Saúde Coletiva
ISSN: 1806-3365
[email protected]
Editorial Bolina
Brasil
de Souza Faria, Ana Luiza; Pinto Gontijo Filho, Paulo; Marques Ribas, Rosineide
Sepse grave e choque séptico na unidade de terapia intensiva de adultos do hospital de
clínicas da Universidade Federal de Uberlândia: avaliação dos critérios de definição,
etiologia e fenótipos de resistência
Saúde Coletiva, vol. 8, núm. 49, 2011, pp. 83-87
Editorial Bolina
São Paulo, Brasil
Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=84217104005
Como citar este artigo
Número completo
Mais artigos
Home da revista no Redalyc
Sistema de Informação Científica
Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe , Espanha e Portugal
Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto
infectologia
Faria ALS, Filho PPG, Ribas RM. Sepse grave e choque séptico na unidade de terapia intensiva de adultos do hospital de clínicas da Universidade Federal
de Uberlândia: avaliação dos critérios de definição, etiologia e fenótipos de resistência
Sepse grave e choque séptico na unidade
de terapia intensiva de adultos do
hospital de clínicas da Universidade
Federal de Uberlândia: avaliação dos
critérios de definição, etiologia e
fenótipos de resistência
O objetivo do estudo foi avaliar as definições de sepse, segundo os critérios do Centers for Disease Control” (CDC), fenótipos de resistência e evolução em pacientes da Unidade de Terapia Intensiva de adultos de Hospital terciário de ensino.
Foi realizado estudo prospectivo de sepse, durante Março/09 a Dezembro/09. A incidência de sepse foi 17,2%, predominantemente de natureza hospitalar primária. Os sinais clínicos mais frequentes foram: leucocitose (72,1%) e frequência cardíaca
maior que 90 bpm (70,6%). Entre os micro-organismos recuperados no sangue, houve predomínio de Bacilos Gram-negativos
(45,1%). 36,8% dos pacientes evoluíram para óbito, com 60% desses classificados como choque séptico. A incidência de
sepse foi alta com destaque para a presença de micro-organismos multiresistentes na sua etiologia.
Descritores: sepse, sepse grave, choque séptico, unidade de terapia intensiva
The objective of this study was to assess the definitions of sepsis, according to the “Centers for Disease Control” (CDC),
resistance phenotypes and progression in patients admitted in the Intensive Care Unit Adult Tertiary Hospital. It was performed a prospective study of cases of sepsis, by active search, from March/09 to December/09. The incidence of sepsis
was17,2% of predominantly primary nosocomial sepsis. The most frequent clinical signs were: leukocytosis (72.1%), heart
rate up to 90 bpm (70.6%). Among the microorganisms recovered from blood, there was a predominance of Gram-negative
rods (45,1%). 36,8% of patients with sepsis subsequently died, 60% of those classified as septic shock. The incidence
of sepsis was high especially in the presence of multi-resistant microorganisms in the etiology.
Descriptors: sepsis, severe sepsis, septic shock, intensive care unit.
El objetivo del estudio fue evaluar las definiciones de sepsis, de acuerdo con “Centers for Disease Control” (CDC), los fenotipos de resistencia y evolución en los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital terciario. Se realizó el estudio prospectivo de casos de sepsis, por búsqueda activa en el período Marzo/09 a Diciembre/09. La incidencia de
sepsis fue 17,2% predominantemente nosocomial primaria. Los signos clínicos más frecuentes fueron: leucocitosis (72,1%)
y frecuencia cardíaca superior a 90 bpm/ min (70,6%). Entre los microorganismos se recuperó de la sangre, existe un predominio de Gram-negativos (45,1%). 36,8% de los pacientes fallecieron, el 60% de los clasificados como shock séptico.
La incidencia de sepsis fue alto, especialmente en la presencia de microorganismos multiresistentes en la etiología.
Descriptores: sepsis, sepsis grave, shock séptico, unidad de cuidados intensivos.
Recebido: 18/08/2010
Aprovado: 09/02/2011
Ana Luiza de Souza Faria
Graduanda do Curso de Enfermagem – Universidade
Federal de Uberlãndia - [email protected]
Paulo Pinto Gontijo Filho
Farmacêutico. Médico. Doutor em Ciências. Pós Doutor
em Microbiologia. Professor Adjunto na Universidade
Federal de Uberlândia.
