PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
ADRIANA BARBOSA SOUSA SILVA
CAPITAL BASEADO EM RISCO NO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR DO
BRASIL: ANÁLISE DE IMPACTO SE ADOTADO O MODELO PRATICADO NO
MERCADO DE SEGUROS
MESTRADO EM CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ATUARIAIS
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como
exigência parcial para obtenção do título de Mestre em
Ciências Contábeis e Atuariais sob a orientação do Prof.
Dr. Rubens Famá
SÃO PAULO
2013
Capital baseado em risco no mercado de saúde suplementar do Brasil: análise de
impacto se adotado o modelo praticado no mercado de seguros./ Adriana Barbosa
Sousa Silva. São Paulo, SP: PUC-SP, 2013.
150 p.
Orientador: Rubens Famá
Dissertação (Mestrado) – PUC-SP. Pós Graduação em Ciências Contábeis de
Atuariais
1.Capital Baseado em risco. 2. Solvência. 3. Operadoras de Saúde. 4. Saúde
Suplementar. I. Famá, Rubens. II. PUC-SP Ciências Contábeis e Atuariais. III. Título.
BANCA EXAMINADORA
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_____________________________________________
_____________________________________________
Dedico este trabalho:
Aos meus filhos amados, Guilherme e Carolina, que têm o
poder de renovar as minhas energias instantaneamente com um
sorriso.
Ao Sérgio, meu marido e companheiro nesta vida.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador prof. Dr. Rubens Famá, pela orientação e parceria.
À prof.ª Neusa Maria Bastos pelos apontamentos, apoio e incentivo.
Ao prof. Luiz Augusto Carneiro, pelas indicações de leitura.
Ao atuário Saulo Ribeiro Lacerda, pelo incentivo e contribuição com sua valiosa
experiência e visão desse mercado. Nossas conversas foram fundamentais para o
direcionamento desse trabalho.
Aos amigos que acompanharam de perto esse processo e me ajudaram muito com
apoio, incentivo e vibrações positivas.
Ao meu marido Sérgio. Sempre me incentivou, me apoiou e sem sua ajuda eu não
teria chegado até aqui. Essa conquista acadêmica foi precedida de outros passos
que também contaram com seu suporte. Obrigada com amor.
A Deus por tudo.
RESUMO
Essa dissertação tem como principal objetivo verificar quantitativamente qual
o impacto no enquadramento das operadoras de planos de saúde, no quesito de
suficiência de margem de solvência, se adotado o modelo de capital baseado em
risco utilizado no mercado segurador. Foi realizado um estudo exploratório,
baseados em dados secundários disponíveis na ANS – Agência Nacional de Saúde
Suplementar. A partir da amostra composta por 578 operadoras de saúde das
modalidades Medicina de Grupo e Cooperativas Médicas, foram calculados os
requisitos de margem de solvência pela legislação pertinente às operadoras de
saúde suplementar e os requisitos de margem de solvência pelo modelo de capital
baseado em risco vigente no mercado segurador brasileiro. Foi realizada uma
estatística descritiva dos resultados, segmentada por porte de operadora. Os
resultados apontaram para necessidade de margem de solvência para 5% da
amostra, ou seja, 30 operadoras que estariam enquadradas nos requisitos de
margem de solvência pela legislação aplicada à saúde suplementar deixariam de
estar enquadradas se utilizado o modelo de capital baseado em risco, considerando
o risco de subscrição. Esse impacto é maior entre as operadoras da modalidade
Medicina de grupo de pequeno porte, onde 15 operadoras, que representam 10% da
modalidade
e
porte,
deixariam
de
estar
enquadradas.
Além
de
avaliar
quantitativamente o impacto do modelo adotado no mercado segurador, que é mais
sofisticado e em consonância com a tendência mundial de capital baseado em risco,
esse trabalho procurou levantar as questões relacionadas ao capital baseado em
risco e solvência nas operadoras de saúde suplementar.
Palavras-chave: capital Baseado em risco, solvência, operadoras de saúde,
saúde suplementar.
ABSTRACT
This paper has the main purpose to determine quantitatively the impact of framing of
Health-plan Companies, in regards to sufficiency of solvency margin, if adopted the
model of a risk-based capital used in the Insurance Market. We have conducted an
exploratory study, based on secondary data available on the ANS - Agência Nacional
de Saúde Suplementar (NSA- National Supplemental Health Agency). From a
sample of 578 health operators modalities of Medical Group and Medical
Cooperatives there were calculated solvency margin requirements of the relevant
legislation operators supplemental health and solvency margin requirements for
capital model based on current risk of the Brazilian Insurance Market. We performed
a descriptive statistical result, segmented by the size of the operator. The results
pointed to the need for solvency margin of 5% of the sample, i.e., 30 carriers that
were framed in the solvency margin requirements by the legislation applied to health
plans companies would no longer be framed if used the model risk-based capital,
considering underwriting risk. This impact is higher among carriers of the Medical
Group small group, where 15 operators, representing 10% of the mode and size,
would no longer be framed. In addition to quantitatively assess the impact of the
model adopted in the insurance market, which is more sophisticated and in line with
the global trend of risk-based capital, this study sought to raise issues related to riskbased capital and solvency in the supplemental health operators.
Keywords
healthcare.
: risk-based capital , solvency , health plans companies, supplementary
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01 ― Distribuição percentual dos beneficiários de planos de assistência
médica, por modalidade da operadora (Brasil – dezembro/2002dezembro/2012)
32
Gráfico 02 ― Beneficiários de planos de assistência médica e taxa de crescimento
anual, segundo modalidade da operadora (Brasil – dezembro/2011dezembro/2012)
33
Gráfico 03 ― Receita de contraprestações e despesa assistencial das operadoras
médico-hospitalares (Brasil - 2003-2012)
35
Gráfico 04 ― Pirâmide etária da população, por sexo (Brasil - 2012)
35
Gráfico 05 ― Pirâmide etária dos beneficiários de planos privados de assistência
médica, por sexo (Brasil - dezembro/2012)
36
Gráfico 06 ― Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil dezembro/1999-dezembro/2012)
37
Gráfico 07― Distribuição das Operadoras da amostra por modalidade
58
Gráfico 08 ― Distribuição das Operadoras da amostra por porte
59
Gráfico 09 ― Distribuição das Medicinas de Grupo por porte
60
Gráfico 10 ― Distribuição das Cooperativas Médicas por porte
60
Gráfico 11 ― Distribuição das Operadoras por região
61
Gráfico 12 ― Distribuição das Operadoras por modalidade e região
62
Gráfico 13 ― Distribuição das Operadoras por modalidade, porte e região
63
Gráfico 14 ― Nível de enquadramento pelo modelo ANS
74
Gráfico 15 ― Nível de enquadramento pelo modelo SUSEP
77
Gráfico 16 ― Comparativo da quantidade de operadoras quanto ao enquadramento
nos requerimentos de solvência pelos dois modelos, por modalidade,
considerando 35% da MS
78
Gráfico 17 ― Comparativo da quantidade de operadoras quanto ao enquadramento
nos requerimentos de solvência pelos dois modelos
79
Gráfico 18― Nível de enquadramento para operadoras de pequeno porte
79
Gráfico 19― Nível de enquadramento para operadoras de médio porte
80
Gráfico 20― Nível de enquadramento para operadoras de grande porte
80
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 ― Percentuais de gastos com saúde em relação ao PIB
25
Tabela 02 ― Beneficiários de planos privados de saúde por tipo de contratação do
plano (Brasil - 2000-2012)
Tabela 03 ― Resumo do registro de operadoras (Brasil - dezembro/2012)
32
33
Tabela 04 ― Receita de contraprestações e despesa assistencial das operadoras
médico-hospitalares (Brasil - 2003-2012)
34
Tabela 05 ― Evolução do registro de operadoras de planos privados de saúde
(Brasil - dezembro/1999-dezembro/2012)
37
Tabela 06 ― Operadoras em atividade por porte, segundo modalidade (Brasil dezembro/2012)
38
Tabela 07 ― Variáveis de estudo
55
Tabela 08 ― Operadoras por modalidade (Dezembro – 2012)
55
Tabela 09 ― Demonstração dos dados depurados
56
Tabela 10 ― Operadoras da amostra por modalidade e porte
56
Tabela 11 ― Demonstração dos dados depurados final
57
Tabela 12 ― Operadoras da amostra
58
Tabela 13 ― Distribuição das operadoras por modalidade, porte e região
62
Tabela 14 ― Capital Base para Cálculo do PMA
66
Tabela 15 ― Valor do Fator K (%)
66
Tabela 16 ― Região de comercialização
67
Tabela 17 ― Valor do Fator K (%) para operadoras do estudo
68
Tabela 18 ― Critério de ajuste do Patrimônio Líquido
69
Tabela 19 ― Comparação entre o estudo e os dados apresentados pela ANS
76
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 ― Características do setor antes e depois da regulamentação
28
Figura 02 ― Solvência associada à probabilidade de honrar compromissos
46
Figura 03 ― Os pilares de Basiléia II
49
Figura 04 ―Capital Mínimo Requerido (Resolução CNSP nº 227/2010)
53
Figura 05 ― Apresentação ANS de 14/05/2013
74
Figura 06 ― Apresentação ANS de 14/05/2013 (2)
75
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIR:
Análise de Impacto Regulatório
ANS:
Agência Nacional de Saúde Suplementar
CA:
Capital Adicional
CAsubs:
Capital Adicional baseado no risco de subscrição
CAcred:
Capital Adicional baseado no risco de crédito
CB:
Capital Base
CMR:
Capital Mínimo Requerido
CNSP:
Conselho Nacional de Seguros Privados
COOP:
Cooperativas Médicas
CPC:
Comitê de Pronunciamentos Contábeis
DIOPS:
Documento de Informações Periódicas das Operadoras de
Planos de Assistência à Saúde
FENASAÚDE:
Federação Nacional da Saúde Suplementar
IAIS:
International Association of Insurance Supervisor
ICP:
Insurance Core Principles
IRB:
Instituto de Resseguros do Brasil
MEDG:
Medicinas de Grupo
MP:
Medida Provisória
MS:
Margem de Solvência
OCDE:
Organization for Economic Cooperation and Development
OPS:
Operadora de Planos de Assistência à Saúde
PEONA:
Provisão para Eventos Ocorridos e não Avisados
PESL:
Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar
PDA:
Provisão para Despesas Administrativas
PIB:
Produto Interno Bruto
PIP:
Provisão para Insuficiência de Premios
PMA:
Patrimônio Mínimo Ajustado
PMBaC:
Provisão Matemática de Benefícios a Conceder
PPCNG:
Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas
RBC:
Risk-Based Capital
RN:
Resolução Normativa
SES:
Seguradora Especializada em Saúde
SSC:
Solvency and Actuarial Issues Subcommittee
SUSEP:
Superintendência de Seguros Privados
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 15
1.1 Contribuições e justificativa ............................................................................................ 17
1.2 Definição do Problema ................................................................................................... 20
1.3 Objetivos da Pesquisa ................................................................................................... 21
1.3.1 Objetivo Geral ............................................................................................................. 21
1.3.2 Objetivos específicos .................................................................................................. 21
1.4 Metodologia ................................................................................................................... 21
1.5 Estrutura do trabalho ..................................................................................................... 22
2 – O SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL ................................................. 24
2.1 Desenvolvimento da Saúde Suplementar no Brasil........................................................ 24
2.2 Regulamentação no setor de saúde suplementar .......................................................... 27
2.3 Modalidades de Operadoras de Planos de Assistência á Saúde ................................... 29
2.3.1 Administradora ............................................................................................................ 29
2.3.2 Cooperativa médica .................................................................................................... 29
2.3.3 Cooperativa odontológica ........................................................................................... 30
2.3.4 Autogestão.................................................................................................................. 30
2.3.5 Medicina de Grupo...................................................................................................... 30
2.3.6 Odontologia de Grupo ................................................................................................. 31
2.3.7 Filantropia ................................................................................................................... 31
2.4 Panorama atual ............................................................................................................. 31
3 – REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................. 39
3.1 Garantias Financeiras .................................................................................................... 39
3.1.1 Recursos Próprios Mínimos ........................................................................................ 39
3.1.2 Provisões Técnicas ..................................................................................................... 40
3.1.2.1 Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar - PESL ..................................................... 41
3.1.2.2 Provisões para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados – PEONA................... 42
3.1.2.3 Provisão de Remissão ............................................................................................. 43
3.1.2.4 Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas – PPCNG ............................. 43
3.1.2.5 Outras provisões necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro. ... 44
3.2 Conceito de Solvência ................................................................................................... 45
3.3 Tipificação dos Riscos ................................................................................................... 46
3.4 Experiência de regulação de capital baseado em risco no setor bancário ..................... 47
3.4.1 O Acordo de Basiléia .................................................................................................. 48
3.5 Desenvolvimento do Seguro no Brasil .......................................................................... 50
3.5.1 Capital baseado em risco no mercado de seguros do Brasil ...................................... 51
4 – PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ....................................................................... 54
4.1 Levantamento dos dados ............................................................................................... 54
4.2 Composição da Amostra ................................................................................................ 55
4.2.1 Distribuição da amostra por modalidade e porte ......................................................... 58
4.2.2 Distribuição da amostra por modalidade, porte e região ............................................. 61
4.3 Analises dos dados e procedimento de cálculo .............................................................. 63
4.3.1 Riscos relevantes que devem ser quantificados para avaliação do capital baseado em
risco ..................................................................................................................................... 64
4.3.2 Nível de margem de solvência de acordo com as regras atuais .................................. 65
4.3.2.1 Avaliação da suficiência da margem de solvência ................................................... 70
4.3.3 Parâmetros do modelo de capital baseado em risco adotado pelo mercado de seguros
............................................................................................................................................ 70
5 – ANÁLISES DOS RESULTADOS.................................................................................... 72
5.1 Suficiência de Margem de Solvência – Modelo ANS ...................................................... 72
