Ana Catarina M. F. de Araujo
Residência de Pediatria - R1 – HRAS
16/06/2011
www.paulomargotto.com.br
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Pneumonia por Pneumocystis jiroveci 
Pneumocistose
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Ameaça à vida do imunocomprometido
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Mais frequente infecção oportunista em crianças
infectadas pelo HIV
Pode ser a primeira manifestação da SIDA em
crianças - principalmente abaixo dos 6 meses de
idade (60%)
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Pneumocystis carinii
 Parasita extracelular encontrado nos pulmões dos
mamíferos
 Fungo  homologia do ácido nucleico
 Protozoário  características morfológicas e
suscetibilidade aos fármacos
 Não cresce em cultura
 Espécie específico: homem  P. jiroveci
 Baixa virulência
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Maioria dos seres humanos infectados antes dos
4 anos de idade
 Criança imunocompetente  assintomática
 Imunocomprometidos  pneumonia
 Imunodeficiência congênita ou adquirida
 Neoplasias malignas
 Transplantados
 Síndrome de morte súbita do lactente
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Reativação de infecção latente ou Reinfecção
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Hábitat e modo de transmissão: pouco definidos
 Transmissão pelo ar;
 Pessoa a Pessoa;
 Portadores Assintomáticos  Colonização
 Animal-ser humano: improvável.
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Incubação: 4 a 8 semanas
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Uso crônico de glicocorticoides
Uso crônico de drogas imunossupressoras
Defeitos da Imunidade Celular
Câncer (principalmente Leucemias e Linfomas)
Transplantes  Células hematopoiéticas e órgãos
sólidos
Desnutrição Grave
Imunodeficiências Primárias
Prematuridade
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Duas formas nos alvéolos:
 Cistos (5-8 µm):
 até 8 esporozoítos intracísticos pleomórficos;
 forma de resistência;
 Trofozoítos extracísticos (2-5 µm):
 células derivadas de esporozoítos excistados;
 pleomórficos.
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Fixam-se às células epiteliais alveolares do tipo I:
 Proteínas adesivas: fibronectina e ligantes dependentes
de manose.
Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98.
Junho 10,2004
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Controle da infecção  imunidade celular íntegra
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Redução de linfócito T CD4+  Aumenta a
incidência de pneumocistose
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Linfócitos T CD4+:
 Produção de anticorpo específico
 Interação com complemento, fagócitos, células T ou
ativação direta dos macrófagos alveolares

Linfócitos T CD4+:
 Resposta inflamatória:
 Eliminação do microorganismo
 Lesão pulmonar:






Diminuição da função do surfactante
Infiltrado celular intenso
Redução da complacência pulmonar
Hipóxia significativa
Ampliação da inflamação: IL-1, IL-6, IL-8, TNFa
Linfócitos T CD8+:
 Modulação da inflamação na presença de T CD4+
 Lesão pulmonar
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Pneumonite de célula plasmática intersticial
 Surtos epidêmicos
 Lactentes debilitados com 3-6 meses de idade
 Extensa infiltração com espessamento do septo alveolar e
células plasmáticas proeminentes
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Pneumonite alveolar descamativa difusa




Crianças e adultos imunocomprometidos
Grande número de P. jiroveci nos alvéolos
Exsudato espumoso  macrófagos ativos
Células plasmáticas ausentes
Deve-se sempre ser suspeitada
em todo paciente
imunodeprimido que apresente
qualquer sintoma respiratório!

Tétrade: Febre, taquipnéia, tosse seca, dispnéia

Pode ser abrupta (Insuficiência Respiratória Grave)
ou insidiosa (HIV)
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Pode ser precedido por fadiga e perda ponderal
Ausculta pulmonar pobre (1/3 – estertores) ou normal
(60%)


Três apresentações:

Imunodeficiência profunda
 Imunodeficiência congênita, desnutrição grave ou AIDS
com poucas células T CD4+
 Início sutil: hipóxia, taquipneia, sem febre, BAN, tiragem e
cianose
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Esporádica
 Imunodeficiência subjacente
 Início abrupto: hipóxia, febre, taquidispneia, tosse 
comprometimento respiratório grave

Três apresentações:

Doença de reconstituição imune
 Imunocomprometidos com pneumocistose que estão
respondendo à terapia apresentam uma deterioração
aguda e paradoxal associada ao retorno da função
imunológica
 Pacientes com diagnóstico recente de AIDS ou
transplantados com pneumonia

