disfunção mandibular e oclusal, a indicação é o tratamento cirúrgico
com
fixação
do
côndilo
para
o
restabelecimento
da
dimensão
vertical
(MANGANELLO-SOUZA; SILVA, 2002).
A grande maioria dos cirurgiões prefere o acesso extra-oral para o tratamento
cirúrgico das fraturas do côndilo. A fixação interna rígida tem sido mais empregada
em relação à osteossíntese a fio de aço, visto que a mesma promove a consolidação
óssea primária sem a necessidade de bloqueio maxilo-mandibular no pós-operatório,
resultando em maior benefício para o paciente (ELLIS III; DEAN, 1993).
A escolha do acesso cirúrgico depende do sistema de fixação selecionado e o
tipo da fratura. Sabe-se, no entanto, que a estrutura responsável pela hesitação na
16
escolha do acesso cirúrgico é o nervo facial. As duas vias mais frequentemente
utilizadas, a pré-auricular e submandibular, possuem uma relação anatômica direta
com seus ramos aurículo temporal e marginal da mandíbula, respectivamente
(ELLIS III; DEAN, 1993 e MOREIRA; MAZZONETTO; MORAES, 2000).
Dessa forma, objetiva-se, neste trabalho, expor, após pesquisa bibliográfica
em artigos de revistas especializadas, sites de busca, livro texto e em artigos na
íntegra disponíveis em bibliotecas virtuais, as classificações e as formas de
tratamento das fraturas de côndilo mandibular, devido à grande discussão entre os
autores quanto ao método terapêutico ideal para cada caso.
17
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ANATOMIA DA ATM
A anatomia da articulação têmporo-mandibular é muito complexa e está muito
associada à sua função mastigatória e de fonação (KREUTZIEGER, 1984).
Segundo Lyra Filho, Blasco e Cohen (1985), a mandíbula é o único osso que
possui mobilidade no complexo estrutural da face, sendo dividida em três partes
principais: a sínfise mentoniana, o corpo mandibular e dois ramos, onde se localizam
os processos coronóides e condilares.
A ATM é uma junta na qual o côndilo mandibular se move livremente tanto no
movimento de rotação como na translação, respeitando os limites da fossa glenóide.
A articulação é separada pelo disco articular, formando o espaço articular superior e
espaço articular inferior (FIGURA 1). Esses espaços, a cavidade glenóide e a
cabeça da mandíbula são revestidos por uma densa fibrocartilagem e um líquido
conhecido como líquido sinovial que é encontrado nos espaços superior e inferior da
articulação (DUBRUL, 1980).
Fig. 1: Anatomia da ATM.
Fonte: Netter e Frank (2006).
18
O ligamento medial é descrito como de pequeno volume e de funções
duvidosas ou discutíveis, desprendendo-se da base da espinha do osso esfenóide e,
descendo obliquamente para trás e para fora, inserindo-se na parte póstero-medial
do colo da mandíbula (FIGÚN; GARINO, 1989 apud MARZOLA, 2005). Todavia, o
ligamento lateral limita os movimentos da cabeça da mandíbula, sendo descrito
como um reforço da cápsula que se insere superiormente no tubérculo articular, na
ponte zigomática (FIGURA 2) (MARZOLA, 2005).
Fig. 2: O ligamento lateral e sua localização.
Fonte: Netter e Frank (2006).
Como a área da ATM é ricamente vascularizada e inervada, vários cuidados
devem ser tomados no momento dos acessos cirúrgicos a essas regiões. Além
disso, um conhecimento da anatomia vascular se torna imprescindível a fim de evitar
o dano no suprimento sanguíneo do côndilo e das outras estruturas da ATM, já que
a necrose avascular é uma complicação séria nos casos de tratamentos das fraturas
condilares (FIGURA 3) (DINGMAN et al., 1964).
19
Fig. 3: Inervação e vascularização da Articulação Temporomandibular.
Fonte: Kanemani, Rombach e Quinn (2005).
Toda a articulação é envolta por uma cápsula fibrosa que se espessa
lateralmente formando o ligamento têmporo-mandibular (FIGURA 4). O aumento da
espessura lateral promove uma maior resistência contra o deslocamento lateral na
maioria das fraturas. Na região medial essa cápsula é relativamente fina fazendo
com que o deslocamento medial do segmento proximal fraturado seja muito mais
comum (KANEMANI; ROMBACH; QUINN, 2005).
20
Fig. 4: A cápsula articular, formando o ligamento temporomandibular.
Fonte: kanemani, Rombach e Quinn (2005).
Devido à grande lassidão da cápsula articular, é permitida uma considerável
amplitude de movimentos e até luxações da cabeça da mandíbula sem que haja seu
rompimento (GERHARDT DE OLIVEIRA et al., 2007).
O disco articular tem formato bicôncavo e é formado por um tecido denso
fibroso. Verifica-se, ainda, que a porção central do disco é muito fina e avascular.
Anteriormente, o disco se insere na eminência articular e no ventre superior do
músculo pterigóideo lateral. Na região anteroinferior, o disco se junta ao pescoço
condilar bem acima da inserção do músculo pterigóideo lateral. A parte anterior do
disco articular é altamente vascularizada por artérias e veias, oriundas das porções
musculares presentes na região. Posteriormente, o disco se insere na placa
timpânica do osso temporal e na região posterior do pescoço condílico. Nas porções
mediais e laterais, os limites são conferidos pelas porções mediais e laterais da
cabeça do côndilo (PUTZ, 2008).
De acordo com Leite Segundo e Vasconcelos (2005), as fraturas da
mandíbula são relativamente frequentes nos traumatismos faciais devido a sua
21
posição proeminente, o que lhe permite receber grande parte dos traumas do terço
inferior da face.
2.2 ACHADOS CLÍNICOS OBSERVADOS
Segundo Kanemani, Rombach e Quinn (2005), o paciente com fratura do
processo condilar apresentará um ou mais sinais e sintomas, porém, os mais
comuns são:
1) Evidência do trauma que inclui contusões faciais, lacerações, abrasões na
região de mento ou equimoses e hematomas na área de articulação têmporomandibular. Esses achados nos farão suspeitar não somente de fratura na área
traumatizada
diretamente,
como
também
lesões
à
distância
nas
regiões
contralaterais ou ipsilaterais da ATM;
2) Sangramentos localizados na área de canal auditivo externo podem indicar
deslocamento posterior do côndilo fraturado com rompimento da placa timpânica
posterior;
3) Edema ou aumento de volume na região da ATM pode indicar um
sangramento na região ou pode ser causado pelo próprio côndilo mandibular
deslocado para região lateral podendo ser visível diretamente através da pele fina da
região;
4) Assimetria facial pode ocorrer devido ao encurtamento de um dos lados do
ramo mandibular no caso de fraturas em que o segmento proximal se desalinhou
com o segmento distal;
5) Dor na palpação da região têmporo-mandibular ou sensação álgica no
momento de realização de abertura ou fechamento de boca;
6) Crepitação na ATM afetada no momento dos movimentos excursórios;
7) Maloclusão que se mostra como um dos principais sinais de fratura condilar
e acontece por contato prematuro na área de molares ipsilateral ao côndilo
fraturado, causando uma mordida aberta no lado contralateral. No caso de fraturas
bilaterais, pode-se observar mordida aberta anterior sem desvio mandibular;
8) Trismo que pode ser associado a um espasmo muscular que se associa à
dor, o que limita bastante a abertura de boca.
22
De acordo com Manganelo-Souza e Silva (2002), os sinais e sintomas da
fratura de côndilo são: dor, limitação dos movimentos mandibulares, oclusão
dentária alterada, assimetria facial (à custa de um desvio do mento para o lado
fraturado) e retroposicionamento mandibular (nas fraturas bilaterais).
