Isso é que é vazar pelo pito!
Isso é que é vazar pelo PITO!
Macunaíma – nosso herói
Grego
Dia (através de)
Rhein (fluir)
Tupiniquim
Fininha
Vazar pelo pito
Dereia
Caganeira
Destempero
Ligeira
Soltura de ventre
Caimbras
Fluir através de é muito Olímpico!
Diarréia Aguda
•
•
•
Aumento no número de evacuações
Diminuição na consistência
Aumento no peso > 200 g/dia
• Desconforto perineal
• Tenesmo
• urgência fecal / incontinência
• cólicas abdominais
•
•
Aguda < 2 a 3 semanas
Crônica > 4 semanas
Considerações gerais
Estima-se em 4 milhões de óbitos / ano
em crianças menores de 5 anos
 As principais causas de óbito: infecção
respiratória aguda e diarréia aguda
 Tratamento é simples e barato
 Causa importante de morbidade e
internações hospitalares em idosos
 Causa importante de absenteísmo
escolar e trabalho em todo o mundo.

Movimento de líquidos
no trato digestório
Ingestão / Endógenas
•
•
•
•
•
•
Dieta
Saliva
Gástrica
Intestinal
Biliar
Pancreática
Total
Absorção
2L
1L
2L
1L
1L
2L
* Duodeno /
jejuno
4 L
*
3,5 L
* Cólon
1,4 L
9L
Absorvido
8,9 L
Íleo
Cólon máximo 4 L
SRO
Diarréia Aguda
Etiopatogenia
•
Secretória
•
Osmótica
•
Exsudativa
•
Alteração na motilidade
•
Ma-absortiva
Patógenos mais prováveis










Hospitalização / antibióticos, Qt - C. difficile
Piscinas públicas - Giardia, Cryptosporidium
Mariscos - Víbrio
Queijos - E. coli, salmonela, Yersínea, Listeria
Hambúrger - E. coli
Arroz cozido - Bacillus cereus
Alimentos enlatados - C. perfringens
Ovos - salmonela
Saladas, cremes - S. aureus
Peixe - C. botulinum, ciguatoxina, escombrotóxina
Intoxicação Alimentar
Sintomas Neurológicos
 Infecção pelo C. botulinum
12 - 36 h
 Intoxicação pela ciguatoxina
1 - 30 h
 Intoxicação pela escombrotoxina
10 ’- 3 h
 Intoxicação por mariscos
5 ’- 4h
 Intoxicação por cogumelos
1 - 12 h
 Reação ao glutamato monossódico
<1h
Diarréia de Origem Medicamentosa








Antiácidos
Antibióticos
Antiarritímicos
Digitálicos
Anti-hipertensivos
Anti-inflamatórios
Anti-neoplásicos
Laxantes








Xantinas
Lactulona
Sorbitol
Prostaglandinas
Ansiolíticos
Dieréticos
Colchicina
Cisaprida
Faltou a cabeça, o juízo!
SII
Ausência de diarréia noturna.
Sensação de evacuação incompleta.
Ausência de sangue nas fezes, febre.
Maior número de evacuações pela
manhã.
Melhora do desconforto após evacuar.
História longa; raro início após 50 a.
Sexo feminino mais prevalente.
Mucorréia, dor e distensão abdominal.
Alternância diarréia / constipação.
Identificação:22 anos, gênero feminino, universitária,
natural e procedente de Fortaleza.

Q.P: Diarréia há três dias + vômitos

HDA: Procurou seus cuidados profissionais com quadro de
diarréia, 8 a 12 evacuações ao dia, inicialmente pastosas, a seguir
aquosas em grande volume, sem sangue, sem muco, com cólicas
periumbilicais moderadas, náuseas e 3 episódios de vômitos sem
restos alimentos. Apresentou temperatura de 37,3º no primeiro
dia apenas. Nega puxo ou tenesmo. Há história de que 24 horas
antes do início dos sintomas ter tomado sucos e comido
sanduíches num carrinho na rua. Foi a um passeio numa praia no
fim-de-semana anterior sem maiores condições hidrossanitárias.
Dois amigos que se alimentaram no mesmo local apresentaram
quadro semelhante.
Ao exame: desidratado +++/4, normocorado, afebril, orientado,
embora sonolento, PA: 95 x 60 mm Hg. ACP normal. FC: 120 bpm.
Abdômen: discretamente doloroso na região mesogástrica, sem
megalias. Extremidade: sem edemas, turgor e elasticidade
bastante reduzidos, língua seca, olhos profundos.