Rosineide Marques Ribas
Bióloga. Mestre e Doutora em Imunologia e Parasitologia
Aplicadas. Professora Adjunta na Universidade Federal
de Uberlândia.
INTRODUÇÃO
sepse é particularmente importante em função da sua gravidade sendo a principal causa de morte nas Unidades de
Terapia Intensiva e está entre as principais causas de morte
nos Estados Unidos1,2, com incidência de 20% a 80%, dependendo da definição utilizada. Dados sobre a incidência
e evolução da sepse em UTI no Brasil são raros. O Consenso Brasileiro de Sepse relata uma incidência alta de sepse
e choque séptico, 27% e 23%, respectivamente 3.
O uso excessivo e inapropriado de antimicrobianos é mundialmente prevalente e resulta na emergência de micro-
A
Saúde Coletiva 2011;08 (49):83-87
83
infectologia
Faria ALS, Filho PPG, Ribas RM. Sepse grave e choque séptico na unidade de terapia intensiva de adultos do hospital de clínicas da Universidade Federal
de Uberlândia: avaliação dos critérios de definição, etiologia e fenótipos de resistência
organismos resistentes e multirresistentes, particularmente
ções de hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, caracnos hospitais 4. Essa questão é mais significativa nas Unidaterizada por acidose láctica, oligúria ou alteração do nível
des de Terapia Intensiva 5, onde verifica-se uma frequência
de consciência, ou hipotensão arterial com pressão sistócada vez mais elevada de infecções causadas por patógelica < 90 mmHg – porém, sem a necessidade do uso de
nos resistentes, tanto Gram-positivos, como Gram-negatiagentes vasopressores.
vos com destaque para os fenótipos Staphylococcus aureus
Choque séptico: quando a hipotensão ou hipoperfusão inresistente a oxacilina, tribo Klebsielleae e Escherichia coli
duzido pela sepse é refratária à ressuscitação volêmica aderesistente a cefalosporina de terceira geração e Pseudomoquada e a necessidade da administração
nas aeruginosa resistente a imipenem,
de agentes vasopressores.
cefalosporina de terceira geração e fluInfecção sanguínea primária: bactereorquinolona6.
“Neste estudo observoumia/candidemia sem documentação de
O objetivo desse estudo foi determiinfecção em sítio conhecido.
nar a taxa de incidência de sepse, sepse frequência elevada de
Infecção sanguínea secundária: quanse grave e choque séptico utilizando os
fenótipos de resistência
do da presença do mesmo micro-orgacritérios clínicos, laboratoriais e micronismo no sangue e em outro sítio anatôbiológicos adotados pelo CDC. Adiciode micro-organismos
mico infectado como pulmão, infecção
nalmente foi analisado a etiologia e o esepidemiologicamente
de sítio de cirurgia gastrointestinal.
pectro de resistência do micro-organismo
Mortalidade total: relação entre o núrecuperado do sangue.
importantes na corrente
mero de óbitos durante a internação hossanguínea, tais como:
pitalar, independentemente da causa, e
METODOLOGIA
MRSA (Methicillin –
o de pacientes com bacteremia, sepse
Local de Pesquisa
clínica, sepse grave ou choque séptico.
O Hospital de Clínicas da Universidade
Resistant Staphylococcus
Vigilância Laboratorial: Durante o peFederal de Uberlândia é um hospital de
aureus) (66,7%), MRSE
ríodo do estudo os micro-organismos
ensino, com 503 leitos, que oferece níisolados foram recuperados do sangue e
vel terciário de atendimento. A unidade
(Methicillin – Resistant
a resistência aos antimicrobianos foi dede Terapia Intensiva é uma unidade misStaphylococcus
terminada de acordo com a rotina do lata, clínico-cirúrgica com 15 leitos.
boratório do hospital.
