Fabio B. Jatene
Prof. Titular do Departamento de
Cardiopneumologia -HCHC-FMUSP
TEP Agudo
1cm
TEP - Evolução
Após episódio de TEP agudo, em 85 a 90% dos casos ocorre
trombólise espontânea ou farmacológica e recanalização do vaso
Em 10% a 15% não ocorre lise, o trombo se organiza e adere à
parede do vaso, passando da fase aguda para crônica
De 1 a 5% dos casos, os pacientes evoluem com HP importante,
dispnéia de difícil controle e sinais de ICC direita, caracterizando
“cor pulmonale”
Jamieson SW & Kapelanski DP. Curr Probl Surg ; 2000
Lewczuk J et al. Chest ; 2001
Fases Evolutivas
Remodelamento Ventricular
TEP Crônico -Incidência
5.000.000 TVP/ano
500.000 TEP/ano
10% Mortalidade na
1ª hora
50.000 TEP/ano
3,8 a 5,1%
19.000 a 25.500 casos
Mais de 100 mil pacientes nos EUA com TEP crônico
TEP crônico/ano
Ribeiro A et al. Circulation ; 1999
Pengo V et al. N Engl J Med ; 2004
Questões
Por que após TEP agudo alguns pacientes evoluem sem
dissolução de seus trombos, com organização dos mesmos,
levando à cronicidade do processo e a quadros de HP?
Está relacionado à magnitude do episódio de TEP?
É mais freqüente em casos de TEP recidivantes?
A redistribuição do fluxo desencadeia alterações vasculares?
Há alguma predisposição individual ou relação com doenças da
coagulação?
Questões
Por que após TEP agudo alguns pacientes evoluem sem
dissolução de seus trombos, com organização dos mesmos,
levando à cronicidade do processo e a quadros de HP?
Está relacionado à magnitude do episódio de TEP?
É mais freqüente em casos de TEP recidivantes?
A redistribuição do fluxo desencadeia alterações vasculares?
Há alguma predisposição individual ou relação com doenças da
coagulação?
Fatores Etiológicos
Material Embólico
Mecanismos de lise não efetivos:
– Tamanho, localização e características do trombo impedem o
acesso do material lítico ao mesmo
Trombos recidivantes são mais difíceis de serem lisados
Vasculopatias Secundárias
– Ocorre remodelamento vascular (forças de estresse, elevação
de pressão, inflamação e secreção de hormônios e mediadores
pelos pulmões)
Lang IM. N Engl J Med ; 2004
Fedullo PF et al. N Engl J Med ; 2001
Questões
Por que após TEP agudo alguns pacientes evoluem sem
dissolução de seus trombos, com organização dos mesmos,
levando à cronicidade do processo e a quadros de HP?
Está relacionado à magnitude do episódio de TEP?
É mais freqüente em casos de TEP recidivantes?
A redistribuição do fluxo desencadeia alterações vasculares?
Há alguma predisposição individual ou relação com doenças da
coagulação?
Fatores Etiológicos
Distúrbios da Coagulação
Propensão à formação de trombos e estado de
hipercoagulabilidade:
– Elevação plasmática do Fator VIII em 39%
– Anticoagulante lúpico em 11% dos pacientes
– Presença de anticorpo anticardiolipina em 10%
– Deficiência antitrombina III, proteína C e S em 5%
Lang IM. N Engl J Med ; 2004
Fedullo PF et al. N Engl J Med ; 2001
Prognóstico
No TEP crônico, a mortalidade pode ser prevista
pelo nível de pressão da artéria pulmonar
– Magnitude da área ocluída
– Tempo transcorrido desde a embolização
Portadores de HP têm prognóstico desfavorável
A sobrevida é inversamente proporcional à HP
Douketis JD. Curr Opin Pulm Med ; 2001
Pressão Média Artéria Pulmonar (mmHg)
Curva Sobrevida após TEP Crônico
1,0
< 20 mmHg
0,8
21-30mmHg
0,6
31-40 mmHg
0,4
0,2
41-50 mmHg
>50 mmHg
2
4
6
8
10
anos
Riedel M et al. Chest ; 1982
Lewczuk J et al. Chest ; 2001
Evolução do Paciente
Diagnóstico difícil, principalmente, nas fases iniciais da