Qual o possível mecanismo indutor da diarréia?

Diarréia inflamatória ou não inflamatória?

Como faria a investigação diagnóstica? Seria
realmente necessária? Explique
Quais as medidas terapêuticas (hidratação,
dieta, antibióticos, antidiarréicos).
Você no ABS deve ter aprendido a preparar o
SRO, como orientaria a paciente a formulá-lo?


Diarréia Secretória
•
Dano epitelial por vírus
Rotavírus, Norovírus, Adenovírus entérico,
Calicivírus, Astrovírus
•
Entero-toxinas - V. cholerae, E. coli, B. cereus,
C. perfringens, S. aureus, diarréia dos viajantes
•
Neoplásicas - Tu. medular tireóide, carcinóide,
síndrome colérica pancreática (VIP), ganglioneuroma,
adenoma viloso
•
•
•
Uso de laxantes
Má-absorção de sais biliares
Excesso de ácidos graxos livres no cólon
Rotavírus
Principal causa de diarréia não bacteriana
em crianças de 3 a 5 anos
Estimativa 800.000 óbitos/ano
Já existe vacina, porém cara 10 a 30 $/dose – 3 doses
Pouso suave e elegante nas
vilosidades
Seria um OVNI?
Não é uma Giardia intestinalis
Clostridium - Botulismo
Eu adoro esses docinhos !
E nós também
S. aureus!
Mariscos - cuidado com o
mangue!
V. cholerae
Hum arrozinho de ontem gostoso
Olha o Bacillus cereus ai gente!
Diarréia não Inflamatória
•
•
•
•
•
•
Fezes aquosas, líquidas-pastosas
Sem febre ou febrícula
Presença de naúseas e as vezes vômito
Cólicas peri-umbilicais
Menor número de evacuações
Sem sangue, raramente muco.
Diarréia não Inflamatória
Causas
•
•
•
•
•
•
•
Diarréias secretórias - toxinas
Intoxicações alimentares - toxinas
Diarréias motoras
Medicamentosa
SII
Parasitose
Virais
Identificação - A.S., 42 anos, fem. advogada., natural e
procedente de Fortaleza

Q.P: Diarréia há cinco dias com sangue

H.D.A: Paciente procurou seus cuidados profissionais com
quadro de diarréia de início há cinco dias com muco e sangue,
puxo e tenesmo, 6 a 8 evacuações/dia, febre de 38,9 ºC, com
cólicas abdominais baixas, aliviando um pouco quando evacuava,
tendo acordado á noite para evacuar. Como persitiu mais de 3
dias, fez uso de imosec® 3 comprimidos ao dia e floratil®,
mantendo uma alimentação normal, tendo reduzido o número de
evacuações, porém passou a sentir sensação de plenitude, e
persistência da febre e das cólicas, quando resolveu procurar
seus cuidados. Anteriormente hábito intestinal normal.

