ALESSANDRA DE SOUZA MIRANDA
RESPOSTAS CARDIOVASCULARES AMBULATORIAIS APÓS UMA SESSÃO
COM EXERCÍCIO DE CAMINHADA E DE FORÇA EM INDIVÍDUOS COM
CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE
RECIFE, 2012
ALESSANDRA DE SOUZA MIRANDA
RESPOSTAS CARDIOVASCULARES AMBULATORIAIS APÓS UMA SESSÃO
COM EXERCÍCIO DE CAMINHADA E DE FORÇA EM INDIVÍDUOS COM
CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa Associado de Pós-graduação em
Educação Física UPE/UFPB como requisito
parcial à obtenção do título de mestre.
Área de concentração: Saúde, Desempenho e Movimento Humano
Orientador: Dr. Raphael Mendes Ritti Dias
RECIFE, 2012
ALESSANDRA DE SOUZA MIRANDA
INTERMITENTE
EXERCÍCIO DE CAMINHADA E DE FORÇA EM INDIVÍDUOS COM CLAUDICAÇÃO
RESPOSTAS CARDIOVASCULARES AMBULATORIAIS APÓS UMA SESSÃO COM
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
PROGRAMA ASSOCIADO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
CURSO DE MESTRADO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
A dissertação
RESPOSTAS CARDIOVASCULARES AMBULATORIAIS APÓS
UMA SESSÃO COM EXERCÍCIO DE CAMINHADA E DE FORÇA
EM INDIVÍDUOS COM CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE
Elaborada por Alessandra de Souza Miranda
Foi julgada pelos membros da Comissão Examinadora e aprovado para
obtenção do grau de MESTRE EM EDUCAÇÃO FÍSICA na área de
concentração: Saúde, Desempenho e Movimento Humano.
Data: 11 de dezembro de 2012.
___________________________________
Prof. Dr. Raphael Mendes Ritti-Dias
Coordenador do Programa Associado de Pósgraduação em Educação Física UPE/UFPB
BANCA EXAMINADORA:
________________________________
Prof. Dr. Crivaldo Gomes Cardoso Júnior
Universidade Estadual de Londrina
___________________________________
Prof. Dr. Dário Sobral Filho
Universidade de Pernambuco
___________________________________
Prof. Dr. Amilton da Cruz Santos
Universidade Federal da Paraíba
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais Evaldo Miranda e Josefa Ferreira de Souza,
pelos ensinamentos morais transmitidos no decorrer da minha educação e por
sempre me apoiarem com carinho, dedicação e compreensão na minha escolha
profissional. Ao meu marido Carlos Santana (mô), que ao longo dessa trajetória do
mestrado esteve sempre presente, me apoiando com carinho e atenção, além disso,
tendo paciência com a ajuda na parte tecnológica, pois tenho certeza que dei muito
trabalho. À minha filha querida, Amanda, que ainda está na minha barriga, por ter
sido forte na sua luta para vir ao mundo, pois a minha gravidez, inicialmente, foi de
risco, contudo, precisava dar continuidade às tarefas do mestrado.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus e a toda espiritualidade amiga, por me ampararem
nos momentos mais difíceis dessa trajetória.
Aos meus pais, Evaldo e Josefa, pelo carinho e compreensão da minha ausência
nos momentos de lazer.
Ao meu marido, Carlos Santana, pelo apoio, carinho, atenção, compreensão,
paciência e incentivo que me deu para concluir cada etapa do mestrado.
À minha filha Amanda, que, mesmo ainda na barriga, sentia o seu carinho quando
mexia, esse gesto me proporcionava força para continuar nessa jornada.
Ao meu irmão, Henrique, e aos meus sobrinhos, Priscilla e Thiago, por virem a
Recife em feriados prolongados e compreenderem a minha ausência com eles.
Ao professor Dr. Wagner Luiz do Prado, que inicialmente me apoiou no seu grupo de
pesquisa e, quando citei algumas dificuldades que poderia encontrar na pesquisa, o
mesmo não me desmotivou e, ainda, mostrou uma saída para cada dificuldade,
jamais esquecerei.
À minha professora querida Fernanda Goulart Ritti-Dias, pela paciência, dedicação,
incentivo e também por me provar que eu tinha potencial para aprender o Inglês.
Ao professor Dr. Raphael Mendes Ritti-Dias, primeiro por me aceitar como sua
orientanda, pois foi e sempre será uma honra tê-lo tido como orientador. Segundo,
por todos os ensinamentos acadêmicos adquiridos, pela paciência, dedicação,
incentivo, compreensão, por acreditar no meu potencial e me incentivar a sempre ir
além.
Ao grande mestre Sérgio Cahú, do qual tive a honra de ser aluna na graduação e
sua orientanda na especialização. Jamais esqueço que foi através dos seus
ensinamentos acadêmicos que me apaixonei pelo sistema cardiovascular. Você não
representa apenas o mestre acadêmico e, sim, o mestre dos mestres na minha vida,
sempre me incentivando nessa trajetória e mostrando a força do nosso senhor Jesus
Cristo.
À minha grande amiga Lausanne, que é, como sempre brinco: minha advogada de
defesa. Não esqueço jamais que você foi a minha grande incentivadora na
participação da seleção do mestrado. Depois me ensinou todos os caminhos a
serem trilhados e esteve sempre presente, mesmo com sua ausência. Nunca
esqueço as suas palavras incentivadoras quando eu queria fraquejar: “vai amiga,
você consegue, falta pouco, quando você perceber chegou o dia da defesa e, o mais
importante, Deus jamais desampara os seus filhos”.
Aos pacientes que sempre tiveram dispostos a me ajudar. Às vezes chegavam com
problemas pessoais, financeiros ou de saúde, mas nunca me deixaram, ao contrário,
diziam: “estamos com a senhora até o fim”.
Ao Dr. Anacleto Rodrigues de Carvalho, porque além de ter disponibilizado o espaço
da sua clínica, “Angioclínica”, também esteve sempre disposto a explicar e tirar
dúvidas sobre a doença arterial periférica.
À Dra. Silvana Lyra, cardiologista do PROCAPE, por ter disponibilizado vários
horários de consultas para a realização das triagens cardiológicas e por ter sido
sempre acessível em me atender, quando necessário, para tirar dúvidas sobre
algum paciente.
À Dra. Fátima Monteiro, cardiologista do PROCAPE, responsável pela realização de
todos os testes ergométricos aplicados nos pacientes do projeto. Sempre dando
uma palavra de incentivo e elogiando o trabalho realizado.
Ao Dr. Carlos Antônio, cardiologista do PROCAPE, por ter disponibilizado um horário
fora do seu expediente de trabalho para realização do eco-cardiograma de estresse
miocárdico em todos os pacientes do projeto. A cada exame realizado demonstrava
sua satisfação quando o paciente não apresentava isquemia miocárdica, dizia:
“paciente liberado”, em seguida perguntava: “faltam quantos?”, e afirmava: “irei
concluir todos os seus exames, não se preocupe!”.
Ao Dr. Dário Sobral, cardiologista do PROCAPE, por ter sempre me recebido
quando precisava da sua ajuda, quer seja para realizar um exame em algum
paciente ou, até mesmo, para me conseguir emprestado o monitor ambulatorial da
pressão arterial, para agilizar as coletas do projeto.
Ao Dr. José Olimpio, médico vascular do Hospital Oswaldo Cruz, que depositou sua
confiança no projeto desde o primeiro momento em que lhe apresentei e
encaminhou, nos seus dias de consulta no ambulatório, pacientes com doença
arterial periférica, para participar do projeto.
A todos os professores do mestrado, que contribuíram não apenas para o meu
crescimento acadêmico, mas também na vida pessoal.
A todos os funcionários da ESEF, em especial a Juliana, Carminha, Nilde, Aline,
Thiago e, principalmente, a secretária da Pós-Graduação (Salete), pela gentileza e
preocupação em sempre resolver algum problema, quando surgia.
Aos professores da ESEF, em especial Carla Toniolo, Sérgio Cahú, Marcos André,
Marcos Aurélio, Fabiano (choquito), Warlindo, Keila Brandão, Patrícia, Nádia Novena
e Marcílio por todas as vezes que sempre perguntavam: “como vai o mestrado?”.
A todos os amigos do GPHEME, em especial aqueles do projeto da claudicação
intermitente: Lausanne, Mariana, Fábio, Tatiane, Henrique, Marília, Aluísio e
Patrícia.
À FACEPE, por permitir dedicação exclusiva ao programa de pós-graduação,
contribuindo para minha formação profissional.
Por fim, a todos que participaram dessa trajetória contribuindo de alguma forma para
o meu crescimento profissional e pessoal.
“A persistência é o antídoto da desistência; a
determinação é a coragem transformada em ação.”
Dr. Marco
RESUMO
Em pacientes com claudicação intermitente (CI), uma sessão de exercício de força
promove redução da pressão arterial clínica, que não é mantida em condições
ambulatoriais. Estudos em hipertensos têm mostrado efeitos cardiovasculares
duradouros com a realização de exercícios aeróbios, pode ser que esse tipo de
exercício potencialize a duração das respostas cardiovasculares dos pacientes com
CI. Dessa forma, o objetivo desse estudo foi verificar o efeito de uma sessão com
exercício de caminhada e de força nas respostas cardiovasculares ambulatoriais de
indivíduos com Cl. Treze pacientes com CI, de ambos os gêneros, participaram de
três sessões experimentais, realizadas em ordem aleatória: exercício caminhada
(EC), exercício força (EF) e sessão controle (SC). Na sessão EC foi realizada
caminhada em esteira, com 10 ciclos, com dois minutos de duração e velocidade
correspondente ao início dos sintomas de CI. Na sessão EF foram realizados oito
exercícios (supino reto, leg-press 45º, remada baixa, extensão dos joelhos, elevação
frontal, flexão dos joelhos, rosca direta e abdução de quadril), com duas séries de 10
repetições e carga entre 5 a 7 na escala de percepção subjetiva de esforço de
OMNI-Resistance Exercise Scale. Na sessão SC os exercícios de força foram
realizados sem carga e, posteriormente, os indivíduos ficavam em pé na plataforma
da esteira. Antes, e até 24 horas após as intervenções, a pressão arterial sistólica
(PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM), frequência
cardíaca (FC) e o duplo produto (DP) foram obtidos. Os dados foram analisados
através da ANOVA de dois caminhos para medidas repetidas, seguida do teste posthoc de Newman-Keuls, com p<0,05. Em comparação aos valores pré-intervenção a
PAS, PAD, PAM, FC e o DP não sofreram alterações ao longo das 24 horas em
nenhuma das sessões experimentais (p>0,05). Como conclusão, os resultados deste
estudo indicaram que de forma similar o exercício de caminhada e o exercício de
força não promoveram respostas cardiovasculares duradouras em pacientes com CI.