5.2 Capital Minimo Requerido – Modelo SUSEP ................................................................. 76
5.3 Comparação dos requisitos de margem de solvência nos modelos: ANS versus SUSEP
............................................................................................................................................ 77
5.3.1 Relação entre os modelos segmentados por porte: .................................................... 79
6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 81
6.1 Limitações e sugestões para estudos futuros ................................................................ 82
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 83
ANEXO I – Lei 9.656, de 03 de Junho de 1998.................................................................... 90
ANEXO II – RN Nº 209, de 22 de Dezembro de 2009. ....................................................... 119
ANEXO III – Anexo I da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010. ................... 139
ANEXO IV – Anexo II da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010. .................. 140
ANEXO V – Anexo III da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010................... 141
ANEXO VI – Anexo IV da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010. ................ 145
ANEXO VII – Anexo V da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010..................146
ANEXO VIII – Anexo VI da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010. .............. 147
15
1 – INTRODUÇÃO
Os planos de saúde têm sua origem em instituições filantrópicas vinculadas à
Igreja Católica - as Santas Casas de Misericórdia, que atuaram como as principais
prestadoras de serviços hospitalares no país, desde o período colonial, até a
primeira metade do século XX.
A exploração econômica da assistência à saúde surgiu na década de 30 e
teve um crescimento no final da década de 50 com o inicio do processo de
industrialização do país.
Esse setor da economia não tinha um padrão de funcionamento e a regulação
pelo Estado só ocorreu em 1998, com o advento da Lei 9.656, ou seja, foram 40
anos
de
atividade
não
regulamentada,
exceção
às
Seguradoras
que
comercializavam produtos de seguro-saúde, que eram fiscalizadas e seguiam as
normas editadas pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) –– autarquia
vinculada ao Ministério da Fazenda.
Em 2000, foi criada a agencia reguladora do setor, a Agência Nacional de
Saúde (ANS)1 para que se cumprisse o que determina a Lei 9.656, e em 2001 2 as
Seguradoras que atuavam no setor de saúde passaram a ser fiscalizadas também
pela ANS.
Em 20013, a agência criou as primeiras regras de regulação de garantias
financeiras para as operadoras de saúde.
Essas regras, e também o modelo de fiscalização foi baseado nos mercados
financeiro e de seguros, mercados já consolidados em termos de fiscalização e com
padrões técnicos mais sofisticados.
No mercado de seguros, a regulação de garantias financeiras é feita através
da constituição obrigatória de provisões técnicas e capital mínimo requerido, sendo
1
BRASIL. Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2.000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá
outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9961.htm > acesso em 15 jan
2011.
2
BRASIL. Lei 10.185 de 12 de fevereiro de 2.001. Dispõe sobre a especialização das sociedades seguradoras
em planos privados de assistência à saúde e dá outras providências. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/LEIS_2001/L10185.htm > acesso em 15 jan 2011.
3
MONTONE, Januário. Evolução e Desafios da Regulação da Saúde Suplementar. Agência Nacional de
Saúde Suplementar (Brasil) – Rio de Janeiro: ANS, 2003. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/ProdEditorialANS_Serie_
ans_vol_4.pdf > acesso em 15 jan 2011.
16
esse formado por um capital base e um capital adicional que relaciona o maior dos
valores entre a margem de solvência e o capital adicional baseado em risco4.
O produto ofertado pelas operadoras de saúde – assistência à saúde na
forma de prestação de serviços médico-hospitalares tendo como contrapartida o
pagamento de contraprestações pecuniárias pelos beneficiários tem características
securitárias, ou seja, o pagamento é feito a priori (pré-estabelecido) e a despesas
são eventos aleatórios, podem ocorrer ou não.
Mas há particularidades do setor que o diferem da operação de seguros.
Os produtos do mercado de seguros (seguro de pessoas e de danos) têm as
bases técnicas de precificação fundadas nas ciências atuariais – teoria do risco,
tábuas de mortalidade ou sobrevivência, probabilidade de ruina, etc. Os preços são
determinados de acordo com as características individuais dos riscos.
Nas operadoras de planos de saúde, quando se fala em garantias financeiras
e capital mínimo requerido para fazer frente aos riscos assumidos o senso comum
nos diz que se comparados com as operações de seguros essas garantias teriam
que ser maiores porque (i) não há limite de capital segurado, e os gastos são
crescentes à medida que o beneficiários envelhecem (ii) o nível de gestão e
controles internos de parte das operadoras é pouco desenvolvido, (iii) os passivos
atuariais ou provisões técnicas estão em processo de constituição e as exigências
são maiores para as seguradoras, (iv) há restrições muito impactantes para o cálculo
da precificação do risco: não se pode segmentar as características individuais do
risco – somente por faixa etária, o estatuto do idoso impõe que o reajuste máximo
por faixa etária será aos 59 anos.
Ocorre que outra diferença muito significativa entre esses dois mercados,
saúde suplementar e seguros, é o papel social da assistência privada à saúde.
Segundo o site da ANS5, o sistema privado de saúde no Brasil é o segundo maior do
mundo, e aqui apesar da assistência à saúde pública ser universal os investimentos
em saúde publica são menores do que os investimentos do setor privado.
Ou seja, a ANS além de se preocupar com a solvência das operadoras e para
isso exigir garantias financeiras e capital baseado em risco, tem que se preocupar
com a assistência aos beneficiários. Ela dosa as exigências para que as operadoras
4
SUSEP. Capital mínimo requerido. Material explicativo disponível no site no item INFORMAÇÕES AO
MERCADO. Disponível em: http://www.susep.gov.br/menu/informacoes-ao-mercado/solvencia/capital-minimorequerido > acesso em 15 jan 2011.
5
ANS. Histórico. Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/quem-somos/historico > acesso em 10 fev 2012.
17
de saúde não deixem o mercado por não cumprirem as exigências de garantias
financeiras, porque o setor público não tem condições de dar assistência a toda a
população assistida pelo setor privado.
1.1 Contribuições e justificativa
Desde a adoção pelo Brasil dos princípios de Basiléia em 1994 na regulação
bancária, o governo, o mercado e acadêmicos tem se preocupado com o “risco” e
com a criação de mecanismos para mitiga-lo.
SANTOS (2002) descreve a evolução e as motivações do movimento de
regulação bancária a partir do acordo de Basiléia no Brasil. A regulação baseada em
risco no mercado de seguros decorre da regulação bancária, e o mercado de saúde
suplementar, por sua vez, está um passo atrás do mercado de seguros. Entender
esse processo, o da regulação bancária é vislumbrar o futuro da regulação do
mercado de saúde suplementar, considerando as especificidades do mercado.
Já abordando o capital baseado em risco com enfoque no mercado de saúde
suplementar ALMEIDA (2008) traz um relato do desenvolvimento do sistema de
saúde suplementar no Brasil e aborda conceitos de solvência e regulação. Foi
realizado um estudo dos riscos incorridos na operação de planos privados de
assistência à saúde, a abordagem qualitativa dos aspectos que envolvem a
avaliação de solvência dessa operação e uma análise através da composição de
probabilidades das operadoras por modalidade e por indicadores atribuídos a cada
uma das cinco categorias de risco identificadas.
Analisando o mercado de planos de saúde nos anos 2000 e o cooperativismo
médico, BAPTISTA (2009) enfoca as peculiaridades das cooperativas médicas que
representam uma fatia importante do mercado de operadoras de planos de saúde.
Com a dissertação de mestrado intitulada “Desenvolvimento de métodos
alternativos para avaliação de riscos segundo o conceito de supervisão baseada em
riscos” SANTOS (2012) analisa os riscos de um fundo de pensão, que assim como o
mercado de saúde suplementar tem características securitárias. Ele propõe modelos
para quantificar os riscos de longevidade (atuarial) e riscos de mercado
(reinvestimento e níveis de taxas de juros) e propõe uma aplicação prática
determinando o nível de capital para cobertura desses riscos nos moldes do modelo
europeu, o Solvência II, desenvolvido no âmbito da atividade seguradora.
18
A tese de doutorado de SAMPAIO (2008) propõe a análise e classificação das
operadoras de saúde suplementar. Este trabalho propõe uma metodologia híbrida
para análise e classificação das Operadoras de Plano de Assistência à Saúde6
(OPS), que reúne ferramentas da Pesquisa Operacional representadas por análise
envoltória de dados, matriz de classificação e lógica nebulosa que avaliam sua
eficiência econômico-financeira, otimizando o monitoramento e controle dos riscos
de insolvência das empresas, assim como a fiscalização das mesmas. São
mostradas as principais características do mercado de saúde suplementar, bem
como a evolução e os problemas ligados à regulamentação do setor. Os resultados
das análises feitas são consolidados em uma matriz de classificação das OPS e
conclui-se que o porte das empresas influencia na sua eficiência em gerenciar o
risco de insolvência e a necessidade de políticas de gestão das OPS de modo
diferenciado, considerando a metodologia proposta.
Embora os trabalhos citados sejam fontes preciosas de informação e
contribuição para o entendimento do setor, pouco se tem estudado no meio
acadêmico sobre os riscos específicos da operação de assistência privada à saúde
no Brasil e as garantias financeiras necessárias para fazer face a esses riscos.
Já no mercado o assunto é recorrente e apontado como uma das principais
preocupações do Governo, através do seu agente regulador. Foi criado pela ANS,
em 22 de março de 2013 um Grupo Técnico de Solvência7, constituído para o
debate aprofundado do atual regime de solvência bem como a elaboração de
proposta de possíveis aperfeiçoamentos de tal regime às peculiaridades deste
mercado.
6
Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou
comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I
da lei 9.656/98, cuja redação é a seguinte:
I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a
preço pré ou pos estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a
assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente
escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica,
hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante
reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (LEI 9.656/98 – ART 1º, incisos
I e II).
7
ANS. Câmaras e Grupos Técnicos. Grupo Técnico de Solvência. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/camaras-e-grupos-tecnicos/1969-grupo-tecnico-de-solvencia >
acesso em 18 abr 2013.
19
Mostrando ainda sua preocupação com o tema, a agencia definiu na Agenda
Regulatória 2013/20148 o Eixo 2 – Sustentabilidade do Setor– item 2: Desenvolver
estudos sobre o impacto atual da regulação econômica no setor e sobre modelos
alternativos.
A ANS participa desde outubro de 2012 do Projeto Piloto de análise de
impacto regulatório (AIR) da Casa Civil, e dentre os três projetos conduzidos pela
ANS junto à Casa Civil está o aperfeiçoamento do atual regime de solvência.
A ANS é membro, desde 2008 da Internacional Association of Insurance
Supervisors (IAIS) e do seu subcomitê de Solvência.
Na apresentação e instituição do Grupo Técnico de Solvência9, a ANS
pontuou os quatro princípios básicos (Insurance Core Principles - ICPs) do IAIS
Solvency & Actuarial Issues Subcommittee ( SSC):
- ICP 14 Valuation: requerimentos para avaliação de ativos e passivos.
- ICP 15 Investment: requerimentos para investimentos das empresas de
forma que os riscos assumidos sejam levados em consideração.
- ICP 16 Enterprise Risk Management for Solvency Purposes: requerimentos
no gerenciamento de riscos que deve considerar todos os riscos relevantes e
materiais.
- ICP 17 Capital Adequacy: requerimentos de adequação de capital para que
as empresas estejam aptas a absorverem perdas significantes e a possibilidade de
graus de intervenção.
A ANS reconhece10 que na atual formulação de Margem de Solvência não há
ponderação dos diversos riscos a que estão sujeitas as operadoras de planos de
saúde e que também não há distinção entre as características individuais de cada
operadora.
A Agência colocou como meta a criação de um modelo de Capital Baseado
em Risco a partir de 2022. Esse modelo deve considerar os riscos e peculiaridades
do mercado de saúde suplementar.
Essas ações do órgão regulador e o envolvimento de todo o mercado de
saúde suplementar mostra o quão relevante é o tema e o quanto é necessário que
8
ANS. Agenda Regulatória 2013/2014. Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/transparenciainstitucional/2024-agenda-regulatoria-temas-envolvidos2#eixo2 > acesso em 16 mai 2013.
9
1ª Reunião do GT. Apresentação e Instalação do GT. http://www.ans.gov.br/participacao-dasociedade/camaras-e-grupos-tecnicos/1969-grupo-tecnico-de-solvencia > acesso em 16 mai 2013.
10
1ª Reunião do GT. Apresentação e Instalação do GT. http://www.ans.gov.br/participacao-dasociedade/camaras-e-grupos-tecnicos/1969-grupo-tecnico-de-solvencia > acesso em 16 mai 2013.
20
sejam desenvolvidos estudos aprofundados sobre o capital baseado em risco na
saúde suplementar.
Este trabalho espera contribuir para o aprofundamento desta discussão
estudando os riscos inerentes à operação de saúde suplementar e testando o nível
atual de margem de solvência das operadoras.
1.2 Definição do problema
As Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (OPS) tiveram sua
operação regulamentada pela Lei 9.656/98 e a Agencia Nacional de Saúde
Suplementar é o órgão responsável pela regulação e fiscalização das operadoras e
do setor de saúde suplementar.
A agência tem como missão promover a defesa do interesse público na
assistência à saúde suplementar, regular as operadoras setoriais – inclusive quanto
às suas relações com prestadores e consumidores – e contribuir para o
desenvolvimento das ações de saúde no país11.
Para garantir a sustentabilidade do setor foram criadas normas que regulam
as garantias financeiras das operadoras.
Ocorre que as OPS, mesmo após quatorze anos do marco regulatório não
apresentam, em sua maioria, níveis adequados de controles internos e gestão de
risco. Esse fato é denotado pela constituição insuficiente de provisões técnicas
(ainda em prazo de escalonamento de constituição) e margem de solvência.
A atual regra de margem de solvência, apesar de obsoleta, se comparada
com mercados mais sofisticados como o bancário e o segurador, não está
totalmente constituída pelas operadoras que tem o prazo legal até 2022 para essa
constituição.
O mercado de seguros, regulado pela SUSEP – Superintendência de Seguros
Privados adota um modelo de capital baseado em risco, que contempla os riscos de
crédito e de subscrição.
A definição do problema no presente estudo é dado pela seguinte questão:
Qual o impacto no enquadramento de Operadoras de Planos de Assistência à
Saúde quanto aos requisitos de margem de solvência se adotado o modelo de
capital baseado em risco, utilizado no mercado segurador?
11
ANS. Missão. Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/quem-somos > acesso em 16 mai 2013.
21
1.3 Objetivos da pesquisa
Para que a pesquisa apresente os resultados desejados, é necessária a
definição dos objetivos a serem alcançados com o trabalho.
1.3.1 Objetivo geral
Na
presente
pesquisa,
como
objetivo
geral,
espera-se
verificar
quantitativamente qual o impacto no enquadramento das operadoras de planos de
saúde, no quesito de suficiência de margem de solvência, se adotado o modelo de
capital baseado em risco.
1.3.2 Objetivos específicos
Como objetivos específicos, têm-se:

