Autopatrocínio
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DE TODOS OS DADOS
Nome: __________________________________________________________ Matrícula: _____________,
Endereço: _____________________________________ N°:_____ Compl.:_______ Bairro: ____________
Cidade: _________________CEP: ______-___ Fone: (___) ___-______ E-mail.:______________________
CPF: ____.____.____-___, participante lotado na Entidade ______________________________, Unidade
Operacional _____________________________, venho manifestar o meu interesse em conservar a
qualidade de participante do Plano de Benefícios ____________________, de acordo com o previsto no
Regulamento.
Declaro conhecer o Regulamento e estar optando pelo benefício abaixo:
Autopatrocínio – para perda salarial, afastamento temporário ou término do vínculo
Comprometo-me a pagar a minha contribuição e a parte cabível a patrocinadora, quando houver, conforme
abaixo especificado:
Salário-base de contribuição para Benefício Programado: R$ __________________;
Salário-base de contribuição para Benefício de Risco:
R$ __________________;
Desejo contribuir também com a parcela da Patrocinadora: Sim (obrigatório em planos BD)
Não
Quando houver reajuste geral nos salários dos empregados da patrocinadora do Plano supra citado, o
salário-base de contribuição ao Benefício Programado e Benefício de Risco, sobre os quais incide a minha
contribuição, será corrigido seguindo os mesmos percentuais de reajuste.
Motivo: Perda salarial a partir de: ___/___/20___
Licença sem vencimentos: Início ___/___/20___ Término ___/___/20___
Rescisão de contrato: Data de desligamento ___/___/20___
Regime de trabalho horista (contribuição adicional)
ASSINATURA DO PARTICIPANTE
Local: __________________, ___ de ______________ de 20___.
_______________________________
Assinatura do Participante
RESERVADO À PREVISC
SETOR DE CONTROLE DE RECEITAS E DADOS
DIRETORIA DE SEGURIDADE
Recebido em ___/___/20___
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