Palavras-chave: exercício, cardiovascular, claudicação intermitente.
ABSTRACT
Patients with intermittent claudication (IC), a session of strength training promotes
lowering blood pressure clinic is not maintained in ambulatory conditions. Studies in
hypertensive have shown cardiovascular effects lasting with a performing aerobic
exercises, it may be that this type of exercise potentiates the duration of
cardiovascular responses of patients with IC. Thereby, the aim of this study was to
verify the effect of a session with walking exercise and strenght cardiovascular
responses in ambulatory individuals with IC. Thirteen patients with IC, of both
genders participated three experimental sessions perfomed in random order:
exercise walking (EC), exercise strength (EF) and session control (SC). In EC
session walking on a treadmill was performed with 10 cycles of two minutes and
velocity corresponding to the early symptoms of IC. In Session EF were performed
eight exercises (bench press, leg press 45, seated row, knee extension, frontal raise,
knee curl, arm curl and hip abduction), with two sets of 10 repetitions and load
between 5-7 scale of perceived exertion of OMNI-Resistance Exercise Scale. In SC
session on strength exercises were performed without addition load and after the
individuals were standing on the platform of the treadmill. Before and after to 24
hours intervention, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP),
mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and rate pressure product (RPP) were
obtained. Data were analyzed using ANOVA two-way repeated measures followed
by post-hoc Newman-Keuls, p <0.05. Compared to values pre-intervention SBP,
DBP, MAP, HR, and RPP did not change over the 24 hours in neither of the
experimental sessions (p> 0.05). In conclusion, the results of this study indicated that
similarly the walking exercise and strength exercise did not promote lasting
cardiovascular responses in patients with IC.
Keywords: exercise, cardiovascular, intermittent claudication.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Fluxograma dos pacientes recrutados para participar na pesquisa......30
FIGURA 2 – Desenho experimental do estudo..........................................................32
FIGURA 3 – Desenho das sessões experimetais......................................................35
FIGURA 4 – Resposta clínica da pressão arterial sistólica após as sessões exercício
caminhada, exercício força e controle .......................................................................41
FIGURA 5 – Resposta clínica da pressão arterial diastólica após as sessões
exercício caminhada, exercício força e controle .......................................................42
FIGURA 6 – Resposta clínica da pressão arterial média após as sessões exercício
caminhada, exercício força e controle .......................................................................43
FIGURA 7 – Resposta clínica da frequência cardíaca após as sessões exercício
caminhada, exercício força e controle .......................................................................44
FIGURA 8 – Resposta clínica do duplo produto após as sessões exercício
caminhada, exercício força e controle .......................................................................45
FIGURA 9 – Resposta ambulatorial da pressão arterial sistólica após as sessões
exercício caminhada, exercício força e a sessão controle ........................................46
FIGURA 10 – Resposta ambulatorial da pressão arterial diastólica após as sessões
exercício caminhada, exercício força e controle .......................................................46
FIGURA 11 – Resposta ambulatorial da pressão arterial média após as sessões
exercício caminhada, exercício força e controle .......................................................47
FIGURA 12 – Resposta ambulatorial da frequência cardíaca após as sessões
exercício caminhada, exercício força e controle .......................................................48
FIGURA 13 – Resposta ambulatorial do duplo produto após as sessões exercício
caminhada, exercício força e controle........................................................................48
FIGURA 14 – Número de passos após as sessões experimentais exercício
caminhada, exercício força e sessão controle ..........................................................51
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Características dos pacientes incluídos no estudo...............................38
TABELA 2 – Carga e percepção subjetiva de esforço em cada exercício da sessão
exercício de força.......................................................................................................39
TABELA 3 – Velocidade média, frequência cardíaca, percepção de dor e distância
total de caminhada durante a sessão exercício de caminhada.................................39
TABELA 4 – Variáveis cardiovasculares antes das sessões experimentais.............40
TABELA 5 – Respostas das variáveis cardiovasculares após as sessões
experimentais nos períodos de 24 horas, vigília e sono............................................49
TABELA 6 – Respostas das cargas pressóricas da pressão arterial sistólica e
pressão arterial diastólica, após as sessões experimentais nos períodos de 24 horas,
vigília e sono...............................................................................................................50
TABELA 7 – Respostas do descenso noturno da pressão arterial sistólica e pressão
arterial diastólica e da ascensão matutina da pressão arterial sistólica, após as
sessões experimentais...............................................................................................51
LISTA DE SIGLAS
1RM
– Uma repetição máxima
CI
– Claudicação intermitente
DAP
– Doença arterial periférica
DC
– Distância de claudicação
DP
– Duplo produto
DTC
– Distância total de caminhada
EC
– Exercício caminhada
EF
– Exercício força
EFC
– Exercício força e caminhada
FC
– Frequência cardíaca
HPE
– Hipotensão pós-exercício
ITB
– Índice tornozelo/braço
MAPA
– Monitorização ambulatorial da pressão arterial
PAD
– Pressão arterial diastólica
PAS
– Pressão arterial sistólica
PAM
– Pressão arterial média
SC
– Sessão controle
VO2máx. – Consumo máximo de oxigênio
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 17
2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 20
2.1 Geral ............................................................................................................. 20
2.2 Específico ..................................................................................................... 20
3. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 21
3.1 Doença arterial periférica .............................................................................. 21
3.2 Efeitos cardiovasculares ambulatoriais do exercício físico ........................... 24
4. MÉTODOS ............................................................................................................ 29
4.1 Amostra ........................................................................................................ 29
4.2 Desenho experimental do estudo ................................................................. 30
4.3 Triagem......................................................................................................... 33
4.3.1 Adaptação .................................................................................................. 34
4.3.2 Determinação das cargas e da velocidade na esteira ............................... 34
4.3.3 Teste de uma repetição máxima - 1RM ..................................................... 35
4.4 Sessões experimentais ................................................................................. 35
4.5 Análise dos dados cardiovasculares ao longo de 24 horas .......................... 36
4.6 Tratamento estatístico .................................................................................. 37
5. RESULTADOS ...................................................................................................... 38
6. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 52
7. CONCLUSÃO........................................................................................................ 56
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 57
ANEXOS ................................................................................................................... 65
ANEXO A - Termo de consentimento livre e esclarecido .......................................... 65
ANEXO B - Carta de aprovação do projeto pelo Comitê de Ética ............................. 70
17
1. INTRODUÇÃO
A doença arterial periférica (DAP) é caracterizada por redução da luz arterial
que impede ou dificulta o fluxo sanguíneo para as regiões periféricas do corpo
(NORGREN et al., 2007). A redução da luz arterial é geralmente causada por
processo aterosclerótico que também promove disfunção endotelial, aumento da
ativação plaquetária e do estresse oxidativo (MUIR, 2009).
O principal sintoma da DAP é a claudicação intermitente (CI), que consiste em
dor isquêmica nos membros inferiores (GARDNER et al., 2002) durante a prática de
atividade física, que é aliviada com o repouso (AMERICAN COLLEGE OF SPORTS
MEDICINE, 2007). Esse sintoma geralmente é relatado como queimação,
formigamento ou câimbra, e resulta em limitações nas atividades físicas diárias
(SIEMINSKI; GARDNER, 1997), repercutindo negativamente na qualidade de vida
dos indivíduos com CI (RITTI-DIAS et al., 2010). A CI também pode comprometer a
capacidade funcional desses indivíduos através da redução na economia de
caminhada (GARDNER et al., 2010), diminuição da força muscular, principalmente
dos membros inferiores (MCDERMOTT et al., 2004), e da potência aeróbia
(AUCHINCLOSS et al., 1976).
Indivíduos com CI também apresentam alta incidência de eventos
cardiovasculares, como, por exemplo, infarto agudo do miocárdio e acidente
vascular (CIMMINIELLO et al., 2010), o que pode ser explicado, pelo menos em
parte, pela alta prevalência de hipertensão arterial entre esses pacientes. De fato,
mais de 80% dos claudicantes são hipertensos (BOZKURT et al., 2011). Dessa
forma, intervenções que diminuam o risco cardiovascular dos pacientes com DAP
podem ser importantes para diminuição do risco cardiovascular desses pacientes.
A prática de exercício físico é reconhecida como um recurso importante para
a melhoria da função cardiovascular em indivíduos com doenças cardiovasculares
(AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE, 2007). De fato, sabe-se que uma
única sessão de exercício físico pode promover redução da pressão arterial para
níveis inferiores aos observados no repouso ou em uma sessão controle, fenômeno
denominado hipotensão pós-exercício (HPE) (KENNEY; SEALS, 1993). Esse
fenômeno tem relevância clínica, visto que a redução da pressão arterial tem
magnitude significante e pode perdurar por várias horas, principalmente em
18
indivíduos hipertensos (MELO et al., 2006; PESCATELLO et al., 1991), diminuindo
assim, a sobrecarga cardiovascular ao longo de grande parte do dia.
Para avaliação das respostas cardiovasculares por longos períodos, tem sido
utilizado o monitor ambulatorial da pressão arterial (MAPA), que permite obter a
pressão arterial e a frequência cardíaca periodicamente ao longo do período de até
24 horas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2011) Além de permitir
obter esses indicadores durante o período de vigília e de sono, em posse dos dados
fornecidos pelo monitor, é possível calcular outras variáveis importantes, tais como a
ascensão matutina, o descenso noturno e a carga pressórica (ORTEGA; DA SILVA;
MION JR, 2008b). Essas variáveis têm sido associadas com a lesão de órgãos alvo
e com o risco cardiovascular, de forma que melhorias dessas variáveis parecem
estar relacionadas com o melhor prognóstico cardiovascular dos pacientes (CONEN;
BAMBERG, 2008).
Em indivíduos com CI ainda existem poucas evidências sobre os efeitos de
uma única sessão de exercício físico nas variáveis cardiovasculares. Até o presente
momento, apenas dois estudos (CUCATO et al., 2011; RODRIGUES et al., 2013)
foram publicados, e apenas um estudo (RODRIGUES et al., 2013) analisou as
respostas cardiovasculares por período prolongado. Cucato e colaboradores (2011)
analisaram o efeito de uma sessão com exercício de força na pressão arterial por
até 60 minutos. Os resultados mostraram redução significante na pressão arterial
sistólica, na pressão arterial diastólica e na pressão arterial média por todo o período
de recuperação. Já Rodrigues (2013) analisou os efeitos de uma sessão com
exercícios de força nas variáveis cardiovasculares por 24 horas. Apesar do longo
período
de
monitorização
das
variáveis
cardiovasculares,
os
resultados
evidenciaram que ocorreu redução na pressão arterial sistólica e no duplo produto
apenas nos 60 minutos iniciais da recuperação.