Verificar os riscos relevantes para as Operadoras de Planos de Saúde
que devem ser quantificados para avaliação do capital baseado em
risco (RBC12);

Verificar o nível de margem de solvência necessário para as OPS de
acordo com as regras atuais, e a aderência das operadoras a estas
regras;

Verificar os parâmetros do modelo de capital baseado em risco
adotado pelo mercado de seguros, as similaridades e diferenças entre
os riscos pertinentes a esse mercado e o mercado de saúde
suplementar.
1.4 Metodologia
O presente trabalho é classificado como um estudo exploratório.
A pesquisa exploratória é adequada quando o assunto em estudo foi pouco
abordado. SILVA (2003) define a pesquisa exploratória como sendo aquela realizada
em alguma área na qual a pouco conhecimento acumulado e ou sistematizado,
12
RCB: Risk-Basead Capital (IAA. A Global Framework for Insurer Solvency
Assessment: A Report by the Insurer Solvency Assessment Working Party of the
International Actuarial Association. pag 7: IAA. 2004. Disponível em:
http://www.actuaries.org/LIBRARY/Papers/Global_Framework_Insurer_Solvency_Assessme
nt-members.pdf Acesso em mai 2012.
22
tendo como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, para torná-lo
mais explicito, ou para construir hipóteses. Na maioria dos casos, este tipo de
pesquisa envolve levantamento bibliográfico e experiências práticas com o problema
pesquisado.
Segundo Patton (1990 apud ROESCH, 1999) há cinco alternativas de
pesquisa, classificadas de acordo com seu propósito: Pesquisa básica, Pesquisa
aplicada, Avaliação de resultados, Avaliação formativa e Pesquisa-ação. O presente
estudo é enquadrado como Avaliação de Resultados, onde se propõe julgar a
efetividade de um programa, política ou plano. O que se quer saber é se a ideia em
si é efetiva ou não, se pode ou não ser generalizada e em quais condições. Neste
tipo de avaliação há interesse em comparações controladas, generalizações e
amostras relativamente grandes; daí a utilização de dados quantitativos.
Portanto, baseando-se nas características de um estudo exploratório, este
trabalho apresenta um levantamento bibliográfico dos assuntos abordados.
Objetivo deste estudo é verificar quantitativamente qual o impacto no
enquadramento das operadoras de planos de saúde, no quesito de suficiência de
margem de solvência, se adotado o modelo de capital baseado em risco.
Foram levantados os dados contábeis necessários para o dimensionamento
do Patrimônio Mínimo Ajustado (PMA) e Margem de Solvência (MS) de acordo com
a legislação vigente para as 578 operadoras de saúde componentes da amostra.
Para essa mesma amostra, foi calculado o Capital Baseado em Risco
aplicado no mercado de seguros, considerando o risco de subscrição.
1.5 Estrutura do trabalho
O trabalho é estruturado em seis capítulos sendo o primeiro esta introdução.
O capítulo dois abordadora a estrutura do sistema de saúde suplementar no
Brasil, a evolução da regulação do setor, bem como as características das
operadoras que serão estudadas – Medicinas de grupo e Cooperativas médicas.
O capítulo três traz o referencial teórico para análise dos dados e resultados.
Para tanto serão abordados os temas que contornam a questão central – capital
baseado em risco e solvência, especialmente o entendimento do capital baseado em
risco no mercado de seguros brasileiro, que será o benchmark para o nosso estudo
e parâmetro para avaliação do nível de capital nas Operadoras de plano de saúde.
23
A avaliação quantitativa do impacto para as operadoras de planos de saúde
se adotadas as exigências de capital baseado em risco nos moldes do mercado de
seguros será exposta no capítulo quatro, com levantamento dos dados,
procedimentos metodológicos e cálculo.
A análise dos resultados e considerações finais serão expostas nos capítulos
cinco e seis.
24
2 – O SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL
Neste capítulo será abordada a evolução da saúde suplementar no Brasil, as
principais características deste setor, a evolução e o papel da regulação pelo Estado
e as características das operadoras objeto de estudo.
2.1 Desenvolvimento da saúde suplementar no Brasil
Os planos de saúde têm sua origem em instituições filantrópicas vinculadas à
Igreja Católica - as Santas Casas de Misericórdia, que atuaram como as principais
prestadoras de serviços hospitalares no país, desde o período colonial, até a
primeira metade do século XX.
A exploração econômica da assistência à saúde surgiu na década de 30 e
teve um crescimento no final da década de 50 com o inicio do processo de
industrialização do país.
Esse setor da economia não tinha um padrão de funcionamento e a regulação
pelo Estado só ocorreu em 1998, com o advento da Lei 9.656, ou seja, foram 40
anos
de
atividade
não
regulamentada,
exceção
às
Seguradoras
que
comercializavam produtos de seguro-saúde, que eram fiscalizadas e seguiam as
normas editadas pela SUSEP – Superintendência de Seguros Privados – autarquia
vinculada ao Ministério da Fazenda.
Atualmente segundo dados da Organization for Economic Cooperation and
Development (OCDE)13, os gastos com saúde no Brasil são maiores no setor
privado do que no setor público, mesmo esse segundo oferecendo cobertura
universal.
A tabela 1 a seguir, mostra o percentual em relação ao Produto Interno Bruto
(PIB), do gasto publico e do gasto privado com saúde nos países pesquisados.
Dos 34 países que forma a estatística, no ano de 2010 os gastos privados são
maiores que os gastos públicos em apenas 5 países: Brasil, Chile, Índia, México e
Estados Unidos.
13
OECD (2013), "Country statistical profile: Brazil", Country statistical profiles: Key tables from OECD.
Disponível em: http://www.oecd-ilibrary.org/economics/country-statistical-profile-brazil_csp-bratable-en > acesso em 19 abr 2013.
25
Tabela 01: Percentuais de gastos com saúde em relação ao PIB
Colunas1
Unit
2006
2007
2008
2009
2010
Expenditure
Austria
Belgium
Brazil
Canada
Chile
China
Czech Republic
Denmark
Estonia
Finland
France
Germany
Greece
Public expenditure on health
% of GDP
7,7
7,8
8,0
8,6
8,4
Private expenditure on health
% of GDP
2,5
2,5
2,5
2,6
2,6
Public expenditure on health
% of GDP
7,1
7,0
7,5
8,1
8,0
Private expenditure on health
% of GDP
2,5
2,6
2,5
2,6
2,6
Public expenditure on health
% of GDP
3,5
3,5
3,5
3,8
4,2
Private expenditure on health
% of GDP
4,9
4,9
4,7
4,9
4,8
Public expenditure on health
% of GDP
7,0
7,1
7,2
8,1
8,1
Private expenditure on health
% of GDP
3,0
3,0
3,0
3,3
3,3
Public expenditure on health
% of GDP
2,8
3,0
3,3
4,0
3,8
Private expenditure on health
% of GDP
3,8
3,9
4,2
4,4
4,1
Public expenditure on health
% of GDP
1,8
2,0
2,3
2,7
2,7
Private expenditure on health
% of GDP
2,7
2,3
2,3
2,4
2,4
Public expenditure on health
% of GDP
5,8
5,6
5,6
6,7
6,3
Private expenditure on health
% of GDP
0,9
1,0
1,2
1,3
1,2
Public expenditure on health
% of GDP
8,4
8,4
8,6
9,7
9,5
Private expenditure on health
% of GDP
1,5
1,6
1,6
1,7
1,7
Public expenditure on health
% of GDP
3,7
3,9
4,7
5,3
5,0
Private expenditure on health
% of GDP
1,3
1,2
1,2
1,5
1,3
Public expenditure on health
% of GDP
6,2
6,0
6,2
6,9
6,6
Private expenditure on health
% of GDP
2,1
2,1
2,1
2,3
2,3
Public expenditure on health
% of GDP
8,7
8,7
8,4
9,0
9,0
Private expenditure on health
% of GDP
2,4
2,4
2,6
2,7
2,7
Public expenditure on health
% of GDP
8,1
8,0
8,2
9,0
8,9
Private expenditure on health
% of GDP
2,5
2,5
2,5
2,7
2,7
Public expenditure on health
% of GDP
6,0
5,9
6,1
6,5
6,1
Private expenditure on health
% of GDP
3,7
3,9
4,1
4,1
4,2
Continua
26
Continuação
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Ireland
Italy
Korea
Mexico
New Zealand
Norway
Poland
Portugal
Russian Federation
Slovak Republic
Public expenditure on health
% of GDP
5,8
5,2
5,0
5,1
5,0
Private expenditure on health
% of GDP
2,5
2,5
2,5
2,7
2,7
Public expenditure on health
% of GDP
7,5
7,5
7,5
7,9
7,5
Private expenditure on health
% of GDP
1,6
1,6
1,6
1,7
1,8
Public expenditure on health
% of GDP
1,0
1,0
1,1
1,3
1,2
Private expenditure on health
% of GDP
3,0
2,9
2,9
2,9
2,9
Public expenditure on health
% of GDP
1,0
1,2
1,1
1,1
1,3
Private expenditure on health
% of GDP
1,5
1,5
1,3
1,3
1,3
Public expenditure on health
% of GDP
5,7
5,9
6,7
7,1
6,4
Private expenditure on health
% of GDP
1,9
1,9
2,2
2,8
2,8
Public expenditure on health
% of GDP
6,9
6,6
7,0
7,4
7,4
Private expenditure on health
% of GDP
2,1
2,0
1,9
1,9
1,9
Public expenditure on health
% of GDP
3,3
3,5
3,6
4,0
4,1
Private expenditure on health
% of GDP
2,7
2,8
2,8
2,9
3,0
Public expenditure on health
% of GDP
2,6
2,6
2,7
3,1
2,9
Private expenditure on health
% of GDP
3,1
3,2
3,1
3,3
3,3
Public expenditure on health
% of GDP
7,1
7,0
7,7
8,3
8,4
Private expenditure on health
% of GDP
1,8
1,5
1,6
1,7
1,7
Public expenditure on health
% of GDP
7,2
7,4
7,2
8,3
8,1
Private expenditure on health
% of GDP
1,4
1,4
1,3
1,5
1,4
Public expenditure on health
% of GDP
4,3
4,5
4,9
5,2
5,0
Private expenditure on health
% of GDP
1,9
1,9
1,9
2,0
1,9
Public expenditure on health
% of GDP
6,7
6,7
6,7
7,2
7,1
Private expenditure on health
% of GDP
3,3
3,3
3,5
3,6
3,7
Public expenditure on health
% of GDP
3,4
3,5
3,1
3,5
3,2
Private expenditure on health
% of GDP
2,0
1,9
1,7
2,0
1,9
Public expenditure on health
% of GDP
5,0
5,2
5,4
6,0
5,8
Private expenditure on health
% of GDP
2,3
2,6
2,6
3,1
3,2
Continua
27
Continuação
Slovenia
South Africa
Spain
Sweden
Switzerland
United Kingdom
United States
Public expenditure on health
% of GDP
6,0
5,6
6,1
6,8
6,6
Private expenditure on health
% of GDP
2,3
2,2
2,2
2,5
2,5
Public expenditure on health
% of GDP
3,4
3,5
3,6
4,0
3,9
Private expenditure on health
% of GDP
5,1
5,0
5,0
5,2
5,0
Public expenditure on health
% of GDP
6,0
6,1
6,5
7,2
7,1
Private expenditure on health
% of GDP
2,4
2,4
2,4
2,4
2,5
Public expenditure on health
% of GDP
7,3
7,3
7,5
8,1
7,7
Private expenditure on health
% of GDP
1,7
1,7
1,7
1,8
1,8
Public expenditure on health
% of GDP
6,4
6,3
7,0
7,5
7,4
Private expenditure on health
% of GDP
4,4
4,3
3,7
3,9
3,9
Public expenditure on health
% of GDP
6,9
6,9
7,2
8,2
8,0
Private expenditure on health
% of GDP
1,6
1,6
1,5
1,6
1,6
Public expenditure on health
% of GDP
7,2
7,3
7,6
8,4
8,5
Private expenditure on health
% of GDP
8,8
8,9
9,0
9,3
9,1
Fonte: OCDE (2013), Country statistical profiles: Key tables from OECD.
2.2 Regulamentação no setor de saúde suplementar
A Constituição de 1.988 permitiu a exploração da atividade privada na área da
saúde, condicionada à regulamentação específica, o que só ocorreu de fato dez
anos depois.
Constituição Federal - Seção II - DA SAÚDE
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para
sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao
Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação,
fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou
através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito
privado.
O marco legal de regulação é formado pelo conjunto da Lei 9.656 de 03 de
junho de 1998 com a Medida Provisória (MP) 2.177-44 (originalmente MP 1.665, de
05 de junho de 1998), além da Lei 9.961 de 2000 que criou a ANS – agência
28
Nacional de Saúde Suplementar e da Lei 10.185 de 2001, que instituiu a figura da
seguradora especializada em saúde (SES).
Figura 01: Características do setor antes e depois da regulamentação
Antes da Regulamentação
Livre Atuação

Legislação do tipo societário
Operadoras
(Empresas)
Atuação Controlada




Livre Atuação

Assistência à
Saúde e Acesso
(Produto)
Após a Regulamentação




Livre definição da cobertura
assistencial
Seleção de risco
Livre exclusão de usuários
Livre definição de carências
Livre definição de reajustes
Autorização de funcionamento
Regras de operação uniformes
Sujeitas a intervenção e
liquidação
Exigências de reservas
(garantias financeiras)
Atuação Controlada





