25/3/2015
Deficiência Intelectual
Parte A: Conceito de Deficiência
Intelectual
Professora Beatriz Baldivia
Neuropsicóloga (Conselho Federal de Psicologia)
Mestrado (Unifesp): Reserva Cognitiva e idosos saudáveis
Psicóloga da Divisão de Psicologia do ICHC
Neuropsicóloga do Ambulatório da APAE
Psicóloga no Grupo de Socialização para Deficientes Intelectuais
Grupo Chaverim/ Hebraica e Grupo Vamos Juntos
Docente do CEPSIC/Divisão de Psicologia do ICHC
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Conceito de Deficiência Intelectual
Deficiência Mental (1959)
X
Deficiência Intelectual (2010)
limitação do funcionamento humano típico
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Evolução do Conceito de Deficiência Intelectual
AAMR
1959
1961
↓ funcionamento cognitivo
Início no desenvolvimento
(<2 DP em relação à média) ↓ funcionamento cognitivo
↓ maturação ou
↓ comportamento adaptativo
↓ aprendizagem ou
↓ ajustamento social
APA
1968
DSM- II
Semelhante
ao AAMR
1980
DSM –III
Início antes dos 18 anos
↓ funcionamento cognitivo
↓ comportamento adaptativo
1973 - 83
1992 - 2002
↓ funcionamento cognitivo e
↓ comportamento adaptativo
1987
DSM –III-R
Início antes dos 18 anos
limitações no funcionamento
cognitivo
↓ 2 áreas do comportamento
adaptativo (<2 DP em relação à
média)
1994
2000
A- funcionamento cognitivo
B- prejuízos em 2 áreas do
comportamento adaptativo
C- início antes dos 18 anos
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DSM-TR
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Definição de Deficiência Intelectual – AAIDD
Limitações
importantes
tanto
no
funcionamento
intelectual
quanto
no
comportamento adaptativo (expresso em
habilidades conceituais, sociais e práticas). A
deficiência inicia antes dos dezoito anos.
AAIDD, 2010
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Pressupostos da Avaliação de Deficiência Intelectual
Avaliação e diversidade cultural
diferenças na comunicação,
fatores
comportamentais,
sensoriais e motores
↑desempenho funcional
Ambiente Comunitário
Oferecimento dos suportes
adequados e individualizados
por tempo prolongado
Descrição das dificuldades
Limitação X desempenho típico
de pares na mesma idade
Limitações vêm acompanhadas
de Potencialidades
Para elaboração de suporte
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Estrutura conceitual do funcionamento humano
Habilidades
Intelectuais
Comportamento
Adaptativo
SUPORTES
FUNCIONAMENTO
HUMANO
Saúde
Participação
Contexto
AAIDD, 1992
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Conceito de Deficiência Intelectual
 Exemplo: Síndrome de Down
 Adulto institucionalizado X Adulto inserido em programa de socialização
Adaptação: OMS (2003)
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Avaliação de Deficiência Intelectual
Habilidades Intelectuais (avaliação psicométrica)
 Comportamento Adaptativo (uso de escalas)
Data de início das dificuldades observadas
Histórico social e educacional
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Avaliação das Habilidades Intelectuais
Aprendizagem Acadêmica X Habilidade Intelectual
Análise e compreensão do que acontece ao redor
Compreensão de ideias complexas
Engajar em diversas formas de raciocínio
Adaptação adequada ao ambiente
Superar obstáculos (pensamento e comunicação)
Aprender com as experiências
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Interpretação do desempenho obtido
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Interpretação do desempenho obtido
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Classificação do Comportamento Adaptativo
Linguagem
Comportamento Adaptativo
Habilidades Conceituais
APRENDIZAGEM
Leitura e escrita
Conceitos sobre dinheiro, tempo e
números
Relação interpessoal
Responsabilidade social
Auto-estima Ingenuidade
Seguimento de regras e normas
Habilidades Sociais
AJUSTAMENTO
SOCIAL
Evitar situações de risco
Resolução de problemas sociais
Auto-cuidado
Habilidades ocupacionais
Habilidades Práticas
MATURAÇÃO
Uso de dinheiro
segurança
/
Saúde
e
Uso de transporte
Rotinas e uso de telefone
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Avaliação do Comportamento Adaptativo
X
Avaliação Intelectual
Foco no desempenho máximo
Comportamento Adaptativo
Foco no desempenho típico
 < 2 DP
 Uso do intervalo de confiança
 Avaliação feita por familiar ou pessoa que conheça bem o sujeito
 Padrão de resposta do sujeito
(supervalorização) X familiar (desvalorização)
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Variáveis que afetam o Comportamento Adaptativo
Contexto ambiental