É interessante ressaltar que efeitos cardiovasculares duradouros têm sido
frequentemente
observados
após
a
realização
de
exercícios
aeróbios
(PESCATELLO et al., 1991; TAYLOR-TOLBERT et al., 2000; WALLACE et al.,
1997), ao passo que poucos estudos (MELO et al., 2006; MOTA et al., 2009)
reportaram HPE duradoura após uma sessão de exercício de força. Por exemplo,
investigando indivíduos com hipertensão arterial, Pescatello e colaboradores (1991)
verificaram que uma única sessão de exercício aeróbio promoveu redução
significante da pressão arterial sistólica por até 9 horas. Da mesma forma, outros
19
estudos também tem reportado redução duradoura da pressão arterial sistólica após
a realização do exercício aeróbio em hipertensos (CIOLAC et al., 2008; GUIDRY et
al., 2006). Em contrapartida, apenas dois estudos reportaram HPE duradoura após o
exercício de força (MELO et al., 2006; MOTA et al., 2009). Nesse sentido, é possível
que a curta duração da HPE observada nos estudos com pacientes com CI tenha
sido decorrente do tipo de exercício utilizado (exercício de força), de forma que a
realização dos exercícios aeróbios poderia potencializar a HPE nos pacientes com
CI.
A identificação do tipo de exercício que promova uma HPE duradoura nos
pacientes com CI é de extrema relevância clinica, visto que permitirá ser utilizado
para diminuição do risco cardiovascular dos indivíduos, promovendo, assim, melhor
prognóstico para os pacientes.
20
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Verificar o efeito de uma sessão de caminhada e de força nas respostas
cardiovasculares ambulatoriais de indivíduos com claudicação intermitente (Cl).
2.2 Específico
Investigar em indivíduos com CI os efeitos de uma sessão de exercício de
caminhada e de força na:
- pressão arterial, frequência cardíaca e duplo produto no período de vigília, sono e
24 horas
- no descenso noturno da pressão arterial
- na ascensão matutina da pressão arterial sistólica
- na carga pressórica
21
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Doença arterial periférica
A prevalência da DAP na população em geral varia de 3% a 10% (CRIQUI et
al., 1985), sendo maior na população idosa, variando de 7 a 36% (MAKDISSE et al.,
2007). No Brasil, um estudo realizado por Makdisse e colaboradores (2008)
observou que a prevalência da DAP é de aproximadamente 10% na população
acima de 18 anos de idade. Já a prevalência de claudicação intermitente na
população mundial é de aproximadamente 3% aos 40 anos de idade e em torno de
6% acima dos 60 anos de idade (CRIQUI et al., 1985).
O método mais utilizado para o diagnóstico da DAP é o índice tornozelo braço
(ITB): valores menores ou iguais a 0,90 é um indicativo da presença da doença.
Quanto menor o valor do ITB mais grave é a doença. Valores de ITB menores que
0,90 estão correlacionados com todas as causas de mortalidade (NORGREN et al.,
2007). Além do ITB, a severidade da DAP pode ser classificada de acordo com os
sintomas e os indicadores clínicos da doença. De acordo com a classificação de
Fontaine (1954), a DAP pode ser dividida em quatro estágios. No primeiro estágio os
indivíduos não apresentam sintomas da doença. No segundo estágio aparece o
primeiro sintoma da DAP que é a CI. À medida que a obstrução progride, o fluxo
sanguíneo reduz de tal forma que a dor se faz presente em repouso, característico
do terceiro estágio da doença. O último estágio da DAP é caracterizado pela
isquemia crítica e pode resultar em ulcerações isquêmicas e gangrena nas
extremidades inferiores.
Pacientes com DAP, na maioria das vezes, apresentam outras doenças
associadas, tais como hipertensão arterial (BOZKURT et al., 2011), diabetes melitos
(ESCOBAR et al., 2011), doença arterial coronariana (HUSSEIN et al., 2011) e
obesidade (JAKOVLJEVIĆ et al., 2011). Dessas, a hipertensão arterial é uma das
mais importantes, visto que está presente em aproximadamente 90% dos pacientes
(CUCATO et al., 2011). A pressão arterial elevada tem sido consistentemente
associada com elevados riscos para eventos cardiovasculares (LISZKA et al., 2005),
o que pode aumentar a mortalidade por eventos cardiovasculares em pacientes com
DAP.
22
De fato, indivíduos com DAP apresentam elevado risco de serem acometidos
por algum evento cardiovascular. Em estudo realizado por Caro e colaboradores
(2005) com 16.440 pacientes com DAP, que foram acompanhados por 10 anos,
verificou-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DAP tiveram algum
evento cardiovascular agudo, como infarto do miocárdio, acidente vascular e angina.
Esses resultados são similares aos obtidos em outro estudo, que reportou incidência
de 21% de eventos cardiovasculares por ano nos pacientes com DAP, sendo que
esse valor foi superior aos observados em pacientes com doença arterial
coronariana ou doença cerebrovascular (STEG et al., 2007).
As recomendações de tratamento para indivíduos com DAP incluem
mudanças nos fatores de risco para o desenvolvimento da aterosclerose, como
eliminar o tabagismo, manter os níveis normais de glicemia e do colesterol de
lipoproteína da baixa densidade e controlar a pressão arterial. Todas essas
mudanças devem estar associadas à prática de exercício físico da caminhada
complementada com um programa de treinamento de força (HIRSCH et al., 2006).
Evidências na literatura (HIATT et al., 1994; MCDERMOTT et al., 2009;
MCGUIGAN et al., 2001; REGENSTEINER et al., 1997) apontam os benefícios do
treinamento físico na capacidade de locomoção dos pacientes com DAP. Entendese, por capacidade de locomoção, a distância de claudicação (DC), o primeiro
momento em que o indivíduo reporta os sintomas da CI, quando realiza atividade
física, e a distância total de caminhada (DTC), a máxima distância percorrida
suportando os sintomas da CI. Os estudos que investigaram os efeitos de um
programa com treinamento físico de caminhada ou de força observaram aumento
significante na DC e DTC em indivíduos com CI. No quadro abaixo é apresentada
uma síntese dos estudos que investigaram os efeitos do treinamento físico na DC e
DTC em indivíduos com CI.
23
Quadro 1 - Síntese dos estudos que investigaram a distância de claudicação e
distância total de caminhada após um programa de treinamento físico com
caminhada em esteira ou exercício de força em indivíduos com claudicação
intermitente.
Duração
Duração
Método
(semana)
(minutos)
intensidade
Mannarino et al (1989) Caminhada
24
60
Hiatt et al (1990)
Caminhada
12
Caminhada
Estudo
Exercício
DC
DTC
Não reporta
↑
↑
60
Dor
↑
↑
12
50
Dor
↑
↑
Força
12
50
RM
→
↑
Caminhada
12
60
Não reporta
↑
↑
Caminhada
12
30-50
Dor
↑
↑
Savage et al (2001)
Caminhada
12
15-40
% CMT
↑
↑
Gardner et al (2002)
Caminhada
24
15-40
% CMT
↑
↑
Tsai et al (2002)
Caminhada
12
>30
Dor
↑
↑
Gardner et al (2005)
Caminhada
24
15-40
%CMT
↑
↑
Kakkos et al (2005)
Caminhada
24
50
Dor
↑
↑
Mika et al (2006)
Caminhada
12
60
Dor
↑
↑
Crowther et al (2008)
Caminhada
48
25-40
Dor
↑
↑
Hodges et al (2008)
Caminhada
12
45
% CMT
Stewart et al (2008)
Força
12
40
Dor
↑
↑
Caminhada
24
15-40
PSE/Dor
↑
↑
Força
24
-
PSE
↑
↑
Força
06
45
Dor
↑
↑
Força
12
60
PSE
↑
↑
Caminhada
12
60
PSE
↑
↑
Hiatt et al (1994)
Patterson et al (1997)
Regensteiner et al
(1997)
McDermott et al (2009)
Parr et al (2009)
Ritti-Dias et al (2010)
↑
Legenda: Percepção subjetiva de esforço (PSE), carga máxima no teste de esforço (CMT),
repetições máximas (RM).
24
Conforme apresentado no quadro acima, a maioria dos estudos utilizou a
caminhada como forma de intervenção, ao passo que apenas cinco estudos
utilizaram o treinamento de força. Todavia, pode-se observar que tanto as
intervenções com caminhada em esteira quanto as intervenções com treinamento de
força aumentaram a DC e DTC. Porém, apenas um estudo (HIATT et al., 1994),
quando utilizou o treinamento de força, não observou aumento significativo na DC.
Dessa forma, fica evidenciado que programas de treinamento físico com exercício
de caminhada ou exercício de força promovem melhorias na capacidade de
locomoção dos indivíduos com CI.
Todavia, considerando o elevado risco de eventos cardiovasculares em
pacientes com DAP (STEG et al., 2007), seria importante que, além da melhoria na
capacidade de caminhada, o treinamento físico pudesse melhorar a função
cardiovascular dos pacientes. Na literatura é evidenciado que o treinamento com
exercício físico é recomendado por promover redução na pressão arterial
(PESCATELLO et al., 2004), bem como na taxa de mortalidade cardiovascular
(AMUNDSEN; WISLOFF; SLORDAHL, 2007).
3.2 Efeitos cardiovasculares ambulatoriais do exercício físico
Durante a realização do exercício físico ocorrem alterações cardiovasculares
importantes. Dependendo da modalidade realizada, variáveis hemodinâmicas, tais
como a frequência cardíaca, o volume sistólico, o débito cardíaco, a resistência
vascular periférica e a pressão arterial podem sofrer alterações (BRUM et al., 2004).
Além das alterações hemodinâmicas observadas durante a execução do exercício,
algumas modificações ocorrem após a sua finalização. Dentre elas, uma que tem
despertado o interesse da comunidade científica é a HPE (CASONATTO; POLITO,
2009).
A HPE tem sido considerada o principal benefício agudo no sistema
cardiovascular, visto que a redução na pressão arterial é significante e pode se
manter durante as atividades diárias normais dos indivíduos (KENNEY; SEALS,
1993). A duração prolongada desse fenômeno permite que o indivíduo hipertenso
que pratica exercício físico frequentemente tenha seus níveis de pressão arterial
reduzidos durante grande parte do dia, o que tem grande relevância clínica.
