Caso Clínico
Asfixia perinatal
(calcificações cerebrais)
Marcell Paiva Lôbo
Internato – Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br Brasília,30/06/2012
Caso Clínico
#ID: NFS, 12 semanas, sexo masculino, natural de Brasília-DF.
# HDA: Recém nascido a termo (37+4) - AIG, parto vaginal, bolsa
rota de 9 horas, com período expulsivo prolongado, realizado
manobra de Kristeller, líquido amniótico claro, ausência de
batimentos cardíacos.
Caso Clínico
# Dados gestacionais: G1P0A0.
VDRL 3º Trimestre= não reagente.
Hep B 2º e 3º Trimestre: negativo.
HIV: 2º e 3º Trimestre: negativo.
Caso Clínico
#HDA: aspirado boca, narinas e estomago e intubado com TOT
numero 3 e ventilado com CFR sob pressão, com melhora da FC,
sem apresentar tônus ou reflexos e sem assumir movimentos
respiratórios, cateterizado veia umbilical com cateter numero 8
com bom fluxo e refluxo, feito bicarbonato empírico e realizado
rápida com SF 0,9%.
Caso Clínico
#HDA: Apresentou melhora da freqüência cardíaca e cor. Apgar 1,
3 e 4. Peso: 2810g. Ausência de mal-formações. Gasometria (PH:
7,55/PaCO2:22/PO2:78,3/HCO3:23,3/BE:2,4/ Hb: 10,2
/SatO2:97,3%)
-Encaminhado a UTI Neonatal (leito de espera) em VM, grave,
hipocorado (++/+4), anictérico, pupilas médio fixas, comatoso,
hipertonia de membros. Em berço aquecido.
-Realizado fenobarbital, dobutamina e volume.
Caso Clínico
#HDA: Apresentou diurese espontânea após volume. Gasometria
pósVM.
(PH:7,311/PaCO2:31,5/PO2:71,3/HCO3:17,2/BE:9,6/lac:4,5). PA: 59x43 mmHg. Associado dopamina.
Exames: Na⁺: 124 , Leucócitos: 18.100, Neut: 84% com 10% de
bastões.
Evoluiu com “bexigoma”. Realizado sondagem vesical com melhora,
diurese 2,5 mL/kg/h
Caso Clínico
#HDA: Evoluiu estável hemodinamicamente, em VM, com PAM
63-28, realizado hipotermia para neuroproteção.
Icterícia zona2/3 no terceiro dia de vida
(Bil.T= 9,39 / Bil. I= 8,31) (Mãe:O⁺, RN:O⁺, CD⁻).
Apresentava pupilas mióticas, pouco reativas e movimentos de
hipertonia em membros quando manipulado.
Caso Clínico
# Parecer neurologia (07/03) - 7 dias de vida: Paciente
apresentando movimentos de sucção e clonias nos ombros
esgotáveis, hipotonia global, hiporreflexia e cutâneo plantar em
extensão.
Responde a dor com extensão da extremidade do membro
estimulado.
Margotto PR
6/3/2012
Hiperecogenicidade talâmica
Caso Clínico
# HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com
boa evolução.
No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com
boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa
evolução.
Margotto PR
6/3/2012
Hiperecogenicidade talâmica
Caso Clínico
# HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com
boa evolução.
No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com
boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa
evolução.
Caso Clínico
# HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com
boa evolução.
No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com
boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa
evolução.
Caso Clínico
# HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com
boa evolução.
No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com
boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa
evolução.
Margotto PR
27/3/2012
Calcificações periventriculares
e talâmicas
Margotto PR
Caso Clínico
#Parecer neurologia no 28º dia de vida após diminuição de
fenobarbital: Apresentando postura atípica, tônus globalmente
aumentado, movimentos mioclônicos rápidos, migratórios
comprometendo membros principalmente dos MMSS e pólo
cefálico. Nistagmo látero-lateral, postura atípica dos olhos porem
variável. reflexos miotáticos exacerbados de baixa amplitude.
Reflexos superficiais presentes. Reflexos de preensão plantar
ausentes e dedos em postura atípica. Preensão palmar lenta e
flexora.
