HOME LANGUAGE SURVEY
District:
BROWARD COUNTY
Date:_______________________
School:___________________________________________
Grade:______________________
Student Name:_____________________________________
FSI/SS #:____________________
1.
2.
3.
 Yes
 Yes
 Yes
Is a language other than English used in the home?
Did the student have a first language other than English?
Does the student most frequently speak a language other than English?
Relationship of person completing the survey to the student?
Mother
Father
 No
 No
 No
Guardian
Self
___________________________________________________
Signature of person completing survey
(Creole)
1.
2.
3.
 Wi
 Wi
 Wi
Eske ou pale yon lòt lang ki pa angle lakay-ou?
Eske elèv-la pale yon lòt lang ki pa angle?
Eske elèv-la pale yon lòt lang ki pa angle tout tan?
Relasyon ant moun ki ranpli fòm-sa ak elèv-la?
Manman
Papa
 Non
 Non
 Non
Gadyen
Elèv-la menm
___________________________________________________
Siyati moun ki ranpli fòm sa-a
(French)
1.
2.
3.
 Oui
 Oui
 Oui
Est-ce qu’il y a une langue autre que l’anglais parlée a la maison?
Est-ce que la langue maternelle de l’étudiant est autre que l’anglais?
Est-ce que l’étudiant parle souvent une langue autre que l’anglais?
Lien de parenté de la personne remplissant ce questionnaire avec
l’étudiant?
Maman
Papa
 Non
 Non
 Non
Guardien
Soi-mème
___________________________________________________
Signature de la personne remplissant ce questionnaire
(Portuguese)
1.
2.
3.
Outro idioma que nāo seja inglês é falado em casa?
O estudante tem como primeiro idioma outro além do inglês?
O estudante fala mais frequentemente um idioma que nāo seja inglês?
Qual é o parentesco da pessoa, em relaçāo ao estudante, compietando este
Levantamento?
 Sim
 Sim
 Sim
Māe
Pai
 Nāo
 Nāo
 Nāo
Tutor(a)
O Próprio
___________________________________________________
Assinatura da pessoa completando este levantamento
(Spanish)
1.
2.
3.
 Sí
 Sí
 Sí
¿Se habla en la casa otro idioma que no sea el inglés?
¿Es el primer idioma del estudiante otra lengua que no sea el inglés?
¿Habla el estudiante con más frecuencia otro idioma que no sea el inglés?
¿Cuál es el parentesco de la persona que completa esta encuesta con el estudiante?
___________________________________________________
Firma de la persona que completó esta encuesta
Madre
Padre
 No
 No
 No
Tutor
Yo mismo