25
Para avaliar a duração prolongada da HPE tem sido utilizado o MAPA, por ser
um método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial sistólica,
diastólica e média durante o período de vigília, sono e 24 horas sem interferir nas
atividades habituais do indivíduo (ORTEGA; DA SILVA; MION JR, 2008b). A pressão
arterial monitorada pelo MAPA apresenta algumas vantagens, como a atenuação do
efeito do observador na pressão arterial, resultado da pressão arterial mais próximo
da realidade cotidiana do indivíduo, e a possibilidade de verificar o efeito da pressão
arterial no descenso noturno e na ascensão matutina (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE CARDIOLOGIA, 2011). Em posse dos dados do monitor, o descenso noturno
pode ser classificado como presente, atenuado, ausente ou acentuado, quando a
redução da pressão arterial entre os períodos de vigília e sono for ≥ 10%, < 10%, ≤
0% e ≥ 20%, respectivamente (KARIO et al., 1996). Estudos têm observado que
descenso noturno ausente ou atenuado está correlacionado com pior prognóstico
cardiovascular e aumento do risco cardiovascular, principalmente para acidente
vascular encefálico (BEN-DOV et al., 2007; OHKUBO et al., 1997). Além do
descenso noturno, a ascensão matutina, que é a elevação abrupta da pressão
arterial pela manhã, também fornece indicativos de estar associada com uma maior
incidência de acidente vascular encefálico (KARIO et al., 2003).
Além desses indicadores, o MAPA permite analisar a magnitude e a duração
da HPE. No quadro abaixo é apresentada uma síntese dos estudos com indivíduos
hipertensos, que analisaram a pressão arterial ambulatorial após uma sessão de
exercício aeróbico com o MAPA.
26
Quadro 2. Síntese dos estudos que analisaram o comportamento da pressão arterial
ambulatorial após uma sessão de exercício aeróbico em hipertensos.
Estudo
Pescatello et
al (1991)
Wallace et al
(1997)
Quinn (2000)
Taylor-Tolbert
et al (2000)
Guidry et al
(2006)
Amostra
N
Ergômetro
Hipertensos
6
Bicicleta
Hipertensos
Hipertensos
Hipertensos
Hipertensos
3
5
1
6
1
1
4
5
Ciolac et al
Hipertensos
5
(2008)
medicados
0
Esteira
Esteira
Esteira
Bicicleta
Bicicleta
Intensidade Tempo
40% e 70%
VO2pico
50%
VO2máx
50% e 75%
VO2máx
70%
VO2máx
40% e 60%
VO2máx
60% da FCr
PAS
PAD
30’
↓9H
↓ 13H
50’
↓11H
↓11H
↓ 12H
↓13H
30’
75%
75%
45’
↓ 16H
↓ 16H
20’ 40’
↓ 9H
40
↓ 24H
↓3H
60%
↓ 24H
Legenda: FCr (frequência cardíaca de reserva), ↓ Redução, PAS (Pressão Arterial Sistólica), PAD
(Pressão Arterial Diastólica), consumo máximo de oxigênio (VO 2máx), consumo pico de oxigênio
(VO2pico), hora (H).
Conforme apresentado no quadro acima, uma sessão de exercício aeróbico
promoveu HPE em indivíduos hipertensos com e sem uso de medicamentos antihipertensivos. Pescatello e colaboradores (1991) verificaram uma redução
significante da PAS por até 9 horas e na PAD por 13 horas. Quinn (2000) observou
redução significante da pressão arterial superior a 12 horas. Taylor-Tolbert e
colaboradores (2000), em estudo realizado com indivíduos hipertensos não
medicados, observaram redução na pressão arterial por um período de 16 horas.
Ciolac e colaboradores (2008) verificaram HPE por 24 horas em hipertensos em uso
de medicamentos anti-hipertensivos. Dessa forma, os resultados disponíveis na
literatura sugerem que a HPE em hipertensos pode variar de 3 a 16 horas.
Em contrapartida, as evidências disponíveis sobre os efeitos do treinamento
de força na duração da HPE ainda são escassas. No quadro abaixo é apresentada a
síntese dos estudos que investigaram o comportamento da pressão arterial
ambulatorial após uma sessão com exercícios de força com o MAPA.
27
Quadro 3. Síntese dos estudos que analisaram o comportamento da pressão arterial
após uma sessão com exercícios de força em indivíduos hipertensos e normotensos
que utilizaram o monitor ambulatorial da pressão arterial.
Estudo
Roltsch et
al (2001)
Queiroz et
al (2009)
População
N
Exercícios
Normotensos
33
12
Normotensos
16
6
Hipertensos
24
7
11
6
Hardy e
Tucker
(1998)
Melo et al
Hipertensos
(2006)
medicados
Protocolo
Intensidade
2 séries
8RM MMSS
8 rep.
12RM MMII
3 séries
50% 1RM
3 séries
8 a 12 rep.
3 séries
20 rep.
40% 1RM
PAS PAD
↔
↔
↓1H
↓1H
↓1H
↓1H
↓10
H
↓10H
Legenda: RM (repetição máxima),↓ Redução, ↔ Não houve alteração, PAS (pressão arterial
sistólica), PAD (pressão arterial diastólica), MSSS (membros superiores), MMII (membros inferiores),
rep.(repetições), hora (H).
De acordo com o quadro acima, pode-se observar que a maioria dos estudos
disponíveis evidencia que uma única sessão com exercícios de força parece não
reduzir a pressão arterial por um período prolongado. Roltsch e colaboradores
(2001) e Queiroz e colaboradores (2009) não observaram HPE duradoura em
normotensos. Já Hardy e Tucker (1998), em estudo com indivíduos hipertensos,
verificaram redução na pressão arterial por apenas uma hora pós-exercício. Melo e
colaboradores (2006) observaram em mulheres hipertensas uma redução na
pressão arterial por até 10 horas, no entanto, todas as mulheres que participaram
deste estudo estavam em uso de medicamento anti-hipertensivo (captopril), o que
pode ter potencializado essa ação.
Em indivíduos com CI, apenas dois estudos investigaram os efeitos do
exercício físico na HPE. Cucato e colaboradores (2011) submeteram oito indivíduos
com CI a uma sessão com exercício de força composta por 6 exercícios, 3 séries, 12
a 8 repetições e intensidade entre 11 a 13 na escala de Borg e monitoraram a
resposta da pressão arterial por 60 minutos. Os resultados indicaram redução
significante da pressão arterial sistólica, diastólica e média por todo período de
recuperação. Mais recentemente, Rodrigues (2013) analisou a duração da HPE em
28
pacientes com DAP. Nesse estudo, 17 pacientes foram submetidos a uma sessão
com exercícios de força, com 6 exercícios, realizados em 3 séries de 10 repetições
e intensidade entre 5 a 7 na escala de Omni-Resistense Exercise scale. As variáveis
cardiovasculares foram monitoradas por 24 horas. Os resultados indicaram redução
da pressão arterial sistólica e duplo produto apenas na primeira hora após o
exercício de força.
Como pode ser observado na presente revisão, diversos estudos com
hipertensos verificaram duração da HPE superior a 10 horas após a realização de
exercícios aeróbios, enquanto que as evidências de HPE dessa duração após os
exercícios de força ainda são escassos. Dessa forma, é possível que, em pacientes
com DAP, os exercícios com características aeróbias possam favorecer que a HPE
tenha duração prolongada, o que precisa ser estudado.
29
4. MÉTODOS
4.1 Amostra
Foram convidados para participar deste estudo 22 pacientes, de ambos os
gêneros, com CI, recrutados em hospitais públicos e clínicas particulares de Recife.
Após serem esclarecidos de todos os procedimentos experimentais, os indivíduos
assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A). Este estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco,
registro CEP/UPE: 269/10 (ANEXO B).
Como critérios de inclusão ao estudo, os indivíduos deveriam: a) ter idade
entre 50 e 80 anos; b) ter o índice tornozelo braço ≤ 0,90; c) apresentar sintomas de
CI (dor, formigamento ou câimbra nos membros inferiores); d) não ter sido
submetido à cirurgia de revascularização ou angioplastia há menos de um ano; e)
não fazer uso de bloqueadores de canal de cálcio não-dihidropiridinico; g) não
apresentar arritmias complexas ou isquemia durante o teste ergométrico, na
ecocardiografia de estresse ou na cintilografia miocárdica de perfusão, que contra
indiquem a prática de exercício físico; h) estar com os níveis de pressão arterial
sistólica e diastólica menores que 160 e 105 mmHg respectivamente; i) Apresentar
níveis de glicemia menores que 250mg/dl.
Os indivíduos só eram excluídos do estudo caso tivessem realizado alguma
mudança de medicação antes de completar todas as sessões experimentais ou
apresentassem algum comprometimento na saúde (lesão osteomioarticular,
hospitalização, glicemia e pressão arterial descompensada) que contraindicasse a
pratica de exercício físico. Na figura 1, é apresentado um fluxograma desde a fase
de recrutamento dos pacientes, procedimentos que se submeteram até a
participação nas sessões experimentais. Dos 22 pacientes recrutados, apenas 13
atenderam a todos os critérios para participação na pesquisa.
30
Figura 1. Fluxograma dos pacientes recrutados para participar na pesquisa.
4.2 Desenho experimental do estudo
Na primeira semana, cada indivíduo foi submetido à triagem, em que foram
realizados os seguintes procedimentos: anamnese, medida da pressão arterial em
repouso, confirmação do diagnóstico de DAP e avaliação cardiológica.
Aqueles considerados aptos se submeteram, na segunda semana, a uma
sessão de adaptação aos exercícios de força e de caminhada em esteira
ergométrica. Nessa sessão, os indivíduos realizaram exercícios de força em
equipamentos para musculação e caminhada na esteira ergométrica.
Na terceira semana, os indivíduos realizaram sessões para identificação das
cargas dos exercícios de força e da velocidade da esteira ergométrica para
31
utilização nas sessões experimentais. Em seguida ao período de adaptação aos
exercícios, todos os indivíduos foram submetidos ao teste de uma repetição máxima.
Nas
duas
semanas
subsequentes,
foram
realizadas
as
sessões
experimentais. Os voluntários se submeteram a três sessões experimentais:
exercício de caminhada (EC), exercício de força (EF) e controle (SC), que foram
realizadas com intervalo de pelo menos três dias entre elas. Antes e até 24 horas
após as sessões experimentais, as variáveis cardiovasculares foram obtidas. Na
figura 2 é apresentado o desenho experimental do estudo.
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Triagem
Adaptação
Determinação das cargas
e velocidade na esteira
Semana 4
Teste de 1 repetição
máxima
Semana 5
Semana 6
Sessão Experimental
Anamnese:
Exercícios de força:
Exercícios de força:
Exercícios:
Exercício de Força:
Sessão Controle:
Dados Demográficos,
Fatores de Risco
cardiovascular e
Doenças presentes.