epidermidis) (85,7%)
Desenho do Estudo e Definições
Pseudomonas
RESULTADOS
Foi realizado estudo observacional prosA incidência de sepse na UTI durante
pectivo dos casos de sepse, através de
aeruginosa resistente
o período de estudo, assim como o diagsistema de busca ativa, durante o pería imipenem (50%%) e
nóstico microbiológico estão na tabeodo de 10 meses (março a dezembro de
la 1. A taxa de incidência de sepse foi de
2009), na UTIA-HC-UFU. Os pacientes
Enterobacteriaceae
17,2%, sendo 88,2% de natureza hospitaincluídos no estudo foram aqueles com
resistente a cefalosporina
lar, adquiridas na própria unidade (51,7%).
sepse clínica, sepse grave e choque sépde terceira e quarta
A sepse de natureza comunitária cortico obtidos através de visitas diárias na
respondeu a uma frequência de 11,8 %.
Unidade e acompanhados até alta/óbito.
gerações (61,6%)”
O diagnóstico microbiológico foi confirUma ficha individual, seguindo os critémado em 58,8% dos casos de sepse. Hourios diagnósticos de sepse do CDC, foi
ve uma predominância de sepse primápreenchida levando-se em consideração
ria (69,1%) em relação à secundária (30,9%), com o pulmão
os dados demográficos, o uso de antimicrobianos, tempo
(42,9%) sendo foco principal nesta última.
de internação, co-morbidades e procedimentos invasivos.
As frequências de mortalidade total dos pacientes com
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital
sepse clinica, sepse grave e choque séptico foram de
de Clínicas de Uberlândia.
38,09%, 12,50% e 41,02%, respectivamente (Figura 1).
As definições de infecções hospitalares serão aquelas reO diagnóstico de sepse foi reavaliado segundo as definicomendadas pelo CDC7. Infecção Hospitalar é aquela que
ções do CDC (2004) e os sinais clínicos que mais estiveram
não está presente ou em incubação no momento da admispresentes foram leucocitose (72,1%), frequência cardíaca
são do paciente no hospital e que se manifeste após 48 homaior que 90 bpm (70,6%) e PaCO2 menor que 32mmhg
ras de internação na UTI ou após alta, quando puder ser re(46,3%). Dados evidenciados na tabela 2.
lacionada com a internação ou procedimentos hospitalares.
Entre os micro-organismos recuperados no sangue houBacteremia: presença de bactérias na corrente sanguínea
ve um predomínio de micro-organismos Gram-negativos
comprovada laboratorialmente.
(45,1%) sobre os Gram-positivos (39,2%). No primeiro gruSepse: exige um dos seguintes sintomas ou sinais sem
po houve maior frequência de Acinetobacter baumannii
outra causa documentada: temperatura ≥ 38°C ou < 36°C,
(24,0%) e Serratia marcescens (24,0%) e entre os cocos
freqüência cardíaca > 90/min, contagem de leucócitos
gram positivos a participação de Staphylococcus aureus foi
>12.000 células/mm³ ou < 4000 células/mm³, freqüência
de 15,0%. Os fungos leveduriformes representaram 12,0%
respiratória > 20 irpm/min ou PaCO2 < 32 mmHg.
do total de micro-organismos recuperados. (Tabela 3).
Sepse grave: quando a sepse está associada a manifesta-
84
Saúde Coletiva 2011;08 (49):83-87
infectologia
Faria ALS, Filho PPG, Ribas RM. Sepse grave e choque séptico na unidade de terapia intensiva de adultos do hospital de clínicas da Universidade Federal
de Uberlândia: avaliação dos critérios de definição, etiologia e fenótipos de resistência
A presença de fenótipos de resistência
epidemiologicamente importante foi expressiva com frequência de 66,7% para
MRSA (Staphylococcus aureus resistente a
meticilina), 85,7% MRSE (Staphylococcus
epidermidis resistente a meticilina), 61,6%
Enterobacteriaceae resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração, 50% Pseudomonas
aeruginosa resistente a imipenem e 100%
Acinetobacter baumannii resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração. Dados demostrados na tabela 4.
“A sepse permanece
como um grande desafio
em todo o mundo e não
é diferente em nosso
país e a classificação do
paciente séptico é muito
controverso ainda.
O estudo em questão
pode contribuir com a
literatura nacional,
relacionando taxas
de sepse, sepse grave
e choque séptico em
pacientes internados
em Unidades de Terapia
Intensiva”
DISCUSSÃO
Durante o período de Março a Dezembro / 2009, foi realizado um estudo observacional prospectivo dos casos de
sepse através de uma busca ativa de pacientes na UTI de adultos do HC-UFU.