Caso Clínico
#EEG 28 dias de vida: ANORMAL, EVIDENCIANDO CRISES
ELETROCLÍNICAS
REPETITIVAS
NO
TRAÇADO,
CARACTERIZANDO UM ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
(alfa-teta-delta).
Durante evolução, apresentou episódios de crises clônicas em
MMSS recorrentes e refratárias, com necessidade de uso de
midazolam.
Margotto PR
6/3/2012
Hiperecogenicidade talâmica
Caso Clínico
# HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com
boa evolução.
No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com
boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa
evolução.
Margotto PR
27/3/2012
Calcificações periventriculares
e talâmicas
Margotto PR
Caso Clínico
#Parecer neurologia no 28º dia de vida após diminuição de
fenobarbital: Apresentando postura atípica, tônus globalmente
aumentado, movimentos mioclônicos rápidos, migratórios
comprometendo membros principalmente dos MMSS e pólo
cefálico. Nistagmo látero-lateral, postura atípica dos olhos porem
variável. reflexos miotáticos exacerbados de baixa amplitude.
Reflexos superficiais presentes. Reflexos de preensão plantar
ausentes e dedos em postura atípica. Preensão palmar lenta e
flexora.
Caso Clínico
#EEG 28 dias de vida: ANORMAL, EVIDENCIANDO CRISES
ELETROCLÍNICAS
REPETITIVAS
NO
TRAÇADO,
CARACTERIZANDO UM ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
(alfa-teta-delta).
Durante evolução, apresentou episódios de crises clônicas em
MMSS recorrentes e refratárias, com necessidade de uso de
midazolam.
TC
30/3/2012
(30º dia de vida): Hipodensidade cerebral difusa, acometendo a substância branca e cinzenta,
associado a calcificações nos núcleos da base e moderada dilatação ventricular supratentorial.
Edema encefálico importante envolvendo território de Artéria Cerebral Média e Anterior.
Aumento importante de ventrículos laterais.
Margotto PR
Caso Clínico
# Avaliação Neurologia: Paciente apresentando vários sinais de
evolução para neuropatia crônica entre eles resposta policinética
dos reflexos miotáticos, clônus, sucção muito débil, hiperecplexia.
Seguro sua ida para o ALCON e entrosamento precoce com a
mãe.
Paciente transferido para UCIN-externa.
Caso Clínico
# HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com
boa evolução.
No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com
boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa
evolução.
Margotto PR
6/3/2012
Hiperecogenicidade talâmica
Caso Clínico
# HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com
boa evolução.
No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com
boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa
evolução.
Caso Clínico
# HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com
boa evolução.
No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com
boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa
evolução.
Margotto PR
27/3/2012
Calcificações periventriculares
e talâmicas
Margotto PR
Caso Clínico
#Parecer neurologia no 28º dia de vida após diminuição de
fenobarbital: Apresentando postura atípica, tônus globalmente
aumentado, movimentos mioclônicos rápidos, migratórios
comprometendo membros principalmente dos MMSS e pólo
cefálico. Nistagmo látero-lateral, postura atípica dos olhos porem
variável. reflexos miotáticos exacerbados de baixa amplitude.
Reflexos superficiais presentes. Reflexos de preensão plantar
ausentes e dedos em postura atípica. Preensão palmar lenta e
flexora.
Caso Clínico
#EEG 28 dias de vida: ANORMAL, EVIDENCIANDO CRISES
ELETROCLÍNICAS
REPETITIVAS
NO
TRAÇADO,
CARACTERIZANDO UM ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
(alfa-teta-delta).
Durante evolução, apresentou episódios de crises clônicas em
MMSS recorrentes e refratárias, com necessidade de uso de
midazolam.
Margotto PR
6/3/2012
Hiperecogenicidade talâmica
Caso Clínico
# HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com
boa evolução.
No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com
boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa
evolução.
