Artigo de Revisão
Review Article
Barvalento Médico 2008; 2 (vol.1): 13-20
Biópsia do Gânglio Sentinela no
Cancro da Mama - quanto tempo leva a erguer um Paradigma?
Sentinel Node Biopsy in
Breast Cancer – how long
does it take for a paradigm
shift?
Gabriela Valadas1, Eduardo Barragan2, António Frasson3,
1 - Observership at the European Institute of Oncology. Surgeon, Surgical Department Barlavento-Algarve Hospital-Portugal
2- Observership at the European Institute of Oncology. Oncologic Gynaecology Guadalajara-Mexico
3 - Mastologista do Hospital Albert Einstein - SP. Hospital São Lucas - PUC - Porto Alegre - Brasil
PALAVRAS-CHAVE: Esvaziamento Axilar, Identificação
do Gânglio Sentinela; Paradigma.
Correspondência | Correspondence
[email protected]
ABSTRACT: New paradigms are fundamental in
modern medicine. But in a time of evidence based medicine, trends are quickly seen and cast aside. Axillary
lymph node dissection (ALND), a standard treatment
in breast cancer, is being questioned as to its appropriateness in treatment of early stage breast cancer.
The authors briefly review the development of the
lymphatic concept in breast cancer, sentinel node
detection and implications in breast cancer care.
They conclude that the sentinel node biopsy technique
has gained rapid acceptance, in less than 15 years, as
a minimally invasive way of accurately assessing the
axillary nodal status in patients with breast cancer and
has been widely validated all over the world, in the last
5 years, as a diagnostic procedure.
KEY WORDS: Axillary lymph node dissection; breast
sentinel node biopsy; paradigm
INTRODUÇÃO
INTRODUCTION
Em Medicina, as mudanças de paradigmas ocorrem
cada vez com mais frequência. A importância de uma
rápida distinção entre paradigma e tendência ou moda,
tornou-se fundamental neste enriquecimento de uma
medicina moderna que dispõe de técnicas recentes e
eficazes.
O cancro da mama é uma das áreas da oncologia onde
a evidencia se impõe de uma forma esmagadora e
vimos assistindo a uma mudança assinalável tanto no
seu diagnóstico como tratamento. O tratamento desta
patologia tem evoluído de procedimentos com exerése
da neoplasia com radicalidade, para procedimentos
mais conservadores que, no essencial, remove pouco
mais do que o tumor. Esta evolução surgiu da necessidade da avaliação do estado dos gânglios axilares, em
simultâneo, com a dúvida de uma necessidade real de
um esvazia mento axilar, como factor de impacto na
In Medicine, paradigms shifts have become more
frequent. The importance of rapidly distinguishing
between a trend and a new paradigm is fundamental in
empowering modern medicine with new and efficient
techniques.
Breast cancer is one of the areas of cancer where
evidence has been overwhelming and change has been
most evident in diagnosis and treatment. Its treatment has evolved from a radical procedure removing
cancerous tissue and an extensive surrounding area,
to a conservative procedure, which essentially only removes little more than the tumour. This evolution has
brought on the need to evaluate the state of the axillary
lymph nodes and has brought up the question of the
real need for axillary dissection for survival.
There are no non-invasive methods of identifying
accurately the state of the axilla, making the axillary
13
Barlavento Médico
SUMÁRIO: Para a medicina contemporânea é fundamental a existência de novos paradigmas. Mas nesta
época da medicina baseada na evidência qualquer
tendência é rapidamente analisada e colocada no seu lugar. O esvaziamento axilar, previamente um tratamento
standard no tratamento do cancro da mama, vem sendo
questionado quanto à sua adequação no tratamento de
estádios iniciais da doença. Os autores fazem uma breve revisão do conceito da identificação do gânglio sentinela no cancro da mama, bem como as implicações
no tratamento. Concluem que a técnica de identificação
do gânglio sentinela em doentes com cancro da mama
ganhou rápida aceitação, estabelecendo-se – em menos
de 15 anos – como actual paradigma de verificação menos invasiva, do estado dos nódulos axilares e que nos
últimos cinco anos tem sido crescentemente validada
em todo o mundo.