Supino reto
Leg press 45º
Remada baixa
Extensão de joelhos
Elevação frontal
Flexão de joelhos
Rosca direta
Abdução de quadril
Supino reto
Leg press 45º
Remada Baixa
Extensão de joelhos
Elevação Frontal
Flexão de joelhos
Rosca direta
Abdução de quadril
Supino reto
Leg press 45º
Remada Baixa
Extensão de joelhos
Elevação Frontal
Flexão de joelhos
Rosca direta
Abdução de quadril
Supino reto
Leg press 45º
Remada baixa
Extensão de joelhos
Elevação frontal
Flexão de joelhos
Rosca direta
Abdução de quadril
Nos exercícios de força
realizaram
apenas
a
execução do movimento
sem adição da carga:
Séries: 02;
Repetições: 10;
Carga: mínima.
Intervalo de recuperação:
45’’ entre as séries.
Séries: 02
Repetições: 10
Carga: equivalente a 5 - 7
Escala (PSE) de OMNI-RES
Intervalo de Recuperação: 2’
entre as séries.
Aquecimento:10 repetições
Tentativas: 05
Intervalo de Recuperação:
5’ entre as tentativas.
Séries: 02
Repetições: 10
Carga: equivalente a 5 - 7
Escala (PSE) de OMNI-RES
Intervalo de Recuperação:
2’ entre as séries.
Medida da pressão
arterial em repouso
PAS < 160mmHg
PAD < 105mmH
Confirmação do
diagnóstico da
doença arterial
periférica:
ITB ≤ 0,90.
Avaliação
cardiológica:
Exercício
caminhada:
Ciclos: 5;
Velocidade: 3,2 km/h;
Inclinação: 0 %.
Teste ergométrico,
ecocardiografia sob
estresse ou cintilografia
miocárdica de perfusão.
Exercício
Caminhada:
Velocidade inicial: 3,2 km/h;
Aumento da velocidade: 0,3
km/h a cada 2 minutos
Duração do ciclo: 2’
caminhando.
Intervalo de Recuperação: 2’
sentado.
Velocidade final:
Sintomas de Claudicação
Intermitente ou 85% da
Frequência Cardíaca
máxima.
Exercício Caminhada:
Ciclos: 10
Duração do ciclo: 2’
caminhando.
Intervalo de Recuperação:
2’ sentado.
Velocidade:
Sintomas de Claudicação
Intermitente ou 85% da
frequência cardíaca
máxima.
Supino reto
Leg press 45º
Remada baixa
Extensão de joelhos
Elevação frontal
Flexão de joelhos
Rosca direta
Abdução de quadril
Séries: 01
Repetições: 10
Carga: sem adição
Intervalo de Recuperação:
2’ entre os exercícios.
No exercício de caminhada
ficavam apenas em pé na
plataforma da esteira:
Ciclos: 5
Duração do ciclo: 2’ em pé
na plataforma da esteira.
Intervalo de Recuperação:
2’ sentado.
Figura 1. Desenho experimental do estudo.
32
33
4.3 Triagem
Para triagem, os indivíduos realizaram anamnese, medida da pressão arterial
em repouso, confirmação do diagnóstico de DAP e avaliação cardiológica. A
anamnese teve como objetivo obter informações referentes aos dados demográficos
(idade, gênero, medicamentos utilizados e histórico médico), fatores de risco
cardiovascular (diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo e baixo nível de
atividade física) e doenças presentes.
A pressão arterial dos voluntários foi medida para verificar se estavam com
níveis adequados para a prática de exercício físico (160mmHg e 105mmHg, para a
pressão arterial sistólica e diastólica respectivamente). Para tanto, as medidas foram
realizadas seguindo os procedimentos recomendados pelas Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial (BRANDÃO et al., 2010).
A confirmação do diagnóstico da DAP foi realizada pelo ITB em repouso. A
pressão arterial sistólica do tornozelo (artérias pediosa e tibial posterior) e a pressão
arterial sistólica do braço foram obtidas de acordo com as recomendações prévias
(NORGREN et al., 2007). Em posse dos dados de pressão arterial do braço e de
tornozelo, foi calculado o ITB por meio da divisão da maior pressão arterial sistólica do
tornozelo pela maior pressão arterial sistólica do braço. A DAP foi confirmada nos
indivíduos que apresentaram ITB ≤ 0,90 em repouso em pelo menos um membro.
O teste ergométrico máximo em esteira foi realizado para identificação de
doenças cardiovasculares que contraindicassem a prática de atividade física. O teste
foi realizado por uma médica cardiologista utilizando protocolo escalonado de Bruce
(BRUCE, 1956). Durante o teste, a frequência cardíaca foi continuamente
monitorizada por um eletrocardiógrafo (Cardio Perfect) e registrada ao final de cada
minuto. A pressão arterial foi medida a cada três minutos por meio do método
auscultatório. O teste foi interrompido na capacidade máxima do indivíduo. Naqueles
pacientes em que não foi possível alcançar 85% da frequência cardíaca, máxima
prevista no teste de esforço em esteira, foi realizada ecocardiografia de estresse ou
cintilografia miocárdica de perfusão. O protocolo utilizado na ecocardiografia de
estresse constituiu na infusão intravenosa de dobutamina em doses progressivas de
5, 10, 20, 30 e 40 μg/km/min a cada 3 minutos. Quando necessário foi administrado
atropina de até 1mg. Foram obtidas imagens paraesternal, longitudinal, transversa, 4
câmaras, 2 câmaras, sendo o exame
interrompido quando o paciente atingiu a
34
frequência cardíaca submáxima ou sendo detectado sinais de isquemia miocárdica.
Na cintilografia miocárdica de perfusão, o protocolo consistiu em duas etapas
(esforço e repouso). No repouso, o paciente recebeu a injeção do radiofármaco 99m
Tc-MIBI (2-metoxi-isobutil-isonitrila) injetado por 1 minuto e o esforço poderia ser
realizado com o paciente caminhando na esteira ou recebendo um medicamento
(dipiridamol), conforme orientação médica. Só foram incluídos no estudo aqueles
indivíduos que não apresentaram problemas cardiovasculares (insuficiência cardíaca
congestiva, isquemia do miocárdio, arritmias complexas, infarto agudo do miocárdio,
revascularização das artérias coronariana).
4.3.1 Adaptação
Todos os indivíduos participaram de uma sessão de adaptação aos exercícios
de força e de caminhada na esteira ergométrica. Nos exercícios de força, os
indivíduos realizaram duas séries de 10 repetições com intervalo de 45 segundos
entre as séries em oito exercícios: supino reto, leg-press 45º, remada baixa,
extensão dos joelhos, elevação frontal, flexão dos joelhos, rosca direta e abdução do
quadril. Para adaptação à caminhada na esteira ergométrica, os indivíduos
realizaram cinco ciclos com velocidade de 3,2 km/h e 0% de inclinação com dois
minutos de duração e com intervalo de recuperação entre os ciclos de dois minutos.
4.3.2 Determinação das cargas e da velocidade na esteira
Após o período de adaptação, foram realizadas sessões para identificação
das cargas e da velocidade na esteira, para prescrição do exercício nas sessões
experimentais. Nos exercícios de força, em cada exercício, foi identificada carga
equivalente a 5 – 7, na escala de OMNI-Resistance Exercise Scale (GEARHART et
al., 2001). Na esteira foi identificada a intensidade em que os indivíduos relataram o
início dos sintomas de CI ou apresentaram 85% da frequência cardíaca máxima.
Para tanto, a velocidade da esteira foi aumentada de forma progressiva, iniciando
com 3,2 km/h e acrescentando 0,3 km/h a cada 2 minutos, com 0% de inclinação.
35
4.3.3 Teste de uma repetição máxima - 1RM
Todos os voluntários se submeteram ao teste de uma repetição máxima nos
oito exercícios de força que seriam utilizados na sessão experimental: supino reto,
leg-press 45º, remada baixa, extensão dos joelhos, elevação frontal, flexão dos
joelhos, rosca direta e abdução de quadril. O teste teve início com aquecimento de
10 repetições e uma carga equivalente a 50% da estimada para primeira tentativa do
teste de 1RM. Em seguida, foram realizadas até cinco tentativas com intervalo de
recuperação de 5 minutos entre elas, assim determinada a carga referente à 1RM.
4.4 Sessões experimentais
Foram realizadas três sessões experimentais em ordem aleatória: EC, EF e
SC. As sessões foram realizadas no mesmo horário do dia com, pelo menos, três
dias de intervalo entre elas. O desenho experimental das sessões está apresentado
na figura 3.
Figura 3. Desenho das sessões experimentais.
Nas três sessões experimentais, ao chegar ao laboratório, os indivíduos
permaneceram em repouso, deitados em uma sala silenciosa com temperatura
controlada por 20 minutos. Após esse período, foi colocado no braço não dominante
o monitor ambulatorial da pressão arterial (Dyna-Mapa Cardios), que foi programado
para realizar medições da pressão arterial a cada dois minutos, até completar três
medições.
Posteriormente, os indivíduos se submeteram às intervenções (EF, EC, ou
SC). Na sessão EC, os indivíduos realizaram caminhada em esteira ergométrica em
36
10 ciclos, com dois minutos de duração e com intervalo de recuperação sentado
entre os ciclos de dois minutos, com a velocidade correspondente ao início do
sintoma de CI ou 85% da frequência cardíaca máxima. Na sessão EF, foram
realizados oito exercícios de força para membros superiores e inferiores, utilizando a
montagem alternada por segmento na seguinte ordem: supino reto, leg-press 45º,
remada baixa, extensão dos joelhos, elevação frontal, flexão dos joelhos, rosca
direta e abdução de quadril. Em todos os exercícios, foram realizadas duas séries de
10 repetições, com carga entre 5 a 7 na escala de OMNI-Resistance Exercise Scale.
O intervalo de recuperação entre as séries e os exercícios foi de dois minutos. Na
SC, os indivíduos realizaram os exercícios propostos na sessão EF, com 1 série de
10 repetições sem sobrecarga. Na esteira ergométrica, os indivíduos ficavam
apenas em pé na plataforma sem caminhar, com 5 ciclos de 2 minutos e intervalo de
recuperação de 2 minutos entre os ciclos sentado.
Após as intervenções, os voluntários retornaram ao laboratório, onde ficaram
em repouso, deitados, por mais 20 minutos. Após esse período, o MAPA foi
colocado novamente no braço não dominante dos voluntários e foi programado para
realizar medições da pressão arterial a cada 2 minutos até completar três medições.
Após essas medidas, o monitor foi mantido no braço não dominante do voluntário e
programado para realizar medições da pressão arterial no período de vigília e sono a
cada 20 e 30 minutos, respectivamente. Em seguida, o voluntário foi liberado para
suas atividades cotidianas com uso de pedômetro para monitorar a quantidade de
passos realizados. O voluntário retornou ao laboratório após 24 horas para a retirada
do monitor e do pedômetro.