Margotto PR
27/3/2012
Calcificações periventriculares
e talâmicas
Margotto PR
Caso Clínico
#Parecer neurologia no 28º dia de vida após diminuição de
fenobarbital: Apresentando postura atípica, tônus globalmente
aumentado, movimentos mioclônicos rápidos, migratórios
comprometendo membros principalmente dos MMSS e pólo
cefálico. Nistagmo látero-lateral, postura atípica dos olhos porem
variável. reflexos miotáticos exacerbados de baixa amplitude.
Reflexos superficiais presentes. Reflexos de preensão plantar
ausentes e dedos em postura atípica. Preensão palmar lenta e
flexora.
Caso Clínico
#EEG 28 dias de vida: ANORMAL, EVIDENCIANDO CRISES
ELETROCLÍNICAS
REPETITIVAS
NO
TRAÇADO,
CARACTERIZANDO UM ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
(alfa-teta-delta).
Durante evolução, apresentou episódios de crises clônicas em
MMSS recorrentes e refratárias, com necessidade de uso de
midazolam.
TC
30/3/2012
(30º dia de vida): Hipodensidade cerebral difusa, acometendo a substância branca e cinzenta,
associado a calcificações nos núcleos da base e moderada dilatação ventricular supratentorial.
Edema encefálico importante envolvendo território de Artéria Cerebral Média e Anterior.
Aumento importante de ventrículos laterais.
Margotto PR
Caso Clínico
# Avaliação Neurologia: Paciente apresentando vários sinais de
evolução para neuropatia crônica entre eles resposta policinética
dos reflexos miotáticos, clônus, sucção muito débil, hiperecplexia.
Seguro sua ida para o ALCON e entrosamento precoce com a
mãe.
Paciente transferido para UCIN-externa.
DISCUSSÃO
Calcificações Cerebrais em
encefalopatia hipóxicoisquêmicas
Introdução
 A encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é a enfermidade mais
freqüente no período neonatal, variando a sua incidência de 1-1,5%
(até 9% nos recém-nascidos prematuros menores de 36 semanas e
0,5% acima de 36 semanas de gestação).
 Entre as causas, as intrapartos, são as mais freqüentes. As causas prénatais ocorrem em 20% e em somente 10% a hipoxia-isquemia ocorre
após o nascimento
 Prevalência das calcificações cerebrais devido à EHI? Há relatos de
ocorrência em até 40% dos casos (Ansari MQ et al, 1990)
Fisiopatologia
 As áreas mais freqüentemente prejudicadas correspondem às zonas
limítrofes das artérias cerebrais anterior, média e posterior, sendo o
território carotídeo o mais acometido.
 No encéfalo, além do infarto em zonas limítrofes, observa-se
comprometimento seletivo neuronal em áreas corticais e tronco,
oligodendroglial subcortical e periventricular, além do status marmoratus
nos núcleos da base.
Peculiaridades cérebro imaturo
1)O compartimento intracelular está em franco processo de produção e
regulação de fatores ligados ao crescimento e especializações funcionais.
Há menor número de sinapses. O compartimento extracelular é maior.
2) O endotélio capilar se apresenta mais permeável por serem as células
ainda espaçadas e os vasos da substância branca permanecem mais
permeáveis do que os da substância cinzenta.
3)As áreas corticais mais prejudicadas pela hipóxia isolada são as mais
amadurecidas no período em que ocorre o evento.
Peculiaridades cérebro imaturo
4) No período final da gestação, coincidem maturação e maior
vulnerabilidade em neurônios motores inferiores (medula espinhal),
proprioceptivos bulbares, núcleos de nervos cranianos do tronco, o
diencéfalo, núcleos da base e córtex nas zonas de projeções primárias
( receptores NMDA).
5)A oligodendrócitos também concentra grande proporção de glutamato,
provavelmente por troca com a cistina intracelular. Este mecanismo e a
alta vulnerabilidade da oligodendrócitos aos radicais livres são possíveis
causas da leucomalácia periventricular ou subcortical do pré-termo.
Peculiaridades cérebro imaturo
6) As vias glutamatérgicas, excitatórias, estão mais maduras no recémnascido que as gabaérgicas, que são inibitórias (resulta maior liberação
do aminoácido
convulsões).