Segundo Birolini, Utiyama e Steinman (1993), os sinais e os sintomas
presentes são numerosos, sendo descritos, pelos autores, irregularidades nas
superfícies ósseas, mobilidade anormal e crepitação.
Dingman e Nativing (2004) citam que o exame clínico pode não revelar
anormalidade evidente de oclusão, mas o paciente pode observar que os dentes não
ocluem como anteriormente à fratura e pode sentir dor durante a mastigação. Com
exames mais detalhados, pode-se notar sensibilidade à pressão sobre a pele ou
mucosa e equimose.
Para Crivello Jr. (1990), pacientes com fratura de mandíbula apresentam dor
de intensidade variável na região articular, limitação de abertura bucal, maloclusão,
desvios durante o movimento mandibular, imobilidade condilar à abertura bucal e
otorragia.
Consoante Throckmorton, Talwar e Ellis III (1999), pacientes com fraturas de
côndilo apresentam alterações nos movimentos exclusivos da mandíbula, redução
na força máxima de mordida e alterações na atividade muscular regional.
De acordo com Digman e Nativing (2004), pacientes com fratura de côndilo
apresentam edema local, equimose e sialorréia.
2.3 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
De acordo com Tavano (1998), a interpretação adequada das radiografias
exige um profundo conhecimento da anatomia radiográfica da região estudada.
23
O uso de tomografia é indicado, principalmente, nos casos de trauma em que
o paciente, normalmente, já foi submetido a uma incidência convencional de Towne
ou a uma panorâmica, realizada pelo socorrista, e nos casos de anquilose,
radiografias transcranianas e de ressonância magnética, segundo Marzola (1970).
As tomografias computadorizadas (TC) de alta resolução e de secção fina são
capazes de demonstrar as estruturas de tecidos moles relacionadas à ATM, afirma
Marzola (2005).
A cintilografia óssea poderá ser de ajuda no diagnóstico de outras desordens
da articulação, como, por exemplo, na osteocondromatose, na artrite supurativa, no
carcinoma
secundário,
na
displasia
fibrosa,
além
de
em
cistos
ósseos
aneurismáticos.
Choi, Yi e Yoo (2001) e Amaratunga (1987) afirmam que os exames
radiográficos e a ressonância magnética podem confirmar a presença da fratura e o
nível da mesma.
2.4 FRATURA DE CÔNDILO
Schon et al. (2002; 2003) verificaram que quando a região mentoniana recebe
um impacto, a força é transmitida do mento ao longo da mandíbula para o côndilo,
frequentemente, causando uma fratura.
Para Luz e Araújo (2001) e Choi, Huh e Yoo (2003), as fraturas do processo
condilar são encontradas com mais frequência em crianças e adolescentes, porém,
em adultos, a idade varia entre 21 e 45 anos.
De acordo com Schon et al. (2002; 2003), as fraturas de côndilo são comuns
e englobam cerca de 9 a 45% de todos os casos de fraturas mandibulares.
Em relação à prevalência por gênero, a fratura de côndilo mandibular
encontra-se maior predisposição pelo sexo masculino (GASSNER et al., 1999;
DAVIS, POWELL, MORRISON, 2005 e SPENCER et al., 1999).
24
Segundo Falcão (1999), em estudo retrospectivo de 1.758 fraturas faciais
tratadas no Hospital da Restauração em Recife (PE), as fraturas de mandíbula foram
as mais frequentes, representando 55% da amostra.
Em outro trabalho sobre a localização das fraturas mandibulares, realizado no
Hospital da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (HSCSP) entre 1996 e 1998,
Valente et al. (2003) observaram que aquelas que envolviam os processos
condilares da mandíbula representavam, aproximadamente, 24% da amostra.
Segundo Andrade Filho et al. (2003), a etiologia das fraturas condilares pode
ser classificada em acidentes de tráfego (incluindo automobilístico, ciclístico e
atropelamentos), quedas de altura e em nível do chão, violência física, esportes,
acidentes de trabalho e outros, com base na Classificação Internacional de Doenças
(CID). Os acidentes de tráfego são as causas mais comuns (50%), seguidos das
quedas (32,5%) e agressões (12,5%).
Apesar de a mandíbula ser um dos locais mais atingidos por traumas faciais,
as fraturas do processo condilar, muitas vezes, não são diagnosticadas, em
especial, nas regiões do colo e da cabeça condilar (ANDRADE FILHO et al., 2003).
2.5 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Para Luz e Araújo (2001) e Andrade Filho et al. (2003), as fraturas de côndilo
podem levar a alteração não somente no desenvolvimento facial, como na oclusão
dentária e na movimentação da articulação têmporo-mandibular (ATM). Assim, o
diagnóstico das fraturas e a indicação do tratamento devem ser precisos para
evitarem-se as disfunções têmporo-mandibulares ou ainda sequelas mais graves
que alterem o crescimento da face e da mandíbula, levando a deformidades
mandibulares
assimétricas,
distúrbios funcionais, necrose
condilar
ou
que
impossibilitem a abertura satisfatória da boca, como as anquiloses têmporomandibulares.
25
Segundo Vasconcelos, Porto e Bessa-Nogueira (2008), a anquilose da ATM é
uma condição presente em fraturas de côndilo mal tratadas, que pode causar
problemas na mastigação, digestão, fala, estética e higiene, o que também pode
levar a problemas psicológicos.
De acordo com Zarb e Carlsson (2000), o primeiro objetivo do tratamento da
DTM, quando se tem uma fratura de côndilo, é o controle da dor e do desconforto
através de tratamento medicamentoso e de exercícios, visando a obter o
relaxamento muscular; treinar uma função muscular rítmica e coordenada; aumentar
a amplitude do movimento mandibular e a força muscular.
Conforme Coutinho et al. (2001), as injúrias articulares causadas por grandes
traumas que resultam em acúmulo de sangue no espaço articular superior e em uma
imobilização da mesma, são importantes fatores patofisiológicos que contribuem
para limitar o alcance dos movimentos, promover a rigidez e a dor na articulação.
Já segundo Jones e Van Sickels (1991), a imobilização, logo após a injúria,
pode promover a retenção do sangue na articulação e, assim, facilitar a adesão
sinovial e cartilaginosa.
2.6 CLASSIFICAÇÕES DAS FRATURAS DE CÔNDILO
A primeira classificação obtida para fratura de côndilo foi realizada por
Wassmund em 1927, e esta foi utilizada por muitos anos. Porém, pela sua
complexidade, essas fraturas necessitavam de uma classificação baseada na
localização anatômica, na relação da fossa glenóide e da mandíbula com o
segmento condilar fraturado, apontam Rombach e Quinn (2005).
Mclennan (1952 apud LEITE, 2009) relatou uma classificação para as fraturas
de côndilo levando em consideração o real deslocamento dos segmentos fraturados.
Ele subdividiu as fraturas em quatro tipos: Fratura tipo I – não deslocada; Fratura
tipo II – em galho verde; Fratura tipo III – deslocada; Fratura tipo IV – segmento
condilar fora da fossa glenóide.
26
Segundo Leite (2009), em 1977, Lindahl publicou uma classificação para as
fraturas de côndilo baseadas em um trabalho em que 123 pacientes apresentavam
138 fraturas condilares em um estudo prospectivo. Para isso, ele levou em
consideração a localização anatômica, dividindo-as em cabeça do côndilo, pescoço
do côndilo e subcondilar. A relação do segmento fraturado com a mandíbula também
foi classificada como deslocada, desviada, deslocada com desvio para medial ou
lateral, deslocada com desvio anterior e posterior e sem contato entre fragmentos.
