A ventilação mecânica está associada com hemorragia intraventricular
nos recém-nascidos pré-termos?
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Débora Cristiny e Roberta Rassi- R3 Neonatolgia
Coordenação: Joseleide de Castro,Paulo R. Margotto
Brasília 21 de setembro de 2011
www.paulomargotto.com.br
1.INTRODUÇÃO
• Hemorragia intraventricular (HIV) continua
sendo a principal causa de morbidade em
prematuros
• Distúrbio no fluxo sanguíneo cerebral é uma
causa bem estabelecida na patogênese da HIV
• Fatores relacionados à imaturidade pulmonar
como baixa idade gestacional, baixo peso e
sexo masculino estão associados a um maior
risco de HIV
1.INTRODUÇÃO
• Infusão de solução alcalina hiperosmolar e
hipercapnia durante a ventilação mecânica
(VM) são fatores de risco para desenvolver
HIV
1.INTRODUÇÃO
• Razões para a VM causar HIV:
- Intubação traqueal: procedimento estressante
que causa alterações hemodinâmicas abruptas
incluindo hipóxia, bradicardia, hipertensão
sistêmica e intracraniana
- Acúmulo de pressão positiva intratorácica que
impede o retorno venoso e diminui o débito
cardíaco
- Altera a secreção respiratória, aspirações
1.INTRODUÇÃO
• Mudanças na sala de parto: CPAP precoce tem
mudado a incidência da hemorragia
intraventricular
• Unidade neonatal simples de um hospital
aumentou o uso de CPAP de 14% para 70% e
houve uma queda na incidência de HIV de
12% para 4%
1.INTRODUÇÃO
• Outro Centro relatou que quando a VM caiu
de 84% para 40%, a incidência da HIV caiu de
38% para 16%
O presente estudo teste a hipótese que a
ventilação mecânica precoce desempenha
papel na predição de severa HIV em prétermos manuseados em dosi Centros com a
utilização do CPAP precoce
• Foram utilizados dados de duas Unidades
Neonatais
2.MATERIAS E MÉTODOS
• Pacientes e estratégia respiratória:
- Estudo prospectivo, aprovado pelo comitê de
ética dos dois hospitais
- Incluiu 340 recém nascidos de muito baixo
peso (RN MBP < 1500g)
- Estratégias semelhantes nas Salas de Parto
dos dois hospitais ( secados, estimulados e
avaliados na Sala de Parto)
2.MATERIAIS E MÉTODOS
• RN MBP com desconforto respiratório foram
colocados em CPAP e encaminhados à UTIN
• CPAP em selo d’água, pronga de Hudson
• RN com retração grave, apnéia frequente,
aumento na necessidade de O2 ou acidose
metabólica intratável eram intubados e
colocados em VM
2.MATERIAIS E MÉTODOS
• Os recém nascidos na Sala de Parto que não
respiravam espontaneamente receberam
ventilação com bolsa-máscara por 30
segundos. Os que continuaram sem respirar
foram intubados e colocados em VM
• Foi feito surfactante nos RN intubados e com
manifestações clínicas e radiológicas
• Raramente foi feito bicarbonato nos RN MBP
3.COLETA DE DADOS E ANÁLISE
ESTATÍSTICA
•
-
Dados:
Peso, idade gestacional
Uso de corticóide pré-natal
Genero, sepse precoce, apgar no 1° e 5° min
Localização do cateter umbilical
Persistência do canal arterial
Enterocolite necrosante
Morte durante internação
3.COLETA DE DADOS E ANÁLISE
ESTATÍSTICA
• Para medir o efeito cumulativo da VM e sua
interação com o PaCO2, os primeiros três dias
foram divididos em períodos iguais de 3h e foi
medida a PaCO2 de 3/3h
• Se mais de uma medida em 3h, era feita a
média dos valores
• Se nenhuma medida em 3h, era feita uma
média entre a medida anterior e posterior
3.COLETA DE DADOS E ANÁLISE
ESTATÍSTICA
• O principal achado desse estudo foi a HIV
severa, graus III e IV de acordo com a
classificação de Pappile
• Foi usada análise univariada para descrever a
demografia, fatores de confusão e resultados
variados da população em estudo
• Foi usada análise bivariada para detectar
qualquer diferença entre os dois centros; teste
t-student (variáveis contínuas) e qui-quadrado
(variáveis categóricas)
3.COLETA DE DADOS E ANÁLISE
ESTATÍSTICA
• Dados foram analisados a partir de medidas
repetidas a cada 3h
• Modelo de regressão logística foi construído
para detectar a contribuição do manejo
respiratório na sala de parto e do suporte
ventilatório na probabilidade de ocorrer HIV
grave
• Foi utilizado programa SAS para Windows
versão 9
4.RESULTADOS
•
•
•
•
Total de 340 RN foram incluídos no estudo
183 nasceram no centro A
157 nasceram no centro B
Somente 43 (12,7%) RN foram intubados na
sala de parto
• A característica da população do estudo dos 2
centros está na tabela 1
Observem que, entre os dois grupos, as diferenças foram significativas quanto ao
Uso de esteróide pré-natal, intubação na Sala de Parto e canal arterial pérvio
(vejam as P respectivas!)
