SUPREMA
Faculdade de Ciências Médicas e da
Saúde de Juiz de Fora
Cirurgia do Diabetes Melito
Ana Paula Teixeira de Abreu
Layce A. C. Teixeira
Nayara Martins
Cirurgia Diabetes Melito
INTRODUÇÃO
Anatomia
Cirurgia Diabetes Melito
INTRODUÇÃO
Fisiologia do Pâncreas
• Células alfa (60%):
glucagon
• Células beta (25%):
insulina e amilina
• Células delta (10%):
somatostatina
• Célula PP:
(Guyton AC et al., 2006)
polipeptídeo pancreático
Cirurgia Diabetes Melito
INTRODUÇÃO
Controle de secreção de hormônios
Somatostatina
Amilina
Insulina
Glucagon
(Guyton AC et al., 2006)
Cirurgia Diabetes Melito
INTRODUÇÃO
Insulina
Capta aa
Proteínas
Cirurgia Diabetes Melito
INTRODUÇÃO
Metabolismo dos Carboidratos
Cirurgia Diabetes Melito
INTRODUÇÃO
Armazenamento de glicogênio
Cirurgia Diabetes Melito
INTRODUÇÃO
Armazenamento de glicogênio
Cirurgia Diabetes Melito
INTRODUÇÃO
• Não necessitam de
intermediação da insulina
• Normalmente apenas
glicose como fonte de
energia
(Guyton AC et al., 2006)
• Glicose entre 20 e 50
mg/100 mL : choque
glicêmico (irritabilidade
nervosa progressiva, que
leva a perda de consciência,
convulsões e até ao coma.
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
DIABETES TIPO 1
• Doença auto-imune;
• Destruição das células beta;
• < 35 anos;
• Insulina;
• Transplante de cels beta/ Células tronco?
(SBD, 2011)
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
DIABETES TIPO 1
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
• Fator hereditário;
DIABETES TIPO 2
• Obesidade e sedentarismo;
• Incidência é maior após os 40 anos;
• Contínua produção de insulina pelo pâncreas;
• Resistência Insulínica;
• Hábitos de vida, Hipoglicemiantes orais/ Insulina;
•Cirurgia
(SBD, 2011)
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
DIABETES TIPO 2
• Infecções freqüentes;
• Alteração visual;
• Dificuldade na cicatrização de feridas;
• Neuropatia nos pés;
• Assintomático.
(SBD, 2011)
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
CIRURGIA DM
• 50% dos pacientes diabéticos
têm chance de serem submetidos a alguma
cirurgia
• 1,5 vezes maior risco de mortalidade
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
CIRURGIA DM
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Complicações: (TABELA 1)
 Cetose e cetoacidose
 Desequilíbrio hidroeletrolítico
 Hipoglicemia
Diabetes mal controlado aumenta o risco de
sangramento e prejudica cicatrização
Arritmias, hipotensão e depressão respiratória,
IAM, EAP
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Cuidados Pré-operatórios
Avaliação funções:
renal
cardiovascular
neurológica
respiratória
hepática
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Avaliação da função renal
 Nefropatia diabética está presente em
grande número de pacientes diabéticos,
quer sejam tipo 1 ou 2
 Dosagem de uréia, creatinina e
eletrólitos (Na, K, Mg), além da urinálise
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Avaliação da função cardiovascular
A doença cardiovascular (DCV) é comumente
encontrada em pacientes diabéticos
Recomenda-se avaliação detalhada
(Tabela 2).
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
• Avaliação neurológica
Tem como objetivo principal detectar a
presença de neuropatia
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Cuidados Pré-operatórios:
Insulinização venosa instituída
Avaliação da calemia a cada 2-4h
atenção ao potássio.
 Alimentação restabelecida por via oral a infusão de insulina
deve ser interrompida. A interrupção deve ser precedida
pela aplicação de pequena dose de insulina regular e
seguida do restabelecimento do tratamento prévio. (Tabela
3).
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Cirurgia Eletivas:
1- Diabéticos insulinodependentes :
Para procedimentos de pequena duração ou que não
necessitem de anestesia geral, usar 1/3 ou 1/2 da dose habitual
da insulina de depósito utilizada
 Monitorar glicemia capilar a cada 2-4h com reposição de
insulina regular subcutânea (SC) ou análogo ultra-rápido
segundo o esquema:
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Diabéticos tipo 2:
Suspender hipoglicemiante oral, qualquer que seja, 1 a 2 dias antes da
cirurgia.
Manter dieta com rigor e monitorar a glicemia capilar. Se necessário,
fazer insulina de depósito e/ou insulina regular.
No dia da cirurgia poderá ser feito 1/3 ou 1/2 da dose da insulina de
depósito, caso tenha sido utilizada previamente.
No pós-operatório se recomenda a monitorização da glicemia a cada
3-4h com reposição de insulina regular ou análogo ultra-rápido
segundo o esquema:
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Glicemia
< 120
120 a 160
161 a 200
201 a 250
251 a 300
301
Insulina
Não aplicar
1 unidade
2 unidades
4 unidades
6 unidades
R.N.I.V.