Desempenho em relação ao contexto típico
estimativa de comportamento
Oportunidades
Aspecto sociocultural
Participação na vida comunitária
Expectativa sobre o comportamento depende das
oportunidades
Desenvolvimento de habilidades
Julgamento clínico
Comportamento
Adaptativo
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Interpretação do desempenho obtido
na avaliação intelectual e do comportamento adaptativo
 Análise do erro padrão : variação sobre o desempenho real obtido
 É obtido a partir do escore em testes padronizados e pode ser estimado a partir do
desvio padrão do teste
 É usado para estabelecer o intervalo de confiança que compreende o desempenho
real do indivíduo
 Desempenho comprometido se for menor que 2 DP em relação à média esperada
para a população
Soma dos pontos
ponderados
(escala total)
QI
Percentil
Intervalo de Confiança
90 %
95 %
Ex. 1: 57
69
2
63-75
62-77
Ex. 2: 68
77
6
71-83
70-84
Ex. 3: 73
80
9
74-86
72-87
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Interpretação do desempenho obtido
QIT= 69
Per%= 2
IC 90 % 63-75
IC 95 % 62-77
QIT= 80
Per%= 9
IC 90 % 77-86
IC 95 % 73-88
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Uso do julgamento clínico no diagnóstico de DI
 casos que requerem julgamento clínico
Acesso à história clínica
Compreensão de fatores ambientais e pessoais: história familiar, etiologia
possível, curso da deficiência e histórico ambiental
Acesso às avaliações realizadas
Possibilita a compreensão total do funcionamento individual
Síntese das informações obtidas
Permite a) gerar e testar hipóteses, b) avalia e combina as informações com
peso e c) melhora a qualidade e precisão dos dados para tomada de decisão
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Instrumentos para avaliação do
Desempenho Intelectual
Instrumento Padronizado para a população brasileira
Faixa etária a que se destina
Teste Não-Verbal de Raciocínio para Crianças (TNVRI)
5a 9 m - 13a 3 m
Matrizes Progressivas de Raven – Escala Especial
4a 9 m - 11a 8 m
Escala de Maturidade Mental Columbia
5a 6m – 9a 11 m
R-2 Teste não verbal de inteligência para crianças
5a 6m – 9a 11 m
Teste de inteligência geral não-verbal (TONI –3)
A partir de 10 anos
Escala de Inteligência Wechsler para crianças (WISC III)
6a -16a 11m
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Instrumentos para avaliação do
Comportamento Adaptativo
1. Vineland Adaptive Behavior
2. AAMR Adaptative Behavior Scale
3. Scales of independent Behavior SIB-R
4. Comprehensive Test of Adaptative Behavior revised- CTAB-R
5. Adaptative Behavior Assessment System – ABAS II
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Avaliação de Deficiência Intelectual
no contexto brasileiro
Habilidades Intelectuais (avaliação psicométrica)
 Comportamento Adaptativo
Histórico social e educacional
Data de início das dificuldades observadas
Observação
clínica
 Fatores etiológicos associados
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Deficiência Intelectual
Parte B: Condições que cursam com
Deficiência Intelectual
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Panorama da Deficiência Intelectual na
América Latina
 Desafios para o diagnóstico:
1. Desempenho intelectual influenciado pela cultura e pelo nível educacional
2. Comportamento adaptativo depende das exigências do ambiente
 Incidência elevada de DI na América Latina
Exposição a fatores etiológicos: má-nutrição, carência de cuidados no pré natal,
exposição a agentes infecciosos e tóxicos
 Saúde Pública
Escassez de serviços para DI. Foco no atendimento educacional
(Mercadante et al, 2009)
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Fatores Etiológicos da Deficiência Intelectual
Etiologia
Hereditária
Deficiência
Intelectual
Fatores
Genéticos
Período Pré natal
Período Perinatal
Etiologia
Desenvolvimental
Período Pós natal
Etiologia da Deficiência Intelectual
Fatores Genéticos




Alterações cromossômicas citogeneticamente visíveis – 15 % casos DI
Deleções e duplicações imperceptíveis ao cariótipo são importantes
Alterações genéticas ligadas ao X – 10 % casos de DI em homens
50 % dos casos de DI tem etiologia desconhecida – defeitos genéticos
autossômicos
 Alterações cromossômicas mais comuns:
1.Síndrome de Down
2.X- Frágil
3.Prader – Willi
4.Síndrome de Rett
5.Neurofribomatose
6.Esclerose Tuberosa
7.Síndrome Lesch-Nyhan
8.Adrenoleucoddistrofia
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Etiologia da Deficiência Intelectual
Síndrome de Down e Fatores Genéticos
 Produção de cópia extra do cromossomo 21 por um dos pais.