Além disso, também classificou a relação do fragmento com a fossa glenóide citando
as fraturas como não-deslocada, deslocadas e fora da fossa glenóide (FIGURA 5).
Fig. 5: Classificação de LINDAHL. A - Nível da fratura. CH - Cabeça de côndilo. CN - Pescoço do
côndilo. SC - Subcondilar. B-G - Relação dos segmentos proximal e distal na linha de fratura. H-J Relação da cabeça condilar com a fossa glenóide.
Fonte: Kanemani, Rombach e Quinn (2005).
Porém, Melo, Freitas e Abreu (1996) entendem que as fraturas de côndilo
podem ser divididas em altas, médias e baixas.
Essas fraturas também podem ser classificadas, de acordo com a localização
anatômica, em fraturas da cabeça do côndilo, do colo do côndilo e subcondilares
(BOS; WARD BOOTH; BONT, 1999).
27
As fraturas do côndilo mandibular podem ser classificadas basicamente em
unilaterais ou bilaterais, sem luxação e com luxação (MANGANELLO-SOUZA;
SILVA, 2002).
2.7 TRATAMENTO PARA FRATURA DE CÔNDILO
Dentre as fraturas faciais, as de mandíbula apresentam grande prevalência,
tanto em adulto quanto em crianças. Dessas fraturas mandibulares, as do côndilo
merecem atenção especial, não somente pela frequência com que são encontradas,
como pela dificuldade e controvérsia do tratamento, assim como as sérias sequelas
que poderão advir, quando mal conduzido (CRIVELLO JR, 1990; LOBO et al., 1998
e REIS et al., 2001).
Segundo Figueiredo et al. (2008), a escolha do tratamento conservador ou
cirúrgico está diretamente ligada ao tipo de fratura, à idade do paciente e ao grau de
alteração funcional em decorrência da fratura.
As opções de tratamentos para as fraturas de côndilos mandibulares incluem
técnicas abertas ou fechadas. As técnicas de tratamentos do tipo aberta podem ser
realizadas através de acessos extra-orais em pele ou então por vias de acesso intrabucais. Normalmente, quando a técnica aberta é escolhida, ocorre a utilização da
fixação rígida através de implantação de placas e parafusos de titânio para o correto
posicionamento dos fragmentos ósseos fraturados. No entanto, a escolha de
bloqueio intermaxilar associado à técnica aberta pode ser uma boa opção em alguns
casos específicos (ASSAEL, 2003).
Para Hayward e Scott (1993) e Villarreal et al. (2004), diversos fatores
influenciam quanto à decisão do tratamento ser cirúrgico ou não, entre eles: a idade
do paciente, a localização da fratura, o grau de deslocamento do segmento
fraturado, outras fraturas faciais associadas, presença de dentes, diminuição na
altura do ramo e facilidade em estabelecer a oclusão.
Uma das grandes dificuldades têm sido a classificação e o desenvolvimento
de critérios para o diagnóstico e tratamento. A escolha do tipo de tratamento,
28
cirúrgico ou conservador baseia-se nas alterações condilares e oclusais,
estabelecidas a partir do diagnóstico clínico e dos exames radiográficos (ZIDE;
KENT, 1983 e HAYWARD; SCOTT, 1993).
2.7.1 TRATAMENTO CONSERVADOR
Para Hayward e Scott (1993), a maioria das fraturas de côndilo é
tratada de forma incruenta através de bloqueio maxilo-mandibular, fisioterapia
elástica, somente observação juntamente com dieta líquida ou associação de
ambas.
Na maioria dos casos, não é necessário o tratamento cirúrgico em crianças,
devido à capacidade de remodelação óssea e crescimento ósseo mandibular,
permitindo um tratamento conservador (MANGANELLO-SOUZA; SILVA, 2002).
O tratamento conservador consiste na utilização do bloqueio maxilomandibular por até 7 dias, seguido de uma intensa fisioterapia pós-operatório para
restabelecimento da função mastigatória, asseguram Sugiura et al. (2001).
Entretanto, para Schon et al. (2002), o tratamento fechado é recomendado
para pacientes com desvio do fragmento menor que aproximadamente 45º, quando
a cabeça da mandíbula permanece dentro da cavidade glenóide, quando o paciente
apresenta elementos dentários suficientes para o bloqueio maxilo-mandibular ou
quando na ausência dos dentes já que existe a possibilidade da utilização de
próteses.
De acordo com Vasconcelos et al. (2005 apud FIGUEIREDO et al., 2008), nas
fraturas em crianças, mesmo com deslocamentos, o tratamento conservador, que
consta da instituição de dieta líquida e pastosa, com mobilização imediata,
apresenta bons resultados, haja vista a grande capacidade de remodelação do
côndilo mandibular.
De acordo com De Riu et al. (2001), o tratamento funcional consiste de
fisioterapia apropriada, precedida ou não de fixação intermaxilar por breve período
29
de tempo, além de instituição de dieta líquida e pastosa, estando tal tratamento
indicado em quase todas as fraturas condilares (intracapsulares ou extracapsulares)
que não apresentarem deslocamentos condilares significativos.
2.7.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO
A grande maioria dos cirurgiões prefere o acesso extra-oral, para o tratamento
cirúrgico das fraturas do côndilo. A fixação interna rígida tem sido mais empregada
em relação à osteossíntese a fio de aço, visto que a mesma promove a consolidação
óssea primária sem a necessidade de bloqueio maxilo-mandibular no pós-operatório,
resultando em maior benefício para o paciente (ELLIS III; DEAN, 1993).
Segundo Jones e Van Sickels (1991), nos casos em que se suspeita de
acúmulo de sangue na ATM, logo após trauma, seguido de imobilização, deve ser
considerada a irrigação ou exploração da cavidade articular (artroscopia),
conjuntamente com uma imobilização prévia.
No tratamento cirúrgico, realiza-se a redução cirúrgica da fratura e posterior
fixação através do uso de miniplacas e parafusos de titânio, lag screw ou fios de
Kirschner (SUGIURA et al., 2001).
Entretanto, para Schon et al. (2002), o tratamento cirúrgico com acesso préauricular, retromandibular ou submandibular pode resultar em injúria ao nervo facial
e na criação de cicatrizes visíveis.
Segundo Sassi (1997), o tratamento aberto é indicado nos casos de desvio do
côndilo maiores que aproximadamente 45º, a cabeça da mandíbula fora da cavidade
articular, fraturas cominativas, fragmentos de corpos estranhos intra-articulares e
bloqueio à movimentação da ATM.
Nas fraturas do côndilo com deslocamento em relação à fossa mandibular,
associado à disfunção mandibular e oclusal, a indicação é o tratamento cirúrgico
com
fixação
do
côndilo
para
o
(MANGANELLO-SOUZA; SILVA, 2002).
restabelecimento
da
dimensão
vertical
30
Para Zide e Kent (1983), o tratamento cirúrgico deve ser empregado nos
casos de deslocamento da cabeça da mandíbula para a fossa craniana média,
impossibilidade de obter oclusão adequada, deslocamento lateral extra-capsular da
cabeça da mandíbula e invasão por corpo estranho na ATM, onde tais indicações
podem ser aplicadas em crianças e adultos.
Apesar de Jeter et al. (1988) utilizarem acesso intra-oral, a grande maioria
dos cirurgiões prefere o acesso extra-oral para o tratamento cruento das fraturas de
côndilo (apud MANGANELLO-SOUZA; SILVA, 2002)
De acordo com De Riu et al. (2001), o tratamento cirúrgico é, geralmente,
adotado em casos em que a terapia funcional não garante a restituição e a
integração do côndilo mandibular e compreende, geralmente, a redução aberta,
fixação óssea e fisioterapia, por um a dois meses, sendo os acessos cirúrgicos
obtidos através de incisões pré-auricular, submandibular ou retromandibular.