Como mencionado anteriormente, no
Brasil há poucas publicações referentes a essas infecções nessas unidades, mas as evidências
demonstram que essa questão é ainda mais expressiva, em
função da presença significativa de infecções comunitá-
rias, uso menos criterioso de antimicrobianos, falta de laboratórios, proporção
inadequada de leitos para pacientes críticos e especialmente pela falta de tradição nas práticas de prevenção e controle
de infecções hospitalares 8. As definições
de sepse neste trabalho seguiram os critérios do CDC 7 e o resultado revelou
taxas semelhantes às relatadas no Brasil 3, com a seguinte distribuição, no total
dos casos de sepse: 30,9% (sepse clínica), 11,8% (sepse grave) e 57,3% (choque séptico).
Em comparação com um estudo clássico de Rangel-Frausto e dados relatados
na literatura 9 verificou-se uma frequência semelhante de sepse severa (cerca de 12%), ao contrário de um estudo
realizado na mesma unidade no ano de
2007, o que demonstrou frequência de
sepse grave de 42%.
A disponibilidade de critérios microbiológicos observado foi expressiva (58,9%), particularmente nos casos de
Saúde Coletiva 2011;08 (49):83-87
85
infectologia
Faria ALS, Filho PPG, Ribas RM. Sepse grave e choque séptico na unidade de terapia intensiva de adultos do hospital de clínicas da Universidade Federal
de Uberlândia: avaliação dos critérios de definição, etiologia e fenótipos de resistência
Tabela 1 - Incidência de sepse em pacientes
internados na UTI Adulto do HC-UFU no período de
março à dezembro de 2009.
TAXAS
PACIENTES
N = 397
N= 68 (17,2%)
60 (88,2)
31 (51,7)
29 (48,3)
8 (11.8)
SEPSE
Hospitalar
Adquirida dentro da UTI *
Adquirida fora da UTI
Comunitárias
CLASSIFICAÇÃO DA SEPSE
Sepse clínica
Sepse Grave
Choque séptico
SEPSE PRIMÁRIA/ SECUNDÁRIA
Sepse primária
Sepse secundária
Foco:
Pulmão
Abdominal
Trato Urinário
Pulmão + Abdominal
Pulmão + trato urinário
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Não
Sim
Sepse hospitalar
Sepse Comunitária
21 (30,9)
8 (11,8)
39 (57,3)
47 (69,1)
21 (30,9)
9 (42,9)
8 (38,1)
1 (4,8)
2 (9,5)
1 (4,8)
28 (41,2)
40 (58,8)
37 (92,5)
3 (7,5)
* Unidade de Terapia Intensiva
sepse de origem hospitalar, sendo compatível com estudos
realizados em países desenvolvidos10, apresentando como
micro-organismos mais frequentes entre os cocos Grampositivo: Staphylococcus epidermidis (35,0%) e entre os
Figura 1- Mortalidade total de pacientes com sepse
clínica, sepse grave e choque séptico na UTI Adulto do
HC-UFU no período de março a dezembro de 2009.
Gram-negativos: Acinetobacter baumannii (24,0%) e Serratia marcescens (24,0%), semelhante aos dados de estudos
recentes nos Estados Unidos 11. Em relação a outros patógenos importantes, a presença de isolados de Candida spp
(12,0%) também foi compatível, mas a de Staphylococcus
aureus (15%) e Enterococcus spp (10%) foram muito abaixo da relatada na literatura americana12.
O problema de resistência é outro fator a ser considerado e mais significativo nas UTIs, onde verifica-se uma
frequência cada vez mais elevada de infecções causadas por esses patógenos 5. Com o ajuste/descalonamento
do tratamento antibiótico inicial, com base nos resultados
microbiológicos, as infecções têm apresentado melhor
prognóstico 13. A inexistência da prática de descalonamento
somada à falta de boas práticas de controle e prevenção
de infecções hospitalares permite disseminação horizontal
de microrganismos e justifica a alta prevalência de amostras resistentes aos antibióticos nos hospitais brasileiros 14.
