Antiagregação/ Anticoagulação
Tem impacto na patência do acesso vascular?
José Alexandre Queirós, Serviço de Nefrologia, CHP
Hospital Geral Stº António
Antiagregação/ Anticoagulação
Tem impacto na patência do acesso
vascular?
Antiagregação/ Anticoagulação
Tem impacto na Doença Renal
Crónica ?
Antiagregação e Doença Renal Crónica
4.1.1: We recommend that all people with CKD be
considered at increased risk for cardiovascular disease.
(1A)
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline
for the Evaluation and Management of
CKD
4.1.3: We suggest that adults with CKD at risk for
atherosclerotic events be offered treatment with
antiplatelet agents unless there is an increased bleeding
risk that needs to be balanced against the possible
cardiovascular benefits. (2B)
Antiagregação e Doença Renal Crónica
Antiagregação e Doença Renal Crónica
Riscos da hipocoagulação oral / antiagregação plaquetar
Hemorragia major
10 – 54 % doente.ano
Hemorragia minor
Risco aumenta com uso combinado
Calcificação vascular e valvular
Calcifilaxia
Progressão da doença renal
Mortalidade
Antiagregação e Doença Renal Crónica
Therefore, until new data become available, and in
contrast to the previous KDOQI recommendation 9.1
routine anticoagulation of CKD 5D patients with atrial
fibrillation for primary prevention of stroke is not indicated,
whereas previous KDOQI
recommendations for
secondary prevention and careful monitoring of all dialysis
patients receiving anticoagulation remain valid.
2011
Antiagregação e Doença Renal Crónica
Risco hemorrágico mortalidade e anticoagulação oral
48,144 patients
All-cause mortality, cardiovascular mortality, and bleeding events requiring
hospitalization were elevated in patients prescribed OACs
APA use was positively associated with stroke, cardiovascular mortality, and all-cause
death, as well as a nonsignificant association with bleeding events
Anticoagulant and Antiplatelet Usage Associates with Mortality among Hemodialysis Patients
Retrospective cohort study examined whether use of warfarin, clopidogrel, and/or aspirin affected
survival in 41,425 incident hemodialysis patients during 5 yr of follow-up. Compared with the
24,740 patients receiving none of these medications, Cox proportional hazards analysis suggested
that exposure to these medications was associated with increased risk for mortality
.
Manish M. Sood et al: Kidney International (2013) 84, 600–608: (DOPPS) phases I–IV.
Chan KE,et al Anticoagulant and antiplatelet usage associates with mortality among hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol.
2009;20:872-881
Antiagregação e Doença Renal Crónica
Risco hemorrágico e antiagregação plaquetar
Dezanove estudos randomizados; 4790 doentes
Palmer SC et al: Am J Kidney Dis. 2013;61(1):112-122
Anticoagulação/Antiagregação e Acesso Vascular
Pontagem arterio-venosa
Hipocoagulação oral
Estudo multicêntrico, prospetivo, randomizado
107 doentes.
Novos acessos; INR 1,4 – 1,9
Trombose: 73 % hipocoagulados vs 61 % placebo ( p= 0,21)
5 complicações hemorrágicas major ( 10%)
CrowtherMA, et al.: Low-intensity warfarin is ineffective for the prevention of PTFA graft failure in patients on hemodialysis: a
randomized controlled trial. JAmSoc Nephrol 13:2331–2337, 2002
Anticoagulação/Antiagregação e Acesso Vascular
Pontagem arterio-venosa
Antiagregação plaquetar
Estudo prospetivo, multicêntrico, randomizado, 200 doentes.
AAS 325 mg + Clopidogrel 75 mg vs placebo
Acessos em uso, alguns com história de trombose/procedimentos ( ± 50%)
Risco de anual de trombose : 59% grupo tratado vs 47 % placebo ( p = 0,45)
Complicações hemorrágicas 2x maior : interrupção ensaio
Kaufman JS, et al.: Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis.
JAm Soc Nephrol 14:2313–2321, 2003
Pontagem arterio-venosa: antiagregação plaquetar
Estudo prospetivo, randomizado, 107 doentes.
Novos acessos
AAS 325 mg, AAS+ Dipiridamol 75 mg tid ou placebo
Dipiridamol com ou sem AAS diminui trombose em 40-50%
Estudo multicêntrico, randomizado, 649 doentes
Novos acessos
AAS 25 mg + Dipiridamol 200 mg bid ou placebo
Quatro anos e meio
Patência primária não assistida ao ano superior no grupo tratado 28 % vs 23% ( p= 0,03)
Sobrevivência cumulativa igual Sem diferenças nas complicações hemorrágicas
Sreedhara R, et al.:APA therapy in graft thrombosis: results of a prospective, randomized, double-blind study. KI 45:1477–483, 1994
Dixon BS, et al.: Effect of dipyridamole plus aspirin on hemodialysis graft patency.NEngl J Med 360:2191–2201, 2009
Dixon BS, et al.: Use of Aspirin Associates with Longer Primary Patency of Hemodialysis Grafts . J Am Soc Nephrol 22: 773–781, 2011
Fistula arterio-venosa: antiagregação plaquetar
Multicêntrico, prospetivo, randomizado, 877 doentes.
