FORMULÁRIO DE SAÚDE
Nome _______________________________________________ Tipo Sanguíneo __________
Data de Nascimento _____________________
1. Doenças que já teve: Catapora ( )
Pneumonia ( )
Sexo ( ) M ( ) F
Meningite ( )
Hepatite ( )
Turma _____________
Dengue ( )
Sarampo ( )
2. Apresenta condição respiratória atual como: Bronquite ( )
Asma ( )
Outro(s) __________________________________________________________________
Tratamento utilizado em caso de crise aguda: ____________________________________
3. Teve atraso no desenvolvimento? Sim ( ) Não ( ) Qual? _______________________
4. Tem dificuldade de: ( ) Andar ( ) Escutar ( ) Enxergar ( ) Falar ( ) Mover pernas/braços
5. Tem ou já teve algum problema cardíaco? Sim ( ) Não ( ) Qual? ________________
Faz controle regular do problema? Sim ( ) Não ( ) Onde? _______________________
6. Tem alguma alergia na pele? Sim ( ) Não ( ) Qual? ___________________________
7. Tem alguma alergia alimentar? Sim ( ) Não ( ) Qual? _________________________
8. Tem alergia a algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____________________
9. Tem intolerância à lactose? Sim ( ) Não ( )
Ao glúten? Sim ( ) Não ( )
10. Tem alguma deficiência? Sim ( ) Não ( ) Qual? ______________________________
11. Usa prótese? Sim ( ) Não ( )
Especifique: __________________________________
12. Já teve algum desmaio e/ou convulsão? Sim ( ) Não ( )
13. Toma alguma medicação? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____________________________
Motivo ____________________________ Frequência ________________________________
14. Tem diabetes? Sim ( ) Não ( ) Qual Insulina usa? ____________________________
15. Tem algum problema de coluna? Sim ( ) Não ( ) Qual? ________________________
16. Já teve alguma fratura? Sim ( ) Não ( ) Qual? _______________________________
17. Já se submeteu à alguma cirurgia? Sim ( ) Não ( ) Qual? ______________________
18. Já esteve hospitalizado? Sim ( ) Não ( ) Por que? ____________________________
19. Recebe algum tratamento especializado? Psicólogo ( ) Fonoaudiologia ( )
Fisioterapia ( )
Terapeuta Ocupacional ( )
Outro(s) __________________________
20. Favor anexar uma fotocópia dos registros vacinais do seu filho.
Nome do responsável/ Assinatura ________________________________________________
Data ________________________