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CONSELHO MUNICIPAL DOS DIREITOS DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
DE SÃO BORJA
ELEIÇÃO DO CONSELHO TUTELAR 2013
FICHA DE INSCRIÇÃO Nº _____
IDENTIFICAÇÃO:
Nome:____________________________________________________________________
DADOS PESSOAIS:
Endereço:______________________________________________________ Nº_________
Bairro:____________________________________________________________________
Telefone de contato:_________________________________________________________
Data de nascimento:_________________________________________________________
Escolaridade:________________________________ Estado Civil:___________________
Nº identidade:_______________________________ CPF:___________________________
DADOS PROFISSIONAIS:
Profissão:______________________________ Carga Horária:_______________________
Endereço profissional:____________________________________________ Nº _________
DOCUMENTOS ENTREGUES: (A ser preenchido pela comissão eleitoral)
CÓPIA AUTENTICADA DE:
Carteira de Identidade ou qualquer documento pessoal oficial deste que provido de
fotografia:____
Histórico Escolar ou Certificado de Conclusão de 2º grau e ou Diploma de Curso Superior,
ou Carteira profissional do respectivo conselho da categoria:____
Cópia do título Eleitoral, comprovantes de votação na última eleição em ambos os turnos,
ou a correspondente justificativa oficial, devidamente protocolizada:____
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Prefeitura Municipal de São Borja-RS
Palácio João Goulart
COMDICA
Conselho Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente
Rua Aparício Mariense, nº 2751
Sala dos Conselhos – 2º Andar
Fone: (55)3431-4455 Ramal 325
e-mail: [email protected]
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Quando masculino, comprovante que está quite com o serviço militar obrigatório:____
Comprovante de residência, caso os documentos estejam em nome de outra pessoa, deverão
vir acompanhados de declaração com firma reconhecida pelo cartório competente, emitida
pelo proprietário e/ou locatário do imóvel onde o candidato reside e ainda comprovante de
responsabilidade, respectivamente certidão do Cartório de registro de imóveis e/ou contrato
de locação:____
Declaração de qualificação do candidato com breve descrição das atividades desenvolvidas,
tendo anexos os comprovantes destas atividades na declaração:____
Se remunerado:
Contrato ou Carteira de Trabalho, ou Declaração do órgão empregador:____
Se não remunerado:
Atas, Estatuto(s) da(s) entidade(s) e outros documentos referente ao(s) período(s) de
atuação: ____
Obs.: em se tratando de trabalho remunerado ou não, em Entidade Não Governamental de
atendimento à criança e adolescente, esta deve ter comprovante no mínimo de dois anos,
consecutivos ou não: ____
Certidões Negativas nos distribuidores criminais das Justiças Estadual e Federal (alvará de
folha corrida):____
Atestados de antecedentes criminais das Polícias Civil e Federal:____
Comprovar experiência/atividade com crianças e adolescentes: ____
Recebido em ____/____/2012
Assinatura:________________________________
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DE SÃO BORJA
ELEIÇÕES CONSELHO TUTELAR 2013
Candidato: _______________________________________________ Nº __________
Inscrição entregue em ____/____/2012
Hora: _________________
Recebido _______________________________________________________________
Nome completo em letra legível
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