Ao exame: anictérica, febril: 39º C, eupnéica, orientada,
desidratada ++/4+, normocorada. ACP: nl, FC: 120 bpm, PA: 100 x
60 mmHg. Abdômen: doloroso nos flancos sem
irritação
peritoneal, sem megalias. Sem edema de MMII.
1. Qual o possível mecanismo indutor da diarréia?
2. Diarréia inflamatória ou não inflamatória?
3. Como faria a investigação diagnóstica? Seria
realmente necessária? Explique.
4. Cite 4 possíveis agentes etiológicos
5. O uso de imosec® foi correto neste caso? Justifique
6. Como você orientaria o tratamento?
Diarréia Exsudativa
•
Bacteriana
– Shiguela, Salmonela, Campylobacter, Yersínia,
E. coli, Aeromonas, Diarréia dos viajantes
•
Protozoários - E. histolytica, S. stercolaris
•
Micobactérias (M. tuberculosis, M. avium)
•
HIV – (infecções oportunísticas)
Doença Inflamatória Intestinal
Colite pseudomembranosa
Neoplasia
•
•
•
Salmonella
Cuidado!
Ovos, queijos, aves
Frutos do mar, contato
Com animais, creches
Diarréia inflamatória: febre, muco, sangue, menos toxemia
cólicas abdominais, Pesquisa de leucócitos nas fezes +++
Pode persistir como portador crônico
TTO – Quinolonas, SULFA
# RCUI – quando mais arrastado
Shigellose
Após tratamento
Diarréia inflamatória, febre, muco, sangue, artralgia,
Síndrome hemolítica urêmica, cólicas abdominais,
Pesquisa de leucócitos nas fezes +++
TTO – Quinolonas, SULFA
# RCUI – quando mais arrastado
Magnífica, porém muito
exposta cuidado!
Shiguella
Salmonela
C. perfringens
E. coli
Estafilococos
Vários dependendo da composição da torta
Oh frango bom!
SALMONELA
Tá gostoso nê!
Cuidado com os coadjuvantes
Shiguella, Salmonela
Vai um sanduba com E. coli?
Hambúrger - E. coli
Essas E. coli
Múltiplos mecanismos
Enterotoxigênica
 Enteropatogênica
 Enteroinvasiva
 Enteroagregativa
 Enterohemorrágica

E. coli
Amebíase
Diarréia inflamatória aguda – pode ser subaguda a crônica, febre
38º e raramente 39 a 40º C. Pode ser assintomática, diarréia com
muco, sangue. Complicar com abscesso hepático, forma
pseudotumoral no ceco. Pode simular RCUI ou doença de Crohn
Tratamento – derivados imidazólicos, mais amebicida de luz.
Diarréia Inflamatória
•
Presença de muco e sangue
Fezes de pequeno volume, várias vezes
Puxo, tenesmo
Presença de leucócitos nas fezes
Febre, cólicas abdominais nos flancos e FIE
•
Maior atenção, nem sempre infecciosa
•
•
•
•
Diarréia Inflamatória - Causas
- Bacteriana
•
•
•
•
•
Shiguella
Salmonela
Campilobacter
Yersínia
E. coli entero-invasiva
• C. difficile
• M. tuberculosis
- Parasitária
E. histolytica
S. stercolaris
E. mansoni
- Neoplásica
- Isquêmicas
- Doença inflamatória Intestinal
- Colite por radiação
Identificação: A.S., 35 anos, fem, bancária, natural e procedente de
Fortaleza.
Q.P: Diarréia vários episódios nos últimos 2 anos
HDA: Procurou seus cuidados profissionais com história de diarréia três a
cinco episódios ao dia, com cólicas abdominais, as fezes com muco e sangue
e que vem apresentando de forma intermitente há dois anos, notando uma
piora da sintomatologia quando se encontra mais ansiosa, embora o episódio
diarréicos seja mais freqüente de dia, recorda de ter acordado algumas vezes
com diarréia e cólicas. Refere ainda artralgias e alguns episódios de nódulos
subcutâneos dolorosos. Fez tratamento com secnidazol 1 g dose única e
albendazol 400 mg -1 x ao dia, durante 3 dias sem obter grandes melhora. Ao
suspender o leite reduziu um pouco o número de evacuações, porém não
curou da diarréia.
Realizou alguns exames: Sudam III negativo, pesquisa de leucócitos nas
fezes raros, hemoglobina: 9,5g%, Htc: 30%, leucócitos: 6.900/mm3; plaquetas
450000/mm3; VHS – 80, albumina 2,5 g%.
Ao exame: hipocorada ++/4, afebril, orientada, anictérica. ACP: nl
Abdome: doloroso na FID, discutível massa. Artralgias nas pequenas
articulações, nódulo endurecido , vermelho na tíbia.