4.RESULTADOS
• O total de 35 (10,3%) dos RN tiveram HIV
• A maioria deles foi intubada e colocada na VM
na sala de parto (n=12),durante o 1º dia
(n=10), e durante o 2º dia (n=3)
• No modelo de regressão,a incidência de HIV
associou-se com baixo peso (p=0,01), VM na
sala de parto (p=0,03) e duração de VM nos
primeiros 3 dias de vida (p=0,001)
4.RESULTADOS
• O ajuste do odds ratio para HIV severa nos RN
de muito baixo peso que recebeu VM na sala
de parto foi de 2,7 (CI:1,1-6,6 P=0,03)
• A média de PaCO2 foi de 45,7 durante as 3
horas iniciais
• O PaCO2 foi de 43,5 42,3 e 45 durante o 1º,2º
e 3ºdias de vida respectivamente
4.RESULTADOS
• A média da PaCO2 durante os 3 dias foi de 43
que suportou o CPAP e de 47 na VM
• A figura 1 demonstra os valores PaCO2 durante
os 3 primeiros dias de vida e em 3 diferentes
subcategorias de peso (<900, 900-1199 e
1200-1499)
• O modelo de regressão não detectou
nenhuma associação do PaCO2 e HIV
4.RESULTADOS
• A HIV não está associada com a escala de
Apgar,sexo,corticóide pré-natal,sepse
precoce,PCA ou hospital (A/B)
5.DISCUSSÃO
• Foi demonstrado aumento significativo da
HIV severa (OR=2.7) nos RN de muito baixo
peso que receberam VM cedo na sala de
parto
• A duração da VM também está relacionada
com a incidência de HIV severa
5.DISCUSSÃO
• A associação significativa entre HIV e VM
precoce foi independente do Apgar,baixo
peso,PaCO2,uso de corticóide pré-natal,sepse
precoce,canal arterial pérvio
• Assim, a intubação implica como um fator
independente para HIV severa
5.DISCUSSÃO
• Desde a introdução foi demonstrado os
mecanismos prováveis que poderiam explicar
o desenvolvimento da HIV severa associada a
VM
• Uma explicação alternativa que poderia
explicar a HIV severa,seria a imaturidade dos
RN
5.DISCUSSÃO
• No entanto esta explicação alternativa não é
muito aceita por muitas razões
• A primeira,é que foram analisados vários
fatores que contribuíram para imaturidade
como o baixo peso,sexo,tipo de parto,uso de
corticóide pré-natal, e outros fatores
5.DISCUSSÃO
• Segundo,foi demonstrado nos centros que o
uso precoce do CPAP diminuiu a incidência de
HIV em relação aos que estiveram em VM
• É mais lógico de acreditar que a VM e HIV
representam relação: causa/efeito
5.DISCUSSÃO
• Este estudo oferece um novo conceito de
dados em RN que não estiveram em VM, que
deverá ser repensada a patogenia dessa
diferente entidade de doenças
• Os RN prematuros que foram rotineiramente
intubados,devem ser pesquisados e
conduzidos em estudos sobre ventilação
5.DISCUSSÃO
• E depois,a incidência de HIV deverá ser
relatada em estudos randomizados que
envolvem a ventilação mecânica
5.DISCUSSÃO
• PaCO2 não está associado ao aumento do risco
de HIV nos RN de muito baixo peso que
primeiramente suportaram o CPAP (87,3%)
• Estes RN que não estavam retendo CO2
suportaram o CPAP, sem considerar a
categoria de baixo peso
5.DISCUSSÃO
• Mesmo aqueles que tiveram variação na
PaCO2 não desenvolveram HIV ou PVL
• Foi observado que os RN prematuros são
”mais espertos do que a gente espera”,e que
são capazes de estabilizar o fluxo sanguíneo
cerebral através dos níveis de PaCO2 em
relação a sua limitada auto-regulação
5.DISCUSSÃO
• Lindner et al. em uma triagem prospectiva
demonstrou que o aumento da PaCO2 não
está associada com HIV nos RN de muito baixo
peso que suportaram o CPAP
• Em outra linha, RN intubados não controlam
os níveis de PaCO2,que são ajustados pelos
médicos
5.DISCUSSÃO
• Por outro lado, não é surpreendente
encontrar uma forte associação entre o
aumento dos níveis de PaCO2 e a incidência
de HIV severa nos RN de muito baixo peso em
VM,em relação aqueles RN que não estão em
VM
5.DISCUSSÃO
• Uma das estratégias deste estudo: foi
conduzidos em 2 diferentes centros
• A reprodução dos resultados foi confirmada
nos 2 centros
• As duas populações eram muito similares em
relação ao peso,idade gestacional e sexo
• A intubação na sala de parto foi diferente nos
2 centros
5.DISCUSSÃO
• Esta diferença ocorreu devido ao manejo com
o CPAP, que não era rotina na sala de parto,
estavam adquirindo experiência
5.DISCUSSÃO
• O estudo retrospectivo tem limitações na
interpretação de dados
• Similarmente a outros estudos retrospectivos,
erros de dados podem ocorrer
• Pode ocorrer outros parâmetros que
influenciam na HIV que não foram
considerados no modelo de regressão logística
5.DISCUSSÃO
• No entanto,esta suposição é menos comum
que ocorra pois o estudo foi realizado em 2
centros
• É extremamente difícil de conduzir um estudo
prospectivo porque as unidades neonatais
tiveram que adequar a experiência com o
CPAP em relação a VM com a proposta da
pesquisa
6.CONCLUSÃO
• VM precoce está associada com o
desenvolvimento de HIV severa
• Os riscos em relação a intubação eletiva na
sala de parto devem ser calculados
cuidadosamente
• VM não deve ser considerada como livre de
riscos
OBRIGADO!
Dr. Paulo R. Margotto, Dra. Roberta Rassi, Débora Cristiny