There comes a time in the treatment of surgical disease when methods
are no longer improving the outlook for the patients and a paradigm shift
in our concepts of aetiology and hence surgical treatment is required. (We have been
given)… this opportunity by not only challenging convention but also… (have been provided)… with a lucid alternative thesis and compelling arguments for
current surgical practice
changing
Kingsnorth 1, AN, 1994
Barlavento Médico
14
sobrevivência
do doente. Esta duvida também se aplica para nódulos
mediastínicos.
Não existindo métodos não invasivos na identificação
efectiva do estado axilar, a informação por avaliação
linfática axilar é parte necessária para o estádio e
controlo
regional da doença2,3,4.
Contudo, a dissecção linfática axilar como tratamento
standard foi colocada em causa por diversas razões:
1) O sucesso dos rastreios por mamografia (são diagnosticadas
pequenas lesões primárias que têm pouca
probabilidade de metástases ganglionares);
2) Os efeitos a longo prazo no membro superior dos
doentes submetidos à linfadectomia axilar;
3) Elementos dos tumores primários, mais do que do
estado histológico dos nódulos linfáticos para terapia
sistémica;
4) Precisão da localização do gânglio sentinela.
5) Radioterapia no pós-operatório, em toda a axila.
Estavam criadas as condições para aquele que até
anos 90s fosse o standart, a linfadenectomia axilar no
tratamento do cancro da mama, fosse reapreciado. Este
artigo revê de forma breve a história e evolução do
conceito linfático no cancro da mama, a detecção pelo
gânglio sentinela e as suas implicações no cancro da
mama, assinalando o estabelecimento de um novo
paradigma.
HISTÓRIA DA BIOPSIA PELO GÂNGLIO LINFÁTICO
SENTINELA
Historicamente Gould publicou, em 1951, o primeiro
artigo sobre o papel do gânglio sentinela na linfadenectomia radical cervical em tumores das parótidas. O
nódulo linfático, encontrado na confluência das veias
faciais anterior e posterior, foi removido e na sua
6
análise foram encontradas células tumorais .
Vinte anos depois, Cabanas refere-se ao gânglio sentinela como predictivo do estado dos nódulos regionais
no carcinoma do pénis. Ele definiu o gânglio sentinela
como o primeiro gânglio a receber a drenagem linfática
de uma dada área tumoral e descreveu igualmente
7
o procedimento para biópsia do gânglio sentinela .
Donald Morton foi o primeiro a utilizar no estadiamento do melanoma a injecção de corante vital
azul de isosulfan, na cicatriz ou tecido peri-tumoral
para observação da coloração azul do canal linfático
e identificação do gânglio sentinela. A precisão da
biópsia pelo gânglio sentinela, a informação do estádio
ganglionar e o reduzido número de falsos negativos foi,
mais tarde, confirmado por um significativo número de
8
instituições .
Os primeiros resultados do gânglio sentinela no cancro
da mama foram obtidos por Giuliano e colaboradores
em 1992, utilizando a técnica do corante vital azul.
Krag e outros introduziram a utilização de detecção de
isótopos radioactivos peri-tumorais para localizar a área
de drenagem linfática no peito atingido, bem como o
respectivo gânglio sentinela, através da detecção dos
raios gama por uma sonda. Assim que estes resultados
foram conhecidos vários centros iniciaram a iopsia pelo
gânglio sentinela. Em 1997, Veronesi e colaboradores
reportaram no Lancet, a sua experiência com gânglio
sentinela numa série com 163 doentes com cancro da
9
mama . Esta experiência culminou em 1998, no Congresso do Gânglio Sentinela, em Amesterdão e fez-se
referência à curva de aprendizagem que o procedimen10
to do gânglio sentinela requer .
Posteriormente, Filadélfia em 2001, na conferência
Proceedings of the Consensus Conference a biópsia do
gânglio sentinela no carcinoma da mama foi consid-
lymph node procedure a necessary part of cancer
2,3,4
staging and regional control .
However, axillary lymph node dissection (ALND),
as standard treatment, is being questioned for several
reasons:
1) Successful mammographic screening (small primary
lesions hold a low probability of nodal metastasis),
2) Long-term side effects of ALND in survivors,
3) Considerations based on primary tumour features
rather than the histological lymph node status for
systemic therapy
4) Accuracy of sentinel node mapping,
5) Postoperative use of therapeutic local radiation
4,5
covering the lower axilla .
This article briefly reviews the history and development
of the lymphatic concept in breast cancer, sentinel
node detection and implications in breast cancer care.