Assistência integral à saúde
obrigatória
Proibição de seleção de risco
Proibição da rescisão unilateral
dos contratos
Definição e limitação das
carências
Reajustes controlados
Fonte: MONTONE (2003)
Segundo MONTONE (2003), uma análise das mudanças evidencia o desafio
da regulamentação. Das empresas que antes se organizavam livremente para atuar
no setor, submetendo-se unicamente legislação do tipo societário escolhido, foi
exigido o cumprimento de medidas específicas, desde o registro de funcionamento,
até a constituição de garantia financeira. A regulamentação determinou a sujeição
das operadoras a processos de intervenção e de liquidação.
MONTONE (2003, pág. 13) observa ainda:
“Após a regulamentação, foi limitada a liberdade de definição do produto a ser
oferecido, do público a quem oferecer, das condições de operação e de preço: o produto
obrigatório está definido por lei e são proibidas a seleção de risco e a exclusão indiscriminada
de usuários pela não-renovação ou rompimento do contrato”
29
Com a promulgação da Lei 9.656 foi instituído um sistema de regulamentação
bipartite, que consistia em atribuir o controle econômico-financeiro e os reajustes de
preços à SUSEP e ao Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), vinculados
ao Ministério da Fazenda e a regulação da atividade de produção da assistência à
saúde ao Ministério da Saúde.
Esse sistema vigorou de 1998 até agosto de 1999. Em Setembro de 1999
todas as atribuições de regulação do setor forma reunidas no Ministério da Saúde.
2.3 Modalidades de operadoras de planos de assistência á saúde
O mercado de saúde suplementar é dividido em modalidades de Operadoras,
definidos na legislação que regulamenta o setor:
I – administradora;
II – cooperativa médica;
III – cooperativa odontológica;
IV – autogestão;
V – medicina de grupo;
VI – odontologia de grupo;
VII – filantropia;
2.3.1 Administradora
Administradora de benefícios é uma empresa que se coloca na condição de
estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos
privados de assistência à saúde coletivos.
2.3.2 Cooperativa médica
Classificam-se nessa modalidade as sociedades de pessoas sem fins
lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei nº. 5.764, de 16 de dezembro de
1971, que operam Planos Privados de Assistência à Saúde.
No Brasil a atuação das cooperativas médicas é bastante expressiva,
representada pelas Unimeds que segundo site da cooperativas têm 360
cooperativas e estão presentes em todo o território nacional, atendendo 19 milhões
de beneficiários e com 120 mil médicos cooperados.
30
Segundo BAPTISTA (2009) além do aspecto societário e de distribuição de
resultado (sem fins lucrativos, com ilimitado numero de associados e o retorno do
investimento distribuído entre os cooperados), as cooperativas diferem na forma de
administração: uma peculiaridade desse tipo de organização é a sua estrutura na
forma de rede nacional (intercâmbio).
2.3.3 Cooperativa odontológica
Classificam-se nessa modalidade as sociedades de pessoas sem fins
lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei nº. 5.764, de 16 de dezembro de
1971, que operam exclusivamente planos odontológicos.
2.3.4 Autogestão
São empresas que através do seu departamento de Recursos Humanos
operam privados planos de assistência à saúde exclusivamente aos seus sócios,
administradores, empregados e ex-empregados aposentados que tenham sido
vinculados anteriormente à entidade de autogestão, pensionistas e familiares dos
beneficiários.
As autogestões não comercializam planos de saúde.
2.3.5 Medicina de grupo
São empresas ou entidades que operam planos privados de assistência à
saúde, não classificadas nas demais modalidades. São os popularmente conhecidos
convênios médicos.
Segundo ALMEIDA (2008) as empresas de medicina de grupo surgiram e se
desenvolveram nos anos 60 em São Paulo, em virtude da precariedade dos serviços
públicos na região. E atualmente operam em quase todas as cidade com mais de 40
mil habitantes.
31
2.3.6 Odontologia de grupo
São
empresas
ou
entidades
que
operam
planos
exclusivamente
odontológicos, não classificadas como cooperativa odontológica.
2.3.7 Filantropia
São entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de assistência
à saúde e possuam o certificado de entidade beneficente de assistência social e
declaração de utilidade pública.
2.4 Panorama atual
Segundo dados da ANS14 em dezembro de 2012, 47,9 milhões de
beneficiários estavam vinculados a planos de assistência médica, cerca de 970 mil a
mais que em dezembro de 2011.
A tabela 02 a seguir mostra a evolução da quantidade de beneficiários desde
o ano 2000.
Observamos que a maior parte dos beneficiários: 37 milhões ou 77,3%, fazem
parte de planos coletivos (empresariais ou por adesão). Esses planos são
caracterizados pela intermediação de uma empresa jurídica contratante dos planos,
chamado estipulante, que faz a intermediação da oferta a seus empregados ou
associados.
Os planos individuais ou familiares, são contratos firmados diretamente entre
o beneficiário e a operadora de planos de saúde, correspondem a pouco mais de
20% dos contratos com quase 10 milhões de beneficiários.
14
ANS. Caderno de informações da Saúde Suplementar: Beneficiários, Operadoras e Planos – Março-2013. Rio
de Janeiro: ANS. 2013. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/Caderno_informacao_saude_suplem
entar/2013_mes03_caderno_informacao.pdf > Acesso em 08 mai 2013
32
Tabela 02: Beneficiários de planos privados de saúde por tipo de contratação
do plano (Brasil - 2000-2012)
Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013
Gráfico 01: Distribuição percentual dos beneficiários de planos de assistência
médica, por modalidade da operadora (Brasil – dezembro/2002-dezembro/2012)
Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013
O Gráfico 01 mostra a distribuição percentual dos beneficiários de planos de
assistência médica, por modalidade de operadora no (dez-2002 a dez-2012).
Observamos que em dez-2012, 13% (treze por cento) dos beneficiários
pertencem à modalidade das Seguradoras Especializadas em Saúde, 3% (três por
cento) pertencem à modalidade Filantropia, 11% (onze por cento) pertencem à
modalidade de Autogestão,
33
As modalidades Medicina de Grupo e Cooperativa Médica, somadas
representam aproximadamente 73% (setenta e três por cento) dos beneficiários dos
planos privados de assistência à saúde.
Para o presente estudo a amostra é composta pelas operadoras de Saúde
Suplementar nas modalidades Medicina de Grupo e Cooperativa Médica e o gráfico
XX deixa claro a relevância desse grupo que congrega aproximadamente 35 milhões
de beneficiários.
Gráfico 02: Beneficiários de planos de assistência médica e taxa de
crescimento
anual,
segundo
modalidade
da
operadora
(Brasil
–
dezembro/2011-dezembro/2012)
Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013
Tabela 03: Resumo do registro de operadoras (Brasil - dezembro/2012)
Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013
Os dados da receita de contraprestações das operadoras são preliminares,
tendo sido informados até 08/04/2013. Esses dados apontam que a receita atingiu
34
R$ 95,0 bilhões em 2012, indicando crescimento de 12,2% em relação a 2011
(Tabela 5 e Gráfi co 3). Estes dados deverão ser corrigidos na próxima edição, mas
já parecem indicar um crescimento pouco inferior ao observado no ano anterior
(13,5%).
A receita média por beneficiário em operadoras médico-hospitalares foi de R$
154,50 em 2012 (9,4% superior a de 2011). A taxa de sinistralidade (relação entre a
despesa assistencial e a receita de contraprestações) atingiu 85,0%.
Tabela 04: Receita de contraprestações e despesa assistencial das operadoras
médico-hospitalares (Brasil - 2003-2012)
Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013
35
Gráfico 03: Receita de contraprestações e despesa assistencial das
operadoras médico-hospitalares (Brasil - 2003-2012)
Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013
Quanto á distribuição etária dos beneficiários de planos privados de
assistência à saúde, por sexo observamos que em relação à distribuição do país há
maior concentração nas faixas de 20 a 49 anos e menor nas faixas mais baixas.
Esses dados são explicados pela preponderância dos planos coletivos (77% dos
beneficiários).
Gráfico 04: Pirâmide etária da população, por sexo (Brasil - 2012)
Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013
36
Gráfico 05: Pirâmide etária dos beneficiários de planos privados de assistência
médica, por sexo (Brasil - dezembro/2012)
Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013
A tabela 05 e o gráfico 06 a seguir demonstram a evolução do registro de
operadoras no período 1999-2012. Podemos observar uma redução constante no
número de operadoras e essa redução é em parte explicada pela regulação
econômica financeira, que tem aumentado as exigências quanto às garantias
financeiras.
37
Tabela 05: Evolução do registro de operadoras de planos privados de saúde
(Brasil - dezembro/1999-dezembro/2012)
Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013
Gráfico 06: Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil dezembro/1999-dezembro/2012)
Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013
O presente estudo vai segmentar a amostra por porte de operadoras e essa
segmentação seguirá os mesmos critérios utilizados pela ANS, ou seja, pelo número
de beneficiários.
A tabela 06 a seguir mostra as Operadoras e atividade por porte e
modalidade.
38
Tabela 06: Operadoras em atividade por porte, segundo modalidade (Brasil dezembro/2012)
Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013
Segundo publicação da Fenasaúde (2013) – Federação Nacional da Saúde
Suplementar, o desempenho do setor de saúde suplementar está atrelado ao
desempenho da economia. Para 2012, estima-se uma taxa de crescimento do
Produto Interno Bruto (PIB) de aproximadamente 1,5% e para 2013, uma taxa mais
otimista, de 4,0%. O crescimento esperado para 2013, se materializado, deverá
manter baixos os índices de desocupação e permitir a continuidade da elevação do
rendimento médio real. Essas condições deverão estimular o consumo das famílias
e aquecer o mercado de saúde suplementar. Este cenário nacional mais otimista é
plausível dado que se espera um cenário econômico mundial também otimista
proveniente dos recentes sinais de recuperação da economia, que deverá crescer
3,6% em 2013.
39
3 – REFERENCIAL TEÓRICO
A base teórica do trabalho envolve a definição dos seguintes conceitos:
Garantias financeiras, onde serão abordados os recursos próprios mínimos que
devem ser aportados de acordo com a legislação e provisões técnicas necessárias
para o cumprimento dos compromissos futuros assumidos pelas operadoras, definição de solvência e o entendimento do desenvolvimento da regulação de capital
baseado em risco no setor bancário e no mercado de seguros. Esse entendimento
se faz necessário para o estudo porque a regulação no mercado de saúde
suplementar, dadas suas características e desenvolvimento, conforme abordado no
capitulo dois, está baseado na experiência de regulação desses mercados.
3.1 Garantias financeiras
Segundo ALMEIDA (2008), garantias financeiras são um conjunto de
obrigações a serem observadas pelas OPS´s que visam a manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro, minimizando o risco de insolvência.
As regras atualmente15 previstas pela ANS exigem duas categorias de
Garantias Financeiras:

Recursos Próprios Mínimos: requisitos mínimos que capital próprio que
as OPS´s devem observam, abrangendo Patrimônio Mínimo Ajustado
(PMA) e Margem de Solvência (MS).

