REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES
CONSULADO-GERAL DO BRASIL
EM FRANKFURT
DECL AR AÇ ÃO DE PERDA, FURTO, EXTRAVIO OU
DESTRUIÇÃO DE DOCUMENTO DE VI AGEM
DADOS PESSOAIS
Nome Completo:
Data de
nascimento:
dia/mês/ano ▲
Sexo:
feminino
masculino
DADOS DO DOCUMENTO DE VIAGEM PERDIDO/FURTADO/EXTRAVIADO
(informar todos os dados conhecidos)
Nº DO DOCUMENTO:
DATA DE
EMISSÃO:
dia/mês/ano ▲
ÓRGÃO
EXPEDIDOR:
DADOS SOBRE A OCORRÊNCIA (perda/furto/extravio):
O documento foi:
roubado
Foi feito boletim policial?
(em caso afirmativo, apresentar cópia do boletim)
perdido
Sim
Quando o documento foi perdido/roubado?
destruído
Não
dia/mês/ano ▲
Onde o documento
foi perdido/roubado?
Lugar ▲
Cidade ▲
País ▲
(por exemplo, estação de trem, hotel, etc.)
INFORMAÇÕES ADICIONAIS:
Indique no campo abaixo outras informações acerca da ocorrência:
Declaro(mos), sob as penas da Lei, que são verdadeiras e
completas as informações prestadas neste documento.
Data:
dia/mês/ano ▲
Local:
Assinatura(s): ▲
Observações:
1. Em caso de MENORES DE 18 ANOS, esta declaração deve ser assinada pelos genitores
ou responsáveis legais.
2. Caso disponível, apresente cópia do passaporte perdido/extraviado.
3. Em caso de roubo/furto do passaporte, apresentar boletim de ocorrência policial.