Lycée français François Mitterrand Brasilia Annexe 6 – Autorisation de voyage en français VOYAGE DE LA CLASSE DE CE2-CM1 – Lieu : PIRENÓPOLIS (GO) AUTORISATION DE VOYAGE NATIONAL Feuilles et documents à rendre impérativement au secrétariat du lycée 15 jours avant le départ prévu. Chaque enfant devra être en possession de sa carte d’identité ou de son passeport original en cours de validation Moi, M. ou Mme……………………………………………………………………………………………..………………………………………………..… Nationalité :………………………………………………………………………………………………………………………….……….……………..…… Etat Civil :……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….……… N° de document d’identité………………………………………………………………………………………………………………..…..….……. Délivré par :………………………………………………………………………………………………..……..………………………………………………. Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………… Téléphone :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… Autorise mon (ma) fils (fille) :…………………………………………………………………………………………………………………………. Né(e) le ………… /……… /……………., à voyager de Brasilia à Pirenópolis (GO) et revenir à Brasilia, sur la période du 11/05 au 15/05/2015. Autorise - Nom: RAY Prénom : Alain (Accompagnateur 1) - Nom: DE SOUZA FERNANDES Prénom : Samara (Accompagnateur 2) en concertation avec la secouriste / surveillante de baignade, à prendre toutes les dispositions utiles en cas d'accident au cours de ce voyage de classe. L’équipe pédagogique et les élèves sont couverts par l’assurance CGEA en cas d’accident et de responsabilité civile engagée. Je m’engage à régler directement auprès de l’établissement la somme de R$ 630,00 qui représente la participation des familles aux frais du séjour (hébergement, nourriture, encadrement). Cette somme sera payée en deux fois. (Mensualités des mois de mai et de juin 2015) Brasilia, le ______________________ 2015 Pièces à fournir : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. signature Autorisation de voyage en français (ci-dessus). Autorisation de voyage en portugais AVEC SIGNATURE RECONNUE PAR LE CARTORIO (ci-jointe) Pour les enfants de moins de 12 ans à la date du voyage une « Autorisation de voyage » signée par le « Juizado dos menores » Photocopie du document d’identité avec photo : CARTE D’IDENTITE OU PASSEPORT de votre enfant certifiée conforme par le CARTORIO OU VOTRE AMBASSADE. Fiche d’information en français (ci-jointe) Autorisation de baignade si l’activité est prévue dans la sortie (ci-jointe) Carnet de santé à jour auprès de l’infirmerie avec certificat de vaccination antitétanique et de fièvre jaune. ________________________________________________ EQS 708/907 - Lote C - 70390-079 – Brasília,DF – BRESIL Tél. : (5561) 3443-6464 & 3443-9125 – Fax : (5561) 3443-0613 Courriel : [email protected] Site : http://www.lyceefrancais-brasilia.net Lycée français François Mitterrand Brasilia Annexe 6 – Autorização de viagem em português VIAGEM PEDAGÓGICA DA TURMAS DE CE2-CM1 – PIRENÓPOLIS (GO) AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NACIONAL Fichas e documentos que devem ser entregues à secretária da escola 15 dias antes da viagem prevista. Cada criança deverá estar com sua carteira de indentidade ou seu passaporte orginal válido Eu, Sr. ou Sra……………………………………………………………………………………………………………………………………………..… Nacionalidade :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Estado Civil :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…. N° do documento de identidade :…………………………………………………………………………………………………………………... Expedido por :……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………… Endereço :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefone :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Autorizo meu (minha)filho(a) :…………………………………………………………………………………………………………………… Nascido(a) em …………/………../…………., a viajar de Brasília à Pirenópolis (GO) e retornar à Brasília, no período de 11/05 a 15/05/2015. Autorizo - Nome : RAY Sobrenome : Alain (Acompanhante 1) - Nome : DE SOUZA FERNANDES Sobrenome : Samara (Acompanhante 2) Com de acordo com a brigadista / salva vida A tomar todas as providências adequadas em caso de acidente durante a viagem. A equipe pedagógica e os alunos estão assegurados pelo CGEA em caso de acidente e responsabilidade civil. Comprometo-me a pagar diretamente na instituição a quantia de R$ 630,00 que representa o valor da participação das famílias para estadia (alojamento, alimentação, orientação). Esse valor será pago em duas vezes (boletos dos meses de maio e junho de 2015) Brasília, ______________________ de 2015 Assinatura Documentos Necessários : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Autorização de viagem em francês (em anexo). Autorização de viagem em português COM ASSINATURA RECONHECIDA EM CARTÓRIO (em anexo) Para as crianças de menos de doze anos no momento da viagem, uma autorização de viagem assinada pelo “Juizado dos menores” Cópia do documento de identidade com foto: CARTEIRA DE IDENTIDADE OU PASSAPORTE do seu filho autenticado pelo cartório ou pela embaixada. Ficha de informação em Francês (em anexo) Autorização para o uso de piscinas se a atividade estiver prevista na viagem (em anexo) Cartão de vacinas em dia, certificado pela enfermeira, com certificação de vacina antitetânica e febre amarela. ________________________________________________ EQS 708/907 - Lote C - 70390-079 – Brasília,DF – BRESIL Tél. : (5561) 3443-6464 & 3443-9125 – Fax : (5561) 3443-0613 2 Lycée français François Mitterrand Brasilia Courriel : [email protected] Site : http://www.lyceefrancais-brasilia.net Annexe 7 – Autorisation de baignade en français VOYAGE DE CLASSE DE LA CLASSE DE CE2-CM1 – Lieux : PIRENÓPOLIS AUTORISATION DE BAIGNADE Nom et prénom de l’élève :……............................................................................................................................. Nom du responsable légal:.................................................................................................................................... J’autorise mon enfant à se baigner uniquement dans les endroits permis : OUI NON VOYAGE DE LA CLASSE DE CE2-CM1 INFORMATIONS ET RECOMMANDATIONS MEDICALES ET RECOMMANDATIONS PARTICULIERES EVENTUELLES Nom et prénom de l’élève _____________________________________________________ Nom du responsable légal _____________________________________________________ 1. Informations médicales particulières _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________ 2. Allergies médicamenteuses _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________ 3. Allergies alimentaires et/ou restrictions particulières _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4. Autres informations _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Fait à Brasilia le ………………….……. 2015 Signature 3 Lycée français François Mitterrand Brasilia Annexe 7 – Autorização para uso da piscina em português VIAGEM PEDAGÓGICA DA TURMAS DE CE2-CM1 – PIRENÓPOLIS (GO) AUTORIZAÇÃO PARA USO DA PISCINA Nome completo do(a) aluno(a):............................................................................................................................. Nome do responsável legal:................................................................................................................................... Autorizo meu filho(a) a nadar unicamente nos locais permitidos : SIM NÃO VIAGEM DA TURMA DE CE2-CM1 INFORMAÇÕES E RECOMENDAÇÕES MÉDICAS E EVENTUAIS RECOMENDAÇÕES PARTICULARES Nome completo do(a) aluno(a)__________________________________________________ Nome do responsável legal _____________________________________________________ 1. Informações médicas particulares _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________ 2. Alergias medicamentosas _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________ 3. Alergias alimentares e/ou restrições particulares _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4. Outras informações _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Brasília-DF, ………………….……. de 2015 Assinatura: 4
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