PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO
E DO IDOSO III
Disfunção Erétil do Idoso
Newton Luiz Terra
Andropausa e Disfunção Erétil no
Idoso
Revolução
Vida sexual deixou de ter apenas a função de
procriação.
Fonte de satisfação e realização de idosos.
Idade avançada em condições psicofísicas não
dispostas a renunciar à vida sexual.
Surgimento da AIDS ( falar mais abertamente a
respeito da sexualidade).
Andropausa e Disfunção Erétil no
Idoso
• Sexualidade: é a maneira como a pessoa
expressa seu sexo ( gestos, postura, fala, andar,
roupas, enfeites, perfume, etc.)
• Relação sexual não é sinônimo. É componente
da sexualidade.
• Nada é mais pessoal e característico que o
modo de vivenciar e entender a própria
sexualidade.
Sexualidade - Andropausa
e Disfunção Erétil no Idoso
Andropausa
(Declínio Androgênico no Homem que Envelhece)
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Perda de energia
Depressão, irritabilidade, fadiga
Perda da libido e disfunção erétil
Diminuição da massa e força muscular
Diminuição dos pelos corporais
Diminuição da densidade mineral óssea
Aumento da gordura visceral
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Diagnóstico
Clínico
Laboratorial: testosterona sérica entre 8h e 11h
da manhã.
Ideal: biodisponível
( livre + ligada à albumina).
níveis menores do que 200 ng/dl sugere
hipogonadismo.
Sexualidade- Andropausa
e Disfunção Erétil no Idoso
Tratamento (Terapia de Reposição Hormonal)
Objetivos: melhora da libido, auto-estima, humor, massa e força muscular,
preservar massa óssea.
Preparações: injetável, oral e transdérmico
Efeitos colaterais do uso da testosterona
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–
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–
Policitemia ( plaquetas+hematócrito)
Ginecomastia
Retenção hídrica
Aumento do risco cardiovascular
HPB
Carcinoma prostático
Icterícia
Carcinoma hepatocelular
Sexualidade –Andropausa
e Disfunção Erétil no Idoso
• Reposição hormonal
• Estrogênio e progesterona: câncer de mama,
infarto, AVC
• Testosterona: mais estudos a longo prazo são
necessários.
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• DE: incapacidade permanente de obter e/ou
manter ereção rígida suficiente para uma
atividade sexual satisfatória.
• Prevalência aumenta com a idade, mas parece
ser menos resultado do envelhecimento por si e
mais pelo aumento das doenças crônicas.
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Male Massachussets Aging Study
• 1.290 homens
• Idade: 40 – 70 anos
• Prevalência: 52%
• 17,2% mínima
• 25,2% moderada
• 9,6% completa
• 5% até 70 anos
• 15% > 70 anos
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Grupos de idade (anos). Prevalência e severidade da disfunção erétil por idade
no Brasil (n=1.170)
Moreira Jr, et al., 2001
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Queda da fecundidade x diminuição mortalidade infantil
=
aumento número de idosos.
Percentual de Idosos
20%
16,0%
15%
Crescimento da população total: 1960-2025= 250%
9,0%
10%
5%
Crescimento de idosos : 1960-2025= 917%
3,2%
Transição epidemiológica
4,7%
0%
1900
1960
2000
2025
Ranking da Expectativa de Vida no País
1º Distrito Federal
75,6 anos
15º Acre
70,5 anos
2º Santa Catarina
75,5 anos
16º Tocantins
70,4 anos
75,2 anos
17º Rondônia
70,3 anos
3º Rio Grande do Sul
4º Minas Gerais
73,8 anos
18º Sergipe
69,9 anos
5º São Paulo
73,4 anos
19º Amapá
69,4 anos
6º Paraná
73,2 anos
20º Rio Grande do Norte
69,4 anos
7º Mato Grosso do Sul
72,9 anos
21º Ceará
69,2 anos
8º Espírito Santo
72,9 anos
22º Roraima
69,0 anos
9º Goiás
72,5 anos
23º Paraíba
67,9 anos
10º Mato Grosso
72,3 anos
24º Piauí
67,8 anos
11º Rio de Janeiro
72,1 anos
25º Pernambuco
67,1 anos
12º Bahia
71,2 anos
26º Maranhão
66,4 anos
13º Pará
71,1 anos
27º Alagoas
65,5 anos
14º Amazonas
70,7 anos
Fonte: IBGE
Sexualidade -Andropausa
e Disfunção Erétil no Idoso
• Novos medicamentos orais revolucionou o
tratamento da DE como implementou
debates científicos fora das Sociedades
de Urologia.
