Parasitoses Intestinais: Atualizações
Karyne Ferreira Rezende
Especializanda de 2º Ano
Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
• Giardíase: diagnóstico através do método Elisa
• Nitazoxamida: uso na infecções gastrointestinais.
• Tratamento da suboclusão intestinal por Ascaris.
• Amebíase: quais espécies necessitam de tratamento.
Giardíase
Diagnóstico através do método Elisa
* adaptado do Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
http://www.dpd.cdc.gov/DPDx/HTML/Image_Library.htm
1.A
contaminação
do
hospedeiro
ocorre
por
ingestão de alimentos, água
ou fômites contaminados
com
cistos
viáveis
do
parasito;
2.O
desencistamento
é
iniciado no estômago (meio
ácido) e termina no duodeno
e jejuno;
3.Colonização do
delgado
pelas
trofozoítas;
intestino
formas
4.Encistamento do parasita,
principalmente na região do
ceco;
5.Eliminação do parasito para
o meio externo juntamente
com as fezes;
Giardíase
• Estudo realizado na Alemanha de junho a setembro 2005.
• 795 pacientes que viajaram para países em desenvolvimento (Índia e África), para avaliar a sensibilidade e especificidade de um kit Elisa usado na detecção de antígenos( antígeno GSA‐
65) nas fezes.
• Principais sintomas: diarréia (59%), febre (21%), vários problemas de pele (10,4%).
• 9,6% não apresentavam nenhum sintoma. Z Gastroenterol 1996
Giardíase
• Foram coletadas 978 amostras de fezes, submetidas à microscopia (pesquisa de ovos e parasitas) e ao método Elisa.
• A microscopia foi definida como referência para os resultados finais: somente as amostras positivas na microscopia foram consideradas realmente positivas. Z gastroenterol 1996
Giardíase
Z gastroenterol 1996
Giardíase
• Estudo realizado na Turquia em 2006.
• 44 amostras de fezes com cistos ou trofozoítos de Giardia intestinalis foram
submetidas a três métodos: método Trichrome, Elisa e Imunoflorescência Direta (DFA).
• 84% método Trichrome; 88,6% Elisa; 79,5% DFA.
• 61,4% foram positivos nos três métodos.
Turkiye Parazitoloji Dergisi 2006
Giardíase
Turkiye Parazitoloji Dergisi 2006
Giardíase
• O exame parasitológico de fezes é o mais econômico e rápido e também pode detectar outros parasitas, porém necessita da experiência do examinador.
• O método Elisa é adequado quando não é possível detectar o parasita em pacientes sintomáticos, além de ser útil no monitoramento do tratamento e estudos epidemiológicos.
• O método DFA requer microscopia por imunofluorescência, apresenta alta sensibilidade e especificidade, ideal para confirmar o diagnóstico, quando há suspeita clínica de infecção mas o agente não pode ser demonstrado.
Turkiye Parazitoloji Dergisi 2006
Nitazoxanida
Uso nas infecções gastrointestinais
Nitazoxanida
• É um tiazólico com ação contra protozoários e vírus.
• Mecanismo de ação contra os protozoários é através da inibição da enzima ferrodoxina oxidoredutase
(PFOR), essencial para o metabolismo desse microrganismo.
• Estudos em relação à ação contras os vírus sugerem a inibição da síntese da estrutura protéica viral, bloqueando a habilidade do vírus de se multiplicar.
Aliment Pharmacol Ther 2006
Nitazoxanida
• É uma droga parcialmente absorvida pelo trato gastrointestinal e rapidamente hidrolizada no plasma em seu metabólito ativo – tizoxanida.
• A Tizoxanida é conjugada no fígado e excretada através da bile e da urina. • Não inibe as enzimas do citocromo P450, portanto, não induzindo a ocorrência de interações medicamentosas.
• Os efeitos adversos mais comuns incluem dor abdominal, cefaléia, diarréia e náuseas; as taxas são similares à dos pacientes que recebem placebo.