1. Qual o possível mecanismo indutor da diarréia?

2. Diarréia inflamatória ou não inflamatória?

3. diarréia aguda ou crônica?

4. Como faria a investigação diagnóstica? Seria realmente
necessária? Explique.

5. Cite 4 possíveis causas para explicar a diarréia

6. Qual a importância do VHS, sudan III, pesquisa de leucócitos
nas fezes?
Tenho 21 anos !
Gosto de pão,
mas não posso
Gosto de trigo
mas não posso
Gosto de aveia
mas não posso
Gosto de centeio
mas não posso
Gosto de cerveja
mas não posso
Ainda bem que
gosto de MUIE e
o dotô disse que
POSSO.
Doença celíaca
Vilosidade / cripta 4:1
Aplanamento das vilosidades
Criptas hiperplásticas
Infiltração lâmina própria mononucleares
Unidade vilosidade-cripta
Vilosidades
Absorção
Absorção
Dissacaridases
Absorção de Na+
• Co-transporte
Na+/ glicose / aa
•Troca Na+ / H+
•Troca Cl- / HCO3
• Canais de Na+ - Cólon
Criptas
Secreção
Secreção
Secreção
Canais de Cloro
Diarréia Osmótica
•
•
•
•
•
•
•
Deficiência de dissacaridases
Alimentos ricos em sorbitol, xilitol
Uso de laxantes
Uso de antiácidos com Mg ++
Ma-absorção congênita glicose-galactose,
e frutose
Doenças disabsortivas
Crescimento bacteriano excessivo
Diarréia por alteração na motilidade
•
•
•
•
•
•
•
•
Diabetes melito
Esclerodermia
Síndrome da alça cega
Pós-gastrectomias
Pós-vagotomias
Hipertireoidismo
Medicamentos - cisaprida, zelmac,
reserpina, hormônios tireoidiano
Colopatias funcional - SII
Latrinas variadas
Alguém tem coragem?
Cagada REAL
Coletivo é fo..
Recolite Ulcerativa Inespecífica
Doença de Crohn
Íleo terminal e ceco
Úlceras longitudinais
Colite pseudomembranosa
História clínica
Pode simular RCUI
TTO -
Cuidado nem tudo que dá
diarréia é infecção!
Eu invado as mucosas, e tome
eosinófilos!
Esquistossomose
Pseudopolipoide
Diarréia inflamatória: crônica, diarréia pode não ser tão
importante, cólicas abdominais. Pode simular tumor de cólon
devido fibrose. Achado do granuloma e ovos define. US pode
detectar fibrose periportal no fígado.
Praziquantel: 40 mg/kg de peso. Oxamniquine:15 mg/kg de peso
Campylobacter
Cuidado!
Aves, leite, creches
Contato com animais
Diarréia inflamatória: aguda e às vezes crônica – aquosa ou
com muco e sangue, cólicas abdominais, pode simular
apendicite, sd. hemolítica-urêmica, adenite mesentérica
TTO – Quinolonas, eritromicina, tetraciclinas, resistente a
SULFA, ampicilinas e cefalospotinas.
# RCUI ++ e Doença de Crohn +
Tuberculose intestinal
Diarréia inflamatória: crônica, diarréia pode não ser tão
importante, cólicas abdominais – dor na FID, febre, perda
de peso, simular apendicite. História de TB – pesquisar.
Esquema tríplice 6 a 12 meses.
# Doença de Crohn +++.
Colite Isquêmica
História clínica
Simular RCUI, pode evoluir com megacólon tóxico
Colite por Radiação
História clínica
Pode ser aguda ou crônica surgindo muitos anos após RT
Pode simular RCUI ou doença de Crohn
Yersínia
Cuidado!
Queijos, carne de porco
Diarréia inflamatória: aguda e crônica - febre, muco, as
vezes sangue, cólicas abdominais, adenite mesentérica,
ileíte, pseudo-apendicite, artrite, sepsis (hemocromatose),
peritonite.
TTO – Quinolonas, SULFA, cefalospotinas 3ª geração
# Doença de Crohn - não é tão freqüente em nosso meio
Precisa pensar em AIDS
Causas diarréia no Paciente HIV-AIDS
 Bactéria