Para Gabrielli et al. (2003), nem sempre é fácil definir qual o tipo de fixação
adequada ao tratamento das fraturas mandibulares. Conforme os autores, para isso
o cirurgião deve ter em mente as indicações ao escolher o sistema de fixacão (seja
com placas de 2,4 ou 2,0 mm, mesmo com sistemas lock, ou ainda o BMM isolado).
Estas indicações irão depender muito das características da fratura, comportamento
do paciente, ausência de doenças sistêmicas, cuidados pós-operatórios e adesão
parcial a restrições funcionais no pós-operatório.
Para Zide e Kent (1983) e Widmark et al. (1996), o tratamento cirúrgico está
indicado, basicamente, em fraturas em adultos com deslocamento maior que 45º na
vista frontal, casos de deslocamento da cabeça do côndilo para fora da cavidade
glenóide e encurtamento do ramo maior do que 5mm (de acordo com o exame
radiográfico), acompanhado de deslocamento.
Segundo Coburn et al. (2002), desde a sua introdução no mercado, os
parafusos para BMM tornaram-se o método mais comum para estabilização
temporária de fraturas mandibulares, apresentando muitas vantagens, como as já
citadas, porém, não são tão eficientes quanto as barras quando é necessário o uso
de elástico no pós-operatório. Os autores também descrevem casos de
31
complicações com o uso desse sistema, tais como fratura do parafuso, perda
dentária e infecções com formação de seqüestro ósseo no local da sua inserção.
Justifica-se que estas complicações se devem a pobre técnica cirúrgica empregada,
bem como pela inexperiência do cirurgião (MAJUMDAR; BROOK, 2002).
Segundo Marcantônio et al. (2000), muitas complicações podem surgir em
decorrência da redução aberta de fraturas do processo condilar, tais como: infecção,
paralisia facial, fístula salivar, síndrome de Frey, disfunção do nervo auriculotemporal
e aparecimento de cicatriz hipertrófica ou quelóide.
32
3. DISCUSSÃO
Manganello-Souza e Silva (2002) e Kuramochi, Nosé e Fogaça (2006)
concordam que os sinais e sintomas da fratura de côndilo são a dor, limitação dos
movimentos mandibulares devido à sintomatologia dolorosa ou limitação mecânica,
desvio de linha média durante a abertura de boca, oclusão dentária alterada,
assimetria facial (à custa de um desvio do mento para o lado fraturado) e
retroposicionamento mandibular nas fraturas bilaterais.
A maioria dos autores concorda que o exame clínico pode não revelar
anormalidade evidente de oclusão, mas o paciente pode observar que os dentes não
ocluem como anteriormente à fratura e pode sentir dor à mastigação. Contudo, com
exames mais detalhados, pode-se notar sensibilidade à pressão sobre a pele ou
mucosa e equimose (MANGANELO-SOUZA e SILVA, 2002; CRIVELLO Jr., 1990;
THROCKMORTON, TALWAR e ELLIS III, 1999).
Segundo Oezmen et al. (1998) quando um paciente apresenta fratura de
côndilo mandibular, uma avaliação clínica apurada deve ser feita com atenção
especial à ATM, seus sinais e sintomas, assim como a história anterior ao trauma
para que se possa determinar se suas alterações são decorrentes do próprio trauma
ou não, minimizando a possibilidade de erros no tratamento proposto e de
consequências futuras negativas devido à imperícia do cirurgião.
Em um estudo feito por Andrade Filho et al. (2003), de janeiro de 1993 a
janeiro de 1999, em que foram avaliados 40 pacientes vítimas de trauma mandibular
com fraturas de côndilo, a presença de dor e estalidos na ATM foram o sintoma e o
sinal clínico, respectivamente, que mais se destacaram dentre todas as evidências
clínicas presentes em pacientes que apresentavam fraturas de côndilo mandibular.
Sabe-se que a anquilose da ATM é uma condição que pode causar
problemas na mastigação, digestão, fala, estética e higiene, o que também pode
levar a problemas psicológicos.
Hackett e Sleeman (2001) concluíram que as radiografias panorâmicas são
essenciais para o diagnóstico, pois os côndilos ficam visíveis sem sobreposições de
33
estruturas ósseas. Porém, Kuramochi, Nosé e Fogaça (2006) e Tavano (1998),
asseguram que os exames de imagem facilitam o diagnóstico das fraturas
condilares, embora, esse diagnóstico seja eminentemente clínico.
Marzola (1970), por sua vez, ressalta que os exames radiográficos
convencionais são limitados e que as tomografias computadorizadas devem ser
utilizadas mais frequentemente em pacientes com fraturas do processo condilar.
No entanto, Silva et al. (2003 apud DIB et al., 2009), publicaram que somente
com o uso da Tomografia Computadorizada em 3D facilitaria a interpretação da
fratura de côndilo e ampliaria a capacidade de diagnóstico, orientando o plano de
tratamento correto.
Os exames radiográficos e a ressonância magnética podem confirmar a
presença da fratura e o nível da mesma, salientam Choi (2001) e Amaratunga
(1987).
Alguns estudiosos concordam sendo a projeção de Towne para côndilo,
radiografia panorâmica e as tomografias computadorizadas as mais sugeridas pela
literatura (MARCANTÔNIO et al., 2000; ELLIS III; PALMIERI; THROCKMORTON,
1999 e MELO; FREITAS; ABREU, 1996).
Kromer (1953 apud LEITE, 2009) avaliou a diferença entre os tratamentos de
359 casos de fraturas mandibulares comparando os tipos de tratamento aberto ou
fechado, e encontrou uma incidência de 25% da amostra para as fraturas
condilianas.
De acordo com Amaratunga (1987), Gibilisco, Goaz e Peterson (1982, 1995,
1995 apud GALVÃO, 2007), as fraturas de côndilo mandibular, geralmente, ocorrem
abaixo da cabeça condilar e o deslocamento é sempre para a posição medial,
inferior e anterior, devido à tração do músculo pterigóideo lateral e raramente
apresenta um deslocamento lateral, superior e posterior. Portanto, pode ser dito que
as fraturas com luxação tendem a ser mais complicadas quanto ao procedimento a
ser realizado e à recuperação do paciente.
As fraturas condilares apresentam uma alta relação com os traumas na região
sinfisária por ocasião do efeito de contragolpe devido à transmissão de forças ao
34
côndilo, permitindo afirmar que os impactos na sínfise são os maiores responsáveis
pelas fraturas condilares (MARCANTÔNIO et al., 2000; SCHON et al., 2002, 2003;
DINGMAN, NATIVING, 2004; OKUDA, SANTIAGO, 1996, SALGADO et al., 1995 e
SANDLER et al., 1996).
Olson et al. (1982 apud LEITE, 2009), em seu estudo de revisão, obtiveram
uma incidência de 52.4% de fraturas condilares após reavaliação de 580 casos de
fraturas localizadas na região mandibular. Já Ellis III (1998), em seu clássico
trabalho de revisão de 10 anos de fraturas de mandíbula, observaram, após análise
de 2137 casos de fraturas mandibulares, que desse corpus constavam fraturas
condilares apenas em 29% dos casos.
As sequelas e complicações resultantes da fratura condilar são relacionadas à
má oclusão, limitação de função, adesão do disco articular, perfuração do disco,
osteoartrite, dor crônica, má união do traço de fratura, alterações do crescimento
mandibular e anquilose (SULLIVAN; BANGHART; ANDERSON, 1995 e ELLIS III,
1998).