Aliment Pharmacol Ther 2006
Nitazoxanida
1. Gastroenterites virais:
• Estudo realizado no Egito com pacientes maiores de 12 anos que apresentavam diarréia (3 episódios fezes líquidas/dia) e exame de fezes positivo para norovírus, rotavírus ou adenovírus.
• Os pacientes foram randomizados, sendo que metade deles receberam nitazoxanida 500mg‐
2x/dia, por 3 dias e o restante recebeu placebo.
Aliment Pharmacol Ther 2006
Nitazoxanida
Aliment Pharmacol Ther 2006
Nitazoxanida
• A data da resolução dos sintomas foi informada por cada paciente através de um diário de sintomas e mantida por pelo menos 72h, para ser considerada válida.
• Os pacientes retornavam à clínica no 7º dia para avaliação clínica e coleta de nova amostra de fezes.
• As fezes foram analisadas pelo método Elisa.
Aliment Pharmacol Ther 2006
Nitazoxanida
Aliment Pharmacol Ther 2006
Nitazoxanida
Aliment Pharmacol Ther 2006
Nitazoxanida
Aliment Pharmacol Ther 2006
Nitazoxanida
2. Parasitas Intestinais
• Estudo multicêntrico realizado em 4 regiões do Egito entre novembro de 1994 e maio de 1996 para avaliar o efeito do Nitazoxanida nas infecções parasitárias intestinais.
• Foram incluídos 546 indivíduos: 912‐70 anos: 415 (277 homens e 18 mulheres).
94‐11 anos: 101 (59 homens e 42 mulheres).
91‐3 anos: 30 (15 masculino e 15 feminino).
Curr Ther Res 1998
Nitazoxanida
• Todos os indivíduos apresentavam exame parasitológico de fezes positivo para pelo menos um dos seguinte parasitas: Giardia lamblia, Entameba
histolytica, Balantidium coli, Enterobuis vermiculares, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis e Hymenolepis nana.
• Inicialmente foram realizadas avaliação geral, exames laboratoriais (hemograma, TGO, TGP, bilirrubinas, creatinina e urina) e exame parasitológico de uma amostra de fezes.
Curr Ther Res 1998
Nitazoxanida
• Após a inclusão no estudo, os pacientes recebiam a medicação:
9 > 12 anos:500mg, 2x/dia, por 3 dias.
9 4‐11 anos: 200mg, 2x/dia, por 3 dias.
9 1‐3 anos: 100mg, 2x/dia, por 3 dias.
• Os pacientes retornaram à clínica após 7 dias do exame inicial, sendo realizados os mesmos exames do início; além disso, também responderam um questionário à respeito dos sintomas durante o tratamento. Curr Ther Res 1998
Nitazoxanida
• Os pacientes apresentavam infecções por protozoários, helmintos ou ambos:
9135 (25%) apenas protozoário.
9178 (33%) apenas helminto.
9232 (42%) infecções parasitárias múltiplas.
Curr Ther Res 1998
Nitazoxanida
Curr Ther Res 1998
Nitazoxanida
• Aproximadamente 50% dos pacientes realizaram os exames de sangue no final do estudo; ficou demonstrado que o uso de Nitazoxanida não apresentou nenhuma alteração laboratorial. Curr Ther Res 1998
Nitazoxanida
Curr Ther Res 1998
Nitazoxanida
• Estudo realizado na Cidade do México avaliou a eficiência e a tolerância ao Nitazoxanida
para o tratamento de crianças infectadas por parasitas. • 272 crianças de 85 famílias participaram do estudo.
• As amostras de fezes foram coletadas de março de 1997 a janeiro de 1998.
Am J Trop Med Hyg 2003
Nitazoxanida
• Exame físico detalhado e administração da medicação eram realizados na Unidade Médica Familiar.
• 10 dias após o tratamento as crianças que apresentaram exame positivo eram convocadas para realizar exame físico e coleta de três amostras de fezes.