Fisiopatologia (Fase Inicial)
 Na hipóxia ou hipoperfusão, a demanda de glicose tecidual é acentuada
em decorrência do metabolismo intenso. A hipoglicemia induz a célula
à busca de outras fontes energéticas (corpos cetônicos), entretanto,
estas alternativas energéticas são mais dependentes de O2 do que a
glicose.
 Na isquemia ocorre redução do aporte de O2 e de glicose, reduzindo
os níveis de ATP disponíveis.
 A falha na bomba de sódio e potássio leva à despolarização das
membranas com abertura de canais de sódio e cálcio voltagem
dependentes. Na terminação pré-sináptica desencadeia-se intensa
liberação de glutamato (exitotoxicidade).
Fisiopatologia (Fase de Reperfusão)
 Na membrana pós-sináptica há hiperestimulação dos receptores de
glutamato ionotrópicos: AMPA (quisqualato) que está acoplado
principalmente a canais de sódio, e o NMDA, a canais de cálcio.
 Ocorre intensa passagem de sódio e cálcio para o espaço intracelular. A
maior concentração de sódio intracelular atrai água para dentro da
célula, contribuindo para a piora do edema citotóxico. O aumento da
concentração de íons cálcio no espaço intracelular induz atividades
enzimáticas muito acima da capacidade fisiológica, que quebram lípides
de membrana produzindo o ácido aracdônico e as endonucleases,
catalizando reações.
Fisiopatologia (Fase de Reperfusão)
 Na mitocôndria, o cálcio induz distúrbios na produção de energia,
liberando radicais de oxigênio livres. Além do óxido nítrico e oxigênio,
outros radicais são liberados nas reações Estes reagem
desordenadamente com constituintes da membrana celular, levando à
desintegração.
Necrose
Penumbra
Estratégias de Neuroproteção
Fisiopatologia (Calcificações)
 Em recém-nascidos prematuros e a termo, núcleos picnóticos e áreas de
vacuolização são encontradas principalmente na substância branca, o córtex
cerebral, putâmen, tálamo, o área periventricular correspondente à
eminência germinativa (sulco tálamo-caudado ), adjacência da região CA1
do hipocampo e giro denteado.
 Os depósitos de cálcio encontrado tanto o cérebro humano e modelos
animais têm uma composição e estrutura cristalina da hidroxiapatita
(acidose→fosfato inorgânico → íons fosfato+Ca⁺² →hidroxiapatita).
 Transmissão sináptica glutamatérgica e acidose láctica parece
a desempenhar um papel chave na patogênese da precipitação do cálcio.
Rodríguez et al; Neurobiology of Disease 8, 59–68 (2001)
Ansari MQ et al, 1990
(calcificações
Cerebrais:quase 40%)
Resumidamente, em seres humanos, as concentrações de cálcio são
estritamente mantidos em compartimentos diferentes. A
concentração habitual de Ca⁺⁺ no intracelular é mantida a 10⁻⁷,
enquanto que no extracelular é mantida a 10⁻³. Este gradiente é
10000 vezes maior em toda membrana plasmática, e é regulada
por bombas de Ca⁺⁺ energia-dependente localizadas na membrana
plasmática, mitocôndria e retículo endoplasmático.
Lesão hipóxico-isquêmicas causa queda repentina desse gradiente,
levando cálcio para o intracelular, sobrecarregando a célula.
Fisiopatologia (Calcificações)
As mitocôndrias captam ativamente qualquer excesso de cálcio a
partir do citosol. Em isquemia completa, o cálcio inibe e desnatura
proteínas na mitocôndria, e provoca sua necrose. O aumento de
depósito de cálcio na mitocôndria, como o fosfato de cálcio, é
considerado um indicador precoce mais confiável de morte celular
irreversível em um tecido isquêmico.
O aumento do Ca++ nuclear é o mecanismo central da
morte celular programada, seguindo a hipoxia
tecidual cerebral no recém-nascido. É o início da
tragédia.
