Fisiopatologia da hipotensão
neonatal fora do período
transicional
(Pathophysiology of newborn hypotension outside
the transitional period)
Shahab Noori, Istvan Seri
Early Human Development, 2005;81:399-404
Ana Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo
Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
Pressão Sangüínea Normal
Níveis exatos da PA (pressão arterial) de acordo com a
idade gestacional (IG) e pós-natal não estão bem
definidos para os neonatos.
Aspectos teóricos e clínicos da fisiopatologia
cardiovascular no choque neonatal permanecem
desconhecidos.
Principais determinantes da PA no neonato e no
lactente:


Peso
Idade gestacional e cronológica  aumento progressivo da
PA
Pressão Sangüínea Normal
PA = DC (débito cardíaco) x RVS (resistência sistêmica)
Em condições fisiológicas, na ausência de ductus
arteriosus e passado o período neonatal imediato, o DC é
similar no RN a termo e pré-termo.


O DC permanece essencialmente inalterado ao longo da
infância
O aumento da PA com o avanço da IG e da pós-natal resulta
primariamente do aumento da RVP.
Fatores que elevam o tônus vascular  RVS:



Maturação do músculo liso vascular
Mudanças na expressão de subtipos de receptores vasculares
de angiotensina II
Maturação do SN periférico e central autonômico
Definição e fases do choque
neonatal
Choque  Estado de deficiência de energia
celular causada pela incapacidade de suprir a
demanda de O2 do tecido
O choque se apresenta em fases em que o grau de
severidade se caracteriza por alterações
patológicas específicas nas funções
cardiovascular, renal e neuroendócrina
progressivamente
Definição e fases do choque
neonatal
Primeira fase: Fase compensada
Compensação da PA e perfusão de órgãos vitais
(cérebro, coração e adrenais) por mecanismos
neuroendócrinos através de uma redistribuição do
fluxo sanguíneo de órgãos não-vitais.
 Sinais clínicos: Diminuição do débito urinário e
alterações na perfusão periférica

o
Desvantagens: O débito urinário não é somente afetado pelo
choque e a percepção de alterações na perfusão periférica é
limitada em neonatos.
Definição e fases do choque
neonatal
Segunda fase: Fase descompensada



Progressão da fase compensada
Os mecanismos neuroendócrinos compensatórios não conseguem
mais manter a perfusão de órgãos vitais com o desenvolvimento
de hipotensão sistêmica e isquemia tecidual generalizada
No neonato o choque é reconhecido principalmente na fase
descompensada pela presença de hipotensão, oligúria e acidose
lática
o
Mesmo assim, em decorrência da ausência de definição universal para
hipotensão dependente da idade gestacional e pós-natal, o reconhecimento
do choque pode ser retardado até que haja evidências de hipoperfusão
tecidual
Definição e fases do choque
neonatal
Fase final irreversível:
Se o tratamento é postergado ou inefetivo
 Resultando em dano celular irreparável,
falência de múltiplos órgãos e morte.

Definição e relevância clínica da
hipotensão neonatal
Existem várias informações sobre a relação entre
PA e perfusão orgânica especialmente no RNBP;
apesar disso, existem poucos dados sobre o
período neonatal pós-transição (2º-28º DDV)
A hipotensão leva a seqüelas neurológicas a curto
e longo prazo
O tratamento efetivo da hipotensão garante
melhores resultados neurológicos e de
sobrevivência em pré-termo e a termo
Fisiopatologia da hipotensão
Hipovolemia
Disfunção miocárdica
Vasorregulação periférica anormal
Insuficiência adrenal relativa ou absoluta
Baixa regulação dos receptores adrenérgicos
Hipovolemia
Principal causa de hipotensão na população
pediátrica
Em neonatos: fator etiológico primário mais
freqüentemente encontrado é a vasorregulação
periférica anormal associada ou não à disfunção
miocárdica

