OFICINA INTEGRADA DE DOENÇAS IMUNOPREVINÍVEIS OFICINA INTEGRADA DE DOENÇAS IMUNOPREVINÍVEIS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS MENINGITESESTUDO DO LCR TÓPICOS A SEREM ABORDADOS : ■ FASE PRÉ – ANALÍTICA ■ PROCESSAMENTO ( CITOQUÍMICA ) ■ INTERPRETAÇÃO DO RESULTADO ( CITOQUÍMICO ) ■ PROTOCOLO LABORATORIAL DO LCR NO HOSPITAL COUTO MAIA MARCELO TELES BASTOS RIBEIRO FARMACÊUTICO BIOQUÍMICO HOSPITAL COUTO MAIA FASE PRÉ – ANALÍTICA ESTABILIDADE Estabilidade da Amostra Tempo Temperatura Análises Microbiológicas Máximo 1 hora Temperatura ambiente Análises Citológicas Máximo 1 hora Temperatura ambiente Análises Bioquímicas Máximo 2 horas Temperatura ambiente Máximo 4 horas Refrigerada Máximo 4 horas Temperatura ambiente Máximo 48 horas Refrigerada: 2º C- 8ºC Máximo 15 dias - 20ºC Análises Imunológicas AMOSTRA NÃO CONFORME ■Amostras recebida em recipientes não estéreis ■Amostras recebidas em tubos contendo anticoagulantes ■Amostras coletadas e enviadas fora do tempo de estabilidade ■Amostras refrigeradas para culturas microbiológicas ■ Amostras coaguladas VOLUME Volume mínimo adequado RN 3 ml Crianças 5 ml Adultos 10 ml Suspeita de BK 13 ml TUBOS PARA COLETA DE LCR POR SETOR DE ANÁLISE • CITOLOGIA • BIOQUÍMICA • MICROBIOLOGIA TUBO ESTÉRIL PARA ENVIO DE LCR AMOSTRA ÚNICA PROCESSAMENTO 1- ASPECTO LCR Normal : Límpido DEPENDE : Nº células, concentração de proteína e microrganismos em suspensão CLASSIFICAÇÃO Límpido....................... ..até 45 Células Levemente Turvo........ 46 a 300 Células Turvo/Opalescente.... .301 a 6.000 Células Purulento................. Acima de 6.000 Células LIQUOR XANTOCRÔMICO RECÉM-NASCIDO- Normal podendo permanecer por até 30 dias após nascimento e em alguns casos até 120 dias. HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE- Derrame de sangue no espaço subaracnóide TRANSUDAÇÃO DE PROTEÍNA DO SORO – Devido a uma compressão raquiana / encefálica ou estimulo inflamatório barreira hematoencefalico ORIGEM BILIAR- Pacientes com ictericia intensa 2- COR (SOBRENADANTE ) INCOLOR ( LCR NORMAL ) LEVEMENTE XANTOCRÔMICO XANTOCRÔMICO LEVEMENTE HEMORRÁGICO/ERITROCRÔMICO HEMORRÁGICO / ERITROCRÔMICO ASPECTO / COR DO LCR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE X PUNÇÃO TRAUMÁTICA EXAME LCR HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE PUNÇÃO TRAUMÁTICA Aspecto Semelhante nos três tubos Menos intenso no último tubo Sobrenadante Eritrocrômico / xantocrômico Incolor Contagem de Hemácias Semelhante nos três tubos Variável nos três tubos Formação Coágulo Ausente Raros ANÁLISE BIOQUÍMICA DO LIQUOR 1- Dosagem de Glicose 2- Dosagem de proteína 3- Dosagem de lactato 4- Reação de Pandy ( método qualitativo ) ANÁLISE BIOQUÍMICA DO LIQUOR 1- GLICOSE- Valor normal- 2/3 da glicemia sérica e varia entre 45 e 80 mg % Valores aumentado - Diabetes melitus Valores diminuídos- Hipoglicemia sérica e aumento do consumo no SNC ( Meningite bacteriana, fúngica,carcinomatose meníngea, meningite química, meningite tuberculosa). 