Shigella, E. coli
Salmonella
Clostridium
M. tuberculose, M. avium
Chlamydia
Sífilis
Gonorréia
 Parasitária







Neoplasia
Isospora
Microsporidium
Criptosporidium
Amebíase
Estrongiloidíase
Giardíase
Triquiuríase
Kaposi
Linfoma
Vírus / Fungos
Citomegalovírus
Herpes simplex
Papilomavírus
Candidíase
Idiopático
HIV
Chlamidia - linfogranuloma
Mais freqüente em pacientes HIV-AIDS, ou promíscuo sexuais
Leões ano-retais, sigmóide, freqüentemente compromete
válvulas de Houston, podem fistulizar simular Crohn, ou outras
DST. Defecação dolorosa, tenesmo secreção sanguinolenta ou
mucopurolenta.
Tratamento – Tetraciclinas, azitromicina, quinolonas
Citomegalovírus
Diarréia inflamatória crônica principalmente em HIV-AIDS,
lembrar em pacientes imunodeprimidos: Transplantados,
hematológicos,Qt Podendo ter outras manifestações diarréia,
dor abdominal, hematoquezia, colangite, esofagite, miocardite,
uveite. Simular RCUI
Tratamento – ganciclovir
Condyloma acuminato
Lesões ano-retais características, mais comuns em HIV-AIDS, e
pacientes promíscuos. Queixas de puxo, tenesmo, fistulização,
secreção mucopurolenta. Diferencial com neoplasia de ânus
Tratamento – cirúrgico, uso de podofilina local
Pode escolher
Diarréia Aguda
Avaliar provável etiologia:
Não Inflamatória ou Inflamatória ?
Severidade da doença
Duração do episódio
Avaliação diagnóstica mínima
Tratamento
Condições que podem cursar
com diarréia aguda







Apendicite
Diverticulite
Anexite
Perfuração de alça
Doença vascular mesentérica
Doença inflamatória intestinal
Doenças sistêmicas: malária, sarampo,
dengue, febre tifóide, hepatite,
Diarréia que necessita de
avaliação








Diarréia inflamatória, sanguinolenta
Pesquisa de leucócitos (+)
Severa depleção de volume
Duração maior que 3 dias
Hospedeiro comprometido
Febre elevada
Dor abdominal forte e persistente
Surto na comunidade
Giannela - Gastroenterol Clin North Am 22:483, 1993
Diarréia Inflamatória - Causas
- Bacteriana
•
•
•
•
•
Shiguella
Salmonela
E. coli entero-invasiva
Campilobacter
C. difficile
• Yersínia
-
- Parasitária
E. histolytica
S. stercolaris
E. mansoni
- HIV
Micobactérias (M. tuberculosis, M. avium)
Doença inflamatória Intestinal
Neoplásica
- Isquêmica
Colite por radiação
Gastroenterite eosinofílica
Dengue também da FININHA
Cuidado com diarréia
paradoxal !
Aspecto em miolo de pão
Imagina se não fosse solitária!
Como investigar ?
Precisa ir tão FUNDO!!!!!!!
Avaliação Diagnóstica