Considerar como causa primária a hipovolemia
quando há perda sangüínea aguda e perdas líquidas
excessivas (trans-epidérmicas e urinárias)
Disfunção miocárdica
Diferenças significantes estruturalmente e
funcionalmente entre pré-termos e a termos e
adultos  influenciam nas características da
contratilidade miocárdica e na resposta
miocárdica nas mudanças da pré-carga e da póscarga.
Há alterações da porcentagem dos elementos da
contratilidade e volume nuclear relativo, além do
tamanho e forma dos miócitos ao longo do
período fetal e neonatal.
Disfunção miocárdica
Quantidade de água e outros componentes variam
de acordo com a idade gestacional e continuam
mudando ao longo da infância.
Miócito adulto  os canais de cálcio tipo L não
participam da contratilidade ao contrário dos
miócitos dos pré-termos e a termos.
Disfunção Miocárdica
Rowland e Gutgesell  RN a termo tem estado de
contratilidade basal maior que crianças mais velhas e o
miocárdio imaturo é mais sensível a mudanças na pós-carga
( a contratilidade diminui significativamente com pequenos
aumentos na pós-carga)

Quanto menor a criança, mais sensível a mudanças na pós-carga
 maior risco de injúria cerebral e hipoperfusão em RN de muito
baixo peso nas suas 1as 24 horas de vida.
Injúria miocárdica:

Hipoxemia significativa principalmente quando associada a
acidose metabólica leva a exaustão do mecanismo compensatório
 disfunção miocárdica
Vasorregulação periférica
anormal
Após o período de transição, a baixa RVP é
inapropriadamente mais prevalente que a
vasoconstrição
A regulação do tônus do músculo liso vascular
envolve o equilíbrio entre vasodilatadores e
vasoconstritores:

NO, eicosanóides, vasopressina, catecolaminas e
endotelinas
Vasorregulação periférica
anormal
NO:


Aumento da produção no choque séptico levando à
diminuição do tônus vascular e à hipotensão
Seu excesso causa lesão celular direta com formação de
radicais livres e inibindo a função respiratória mitocondrial
Vasopressina


Atividade vasoconstritora com pouca significância na
regulação do tônus vascular no período pós-natal em
condições normais
Pacientes hemodinamicamente instáveis ou em severa
hipotensão  papel importante na regulação do tônus
vascular inclusive no período pós-natal
Vasorregulação periférica
anormal
Eicosanóides:
Derivados da membrana celular através da ação da
COX e Lipoxigenase
 Efeitos vasodilatadores (prostaciclinas e
prostaglandina E2) e efeitos vasoconstritores
(tromboxano A2)
 Importante papel na regulação do tônus vascular mas
seu papel na patogênese do choque é pouco
conhecido