• 184 (68%) crianças tinham 6‐12 anos; 54% eram do sexo masculino.
Am J Trop Med Hyg 2003
Nitazoxanida
• 121 (44%) crianças apresentaram teste positivo para algum dos seguintes protozoários: Giardia
lamblia (18%), Entamoeba histolytica/Entamoeba
dispar (10%), Blastocystis hominis (7%), Cryptosporidium parvum (4%) e Cyclospora
cayetanensis (3%); helmintos: Hymenolepis nana
(10%), Trichuris trichiura (6%) e Ascaris
lumbricoides (6%). • 2 casos de Enterobius vermiculares. Am J Trop Med Hyg 2003
Nitazoxanida
Am J Trop Med Hyg 2003
Nitazoxanida
• Os sintomas mais frequentes foram: dor abdominal (85%), meteorismo (63%), flatulência (55%), anorexia (43%), irritabilidade (43%), diarréia (36%), náuseas (35%), hiporexia (35%) e 31% astenia.
• Os sintomas foram mais frequentemente relatados pelas crianças > 6 anos.
• A eficiência foi determinada pela porcentagem de crianças com as três amostras de fezes negativas após o tratamento: 87,6% (106 dos 121).
Am J Trop Med Hyg 2003
Nitazoxanida
Am J Trop Med Hyg 2003
Nitazoxanida
• No Egito, foi realizado um estudo clínico aberto entre dezembro de 1994 e junho de 1995 para avaliar a eficiência do nitazoxanida no tratamento da fasciolíase causada pela Fasciola espécies em humanos.
• 125 pacientes com coproparasitológico contendo ovos de Fasciola espécies foram incluídos no estudo:
9 < 12 anos: 7 (3 meninos e 4 meninas).
9 12‐90 anos: 118 (73 homens e 45 mulheres).
Curr Ther Res 2000
Nitazoxanida
• A administração do nitazoxanida ocorreu da seguinte forma:
9 > 12 anos: 500mg, 2x/dia por 6 dias.
9 > 12 anos: 200mg, 2x/dia por 6 dias.
• Foram realizados exame físico, testes laboratoriais e coleta de amostras de fezes no inicio e após 30 dias do tratamento. • O paciente foi considerado curado se o coproparasitológico no 30º dia não apresentasse ovos de Fasciola espécies. Curr Ther Res 2000
Nitazoxanida
• Os sintomas mais frequentes foram: febre, anorexia, náusea, dor abdominal (hipocôndrio direito), hepatomegalia
e hepatoesplenomegalia.
• Ao final do estudo (30º dia) 121 ( 97% ) pacientes apresentaram coproparasitologico
negativo para Fasciola espécies e foram considerados curados.
Curr Ther Res 2000
Ascaris
Tratamento da suboclusão intestinal
Suboclusão Intestinal por Ascaris
• Ascaris lumbricoides é um dos mais comuns protozoários a infectar o ser humano.
• A prevalência de infecção devido a este microorganismo pode ser de até 80% nos países em desenvolvimento, especialmente na China e Sudeste Asiático.
• A infecção ocorre por via fecal‐oral após a ingestão de óvulos fertilizados de alimentos ou água contaminada. • Clinicamente, a ascaridíase pode se apresentar de várias formas, dependendo da fase de infestação.
Cid 2006
* adaptado do Centers for Disease Control and
Prevention (CDC)
http://www.dpd.cdc.gov/DPDx/HTML/Image_Library.htm
1.Ovos contendo larva L3 contaminam
água e/ou alimentos;
2.Ingestão dos alimentos contaminados
com os ovos larvados;
3.Passagem do ovo pelo estômago e
liberação da larva L3 no intestino delgado;
4.Penetração
intestinal;
das
larvas
na
parede
5.Larvas carreadas pelo sistema porta até
os pulmões;
T
6.Larvas sofrem muda para L4, sendo
que posteriormente rompem os capilares
e caem nos alvéolos, sofrendo nova muda
(L5). Migração das larvas para a faringe;
7.Expulsão das larvas pela expectoração
ou deglutição das mesmas;
8.Larvas atingem novamente o duodeno
transformando-se em adultos. Fêmeas,
após a cópula, iniciam a ovoposição.