doença, onde há pouco ou nenhum sintoma
Assintomáticos até estágios avançados com falência
ventricular direita
Várias consultas até a hipótese diagnóstica e demora
(meses/ano) para firmar diagnóstico
Jamieson SW & Kapelanski DP. Curr Probl Surg ; 2000
Aspectos Clínicos
ETIOLOGIA
–
TVP
82,3%
CLÍNICA
– Dispnéia Mínimos Esforços
98,7%
– Edema MMII
59,5%
HEMODINÂMICA
– Hipertensão Pulmonar
98,9%
Jatene FB et al. In: Saad Jr R et al. Cirurgia Torácica Geral ; 2005
Diagnóstico
Apesar de fundamentais, a anamnese e o exame físico não
são suficientes para o diagnóstico de certeza da TEP
O diagnóstico baseia-se no conjunto de dados laboratoriais e
de imagem
A angiografia pulmonar faz o diagnóstico definitivo do
Tromboembolismo Pulmonar
TEP - Crônico
Avaliação – Exames Complementares
Pesquisa paraneoplásica
Radiografia de tórax
Ecocardiograma
Dupplex scan
– Anticoagulante lúpico
Cintilografia
– Anticardiolipina
Angiotomografia
– Antitrombina III
Tomografia helicoidal
Angiografia
Angioscopia
Pesquisa de trombofilia
– Homocisteína
– Proteína S
– Proteína C
Exames Complementares
Radiografia de Tórax
Exames Complementares
Ecocardiograma
Exames Complementares
Cintilografia Ventilação/Perfusão
Exames Complementares
Tomografia Computadorizada Helicoidal
Exames Complementares
Tomografia Computadorizada Helicoidal
Exames Complementares
Tomografia Computadorizada Multislice
Exames Complementares
Angiografia Pulmonar
Angiografia
Princípios do Tratamento
O tratamento medicamentoso, uma vez
instalado o processo, não consegue a reversão
do mesmo
Fica reservado apenas para amenizar os
sintomas no período pré-operatório, para os
casos com contra-indicação cirúrgica ou
manutenção da HP após a operação
Ghofrani HA et al. Am J Respir Crit Care Med; 2003
Princípios do Tratamento
A base para o tratamento é a remoção cirúrgica
dos trombos
Visando à redução da pressão arterial pulmonar
Manutenção dos níveis pressóricos baixos
Moser KM et al. Eur Respir J ; 1992
Daily PO et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg ; 1999
Operação - Desenvolvimento Histórico
Millennium Symposium on Pulmonary
Thromboembolism
Chiba City, Japan, 2000
Operação
Desenvolvimento Histórico
Arq Bras Cardiol. 1983
Operação
Seleção do Paciente TEP e HP
Decisão baseada em:
Gravidade dos sintomas
Condição clínica
Objetivos
Restaurar condição hemodinâmica
Recuperação alvéolo respiratória
Prevenir deterioração progressiva VD
Jamieson SW & Kapelanski DP. Curr Probl Surg ; 2000
Tromboendarterectomia
Indicações
Classe funcional III ou IV
Resistência vascular pulmonar maior que 300 dina
Último episódio tromboembólico há mais de três meses
Angiografia com trombos abordáveis cirurgicamente
Ausência de co-morbidades não cardíacas importantes
Diretrizes: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol ; 2005
Embolia Pulmonar Crônica
Literatura 1952 - 2006
1798 Artigos (626 Cirúrgicos)
700
600
600
510
500
400
325
300
246
227
187
200
108
102
65
100
28 1
25
0
1952-1960 1961-1970 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2006
Geral
Cirúrgicos
PubMed: MeSH – chronic pulmonary embolism and surgery
Operação
Princípios técnicos
Abordagem bilateral por esternotomia mediana
Utilização de CEC com períodos de parada
circulatória, sob hipotermia profunda
Tromboendarterectomia no plano da camada
média
Jamieson SW & Kapelanski DP. Curr Probl Surg ; 2000
Jatene FB et al. Eur Heart J ; 1998
Operação
Técnica Operatória
Espécimes
Classificação dos Trombos
Casuística
105 PACIENTES
Mulheres
( 48,3%)
Homens
( 51,7%)