4.5 Análise dos dados cardiovasculares ao longo de 24 horas
Após a retirada do MAPA dos voluntários, os dados foram transferidos para
um microcomputador que possuía o programa Dyna-mapa cardios. Em seguida, os
registros da pressão arterial e da frequência cardíaca foram importados para o
Microsoft excel versão 2007. Posteriormente, foram realizados os seguintes cálculos:

Média da pressão arterial e da frequência cardíaca das três medidas
realizadas a cada hora no período diurno, e das duas medidas realizadas
37
a cada hora no período noturno, bem como a média de todos os valores
registrados no período de 24 horas.

Pressão arterial e frequência cardíaca de vigília e de sono foram obtidas
pelas médias de todos os valores registrados no período em que as
voluntárias relataram estarem acordadas e dormindo, respectivamente.

Descenso noturno (média da pressão da vigília – média da pressão do
sono) x 100 / média da pressão de vigília.

Ascensão matutina, diferença entre a pressão arterial sistólica matinal
(média da pressão arterial sistólica nas primeiras duas horas após
despertar) e a menor pressão arterial sistólica durante o sono (média da
pressão arterial sistólica mais baixa e das pressões imediatamente antes e
após a mais baixa).

Carga pressórica foi considerada quando a porcentagem das medidas dos
valores de pressão arterial sistólica e diastólica foram maiores que
130mmHg e 80mmHg, respectivamente.
4.6 Tratamento estatístico
As análises de normalidade e homogeneidade de variância foram realizadas
por meio dos testes de Shapiro-Wilk e Levene, respectivamente. Para comparação
das variáveis cardiovasculares (pressão arterial, frequência cardíaca e o duplo
produto) em repouso antes das sessões experimentais, foi utilizado Análise de
variância de um caminho para medidas repetidas. Para análise das respostas
cardiovasculares antes e após o exercício, foi utilizada análise de variância de dois
caminhos repetidos, tendo como fatores principais a sessão (EC, EF e SC) e o
tempo (pré e pós-intervenção).
Para a comparação da pressão arterial, frequência cardíaca e o duplo produto
no período de vigília, sono e 24 horas, do descenso noturno da pressão arterial, da
ascensão matutina da pressão arterial sistólica e da carga pressórica entre as
sessões, foi utilizada Análise de variância de um caminho para medidas repetidas.
Em todas as análises, quando se verificou efeito significante, foi empregado o teste
de post-hoc de Newman-Keuls. Foi considerado significante o valor de P<0,05 e os
dados são apresentados em média e desvio padrão.
38
5. RESULTADOS
Na tabela 1, são apresentadas as características dos pacientes incluídos no
estudo. A maioria dos pacientes incluídos no estudo era hipertenso, estava em uso
de terapia anti-hipertensiva e vasodilatadores periféricos.
Tabela 1. Características dos pacientes com doença arterial periférica incluídos no
estudo (n=13).
Variáveis
Valores
Demográficos
Mulheres/homens (n)
9/4
Idade (anos)
65 ± 11
Peso corporal (kg)
65 ± 12
Estatura (m)
1,57 ± 0,07
2
Índice de massa corporal (kg/m )
26,4 ± 3,77
Índice tornozelo braço
0,64 ± 0,25
Fatores de risco cardiovascular
Hipertensão (%)
92,3
Diabetes melitos (%)
30,8
Tabagismo atual (%)
7,7
Obesidade (%)
15,4
Medicamentos
Inibidor da Enzima conversora de angiotensina (%)
30,8
Inibidor da Enzima conversora de angiotensina + Diurético (%)
15,4
Inibidor da Enzima conversora de angiotensina + β-bloqueador (%)
7,7
Ant. do receptor de angiot. + Diurético (%)
7,7
Ant. do receptor de angiot. + Bloqueador de canal de Ca (%)
7,7
Ant. do receptor de angiot. + Diurético + Bloqueador de canal de Ca (%)
7,7
Ant. do receptor de angiot. + Diurético + Beta-bloqueador (%)
7,7
Bloqueador de canal cálcio + Diuréticos (%)
7,7
Vasodilador periférico (%)
53,8
Legenda: ANT - antagonista, Ca - Cálcio, angiot - angiotensina.
39
Na tabela 2, são apresentadas as cargas utilizadas nos exercícios de força e
a respectiva percepção subjetiva de esforço na sessão EF.
Tabela 2. Carga e percepção subjetiva de esforço em cada exercício que compõe a
sessão exercício de força.
Exercícios
Carga (kg)
Percepção subjetiva de esforço
Supino reto
16 ± 5
6±1
Leg press 45º
32 ± 22
6±1
Remada baixa
20 ± 6
6±1
Extensão de joelhos
14 ± 7
6±1
Elevação frontal
6±2
6±1
Flexão de joelhos
20 ± 9
6±1
Rosca direta
8±3
6±1
Abdução de quadril
23 ± 8
5±2
A maior carga absoluta empregada nos exercícios para os membros
superiores e inferiores foi nos exercícios remada baixa e leg press 45º,
respectivamente. Enquanto, a elevação frontal e a extensão de joelhos foram os
exercícios que apresentaram menor carga absoluta. Em todos os exercícios a média
da percepção subjetiva de esforço ficou dentro dos limites pré-estabelecidos.
Na tabela 3, são apresentadas a velocidade média, a distância total de
caminhada, a frequência cardíaca e a percepção de dor dos pacientes durante a
sessão EC.
Tabela 3. Valores da velocidade média, frequência cardíaca, percepção de dor e
distância total de caminhada durante a sessão exercício de caminhada (n=13).
Variável
Valores
Velocidade média (km/h)
4,4 ± 0,9
Frequência cardíaca (bpm)
112 ± 10
Percepção de dor
2,8 ± 1,2
Distância total de caminhada (m)
1467 ± 300
Na tabela 4, são apresentados os valores das variáveis cardiovasculares em
repouso antes das sessões experimentais.
40
Tabela 4. Valores das variáveis cardiovasculares em repouso antes das sessões
experimentais (n=13).
EC
EF
SC
119 ± 13
116 ± 13
118 ± 19
0,90
Pressão arterial diastólica (mmHg)
72 ± 8
72 ± 9
73 ± 12
0,83
Pressão arterial média (mmHg)
87 ± 9
87 ± 9
88 ± 13
0,96
Frequência cardíaca (bpm)
72 ± 12
70 ± 14
71 ± 12
0,38
Duplo produto (mmHg*bpm)
8565±1828
Pressão arterial sistólica (mmHg)
p
8097±1940 8318±1538 0,50
Os valores de pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, pressão
arterial média, frequência cardíaca e duplo produto em repouso foram similares
antes das sessões experimentais (p>0,05).
Dos 13 pacientes incluídos no estudo, quatro iniciaram pela sessão EC, dois
pela sessão EF e sete pela SC. Na figura 4, é apresentada a resposta clínica da
pressão arterial sistólica antes e 20 minutos após as sessões experimentais. Em
comparação aos valores pré-intervenção, não foram observadas diferenças
significantes na pressão arterial sistólica em nenhuma das sessões experimentais
(p>0,05).
41
Pressão Arterial Sistólica (m m Hg)
140
120
100
80
60
0
Pré
Pós
Figura 4. Resposta clínica da pressão arterial sistólica após as sessões exercício
caminhada (círculo), exercício força (quadrado) e a sessão controle (triângulo) (n =
13).
Na figura 5, é apresentada a resposta clínica da pressão arterial diastólica até
20 minutos após as sessões experimentais. Em comparação aos valores préintervenção, não foram observadas diferenças significantes na pressão arterial
diastólica em nenhuma das sessões experimentais (p>0,05).
Pressão Arterial Diastólica (m m Hg)
42
100
80
60
40
20
0
Pré
Pós
Figura 5. Resposta clínica da pressão arterial diastólica após as sessões exercício
caminhada (círculo), exercício força (quadrado) e a sessão controle (triângulo) (n =
13).
Na figura 6, é apresentada a resposta clínica da pressão arterial média até 20
minutos após as sessões experimentais. Em comparação aos valores préintervenção, não foram observadas diferenças significantes na pressão arterial
média em nenhuma das sessões experimentais (p>0,05).
43
Pressão Arterial Média (m m Hg)
120
100
80
60
40
0
Pré
Pós
Figura 6. Resposta clínica da pressão arterial média após as sessões exercício
caminhada (círculo), exercício força (quadrado) e a sessão controle (triângulo) (n =
13).
Na figura 7, é apresentada a resposta clínica da frequência cardíaca até 20
minutos após as sessões experimentais. Em comparação aos valores préintervenção, não foram observadas alterações significantes na frequência cardíaca
em nenhuma das sessões experimentais (p>0,05).
44
Frequência Cardíaca (bpm )
100
80
60
40
0
Pré
Pós
Figura 7. Resposta clínica da frequência cardíaca após as sessões exercício
caminhada (círculo), exercício força (quadrado) e a sessão controle (triângulo) (n =
13).
Na figura 8, é apresentada a resposta clínica do duplo produto até 20 minutos
após as sessões experimentais. Em comparação aos valores pré-intervenção, não
foram observadas alterações significantes no duplo produto em nenhuma das
sessões experimentais (p>0,05).
45
Duplo Produto (m m Hg * bpm )
12000
10000
8000
6000
2000
0
Pré
Pós
Figura 8. Resposta clínica do duplo produto após as sessões exercício caminhada
(círculo), exercício força (quadrado) e a sessão controle (triângulo) (n = 13).
Na figura 9, é apresentada a resposta ambulatorial da pressão arterial
sistólica após as sessões experimentais. Em comparação aos valores préintervenção, não foram observadas diferenças significantes na pressão arterial
sistólica em nenhuma das sessões experimentais (p>0,05).
46
Figura 9. Resposta ambulatorial da pressão arterial sistólica após as sessões
exercício caminhada (círculo), exercício força (quadrado) e a sessão controle
(triângulo) (n = 13).
Na figura 10, é apresentada a resposta ambulatorial da pressão arterial
diastólica após as sessões experimentais. Em comparação aos valores préintervenção, não foram observadas diferenças significantes na pressão arterial
diastólica em nenhuma das sessões experimentais (p>0,05).
Figura 10. Resposta ambulatorial da pressão arterial diastólica após as sessões
exercício caminhada (círculo), exercício força (quadrado) e a sessão controle
(triângulo) (n = 13).
47
Na figura 11, é apresentada a resposta ambulatorial da pressão arterial média
após as sessões experimentais. Em comparação aos valores pré-intervenção, não
foram observadas diferenças significantes na pressão arterial média em nenhuma
das sessões experimentais (p>0,05).
Figura 11. Resposta ambulatorial da pressão arterial média após as sessões
exercício caminhada (círculo), exercício força (quadrado) e a sessão controle
(triângulo) (n = 13).