Neste estudo observou-se frequência elevada de fenótipos
de resistência de micro-organismos epidemiologicamente importantes na corrente sanguínea, tais como: MRSA
(Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus) (66,7%),
MRSE (Methicillin – Resistant Staphylococcus epidermidis)
(85,7%) Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem
(50%%) e Enterobacteriaceae resistente a cefalosporina de
terceira e quarta gerações (61,6%%).
A incidência de sepse grave e a taxa de mortalidade nos
Estados Unidos é alta, como mencionado anteriormente 15.
No Brasil, aproximadamente 25% dos pacientes internados nas UTIs brasileiras apresentam critérios diagnósticos
para sepse grave e choque séptico, com as seguintes taxas
de mortalidade para sepse (34,7%), sepse grave (47,3%)
e choque séptico (52,2%) 3. O estudo em questão também
descreve a frequência de pacientes que evoluíram para
óbito de acordo com as definições de sepse consideradas.
Os resultados relativos à mortalidade, correspondem
a 38,1%, 15,5%, e 38,5% nos pacientes com sepse, sepse
grave e choque séptico respectivamente, semelhante à taxa
de mortalidade relatada na Europa de 16%, 20%, e 46%,
Tabela 2 - Sinais e sintomas de pacientes com sepse
observados pelos intensivistas na UTI Adulto do HCUFU no período de março a dezembro de 2009.
Critérios Diagnósticos
41,02%
38,09%
12,50%
Choque séptico 86
Sepse grave Sepse clínica
Pacientes com
sepse N= 68 (%)
Microbiológico
40 (58,9)
Hipertensão
15 (22,4)
Hipertermia
20 (29,9)
Hipotermia
17 (25,4)
Leucopenia
1 (1,5)
Leucocitose
49 (72,1)
Frequência Cardíaca maior que 90bpm
48 (70,6)
Frequência Respiratório maior que 20 irpm 27 (39,7)
PaCO2 menor que 32mmhg
31 (46,3)
Uso de vasopressor
39 (57,4)
Acidose Lática
21 (31,4)
Saúde Coletiva 2011;08 (49):83-87
infectologia
Faria ALS, Filho PPG, Ribas RM. Sepse grave e choque séptico na unidade de terapia intensiva de adultos do hospital de clínicas da Universidade Federal
de Uberlândia: avaliação dos critérios de definição, etiologia e fenótipos de resistência
Tabela 3 - Etiologia de sepse em pacientes internados
na UTI Adulto do HC-UFU no período de março a
dezembro de 2009.
MICRO-ORGANISMOS
NÚMERO DE ISOLADOS
RECUPERADOS DO
SANGUE N= 51 (%)
COCOS GRAM POSITIVOS
20 (39,0)
Staphylococcus epidermidis
7 (35,0)
Staphylococcus hominis
4 (20,0)
Staphylococcus capitis
1 (1,9)
Staphylococcus aureus
3 (15,0)
Staphylococcus haemolyticus
3 (15,0)
Enterococcus faecalis
2 (10,0)
BACILOS GRAM NEGATIVOS
25 (49,0)
Fermentadores
6 (24,0)
Serratia marcescens
2 (8,0)
Enterobacter cloacae
4 (16,0)
Klebsiella pneumoniae
1 (4,0)
Escherichia coli
Não Fermentadores
Stenotrophomonas maltophilia
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Não identificado
FUNGOS LEVEDURIFORMES
Candida albicans
Candida tropicalis
Candida spp
3 (12,0)
6 (24,0)
2 (8,0)
1 (4,0)
6 (12,0)
2 (33,5)
3 (50,0)
1 (16,5)
respectivamente, excetuando-se uma maior mortalidade
observada nos casos de sepse grave em Uberlândia 16 enquanto nos Estados Unidos estas frequências foram de 17%
para sepse e 34% para sepse grave 13, 17.
Tabela 4 - Frequência de fenótipos de resistência de
microrganismos epidemiologicamente importantes isolados
dos casos de sepse em pacientes internados na UTI-A do
HC-UFU no período de março a Dezembro de 2009.
