INSTITUTO CHICO MENDES DE CONSERVAÇÃO DA BIODIVERSIDADE
DIRETORIA DE PLANEJAMENTO, ADMINISTRAÇÃO E LOGÍSTICA
COORDENAÇÃO GERAL DE GESTÃO DE PESSOAS
FORMULÁRIO DE CADASTRO DE DEPENDENTES
DADOS DO SERVIDOR
MATRICULA SIAPE:
NOME:
C.P.F.
TEL:
E-MAIL:
ENDEREÇO:
PLANO DE SAÚDE: ( ) GEAP ( ) ALIANÇA
( ) OUTROS
CADASTRAMENTO DO CÔNJUGE OU COMPANHEIRO
(
) ESPOSO(A)
(
) COMPANHEIRO(A)
NOME:
DEPENDENTE ECONÔMICO IMPOSTO DE RENDA:
( ) SIM
( ) NÃO
DEPENDENTE PARA FIM DE LICENÇA PARA ACOMPANHAMENTO DE PESSOA DA FAMÍLIA – ART. 83 LEI 8.112/90:
( ) SIM (
) NÃO
DATA NASCIMENTO
C.P.F.:
IDENTIDADE/ORGÃO EXPED./UF:
DEPENDENTE DO PLANO DE SAÚDE DO SERVIDOR:
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL PLANO:
(
) GEAP (
CERTIDÃO DE CASAMENTO FOLHA
NOME DO CARTÓRIO/UF:
LIVRO
) ALIANÇA
DATA DE EXPEDIÇÃO:
(
) OUTROS
NOME DA MÃE (DO CONJUGE):
CADASTRAMENTO DOS PAIS
DEPENDENTE ECONÔMICO IMPOSTO DE RENDA:
NOME DO PAI DO SERVIDOR:
( ) SIM
DEPENDENTE DO PLANO DE SAÚDE DO SERVIDOR:
(
) SIM ( ) NÃO
QUAL PLANO:
(
) GEAP (
( ) NÃO
) ALIANÇA
(
) OUTROS
DEPENDENTE PARA FIM DE LICENÇA PARA ACOMPANHAMENTO DE PESSOA DA FAMÍLIA – ART. 83 LEI 8.112/90:
( ) SIM ( ) NÃO
DATA NASCIMENTO
C.P.F.:
CERTIDÃO NASCIMENTO/CASAMENTO - FLS./LIVRO/CARTORIO/UF:
IDENTIDADE/ORGÃO EXPED./UF:
NOME DA MÃE:
NOME DA MÃE DO SERVIDOR:
DEPENDENTE DO PLANO DE SAÚDE DO SERVIDOR:
( ) SIM ( ) NÃO
DATA DE EXPEDIÇÃO:
DEPENDENTE ECONÔMICO IMPOSTO DE RENDA:
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL PLANO: ( ) GEAP
( ) ALIANÇA
( ) OUTROS
DEPENDENTE PARA FIM DE LICENÇA PARA ACOMPANHAMENTO DE PESSOA DA FAMÍLIA – ART. 83 LEI 8.112/90:
( ) SIM ( ) NÃO
DATA NASCIMENTO
C.P.F.:
CERTIDÃO NASCIMENTO/CASAMENTO - FLS./LIVRO/CARTORIO/UF:
IDENTIDADE/ORGÃO EXPED./UF:
NOME DA MÃE:
DATA DE EXPEDIÇÃO:
CADASTRAMENTO DE OUTROS DEPENDENTES
GRAU DE PARENTESCO:
NOME:
DEPENDENTE ECONÔMICO IMPOSTO DE RENDA:
( ) SIM ( ) NÃO
DEPENDENTE DO PLANO DE SAÚDE DO SERVIDOR:
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL PLANO:
( ) GEAP ( ) ALIANÇA
( ) OUTROS
DEPENDENTE PARA FIM DE LICENÇA PARA ACOMPANHAMENTO DE PESSOA DA FAMÍLIA – ART. 83 LEI 8.112/90:
( ) SIM ( ) NÃO
DATA NASCIMENTO
C.P.F.:
IDENTIDADE/ORGÃO EXPED./UF:
CERTIDÃO NASCIMENTO - FLS./LIVRO/CARTORIO/UF:
GRAU DE PARENTESCO:
DATA DE EXPEDIÇÃO:
NOME DA MÃE:
NOME:
DEPENDENTE ECONÔMICO IMPOSTO DE RENDA:
( ) SIM ( ) NÃO
DEPENDENTE DO PLANO DE SAÚDE DO SERVIDOR:
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL PLANO:
( ) GEAP ( ) ALIANÇA
( ) OUTROS
DEPENDENTE PARA FIM DE LICENÇA PARA ACOMPANHAMENTO DE PESSOA DA FAMÍLIA – ART. 83 LEI 8.112/90:
( ) SIM ( ) NÃO
DATA NASCIMENTO
C.P.F.:
IDENTIDADE/ORGÃO EXPED./UF:
CERTIDÃO NASCIMENTO - FLS./LIVRO/CARTORIO/UF:
GRAU DE PARENTESCO:
DATA DE E XPEDIÇÃO:
NOME DA MÃE:
NOME:
DEPENDENTE ECONÔMICO IMPOSTO DE RENDA:
( ) SIM ( ) NÃO
DEPENDENTE DO PLANO DE SAÚDE DO SERVIDOR:
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL PLANO:
( ) GEAP
(
) ALIANÇA
(
) OUTROS
DEPENDENTE PARA FIM DE LICENÇA PARA ACOMPANHAMENTO DE PESSOA DA FAMÍLIA – ART. 83 LEI 8.112/90:
( ) SIM ( ) NÃO
DATA NASCIMENTO
C.P.F.
IDENTIDADE/ORGÃO EXPED./UF:
CERTIDÃO NASCIMENTO - FLS./LIVRO/CARTORIO/UF:
GRAU DE PARENTESCO:
DATA DE E XPEDIÇÃO:
NOME DA MÃE:
NOME:
DEPENDENTE ECONÔMICO IMPOSTO DE RENDA:
( ) SIM ( ) NÃO
DEPENDENTE DO PLANO DE SAÚDE DO SERVIDOR:
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL PLANO:
( ) GEAP
(
) ALIANÇA
(
) OUTROS
DEPENDENTE PARA FIM DE LICENÇA PARA ACOMPANHAMENTO DE PESSOA DA FAMÍLIA – ART. 83 LEI 8.112/90:
(
) SIM ( ) NÃO
DATA NASCIMENTO
C.P.F.
IDENTIDADE/ORGÃO EXPED./UF:
CERTIDÃO NASCIMENTO - FLS./LIVRO/CARTORIO/UF:
DATA DE E XPEDIÇÃO:
NOME DA MÃE:
a) O cadastramento para fins de devolução de imposto de renda deverá obedecer a legislação/regras da Secretaria de Receita Federal.
b) Obrigatória a apresentação da(s) certidão(ões) de nascimento e/ou casamento de todos os dependentes, inclusive o CPF (em qualquer idade).
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Local e data
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Assinatura