Idade 23 a 80 (46,6 ± 14,8%)
Cuidados Pós-Operatórios
Devido às peculiaridades
Parada Circulatória Total
Hipotermia Profunda
Reperfusão Pulmonar
Disfunção Ventricular Pós-operatória
Complicações
46%
Pulmonares
Coagulopatia
Renais
Neurológicas
33,3%
21,3%
16,3%
16,0%
Jatene FB et al. Rev Bras Cir Cardiovasc ; 2004
Complicações Pulmonares
Síndrome da Reperfusão
PRÉ
1º PO
Complicações Pulmonares
Síndrome da Reperfusão
PRÉ
3º PO
Complicações Pulmonares
Síndrome da Reperfusão
PRÉ
5º PO
Tromboendarterectomia Pulmonar
Evolução Imediata
Alta hospitalar
83,4%
Óbito
16,6%
– Pós-operatório (UTI)
92,9%
Principal causa de óbito
Síndrome da reperfusão
66,7%
Tromboendarterectomia Pulmonar
Evolução dos Resultados
Mortalidade relatada 4,4% - 24%
1990
1998
2006
San Diego
17,0%
8,8%
4,4%
Paris
--------
13,2%
10,9%
Curva de aprendizado
Resistência Pulmonar
Dartevelle et al. Eur Respir J; 2004
M ortalidade Operatória %
25
20
15
10
5
0
0-600
600-900
900-1200
1200-1500
Resistência pulmonar dina.s.cm
-5
1500-2000
Tromboendarterectomia Pulmonar
Evolução Tardia
Bom resultado funcional
91,7%
Hipertensão Pulmonar
Redução
Manutenção
92,3%
7,7%
Evolução Tardia
80
% Pressão Média Artéria Pulmonar
Pré
Pós
40
0
13/30
31/50
51/70
> 70
Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. Arq Bras Cardiol ; 2003
Evolução Tardia
80
% Pressão Média Artéria Pulmonar
Pré
Pós
40
0
13/30
31/50
51/70
> 70
Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. Arq Bras Cardiol ; 2003
Tromboendarterectomia Pulmonar
Valores do diâmetro diastólico do ventrículo direito ao longo
da evolução pós-operatória
Diâmetro VD
p=0,0003
mm
60
40
20
39,94
27,2
25,33
Pós 1
Pós 2
0
Pré
Pós 1 – 3,8 meses Pós 2 – 37,2 meses
Jatene F. Tratamento Cirúrgico do Tromboembolismo Pulmonar.
Tese Livre-Docência FMUSP; 1997
Evolução Tardia
Classe Funcional (NYHA)
100 %
50
0
PRÉ-OP
ASSINT+ CF I
CF II
CF III
CF IV
Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. Arq Bras Cardiol ; 2003
Evolução Tardia
Classe Funcional (NYHA)
100 %
50
0
PRÉ-OP
PÓS-OP (3m)
ASSINT+ CF I
CF II
CF III
CF IV
Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. Arq Bras Cardiol ; 2003
Evolução Tardia
Classe Funcional (NYHA)
100 %
50
0
PRÉ-OP
PÓS-OP (3m)
ASSINT+ CF I
CF II
CF III
PÓS-OP TARD
CF IV
Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. Arq Bras Cardiol ; 2003
Qualidade de Vida
100
*
*
pacientes
*
*
*
* 75%
* em mais de 6 anos
Sobrevida de
93% dos pacientes em CF I ou II
50 dos pacientes retornaram ao trabalho
62%
420
Archibald CJ et al. Am J Respir Crit Care Med ; 1999
m
en
ta
l
Sa
úd
e
Em
oc
io
na
l
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l
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D
or
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l
0
Fí
si
co
s
* p<0,05
Pré--operatório
Pré
Pós--operatório
Pós
Genta PR, Jatene FB et al. Am J Respir Crit Care Med ; 2002
Genta PR, Jatene FB et al. J Bras Pneumol ; 2005
Considerações Finais
Sobrevida
Pontos a serem considerados
Se há tantos pacientes e a doença é grave
Se os métodos diagnósticos são confiáveis
Se a solução é cirúrgica e os resultados duradouros
Por que se opera tão pouco?
Falta disseminação do conhecimento?
Há poucos centros de referência?
Tromboendarterectomia em 2001
Considerações Finais
“Nossa esperança está no reconhecimento clínico
precoce desta doença, resultando na progressiva
diminuição da mortalidade operatória e podendo
realizar a operação antes que os pacientes entrem no
estágio avançado de falência ventricular direita”
Moser, 1994