Micro-organismo
Nº de isolados
N = 31 (%)
S. aureus
3 (9,7)
MRSA*
2 (66,7)
Staphylococcus epidermidis
7 (22,6)
MRSE**
6 (85,7)
Família Enterobacteriaceae
13 (41,9)
Resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração
8 (61,6)
Pseudomonas aeruginosa
2(6,4)
Resistente a imipenem
1 (50,0)
Acinetobacter baumannii
6(19,4)
Resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração 6 (100,0)
* Staphylococcus aureus resistente a meticilina
** Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina
Conclusão
A sepse permanece como um grande desafio em todo o mundo
e não é diferente em nosso país e a classificação do paciente
séptico é muito controversa ainda. O estudo em questão pode
contribuir com a literatura nacional, relacionando taxas de sepse, sepse grave e choque séptico em pacientes internados em
Unidades de Terapia Intensiva.
A incidência de sepse foi alta, com predominância das hospitalares primárias. A mortalidade total no caso de choque séptico foi compatível com a literatura. Os bacilos Gram negativos
com destaque para Serratia marcescens e Acinetobacter baumannii foram os patógenos com maior frequência na etiologia
da sepse com destaque para os fenótipos MRSA, MRSE, Enterobacteriaceae resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração,
Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem e Acinetobacter baumannii resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração.
Referências
1. Gastmeier P et al. Prevalence of nosocomial infection in representative
German hospitals. Journal of Hospital
Infection, 1998; 38: 37-49.
2. Gerlach H, Keh D. Recent progress
in sepsis epidemiology – have we
learned enough? Crit Care 2003; 7:
333-34.
3. Silva E et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES): preliminary
results. Critical Care, 2002; 6: 110.
4. Lebovici L et.al. Considering resistance in systematic reviews of antibiotic treatment, Jounal of Antimicrobial
Chematherapy, 2003; 52: 564-71.
5. Kollef MH, Fraser VJ. Antibiotic Resistance in the Intensive care Unit. Annals of internal medicine, 2001; 134:
298-314.
6. Eggimann P, Pittet D. Infection
control in the ICU. Chest, 2001; 120:
2059-93.
7. Hugonnet S et al. Nosocomial bloodstream infection and clinical sepsis.
Emerging Infectious Disease, 2004;
10 (1) :76-81.
8. Gontijo Filho PP. definições de infecções hospitalar sem a utilização de
critérios microbiológicos e sua conseqüência na vigilância epidemiológica
no Brasil. New lab, 2002.; 53: 124.
9. Alberti C et al. Systemic inflammatory response and progression to
severe sepsis in critically ill infected
patients. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 2005;
171 (5): 461-68.
10. Degoricija V et al. Survival of 314
episodes of sepsis in medical intensive care unit in University Hospital:
Impact of intensive care unit performance and antimicrobial therapy.
Croatian Medical Journal, 2006; 47:
385-97.
11. Banerjee SN, Emori TG, Culver
DH. Secular trends in nosocomial primary blood-stream infections in the
United States, 1980-1989: National
Nosocomial Infections Surveillance
System. American Journal of Medicine, 1991; 91 (Suppl): 86S-89S.
12. Diekema DJ et al. Epidemiology and outcome of nosocomial and
community-onset bloodstream infection. Journal of Clinical Microbiology,
2003; 41: 3660-5.
13. Raveh D et al. Longitudinal surveillance of antibiotic use in the hospital. Q. J. Medicine, 2001; 94:14152.
Saúde Coletiva 2011;08 (49):83-87
14. Oliveira AC et al. Infecções hospitalares em uma unidade de internação
de um hospital universitário. Revista
de Enfermagem - UFPE on-line, 2007;
1 (2): 187-91.
15. YU DT et al. Severe sepsis: variation in resources and therapeutic
modality use among academic center.
Critical care, 2003; 7:24-34.
16. Santos EF et al. Use of antibacterial agents in an intensive care unit
in a hospital in Brazil. The Brazilian
Journal of Infectious Disease, 2007;
11(3): 355-59.
17. Meyer E et al. Qualitätssicherung
in der intensivmedizin. SARI – Surveillance der Antibiotikaanwendung
und bakteriellen Resistenzentwicklung auf intensivstationen. Der Anaesthesist, 2004; 53:427-33.
87