Anamnese para Disfunção Neuromotora
Data:
Identificação
Nome:
Data de nascimento:
Naturalidade:
Sexo:
Endereço:
Bairro:
Telefone:
Grau de Instrução:
/
/
/
/
.
Idade:
Nacionalidade:
Estado civil:
Cidade:
UF:
Profissão:
Filiação:
Pai:
Grau de Instrução:
End. Comercial:
Mãe:
Grau de Instrução:
End. Comercial:
Profissão:
Telefone:
Profissão:
Telefone:
Informante:
Encaminhado por:
Gestação:
Fez pré-natal?
Como foi?
Onde?
Houve intercorrências durante a gestação?
( ) Rubéola
( ) Toxoplasmose
( ) DHEG
( ) Eclâmpsia
( ) Uso de medicamentos:
( ) Acidentes em geral (tombos)
Outros:
(
(
) Citomegalovírus (
) Subnutrição
(
A gestação foi planejada?
Gestações anteriores?
Quantas?
Abortos?
Quantos?
Motivo? (
Situação emocional durante a gestação:
) Espontâneo
) Diabetes
) Exposição ao RX
(
) Provocado
1
Parto:
Maternidade:
Médico responsável:
Tipo: ( ) Normal
(
A criança nasceu bem:
) Cesária
(
) Fórceps  alto ou baixo:
Idade Gestacional (semanas):
Estatura:
Peso:
Perímetro Craniano:
Apgar: 1’
Perímetro Toráxico:
5’
Intercorrências durante o parto:
( ) Anóxia
( ) Icterícia
( ) Hemorragia Intracraniana
( ) Incompatibilidade sangüínea (Fator Rh)
Houve necessidade de permanência no hospital?
( ) Não ( ) Sim
Por quanto tempo?
Por quê?
Ficou na incubadora?
Uso de medicamentos? (
) Não
(
) Sim
Quais?
Mamou logo?
( ) Sim ( ) Não Quando?
( ) Seio ( ) Mamadeira ( ) Sonda
Houve algum diagnóstico no berçário?
( ) Sim (
Qual:
Tipo:
) Não
Exames complementares:
Outros tratamentos:
Outros dados:
Crescimento e desenvolvimento
Está sendo ou foi acompanhada por pediatra
Quem?
Tem cartão com curva de crescimento?
Qual:
(
(
) Sim (
Onde?
) Sim (
Teve algum problema ou doença no primeiro mês de vida? (
Qual:
) Não
) Não
) Sim (
) Não
2
Teve algum problema ou doença no primeiro ano de vida? (
Qual:
A criança já esteve internada?
Por quê?
(
A criança já foi submetida a cirurgia?
Qual:
) Sim (
) Sim (
) Não
) Não
(
) Sim (
Faz uso freqüente de algum medicamento?
Qual:
(
) Não
) Sim (
) Não
Por quê?
Já teve convulsões?
(
Foi feito algum diagnóstico? (
) Sim (
) Sim (
) Não
) Não Qual?
Exames realizados e resultados:
Faz algum tipo de tratamento ou terapia? (
Qual:
) Sim (
) Não
Onde:
Com quem?
Por quê?
Há quanto tempo?
Freqüência
Desenvolvimento motor
Firmou cabeça (0,3)
Rolou
Arrastou
Sentou (0,6)
Engatinhou (0,7)
Andou (1,0)
Quadro motor atual (postura que fica em casa; postura para alimentação)
Outros dados
3
Alimentação
Seio: Início:
Sugou bem?
Até quando?
Postura:
Engasgos?
Chupou dedo ou chupeta?
Tipo de chupeta
Mamadeira:
Início
Tipo de bico:
Colher:
Início
Tipo e tamanho
Tipo de alimentação atual
(
Quando iniciou?
Houve engasgos?
A criança consegue mastigar?
Tipo de alimento preferido:
Utiliza copo?
Utiliza canudo?
Toma líquido com gás?
Alimenta-se sozinha?
Escova os dentes?
Observações:
Postura:
Tipo de furo:
Postura:
) Sólido
(
) Líquido
( ) Sim ( ) Não
( ) Indiferente
(
( ) Frio
(
Desde quando?
Desde quando?
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
) Sal
) Quente
(
) Pastoso
(
(
) Doce
) Natural
Desenvolvimento da fala
Balbuciou?
Quando?
Primeiras palavras
Quando?
Como você acha que foi o desenvolvimento da fala?
Como a criança fala hoje?
Qual o modo preferido de se comunicar?
____
A família entende?
( ) Sim ( ) Não
Como reagem à comunicação da criança?
Compreensão
A criança entende (ou parece entender) o que lhe é dito?
Especificar
(
) Sim (
) Não
____
4
Capacidade sensorial
Audição
Visão
Sociabilidade
Com quem a criança convive?
Qual o relacionamento com esta(s) pessoa(s)?
Como é o seu humor?
Convive com outras crianças?
De que idade?
Freqüenta escola ou similar?
Qual?
Como é a criança neste local?
A criança dorme sozinha?
(
(
) Sim (
) Não
Desde quando?
) Sim (
) Não Onde:
Situação familiar
Quantas pessoas moram na casa?
Grau de parentesco com a criança?
Como é a casa?
Observações:
5