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Correlação muito grande entre disfunção erétil e
doenças e condições muito prevalentes (HAS,
Diabete,DAOP, dislipidemia, tabagismo,
obesidade, resistência insulínica, depressão).
• Cardiologistas, geriatras, endocrinologistas,
clínico geral , outros especialistas começam a
se deparar com a doença.
• DE serve como um marcador para doença
cardíaca silenciosa ( DE=DE)
Sexualidade- Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Ser humano é um ser sexual do nascimento até a
morte.
• Preconceito dirigido à velhice é um dos mais cruéis.
• As pessoas entendem o idoso como não mais
interessado e/ou capaz de realização sexual.
• Idosos são considerados assexuados.
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Ato sexual serve para atender às necessidades
pessoais mais profundas e reforçar a relação
entre parceiros, colaborando assim para a
estabilidade da sociedade.
• Ato sexual é uma fonte de satisfação e
realização de pessoas de todas as idades.
Sexualidade- Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Interesse sexual dos idosos é mais amplo do
que se pensa.
• Idoso que expressa sua sexualidade com
naturalidade é um “ desvio”. Idoso “tarado”.
• Mulher idosa que demonstra abertamente
interesse sexual é considerada “assanhada”.
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Instituições geriátricas suprimem a sexualidade.
Separam homens e mulheres.
• Filhos negam a sexualidade dos pais.
Admitem como algo depreciativo, segunda infância
ou início de demência.
• Se o idoso absorve essa idéia se autopreconceitua.
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Bretschneider e McCoy
• Estudo com idosos ( média 86 anos) 53% dos
homens e 25% das mulheres tinham parceiros
regulares.
• Masturbação e ato sexual.
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Apesar da revolução na concepção e prática da
sexualidade a maioria dos médicos não tem por
hábito incluir na anamnese indagações sobre
relações sexuais.
• Médico assimila o preconceito da velhice
assexuada e deixa de conversar sobre a libido e
o ato sexual de seus pacientes idosos.
• Será que não vou ofendê-lo ?
Sexualidade - Andropausa
e Disfunção Erétil no Idoso
• Idosos sentem embaraço em expor suas
dificuldades.
• Timidez de ambos indica despreparo de ambos
na abordagem do tema.
• Falta de diagnóstico e do benefício do
tratamento.
Sexualidade - Andropausa
e Disfunção Erétil no Idoso
Fatores negativos que influenciam a expressão sexual
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•
Constrangimento e culpa pela sensação de desejo
Vergonha do corpo envelhecido
Seqüelas cirúrgicas
Doenças crônicas
Receio da crítica dos filhos e familiares
Isolamento
Institucionalização
Falta de parceiro
Temor de morte depois de eventos cardiovasculares
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Fatores positivos que influenciam a expressão sexual
• Expectativas sadias de conservar ou buscar novas
relações afetivas e sexuais
• Inclusão social
• Redução da ansiedade
• Melhora da auto imagem
• Experiência sexual satisfatória do passado é capaz de
evocar lembranças estimulantes .
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
1. Fase de excitação
Jovem: segundos
Idoso: minutos ou horas. Manipulação física se faz
necessária.
mulher:menor lubrificação vaginal, menor
vasocongestão da genitália, vagina se abre menos
completamente.
2. Fase de platô
Jovem : curta . Idoso: prolongada. Controle
ejaculatório mais adequado.
Mulher:menos lubrificação,vasodilatação escassa.
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
3. Fase orgástica
Jovem : força de expulsão atinge 60 cm ou mais.
Depois decresce
Idoso: esperma flui, sem força.
Mulher: menos contrações do útero.
4. Resolução
Jovem : desintumescência e descida dos testículos aos
poucos
Idoso: rápido . Período refratário :Jovem : minutos
Idoso: minutos, horas ou dias.
Mulher: rápido desaparecimento da vasodilatação
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Uma boa orientação pode ser suficiente para
reestabelecer a vida sexual.
• É necessário esclarecer sobre as modificações
esperadas com o envelhecimento. O normal
pode ser considerado doença e fonte de
angústias e frustrações causando mais
disfunção e iniciando um círculo vicioso.
Sexualidade- Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• A disfunção erétil no idoso deve ser abordada
por todos os médicos de maneira franca e
respeitosa na anamnese do paciente.