HISTORY OF SENTINEL LYMPH NODE BIOPSY (SLNB)
Historically, Gould published the first paper on the role
of the sentinel node (SN) in radical cervical lymphadenectomy for parotid tumours in 1951. The lymph
node, found on the confluence between the anterior
and posterior facial veins, was removed, analysed,
6
and found to have tumour cells . Twenty years later,
Cabañas made clear reference to the sentinel node as
being predictive of the state of the regional nodes in
penile carcinoma. He defined the sentinel node as the
first node to receive lymphatic drainage from a tumour
area and also described the excisional sentinel node
7
biopsy procedure . Donald Morton was the first to use
isossulfan blue injected into peri-tumoral tissue or into
the tumoral scar tissue to observe the blue coloration
of the lymphatic canal and identify the sentinel node in
the staging of malignant melanoma. The accuracy of
the sentinel node biopsy, precise lymph node staging
and low numbers of false negatives were thereafter
8
confirmed by a number of other Institutions .
The first results of the sentinel node biopsy (SNB)
procedure in breast cancer were obtained by Giuliano
et al in 1992 using the blue dye technique. Krag et al
later introduced the use of a radiotracer peritumourally
to map the area of lymphatic drainage of the affected
breast and its sentinel node with detection of the gamma rays by means of a probe.
As early results became known, some centres began
SLNB. In 1997, Veronesi et al reported, in the Lancet,
on their sentinel lymph node experience in a series of
9
163 patients with breast cancer . These experiences culminated in The Sentinel Node Congress in Amsterdam
in 1998, which made reference to the learning curve
10
the sentinel node procedure entailed .
The Philadelphia Proceedings of the Consensus
Conference (2001) on the role of sentinel lymph node
biopsy in carcinoma of the breast considered SNB to
be a suitable replacement for axillary dissection (AD)
15
Barlavento Médico
1 Kingsnorth AN. Invited comment on pilonidal disease. Curr Pract Surg.1994 ; 6: 181.
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avoid axillary dissection in breast cancer
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Sep 15 2001;Vol 19: 3817-3827
Barlavento Médico
16
erado um método que poderia substituir a dissecação
11
axilar nos casos de tumores T1 e T2 .
Actualmente, os Centros com mais experiência têm
taxas de identificação do gânglio sentinela de 98%, com
predição do estado neoplasico dos gânglios axilares em
4
95-100% e falsos negativos de cerca de 1% . Esta importante evidência estatística reforça o papel do gânglio
sentinela e, actualmente, esta técnica é recomendada
em doentes com tumores de diâmetro máximo até 3
cm e axilas clinicamente negativas. Pode ser feito em
tumores multifocais e multicentricos, embora neste
último com evidência limitada. É igualmente recomendada no cancro intraductal extenso (maior que 4 cm),
de alto grau ou com comedonecrose e em mulheres a
submeter a mastectomia. As mesmas indicações são
aplicáveis a homens com carcinoma na mama.
No caso do gânglio sentinela ser o único com invasão
ganglionar positiva (em 50-60% dos casos), os estudos
não concluíram na identificação de doentes cuja linfadenectomia axilar podesse ser evitada. A importância
da micro metástases (> 0,2 mm e 2 mm) mantém-se
controversa, uma vez o seu significado prognóstico se
12
mantêm pouco claro .
O gânglio sentinela axilar é o primeiro gânglio do 1º
nível de três que compõem o sistema linfático axilar,
apesar de vários documentarem o skip de nódulo. Em
98,7% dos casos a distribuição mostrou uma disseminação metastática ordenada do 1º para o 3º nível. O
1º nível corresponde a um envolvimento de 54%. Os
1º e 2º níveis corresponde a 23 % e os 3 níveis ocorrem em 21% dos casos. Uma distribuição irregular foi
apenas observada em 1,3% dos casos, com um salto
metastático do 1º nível (1,2%) ou dos 1º e 2º níveis
(0.1%). Vários estudos provam claramente que os valores preditivos da informação obtida no 1º nível estão
muito perto do excelente. Este método tem um valor
preditivo da negatividade do envolvimento de nódulos
axilares > 94%.
Assim quando os gânglios do 1º nível estão livres de
metástases, a possibilidade de estarem presentes no 2
e 3 níveis é insignificante. Nos casos de tumor T1 1/3
dos pacientes tem a probabilidade de ocultar metástases axilares. Nos tumores T2 quase ½ dos doentes tem
envolvimento axilar e nos T3 2/3 dos doentes terão
13
provavelmente metástases .