(Delivoria-Papadppoulos)
Fatores de Risco
 Fatores de risco para ANÓXIA:
 Ocorrência de pré-eclâmpsia;
 Trabalho de parto por período superior a 12 horas;
 Descolamento prematuro de placenta;
 Período expulsivo após dilatação total do colo igual ou superior a 15
minutos;
 Parto pélvico.
 A EHI o tempo de hipóxia mais do que a causa subjacente deve ser o
responsável pelo desencadeamento da encefalopatia.
p< 0,05 (Funayama et al, 1996)
Quadro Clínico
 Até o 28º dia de vida (EHI):
 Perturbações do sono, vigilância, choro, motilidade espontânea e
provocada;
 Resistência à abertura palpebral, manobra do cachecol, balanço das
mãos e sustentação cervical;
 Alteração da sucção, deglutição, pontos cardeais e preensão palmar.
 A hipotonia em região de cintura escapular foi mais acentuadado que na
pélvica (zona limítrofe de artéria cerebral anterior e média / p<0,05).
p= 0,001 (Funayama, 1996; Funayama, 2004)
Esta avaliação pode ser realizada ao nascer, mas deve ser repetida com 72 horas, com o recém-nascido mais
estável. Deve também se atentar para o fato de que a sedação e o uso de anticonvulsivantes podem
mascarar os resultados desta avaliação.
Estratégias para Neuroproteção
 Evitar hipertermia;
 Evitar hipóxia;
 Evitar hipocapnia/hipercapnia;
 Evitar hipoglicemia/hiperglicemia (manter entre 75 e 100 mg% );
 Manter equilíbrio hidroeletrolítico.
 Tratar convulsões.
Estratégias para Neuroproteção
 Bloqueadores dos Canais de Cálcio? (nimodipina e flunarazina) uso
limitado →hipotensão.
 Inibidores dos Aminoácidos Excitatórios? (MK-801, NBQX,
fenciclidina, ketamina e dextrometorfan) → eficácia e segurança ainda
não estabelecidas em humanos.
 Ácido Ascórbico (neuromodulador e antioxidante) → necessita de mais
estudos.
 Vitamina E (antioxidante) → deve ser administrada vários dias antes da
agressão hipóxico-isquêmica, o que restringe a sua utilidade.
Estratégias para Neuroproteção
 Inibidores das Caspases → necessidade de estudos a respeito de
segurança e eficácia.
 Inibidores da Síntese de Óxido Nítrico → resultados controversos.
 Citocinas → necessidade de estudos a respeito de segurança e eficácia.
 Sulfato de Magnésio → necessidade de estudos a respeito de segurança
e eficácia.
 Fenobarbital→ não demonstrou eficaz como neuroprotetor. Usado
para convulsões.
Estratégias para Neuroproteção
 Alopurinol (o aumento do influxo de Ca++ intracelular não é tão
marcante, atenuando a apoptose após evento hipóxico.)→ Parece ser
benéfico na primeiras horas EHI (mais estudos necessários).
 Topiramato → sugere ter efeito neuroprotetor em ratos (100-200mg/Kg
p<0,001 e p<0,0005, respectivamente; Lee e cl (Neurosci Lett 2000 10; 281:183-6)
 Hipotermia → de todas as estratégias neuroprotetoras é a única aprovada
pela Academia America de Pediatria. Os estudos mostraram redução nas
anormalidades neurológicas no follow-up e achados na Ressonância
Magnética.
Estratégias para Neuroproteção
 Por que a hipotermia é tão atraente? Estudos em animais (espectroscopia,
histologia) mostram que a hipotermia tem um efeito protetor em nível celular e
em áreas vasculares, tanto em modelo neonatal como fetal. A hipotermia reduz
o metabolismo cerebral, previne edema, diminui a utilização de energia
documentada pela espectroscopia, reduz a acumulação de aminoácidos
citotóxicos e também do óxido nítrico, inibe as caspases inflamatórias, suprime
a atividade de radicais livres, atenua a segunda falha energética, inibe a morte
celular e reduz a extensão da lesão cerebral.O limite de tempo em que a
intervenção terapêutica pode ser eficaz: INICIAR DENTRO DAS
PRIMEIRAS 6 HORAS por 72 horas e REAQUECIMENTIO EM 4
horas.