Glicemia
< 120
120 a 160
161 a 200
201 a 250
251 a 300
> 300
Insulina
Não aplicar
2 unidades
4 unidades
6 unidades
8 unidades
R.N.I.V.
Rever necessidade de insulinização venosa = R.N.I.V.
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Cirurgias de Emergência:
A qualquer momento pacientes diabéticos podem
necessitar de cirurgia de emergência. Nessa
circunstância, algumas
medidas práticas e rápidas, devem ser tomadas.
(TABELA 5)
Obesidade, infecção intensa com sepses, uso de
corticosteróides, transplantes, necessitam de altas
doses de insulina.
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
CIRURGIA DIABETES TIPO 2
• Resolução clínica do DMT2: independência de todas
medicações anti-diabéticas;
• 48% dos pacientes submetidos à banda gástrica
ajustável;
• 84% após bypass gástrico em Y de Roux;
• 98% após derivação bílio-pancreática.
(Cohen R et al., 2010)
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
CIRURGIA DIABETES TIPO 2
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Banda Gástrica ajustável - Lap Band ®
O tratamento da Banda Ajustável é eficiente para
perda e manutenção de peso. Um ano após a
colocação da Banda Ajustável é possível observar
melhoria nos níveis de glicemia e insulina de
jejum mesmo em pacientes diabéticos. A
sensibilidade à insulina a e função da célula beta
melhoram substancialmente com a perda de peso
provocada com a Banda Gástrica Ajustável. Com
isso, é possível a redução no uso de medicação
hipoglicemiante oral.
(Cohen R et al., 2010)
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Banda Gástrica ajustável - Lap Band ®
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Bypass gástrico em Y de Roux
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Bypass gástrico em Y de Roux
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Bypass gástrico em Y de Roux
Mecanismos do intestino proximal e distal
A exclusão do duodeno e do jejuno proximal do trânsito
alimentar poderia inibir a secreção de um possível sinal que
promove a resistência insulínica, levando ao controle do
DMT2.
Uma proposta alternativa, o mecanismo do intestino distal,
justifica a remissão do DMT2 como resultante de um
contato rápido do bolo alimentar com o intestino distal,
aumentando um sinal fisiológico que melhora o
metabolismo glicídico. O potencial candidato a mediador
desse efeito é o GLP-1 e/ou peptídeos do intestino distal.
(Cohen R et al., 2010)
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Bypass gástrico em Y de Roux
Neoglicogênese intestinal
Rearranjo da anatomia do intestino proximal leva a um
efeito benéfico na ingestão alimentar e na homeostase
da glicose envolvendo a neoglicogênese intestinal,
independente dos níveis de GLP1 ou alteração no peso.
(Troy S et al., 2008)
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Bypass gástrico em Y de Roux
Alterações de mecanismos transportadores de glicose
Em setembro de 2009, em trabalho experimental, foi
demonstrado
que
a
exclusão
duodenal
reduz
significantemente a estrutura celular intestinal e o
transporte de glicose, com diminuição da capacidade
absortiva após a reconstrução em Y de Roux.
(Stearns A et al., 2009)
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Derivação Bilio-pancreática com duodenal switch
Alça bílio-pancreática
de 100 cm e alimentar
de 150 cm.
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Derivação Bilio-pancreática com duodenal switch
Grelina
Alguns autores, principalmente de áreas da ciência
básica, descreveram em diabéticos que a grelina tem a
capacidade bioquímica de diminuir a produção
pancreática de insulina. Dessa forma, a remoção da
maior parte do local de produção da grelina – o fundo
gástrico – consegue-se diminuir o esvaziamento
gástrico, diminuindo o aporte de glicose no intestino,
além de retirar um possível bloqueador da produção de
insulina.
(Cohen R et al., 2010)
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Derivação Bilio-pancreática com duodenal switch
Piloro
Ressecando apenas o fundo e parte do corpo gástrico e
preservando o piloro também parece ser uma etapa
chave na diminuição dos picos de glicemia após a
ingestão alimentar, levando à melhor resposta de
primeira fase da insulina e melhores resultados
glicêmicos.
(Cohen R et al., 2010)
Cirurgia Diabetes Melito
DESENVOLVIMENTO
Cirurgia Diabetes Melito
RESULTADOS
Cura, controle ou remissão?
Remissão é definida como a obtenção de glicemia abaixo da
faixa para diabetes na ausência de terapia farmacológica
adequada, grande esforço na mudança do estilo de vida,
história
de
operação
bariátrica/metabólica
ou
procedimentos em desenvolvimento.
(ADA, 2009)
Cirurgia Diabetes Melito
CONCLUSÃO
• Procedimentos convencionais para o tratamento da
obesidade mórbida demonstraram melhora importante do
DMT2;
• Retorno à euglicemia de jejum, níveis normais de glicemia
pós-prandial e níveis regulares da insulina em dias ou
semanas após a operação;
• Retirada dos medicamentos e da insulina tem que ser
balanceada e lenta.
OBRIGADA!
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