Consequentemente a biópsia do nódulo sentinela
que identificará os verdadeiros doentes pN0 é um
importante desenvolvimento na avaliação do prognóstico. O conhecimento do estado ganglionar axilar evita
uma cirurgia mais extensiva não necessária e permite a
planificação da terapia adjuvante com um mínimo de
14
morbilidade .
TÉCNICAS UTILIZADAS NA BIOPSIA PELO GÂNGLIO
SENTINELA
Existem duas técnicas disponíveis para identificação
11
in T1 and T2 tumours .
At present, most experienced Centres have SN identification rates of 98%, predictors of tumour status of
axillary nodes of 95-100% and false-negatives of about
1%4. This statistically important evidence supports the
role of SLNB and it now recommended in patients
with tumours up to 3 cm in maximum diameter and
clinically negative axillas. It can be done in multifocal tumours and in multicentric tumours, the latter
with limited evidence. It is also indicated in extensive
intraductal cancer (greater than 4 cm), high grade,
or with comedonecrosis, and in women undergoing
mastectomy. The same indications apply to male breast
carcinoma.
In the case of the sentinel node found to be the only
positive nodal metastasis (in 50-60% of cases), studies
have been unable to identify if there was an existing
subset of patients for whom AND could be avoided.
The significance of axillary micro metastases also
remains controversial, as the prognostic value is yet
12
unclear (> 0.2 mm and 2 mm) .
The axillary sentinel node is the 1st node of the 1st
level of the 3 levels of the axillary lymphatic system
although studies document skip nodes. In 98.7 % of
the cases, the distribution showed an orderly progression of metastatic spread from the 1st to 3rd level. The
1st level involvement was 54%. The 1st and 2nd level
involvement was 23% and all 3 levels involved in 21%.
An irregular distribution was only observed in 1.3% of
cases with metastatic skipping of the 1st level (1.2%)
or the 1st and 2nd levels (0.1%).Several studies clearly
prove that the predictive value of the information
obtained from the 1st level is next to excellent. It predicts the axillary node status with a negative predictive
value of >94%. So when nodes of the 1st level are
clear of metastases, the possibility of metastatic nodes
being present at the 2nd and 3rd levels is negligible. In
T1 cases, 1/3 of the patients have the probability of
occult or overt axillary metastases. In T2 cases nearly
½ of the patients have axillary involvement and in T3,
13
2/3rds will probably have metastases .
Therefore, biopsying the sentinel node that will identify
the true pN0 patients is an important feature in the
assessment of baseline prognosis. The knowledge of
the node status avoids unnecessarily extensive surgery
and permits the planning of adjuvant therapy with a
14
minimal morbidity .
TECHNIQUES EMPLOYED FOR BREAST SENTINEL
LYMPH NODE BIOPSY (SLNB)
There are two techniques available for identification
of breast SLN: (1) the blue dye method and (2) the
radioisotope method. The two techniques can be used
individually or in combination. The older blue dye
method has an identification rate of 70-97.2%. It is
simple and cheap, but it is not very sensitive because it
do gânglio sentinela: (1) o método de contraste pelo
corante vital azul e (2) o Método por radioisótopo. As
duas técnicas podem ser utilizadas individualmente ou
de forma combinada. O método de corante vital
azul tem uma taxa de identificação de 70-97,2%. É
um método simples e barato mas não é muito sensível
15-18
porque é dependente do operador .
Em 1997, Veronesi e outros publicaram a sua experiência com o gânglio sentinela em 163 doentes com
cancro da mama. Vários Institutos referenciaram taxas
de identificação muito semelhantes a esta, através da
utilização exclusiva do método radioisótopo e com a
combinação com a aplicação do contraste azul muitas
atingiram os 100%. Muitos autores apoiam a ideia da
aplicação das duas técnicas combinadas por uma maior
taxa de identificação, uma maior precisão e uma taxa
15-18
mínima de falsos-negativos .
Na América é utilizado no método de contraste vital
o azul de isosulfan e na Europa é geralmente utilizado
o azul-de-metileno. A injecção poderá ser peri-tumoral
(mais frequente), subcutânea, intradermia ou subareolar. Existem dados contraditórios nas comparações
entre a rota intradermica e periareolar e a rota peritumoral na mais fidedigna. Este facto não é consensual.