Insuficiência adrenal relativa e
absoluta
RN de MBP  Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
imaturo  Produção suficiente em condições fisiológicas
Deficiência na produção de glicocorticóides quando
doentes
RN pré-termo  < ou = 5mcg/dL de cortisol
Estudos relacionam cortisol sérico com PA  Adaptação
pós-natal cardiopulmonar
O aumento da PA e da atividade cardiovascular após
administração de corticoesteróides são, pelo menos em
parte, explicados pela restauração da atividade dos
glicocorticóides e mineralocorticóides.
Baixa regulação dos receptores
adrenérgicos
Evidências de que a hipotensão resistente a
vasopressores/inotrópicos é causada, pelo
menos em parte, pela baixa regulação de
receptores adrenérgicos e sistemas de
segundo mensageiro  sua expressão é
induzida por glicocorticóides
Diagnóstico e tratamento da
hipotensão fora do período de
transição
Early Human Development 2005; 81: 405-411
Istvan Seri, Shahab Noori
Luiz Fernando Meireles
Paulo Roberto Vilela Mendes
Vinícius Mil Homens Riella
Internos/ESCS/SES/DF
Coordenação: Paulo R. Margotto
Introdução
O choque é um estado de falência
energética celular, presente por diferentes
patogenias: Hipovolemia, cardiogênico,
falência vasorreguladora etc;
Fases do choque: Compensada,
descompensada, irreversível
Introdução
O profundo conhecimento sobre a
patogênese do choque no período neonatal é
fundamental para o seu reconhecimento e
manejo clínico;
As drogas mais usadas neste período são a
Dopamina e a Dobutamina;
Existem poucos estudos sobre o real
impacto desta abordagem na morbidade e
mortalidade dos recém-nascidos.
Medicações mais usadas
1.
•
Dopamina:
Droga mais usada na hipotensão em neonatos;
Exerce efeitos no sistema cardiovascular, renal e
endócrino através de receptores alfa e beta
adrenérgicos e serotoninérgicos;
Efeitos renais: do fluxo sanguíneo renal, da
filtração glomerular e da excreção de Na, P e
água livre;
Efeitos cardiovasculares: Atua na pré-carga, póscarga( RVP)e contratilidade cardíaca;
Devido a falta de evidências diretas em neonatos,
não se ultrapassa a dose de 20µg/kg min.
Medicações mais usadas
2.
Dobutamina:
Amina vasoativa relativamente seletiva, age em
receptores alfa e beta adrenérgicos com ação
inotrópica e limitados efeitos cronotrópicos;
Associado com variável diminuição da RVP e,
em adultos,  fluxo sanguíneo coronário e do
índice de oxigenação miocárdica;
Diferente da dopamina,  a contratilidade
cardíaca exclusivamente por receptores
adrenérgicos.
Medicações mais usadas
3.
Milrinona:
Inibidor da fosfodiesterase-III;
Efeito cardiovascular através do do AMPc
intracelular e conseqüente influxo de Ca;
Vantagem sobre a dobutamina-  a função
diastólica;
Não há evidências do seu uso em
cardiopatias congênitas;
Medicações mais usadas
4. Epinefrina e Norepinefrina:
Não há evidências claras a respeito, embora
sejam muito utilizadas em neonatos. Tem
sido relatado uma melhora da função
cardiovascular em casos reportados.
Em estudos preliminares não foram
encontrados efeitos adversos. Possivelmente
devido a diminuição da sensibilidade às
catecolaminas nos neonatos criticamente
enfermos.
Clínica do choque neonatal
1.
2.
3.
4.
5.
Recém nascido de muito baixo peso (RNMBP)
no pós-natal imediato.
RNMBP Hipotenso com ductus arteriosus
patente e hemodinamicamente significativo.
Recém nascido a termo (RNT) ou pré-termo
(RNPT) hipotenso com depressão perinatal.
RNPT e menos frequentemente RNT com
insuficiência adrenal relativa e resistente a
vasopressor/inotrópico.
Neonato com SRIS (Síndrome da resposta
inflamatória sistêmica) e/ou enterocolite
necrosante.
Recém-nascido de muito baixo peso
(RNMBP) no pós-natal imediato
Comprometimento circulatório devido a
imaturidade miocárdica frente ao aumento da
resistência vascular pulmonar;
Disfunção miocárdica leva a vasoconstrição
cerebral, ao invés de vasodilatação
decréscimo da perfusão cerebral apesar da
manutenção da PA.
Portanto, no primeiro dia de vida, a PA é um
pobre indicador da perfusão cerebral.
RNMBP hipotenso com ducto arterioso
patente e hemodinamicamente significativo
Solução definitiva é a oclusão do ductus
arteriosus;
Inibidor da COX é o tratamento de escolha
(fecha-se de 3 – 5 dias,na maioria dos casos);
A dobutamina não está indicada por ter efeitos
imprevisíveis que podem levar a piora da
perfusão sistêmica;
Não se usa a dopamina pois esta pode aumentar
o shunt E-D;
Pode ocorrer edema pulmonar hemorrágico com
o uso de PEEP de baixa pressão;
RNMBP hipotenso com ducto arterioso patente e
hemodinamicamente significativo
Deve-se diminuir a FiO2, estabelecer uma
hipoventilação média e uma PEEP mais alta;
Mudanças bruscas do pH, do PaCO2 e PaO2
pode prejudicar o fluxo cerebral e a função
miocárdica;
Deve-se utilizar o ecocardiograma para
avaliação do débito cardíaco, do fluxo
sanguíneo sistêmico e o débito do PCA;
Se não houver sucesso no tratamento clínico