Novos acessos
Clopidogrel 300 mg e depois 75 mg 6 semanas
Outcome primário: falência às 6 semanas
Outcome secundário: falência de maturação
p=0,018
p=0,40
Redução da falência primária mas não na falência de maturação
Dember LM, Beck GJ, Allon M, et al. Effect of clopidogrel on early failure of arteriovenous fistulas for hemodialysis JAMA 299
(18):2164 – 2171, 2008
Fistula arterio-venosa: antiagregação plaquetar
Análise retrospectiva
Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave II
901 doentes.
Seminars in Dialysis—Vol 19, No 6 (November–December) 2006 pp. 535–539
Antiagregação e Acesso Vascular
Antiplatelet agents for the prevention of arteriovenous
fistula and graft thrombosis: a meta analysis
Meta-análise
Outcome primário: incidência de trombose do acesso, FAV e PAV
Incluíram 9 estudos
Grandes diferenças nos estudos, fármaco e dose.
APA associada a diminuição das tromboses nas FAV mas não nas PAV .
Conclusão dos autores: antiagregantes diminuem a trombose das FAV mas
não há evidência que suporte o seu uso na prevenção da trombose do AV
Coleman et al Antiplatelet agents for the prevention of arteriovenous fistula and graft
thrombosis: a meta analysis. Int J Clin Pract. 2010;64(9):1239-1244.
Antiagregação e Acesso Vascular
Dezanove estudos randomizados; 4790 doentes
Apenas 4 estudos com mais de 500 doentes e 9 com menos de 100
Ticlopidina : 6 estudos, 760 dts
AAS: 5 estudos, 331 dts
AAS e Dipiridamol 3 estudos, 1575 dts
Início da terapêutica pré ou no dia da cirurgia: 3118 doentes
Duração média do tratamento 3 anos ( 1 mês e 5 anos)
Am J Kidney Dis. 2013;61(1):112-122
Antiagregação e Acesso Vascular
Acesso Vascular e trombofilia
419 doentes
Factor V Leiden, homocisteina, anticardiolipina, Lp(a)
181 dts com trombofilia
Probabilidade de trombose aumenta com nº de trombofilias
59 ( 55% ) dts com trombose
122 ( 39% ) dts sem trombose
Nº acessos com trombose: 107
Antiagregação e Doença Renal Crónica
Acesso Vascular
UK Renal Association 5th Edition, 2008-2011
4. Maintenance of vascular access (Guidelines 4.1-4.4)
Guideline 4.1 – Pharmacological treatment
We suggest that there are no proven long term pharmacological interventions that
have shown to improve access survival. (2C)
KHA-CARI Guideline: Vascular access – central venous catheters,
arteriovenous fistulae and arteriovenous grafts 2013
2008
Anticoagulação/Antiagregação e Acesso Vascular
Cateteres Venosos Centrais
Trombose do lúmen
Bainha de fibrina
diminuição do tempo efetivo de diálise
manipulação do cateter
diminuição da dose de diálise
uso fibrinolíticos
bacteriemia relacionada com o cvc
troca de cateter
morbilidade e mortalidade
Anticoagulação/Antiagregação e Acesso Vascular
Cateteres Venosos Centrais
Medidas Preventivas
Lock do cateter entre as sessões de diálise
Heparina 1000 – 10 000 U /ml
Citrato
Fibrínoliticos
Taurolidina/ urokinase
Antibióticos
Soro fisiológico
Anticoagulação/Antiagregação e Acesso Vascular
Cateteres Venosos Centrais
Medidas Preventivas
Hipocoagulação oral
1 – mini-dose varfarina 1 mg / dia
2 - varfarina para INR 1,5 – 2 ; 1,8 – 2,5 ; 2,0 – 3,0
sobrevivência do cvc até remoção por trombose
nº de dias sem trombose – fibrinolítico
nº intervenções por disfunção
Cateteres Venosos Centrais Hipocoagulação oral
INR 1,8 – 2,5 + ticlopidina 250 mg bid
Prospetivo, randomizado, 85 doentes. Seguimento 1 ano.
Início do tratamento 12 H após colocação vs após 1º episódio de
trombose
Diminuição do nº de tromboses/ disfunção quando iniciam após
colocação 0,16 vs 1.65 episódio.dt. ano ( p < 0.001)
INR 2,0- 3,0
Prospetivo, observacional. Doentes hipocoagulados por outros motivos com
outro acesso em maturação. Comparação com 325 mg dia AAS e grupo
controlo.
Patência primária significativamente superior nos dt tratados ( p < 0.0001)
Complicações: Hemorragia digestiva
3 - Coli L et al : Anticoagulation therapy for the prevention of hemodialysis tunneled cuffed catheters thrombosis. J Vasc
Access 7:118–122, 2006
4 - ObialoCI, :Maintaining patency of tunneled hemodialysis catheters—efficacy of aspirin compared to warfarin. Scand J
Urol Nephrol 37:172–176, 2003
Anticoagulação/Antiagregação e Acesso Vascular
Cateteres Venosos Centrais
Meta-análise 1579 doentes
Vários tipo de lock , varfarina , soro fisiológico, heparina – nenhuma
diferença na disfunção do cateter comparativamente heparina 5000 U/ml
Num único estudo com lock com rt-PA em 225 doentes: diminuição da
bacteriemia relacionada com o cvc e recurso a fibrinolíticos
Anticoagulant therapies for the prevention of intravascular catheters malfunction
in patients undergoing haemodialysis: systematic review and meta-analysis of
randomized, controlled trials Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 2875–2888