Na figura 12, é apresentada a resposta ambulatorial da frequência cardíaca
após as sessões experimentais. Em comparação aos valores pré-intervenção, não
foram observadas alterações significantes na frequência cardíaca após as sessões
experimentais (p>0,05).
48
Figura 12. Resposta ambulatorial da frequência cardíaca após as sessões exercício
caminhada (círculo), exercício força (quadrado) e a sessão controle (triângulo) (n =
13).
Na figura 13, é apresentada a resposta ambulatorial do duplo produto após as
sessões experimentais. Em comparação aos valores pré-intervenção, não foram
observadas
alterações
significantes
no
duplo
produto
após
as
sessões
experimentais (p>0,05).
Figura 13.
Resposta ambulatorial do duplo produto após as sessões exercício
caminhada (círculo), exercício força (quadrado) e a sessão controle (triângulo) (n =
13).
49
Na tabela 5, são apresentadas as respostas das variáveis cardiovasculares
após as sessões experimentais nos períodos de 24 horas, vigília e sono.
Tabela
5.
Respostas
das
variáveis
cardiovasculares
após
as
sessões
experimentais nos períodos de 24 horas, vigília e sono. (n=13).
EC
EF
SC
p
PAS (mmHg)
–3±1
–6±3
–3±9
0,22
PAD (mmHg)
–2±1
–5±2
–4±5
0,35
PAM (mmHg)
+4±0
+0±1
–2 ± 7
0,18
FC (bpm)
+8±1
+7±2
+7±2
0,39
+ 738 ± 276
+ 331 ± 407
+ 596 ± 44
0,09
PAS (mmHg)
–2±1
–4±2
–2±9
0,30
PAD (mmHg)
–1±0
–3±1
–2±5
0,40
PAM (mmHg)
+5±0
+1±0
+3±7
0,30
FC (bpm)
+ 11 ± 2
+ 10 ± 1
+ 10 ± 1
0,40
+ 1246 ± 558
+ 821 ± 395
+ 1131 ± 73
0,18
PAS (mmHg)
–7±3
– 11 ± 2
–7±6
0,11
PAD (mmHg)
–6±0
– 10 ± 2
–8±6
0,40
PAM (mmHg)
0±2
–5±1
–2±6
0,15
–2±1
0±2
–4±4
0,35
– 852 ± 200
0,18
24 horas
DP (mmHg*bpm)
Vigília
DP (mmHg*bpm)
Sono
FC (bpm)
DP (mmHg*bpm)
– 735 ± 144
– 727 ± 242
Valores em média e desvio padrão.
Legenda: PAS (pressão arterial sistólica), PAD (pressão arterial diastólica), PAM (pressão arterial
média), FC (frequência cardíaca), DP (duplo produto).
As respostas da pressão arterial sistólica, da pressão arterial diastólica, da
pressão arterial média, da frequência cardíaca e do produto nos períodos de 24
horas, vigília e sono não apresentaram diferença significante entre as sessões
experimentais (p>0,05).
50
Na tabela 6, são apresentadas as respostas das cargas pressóricas da
pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica nos períodos de 24 horas,
vigília e sono após as sessões experimentais.
Tabela 6. Respostas das cargas pressóricas da pressão arterial sistólica e pressão
arterial diastólica após as sessões experimentais nos períodos de 24 horas, vigília e
sono (n=13).
EC
EF
SC
p
PAS (%)
32 ± 29
16 ± 19
17 ± 14
0,27
PAD (%)
27 ± 21
20 ± 22
21 ± 18
0,17
PAS (%)
32 ± 34
16 ± 14
18 ± 14
0,20
PAD (%)
31 ± 23
21 ± 22
24 ± 19
0,17
PAS (%)
30 ± 31
15 ± 15
20 ± 17
0,50
PAD (%)
20 ± 17
20 ± 23
24 ± 07
0,48
24 horas
Vigília
Sono
Valores em média e desvio padrão.
Legenda: PAS (pressão arterial sistólica), PAD (pressão arterial diastólica).
As respostas das cargas pressóricas da pressão arterial sistólica e da pressão
arterial diastólica nos períodos de 24 horas, vigília e sono foram similares entre as
sessões experimentais (p>0,05).
Na tabela 7, são apresentadas as respostas do descenso noturno da pressão
arterial sistólica e pressão arterial diastólica e da ascensão matutina da pressão
arterial sistólica após as sessões experimentais.
51
Tabela 7. Respostas do descenso noturno da pressão arterial sistólica e pressão
arterial diastólica e da ascensão matutina da pressão arterial sistólica, após as
sessões experimentais (n=13).
EC
EF
SC
p
PAS (%)
–4±8
–5±9
–4±6
0,86
PAD (%)
– 8 ± 10
– 9 ± 10
–9±5
0,77
13 ± 11
5 ± 14
3 ± 12
0,20
Descenso noturno
Ascensão matutina
PAS (%)
Valores em média e desvio padrão
Legenda: PAS (pressão arterial sistólica), PAD (pressão arterial diastólica).
As respostas do descenso noturno da pressão arterial sistólica e pressão
arterial diastólica e da ascensão matutina da pressão arterial sistólica foram
similares entre as sessões experimentais. (p>0,05).
Na figura 14, é apresentada a quantidade de passos realizados pelos
pacientes após as sessões experimentais. O número de passos realizados após as
sessões EC, EF e SC foram similares (p=0,87).
Figura 14. Número de passos após as sessões experimentais exercício caminhada
(EC), exercício força (EF) e sessão controle (SC) (n = 13).
52
6. DISCUSSÃO
Os principais resultados do presente estudo foram: i) uma sessão com
exercício caminhada ou de força não promoveram redução da pressão arterial
sistólica, da pressão arterial diastólica, da pressão arterial média, da frequência
cardíaca e do duplo produto em situação clínica e ao longo das 24 horas; ii) As
variáveis cardiovasculares nos períodos de 24 horas, vigília e sono apresentaram
resultados similares entre as sessões experimentais, bem como as cargas
pressóricas, o descenso noturno e a ascensão matutina.
A redução da pressão arterial após uma única sessão de exercício de força
tem sido evidenciada tanto em indivíduos normotensos (REZK, 2006) quanto em
indivíduos hipertensos (MELO et al., 2006). Em indivíduos com DAP, dois estudos
verificaram as respostas da pressão arterial após uma única sessão com exercício
de força (CUCATO et al., 2011; RODRIGUES et al., 2013). Neste presente estudo
não foi verificada alteração da pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e
pressão arterial média em situação clínica e nem ao longo das 24 horas.
Esses resultados divergem dos estudos de Cucato e colaboradores (2011) e
de Rodrigues (2013), que observaram uma redução clínica significativa na pressão
arterial. No estudo de Cucato e colaboradores (2011), os resultados indicaram uma
redução na pressão arterial sistólica -14mmHg ± 5mmHg. Ao passo que, no estudo
de Rodrigues (2013), foi observada redução na pressão arterial sistólica de -6mmHg
± 2mmHg. Como as características dos pacientes são similares entre os três estudos
(idosos com doenças associadas, elevada prevalência de hipertensão e em uso de
medicamentos anti-hipertensivos), é possível que a não ocorrência de efeitos
cardiovasculares após o exercício de força possa ser devido ao protocolo de
exercício utilizado. De fato, no presente estudo, a intensidade relativa foi de 54% de
1RM, ao passo que no estudo de Rodrigues (2013) foi de 64% de 1RM. Essa
diferença na intensidade pode não ter potencializado o efeito hipotensor do exercício
de força. Outra diferença entre esse e os demais estudos é o volume da sessão
(número de série, número de repetições, quantidade de exercícios e a carga). No
presente estudo foram utilizados 8 exercícios com 2 séries de 10 repetições com
aproximadamente 55% de 1-RM, totalizando um volume total de aproximadamente
8800. Já Rodrigues (2013) utilizou 6 exercícios, 3 séries de 10 repetições com
aproximadamente 65% de 1-RM, o que totaliza um volume de 11700.
53
Os resultados do MAPA, após a sessão de exercício de força, corroboram
com os resultados do estudo anterior da literatura. No único estudo que analisou o
comportamento da pressão arterial por um período de 24 horas em indivíduos com
DAP (RODRIGUES et al., 2013), também não foram observadas alterações na
pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, pressão arterial média,
frequência cardíaca e duplo produto. Esses resultados indicam que respostas
cardiovasculares duradouras não são observadas após o exercício de força em
pacientes com DAP, independentemente do protocolo de exercício de força utilizado.
Existe grande corpo de evidências documentando a HPE aeróbios tanto em
indivíduos normotensos (MACDONALD; MACDOUGALL; HOGBEN, 2000) como em
indivíduos hipertensos (CUNHA et al., 2006). Por exemplo, Quinn (2000), analisando
16 indivíduos hipertensos não medicados, observou redução da pressão arterial
sistólica por até 12 horas. Da mesma forma, Ciolac e colaboradores (2008)
observaram redução da pressão arterial sistólica por um período de até 24 horas em
indivíduos hipertensos medicados. Dessa forma, a hipótese inicial deste estudo era
que o exercício com características aeróbias poderia potencializar a duração das
respostas cardiovasculares nos pacientes com DAP. Todavia, a hipótese não foi
confirmada.
Alguns fatores parecem explicar as controvérsias entre o presente estudo e
os demais encontrados na literatura. Primeiro, a amostra estudada apresentou como
média da pressão arterial sistólica e diastólica, antes da sessão, um valor de
119mmHg e 72mmHg, respectivamente, ao passo que nos estudos anteriores, em
outras populações, os valores iniciais da pressão arterial sistólica e diastólica foram
acima de 150mmHg e 90mmHg, respectivamente. Considerando que quanto mais
elevado os valores da pressão arterial pré-exercício maior será a sua redução pósexercício (CASONATTO; POLITO, 2009), é possível que os valores mais baixos da
pressão arterial pré-exercício no presente estudo tenha minimizado a HPE.
Segundo, indivíduos com CI apresentam mecanismos de controle cardiovascular
alterados, como por exemplo, comprometimento da modulação simpática cardíaca
(GOERNIG et al., 2008), disfunção endotelial (BREVETTI et al., 2010) e aumento da
resistência vascular periférica (NORGREN et al., 2007). Como a HPE aeróbios tem
sido atribuída principalmente à redução da resistência vascular periférica, é possível
que a capacidade de vasodilatação prejudicada dos pacientes com DAP tenha
inibido a HPE. Terceiro, o protocolo do exercício realizado. Todos os estudos que
54
analisaram a HPE aeróbio utilizou um protocolo de exercício contínuo com pelo
menos 30 minutos de duração. Embora no presente estudo a duração do exercício
de caminhada tenha sido de 40 minutos, esse foi realizado de forma intermitente
devido ao comprometimento na capacidade de locomoção decorrente da CI. Por
fim, é possível que os exercícios de caminhada por ocasionar isquemia, ativem
reflexos adrenérgicos, atenuando os possíveis efeitos do exercício físico na pressão
arterial.