Ao atendermos os bebês gravemente asfíxicos, o façamos com o berço
de calor irradiante desligado e que se evite a ocorrência de
hipertermia, devido ao maior risco de morte e incapacidade
Hipotermia Terapêutica-Evidências Recentes (7o Simpósio
Internacional do Rio de Janeiro, 24-26 de junho de 2010)
Autor(es): Seetha Shankaran (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Cool Cap
Whole-body
Referências
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO ISQUEMICA: ESTRATÉGIAS DE
NEUROPROTEÇÃO
Autor(es): Ruth Guinsburg (SP) e Augustin Legido (EUA). Realizado
por Paulo R. Margotto
 Funayama CAR; Anóxia neonatal e sequelas neurológicas; Ribeirão
Preto; 2005.
 Brain calcification in hypoxic-ischemic lesions: an autopsy review.
Ansari MQ, Chincanchan CA, Armstrong DL. Pediatr Neurol. 1990 MarApr;6(2):94-101.
 Perinatal human hypoxia-ischemia vulnerability correlates with brain
calcification. Rodríguez MJ, Ursu G, Bernal F, Cusí V, Mahy N.
Neurobiol Dis. 2001 Feb;8(1):59-68
Consultem também:
PAPEL DO CÁLCIO NA LESÃO
NEURONAL
Função do cálcio na lesão neuronal após hipóxia ou convulsões
neonatais
Autor(es): I. Valencia, et al. Apresentação: Cássio Lemos Jovem, Thiago
Santos Lima Almendra, Paulo R. Margotto




O aumento do Cálcio Intranuclear pode originar lesão da maquinaria
genética do neurônio e do envoltório nuclear, ativando fatores que
participam da transcrição de genes pró-apoptóticos, com:
Aumento do Bax/Bcl-2
Ativação da Cascata das Caspases
Fragmentação do DNA
Morte Neuronal por Apoptose.
Lesão Cerebral na Asfixia - mecanismos
Autor(es): Maria Delivoria-Papadopoulos (EUA). Realizado pro Paulo R.
Margotto
 O aumento do Ca++ intracelular está
associado com o aumento da geração de
radicais livres de oxigênio. O aumento do
Ca++ intranuclear pode ativar várias vias
enzimáticas, como a fosfolipase A2 e o
metabolismo do ácido aracdônico pela
ciclooxigenase e lipoxigenase, conversão da
xantina dehidrogenase a xantina oxidase
pelas proteases e ativação da óxido nítrico
sintetase.
É o início da tragédia!
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA PERINATAL
Autor(es): Augustin Legido (EUA)
A encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é a enfermidade mais
freqüente no período neonatal, variando a sua incidência de
1-1,5% (até 9% nos recém-nascidos prematuros menores de
36 semanas e 0,5% acima de 36 semanas de gestação).
É importante a conceituação de:
-hipoxemia: baixo conteúdo de O2 no sangue cerebral
-Isquemia : baixo suporte de sangue ao cérebro
-Asfixia : é uma inibição respiratória que causa hipoxemia,
hipercapnia e acidose.
 Necrose neuronal seletiva: é a mais comum variedade de lesão observada na EHI e se
refere à necrose dos neurônios com uma distribuição característica. Interessante que a
distribuição regional dos receptores do glutamato, particularmente os receptores NMDA,
parecem agora ser o mais importante determinante da distribuição da lesão neuronal seletiva.
O status marmoratus representa a mais comum de todas as maiores variedades neuropatológicas
da EHI e esta importante lesão envolver a gânglia basal e o tálamo. Esta lesão afeta mais RN a
termo (em RN prematuro ocorre em menos de 5%). Embora a lesão ocorre no período
perinatal, esta lesão, na sua forma completa, não é vista antes do primeiro ano de vida. A
hipermielinização, que é característico da lesão, confere o aspecto marmoráceo da gânglia
basal e daí vem o termo status marmoratus ou état marbré. Estudos recentes têm evidenciado
uma proliferação capilar exuberante na gânglia basal e tálamo após o insulto hipóxicoisquêmico. Os núcleos mais severamente envolvidos no status marmoratus são o putamen,
particularmente a sua porção dorsal, o globus pallidus e o tálamo (esta distribuição é diferente
do padrão de lesão da gânglia basal que ocorre no kernicterus, no qual predomina a lesão no
globus pallidus e núcleos subtalâmicos). Grandes alterações ocorrem no tálamo em 80-90%
dos casos, ocorrendo o envolvimento do córtex em aproximadamente 60% dos casos.