Dos fatores etiológicos mais frequentes, estão os acidentes automobilísticos,
quedas e agressões físicas (HAUG, ASSAEL, 2001; MARKER, NIELSEN, BASTIAN,
2000 e SILVENNOINEN et al., 1994). Porém, na literatura encontrada, os fatores
etiológicos das fraturas condileanas são basicamente os mesmos, variando apenas
a frequência de cada um (HAUG, ASSAEL, 2001; MARKER, NIELSEN, BASTIAN,
2000 e RAVEH et al., 1989).
Dentre as fraturas faciais, as de mandíbula apresentam grande prevalência,
tanto em adulto quanto em crianças. Dessas fraturas mandibulares, as do côndilo,
merecem atenção especial, não somente pela frequência com que são encontradas,
como pela dificuldade e controvérsia do tratamento, assim como as sérias sequelas
que poderão advir, quando mal conduzido (CRIVELLO JR., 1990; LOBO et al., 1998
e REIS et al., 2001).
O diagnóstico das fraturas e a indicação do tratamento devem ser precisos
para evitar as disfunções têmporo-mandibulares ou ainda sequelas mais graves que
alterem o crescimento da face e da mandíbula, levando a deformidades
mandibulares
assimétricas,
distúrbios funcionais, necrose
condilar
ou
que
35
impossibilitem a abertura satisfatória da boca, como as anquiloses têmporomandibulares
(LUZ,
ARAÚJO,
2001;
ANDRADE
FILHO
et
al.,
2003
e
HLAWITSCHKA, LOUKOTA, ECKELT, 2005).
As fraturas do processo condilar são encontradas com mais frequência em
crianças e adolescentes, porém, em adultos, a idade varia entre 21 e 45 anos (LUZ,
ARAÚJO, 2001 e CHOI, HUH, YOO, 2003).
Apesar de ser o mais pesado e forte osso da face, a mandíbula está propensa
a fraturas por alguns motivos particulares: é um arco aberto; está localizado na
região inferior da face; mecanismo de hiperextensão e hiperflexão da cabeça em
acidentes de trânsito; atrofia-se com a idade. E o côndilo mandibular em particular é
a extremidade bilateral da mandíbula, apresentado, na opinião da maioria dos
autores, como o local de maior fragilidade do terço inferior da face, devido à
proteção fisiológica do nosso corpo para não ocorrer a intrusão do côndilo na fossa
craniana pós-trauma em região de sínfise mandibular.
Na literatura, os dados relacionados ao gênero demonstram predominância
masculina sobre a feminina de 5:1 (GASSNER et al., 1999; DAVIS, POWELL,
MORRISON, 2005; SPENCER et al., 1999 e PATROCÍNIO et al., 2005).
Apesar de a literatura relatar que os acidentes de tráfego são as principais
causas das fraturas de cabeça de mandíbula, é importante ressaltar que no presente
estudo a etiologia mais encontrada foi a de causas desconhecidas, seguida pela
queda de nível e agressão, acidentes de tráfego e esportes (ANDRADE FILHO et
al., 2003 e PATROCÍNIO et al., 2005).
Existe uma concordância entre os autores de que o tratamento a ser indicado
nas fraturas do côndilo mandibular, depende basicamente da idade do paciente, das
funções da articulação e desvios em abertura bucal, visando o bem estar do
paciente através do menor trauma possível aliado a uma recuperação satisfatória
(ZIDE; KENT, 1983; CRIVELLO JR., 1991 e HAYWARD; SCOTT, 1993).
A etiologia das fraturas condilares pode ser classificada em acidentes de
tráfego (incluindo automobilístico, ciclístico e atropelamentos), quedas de altura e
36
em nível do chão, violência física, esportes, acidentes de trabalho e outros, de
acordo com a Classificação Internacional de Doenças.
De acordo com alguns estudiosos, as fraturas de côndilo mandibular se
dividem em intra-capsular, sub-condilar alta ou do colo condilar e sub-condilar baixa
(ELLIS
III,
PALMIERI,
THROCKMORTON,
1999;
AMARATUNGA,
1987
e
CRIVELLO JR., 1990).
As fraturas de côndilo mandibular se dividem em intra-capsular quando
ocorrem dentro dos limites da articulação temporomandibular ou subcondiliares,
quando a fratura ocorre no processo condilar, fora dos limites da cápsula articular
(BARROS, MANGANELO-SOUZA, 2000; BOS, WARD BOOTH, BONT, 1999;
MARKER, NIELSEN, BASTIAN, 2000 e KURAMOCHI, NOSÉ, FOGAÇA, 2006).
As fraturas de côndilo mandibular podem ocorrer na cabeça condilar, no
pescoço condilar e na região subcondiliana, essa última bem próxima do início do
ramo da mandíbula. Além disso, as fraturas podem ser divididas em não deslocadas,
com deslocamento medial/lateral, com deslocamento anterior/posterior ou sem
contato entre os fragmentos (STIESCH-SCHOLZ, SCHMIDT, ECKARDT, 2005;
CRIVELLO JR., 1991; DALRYMPLE, 1995 e PEREIRA, ANDRADE, 1996).
As fraturas de côndilo mandibular podem ser classificadas como unilaterais e
bilaterais (MIRANDA, MIYAGUSKO, ANTONINI, 1994; SALGADO et al., 1995 e
VALIATI et al., 1998).
Apesar do grande número de trabalhos que abordam o assunto, na literatura
mundial não existe consenso quanto à indicação do tratamento conservador ou
cirúrgico das fraturas condilares em todas as situações. Devido à grande quantidade
de fatores capazes de alterar o resultado do tratamento, a escolha do plano de
tratamento deve sempre respeitar as características específicas de cada caso
(LOBO et al., 1998 e LEIVAS; PAGNONCELLI, 2002).
Para Zide e Kent (1983), Hayward e Scott (1993), Villarreal et al. (2004),
muitos são os fatores que influenciam na indicação e no prognóstico do tratamento
das fraturas da cabeça da mandíbula e estes devem ser considerados antes da
eleição final do tipo de tratamento. São eles: o grau de deslocamento do fragmento,
37
idade do paciente, localização da fratura, direção do deslocamento, estado físico,
fraturas associadas no terço médio da face, presença e condições da dentição,
possibilidade de realizar oclusão adequada, presença de corpos estranhos na ATM
e trauma com lesão exposta.
Santler et al. (1999), em um estudo comparativo entre o tratamento cirúrgico e
conservador com 234 pacientes acometidos por fraturas do processo condilar
mandibular, verificaram que 161 desses pacientes foram tratados apenas com o
bloqueio maxilo-mandibular, e 62 cirurgicamente. Os pacientes foram avaliados por
meio de radiografias panorâmicas e frontais associadas ao exame clínico,
encontrando, a partir daí, diferenças significativas em relação à mobilidade,
alterações articulares, oclusão, dor muscular ou desordens neurológicas entre os
dois tratamentos. Observaram que apenas os pacientes tratados cirurgicamente
mostraram mais sensibilidade à dor na abertura máxima de boca e concluíram,
também, que a redução aberta está apenas indicada em pacientes com severo
deslocamento do processo condilar fraturado.
Alguns autores apontam que a grande maioria das fraturas do côndilo
mandibular é tratada clinicamente, possibilitando um restabelecimento dos
movimentos mandibulares e, principalmente, uma oclusão adequada. Destacaram,
também, que a cirurgia deve ser indicada apenas em casos específicos devido à
morbidade que pode resultar da mesma
(COSTA E SILVA; ANTUNES;
CAVALCANTI, 2003 e ANDRADE FILHO et al., 2003).