300 mil pessoas com Síndrome de Down no Brasil (IBGE, 2000)
Incidência de 1:800 nascimentos, ↑ a incidência com o ↑ da idade
materna.
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Etiologia da Deficiência Intelectual
Síndrome de Down e Desenvolvimento Cognitivo
 Atraso na mielinização (primeiros meses de vida)
 Microcefalia, redução no crescimento dos lobos frontais,
cerebelo e volume hipocampal
 Dificuldade de aprendizagem em grau variável (ex. universidade)
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NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
Etiologia da Deficiência Intelectual
Síndrome de Down e Funcionamento Cognitivo
 Alterações na LINGUAGEM
Marcos desenvolvimentais típicos (primeiras palavras, junção de 2)
desenvolvimento léxico lento
= linguagem receptiva ↓ linguagem expressiva (vocabulário, gramática e memória
de curto prazo verbal)
 Variação no QI
Platô nas habilidades cristalizadas (na adolescência) e ↑ nas fluidas (até os 30 anos)
FOCO para reabilitação – desenvolvimento das habilidades fluidas
↓
QI ao longo da vida
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Etiologia da Deficiência Intelectual
Síndrome do X – Frágil e Fatores Genéticos
 Incidência de 1:2000 em homens e 1: 4000 em mulheres
 Causada por “sítio frágil” na região distal do braço longo do
cromossomo X – gene FMR1 – ausência da proteína FMRP
Atraso no DNPM
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25/3/2015
Etiologia da Deficiência Intelectual
Síndrome do X – Frágil e Funcionamento Cognitivo
 Alterações cognitivas em:
-
Controle inibitório
Atenção seletiva
Memória Operacional
Alterações viso-espaciais
Interpretação de estímulos sensoriais e propriocepção
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Etiologia da Deficiência Intelectual
Síndrome do X – Frágil e Alterações psiquiátricas
 Hiperatividade/ impulsividade
Ansiedade social
Imitação/ comportamentos repetitivos
 Explosões emocionais
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15
25/3/2015
Etiologia da Deficiência Intelectual
Síndrome de Prader Willi e Fatores Genéticos
 Incidência de 1:20000 em homens e 1: 4000 em mulheres
 deleção do braço longo do cromossomo 15 envolvendo a região 15q11q13
(60 % casos)
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Etiologia da Deficiência Intelectual
Síndrome de Prader Willi
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25/3/2015
Etiologia da Deficiência Intelectual
Síndrome de Prader Willi e Funcionamento Cognitivo
 Desempenho intelectual:
-
Varia entre funcionamento limítrofe e DI
QI > 70 – 32 %
QI médio – 5%
Limítrofe – 27 %
Organização viso-perceptual e processamento verbal
Comprometimento em memória de curto prazo e linguagem
Discrepância
entre QIV e QIE
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Etiologia da Deficiência Intelectual
Síndrome de Prader Willi e Alterações psiquiátricas
 Compulsão alimentar
Sintomas de TOC e TC (mentiras, roubos)
Comportamento opositor, inflexibilidade
Birras frequentes
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Etiologia da Deficiência Intelectual
Fenilcetonúria
 Incidência de 1:12000 no Brasil
 Doença autossômica recessiva causada por defeito ou ausência da
enzima fenilalanina hidroxilase (PAH)
 ↑ fenilalanina no sangue – efeito tóxico ao SNC
 Fenótipo – tons de pele e cabelo mais claros (↓ melanina)
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Etiologia da Deficiência Intelectual
Fenilcetonúria e Funcionamento Cognitivo
 Desempenho intelectual:
Sem tratamento adequado:
- atraso no DNPM nos marcos iniciais do desenvolvimento (6 a 18 m)
- Crianças tratadas:
- Desempenho intelectual inferior à média (grau do prejuízo relacionado ao início
do tratamento e duração e intensidade da exposição ao PKU)
 Padrão cognitivo:
↓ processamento da informação - ↓mielnização da substância branca
Prejuízo executivo – decorrente de alterações nos neurotransmissores
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25/3/2015
Etiologia da Deficiência Intelectual
Fenilcetonúria e Alterações psiquiátricas
 Alterações emocionais:↓ auto estima e autonomia
 Alterações psiquiátricas:↓ ansiedade generalizada, fobias e
isolamento social