Provisões Técnicas.
3.1.1 Recursos próprios mínimos
Os recursos próprios mínimos exigidos para que uma empresa possa operar
no mercado de saúde suplementar são:
- Patrimônio Mínimo Ajustado – PMA que representa o valor mínimo de
Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social da OPS ajustado por efeitos econômicos.
Esse valor mínimo é calculado pela multiplicação do fator “K”
16
pelo capital base –
que para este estudo monta o valor de R$ 5.871.050,37 9 (tabela 08).
15
16
RN n.º 209, de 22 de dezembro de 2009.
Definido no anexo I da RN 209, apresentado nos anexos do presente trabalho
40
- Margem de Solvência – MS que corresponde ao valor mínimo a ser
observado em função do volume de riscos assumidos pela OPS. Segundo ALMEIDA
(2008) a margem de solvência funciona como um “colchão” econômico para o
dimensionamento inadequado das provisões técnicas, prejuízos nas aplicações dos
ativos e prejuízos advindos da má gestão da empresa, dentre outras perdas
inesperadas da operação.
3.1.2 Provisões técnicas
Segundo FERREIRA (2009), provisões técnicas são valores que devem ser
alocados no passivo de empresas cuja atividade principal envolve “risco”. Estas
empresas podem ser seguradoras, entidades de previdência privada aberta ou
fechada, empresas de capitalização, operadoras de planos de saúde, etc. e
correspondem aos diversos compromissos financeiros futuros dessas empresas
para com os seus clientes/beneficiários (“clientes”).
Portanto, as provisões técnicas correspondem ao valor presente das
obrigações futuras das OPS’s de acordo com os planos contratados, para com seus
beneficiários.
Quando uma pessoa ou uma empresa contrata um plano de saúde, ele sabe
a priori o valor das contraprestações. A receita da operadora é conhecida.
Por outro lado, o plano garante o pagamento das despesas assistenciais para
as coberturas contratadas, que por força de lei não podem ter limite de capital
segurado, nem de quantidade de utilização, nem fatores que impeçam ao
beneficiário acesso ao atendimento. Ou seja, os valores que serão despendidos não
são conhecidos à priori.
Ferreira (2009) ainda pontua que esses compromissos futuros podem
corresponder a valores já conhecidos ou, como acontece na maioria das vezes,
corresponder a estimativas. Dessa forma, o cálculo das provisões técnicas deve ser
feito necessariamente por um atuário, que é o profissional que estabelece os limites
de segurança na gestão de riscos a partir do uso das teorias financeiras e das
probabilidades.
A ANS normatiza através da RN 209, de 22 de dezembro de 2009 a
constituição das seguintes provisões técnicas para as OPS:
I – Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar (PESL);
41
II – Provisões para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA);
III – Provisão de Remissão;
IV – Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas (PPCNG);
V – Outras provisões necessárias à manutenção do equilíbrio econômicofinanceiro, desde que aprovadas pela ANS.
Os conceitos de cada uma dessas provisões são abordados a seguir:
3.1.2.1 Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar - PESL
Os valores constituídos nesta provisão são destinados à cobertura dos
eventos ou sinistros conhecidos, já avisados à OPS, mas ainda não liquidados.
Em alguns ramos de seguros há a necessidade de se estimar o valor do
sinistro quando da sua comunicação e registro e esse valor é reavaliado
posteriormente.
No segmento de saúde suplementar o fator gerador da PESL é ao
atendimento médico e os valores dos procedimentos são normalmente tabelados, de
forma que na maioria dos casos não há necessidade de reavaliação do valor
constituído.
Sobre os valores estimados da PESL, Ferreira (2009) esclarece:
“Valores tabulados são usados geralmente para Seguro Saúde e Seguro de
Acidentes de Trabalho. Os valores para estabelecimento da provisão são retirados
de uma tabela, obtida também por estimativa do valor médio, só que já organizados
em uma tabela, de acordo com a segmentação utilizada.”
Sobre essa provisão o art.15 da RN 209, dispõe:
Art.15 A provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar deverá ser constituída para
fazer frente aos valores a pagar por eventos/sinistros avisados até a data
base de cálculo, de acordo com a responsabilidade retida pela OPS,
observado os seguintes critérios:
I – o registro contábil dos eventos/sinistros a liquidar deverá ser realizado
pelo valor integral cobrado pelo prestador ou apresentado pelo beneficiário,
no primeiro momento da identificação da ocorrência da despesa médica,
independente de qualquer mecanismo, processo ou sistema de intermediação
da transmissão, direta ou indiretamente por meio de terceiros, ou da análise
preliminar das despesas médicas; e
42
II – a identificação da ocorrência da despesa médica será entendida como
qualquer tipo de comunicação estabelecida entre o prestador ou beneficiário
e a própria operadora, ou terceiro que preste serviço de intermediação de
recebimento de contas médicas à operadora, que evidencia a realização do
procedimento assistencial a beneficiário da operadora.
3.1.2.2 Provisões para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados –
PEONA
A PEONA deve ser constituída para eventos que já ocorreram, mas que ainda
não foram avisados à OPS.
Por exemplo, se houver o encerramento das atividades da OPS em dezembro
de determinado ano, ela deve ter provisionado um capital para pagamento das
despesas que ocorreram antes do encerramento (outubro, novembro e dezembro)
mas que só serão avisados após o encerramento (janeiro, fevereiro, março...).
Essa provisão, portanto é calculada por estimativa e há diferentes métodos
para esse cálculo.
O processo geral de avaliação de provisões pode ser dividido nas seguintes
fases:
Ferreira (2009) apresenta as etapas do processo de estimação das provisões:
Conciliação
dos
dados
com
fontes
contábeis:
para
garantir
a
representatividade da base de dados;
Análise exploratória dos dados: para identificar as características mais
importantes e possíveis anomalias;
Aplicação das técnicas apropriadas de estimação de provisões: de
preferência, devemos utilizar diferentes métodos e buscar a consistência entre os
resultados;
Avaliação dos conflitos resultantes dos vários métodos de projeção utilizados:
resultados muito díspares entre os métodos empregados devem ser investigados;
Monitoramento das projeções de provisões em subsequentes períodos
calendários: a análise dos desvios das projeções realizadas em relação ao
desenvolvimento real de números e montantes de sinistros através da realização de
testes de consistência é a ferramenta mais útil na avaliação da precisão das
provisões estimadas.
43
A ANS determina a constituição valores mínimos de PEONA, em função de
percentuais sobre contraprestações e eventos até que a OPS aprove metodologia
própria junto à agência (RN 209, art. 16).
3.1.2.3 Provisão de Remissão
Algumas operadoras oferecem aos beneficiários o benefícios de remissão de
prêmios, por determinado período, em caso de falecimento do titular.
Contratualmente, caso o titular venha a falecer, o cônjuge o os filhos melhores
tem direito de permanecer no plano, por um prazo definido, sem o pagamento de
prêmios.
Para cobertura das despesas assistenciais desses beneficiários, a OPS deve
constituir a Provisão de Remissão.
De acordo com o art. 19 da RN 209:
Art. 19. A Provisão para Remissão deverá ser constituída integralmente no
mês de competência do fato gerador do benefício previsto contratualmente,
devendo ser suficiente para garantia da assistência a saúde durante todo o
prazo restante do benefício.
Parágrafo Único: A constituição
de Provisão de Remissão será de
obrigatoriedade da OPS que assumir a responsabilidade pela cobertura dos
beneficiários remidos nas condições contratuais pactuadas.
3.1.2.4 Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas – PPCNG
A provisão de prêmios que permite a contabilização do prêmio no regime de
competência é chamada de Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhos
(PPCNG).
A PPCNG atua como um diferimento da receita de contraprestações emitidas,
de modo que o prêmio emitido líquido da variação da PPCNG é o prêmio da
competência contábil, chamado de Prêmio Ganho.
De acordo com a Subseção V – Provisão para Prêmios ou Contribuições Não
Ganhas – PPCNG, da RN 209:
Art.19 –A. O cálculo da PPCNG deve apurar a parcela de prêmios ou contribuições
não ganhas, relativa ao período de cobertura do risco, sendo formada pelo valor
resultante da formula abaixo, nos contratos em pré-pagamento, por meio de cálculos
individuais dos contratos vigentes na data base de sua constituição:
í
çã
44
Art.19-B . A PPCNG deve ser constituída diariamente, a partir do inicio de vigência, e
revertida mensalmente, no último dia do mês, com relação ao risco decorrido, para
registrar a receita de premio ou contraprestações ganha, de acordo com o regime de
competência contábil.
3.1.2.5 Outras provisões necessárias à manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro.
Desde que aprovadas pela ANS, as OPS podem constituir outras provisões
que julgar necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da
operadora.
São exemplos de outras provisões:
Provisão para Insuficiência de Prêmios - PIP
A PIP e necessária em casos em que a contraprestação projetada não é
suficiente para cobertura das despesas assistenciais futuras. Notadamente nos
planos familiares/individuais em que a legislação veta o reajuste por parâmetros
técnicos (sinistralidade), pode haver insuficiência de prêmios para cobertura dos
custos assistenciais e a OPS deveria constituir provisão para ter recursos para
garantia do equilíbrio econômico-financeiro.
Provisão Matemática de Benefícios a Conceder – PMBaC
A PMBaC pode ser necessária para dimensionar as despesas assistenciais
dos beneficiários que entrarão em remissão.
Provisão para Despesas Administrativas – PDA
Segundo Ferreira (2009), esta provisão torna-se necessária nas situações em
que a seguradora possui despesas gerais futuras não cobertas pelos carregamentos
embutidos nos prêmios comerciais futuros.
Nas situações em que os segurados já estão em gozo de benefício sob a
forma de renda esta provisão é fundamental. Mesmo nas situações em que os
segurados ainda estão pagando prêmios, esta provisão pode ser necessária quando
as despesas gerais futuras são superiores aos carregamentos embutidos nos
prêmios comerciais futuros.
45
3.2 Conceito de solvência
O termo solvência remete à capacidade da OPS de honrar seus
compromissos financeiros.
Conforme Sales e Santos apud Almeida (2009), uma OPS é solvente se for
capaz de cumprir suas obrigações em todos os seus contratos e em todas as
circunstancias razoavelmente previsíveis. Para tanto, deve manter um capital
adicional às provisões técnicas que funciona como uma reserva adicional para
oscilações não previstas pelas provisões.
Almeida (2009) assim define a margem de solvência:
A MS é a disponibilidade líquida de uma OPS, isto é, é a parcela dos ativos que não
estejam vinculados à cobertura de Provisões Técnicas. De uma forma simplificada,
podemos dizer que uma OPS pode ser dita solvente se adicionado à sua MS, o fluxo
de receitas futuras, ultrapassar o fluxo de desembolsos futuros, ou seja, a capacidade
de honrar os compromissos futuros é a noção básica de solvência.
Martins (1994) cita três principais objetivos que devem estar relacionados com
a solvência: continuidade, lucratividade e crescimento. A continuidade está
relacionada com a capacidade de honrar os compromissos financeiros e se manter
no mercado, continuar a prestação de serviços. Já lucratividade e crescimento
remetem à necessidade da empresa obter resultados satisfatórios através da sua
operação, remunerando o capital do investidor e as necessidades de evolução do
negócio. E importante ressaltar que quanto maior a operação maior a necessidade
de margem de solvência, já que aumentam os riscos envolvidos.
O controle da solvência da OPS deve estar envolvido numa cultura de
controles de riscos e gerencia de riscos.
A figura 02 a seguir ilustra a solvência associada à probabilidade de honrar os
compromissos.
46
Figura 02: Solvência associada à probabilidade de honrar compromissos
Prob Perda R$ ??
Prejuízo
Insolvência
Ganho
Orçado
Capital
Deficiência
Fonte: ANS(2013) – Câmaras e Grupos Técnicos. Grupo Técnico de Solvência
A área sob a curva não hachureada representa as perdas esperadas e devem
ser cobertas pelas provisões técnicas. A área hachureada em vermelho representa a
área a partir da qual há prejuízos que passam a ser suportados pelo capital. A área
hachureada em azul indica a área de insolvência, onde a operadora não tem mais
recursos para honrar os compromissos.
O capital para solvência portanto, é entendido de forma simplificada como um
“colchão”, uma reserva adicional para cobertura de gastos não cobertos pelas
provisões técnicas.
3.3 Tipificação dos riscos
O riscos a que estão sujeitas as Operadoras de Saúde Suplementar estão
assim definidos (ANS,2013):
•
Crédito: Decorrente da incapacidade ou da falta de disposição da
contraparte em pagar suas obrigações.
•
Mercado: Decorrente de variações em fatores como taxas de juros, taxas
de câmbio, índices de inflação, risco de liquidez, risco de concentração de
ativos e cotações de ações, etc.
•
Legal: Decorrente do não cumprimento de leis, regras, regulamentações,
acordos, práticas vigentes ou padrões éticos aplicáveis, considerando,
inclusive, o risco de que a natureza do produto/serviço prestado possa
tornar a instituição particularmente vulnerável a litígios.
47
•
Subscrição: Envolve a probabilidade dos eventos a serem pagos pela
empresa em um período futuro ser maior que o montante de
contraprestações recebidas. Oriundo também de uma situação econômica
adversa que contraria tanto as expectativas da sociedade no momento da
elaboração de sua política de subscrição quanto às incertezas existentes
na estimação das provisões.
•
Operacional: Relacionados aos procedimentos internos tais como risco de
perda resultante de inadequações ou falhas em processos internos,
pessoas e sistemas. Ou seja, é qualquer possibilidade de perda originada
por falhas na estrutura organizacional.
3.4 Experiência de regulação de capital baseado em risco no setor bancário
O sistema bancário se baseia principalmente na credibilidade das pessoas,
dos clientes, que aliada à solvência e a liquidez são determinantes para manutenção
do sistema.
A insegurança dos clientes, gerada por exemplo, através de boatos ou
suspeitas de enfrentamento de dificuldades financeiras de uma instituição pode levar
a uma corrida bancária por parte dos depositantes, que exigiriam a retirada dos seus
depósitos. Esse fenômeno é chamado “Comportamento de Manada” e tem o poder
de contagiar o sistema como um todo e fazê-lo ruir.
Para garantir maior segurança os bancos centrais funcionam como um
garantidor, um emprestador em ultima instancia para os bancos. Mas essa posição
dos bancos centrais também estimula os bancos a assumirem maiores riscos, já que
em caso de dificuldades terão a quem recorrer.
Para evitar problemas de liquidez ou insolvência é necessária a regulação e a
fiscalização das instituições bancárias. Mas, mesmo com intensificação da regulação
e da fiscalização há imperfeições no sistema financeiro e crises têm sido
recorrentes.
O banco central de cada país é responsável pela regulação e fiscalização do
sistema financeiro local. Com a globalização e a inevitável interação entre os
sistemas financeiros globalizados há a preocupação de que problemas existentes
em um único banco, de forma localizada, interfiram tanto internamente (no país)
quanto em instituições de diferentes países, por força das relações interbancárias.
48
A partir da quebra de grandes bancos dos Estados Unidos e da Alemanha no
inicio da década de 1970, houve a necessidade de cooperação internacional para se
evitar novas crises. Em 1975, foi criado o “Basle Committee” , que definiu diretrizes
que foram aprovadas pelos representantes dos Bancos Centrais integrantes do
G1017. Essas diretrizes ficaram conhecidas como “Concordata de Basiléia” e se
baseavam na supervisão conjunta tanto do país hospedeiro quanto do país de
origem da instituição financeira.
Em 1983 houve uma revisão da “Concordata de Basiléia”, motiva pela quebra
de um importante banco italiano.
3.4.1 O Acordo de Basiléia
Em 1988 os bancos centrais dos representantes do G10 assinaram um novo
acordo, estabelecendo o requerimento de um capital mínimo. Esse acordo ficou
conhecido como Acordo de Basiléia. O acordo tinha como objetivo o fortalecimento
da saúde e estabilidade do sistema financeiro internacional. Esse requerimento de
capital levava em consideração uma ponderação de nível de risco dos seus ativos.
Quanto maior o risco a que a instituição estava exposta, maior a necessidade de
aporte de capital.
Segundo SANTOS (2002) a ideia advinda do Acordo era de que as
instituições se tornassem mais sólidas e menos dependentes dos Bancos Centrais
como emprestadores, ficando a estes a função de regulador do sistema. Os próprios
bancos teriam que zelar pela sua saúde financeira através da auto regulação da
necessidade de capitalização imposta pelo acordo.
O acordo previa a ponderação dos diversos riscos ativos da instituição; a
composição de capital próprio, subdividido em capital base e suplementar, e,
finalmente ao patrimônio líquido mínimo a ser mantido pela instituição.
O acordo de 1988, apesar dos avanços em termos de regulação bancária,
contemplou basicamente o risco de crédito, sendo por isso, objeto de críticas.
Em 1993 o Comitê de Basiléia incorporou o risco de mercado, sinalizando ao
mercado bancário que não estava alheio às necessidades de aperfeiçoamento do
sistema de regulação internacional.
17
Países que compõe o G10: Alemanha, Bélgica, Canadá, EUA, França, Itália, Japão, Holanda, Reino Unido e
Suécia. A Suíça sediou o comitê, na cidade de Basiléia e participou como pais sede.
49
Em 1997 foram divulgados os princípios essenciais de Basiléia e
compreenderam 25 princípios básicos para um sistema de supervisão eficaz,
referindo-se a: precondições para uma supervisão bancária eficaz, autorizações e
estrutura, regulamentos e requisitos prudenciais, métodos de supervisão bancária
contínua, requisitos de informação, poderes formais dos supervisores, e atividades
bancárias internacionais18.
Em 1999 o Comitê de Basiléia apresentou uma nova proposição de
adequação de capital mínimo, chamada A new Capital Adequacy Framework
(Basiléia II), que se baseia em três pilares disciplinares: requerimento de capital
mínimo, a supervisão de adequação de capital e o fortalecimento da disciplina de
mercado19.
Figura 03: Os pilares de Basiléia II
Fonte: Banco do Brasil (2013) - Relatório de Gerenciamento de Riscos – Pilar 3 – 2T13
Segundo o Banco Central do Brasil20, a implementação do Novo Acordo de
Capital da Basileia no Brasil está sendo feita de forma gradual. A primeira
manifestação formal do Banco Central do Brasil para sua adoção se deu por meio do
18
Core Principles for Effective Banking Supervion
A NEW CAPITAL ADEQUACY FRAMEWORK disponivel em: http://www.bis.org/publ/bcbs50.pdf >
acesso em 25 ago 2013.
20
BCB – Acordo de Basiléia – disponível em http://www.bcb.gov.br/?BASILEIA, acesso em 25 ago 2013
19
50
Comunicado 12.746, de 9 de dezembro de 2004, em que foi estabelecido
cronograma simplificado com as principais fases a ser seguidas para a adequada
implementação da nova estrutura de capital.
3.5 Desenvolvimento do Seguro no Brasil
A atividade de seguros no Brasil teve inicio em 1808 com a abertura dos
portos por D. João, e aí começou a ser explorado o seguro marítimo. Também em
1808 é criada a primeira companhia de Seguros do Brasil a “Companhia de Seguros
BOA-FÉ”, na Bahia, que só trabalhava com seguros marítimos.
Em 1850 foi promulgado o Código Comercial Brasileiro e o seguro marítimo
foi, pela primeira vez, estudado e regulado em todos os seus aspectos. Foi um
grande passo para o desenvolvimento do seguro no país.
O governo passou a se preocupar com o desenvolvimento do seguro e
surgiram as primeiras regulamentações:

Em 1860 (Decreto nº 2679) torna obrigatória a apresentação do Balanço e
outros documentos das sociedades seguradoras;

Em 1863 (Decreto nº 3189) instituiu um modelo para o Balanço das
operações das Companhias de seguro mútuo e fixou o prazo de um ano
para sua publicação.

Em 1901 (Decreto 4270) regulamenta o funcionamento das companhias
de seguro de vida, marítimos e terrestre, nacionais e estrangeiras. Esse
regulamento criava também a “Superintendência Geral de Seguros”
subordinada ao Ministério da Fazenda.

Em 1916, com a Lei 3071 é promulgado o Código Civil Brasileiro, com um
capítulo inteiro dedicado ao contrato de seguro. Por essa lei fica
regulamentado o Seguro de Vida, que era proibido pelo Código Comercial
de 1850.
Na segunda metade do século XX começaram a surgir as primeiras
companhias do ramo vida, a se dedicarem ao “Seguro de Vida em Grupo”.
A partir de 1931 Getúlio Vargas promove uma grande reforma no mercado de
seguros, dá uma nova roupagem ao Seguro Social e institui vários seguros
obrigatórios.
51
Em 1939 é criado o Instituto de Resseguros do Brasil (IRB) – um
ressegurador no regime de monopólio com o objetivo de regular os resseguros no
país e desenvolver as operações de seguro em geral.
Em 1964 a lei 4594, regula a profissão do corretor de seguros. E em 1966, o
Decreto Lei 73, cria o Sistema Nacional de Seguros privados e regula as operações
de seguros e resseguros. Essa norma foi muito importante e é considerada como o
alicerce da estrutura do mercado de seguros brasileiro.
Em agosto de 1996, com a edição da Emenda Constitucional nº 13, deu-se
importante passo no sentido da quebra do monopólio do resseguro pelo IRB. Em
1997 o IRB foi incluído no programa de privatizações de empresas estatais do
governo Federal e passou a ser IRB-Brasil Re, à semelhança das resseguradoras
internacionais.
Em 2001 a Lei Complementar nº 109/2001, definiu a estrutura do mercado de
previdência
complementar, operado por sociedades seguradoras
que
têm
autorização para atuar no ramo Vida, e por entidades abertas de previdência
complementar que devem estar constituídas, em ambos os casos, como sociedades
anônimas de capital formado por ações nominativas.
A Lei 11.638/2007 alterou a Lei da “Sociedade por Ações” (Lei 6.404/76 – Lei
das S.A.s) e preparou o cenário brasileiro para a convergência dos padrões
contábeis às normas internacionais. Nos contratos de seguros o Comitê de
Pronunciamentos Contábeis (CPC) 11 – Contratos de Seguros é o pronunciamento
que trata do assunto.
3.5.1 Capital baseado em risco no mercado de seguros do Brasil
Para autorizar o funcionamento de uma sociedade seguradora (e dos demais
agentes regulados) o CNSP define um capital mínimo, conforme a região de
operação da entidade.
A partir da Resolução CNSP nº 08/89, as seguradoras passaram a calcular
um valor a título de margem de solvência, sendo exigido o maior valor entre os dois
(margem de solvência ou capital mínimo):
Art. 1º As sociedades seguradoras deverão apresentar, quando do encerramento das
demonstrações financeiras de junho e dezembro, MARGEM DE SOLVÊNCIA – MS
calculada segundo os critérios estabelecidos nesta Resolução.
52
Art. 2o A Margem de Solvência (MS) corresponderá à suficiência do Ativo Líquido
(AL) para cobrir montante igual ou maior que os seguintes valores:
a) 0,20 vezes do total da receita líquida de prêmios emitidos dos últimos doze meses;
b) 0,33 vezes a média anual do total dos sinistros retidos dos últimos trinta e seis
meses. (Alíneas alteradas pela Resolução CNSP n° 055/01).
O Capital Mínimo Requerido (CMR) para as sociedades seguradoras foi
instituído através da Resolução CNSP nº 178/07. O capital mínimo requerido foi
estruturado como a soma de um capital base (CB), definido conforme as regiões de
operação, mais um Capital Adicional (CA) calculado de forma a refletir os riscos
assumidos por cada sociedade seguradora.
A Resolução CNSP nº 158/06, com anexos alterados pela Circular SUSEP nº
355/07, instituiu o capital adicional baseado no risco de subscrição (CAsubs) para as
operações de seguros de danos.
Ambas as Resoluções (178/07 e 158/06) começaram a vigorar em janeiro de
2008.
Em janeiro de 2011, novas regras de requerimentos de capital são
regulamentadas com a entrada em vigor das seguintes normas:

Resolução CNSP nº 227/10 – Unifica as regras de capital, instituindo CMR
para todas as sociedades reguladas;

Resolução CNSP nº 228/10 – Institui o Capital Adicional baseado no Risco
de Crédito (CAcred) para todas as sociedades supervisionadas;

Circular Susep nº 411/10 – Substitui a Circular SUSEP nº 355/07 na
função de alterar os anexos da Resolução CNSP nº 158/06, atualizando a
forma de cálculo do CAsubs das sociedades seguradoras.
53
Figura 04: Capital Mínimo Requerido (Resolução CNSP nº 227/2010)
Fonte: SUSEP(2013) – Palestra CGSOA – Requerimentos de Capital (29/04/13)
A figura 04 ilustra o capital mínimo requerido como sendo o valor mínimo mantido
para que a sociedade possa operar. Esse valor é deve ser o maior entre a
margem de solvência e o capital base mais o capital adicional.
54
4 – PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Neste capítulo serão explicitados como os dados secundários foram extraídos
e qual o tratamento utilizado para definição da amostra final de operadoras de
planos privados de assistência á saúde e apresentadas as características da
amostra quanto à representatividade em relação ao universo amostral, distribuição
por modalidade, porte e região21.
Serão descritos a metodologia de calculo para definição da margem de
solvência pela legislação das operadoras de planos privados de assistência á saúde
em vigor (base dezembro/2012) e a metodologia de cálculo para definição do capital
adicional baseado no risco de subscrição utilizado no mercado de seguros.
4.1 Levantamento dos dados
Os dados utilizados no estudo foram extraídos do site do agente regulador,
ANS22, onde há um ambiente chamado Material para Pesquisa – Perfil do Setor –
Dados e Indicadores do Setor, portanto são dados públicos.
Foram consultados as seguintes bases de dados:
Operadoras de Planos Privados de Saúde

Operadoras com registro ativo – ANS Tabnet

Dados cadastrais das operadoras ativas na ANS
Dados Financeiros

Demonstrações Contábeis

Receitas e Despesas – ANS Tabnet
Foram extraídas as variáveis abaixo, do banco de dados com base em
Dezembro/2012, abrangendo as seguintes informações:
21
A região aqui considerada foi apurada com base nos dados cadastrais registrados na ANS e foi considerada a
UF da sede da operadora. Podem haver divergências em relação á região de comercialização dos planos privados
de assistência à saúde.
22
http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor
55
Tabela 07: Variáveis de estudo
Variáveis
Base de dados
Modalidade
Operadoras com registro ativo – ANS Tabnet
Faixa de Beneficiários
Operadoras com registro ativo – ANS Tabnet
Receita
Receitas e Despesas – ANS Tabnet
Despesas Assistenciais23
Receitas e Despesas – ANS Tabnet
Dados Contábeis24
Demonstrações Contábeis
Registro ANS
Dados cadastrais das operadoras ativas na ANS
Razão Social
Dados cadastrais das operadoras ativas na ANS
UF
Dados cadastrais das operadoras ativas na ANS
Fonte: Dados da Pesquisa
4.2 Composição da Amostra
O universo amostral composto por todas as operadoras com registro ativo na
ANS, é composto por 1.320 operadores, ilustrados na tabela a seguir:
Tabela 08: Operadoras por modalidade (dezembro-2012)
Modalidade da Operadora
Total (Universo amostral)
Administradora de benefícios
Autogestão
Cooperativa médica
Cooperativa odontológica
Filantropia
Medicina de grupo
Odontologia de grupo
Seguradora especializada em saúde
Total
Sem beneficiário Com beneficiários
1.538
218
1.320
94
94
0
214
18
196
325
5
320
118
1
117
88
4
84
387
39
348
299
57
242
13
0
13
Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013
Para o presente estudo foram selecionadas as operadoras das modalidades
Medicina de Grupo e Cooperativas Médicas. A exclusão das demais modalidades
está explicada pelos motivos elencados a seguir:
I – Um recorte por atividade de prestação de serviços médicos excluiu do
estudo as cooperativas odontológicas e as odontologias de grupo;
23
(Base dez/2010, dez/2011 e dez/2012)
Dados Contábeis - Diops - Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à
Saúde, base 4º trimestre 2012.
24
56
II – As administradoras de benefícios não são operadoras de planos privados
de assistência à saúde, portanto não precisam atender aos requisitos de margem de
solvência;
III – As empresas de autogestão e as filantrópicas não comercializam planos
privados de assistência à saúde, não têm fins lucrativos e as garantias financeiras
tem regras que diferem das demais operadoras, foram portanto, excluídas da
amostra.
IV – As Seguradoras especializadas em saúde, são sociedades anônimas
com maior nível de controles internos e corpo técnico mais especializado. As
garantias financeiras para essa modalidade tem menor flexibilidade para
constituição.
Tabela 09: Demonstração dos dados depurados
Total de Operadoras com beneficiários ativos
(-) Administradores de benefícios
(-) Autogestão
(-) Cooperativa odontológica
(-) Filantropia
(-) Odontologia de grupo
(-) Seguradora especializada em saúde
= Operadoras objeto de estudo
1.320
0
196
117
84
242
13
668
Fonte: ANS (2013) – dados da pesquisa
Foram selecionados os dados das operadoras com registros ativos, das
modalidades Medicina de Grupo e Cooperativas Médicas.
No primeiro filtro a amostra foi composta por 668 (seiscentos e sessenta e
oito) operadoras sendo 320 cooperativas e 348 Medicinas de Grupo, que
representam 51% do universo amostral, conforme Tabela 10 a seguir:
Tabela 10: Operadoras da amostra por modalidade e porte
Porte
P
M
G
Total
Modalidade
COOP
MEDG
155
229
129
92
36
27
320
348
Total
384
221
63
668
Fonte: Dados secundários extraídos do site da ANS (vide nota17)
57
Durante o procedimento de cálculo, não foi possível apurar o PMA para 90
operadoras por falta de dados (UF, ou dados contábeis). Portanto essas 90
operadoras foram excluídas do estudo.
Tabela 11: Demonstração dos dados depurados final
Total de Operadoras com beneficiários ativos
(-) Administradores de benefícios
(-) Autogestão
(-) Cooperativa odontológica
(-) Filantropia
(-) Odontologia de grupo
(-) Seguradora especializada em saúde
= Operadoras objeto de estudo
(-) Operadoras sem dados mínimos
(=) Amostra de operadoras do estudo
1320
0
196
117
84
242
13
668
90
578
Fonte: ANS (2013) – dados da pesquisa
A tabela 11 sintetiza como os dados foram depurados até se chegar à
amostra das operadoras objeto do estudo.
O universo estatístico é composto por todas as operadoras com beneficiários
ativos e registro na ANS, que totalizam 1.320 operadoras.
Desse
universo,
foram
excluídas
as
operadoras
das
modalidades
administradora de benefícios, autogestão, cooperativa odontológica filantropia
odontologia de grupo e seguradoras especializadas em saúde. O saldo de 668
operadoras é representado pelas modalidades cooperativa médica e medicina de
grupo.
Quando iniciado o processo de cálculo, verificou-se que destas 668
operadoras, 90 não apresentam os dados mínimos para o calculo da margem de
solvência e foram excluídas da amostra.
A amostra final é composta por 578 operadoras que representam 44% do
universo amostral..
58
Tabela 12: Operadoras da Amostra
Porte
P
M
G
Total
Modalidade
COOP
MEDG
148
154
127
86
36
27
311
267
Total
302
213
63
578
Distrib.
%
52%
37%
11%
100%
Fonte: ANS (dados secundários)
4.2.1 Distribuição da amostra por modalidade e porte
A amostra é composta por 578 operadoras segregadas em duas
modalidades: medicina de grupo e cooperativas médicas.
A distribuição entre essas modalidades é equilibrada com pequena maioria
para as cooperativas médicas.
As operadoras da modalidade da modalidade medicina de grupo (MEDG)
totalizam 267 e representam 46% da amostra, enquanto as operadoras da
modalidade cooperativa (COOP) médica totalizam 311 e representam 54% da
amostra.
Gráfico 07: Distribuição das Operadoras da amostra por modalidade
Total
COOP
MEDG
46%
54%
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
A ANS segmenta as operadoras por porte de acordo com o número de
beneficiários. Para análise dos resultados desse estudo, será utilizada a mesma
segmentação:
Até 20.000 beneficiários
Porte Pequeno
59
De 20.001 a 100.000 beneficiários
Porte Médio
Acima de 100.000 beneficiários
Porte Grande
Gráfico 08: Distribuição das Operadoras da amostra por porte
Proporção por Porte
G
11%
P
52%
M
37%
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
Da amostra de 578 operadoras, 52% (302 operadoras) são de pequeno porte,
ou seja, possuem até 20.000 beneficiários, 37% (213 operadoras) são de porte
médio, possuem entre 20.001 e 100.000 beneficiários e 11% (63 operadoras) são de
grande porte, possuem mais de 100.000 beneficiários.
Das operadoras da modalidade medicina de grupo, 10% são classificadas
como de grande porte, 32% são classificadas como de médio porte, e a maioria,
58% são classificadas como de porte.
A representação gráfica dessa distribuição é apresentada no gráfico 09 a
seguir:
60
Gráfico 09: Distribuição das Medicinas de Grupo por porte
Distribuição Porte - MedG
MEDG P
58%
MEDG G
10%
MEDG M
32%
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
Das operadoras da modalidade cooperativa médica, 11% são classificadas
como de grande porte, 41% são classificadas como de médio porte, e a maioria,
48% são classificadas como de porte.
A representação gráfica dessa distribuição é apresentada no gráfico 10 a
seguir:
Gráfico 10: Distribuição das Cooperativas Médicas por porte
Distribução Porte - Coop
COOP G
11%
COOP P
48%
COOP M
41%
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
Comparando a distribuição por porte entre as modalidades componentes da
amostra, se verifica que a frequência relativa do subconjunto das operadora de
grande porte é bastante equilibrado, representando 10% na modalidade medicina de
grupo e 11% na modalidade cooperativa médica.
61
Já entre a quantidade de cooperativas médicas classificadas em médio e
pequeno portes, há maior equilíbrio do que entre as medicinas de grupo, onde há
predominância de operadoras de pequeno porte. Nesta modalidade 41% (127
operadoras) são de médio porte e 48% (148 operadoras) são de pequeno porte.
4.2.2 Distribuição da amostra por modalidade, porte e região
A distribuição das operadoras da amostra por região aponta para
concentração de área de atuação na região sudeste, seguida da região sul. Nas
demais regiões, centro-oeste, norte e nordeste a atuação dessas operadoras e bem
menos expressiva.
Gráfico 11: Distribuição das operadoras por região
Distribuição da amostra por região
347
106
72
36
CO
17
NE
NO
SE
SU
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
Aberta a distribuição das operadoras por região e modalidade, se observa que
a modalidade cooperativa médica tem melhor distribuição de área de atuação,
embora a concentração nas regiões sudeste e sul persista. As medicinas de grupo
apresentam clara concentração na região sudeste e baixa atuação nas regiões
norte, nordeste e centro-oeste.
62
Gráfico 12: Distribuição das operadoras por modalidade e região
183
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
164
62
46
25
44
26
11
CO
14
NE
3
NO
Modalidade COOP
SE
SU
Modalidade MEDG
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
O Gráfico 12 e a tabela 13 a seguir, mostram a distribuição das operadoras
por modalidade, porte e região.
Pode-se observar que há concentração de cooperativas médicas de médio
porte na região sudeste (71 operadoras do total de 127 deste porte) e de pequeno
porte nas regiões sudeste e sul (74 operadoras no sudeste e 30 operadores no sul,
do total de 148 deste porte).
Avaliando a distribuição por região das Medicinas de grupo, observamos que
a maioria das operadoras, independente do porte, se encontra na região sudeste.
Tabela 13: Distribuição das operadoras por modalidade, porte e
região
Modalidade
Região
CO
NE
NO
SE
SU
Total
P
13
25
6
74
30
148
COOP
M
10
16
6
71
24
127
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
G
2
5
2
19
8
36
P
9
14
1
98
32
154
MEDG
M
2
9
2
63
10
86
G
0
3
0
22
2
27
63
Gráfico 13: Distribuição das operadoras modalidade, porte e região
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
CO
NE
NO
SE
SU
P
M
G
P
COOP
M
G
MEDG
Modalidade
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
4.3 Análises dos dados e procedimento de cálculo
Definida a amostra e estudadas as suas característica, os dados serão
trabalhados para atingir os objetivos específicos do estudo.
Os objetivos específicos definidos para responder ao problema de pesquisa
são:

Verificar os riscos relevantes para as operadoras de planos de saúde
que devem ser quantificados para avaliação do capital baseado em
risco (RBC);

Verificar o nível de margem de solvência necessário para as OPS de
acordo com as regras atuais, e a aderência das operadoras a estas
regras;