Para Joos e Kleinheinz (1998), o conceito de tratamento conservador em
crianças com fratura de côndilo é válido, entretanto, consideram muito difícil tomar
decisões de tratamento baseado nas radiografias. Nestes casos, as cirurgias
estariam indicadas em pacientes com mais de 8 anos de idade sempre em fraturas
com luxação ou cominutivas extra-capsulares, que, obrigatoriamente, apresentem
um comprometimento funcional importante ou que não responderam de forma
significativa ao tratamento conservador. Porém, em casos de fraturas condilares
bilaterais, em que pelo menos uma delas preencha estes requisitos, há indicação
cirúrgica para o restabelecimento da dimensão vertical.
38
Baker et al. (1998) realizaram questionário com 58 médicos da Associação
Internacional de Cirurgia Oral e Maxilofacial, avaliando estratégias de tratamento
para pacientes com fraturas de côndilo. Observou-se consenso no tratamento das
fraturas com pouco desvio através do BMM, porém, opiniões diversas em relação ao
tratamento, se aberto ou fechado, para as fraturas com deslocamentos do processo
condilar.
Um estudo foi feito por Sassi (1997) com pacientes que foram tratados de
maneira cirúrgica e conservadora levou-o a concluir que quando as fraturas
condileanas apresentam ângulo inferior à 45º, estaria indicado o tratamento
conservador e, quando as mesmas apresentassem ângulo superior a 45º, o
tratamento aberto deveria ser o indicado.
A indicação e o tratamento das fraturas do côndilo mandibular ainda são
temas controversos, nos dias de hoje, e por isso, diversos autores defendem o
método fechado por acreditarem numa remodelação do côndilo mandibular,
principalmente, em crianças menores de 12 anos (LINDAHL; HOLLENDER, 1977;
DAHLSTRÖM; KAHNBERG; LINDAHL, 1989; FEIFEL; ALBERT-DEUMLICH;
RIEDIGER, 1992 e MARKER; NIELSEN; BASTIAN, 2000).
As crianças tratadas de fratura de côndilo necessitam de acompanhamento
durante toda a sua fase de crescimento, uma vez que podem apresentar
comprometimento no desenvolvimento facial em decorrência da fratura.
De Riu et al. (2001), acompanhando o tratamento de 64 fraturas de côndilo
mandibulares, concluíram que não houve diferença significativa entre os grupos
cirúrgicos e os não cirúrgicos na sua fisiologia, no processo de reparo e ressaltaram
que o tratamento poderá ser feito tanto pela redução aberta como pela fechada.
Diversos fatores influenciam na decisão do tratamento conservador ou
cirúrgico, entre eles a idade do paciente, a localização da fratura, o grau de
deslocamento do segmento fraturado, outras fraturas faciais associadas, presença
de dentes, além da facilidade em estabelecer a oclusão (HAYWARD; SCOTT, 1993).
Independente do tratamento adotado é importante que o paciente recupere
suas funções articulares o mais breve possível, por meio de fisioterapia precoce.
39
Em caso de tratamento fechado, o bloqueio intermaxilar é feito sem que haja
qualquer acesso em pele ou mucosa, levando em consideração, principalmente, a
oclusão do paciente em questão. Essa modalidade de tratamento é normalmente
mais simples, mais barata, e com menos chances de acidentes operatórios, porém,
os resultados em relação a movimentos oclusais são mais imprevisíveis
(KANEMANI; ROMBACH; QUINN, 2005).
Vários autores concordam que as fraturas de côndilo da mandíbula, altas,
sejam tratadas de modo mais conservador, independente da idade, através de
terapia medicamentosa e fisioterapia, bem como as fraturas baixas que não venham
a apresentar deslocamento do côndilo em relação à cavidade articular. O tratamento
conservador está mais indicado em tais fraturas porque o côndilo quase sempre será
capaz de manter sua função, ou pelo menos ser induzido a uma remodelação que
permita função adequada (CRIVELLO JR., 1991; LOBO et al., 1998; REIS et al.,
2001 e MANGANELLO-SOUZA; SILVA, 2002).
O método conservador mais utilizado em crianças é o ortopédico funcional,
sendo capaz de estimular a remodelação óssea e dos tecidos moles ligados a ATM,
o que se mostrou dificultado pelo bloqueio intermaxilar (LOBO et al., 1998; OKUDA,
SANTIAGO, 1996 e CRIVELLO JR., 1991).
No caso de tratamento fechado, o bloqueio intermaxilar é feito sem que haja
qualquer acesso em pele ou mucosa levando em consideração, principalmente, a
oclusão do paciente em questão. Essa modalidade de tratamento é normalmente
mais simples, mais barata, e com menos chances de acidentes operatórios, porém,
os resultados em relação aos movimentos oclusais são mais imprevisíveis
(KANEMANI,
ROMBACH,
QUINN,
2005;
LOBO
et
al.,
1998;
MIRANDA,
MIYAGUSKO, ANTONINI, 1994 e SALGADO et al., 1995).
Há concordância entre os autores quanto aos resultados obtidos com
bloqueio maxilo-mandibular em crianças e adolescentes. São mais favoráveis devido
à presença de um centro ativo de crescimento e desenvolvimento, permitindo uma
consolidação e remodelação condiliana mais rápida quando comparada com adultos
(CRIVELLO JR., 1991; HAYWARD, SCOTT, 1993 e MANGANELLO-SOUZA; SILVA,
2002).
40
Marker, Nielsen e Bastian (2000) analisaram 348 pacientes de idades
variadas com fraturas do côndilo mandibulares tratados pelo método conservador
com BMM ou fisioterapia, e encontraram, após um ano do final do tratamento, 45
pacientes (13%) com queixas fisiológicas menores de redução na abertura máxima
interincisal, desvio da abertura de boca ou disfunções da ATM. Referem, ainda, que
este tratamento é seguro, não traumático e que as complicações mais frequentes
ocorrem em pacientes com fraturas bilaterais e com deslocamento da fossa articular.
Conforme alguns autores, as fraturas condilares são mais frequentemente
tratadas pelo método conservador. Embora, não se descarte a possibilidade de
atrofia dos músculos da mastigação, dificuldades de comunicação e outras
implicações sociais (LOBO et al., 1998; MIRANDA, MIYAGUSKO, ANTONINI, 1994;
SALGADO et al., 1995).
Já outros indicam a terapia conservadora em fraturas que não houve luxação
do processo condilar para fora da fossa glenóide (RAVEH et al., 1989;
TAKENOSHITA, ISHIBASHI, OKA, 1990).
O tratamento conservador da fratura de côndilo está relacionado às
complicações como má oclusão, dor e disfunção da articulação temporomandibular
(ELLIS III, 1998; HAUG, ASSAEL, 2001 e SUGIURA et al., 2001).
Haug e Assael, no artigo supracitado, defendem o tratamento conservador
para fraturas de cabeça de côndilo (intracapsulares) e quando o paciente está
impossibilitado de submeter-se a anestesia geral. Esse tipo de tratamento consiste
de BMM rígido e/ou elástico e fisioterapia para reestabelecimento funcional e
estético.
O tratamento fechado é recomendado para pacientes com desvio do
fragmento menor que 45º; quando a cabeça da mandíbula permanece dentro da
cavidade glenóide; quando o paciente apresenta elementos dentários suficientes
para o bloqueio maxilo-mandibular ou quando na ausência dos dentes, já que existe
a possibilidade da utilização de próteses (DAVIS; POWELL; MORRISON, 2005 e
ANDRADE FILHO et al., 2003).
41
Há concordância entre os autores, quanto aos resultados obtidos com
bloqueio maxilo-mandibular, fisioterapia e dieta líquida em crianças e adolescentes.