9.Eliminação dos ovos pelas fezes e
contaminação do ambiente;
10 a 12. Evolução dos ovos férteis até se
tornarem larvados, com L3.
Suboclusão Intestinal por Ascaris
• A complicação mais comum da ascaridíase intestinal é a obstrução do intestino delgado, usualmente devida a uma obstrução física causada por um grande número de vermes adultos.
• Outros mecanismos de obstrução do intestino envolvem a formação de volvos ou intussepção, que podem causar isquemia ou infarto do segmento acometido.
• A taxa de mortalidade entre crianças com obstrução intestinal pode alcançar até 24% dos casos; esta elevada taxa é atribuível à demora na apresentação.
Cid 2006
Suboclusão Intestinal por Ascaris
Cid 2006
Suboclusão Intestinal por Ascaris
• A ascaridíase é diagnosticada por visualização dos óvulos nas fezes.
• Ocasionalmente, o escarro ou aspirado gástrico podem conter larvas que migram através dos pulmões durante a fase pulmonar, e podem ser detectadas antes que os óvulos estejam presentes nas fezes.
• Não há teste sorológico eficaz para ascaridíase. • Eosinofilia periférica pode ocorrer durante a fase pulmonar, entretanto, este achado não é sensível nem específico.
Cid 2006
Suboclusão Intestinal por Ascaris
• Atualmente, uma variedade de agentes anti‐
parasitários são utilizados para tratar a ascaridíase intestinal.
• O tratamento preferido é uma única dose de albendazol (400 mg).
• Mebendazol administrado à dose de 100 mg 2x/dia durante 3 dias tem‐se mostrado tão eficaz quanto o albendazol, apresentando uma taxa de cura de 96%.
• Piperazina é um agente antihelmintico que causa paralisia flácida no verme; por causa da sua neurotoxicidade é menos comumente utilizado do Cid 2006
que outros tratamentos. Suboclusão Intestinal por Ascaris
• Antihelminticos de espectro mais amplo, como a ivermectina ou nitazoxanida, podem ser benéficos para pacientes que vivem em áreas endêmicas e que podem ter infecções mistas com ascaridíase e outros helmintos.
• A suboclusão intestinal é tratada com o tratamento conservador consistindo de descompressão através da colocação de sonda nasogástrica, fluídos e eletrólitos e terapia antihelmíntica.
• A intervenção cirúrgica exigindo enterectomia ou ressecção pode ser necessária se a obstrução não for resolvida dentro de 24‐48 h.
Cid 2006
Brasília, 27 de fevereiro de 2009 ‐ 15h30
Lista de substâncias controladas recebe novas inclusões
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) incluiu quatro novas substâncias na RDC 07/09, que lista as substâncias proibidas e de uso controlado no Brasil. As substâncias Agomelatina e Etravirina são novas e foram incluídas, respectivamente, nas listas “C1”, de substâncias controladas e “C4”, de antiretrovirais. O uso delas está sujeito a controle especial. Proibidas
Já a 1‐Benzilpiperazina (BZP) e a 1‐(3‐Trifluormetilfenil)piperazina (TFMPP) foram incluídas na lista F2 da portaria, que classifica as substâncias psicótropicas, de uso proibido no Brasil. A Anvisa levou em consideração recomendação do Departamento de Polícia Federal, já que a substância, produzida em laboratórios, estava sendo utilizada como droga. As substâncias psicotrópicas são aquelas que podem causar dependência física ou psíquica.