deve-se instituir correção cirúrgica.
Recém nascido a termo (RNT) ou pré-termo
(RNPT) hipotenso com depressão perinatal
Se a função do miocárdio estiver afetada pode
haver vasoconstrição pulmonar e periférica e
evidência clínica e ecocardigrafica de ICC,
acidose láctica, hipoxemia e oligúria/anúria;
Neste caso deve-se realizar restrição hídrica,
dobutamina,e em casos selecionados, milrinona;
Se houver associação com hipertensão pulmonar
utiliza-se NO inalatório e estratégia ventilatória
apropriada;
Menos freqüentemente a asfixia neonatal se
apresenta com vasodilatação e pouca alteração
da função miocárdica. Neste caso o uso
moderado de dopamina é efetivo no RVP e no
suporte miocárdico e renal.
RNPT / RNT com insuficiência adrenal relativa e
resistente a vasopressor/inotrópico
A expressão dos receptores adrenérgicos e o sistema
intracelular de sinalização é regulada pelos
glicocorticoides.
Insuficiência adrenal relativa é sugerida como causa
de hipotensão devido à dowregulation dos
receptores adrenérgicos.
Como nesses pacientes há imaturidade do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal sustenta-se a
efetividade do uso de esteróides por breve período.
Os esteróides tem ação genômica (inibição da
dowregulation) e não-genômica como aumento
instantâneo do cálcio intracelular no coração e na
musculatura lisa, inibição do metabolismo das
catecolaminas e da liberação de fatores vasoativos
locais como prostaciclina e oxido nítrico.
RNPT / RNT com insuficiência adrenal relativa
e resistente a vasopressor/inotrópico
Esses efeitos resultam no rápido aumento da resposta
às catecolaminas e atenuação da vasodilatação da
resposta inflamatória.
Esses efeitos resultam no rápido aumento da resposta
às catecolaminas e atenuação da vasodilatação da
resposta inflamatória.
Pode-se usar a Hidrocortisona em baixas doses (1 a 2
mg/ kg dose de 8/8 ou 12/12 h por 2 a 8 doses ).
Não existem estudos demonstrando a eficácia da
dexametasona, além disso ela não apresenta os efeitos
mineralocorticóides desejáveis da hidrocortisona.
Todas as terapias com corticóides apresentam efeitos
coláterais.
Neonato com SRIS como no choque séptico e/ou
enterocolite necrosante
O início do suporte cardiovascular deve coincidir com
a realização dos estudos laboratoriais apropriados e
seguido do início da antibioticoterapia de amplo
espectro;
Alguns neonatos com choque séptico apresentam
vasodilatação generalizada,extravasamento capilar e
função miocárdica hiperdinâmica, o que leva a da
resistência vascular periférica e hipovolemia relativa e
absoluta;
Deve-se usar solução salina em bolus, plasma fresco
congelado (se coagulopatia) e manutenção da
concentração de Hb apropriada para a idade;
Iniciar dopamina e se a dose ultrapassar 1540µg/kg/min adiciona-se epinefrina;
Neonato com SRIS como no choque séptico e/ou
enterocolite necrosante
Ecocardiografia é de grande valor para avaliação da resposta
ao tratamento;
Nesses pacientes o uso de inotrópicos puros (dopamina e
milrinona) devem ser desencorajados;
Alguns neonatos podem apresentar baixo débito cardíaco e alta
resistência vascular pulmonar e periférica. Nestes casos devese pensar na associação de dobutamina e nos pacientes com
disfunção diastólica,milrinona.
Baixas doses de hidrocortisona são iniciadas no tratamento se
houver resistência aos vasopressores.
O manejo do choque séptico é afetado pela idade gestacional e
pós-natal, patógeno e pela resposta cardiovascular e adrenal do
paciente;
São de grande importância a monitorizarão constante, se
possível com ecocardiograma, dos parâmetros hemodinâmicos
e dos sinais de perfusão tecidual
Guia de condutas
O tratamento deve ser direcionado pelas informações
clínicas, hemodinâmicas e a patogênese do choque
neonatal;
O manejo deve ser conduzido principalmente pelo
ecocardiograma funcional e menos por sinais indiretos
de perfusão tecidual;
Na ausência de ecocardiograma funcional a
apresentação clínica pode ajudar a direcionar o
tratamento;
Nos neonatos hipotensos com persistência do canal
arterial nos quais o fechamento farmacológico não foi
eficaz, o tratamento deve ser direcionado para
diminuição do shunt E-D até que se consiga tratamento
cirúrgico
Guia de condutas
Baixas doses de hidrocortisona são efetivas nos
pacientes resistentes às drogas
vasopressoras/inotrópicas, no entanto não são
livres de efeitos colaterais;
Neonatos com choque séptico podem apresentar
vasodilatação periférica ou vasoconstrição
sistêmica ou pulmonar, e tratamento deve ser
adequado pra cada situação.
Direcionamento de pesquisas
Ensaios clínicos prospectivos para fornecer dados
sobre a mortalidade e morbidade associado a
hipotensão neonatal e o seu tratamento;
Estudos clínicos prospectivos para fornecer
evidências de que a ecocardiografia funcional
melhora o desfecho no choque neonatal;
Estudos prospectivos para compreender a
fisiopatologia e as respostas hemodinâmicas ao
tratamento.