São mais favoráveis, devido à presença de um centro ativo de crescimento e
desenvolvimento, permitindo uma consolidação e remodelação condilar mais rápida
quando comparada com adultos (CRIVELLO JR., 1991; HAYWARD; SCOTT, 1993;
MANGANELLO-SOUZA;
SILVA,
2002;
SOUZA;
BARROS,
2000
e
JOOS;
KLEINHEINZ, 1998).
Alguns autores concordam, ainda, que as fraturas altas sejam tratadas de
modo mais conservador, independente da idade, através de terapia medicamentosa
e fisioterapia, bem como as fraturas baixas que não venham a apresentar
deslocamento do côndilo em relação à cavidade articular. Justifica-se, assim, que o
côndilo quase sempre será capaz de manter sua função, ou pelo menos ser induzido
a uma remodelação que permita função adequada (CRIVELLO JR., 1991; LOBO et
al., 1998; REIS et al., 2001 e MANGANELLO-SOUZA; SILVA, 2002).
Segundo Dingmam e Nativing (2004), a imobilização, logo após a fratura,
pode promover a retenção do sangue facilitando a adesão sinovial e cartilaginosa,
podendo gerar uma anquilose, tornando complexo um tratamento simples por erro
na escolha do tratamento a ser desenvolvido.
Ellis III, Palmieri e Throckmorton (1999) estudaram a simetria mandibular e
facial após o tratamento conservador e tratamento com redução aberta de fraturas
condilares. Foram analisados 146 pacientes, tendo sido 81 tratados de forma
conservadora e 65 com redução aberta e fixação interna rígida, sendo
acompanhados por exames imaginológicos (Panorâmica e Towne) realizados em 6
semanas, 6 meses, 1, 2 e 3 anos após o tratamento. Nos resultados obtidos, foi
observado que os pacientes tratados de forma conservadora apresentaram uma
significante redução da altura facial posterior e da altura do ramo mandibular no lado
afetado e, ainda, uma maior inclinação dos planos oclusal e bigonial, quando
comparados com os pacientes tratados com redução aberta, ficando evidente a
eficiência do tratamento cirúrgico em pacientes que apresentavam fratura de côndilo
mandibular.
42
Salienta-se, ainda, que escolha do acesso cirúrgico depende do sistema de
fixação selecionado e o tipo da fratura em que estamos tratando.
A estrutura responsável pela hesitação na escolha do acesso cirúrgico é o
nervo facial. As duas vias mais frequentemente utilizadas, a pré-auricular e
submandibular, possuem uma relação anatômica direta com seus ramos aurículo
temporal e marginal da mandíbula, respectivamente (ELLIS, DEAN, 1993;
MOREIRA, MAZZONETTO, MORAES, 2000 e SCHON et al., 2002).
Diversos
autores
concordam
que
a
redução
cirúrgica
nas fraturas
subcondilares altas é mais bem executada por uma incisão pré-auricular, pois
proporciona exposição apropriada com menor possibilidade de lesão ao nervo facial,
visto que os ramos principais dessa estrutura anatômica ficam na extremidade
inferior da incisão. O acesso de Risdon é o mais indicado, pelos autores, para as
fraturas da região condilar baixa em direção ao ramo, sendo útil na redução de
fraturas longas da apófise condilar, mas não sendo indicada nos casos de
fragmentos curtos das fraturas subcondilares altas (ELLIS III, 1998; MOREIRA,
MAZZONETTO, MORAIS, 2000 e LEIVAS, PAGNONCELLI, 2002).
Em relação ao restabelecimento oclusal, há concordância entre os autores de
que os melhores resultados são obtidos nos tratamentos cirúrgicos se comparados
com os tratamentos não cirúrgicos das fraturas condilares. (ELLIS; DEAN, 1993 e
LEIVAS; PAGNONCELLI, 2002).
Autores, ainda, concordam que a vantagem do tratamento cirúrgico ao
tratamento não cirúrgico, deve-se, possivelmente, à redução anatômica dos
fragmentos, estabilidade oclusal, restauração precoce da função, além de
proporcionar melhor simetria facial, restabelecendo a dimensão facial posterior nos
casos em que ocorre encurtamento mandibular (MANGANELLO-SOUZA; SILVA,
2002 e MOREIRA; MAZZONETTO; MORAES, 2000).
Behnia, Mohammad e Tehranchi (1997) concluíram, através de achados
clínicos, que o uso de ativadores ortodônticos no pós-operatório de redução cruenta
de fratura de côndilo pode influenciar e guiar o crescimento mandibular,
desempenhando um papel no alcance da coordenação dos arcos e simetria facial,
diminuindo as forças sobre a região do enxerto, prevenindo reabsorções, corrigindo
43
o desvio do mento e oclusão, contribuindo, assim, para a obtenção do
encapsulamento.
Em 2001, Haug e Assael desenvolveram um protocolo com as indicações
absolutas e relativas para a redução aberta de fraturas do processo condilar
mandibular. As indicações absolutas são recomendadas quando ocorre o
deslocamento do côndilo para o interior da fossa craniana média; quando há
impossibilidade de obtenção de uma adequada oclusão pela técnica fechada;
quando ocorre o deslocamento extracapsular lateral do côndilo; quando existe a
presença de corpos estranhos dentro da cápsula articular; presença de obstrução
mecânica impedindo a função da articulação têmporo-mandibular ou fraturas
expostas que requerem tratamento imediato. Já as indicações relativas são
apropriadas para a redução aberta de fraturas do processo condilar mandibular
quando ocorrem fraturas condilares bilaterais em pacientes edêntulos; quando o
bloqueio não é possível, devido à severa atrofia; quando apresentam fraturas
condilares unilaterais ou bilaterais; quando o bloqueio não está recomendado devido
à condição médica ou quando a fisioterapia não é possível, e quando apresentam
fraturas bilaterais associadas a outros problemas gnatológicos.
Nas fraturas do côndilo com deslocamento em relação à fossa mandibular
associado à disfunção mandibular e oclusal, a indicação é o tratamento cirúrgico
com fixação do côndilo para o restabelecimento da dimensão vertical, afirmam
Manganello-Souza e Silva (2002).
Apesar de o tratamento cirúrgico ser o mais indicado, ele apresenta
dificuldades técnicas, tais como reposicionamento do côndilo mandibular na fossa
glenóide, a instalação de placas e parafusos e o potencial risco de dano ao nervo
facial ou a artéria maxilar (ELLIS III, 1998 e HAMMER, SCHIER, PREIN, 1997).
Raveh et al. (1989) aconselham o tratamento cirúrgico apenas em caso de
luxação do processo condilar para fora da fossa glenóide. Porém, Hammer, Schier e
Prein (1997) indicam o tratamento cirúrgico do côndilo mandibular em casos de
fraturas bilaterais, encurtamento do ramo ascendente da mandíbula e em fraturas de
colo de côndilo associadas a fraturas panfaciais.
44
Sugiura et al. (2001) consideraram como indicações cirúrgicas de fraturas de
côndilo mandibular, as fraturas com desvio medial maior que 30º, fraturas
deslocadas com encurtamento do ramo ascendente mandibular maior que 7mm e
má oclusão associada, luxação do côndilo da fossa glenóide e impossibilidade de
obter oclusão adequada pela técnica conservadora.
Hyde et al. (2002), em sua pesquisa de campo, indicaram o tratamento
cirúrgico quando havia deslocamento do côndilo maior que 30º, fraturas com mais de
5mm de cavalgamento entre os cotos ósseos ou completa perda de contato ósseo
entre os fragmentos. No entanto, Andrade Filho et al. (2003) afirmam que o
tratamento aberto é indicado nos casos de desvio do côndilo maiores que
aproximadamente 45º, a cabeça da mandíbula fora da cavidade articular, fraturas
cominutivas, fragmentos de corpos estranhos intra-articulares e bloqueio à
movimentação da ATM.