Informações: Ascom/Assessoria de Imprensa da Anvisa
Site oficial da Anvisa
Amebíase
Espécies que necessitam de tratamento
Amebíase
• O gênero Entamoeba contém muitas espécies, seis das quais (Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar, Entamoeba
moshkovskii, Entamoeba polecki, Entamoeba coli e Entamoeba hartmanni) podem ser encontradas no lúmen intestinal humano.
• Entamoeba histolytica é a única espécie definitivamente patológica associada a sequelas no ser humano; as outras são consideradas não patogênicas.
• Estudos recentes destacam a recuperação de E. dispar e E. moshkovskii de pacientes com sintomas gastrintestinais, porém não há nenhuma prova definitiva de um nexo de causalidade entre a presença dessas espécies e os sintomas do hospedeiro. Clin Microbiol Rev 2007
Clin Microbiol Rev 2003
Amebíase
• Entamoeba histolytica é o agente etiológico da amebíase e é globalmente considerado um dos principais parasitas humanos .
• Recentemente há relatos que as doenças diarréicas causadas por E. histolytica exerça um impacto negativo sobre o crescimento das crianças. • Características clínicas da amebíase devido a E. histolytica vão desde a colonização assintomática, sintomas gastrointestinais e amebíase extraintestinal
invasiva, que se manifesta mais comumente na forma de abscessos hepáticos.
Clin Microbiol Rev 2007
Clin Microbiol Rev 2003
Amebíase
• Em 1925, havia a teoria de que a diferença entre muitas infecções assintomáticas e os indivíduos com amebíase sintomática poderiam estar correlacionadas com a existência de duas espécies distintas mas morfologicamente idênticas, a E. histolytica (que é capaz de provocar invasão) e E. dispar (que nunca causa doença).
• Em um estudo recente da Índia 68 amostras fecais foram positivas para espécies de Entamoeba
espécies através da microscopia e PCR. 11 pacientes mostraram‐se positivos para E. dispar e E. moshkovskii e apresentaram leve desconforto gastrointestinal.
Clin Microbiol Rev 2007
Clin Microbiol Rev 2003
Amebíase
Clin Micribiol Rev 2007
Amebíase
• Entamoeba dispar pode produzir lesões intestinais focais em animais e destruir células epiteliais in vitro . • Há também alguns indícios de que após infecção por E. dispar possam ocorrer alterações patológicas em alguns seres humanos. • Porém mais estudos devem ser realizados para avaliar o verdadeiro potencial patogênico desse parasita.
Clin Micribiol Rev 2007
Clin Microbiol Ver 2003
* adaptado do Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
http://www.dpd.cdc.gov/DPDx/HTML/Image_Library.htm
1.Contaminação dos alimentos e/ou água
por cistos eliminados nas fezes humanas;
2.Ingestão dos cistos pela via oral;
3.Passagem do cisto pelo estômago sem
sofrer ação do suco gástrico;
4.Inicio do desencistamento ao final do
intestino delgado;
5.Colonização dos trofozoítos no intestino
grosso podendo viver como:
5ª.comensal – aderidos à mucosa
intestinal, às custas de bactérias e detritos;
5b.parasita – adquirindo caráter agressivo e
invasivo para a mucosa intestinal ou
determinar a amebíase extra-intestinal,
invadindo outros tecidos, atingidos pela
migração
do
parasito
pela
via
hematogênica (fígado, pulmões, cérebro,
etc.);
6.Trofozoítos se destacam da mucosa,
sofrendo encistamento;
7.Eliminação dos cistos juntamente com as
fezes;
Amebíase
• Em relação ao tratamento, apenas a E hystolitica
deve receber tratamento.
• A E dispar e a E moshkovskii só devem ser tratadas quando o paciente apresentar quadro de diarréia, sendo excluída a infecção por outros parasitas.
• As outras espécies (Entamoeba polecki, Entamoeba
coli e Entamoeba hartmanni)
não requerem tratamento, pois são amebas não‐ patológicas.
• Os medicamentos de escolha são: tinidazol, secnidazol e nitzoxanida.
Clin Micribiol Rev 2007
Clin Microbiol Ver 2003