• Qualidade de vida: vida sexual ativa com forte
afetividade.
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Diagnóstico
Clínico: história completa com antecedentes
pessoais
• Classificação
Orgânica
Psicogênica
Mista
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
História Clínica
• Preocupações do parceiro
• Qualidade do relacionamento
• Início do problema
• Duração, qualidade e freqüência da ereção
• Alterações da libido
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Ato sexual é influenciado por inúmeros fatores orgânicos,
emocionais, sociais e culturais.
• Doenças do ap. gênito-urinário ( HPB, infecções)
• Doenças cardiovasculares (DAC, DAOP, HAS,
insuficiência cardíaca)
• Doenças cerebrais : demência, Parkinson, seqüela de AVC
• Doenças: Diabete,resistência insulínica, dislipidemia, hipo
ou hipertireoidismo, Insuficiência renal crônica, insuficiência
hepática, anemia, artrose, DPOC,hipogonadismo,doença de
Peyronie
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Medicamentos
• Anti-hipertensivos: beta-bloqueadores, diuréticos
tiazídicos, hidralazina,alfa-metildopa,espironolactona
• Antidepressivos: recaptador de serotonina, tricíclicos,
inibidores da MAO
• Antipsicóticos: fenotiazinas, risperidona
• Antilipêmicos: genfibrozila
• Anticonvulsivantes : fenitoína, carbamazepina
• Antiulcerosos: cimetidina, famotidina, ranitidina
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Cirurgias
• Prostatectomia radical
• Cistectomia radical
• Amputação do reto
• Cirurgias aortoilíacas
• Linfadenectomia
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Emocionais
• Depressão, separação, conflitos com a parceira,
com filhos, problemas emocionais, financeiros,
falta de parceira, viuvez, isolamento,
preconceito dos familiares, doença da parceira,
estresse, etc.
• Disfunção só com a parceira.
• Estilo de vida : tabagismo, álcool, obesidade
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Projeto UNITI-UFRGS
21 homens
Idade: 60-87 anos
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Ainda tenho interesse por sexo: 94,5%
Relações sexuais 1x/semana: 26,3%
Sexo é muito importante :88,9%
Gostaria de 2 a 3x /semana:61,9%
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Persson, 1990, Piché, 2000- USA
46% dos homens com 70 ou mais anos continuam a
manter relações sexuais.
• Kivela, 1986 – Finlândia
50% dos homens com 70 ou mais anos continuam a
manter relações sexuais.
• Skoog, 1988- Suécia
30% dos homens com 70 anos ou mais continuam a
manter relações sexuais.
Sexualidade- Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Causa Cardiovascular
• Aterosclerose causa vascular mais comum de
DE
• DE duplica em HAS
• DE triplica em diabéticos
• DE quatruplica em DAC
• DE constitui marcador de risco para DAC,
DAOP silenciosa.
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Conexão endoteliovascular:
anormalidade na resposta do endotélio que conduz à
biodisponibilidade do óxido nítrico e à alteração na
vasodilatação
ENDOTÉLIO
DAC
Fumo
HAS
DPL
DM
DE
Sexualidade- Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Resposta cardiovascular à atividade sexual
• Estudo de Drory: comparou a resposta CV ao esforço
sexual e às atividades quotidianas (MAPA-HOLTER)
• Relação sexual com duração de 5 a 15 minutos associa-
se a a uma carga de trabalho de 2 a 3 METS antes e 3 a
4 METS durante o orgasmo.
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Níveis de segurança em cardiopatas
Atividade
Caminhar no plano 1,5 Km
Subir e descer 2 andares
Natação n/competitiva
Lavar e passar roupas
Arrumar camas
Ato sexual normal
Dirigir
METS
3-4
3-4
3
2-4
3-6
2-3
1,5
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Indivíduo idoso sadio capaz de realizar os esforços da
vida quotidiana sem restrições está apto para a relação
sexual.
• Idoso com DE, sedentário,tabagista,
obeso,dislipidêmico,hipertenso = DAC silenciosa.
CUIDADO!
• Teste ergométrico está indicado quando houver dúvidas
sobre a segurança do ato sexual, especialmente quando
se cogita em usar medicamentos orais.
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Dificuldades no manejo da DE em portadores de DCV
• Idoso sadio tem chance de 1 em 1 milhão de um evento
nas atividades cotidianas
• Idoso sadio durante ato sexual tem chance de 2 em 1
milhão
• Coronariopata: 10 x mais.