Dados da História
Avaliação laboratorial - INICIAL - MÍNIMA
•
•
•
•
•
•
•
•
Descrição macroscópica das fezes
Pesquisa de leucócitos, sangue oculto
Sudan III, pH e substâncias redutoras
Protoparasitológico
Coprocultura ?
Hemograma completo e VHS
Toxina do Clostridium difficile ?
Retosigmoidoscopia
Dotô sofre!
Não quero
nem vê!
Veja
Cheire
Aprecie
Mas não
Pegue!
História Clínica
Inflamatória ou não inflamatória ?
 Alimentos e líquidos ingeridos
 Viagens recentes - saneamento
 Casos semelhantes
 Internações - cirurgias
 Uso de medicamentos
 Prática sexual
 Exposição a animais
 Manifestações sistêmicas
Como investigar ?
•
Investigação mínima na maioria dos casos
•
•
•
•
•
•
•
•
Descrição macroscópica das fezes
Pesquisa de leucócitos
Pesquisa de sangue oculto
Parasitológico de fezes
Coprocultura ???
Pesquisa de gordura
Substância redutoras
Retosigmoidoscopia - colonoscopia
Quando investigar ?
•
•
•
•
•
•
•
•
Diarréia inflamatória
Diarréia sanguinolenta
Severa depleção de volume
Persistência da diarréia por mais de 3 dias
Hospedeiro imunocomprometido
Sinais de irritação peritoneal
Surto na comunidade
Doenças sistêmicas e co-morbidades
Que aguazinha boa!




Bactérias
Vírus
Protozoários
E outras coisas!
Não,
baldável !
Água Potável ?
Como Tratar ?
Tratamento
Cuidado com a rolha diarréia inflamatória!
Líquidos e eletrólitos !
Como comparar ?
Fartura de água potável
Faltura de água potável
Reidratação Oral

Receita da OMS:
•
•
•
•
•

3/4 de uma colher de chá de NaCl
1 colher de chá de fermento em pó
4 colheres de chá de açúcar
1 xícara de suco de laranja
1 litro d’água
Mecanismo de co-transporte
•
Na+ / glicose / aminoácidos: íntegro
Composição das Soluções orais
Solução
Na
K
Cl
Citrato
(mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L)
OMS
90
Pedialite
45
Gatorade
24
Coca-cola
2
Suco de maçã
<1
Suco de laranja
<1
Canja de galinha 250
( arroz )*
20
20
<1
<1
25
50
8
80
35
17
-
30
30
13
50
0
Glicose
g
20
25
40
100
120
120
0*
DiJohn & Levine - Infect Dis Clin North Am, 2:720, 1988
Cuidado com a embalagem o
importante é o conteúdo
500 ml
14,00 reais
Pedialyte
20.000 ml
3,50 reais
Água potável + sal + açúcar
suco de laranja + fermento
Tratamento da água
Precisamos disso !
Tem colostro, gosto, IgA e
AMOR
Como estou desidratado
Ufa! ainda bem que tomei SRO
Não difere apenas pela cor,
nem por falta de amor
Olha eu depois e antes do SRO
Alimentos naturais – tire a casca!
Papel das Encefalinas na Diarréia
•
•
•
•
•
Encefalinas - descobertas em 1975
Liberadas ao nível SNC e pelo SNA
Papel anti-secretor ao nível do TGI
Ação anti-secretora seletiva, sem
interferir com a motilidade
Desenvolvimento de inibidores das
encefalinases, o que implica preservar
as encefalinas [Racecadotril]
Indicações do uso de Antibióticos








Shiguelose
Infecção por Vibrio cholerae
Infecção por C. difficile
Infecção pelo Campylobacter
Salmonelose extra-intestinal
Indivíduos toxêmicos
Diarréia do viajante
DST
 (Gonorréia, Lues, Chlamydia)
Ato de amor + SRO
Medidas para reduzir
mortalidade por diarréia aguda
Incentivar aleitamento materno
 Orientar práticas higiênicas
 Melhorar as condições de saneamento
 Quebrar o ciclo: desnutrição
diarréia
 Introdução precoce do SRO
 Imunização contra sarampo

Condições que agravam
Desnutridos
 Doença cardíaca: ICC, valvulopatia
 Hipertensão arterial
 Insuficiência renal
 Cirrose
 Diabetes
 DPOC
 Presença de prótese
 Uso de drogas imunossupressoras /
corticóides / Transplante

Estou nos braços da PAZ