No presente estudo não foram observadas alteração do descenso noturno e
na ascensão matutina, variáveis que estão relacionadas com o risco de eventos
cardiovasculares agudos, como acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico
(SOCIEDADE BRASILEIRAS DE CARDIOLOGIA, 2011). De fato, a ocorrência de
descenso noturno superior a 10% (padrão dipper) tem sido reportada como fator de
proteção cardiovascular (ORTEGA; DA SILVA; MION JR, 2008a). No entanto, pouco
se sabe sobre o efeito do exercício físico nessas variáveis (NAMI et al., 2000).
Recentemente, Da Silva (2012) observou em hipertensas medicadas que após uma
sessão com exercício de força realizado até a fadiga moderada 77% e 85% dos
indivíduos apresentaram padrão dipper da pressão arterial sistólica e pressão
arterial diastólica, respectivamente, enquanto no presente estudo foi observado após
a sessão exercício força que 23% e 31% dos indivíduos apresentaram padrão dipper
da pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica, respectivamente. Além
disso, Da Silva (2012) observou uma elevação de até 19±3mmHg após a realização
do exercício de força, enquanto que no presente estudo não foi observada qualquer
alteração dessa variável. É possível que essas diferentes respostas sejam
decorrentes dos diferentes protocolos realizados, visto que no presente estudo o
exercício de força foi realizado com intensidade submáxima, enquanto que no
estudo supracitado os indivíduos chegavam até à fadiga.
Do ponto de vista prático, os resultados do presente estudo indicaram que a
realização do exercício de caminhada e do exercício de força não promoveu
aumento da sobrecarga cardiovascular ao longo das 24 horas. Por outro lado, vale
ressaltar que a realização do exercício físico, independente do tipo, não é útil para
promover respostas cardiovasculares agudas. Dessa forma, ambas as modalidades
parecem não comprometer o risco cardiovascular dos pacientes.
Este estudo apresenta algumas limitações. Primeiro, foram incluídos nele
indivíduos normotensos e hipertensos. Todavia, pela dificuldade de recrutar esses
55
pacientes, optou-se por incluir os indivíduos normotensos. Segundo, os pacientes
estavam em uso de diferentes classes de medicamentos anti-hipertensivos. Apesar
do uso de vários medicamentos anti-hipertensivos ser comum nesses indivíduos, a
associação de diferentes terapias anti-hipertensivas pode exercer influência nos
resultados. Terceiro, a prescrição da intensidade no exercício de caminhada.
Indivíduos com DAP apresentam limitação na capacidade de locomoção, o que
dificulta a mensuração da capacidade cardiorespiratória por métodos que utilizam o
VO2máx como parâmetro de intensidade. Por fim, os indivíduos estavam em uso de
vasodilatadores periféricos, o que pode ter influenciado nas respostas da pressão
arterial diastólica. Contudo, para indivíduos com DAP, é recomendado no seu
tratamento clínico o uso dessa classe medicamentosa.
56
7. CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo indicaram que em pacientes com claudicação
intermitente o exercício de caminhada e o exercício de força não alteraram as
variáveis cardiovasculares como pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica,
pressão arterial média, frequência cardíaca e duplo produto no período pós-exercício
em situação clínica e ao longo das 24 horas. Bem como, os resultados não
apresentaram alteração nas cargas pressóricas, no descenso noturno da pressão
arterial sistólica e diastólica, e na ascenção matutina da pressão arterial sistólica.
Esses resultados indicam que a prática do exercício de caminhada e do exercício
de força não promove sobrecarga cardiovascular nos indivíduos com claudicação
intermitente, o que pode auxiliar na diminuição do risco cardiovascular desses
indivíduos. Assim, sugere-se a incorporação das sessões de exercício de caminhada
e de exercício de força como parte da terapia dos indivíduos com claudicação
intermitente.
57
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65
ANEXOS
ANEXO A - Termo de consentimento livre e esclarecido
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL
LEGAL
1. NOME DO PACIENTE..............................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº :...................................... SEXO :
MŽ FŽ
DATA NASCIMENTO: ......../......../.......
ENDEREÇO:............................................................................
Nº.............................
APTo:.................. BAIRRO:....................................... CIDADE:................................
CEP:.......................................
TELEFONE
DDD
(............)........................................
RESPONSÁVEL LEGAL:..........................................................................................
NATUREZA
(grau
de
parentesco,
tutor,
curador
etc.)...................................................
IDENTIDADE:................ SEXO: M Ž
FŽ
DATA
NASCIMENTO.:
....../....../......
ENDEREÇO:......................................................
Nº..................
APTo:
.....................
BAIRRO:.................................................... CIDADE:...............................................
CEP:.......................................
TELEFONE
DDD
(............)........................................
___________________________________________________________________
________
66
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1.
TÍTULO
DO
PROTOCOLO
DE
PESQUISA:
RESPOSTAS
CARDIOVASCULARES AGUDAS EM DIFERENTES TIPOS DE EXERCÍCIOS EM
INDIVÍDUOS COM CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE
2. PESQUISADOR: Prof. Dr. Raphael Mendes Ritti Dias
3. CARGO/FUNÇÃO: Docente da Escola Superior de Educação Física da
Universidade de Pernambuco.
4. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCOŽ
RISCO MÍNIMO(X)
RISCO BAIXOŽ
RISCO MÉDIOŽ
RISCO MAIORŽ
5. DURAÇÃO DA PESQUISA: 2meses
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
1. Justificativa e os objetivos da pesquisa:
O (a) senhor (a) está sendo convidado (a) para participar de uma pesquisa
que tem o objetivo de verificar o efeito da musculação e da caminhada nas
respostas do seu coração e das funções que ele exerce quando o (a) senhor (a) está
em repouso ou caminha.
2. Procedimentos que serão utilizados:
Um dos responsáveis pela pesquisa explicará detalhadamente todos os
procedimentos no primeiro contato. Ao concordar em participar, o senhor será
submetido aos seguintes procedimentos:
1) Fará uma avaliação na qual serão medidos: sua pressão arterial no braço e na
perna, seu peso e sua altura;
2) Fará uma um teste ergométrico. Neste teste, o (a) senhor (a) fará uma caminhada
numa esteira ergométrica até o máximo que conseguir. Durante o teste, serão
medidas a sua frequência cardíaca (batimentos do coração) e a pressão arterial.
67
3) Fará duas sessões de musculação com as cargas menores possíveis, para que o
(a) senhor (a) possa aprender como realizar os exercícios. E duas sessões de
caminhada na esteira com uma velocidade de 3,2Km/h, para aprender a caminhar
na esteira.
4) Fará duas sessões de um teste de força em dias diferentes. Esse teste será
realizado no próprio equipamento de musculação e tem como objetivo descobrir qual
a carga de treino que o (a) senhor (a) utilizará na sessão experimental. E duas
sessões para encontrar a sua velocidade na esteira.
5) O (a) senhor (a) será sorteado para fazer parte do grupo de musculação,
caminhada, concorrente ou para o grupo controle.
6) Fará quatro sessões experimentais com duração aproximada de 130 minutos. Em
cada sessão, o (a) senhor (a) realizará:
Medida da pressão arterial com um aparelho colocado no seu braço. Além
disso, após a sessão, o senhor (a) irá embora com um aparelho no braço, que
medirá sua pressão arterial a cada 15 minutos durante 24 horas;
3. Desconfortos e riscos esperados:
Todos os exames desta pesquisa são seguros e bem tolerados. Entretanto,
alguns desconfortos podem ocorrer. De maneira geral, pode-se esperar:
a) Em todos os testes que envolverem exercício físico poderá haver cansaço e dor
nas pernas, tanto durante quanto ao final do mesmo.
b) No teste ergoespirométrico, em algumas pessoas que sofrem do coração, mas
desconhecem este fato, esse exame poderá tornar o problema evidente. Para
sua segurança, este exame sempre será acompanhado de um médico;
4. Benefícios que poderão ser obtidos:
Sem nenhum gasto, o (a) senhor (a) fará uma avaliação cardiovascular que
incluirá exames como: eletrocardiogramas em repouso e durante o exercício, exame
de sangue e medida da pressão arterial de repouso e de 24 horas. Além disso, sua
condição física também será avaliada pelo teste ergoespirométrico. Se algum
68
problema de saúde for evidenciado, o (a) senhor (a) será informado. Durante o
projeto, o (a) senhor (a) receberá treinamento físico de musculação ou caminhada
conforme o sorteio realizado, além de orientações para a prática saudável do
exercício físico. As informações obtidas neste estudo serão extremamente úteis para
nortear a prescrição do exercício para indivíduos com a doença arterial periférica.
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS
DO SUJEITO DA PESQUISA:
1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e
benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
Sim. Você terá acesso, quando quiser, às informações constantes nesta
declaração ou a qualquer outra informação que deseje sobre este estudo, incluindo
os resultados de seus exames.
2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de
participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
Sim. Você não é obrigado (a) a participar deste estudo. Você pode se recusar a
participar e pode também desistir de participar a qualquer momento.
3. Salvaguarda de confidencialidade, sigilo e privacidade:
Sim. A pesquisa é confidencial, sigilosa e garante a privacidade dos
participantes. Assim, a pessoa que participar não terá sua imagem ou seu nome
publicado em qualquer via de comunicação como revistas, artigos, textos na internet,
etc. Seus dados serão tratados sempre de forma anônima.
4. Disponibilidade de assistência no Hospital por eventuais danos à saúde,
decorrentes da pesquisa.
Sim. Está garantido seu encaminhamento ao Hospital Oswaldo Cruz da
Universidade de Pernambuco por qualquer problema que a pesquisa por ventura
possa causar a você.
69
V.
INFORMAÇÕES
DE
NOMES,
ENDEREÇOS
E
TELEFONES
DOS
RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO
EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS
Prof. Dr. Raphael Mendes Ritti Dias
Escola Superior de Educação Física da Universidade de Pernambuco.
Rua Arnóbio Marques, 310 – Recife/PE – CEP 50100-130
Tel.: (81) 3183 3354 / (81) 9728 6878
E-mail: [email protected]
Telefones úteis  CEP/UPE: (81) 3416.4125 // Coordenador do Projeto: (81)
9728 6878
____________________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter
entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de
Pesquisa
Recife,
de
_____________________________
de
.
_______________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou
assinatura do pesquisador
responsável legal
(carimbo ou nome legível)
70
ANEXO B - Carta de aprovação do projeto pelo Comitê de Ética