Exames Laboratoriais Inespecíficos:
 Hemograma Completo:
 leucocitose com desvio a E, ou com leucopenia e
linfopenia (mais comum); além de anemia e
plaquetopenia.
 LDH: 320 a 20000 U/l  grau de lesão pulmonar
 VHS > 50 mm/h
 Gasometria Arterial:
 Hipoxemia Severa(PaO2 < 70mmHg)
 Pode ou não ter retenção de CO2
 Gradiente alvéolo-arterial > 35 (Graves)
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Doença alveolar
difusa bilateral com
padrão granular
Inicialmente perihilar e continua
perifericamente
Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med
350:2487-98. Junho 10,2004
Padrão em vidro fosco
 Boa sensibilidade
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P. jiroveci + sinais e sintomas clínicos da infecção
Obtenção de amostras:
 Escarro induzido: 20-40%
 Ausência de P. jiroveci não exclui o diagnóstico






Lavagem broncoalveolar (LBA): 75-95%
Aspirado traqueal: 50-60%
Biópsia pulmonar transbrônquica: 75-85%
Escovados brônquicos
Aspiração transtorácica percutânea por agulha
Biópsia pulmonar aberta: 90-100%

Colorações:
 Trofozoítos: Papanicolau modificado, Wright-Giemsa,
Gram-Wright
 Cistos: Gomori-Grocott, Azul de Toluidina D, Calcoflúor
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Exames Específicos:
 Reação de Cadeia de Polimerase (PCR)
 Imunohistoquímica  Alta sensibilidade
 Anticorpos Monoclonais:
 Imunofluorescência direta ou indireta
 Dakopatts (mAB 3F6)
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Suporte:




Repouso relativo
Dieta Branda
Oxigenioterapia
Sintomáticos
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1a escolha:
 Sulfametoxazol (SMZ), 100mg/kg/dia + trimetoprima
(TMP), 20mg/kg/dia – IV ou VO - 6/6 h, por 21 dias
(SIDA) ou 14 dias (outros pacientes).
 Reações adversas: exantema e neutropenia.
 Suplementar ácido fólico.

Tratamento alternativo:
 Dapsona, 2mg/kg/dia, VO, 1x/dia (max. 100mg) +
trimetoprima, 20mg/kg/dia, VO, 4x/dia, por 21 dias; ou
 Pentamidina, 4mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 21 dias.
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV.
Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.
Corticoterapia - Indicações:
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


Insuficiência Respiratória Grave (PaO2 < ou = 60
mmHg em FiO2 > 60%)
Imunodeprimidos (PaO2 < ou = 70mmHg e/ou
gradiente A-Ao > 35)
Associar:
 Prednisona, 1-2mg/kg/dia, VO, 2x/dia, por 5 dias;
depois ministrar a metade da dose por mais 5 dias, ou
 Hidrocortisona, 5-10mg/kg/dia, IV, 6/6h, por 5-10 dias,
ou equivalente.
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
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Eventos adversos dos fármacos
Associado a ventilação mecânica
Síndrome da angústia respiratória do adulto
Extrapulmonar: retina, baço, medula óssea 
assintomáticas e respondem ao tratamento
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Depende da terapêutica precoce
Fatores associados a pior prognóstico:









Hipóxia: PaO2 < 70 mmHg; gradiente alvéolo-arterial > 45
DHL sérico elevado
CD4 < 50 células/mm3
Início tardio do tratamento ou da profilaxia
Coinfecção bacteriana,fúngica ou viral
Infiltrado intersticial intenso aos raios X
Fibrose intersticial ou edema à biópsia
Severidade de marcadores de atividade de doença
Estado nutricional ruim
Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de Infectologia,
Veronesi-Focaccia
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Sem tratamento  fatal em 3-4 semanas em
quase todos os imunocomprometidos
Taxa de mortalidade relacionada a resposta
inflamatória
 AIDS: 5-10%
 Outras doenças: 20-25%
 Ventilação mecânica: 60-90%
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Crianças expostas
 Profilaxia com SMX-TMP a partir de 6 semanas de
idade até completar 1 ano;
 Exceto se a hipótese de infecção pelo HIV puder ser
afastada durante o período.
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Crianças 1-5 anos: CD4 < 500 ou 15%
Crianças 6-12 anos: CD4 < 200 ou 15%
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV.
Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV.
Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV.
Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV.
Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV.
Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.
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Nelson. Tratado de Pediatria. 18 ed. – Rio de Janeiro: Elsevier,
2009.
Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho
10,2004.
Catherinout et al. Pneumocystis jiroveci pneumonia. Infect Dis
Clin N Am 24 (2010) 107–138.
Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de
Infectologia, Veronesi-Focaccia, cap 87, p1577-1591, 4 edição, São
Paulo: Editora Atheneu, 2009.
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e
Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério
da Saúde. 2009.