Observem as figuras:
 Clínica: status marmoratus: clinicamente se apresenta com um quadriparesia espástica com
alterações cognitivas, pois esta lesão freqüentemente se associa com isquemia cortical.
Topiramato para o tratamento das convulsões neonatais
Autor(es): Glass HC et al. Apresentação: Roberta R. Almeida,
Débora Cristiny
NEUROPROTEÇÃO
 Resultado de estudos em animais sugere que o topiramato é
eficaz como um anticonvulsivante e como neuroprotetor
Clicar aqui!
ARTIGO INTEGRAL!
Synergistic neuroprotective therapies with hypothermia.
Cilio MR, Ferriero DM.
Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Oct;15(5):293-8.
 O topiramato (TPM) é um anticonvulsivante eficaz, clinicamente disponível, que
mostrou alguma sinergia com a hipotermia se utilizado imediatamente após a hipoxia
isquemia em modelos animais. Os efeitos anticonvulsivantes do TPM parecem ser
mediados através de múltiplos mecanismos. O TPM inibe várias isoenzimas anidrase
carbônica e modula AMPA / kainate e canais de íons ativadores do ácido gamaaminobutírico (GABA), bem como canais de Na + e Ca2 ++++. O TPM pode
também ativar condutância do K+ e inibir resposta despolarizante medias pelo
GABAA. O TPM demonstrou propriedades neuroprotetoras em culturas neuronais
expostas ao oxigênio de privadas de glicose ou concentrações de glutamato excito
tóxico ou kainate. Estes efeitos podem torná-lo útil como potencial neuroprotetor
através da redução de libertação aminoácido excitatório e sobrecarga de cálcio nas
células isquêmicas e pelo aumento do limiar de convulsão.
NEUROPROTEÇÃO
A eritropoetina melhora o prognóstico neurológico dos recém-nascidos
com encefalopatia hipóxico isquêmica
Autor(es): Zhu C, Kang W, Xu F, Cheng X, Zhang Z, Jia L, Ji L, Guo X, Xiong H,
Simbruner G, Blomgren K, Wang X. Apresentação:João Batista Vilela Júnior,
Márcio Olavo, Lucas Lara Hahmed, Paulo R. Margotto
 Foram verificados efeitos benéficos sobre o sistema neurológico com o
uso da eritropoietina, mesmo sendo administrada até 48 horas após o
nascimento;
 A eritropoietina não teve qualquer efeito na redução da taxa de
mortalidade, mas a taxa de incapacidade foi reduzida de 40,8% para
21,4%;
 A taxa de deficiência após o tratamento com eritropoietina foi
semelhante à observada com a hipotermia induzida, com redução da
taxa de deficiência entre os sobreviventes de 46% a 40% no grupo
controle, em comparação com 31% a 27% no grupo hipotermia;
 A eritropoietina pode ser um importante complemento ou alternativa a
Artigo
terapêutica induzida por hipotermia
integral
 Erythropoietin improved neurologic outcomes in newborns with hypoxic-ischemic
encephalopathy.

Zhu C, Kang W, Xu F, Cheng X, Zhang Z, Jia L, Ji L, Guo X, Xiong H, Simbruner G, Blomgren K,
Wang X. Pediatrics. 2009 Aug;124(2):e218-26
Asfixia perinatal
Autor(es): Carlos A. M. Zaconeta,
Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R.
Margotto
OBRIGADO!
Ddos Marcell Paiva Lobo, Nícolla Vieira, Fernando Palis e
Dr.Paulo R. Margotto
ESCS!