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• Agentes infecciosos
• Intoxicações ●Transtornos endócrinos maternos
Pré natais • Fatores imunológicos ● Fatores nutricionais
• Anóxia neonatal
• Traumatismo obstétrico
Peri natais • Prematuridade
Fatores
•Alterações vasculares ou degenerativas ● TCE
•Intoxicação por Chumbo e Infecções
Pós natais
•Fatores nutricionais
Fatores
Influências ambientais e genéticas complexas
50 % dos casos de DI não têm etiologia esclarecida
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25/3/2015
Etiologia da Deficiência Intelectual
Fatores Pré-natais
Agentes infecciosos: Citomegalovírus, Rubéola congênita, Toxoplasmose
congênita e Varicela
Fatores nutricionais: desnutrição
Fatores Imunológicos
Intoxicações pré-natais: abuso de substâncias
Transtornos endócrinos maternos: diabetes e alterações tireodianas
Hipóxia Intra-uterina: hemorragia uterina, insuficiência placentária
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Etiologia da Deficiência Intelectual
Transtornos metabólicos maternos: Hipotireodismo Congênito
 Incidência de 1: 2500 nascimentos no Brasil – Programa de Triagem Neonatal


-
Prevenção de Deficiência Intelectual com reposição hormonal adequada
Início do tratamento:
Até duas semanas de vida: melhor prognóstico
Até dois meses de vida: alterações de linguagem e QI variando de DI a limítrofe
 Regularidade na reposição hormonal
- Falhas no tratamento estão associados a alterações cognitivas
- ↓mielinização ↓vascularização ↓ DNPM
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Etiologia da Deficiência Intelectual
Fatores Pré-natais: Síndrome Alcoólica Fetal
 Incidência desconhecida no Brasil
 Características da Síndrome Alcoólica Fetal:
-
Deficiência do crescimento pré e/ou pós-natal
Alterações do sistema nervoso central (ADNPM, alteração de comportamento
Malformações crânio-faciais características
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Etiologia da Deficiência Intelectual
Síndrome Alcoólica Fetal e Funcionamento Cognitivo
 QI variando de 70 à classificação limítrofe
Alterações cognitivas típicas:
-
↓ habilidades matemáticas e dificuldades de aprendizagem
↓ abstração e relação causal (prejuízo também na generalização)
Prejuízo atencional e hiperatividade
Alterações visoespaciais
Comprometimento da aprendizagem e memória episódica (aquisição)
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25/3/2015
Etiologia da Deficiência Intelectual
Síndrome Alcoólica Fetal e Alterações Psiquiátricas
 Inadequação social:
-
Dificuldade em descrever conseqüências de seus atos
Inadequação frente a pistas sociais
Isolamento social
Labilidade emocional
Períodos de ansiedade excessiva
Predisposição à dependência química
Transtornos de conduta associados
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Etiologia da Deficiência Intelectual
Fatores Peri-natais
Anóxia Neonatal
Traumatismo obstétrico: hipoxemia e anoxemia
Prematuridade
 Icterícia grave
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25/3/2015
Etiologia da Deficiência Intelectual
Fatores Peri-natais: Prematuridade




Considerada se < 37 semanas de gestação
Prematuridade + baixo peso: pior evolução
Influência de complicações neonatais + ↑ período de hospitalização
Alterações anatômicas: ↓ hipocampo, cerebelo e ↓ substância branca
 Prejuízos cognitivos:
↓ atenção – foco atencional e alternância de estímulos – ↓ funções executivas
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Etiologia da Deficiência Intelectual
Fatores Pós-natais
Infecções: meningoencefalite bacteriana e virais (herpes)
Traumatismo cranioencefálico
Alterações vasculares ou degenerativas
Intoxicação por Chumbo
Fatores nutricionais: hipoglicemia, hipernatremia, hipoxemia,
envenenamentos, estados convulsivos crônicos.
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25/3/2015
Vulnerabilidade social para DI
 Baixo nível sócio – econômico
 Desnutrição
 ↑ tamanho da família
 Ausência dos pais
 Abuso e negligência parental
 ↓ nível educacional e QI da mãe
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25/3/2015
Habilidades
Intelectuais
Comportamento
Adaptativo
SUPORTES
FUNCIONAMENTO
HUMANO
Saúde
Participação
Contexto
AAIDD, 1992
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