Verificar os parâmetros do modelo de capital baseado em risco
adotado pelo mercado de seguros, as similaridades e diferenças entre
os riscos pertinentes a esse mercado e o mercado de saúde
suplementar.
64
4.3.1 Riscos relevantes que devem ser quantificados para avaliação do
capital baseado em risco
O modelo de capital baseado em risco do mercado de seguros, para a data
base Dezembro de 2012, utiliza capitais adicionais baseados nos riscos de
subscrição e crédito.
O risco de crédito, nas sociedades seguradoras, está relacionado com risco
do ressegurador (contraparte) não cumprir com as obrigações contratadas.
Para as operadoras de planos de saúde, há necessidade de melhor definição
deste risco, assim definido pela ANS: risco decorrente da incapacidade ou da falta
de disposição da contraparte em pagar suas obrigações.
As operadoras de saúde não podem contratar resseguro, pois a legislação
determina que o resseguro só pode ser contratado por sociedade seguradora,
conforme dispõe o art. 2º da Lei Complementar nº 126, de 15 de Janeiro de 2007:
Art. 2o
A regulação das operações de co-seguro, resseguro,
retrocessão e sua intermediação será exercida pelo órgão regulador
de seguros, conforme definido em lei, observadas as disposições
desta Lei Complementar.
§ 1o Para fins desta Lei Complementar, considera-se:
I - cedente: a sociedade seguradora que contrata operação de
resseguro ou o ressegurador que contrata operação de retrocessão;
O risco de subscrição é o mais relevante na operação de saúde suplementar
e está assim definido pela ANS:
•
Subscrição: Envolve a probabilidade dos eventos a serem pagos pela
empresa em um período futuro ser maior que o montante de
contraprestações recebidas. Oriundo também de uma situação econômica
adversa que contraria tanto as expectativas da sociedade no momento da
elaboração de sua política de subscrição quanto às incertezas existentes
na estimação das provisões.
Para esse estudo, o capital de risco calculado de acordo com o modelo
utilizado no mercado de seguros, irá considerar o capital adicional baseado no risco
de subscrição, justiçado por ser o mais relevante na operação.
65
4.3.2 Nível de margem de solvência de acordo com as regras atuais
A ANS não estabeleceu para as operadoras de planos privados de
assistência á saúde, um modelo de capital baseado em risco. Atualmente é exigida
das operados um valor de margem de solvência, nos mesmo moldes do requerido
pela CNSP para o mercado de seguros através da Resolução CNSP 08/89.
O normativo que disciplina a margem de solvência das OPS é a RN 209, de
22 de Dezembro de 2009 que dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos
Próprios Mínimos e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas
operadoras de planos privados de assistência à saúde, que dispõe em seu artigo 6º:
Art. 6° A Margem de Solvência corresponde à suficiência do Patrimônio Líquido ou Patrimônio
Social ajustado por efeitos econômicos, na forma da regulamentação do disposto no inciso I
do artigo 22, para cobrir o maior montante entre os seguintes valores:
I - 0,20 (zero vírgula vinte) vezes a soma dos últimos doze meses: de 100% (cem por cento)
das contraprestações/prêmios na modalidade de preço preestabelecido, e de 50% (cinqüenta
por cento) das contraprestações/prêmios na modalidade de preço pós-estabelecido; ou
II – 0,33 (zero vírgula trinta e três) vezes a média anual dos últimos trinta e seis meses da
soma de: 100% (cem por cento) dos eventos/sinistros na modalidade de preço
preestabelecido e de 50% (cinqüenta por cento) dos eventos/sinistros na modalidade de
preço pós-estabelecido.
§ 1º O percentual ponderador de 50% (cinqüenta por cento) das contraprestações/prêmios e
dos eventos/sinistros em modalidade de preço pós-estabelecido, previstos respectivamente,
nos incisos I e II deste artigo, poderá ser substituído pelo percentual de inadimplência médio
verificado pela OPS nos 12 (doze) meses anteriores à data de sua apuração, limitados a, no
mínimo, 10% (dez por cento), desde que demonstrado e autorizado pela DIOPE.
A Margem de Solvência (MS) foi calculada para cada uma das 578 OPS’s da
seguinte forma:
Onde:
Rec_2012: Receita de contraprestações – base dez/2012;
Despmedia: Despesa média anual dos anos 2010, 2011 e 2012;
O Patrimônio Mínimo Ajustado - PMA representa o valor mínimo do
Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social da OPS ajustado por efeitos econômicos
O PMA é calculado pela multiplicação de um fator k, definido na RN 209, em
função do seguimento e região de comercialização da OPS pelo capital base.
66
O capital base atualizado é de R$ 5.871.050,7325 (cinco milhões, oitocentos e
setenta e um mil, cinquenta reais e setenta e três centavos), conforme Tabela 08 a
seguir:
Tabela 14: Capital Base para Cálculo do PMA
Fonte: ANS (dados secundários)
O fator K e a região de comercialização são definidos no Anexo I, da RN 209,
conforme tabela 09 a seguir:
Tabela 15: Valor do Fator K (%)
Fonte: Baseado na Resolução Normativa nº 209
25
IPCA de Referência para atualização do capital-base do PMA, disponível em
http://www.ans.gov.br/index.php/aans/nossos-servicos/303-ipca-de-referencia-para-atualizacao-do-capital-basedo-pma acesso em 20 jun 2012.
67
Tabela 16: Região de Comercialização
Fonte: Baseado na Resolução Normativa nº 209
A definição dos segmentos é dada pela Resolução da Diretoria Colegiada –
RDC nº 39, de 27 de outubro de 2000, Capítulo III – Da Sementação:
Art. 4º As Operadoras de Planos que, na forma do artigo anterior, atuam no
tipo de atenção
médico-hospitalar segmentam-se em:
I segmento primário principal - SPP: as que despendem, em sua rede própria,
mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos
em serviços hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à
Saúde;
II segmento primário principal / SUS SPP/SUS: as que despendem, em sua
rede própria, mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo
aos gastos em serviços hospitalares referentes a seus Planos Privados de
Assistência à Saúde e que prestam ao menos 30% (trinta por
cento) de sua atividade ao Sistema Único de Saúde - SUS;
III segmento primário subsidiário - SPS: as que despendem, em sua rede
própria, entre 30% (trinta por cento) e 60% (sessenta por cento) do custo
assistencial relativo aos gastos em serviços hospitalares referentes a seus
Planos Privados de Assistência à Saúde;
IV segmento secundário principal - SSP: as que despendem, em sua rede
própria, mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos
gastos em serviços médicos referentes a seus Planos Privados de
Assistência à Saúde;
V segmento secundário subsidiário - SSS: as que despendem, em sua rede
própria, entre 30% (trinta por cento) e 60% (sessenta por cento) do custo
assistencial relativo aos gastos em serviços médicos referentes a seus
Planos Privados de Assistência à Saúde; ou
VI segmento terciário ST: as que despendem, em sua rede própria, menos de
30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços
médicos ou hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à
Saúde.
Os dados cadastrais disponibilizados publicamente não permitem definir qual
a segmentação e a região de comercialização de cada operadora.
Para aplicação do modelo de cálculo, foram definidas as seguintes premissas:

Segmentação:
o Cooperativas: SPS
o Medicinas de Grupo: ST

Região de Comercialização
68
o Porte = P: Municipal
o Porte = M: Grupo de Municípios ou Estadual
o Porte = G: Estadual ou Nacional
A região de comercialização foi definida a partir da cidade sede.
Tabela 17: Valor do Fator K (%) para operadoras do estudo
Fonte: Baseado na Resolução Normativa nº 209
O PMA_Calc Patrimônio Mínimo ajustado calculado é definido pela
multiplicação do fator k pelo capital base:
[1] PMA_Calc = CB x fator k
O PMA_Ajust é definido como o Patrimônio Líquido ajustado por fatores
econômicos:
69
Tabela 18: Critério de ajuste do Patrimônio Líquido
Fonte: Desenvolvido pela Autora
[2] = PMA_Ajust = A+C-D-E-G-H-I
Para o estudo não foi possível apurar os fatores relacionados abaixo, que não
foram considerados no ajuste:
B
: Diferença entre Peona Contabilizada e Peona Exigida para fins de apuração
do patrimônio
F
:Créditos tributários decorrentes de prejuízos fiscais de IR e bases negativas
de contribuição social
70
J
: Ressarcimento ao Sus.
A adequação ao PMA – Patrimônio Mínimo Ajustado é aferido por:
[1] – [2]
4.3.2.1 Avaliação da suficiência da margem de solvência
A suficiência da MS – Margem de Solvência foi apurada pela diferença entre o
PMA_Ajust e a MS.
Suficiência_100% = PMA_ajust – MS
A ANS, através da RN 313, de 23 de novembro de 2012 determina que as
OPS’s constituam 35% da margem de solvência em Dezembro de 2012, nossa base
de estudo:
I – Até dezembro de 2012: 35% do valor da MS, calculada nos termos do art. 6º desta
Resolução;
Suficiência_35% = PMA_ajust – (MS * 0,35)
4.3.3 Parâmetros do modelo de capital baseado em risco adotado pelo
mercado de seguros
Para aplicação do modelo de capital baseado em risco, considerando o risco
de subscrição, foi realizado o seguinte percurso:
A fórmula de cálculo, de acordo com o anexo VI da Circular SUSEP 411/10 é
a apresentada a seguir:
Sendo:
Premio e Sinistro
: utilizados dados contábeis das operadoras;
Região de atuação
: definido em função da UF da sede;
71
Classe de Negócio
: 17 – Outros
Os fatores de risco e correlação utilizados foram os definidos pela Susep para a
classe e negócios e região de atuação utilizados.
: fator relativo ao risco de emissão precificação do segmento “i”,
conforme anexo III;
: fator relativo ao risco de provisão de sinistro da classe “k”, conforme
anexo IV;
: fator de correção entre os segmentos de mercado “i” e “j”, relativo ao
risco de emissão/precificação, conforme anexo V;
: fator de correção entre as classes de negócio “k” e “l”, relativo ao risco
de provisão de sinistro, conforme anexo V;
Capital Mínimo Requerido
O Capital Mínimo Requerido é definido como o maior valor entre o Capital
Base, o Capital Adicional e a Margem de Solvência.
CB
: Capital Base = o mesmo do modelo ANS;
MS
: Margem de Solvência = o mesmo do modelo ANS;
CA
: CASubs = Capital Adicional do risco de Subscrição
Suficiência da Margem de Solvência
A suficiência da MS – Margem de Solvência foi apurada pela diferença entre o
CMR e a MS
Suficiência_100% = CMR – MS
Por analogia, foi calculado a suficiência considerando 35% da Margem de
Solvência
Suficiência_35% = CMR – (MS * 0,35)
72
5 – ANÁLISES DOS RESULTADOS
Esse capítulo apresenta os resultados encontrados com a aplicação da
metodologia de cálculo para as 578 operadoras componentes da amostra. Serão
apresentados os resultados de nível de aderência das operadoras de planos
privados de assistência à saúde quanto aos requisitos de margem de solvência
pelos critérios estabelecidos pela ANS e o capital mínimo requerido pelo modelo
utilizado pelo mercado de seguros, que utiliza o maior valor entre a margem de
solvência e o capital base mais o capital adicional baseado no risco de subscrição.
5.1 Suficiência de Margem de Solvência – Modelo ANS
Aplicado o modelo de margem de solvência de acordo com a Resolução
Normativa- RN nº 209, de 22 de dezembro de 2009, e considerando 100% da
margem de solvência temos que de acordo com as premissas definidas neste
estudo:
Das Cooperativas Médicas:

150 operadoras (48%) não atendem aos requisitos de solvência, ou seja,
há necessidade de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido
Ajustado é menor do que a Margem de Solvência calculada;

161 operadoras (52%) atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há
suficiência de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado é
maior do que a Margem de Solvência calculada;
Das Medicinas de Grupo:

154 operadoras (58%) não atendem aos requisitos de solvência, ou seja,
há necessidade de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido
Ajustado é menor do que a Margem de Solvência calculada;

113 operadoras (42%) atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há
suficiência de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado é
maior do que a Margem de Solvência calculada;
Portanto considerando 100% da margem de solvência, as Cooperativas
Médicas estão mais capitalizadas do que as Medicinas de Grupo.
73
A ANS concedeu um prazo para que as operadoras constituam a margem de
solvência até o ano de 2022 (anexo VII da RN nº 209, incluído pela RN nº 313, de 23
de novembro de 2012).
De acordo com item I do anexo VIII:
I – Até dezembro de 2012: 35% dp valor da MS, calculada nos termos do art.
6º desta Resolução;
Considerando 35% da margem de solvência, já que a base de dados é de
31/12/2012, temos que:
Das Cooperativas Médicas:

41 operadoras (13%) não atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há
necessidade de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado
é menor do que a Margem de Solvência calculada;

270 operadoras (87%) atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há
suficiência de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado é
maior do que a Margem de Solvência calculada;
Das Medicinas de Grupo:

63 operadoras (24%) não atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há
necessidade de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado
é menor do que a Margem de Solvência calculada;

204 operadoras (76%) atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há
suficiência de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado é
maior do que a Margem de Solvência calculada;

Os gráficos abaixo representam o nível de suficiência das operadoras de
acordo com o modelo adotada pela ANS.
74
Gráfico 14: Nível de enquadramento pelo modelo ANS
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
Durante a elaboração do presente estudo, em 14/05/2013, no GT de
Solvência, ANS divulgou o atual nível de enquadramento das operadoras quanto à
margem de solvência, apresentado na figuras 02 e 03 a seguir:
Figura 05: Apresentação ANS de 14/05/2013
Fonte: ANS (2013)
75
Figura 06: Apresentação ANS de 14/05/2013 (2)
Fonte: ANS (2013)
É importante apontar que a ANS possui os dados cadastrais completos das
operadoras, com segmentação e região de comercialização, que tornam o cálculo
preciso, de acordo com a norma vigente e neste estudo esses parâmetros foram
adotados através de premissas.
O presente estudo considera somente as operadoras da modalidade Medicina
de Grupo e Cooperativas Médicas e a ANS inclui além dessas:
- Cooperativas odontológicas;
- Odontologia de grupo;
- Filantropias;
- Seguradoras Especializadas em Saúde.
Os valores apresentados pela ANS corroboraram com os resultados
encontrados:
76
Tabela 19: Comparação entre o estudo e os dados apresentados pela ANS
Enquadradas
Desenquadradas
Excluídas (sem diops)
Estudo
71%
16%
13%
ANS
67%
13%
20%
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
5.2 Capital Mínimo Requerido – Modelo SUSEP
O capital mínimo requerido de acordo com a legislação aplicada ao mercado
de seguros foi calculado também para as 578 operadoras da amostra. Na análise o
capital mínimo requerido foi chamado de requisitos de solvência para o para facilitar
a comparação dos dados. Foram encontrados os seguintes resultados:
Das Cooperativas Médicas:

166 operadoras (53%) não atendem aos requisitos de solvência, ou seja,
há necessidade de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido
Ajustado é menor do que a Margem de Solvência calculada;

145 operadoras (47%) atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há
suficiência de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado é
maior do que a Margem de Solvência calculada;
Das Medicinas de Grupo:

190 operadoras (71%) não atendem aos requisitos de solvência, ou seja,
há necessidade de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido
Ajustado é menor do que a Margem de Solvência calculada;

77 operadoras (29%) atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há
suficiência de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado é
maior do que a Margem de Solvência calculada;
Por analogia, foi considerado 35% da margem de solvência, e calculado a
suficiência de solvência de acordo com o Modelo Susep.
77
Das Cooperativas Médicas:

47 operadoras (15%) não atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há
necessidade de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado
é menor do que a Margem de Solvência calculada;

264 operadoras (85%) atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há
suficiência de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado é
maior do que a Margem de Solvência calculada;
Das Medicinas de Grupo:

87 operadoras (33%) não atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há
necessidade de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado
é menor do que a Margem de Solvência calculada;