2- PROTEÍNA – Em geral o aumento da concentração de proteína no LCR se deve a alterações da barreira hemato – LCR ou a síntese intratecal de imunoglobulina. Valores Normais - - Nível Lombar- 40mg% Nível Cisternal- 30mg% Nível Ventricular- 25mg% ALTERAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO DE PROTEÍNA NO LCR HIPERPROTEINORRAQUIA -Meningites -Tumores do SNC -Neuropatia periférica Diabética -Bloqueio Espinhal por tumor de medula -Hemorragia subaracnóidea -Hérnia de disco HIPOPROTEINORRAQUIA -Hipertensão intracraniana -Leucemias -Proteína sérica inferior a 4g/dL -Hipertireodismo 3- DOSAGEM LACTATO NO LCR Níveis elevado de lactato no LCR esta associado ao aumento do metabolismo anaeróbio da glicose e à acidose tecidual. O seu aumento no LCR não esta vinculado à concentração sanguínea. Na infecção bacteriana, meningite fúngica, Infarto cerebral agudo, hemorragia cerebral e na encefalopatia herpética o lactato normalmente esta elevado. Meningite viral x Meningite bacteriana 4- REAÇÃO DE PANDY Indica o aumento da taxa de proteína, sendo positivo quando a taxa for maior que 40 mg%. Entretanto ,nos casos em que a taxa de proteína estiver normal ou pouco aumentada reação positiva sugere alteração qualitativa das proteínas, devido em geral a elevação de globulina gama. CITOLOGIA LCR CONTAGEM GLOBAL DE CÉLULAS Valor de Referência : ■ Maior que 1 ano• < 05 CEL/mm³ predomínio de células mononucleares (linfócito e monócitos ) ■ Menor que 1 ano – < 15 CEL/mm³predomínio de células mononucleares (linfócito e monócitos ) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ENFERMIDADES DO SNC DE ACORDO COM TIPO CELULARES PREDOMINANTES- POLIMORFONUCLEARES Neutrófilos • Infecção bacteriana aguda Fase aguda meningite viral Traumatismo Neoplasia Intra-raquiana Hemorragia • • • • Eosinófilos • • • • • Cistecercose Esquistossomose Toxaplasmose Amebíase Meningites eosinofílica idiopática, após hemorragia subaracnóide e após mielografia. MONONUCLEARES 1-Plasmócito, 2-Linfócito e 3-Monócito: Esclerose múltipla • Meningite viral • Meningite crônica: ( tuberculosa, fúngica, sifílica ) • Tumores encefálicos do tipo: - Linfoma maligno ou leucemia. • 1- 2- 3- Eritrófagos • Hemorragia subaracnóide Células Tumorais • Tumores primário • Tumores metatástico Interpretação do LCR Diagnóstico laboratorial Microscopia Proteínas mg/dl <5 Células Linfomonocitarias Ad:15 a40 Rn: < 120 < 500 Mononucleares 15 a 40 Normal > 500 Predomínio de Polimorfonucleares > 100 Diminuída < 500 Mononucleares ou Polimorfonucleares > 50 Diminuida/ normal Leucócitos mm3 Normal Etiologia viral Etiologia bacteriana Etiologia tuberculosa ou fúngica Glicose mg/dl 2/3 da glicemia 1-PROTOCOLO LCR HCM EM PACIENTES EMERGÊNCIA TIPO CELULAR Não se aplica Não se aplica TIPO CELULAR Celularidade Normal (RN ≤ 15 céls /mm³/Adulto ≤ 05 céls/mm³) BIOQUÍMICA MICROBIOLOGIA Normal Realizar exames só com solicitação médica Alterada GRAM e TINTA DA CHINA Celuraridade para; Adultos de 6 à 30 céls/mm³e para RN de 16 à 30 cels/mm³ BIOQUÍMICA MICROBIOLOGIA Normal