A biópsia do gânglio sentinela inicia-se entre 5 a 30
minutos depois da injecção (também não é consen10
sual) . O gânglio sentinela é detectado pelo seguimento do caminho linfático tingido de azul até ao
primeiro gânglio axilar. Se o gânglio estiver fortemente
invadido por um tumor poderá ficar bloqueado e não
15,19,20
tingir
.
No que respeita ao radiocoloide, technetium
sulphur colloid é utilizado no continente Americano e
tecnesium ligado a human serum albumin ( HSA) é
utilizado na Europa. No período pré-operatório compreendido entre as 2 -24 horas o radiocoloide é injectado na área peri-tumoral em 1 – 4 locais, espaçados por
1 cm, em cima e na periferia da lesão. Foram utilizados
diferentes qualidades do radiocoloide (3.7-111 MBq
ou 0.1-3 mCi), em volumes variáveis de solução salina
(de 0.1-5 ml). Esta é normalmente administrada pelos
médicos de Medicina Nuclear.
Posteriormente é efectuada uma linfocintigrafia aos 1530 minutos e novamente cerca de três horas mais tarde.
A localização do gânglio sentinela é marcada na pele.
A detecção do local em causa, durante o acto operatório é efectuada por uma sonda (radiotracer probe)
de detecção de radiações gama. A intensidade e
frequência dos sinais acústicos são directamente
proporcionais ao nível de radioactividade detectada.
A importância do tamanho do HAS está directamente
relacionada com a sua mobilidade dentro do canal
linfático, a retenção estável do gânglio sentinela e com
a dificuldade de migração para outros gânglios da
cadeia linfática. Alguns hospitais usam exclusivamente
contraste azul porque a técnica de radiotracer apresenta
maiores dificuldades numa utilização frequente, é mais
15-18
is operator-dependent .
In 1997, Veronesi et al reported in the Lancet on
their sentinel lymph node experience in a series of 163
patients with breast cancer.
Several Institutes have quoted very similar identification rates for the radiotracer technique alone and in
combination with the blue dye some achieve a 100%
identification rate. Many authors support the use of
the combined technique arguing a higher identification
rate, a higher accuracy rate and lower false-negative
15-18
rate .
With the blue dye method, on the American continent,
isosulphan blue dye is used, in Europe, the patent dye
(methylene blue dye) is generally used. The injection
can be peritumoral (most frequent), subcutaneous,
intradermal and subareolar. Conflicting data exists
between the intradermal and the periareolar route in
comparison to the peritumoural route as to which is
more reliable. It is not consensual. The SNB begins
from 5 to up to 30 minutes after injection (also not
consensual) control10. The SN is detected by following
the blue lymphatic pathway(s) to the first lymph
node of the axilla. If the SN is extensively invaded
by tumour it may be blocked and will not pick-up the
15,19,20
dye
.
With respect to the radiopharmaceutical, technetium
sulphur colloid is used on the American continent and
technetium labelled human serum albumin (HSA) in
Europe. Between 2-24 hours before surgery the radiocolloid is injected peritumorally into 1-4 sites spaced
1cm apart above and around the lesion. Differing
quantities have been seen of the radiolabeled colloid
(3.7-111 MBq or 0.1-3 mCi) in varying volumes of
11,17
saline (from 0.1-5ml) . It is usually administered
by the nuclear medicine staff. Lymphoscintigraphy is
performed 15-30 min. later and after 3 hours as part
of the procedure.The site of the SN is marked on
the overlying skin. Intra-operatory detection of the
hot spot is done using a gamma-detecting probe. The
intensity and frequency of the acoustic signals are
16
directly proportional to the level of radioactivity .
The importance of the size of the HAS is related to
its mobility within the lymphatic channels, its stable retention by the sentinel node and difficulty in migrating
easily to other nodes in the lymphatic chain.
Some hospitals only use the blue dye because the radiotracer technique is more difficult to employ routinely,
is more expensive and also implies collaboration with
Nuclear Medicine which is not available in many hospitals. It requires the acquisition of a radiotracer probe
which might not be well looked upon by contention
15
worried administrations . On the other hand the probe
permits better placement of the axilla incision by
identifying the hot spot cutaneously and then identifies
more quickly the hot node within the incision, saving
time.
