Faculdade de Medicina Veterinária
LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS
PROFESSOR M. BRAÇO FORTE
REQUISIÇÃO DE ANÁLISES HEM, BIOQ, IMUN E FEZES
Faculdade de Medicina Veterinária
LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS
PROFESSOR M. BRAÇO FORTE
REQUISIÇÃO DE ANÁLISES BACT, MICOL, CIT, LIQ DERRAME E LCR
Análise nº……… Data …….../……../……….
Análise nº……… Data …….../……../……….
Requisitado por ……………………………………………………………….…
Proprietário do Animal …………………………………………………………..
Morada completa …………………………….………Contacto…………………
Nome “………………” Espécie………Raça...………. Idade …….. Sexo …….
Data da colheita …./.../... Nº de amostras ……… Obs: .………………………...
Material enviado: Sangue EDTA
Sangue Heparina
Sangue Citrato
Soro Sanguíneo
Urina
Outro……………………………….…………..
Modo de entrega dos resultados: Correio Fax ……..……………..
PMP
Outro………………………………………………………………….………
Pago ? Sim
Não
Hematologia
Hemograma
Reticulócitos
Fórmula Leucocitária
Hemoglobina
Hematócrito
Mielograma
Proteinograma
Cross-match
Análises Bioquímicas
Albumina
Amilase
Amoníaco
ALT (GPT)
AST (GOT)
Bilirrubina Total
Cálcio
Colesterol
CK
Creatinina
Facturação
Valor ………………€
Fosfatase Alcalina a 25º
Fosfatase Alcalina a 65º
Fósforo Inorgânico
Glucose
GGT
LDH
Lipase
Proteínas Totais
Triglicéridos
Ureia
Ionograma (Sódio,
Potássio e Cloro)
Análise de Fezes
Exame de Dig. e Abs.
Pesq. sangue oculto
Análise de Urina
Urina tipo I
Urina tipo II
Urocultura
Análise de Cálculos
Exame de Sedimento
Método de colheita:
……………………………..
*
Requisitado por …………………………………………………..……………..…
Proprietário do Animal …………………………………………………...……….
Morada completa …………………………….………Contacto..…………………
Nome “……………” Espécie………Raça...………. Idade …….. Sexo……...….
Material enviado: Líq.derrame Esfregaço Pelos Zaragatoa
LCR
Outro……………………………………………………………….…………….
.
Modo de entrega dos resultados: Correio
Fax nº …………..
PMP
Outro………………………………………………………………..……...……
Pago ? Sim
Não
Facturação
Valor ……….………€
*
Amostra: Tipo de material colhido, incluindo data, local e método de colheita ....…………
………………………………………………………………………………………………….
Exame pretendido: Bacteriológico (isolamento, identificação e TSA): Aerobiose
Micológico
Anaerobiose
Líquidos de derrame
Citologia
LCR
Lavagem transtraqueal/broncoalveolar
*
Preenchimento aconselhável, de forma a optimizar o resultado do exame pretendido:
Patologia em curso:…………………………………………………………………………….
Patologia ou terapêutica imunodepressora?…………………………………………...……...
Terapêutica antimicrobiana em curso e/ou instituida no momento da colheita: ..…..…………
Outras Análises
……………………
……………………
……………………
………………………………………………………………………………………………….
Observações (campo livre para outros comentários) ……………………..………..…………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...….
Assinatura e carimbo
Análises Imunológicas
Anticorpos Antinucleares
Células LE
Teste de Coombs (directo)
Av. Universidade Técnica - Polo Universitário - Alto da Ajuda - 1300-477 Lisboa
Telf: 213 652 896
Fax: 213 652 897
Assinatura e carimbo
NOTE BEM: os campos assinalados *
são de preenchimento obrigatório, sem
o qual não se processarão as análises.
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