• Após abstinência longa idoso deve ser bem avaliado.
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Manejo DE baseado no risco CV
Baixo Risco
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–
–
–
–
–
Assintomático < 3 FR/DAC
HAS controlada
CRM bem-sucedida
Pós-IAM não complicado
Doença Valvar leve
Recomendações: cuidados primários, reavaliar em 612 meses.
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Manejo da DE baseado no risco CV
Risco Médio
• > 3 FR/DAC
• IAM recente< 6 semanas
• Disfunção de VE/IC ( classe II)
• Sem seqüelas de AVE, DAOP
• Recomendações: testes especializados (ECO/TE)
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Manejo da DE baseado no Risco CV
Alto Risco
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HAS não controlada
Disfunção VE/IC ( classes III/IV)
IAM/AVE recentes( < 2 semanas)
Arritmias de alto risco
Doença valvar moderada
Cardiomiopatia hipertrófica
Recomendações: especialista. Aguardar
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Tratamento
Modificar estilo de vida
Uso de drogas que alteram a ereção devem ser
substituídos
DE psicogênica: encaminhamento ao especialista
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Inibidores da fosfodiesterase-5: inibem a enzima ,
mantém níveis elevados de GMP cíclico, relaxando a
musculatura do corpo cavernoso e dos vasos que
irrigam o pênis, aumentando o fluxo sangüíneo e
melhorando a ereção
• Sildenafil (Viagra) - 1998
• Vardenafil ( Levitra- Vivanza)- 2003
• Taladafil ( Cialis)- 2003
• Iodenafil ( Helleva) - 2007
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Sildenafil ( Viagra) 50 mg , 100 mg
Início: 12 minutos, média: 30 min, ação: 4 h
• Vardenafil ( Levitra-Vivanza )10 mg, 20 mg.
Início: 16 minutos, média: 45 min, ação: 4 h
• Tadalafil (Cialis) 20 mg
Início: 16 minutos, média: 25 min, ação: 36 h
Disfunção erétil
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Iodenafil ( Helleva)
Comp. 40, 60 e 160 mg
Início ação: 17-20 minutos
18 horas
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Iniciar sempre com a menor dose efetiva
• Taladafil não é a primeira escolha em
cardiopatas em função da meia-vida
prolongada.
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Morte súbita e infarto com sildenafil = mito
• Dados clínicos não demonstraram correlação
positiva entre sildenafil e eventos cardíacos
agudos.
• Idosos com DCV devem ser avaliados por
cardiologistas antes de iniciar o tratamento .
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
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Efeitos adversos
Cefaléia ( sildenafil,tadalafil, vardenafil)
Flushing ( sildenafil, vardenafil
Rinite (vardenafil)
Congestão nasal( sildenafil, tadalafil)
Dispepsia (sildenafil, tadalafil)
Visão anormal ( sildenafil)
Sinusite ( vardenafil)
Diarréia ( sildenafil)
Dor lombar ( tadalafil)
Mialgia ( tadalafil)
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
CONTRA-INDICAÇÕES
• Uso de nitratos (oral, sublingual, cutâneo)
nitratos+sildenafil=hipotensão, síncope e na
DAC = isquemia miocárdica
• Doença cardíaca severa ou com IAM ou AVC
recente
• Retinite pigmentosa
Sexualidade-Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
Tratamento da DE
• Próteses penianas
– Maleáveis
– Infláveis
– Complicações: infecções, fibrose
– Satisfação: 90%
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Nenhuma disfunção,nem mesmo câncer e
doenças cardíacas, pode ser mais dolorosa
para o ego masculino que a disfunção erétil.
• A masculinidade baseia-se firmemente na
habilidade de manter uma boa performance
sexual com penetração.
• É um requisito de saúde e normalidade na vida
sexual do homem.
Sexualidade - Andropausa e
Disfunção Erétil no Idoso
• Função sexual é considerada fator essencial para a
manutenção da qualidade de vida.
• Implicações psicológicas podem ser mais incapacitantes
que os problemas físicos relacionados às doenças
crônicas.
• DE afeta qualidade de vida dos casais.
• 87% dos homens com DE vêem a disfunção como séria
barreira para o relacionamento harmonioso .Substituição
do carinho por ressentimento áspero.
• Disfunção erétil deve ser bem avaliada e tratada nos
pacientes idosos.