GRAM e TINTA DA CHINA Predomínio de Monucleares Alterada GRAM,TINTA DA CHINA, ZIEHL e CULTURA PARA BK Normal ou Alterada GRAM, TINTA DA CHINA, ZIEHL, CULTURA PARA BK e CULTURA PARA AERÓBIOS . Predomínio de Monucleares Predomínio de Polimorfonuclear OBS:Todo Líquor com Tinta da China positiva realizar cultura para fungos 2- PROTOCOLO LCR HCM EM PACIENTES EMERGÊNCIA Celuraridade de 31 – 1000 céls/mm³ TIPO CELULAR BIOQUÍMICA Normal ou Alterada MICROBIOLOGIA GRAM ,TINTA DA CHINA,ZIEHL e CULTURA PARA BK Normal ou Alterada GRAM ,TINTA DA CHINA,ZIEHL,CULTURA PARA BK E CULTURA PARA AEROBIO Predomínio de Monucleares Predomínio de Polimorfonuclear TIPO CELULAR Predomínio Monucleares Celuraridade MAIOR QUE 1 000 céls/mm³ BIOQUÍMICA MICROBIOLOGIA Normal ou Alterada GRAM , TINTA DA CHINA, ZIEHL ,CULTURA PARA BK GRAM , CULTURA AEROBIO Predomínio Polimorfonuclear Normal ou Alterada LCR CONTROLE SITUAÇÃO EXAMES LABORATÓRIAIS Resposta Celular Satisfatória ↓ Nº de Células Mediante Solicitação Médica Resposta Celular Não Satisfatória ↑ Nº de Células Presença de PMN Gram, Ziehl, Tinta da China, Cultura para: Aeróbios, Fungos e BK Paciente com diagnóstico de Cryptococos Tinta da China positiva Cultura para Fungos positiva Latex para Criptococos positivo Tinta da China, Cultura p/ Fungos CRITÉRIOS PARA REALIZAÇÃO DO LÁTEX PARA MENINGITE ■ Realizar o Látex para todo LCR, com citologia alterada com predomínio de polimorfonucleares. ■ O latéx é realizado independente da citologia quando este for solicitado pelo médico ou pela vigilância epidemiológica. LÁTEX PARA CRYPTOCOCCUS Realizado: ■ Mediante Solicitação Médica ■ Imunodeprimidos c/ Tinta da China Negativa, ■ Reinternamento de Pacientes c/ Cryptococcus LCR DE OUTROS HOSPITAIS ■ Realizar independente da celularidade bioquímica Cultura para Aeróbio e Gram + os exames contidos no protocolo para pacientes da emergência. ■ Para LCR proveniente do Hospital Otávio Mangabeira realizar também cultura para BK. EXAMES LCR REALIZADOS NO HCM ■ CARACTERÍSTICAS GERAIS-ASPECTO E COR ■ CITOLOGIA INLAMATÓRIA ■ BIOQUÍMICAS- GLICOSE E PROTEÍNA ■ REAÇÃO DE PANDY ■ MICROBIOLOGIA: -GRAM-BACTERIOSCOPIA -ZIEHL- BACILOSCOPIA -TINTA DA CHINA –PESQUISA LEVEDURA CAPSULADA - CULTURAS: AERÓBIAS, FUNGOS E BK ■ IMUNOLOGIA: LÁTEX MENINGITIS LÁTEX CRYPTOCOCCUS VDRL Bibiografia: Puncione-Solerte, M Exame do Líquido Cefalorraquidiano, Diagnostico de neuroinfecção com abordagem dos exames do líquido cefalorraquidiano e neuro imagem, editora Rubio , Puncione-Solerte, M Exame do Líquido Diagnostico RJ, 2008, pg Cefalorraquidiano, 3 - 26, cap 1.de neuroinfecção com abordagem dos exames do líquido cefalorraquidiano e neuro imagem, editora Rubio , RJ, 2008, pg 3 - 26, cap 1. REIS, J.B, et al, Semiologia do LCR, Liquido Cefalorraquidiano. Ed Sarvier, SP, 1980, pg 81-84; REIS, J.B, et al, Semiologia do LCR, Liquido Cefalorraquidiano. Ed Sarvier, SP, 1980, pg 81-84; 85 – 101;104-108; 130-135, cap V 85 – 101;104-108; 130-135, cap V
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