The optimal patient features for identifying the SLN
17
Barlavento Médico
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Surgery. Vol 58, Nº3/Mar 2002
Barlavento Médico
18
cara e implica a colaboração da Medicina Nuclear,
valência que não se encontra disponível em muitos
hospitais.
Requer ainda a aquisição da sonda de detecção de
radiações gama, o que poderá ser não bem entendido
nas políticas de contenção orçamental das adminis15
trações hospitalares . Por outro lado esta sonda permite não só uma melhor localização da incisão axilar
pela identificação cutânea do local, como identifica
mais facilmente, no interior da incisão, o gânglio em
causa, optimizando o tempo.
O perfil óptimo dos doentes para identificação do
gânglio sentinela pelo método do contraste azul é uma
mama pequena/média, com pouca gordura e que o
procedimento seja levado a cabo previamente à excisão
do tumor. O tamanho da mama é um dos factores mais
importantes na identificação do gânglio sentinela. A
procura dos vasos e gânglios linfáticos tingidos pelo
azul, bem como o gânglio sentinela são procedimentos
mais complicados em axilas volumosas e adiposas. A
idade superior a 50 é igualmente um factor que poderá
alterar a identificação, mas Krag refere o mesmo prob21
lema na aplicação da técnica por radioisotópos .
A radiação a que são expostos doentes, cirurgiões,
equipa operatória e profissionais dos departamentos de
Medicina Nuclear e Anatomia Patológica no procedimento que utiliza o radiocoloide, é extremamente fraca.
Cada procedimento tem uma exposição a uma pequena
fracção da dose máxima previamente recomendada
para cada ano. Existe uma curva de aprendizagem para
as duas técnicas.
A técnica do contraste azul é considerada como possuindo uma curva mais longa e assume-se que cerca
de 30 casos são necessários para tornar o cirurgião com
treino adequado, mas alguns autores contrapõem que
os primeiros 10 casos constituem a curva de aprendiza15, 20
gem
. Na prática clínica o recurso a um cirurgião
experiente como tutor poderá fazer decrescer esta
22
curva de aprendizagem .
A histologia do gânglio sentinela evoluiu também pelo
aparecimento de métodos precisos na detecção dos
diferentes tamanhos de gânglios dentro de um período
de tempo aceitável (biópsias extemporâneas).
No European Institute of Oncology , Milão, todos
os gânglios sentinelas são referenciados a fresco para
patologia. Quando são de diâmetro inferior a 5 mm são
fixados sem corte. Os de diâmetro entre 5-10 mm são
bissessionados nos seus eixos maiores. Os gânglios > 1
cm, são cortados em intervalos de 3-4 mm e mantidos
em formol tamponado a 10%, durante 6- 8 horas, em
sistema de vácuo a 37Cº. Todos os tecidos são desidrat23
ados, limpos e embebidos em blocos de parafina .
Uma análise histopatológia melhorada do gânglio
sentinela, onde se inclui a realização de cortes seriados
e imunohistoquímica para detectar micro metástases,
são duas estratégias que melhoram a precisão e a taxa
24
de sucesso .
by the blue dye method are small or medium-sized
breasts, low body fat, and that the procedure is carried
out prior to tumour excision. Breast size is the most
significant factor in identifying the SNL. The search for
the blue-stained lymphatics and vessels and blue SLN
is more difficult in voluminous and adipose axilla. Age
(over 50) is also a factor that alters identification, but
Krag refers the same for the isotope technique (lymph
21
node fatty replacement?) .
The radiation exposure to patients, surgeons, operating
room personnel and staffs of the pathological and
nuclear medicine departments using the radiocolloid
procedure is extremely low. Each procedure results in
exposure to a small fraction of the maximum allowable
yearly dose.
There is a learning curve for the 2 techniques. The blue
dye technique is considered to have a longer learning
curve and it is generally admitted that approximately 30
cases o SNB are required for the surgeon to become
proficient, but some authors consider that the first 10
15,20
constitute the learning curve . The use of mentored
practicum with an experienced surgeon could decrease
22
the length of the learning curve .
The Proceedings of the Consensus Conference on the
role of SLNB in carcinoma of the breast say the passing score is set for a 90-95% accuracy rate and failed
SLN identification/false-negatives of < 3-5%.10
Sentinel node histology has also evolved as more
exhaustive methods have been used to analise the
different sized nodes within a acceptable time frame
(extemporary biopsies).
