Monitorização da mecânica
respiratória
Bruno do Valle Pinheiro
UTI – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO – UFJF
EQUAÇÃO DO MOVIMENTO
VC



P  V  R   
  PEEP
 C 
• Diretamente proporcional
•
•
•
•
Fluxo
Resistência
Volume corrente
PEEP
• Inversamente proporcional
• Complacência
Mecânica respiratória
Ajustes para se monitorar
mecânica pulmonar
• Modalidade volume-controlada
• Onda de fluxo quadrada
• Paciente não interagindo com a ventilação
• Manter sempre os mesmos ajustes da ventilação mecânica
(fluxo, volume corrente, frequência e PEEP)
Monitorização
da mecânica
30
P via aérea
5
PEEP
Tempo (s)
Mensuração da
P alveolar
30
P via aérea
5
PEEP
Tempo (s)
MECÂNICA RESPIRATÓRIA
.
V
P
PICO DE PRESSÃO
.
P = R(V) + VT/C + PEEP
PICO
PLATÔ
PRESSÃO DE PLATÔ
VT
VT
P = VT/C + PEEP
MECÂNICA RESPIRATÓRIA
.
V
COMPL. ESTÁTICA
P
Crs,st =
PICO
PLATÔ - PEEP
PLATÔ
PEEP
VT
VT
VT
NL = 60 - 100 mL/cmH2O
MECÂNICA RESPIRATÓRIA
Diminuição da complacência estática (P. platô elevada)
• Redução do número de unidades alveolares ventiladas
(ressecção, intubação seletiva, pneumonia, atelectasia,
edema pulmonar)
• Restrição da parede torácica
• Derrame pleural, pneumotórax
• Restrição torácica pelo abdome (ascite, distensão
abdominal, diálise peritoneal)
Monitorização mecânica
Pausa inspiratória
VC:500mL
Fluxo:60L/min
ou 1L/s
30
P via aérea
5
40
30
PEEP
Raw = (40-30)/1
Raw =10cmH2O/L.s
Tempo (s)
Resistência de vias aéreas
Rmax =
P
.
V
no ventilador:
Pmax - P pausa (cmH O)
2
Rmax =
Fluxo (L/s)
Valor normal, paciente intubado = 4 a 8 cmH2O/L.s
Broncoespasmo em UTI
MECÂNICA RESPIRATÓRIA
Aumento da resistência
(Pressão de pico elevada com platô normal)
• Broncoespasmo
• Presença de secreção de vias aéreas
• Obstrução ou acotovelamento da cânula ou cânula pequena
• Altos fluxos inspiratórios
Qual a complacência e qual a resistência na seguinte situação?
VC=600 ml FR=16 Fluxo=30 L/min PEEP=5 cmH2O
Platô=25 cmH2O
Pico=50 cmH2O
C = VC / (PLATO – PEEP) = 600 / (25 – 5) = 30 ml/cmH2O
R = (PICO - PLATO) / FLUXO = (50 – 25)/0,5 = 50 cmH2O/L/s
MECÂNICA RESPIRATÓRIA
.
V
P
60
Qual o valor da
complacência?
40
35
10
500
VT
.
V
P
60
Não pode ser calculada com
fluxo desacelerado
Qual o valor da
complacência?
40
35
10
500
VT
Mecânica respiratória
Exalação
O esvaziamento pulmonar apresenta distribuição exponencial
Conceito de constantes de tempo
• 1ª constante – 63,2%
• 2ª constante – 23,3%
• 3ª constante – 8,5%
• 4ª constante – 3,2%
• 5ª constante – 1,8%
Mecânica respiratória
Constante de tempo expiratória
Te  Cest  Rva
Te 
1
E
 Rva
Condições obstrutivas
Condições restritivas
• Resistência alta
• Resistência baixa
• Complacência alta
• Complacência baixa
• Te alta – ar sai lentamente
• Te baixa – ar sai rapidamente
Mecânica respiratória
Constante de tempo expiratória
1.a T 2.a T 3.a T 4.a T 5.a T
Normal
Obstrutivo
1.a T
2.a T
3.a T
4.a T
5.a T
Mecânica respiratória
Constante de tempo expiratória
Mecânica respiratória
Desenvolvimento de hiperinsuflação
Mecânica respiratória
Desenvolvimento de hiperinsuflação
Aparecimento da auto-PEEP no manômetro
zero fluxo
P=0
0
Fluxo exp
P=10
10
0
Pausa Expiratória
Mensuração da auto-PEEP
A auto-PEEP deve ser mantida < 10cmH2O
12 = PEEPi
0
Pressão
35
Pausa expiratória
P via aérea
P alveolar
III Consenso Brasileiro de VM, SBPT, 2006
Tempo
Identificação da auto-PEEP pela curva fluxo x tempo
Shapiro, Kacmarek. Physiological basis of Ventilatory Support 1998.
Como suspeitar clinicamente da auto-PEEP?
• pacientes propensos à auto-PEEP
•
pacientes com obstrução brônquica
•
pacientes com freq. respiratória alta
•
pacientes com volumes correntes altos
• presença de sibilos até o final da expiração
• presença de fluxo expiratório até o início da nova inspiração
Fluxo
Identificação da auto-PEEP pela curva de fluxo
auto-PEEP
MEDIDA DO AUTO-PEEP PELA TÉCNICA DE
OCLUSÃO AO FINAL DA EXPIRAÇÃO
10
10
0
FINAL DA EXPIRAÇÃO
10
10
10
OCLUSÃO AO FINAL DA EXPIRAÇÃO
Implicações da auto-PEEP
• Sistema respiratório funcionará em volumes maiores, onde
a complacência é menor, aumentando o trabalho
respiratório
• Dificuldade de disparo do ventilador pelo paciente
• Comprometimento da hemodinâmica
• Subestimação da complacência do sistema respiratório
ALARMES DO RESPIRADOR
PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA
• Nível de ajuste: 50 cmH2O (SDRA 40cmH2O)
• Significados
• diminuição da complacência estática
• diminuição da complacência dinâmica
• tosse
• “briga”com respirador
ALARMES DO RESPIRADOR
PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÍNIMA
• Nível de ajuste: entre a PEEP e pressão de platô
• Significados
• desconexão do respirador da cânula
• balonete vazio ou furado
• vazamento de ar pelo circuito
• fuga aérea por fístula broncopleural
ALARMES DO RESPIRADOR
VOLUME MINUTO MÁXIMO
• Nível de ajuste: 30 a 50% acima do vol minuto desejado
• Significados:
• demanda ventilatória aumentada
• acidose metabólica
• demanda metabólica aumentada (febre, sepse,
•
SIRS, dor)
• “briga” com respirador
ALARMES DO RESPIRADOR
VOLUME MINUTO MÍNIMO
• Nível de ajuste: volume minuto desejado
• Significado
• alarme com significado apenas em modalidaes com
ciclos iniciados pelo paciente
• “drive”respiratório ineficaz (FR baixa)
• ciclos espontâneos com baixos volumes correntes