Ellis III (1998) referiu que a lesão nervosa pode ser encontrada em até 15 %
dos casos tratados cirurgicamente, com recuperação em torno de seis meses,
porém, lesões definitivas podem ocorrer com prejuízo funcional ao paciente.
Segundo Souza e Barros (2000), o melhor acesso cirúrgico do côndilo é o
retro-mandibular, já que permite a exposição do campo cirúrgico para a fixação
interna rígida, com visualização direta do bordo posterior da mandíbula e
afastamento dos ramos da divisão cérvico facial do nervo facial, inclusive o ramo
marginal da mandíbula.
Schon (2002 apud VASCONCELOS, 2005) estudou o uso do endoscópio em
casos de fraturas do côndilo mandibular com deslocamento lateral moderado, o qual
apresentou bons resultados. Comparando com o acesso submandibular, a
aproximação trans-oral leva menos tempo, além da via intra-oral possibilitar menor
risco de dano ao nervo facial e de possibilitar cicatriz imperceptível.
A grande maioria dos cirurgiões prefere o acesso extra-oral para o tratamento
cirúrgico das fraturas do côndilo. A fixação interna rígida tem sido mais empregada
em relação à osteossíntese a fio de aço, visto que a mesma promove a consolidação
óssea primária sem a necessidade de bloqueio maxilo-mandibular no pós-operatório
resultando em maior benefício para o paciente.
45
Em fraturas de côndilo mandibular, o acesso pré-auricular, retromandibular ou
submandibular podem resultar em injúria ao nervo facial e na criação de cicatrizes
visíveis, segundo Schon et al. (2002).
Atualmente, existem diversos métodos de utilização de fixação rígida para
tratamento das fraturas condilares, dentre eles existem os pinos intramedulares, os
parafusos de tração do tipo lag screw, as miniplacas de compressão, as miniplacas
neutras, a implantação de prótese articular completa, o uso de parafusos de
ancoragem axiais, as placas reabsorvíveis e as diversas modalidades de enxertias
(ELLIS; DEAN, 1993 e KIM et al., 2008).
Diversos
autores
concordam
que
a
redução
cirúrgica
nas fraturas
subcondilares altas é mais bem executada por uma incisão pré-auricular, pois
proporciona exposição apropriada com menor possibilidade de lesão ao nervo facial,
visto que os ramos principais dessa estrutura anatômica ficam na extremidade
inferior da incisão. (ELLIS III, 1998; MOREIRA, MAZZONETTO, MORAIS, 2000 e
LEIVAS, PAGNONCELLI, 2002).
O acesso de Risdon é o mais indicado, pelos autores, para as fraturas da
região condilar baixa em direção ao ramo, sendo útil na redução de fraturas longas
da apófise condilar, mas não sendo indicada nos casos de fragmentos curtos das
fraturas subcondilares altas (ELLIS III, 1998; MOREIRA, MAZZONETTO, MORAIS,
2000 e LEIVAS, PAGNONCELLI, 2002).
Em relação ao restabelecimento oclusal, há concordância entre os autores de
que os melhores resultados sejam obtidos nos tratamentos cirúrgicos comparados
com o tratamento não cirúrgicos das fraturas condilares. (ELLIS; DEAN, 1993 e
LEIVAS; PAGNONCELLI, 2002).
Autores ainda concordam que a vantagem do tratamento cirúrgico sobre o
tratamento não cirúrgico, deve-se à redução anatômica dos fragmentos, estabilidade
oclusal, restauração precoce da função, além de proporcionar melhor simetria facial,
restabelecendo a dimensão facial posterior nos casos em que ocorre encurtamento
mandibular (MANGANELLO-SOUZA; SILVA, 2002 e MOREIRA; MAZZONETTO;
MORAES, 2000).
46
Em relação ao restabelecimento oclusal, há concordância entre os autores de
que os melhores resultados sejam obtidos nos tratamentos cirúrgicos comparados
com o tratamento não cirúrgicos das fraturas de côndilo mandibular. No entanto, os
pacientes tratados com redução cirúrgica apresentaram baixa incidência de má
oclusão, o que poderia estar relacionado aos problemas com redução insuficiente da
fratura ou perda prematura de fixação, seja por fratura da placa seja por
afrouxamento de parafusos (ELLIS; DEAN, 1993 e LEIVAS; PAGNONCELLI, 2002).
Smets et al. (2003) investigaram os resultados do tratamento conservador de
fraturas de côndilo mandibular em 60 pacientes com 71 fraturas condilares, com o
intuito de estabelecer um protocolo para o tratamento das fraturas condilianas. Este
estudo analisou a oclusão, assimetria facial, distância interincisal máxima, sinais de
disfunção da ATM e medida da altura do ramo mandibular através de radiografias
panorâmicas. Os resultados obtidos foram que em 5 pacientes (8% da amostra),
observou-se uma maloclusão inaceitável e com discreta limitação de abertura de
boca. Entretanto, 15 pacientes (31% da amostra) apresentaram redução da altura do
ramo mandibular superior a 8mm. Concluíram, assim, com este trabalho que para os
pacientes com redução de 8mm ou mais da altura do ramo mandibular do lado
afetado e/ou considerável deslocamento do fragmento condilar, o tratamento
cirúrgico deveria ser o mais indicado.
Oezmen et al. (1998) analisaram a relação entre o disco articular e o côndilo,
após os tratamentos cirúrgico e conservador de fraturas condilares, através da
ressonância magnética. De um total de 133 pacientes, 103 foram tratados de forma
conservadora e 30 com redução aberta. Em 30 casos, foram solicitados exames de
ressonância magnética no pré-operatório e no pós-operatório, sendo que no
restante, apenas no pós-operatório. Nos resultados obtidos, relatou-se que nenhum
dos pacientes tratados cirurgicamente apresentou desalinhamento axial ou
deformação da cabeça do côndilo, enquanto que em 8 pacientes tratados pela
técnica fechada encontrou-se deformação e severa degeneração da cabeça do
côndilo. Porém, ao exame clínico de controle, foi observado bons resultados
funcionais em todos os casos, independentemente do modo de tratamento,
demostrando que o tratamento tanto cirúrgico quanto conservador pode trazer bons
resultados.
47
CONCLUSÃO
Com base nas informações adquiridas através desta revisão de literatura,
conclui-se que a escolha do tratamento para as fraturas de côndilo mandibular é
realmente um tema bastante polêmico, principalmente, porque o tipo de fratura, a
idade do paciente, o grau do deslocamento, o estado de saúde do paciente, além da
presença de outras fraturas faciais associadas devem ser levados em consideração
ao se instituir uma conduta terapêutica a ser adotada.
O tratamento conservador ou funcional é quase sempre realizado com
bloqueio maxilo-mandibular e fisioterapia elástica associada. Em crianças, este tipo
de tratamento é o mais indicado, devido à presença de um centro ativo de
crescimento e a alta capacidade de remodelação óssea.
Os acessos cirúrgicos mais indicados são o pré-auricular e o de Risdon, tendo
indicações específicas para cada um a depender das características individuais da
fratura. Nestes acessos, deve-se ter cuidado com as lesões dos nervos aurículo
temporal e marginal da mandíbula, respectivamente, ramos do nervo facial, que,
normalmente, tem recuperação em torno de seis meses, porém lesões definitivas
podem ocorrer com prejuízo funcional ao paciente.
Ficou evidente nesta revisão de literatura, que não há diferença funcional
significativa nos resultados finais dos pacientes que apresentam fratura do côndilo
mandibular e são tratados de forma cirúrgica ou conservadora.
48
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