In the EIO all SN’s are received fresh for pathology.
When < 5mm in thickness, they are fixed uncut. From
5-10 mm, the nodes are bisected on their major axis. <
1cm, they are sliced at 3-4 mm intervals and than fixed
in 10% neutral buffered formalin for 6-8 hours under
vacuum at 37º C. All available tissue slices are dehydra23
ted, cleared and embedded in paraffin blocks .
Enhanced histopathological analysis of the sentinel
lymph node (including serial sectioning and immunohistochemistry to detect micrometastic disease) are 2
strategies which enhance mapping success rate and
24
accuracy .
Actual methods take into consideration micrometastases. The technique entails the examination of more
than 60 sections, stained with hematoxilin-eosin in in
case of uncertainty, with a immunohistological staining
method. The high rate of micrometastases detected
by extensive histological examination of the sentinel
node their implications; outcome and treatment will
3
evidently determine future studies .
CONCLUSIONS
In 15 years, the sentinel node biopsy technique has
proven to be a minimally invasive way of accurately
assessing the axillary nodal status in patients with
CONCLUSÕES
Em quinze anos a técnica da biópsia do gânglio sentinela tem demonstrado ser uma forma precisa de
avaliação minimamente evasiva, para verificação dos
gânglios axilares nos doentes com cancro da mama. Baseada nestas evidências, tem sido amplamente validada
nos últimos cinco anos, em todo o mundo como uma
técnica diagnostica. Tem uma morbilidade mínima e
permite uma grande precisão histológica. Considera-se
adequada a utilização das duas técnicas, por radiocoloide e corante azul. O método por radiocoloide é
mais versátil. A gama probe permite uma localização
mais rápida e precisa, com menor dissecção em todos
os tipos de mamas. O seu principal óbice é a falta de
autonomia na realização da técnica com a necessidade
da colaboração com medicina nuclear.
A biópsia do gânglio sentinela é utilizada por rotina
em muitos Centros, em tumores invasivos e com axilas
clinicamente negativas para determinar tanto o seu
prognóstico como a importância da linfadenectomia
axilar no caso onde são detectadas metástases ocultas.
A técnica pode ser propiciada com segurança aos
doentes com gânglios axilares clinicamente negativos
e pode ser utilizada como procedimento exclusivo
para detectar a invasão axilar quando os resultados
do exame anatomo-patológico do gânglio sentinela se
apresentem negativos.
O tratamento do cancro da mama evolui para tratamentos conservadores não somente na mama mas
também na axila. Bastou um curto período temporal
para mostrar que a biópsia do gânglio sentinela é de
facto um novo paradigma. O tratamento do cancro da
mama evolui para tratamentos conservadores não
somente na mama mas também na axila. Em pouco
tempo, mostrou-se necessária e tornou-se mesmo o
paradigma.
breast cancer and based on this evidence, it has, in the
last 5 years, been widely validated all over the world as
a diagnostic procedure.
It has a minimal morbidity and high frequency of
histological accuracy.
The application of one or both techniques is considered valid. The radiotracer method is more versatile.
The gamma probe allows for quicker, more accurate
location with less dissection in all types of breasts.
Its main detraction is the lack of autonomy with the
procedure and the need for collaboration on the part
of Nuclear Medicine.
SNB is routinely used in many Centres for invasive tumours and a clinically node-negative axilla to
determine both their prognosis and the role of AND
if occult nodal metastases are detected. The technique
can be safely offered to patients with clinically negative
axillar nodes and can be used as the sole axillary staging
procedure when the results of histopathologic examination of the SN are negative. SNB will also become
increasingly more important for accurate histologic
staging for induction chemotherapy and tumour down
staging for eventual breast conservation surgery.
Breast cancer management has shifted toward conservative treatment of not only the breast but also of
the axilla. Only a short amount of time was needed
to show that sentinel node biopsy is indeed a new
paradigm.
19
Barlavento Médico
Os métodos actuais levam em consideração as micro
metástases. A técnica utiliza a observação de mais de 60
cortes, corados com a hematoxilina-eosina e, em caso
de dúvida, com um métodos por imunohistoquimica. A
elevada percentagem de micro metástases apresentadas
no estudo histológico detalhado do gânglio sentinela,
as suas implicações, o prognóstico e a terapêutica
determinarão certamente a realização de estudos no
3
futuro .
Referências | References
Barlavento Médico
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