180 operadoras (67%) atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há
suficiência de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado é
maior do que a Margem de Solvência calculada;
Os gráficos abaixo representam a nível de suficiência das operadoras de
acordo com o modelo adotado pela SUSEP.
Gráfico 15: Nível de enquadramento pelo modelo SUSEP
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
5.3 Comparação dos requisitos de margem de solvência nos modelos: ANS
versus SUSEP
Os valores de margem de solvência calculados pelo modelo SUSEP, apontam
para uma maior necessidade de capital, para 30 operadoras, que representam 5%
da amostra.
78
Gráfico
16:
Comparativo
da
quantidade
de
operadoras
quanto
ao
enquadramento nos requerimentos de solvência pelos dois modelos, por
modalidade, considerando 35% da MS
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
ANS
SUSEP
CCOP - N
COOP - S
MEDG - N
MEDG - S
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
Os valores considerando 100% da Margem de Solvência serão demonstrados
nos gráficos a seguir, mas a análise será concentrada nos valores considerando
35%, pois é o requisito legal na data base do estudo.
Considerando 35% da Margem de Solvência:

Das Cooperativas Médicas 6 operadoras (2% da modalidade) migrariam
da condição de enquadradas para a condição de desenquadras;

Das Medicinas de Grupo 24 operadoras (9% da modalidade) migrariam da
condição de enquadradas para a condição de desenquadras;
79
Gráfico
17:
Comparativo
da
quantidade
de
operadoras
quanto
ao
enquadramento nos requerimentos de solvência pelos dois modelos
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
5.3.1 Relação entre os modelos segmentados por porte:
O subgrupo das Medicinas de grupo de pequeno porte seriam as mais
impactas se adotado o modelo de capital baseado em risco, considerando o risco de
subscrição, utilizado atualmente no mercado segurador.
15 operadoras sairiam da condição de enquadradas para a condição de
desenquadradas quanto à suficiência de Margem de solvência.
Abaixo é apresentado o impacto por porte e modalidade de operadora.
Gráfico 18: Nível de enquadramento para operadoras de pequeno porte
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
Operadoras de Pequeno Porte:

Das Cooperativas Médicas 3 operadoras (2% da modalidade e porte)
migrariam da condição de enquadradas para a condição de desenquadras;

Das Medicinas de Grupo 15 operadoras (10% da modalidade e porte)
migrariam da condição de enquadradas para a condição de desenquadras;
80
Gráfico 19: Nível de enquadramento para operadoras de médio porte
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
Operadoras de Médio Porte:

Das Cooperativas Médicas 1 operadora (0,8% da modalidade e porte)
migrariam da condição de enquadradas para a condição de desenquadras;

Das Medicinas de Grupo 7 operadoras (8% da modalidade e porte)
migrariam da condição de enquadradas para a condição de desenquadras;
Gráfico 20: Nível de enquadramento para operadoras de grande porte
Fonte: ANS (dados da pesquisa)
Operadoras de Grande Porte:

Das Cooperativas Médicas 2 operadora (6% da modalidade e porte)
migrariam da condição de enquadradas para a condição de desenquadras;

Das Medicinas de Grupo 2 operadoras (7% da modalidade e porte)
migrariam da condição de enquadradas para a condição de desenquadras;
81
6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo objetivou avaliar quantitativamente o impacto para as
operadoras de saúde, se adotado o modelo de capital baseado em risco, utilizado no
mercado de seguros brasileiro.
Para tanto, foi considerado somente o risco de subscrição, por ser o mais
relevante para as operadoras de saúde suplementar.
O estudo apontou os níveis de margem de solvência para as OPS de acordo
com as regras atuais, ditadas pelos normativos da ANS e pelo modelo de capital
baseado em risco, considerando o capital adicional para o risco de subscrição, e
comparou a quantidade de operadoras da amostra que deixariam de estar
enquadradas nos requisitos de margem de solvência no modelo ANS se adotado do
modelo de capital baseado em risco (SUSEP).
Os resultados apontam que há maior necessidade de capital entre as
operadoras da modalidade Medicina de Grupo do que entre as operadoras da
modalidade Cooperativa Médica.
Apontam ainda que o subgrupo das Medicinas de Grupo de pequeno porte
seria o mais impacto se adotado o modelo de capital baseado em risco,
considerando o risco de subscrição, utilizado atualmente no mercado segurador
onde 15 operadoras sairiam da condição de enquadradas para a condição de
desenquadradas quanto à suficiência de Margem de solvência.
De forma global, 30 operadoras que correspondem a 5% da amostra
passariam da condição de enquadradas no requisito de margem de solvência da
ANS para desenquadradas se adotado o modelo Susep.
Dessas 30 operadoras, 6 pertencem à modalidade Cooperativa Médica e 24
pertencem à modalidade Medicina de Grupo.
Além de avaliar quantitativamente o impacto do modelo adotado no mercado
segurador, que é mais sofisticado e em consonância com a tendência mundial de
capital baseado em risco, esse trabalho procurou levantar as questões relacionadas
ao capital baseado em risco e solvência nas operadoras de saúde suplementar.
Esse assunto afeta aproximadamente 47,9 milhões de beneficiários que contratam
os planos de saúde suplementar, é de interesse também do Estado que transfere
para a iniciativa privada o atendimento à saúde desses beneficiários.
82
6.1 Limitações e sugestões para estudos futuros
O mercado de saúde suplementar é composto por 1.320 operadoras com
beneficiários ativos distribuídas em sete modalidades de operadoras. Neste estudo
foram avaliadas as Medicinas de Grupo e Cooperativas Médicas (que representam
51% das operadoras e 72,9% dos beneficiários).
Dados de região de comercialização e segmentação, necessários para o
cálculo o PMA foram arbitrados por não comporem as variáveis na base de dados.
Estes podem apresentar divergência com os dados reais.
Para a simulação do modelo Susep foi definida a classe de negócio 17 e o
ramo foi definido como Demais ramos não listados e não excluídos na Norma. Não
há fatores que expressem os riscos específicos das operadoras de saúde.
A análise ficou restrita ao risco de subscrição, apesar de ser o mais relevante
para as OPS, mas o modelo pode ser aperfeiçoado com a inclusão de mais
modalidades de operadoras e inclusão de outros riscos:

Risco de crédito;

Risco operacional;

Risco de mercado;
O impacto relativamente pequeno resultante do estudo sugere que os níveis
de capital para cobertura de margem de solvência requeridos pelo órgão regulador
das Operadoras de saúde, através de critério padronizado para o mercado, já esteja
adequado ou esteja além do necessário para cobertura da solvência das
operadoras.
Como sugestão para estudo futuro se propõe o desenvolvimento de um
modelo que avalie a necessidade de margem de solvência através de calculo por
modelo interno, levando em consideração a volatilidade dos valores de sinistros de
uma operadora, ou de um grupo de operadoras.
A margem de solvência é um capital adicional às provisões técnicas que
funciona como uma reserva adicional para oscilações não previstas pelas provisões.
A comparação de um modelo não padronizado, que considera a volatilidade
da carteira em risco com o modelo padronizado dirá se o mesmo é aderente ou não
aos objetivos propostos, ou seja, garantir que a operadora possa cumprir suas
obrigações em todos os seus contratos e em todas as circunstancias razoavelmente
previsíveis.
83
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, Renata Gasparello de. O capital Baseado em Risco: Uma abordagem para
operadoras de planos de saúde. Dissertação (mestrado em Engenharia de Produção).
Universidade
Federal
Flumimense,
2008.
Disponível
em:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/Disse
rtacoes_O_capital_baseado_em_risco.pdf. Acessado em 15 jan 2011
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Caderno de Informação da Saúde
Suplementar: Beneficiários, Operadoras e Planos. Março de 2013 – Rio de Janeiro – RJ.
Disponível
em:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/Caderno_informa
cao_saude_suplementar/2013_mes03_caderno_informacao.pdf > Acesso em 08 mai 2013
_____ - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Câmaras e Grupos Técnicos. Grupo
Técnico
de
Solvência.
Disponível
em:
http://www.ans.gov.br/participacao-da-
sociedade/camaras-e-grupos-tecnicos/1969-grupo-tecnico-de-solvencia > acesso em 18 abr
2013.
ASSAF NETO, Alexandre. Finanças Corporativas e Valor. São Paulo, Atlas: 2010
ASSAF NETO, Alexandre. Mercado Financeiro. São Paulo, Atlas: 2006
BACEN, Princípios Fundamentais para uma Supervisão Bancária Efetiva (Os
Princípios Fundamentais da Basiléia). Tradução livre efetuada por Thais Scattolini Lorena
Lungov, baseada em tradução anterior dos 25 Princípios (1997) efetuada pelo servidor
Jorge R. Carvalheira, ambos analistas do Banco Central do Brasil. 2006 – Disponível em:
<http://www.bcb.gov.br/fis/supervisao/docs/CorePrinciplesTraducao2006.pdf>
-
acessado
em 08 ago 2013.
BARANOFF, Etti G., SAGER, Thomas W. The relations among asset risk, product risk,
and capital in the life insurance industry. Journal of Banking & Finance 26 (2002) 1181–
1197
BIS. Basel Committee On Banking Supervision. A NEW CAPITAL ADEQUACY
FRAMEWORK disponivel em: http://www.bis.org/publ/bcbs50.pdf > acesso em 25 ago 2013.
84
BATISTA, Denise Alves. O mercado de planos de saúde do Brasil nos anos 2000 e os
dilemas do cooperativismo médico. Dissertação (mestrado em Saúde Coletiva) –
Faculdade de Medicina -Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
Disponível em: http://www.iesc.ufrj.br/posgraduacao/media/tese/1368464252.pdf. Acesso
em: 11 mar 2013.
Banco do Brasil (2013) - Relatório de Gerenciamento de Riscos – Pilar 3 – 2T13
http://www.bb.com.br/portalbb/page22,136,3604,0,0,1,8.bb?codigoNoticia=28847&codigoRet
=5494&bread=1&codigoNoticia=28847&codigoMenu=208 acesso em 22 out 2013
BCB
Banco
Central
do
–
Brasil
Acordo
de
Basiléia
–
disponível
em
http://www.bcb.gov.br/?BASILEIA, acesso em 25 ago 2013
BRASIL, Presidência da Republica. Constituição Federal da República Federativa do
Brasil
de
1988,
de
03
de
junho
de
1998.
Disponível
em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm > Acessado em 15 jan
2011.
_______, Congresso Nacional. Lei Complementar 126, de 15 de janeiro de 2007. Dispõe
sobre a política de resseguro, retrocessão e sua intermediação, as operações de co-seguro,
as contratações de seguro no exterior e as operações em moeda estrangeira do setor
securitário; altera o Decreto-Lei no 73, de 21 de novembro de 1966, e a Lei no 8.031, de 12
de
abril
de
1990;
e
dá
outras
providências.
Disponível
em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/lcp/lcp126.htm – Acessado em 15 out 2013.
_______, Congresso Nacional. Lei 9.656, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e
seguros
privados
de
assistência
à
saúde.
Disponível
em:
http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=PDFAtuali
zado&format=raw&id=234 – Acessado em 15 jan 2011.
_______, Congresso Nacional. Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional
de
Saúde
Suplementar
–
ANS
e
dá
outras
providências
Disponível
em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9961.htm>– Acessado em 15 jan 2011.
_______, Congresso Nacional. Lei 10.185, de 12 de fevereiro de 2001. Dispõe sobre a
especialização das sociedades seguradoras em planos privados de assistência à saúde
85
e
dá
outras
providências.
Disponível
em:
<http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=PDFAtual
izado&format=raw&id=688> . Acessado em 15 jan 2011.
_______, Congresso Nacional. Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971. Define a Política
Nacional de Cooperativismo, institui o regime jurídico das sociedades cooperativas, e dá
outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l5764.htm> .
Acessado em 18 jun 2011.
_______, Presidência da República. Decreto Lei 73, de 21 de novembro de 1966. Dispõe
sôbre o Sistema Nacional de Seguros Privados, regula as operações de seguros e
resseguros
e
dá
outras
providências.
Disponível
em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del0073.htm> . Acessado em 18 jun 2011.
_______, Ministério da Fazenda.
RESOLUÇÃO CNSP No 282, DE 2013. Dispõe sobre o
capital mínimo requerido para autorização e funcionamento e sobre planos corretivo e de
recuperação de solvência das sociedades seguradoras, das entidades abertas de
previdência complementar, das sociedades de capitalização e dos resseguradores locais.
Disponível
em:
<http://www.susep.gov.br/setores-susep/cgsoa/coris/requerimentos-de-
capital/arquivos/resol282.pdf> . Acessado em 20 jun 2012.
_______, Ministério da Fazenda. RESOLUÇÃO CNSP No 280, DE 2013. Dispõe sobre os
critérios de estabelecimento do capital de risco de subscrição das operações de seguro e
previdência complementar realizadas pelas sociedades seguradoras e entidades abertas de
previdência
complementar.
Disponível
em:
<http://www.susep.gov.br/setores-
susep/cgsoa/coris/requerimentos-de-capital/arquivos/resol280.pdf>. Acessado em 20 jun
2012.
_______, Ministério da Fazenda.
CIRCULAR SUSEP No. 411, de 22 de dezembro de
2010. Dispõe sobre os critérios de apuração do capital adicional baseado nos riscos de
subscrição das sociedades seguradoras, alterando os anexos da Resolução CNSP no 158,
de 26 de dezembro de 2006, de forma a adaptá-los à codificação de ramos de seguro
instituída pela Circular SUSEP no 395, de 03 de dezembro de 2009, e dá outras
providências.Disponível
em:<http://www.susep.gov.br/setores-
susep/cgsoa/coris/requerimentos-de-capital/arquivos/circ411.pdf>. Acessado em 20 jun
2012.
86
_______, Ministério da Fazenda. Superintendência de Seguros Privados. Metodologia de
Cálculo do CAsubs - Seguradoras.
Disponível em: <http://www.susep.gov.br/setores-
susep/cgsoa/coris/requerimentos-de-capital/metodologia-de-calculo-do-casubsseguradoras>. Acessado em 20 jun 2012.
_______, Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. RESOLUÇÃO
NORMATIVA - RN Nº 209, de 22 de dezembro de 2009. Dispõe sobre os critérios de
manutenção de Recursos PrópriosMínimos e constituição de Provisões Técnicas a serem
observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=PDFAtual
izado&format=raw&id=1571>. Acessado em 20 jun 2012.
_______, Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. RESOLUÇÃO DE
DIRETORIA COLEGIADA – RDC Nº 39, de 27 de outubro de 2000. Dispõe sobre a
definição, a segmentação e a classificação das Operadoras de Planos de Assistência à
Saúde.
Disponível
em:
<http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=PDFAtual
izado&format=raw&id=380>. Acessado em 20 jun 2012.
CHRISTIANSEN, Marcus C. Multistate models in health insurance. AStA Adv Stat Anal
(2012) 96:155–186.Spinger. 2012
FENASAÚDE. Indicadores Econômico-Financeiros e de Beneficiários – Boletim da Saúde
Suplementar. Ed. 04. Rio de Janeiro. Fenasaúde: 2013
FERREIRA, Paulo Pereira. Modelos de Precificação e Ruina para Seguros de Curto
Prazo. Rio de Janeiro, Funenseg: 2005
FERREIRA, Paulo Pereira. Aspectos Atuarias e Contábeis das Provisões Técnicas. Rio
de Janeiro, Funenseg: 2009
CORDEIRO FILHO, Antonio. Calculo Atuarial Aplicado: Teoria e Aplicações –
Exercícios Resolvidos e Propostos. São Paulo, Atlas: 2009
GAUTHIER,
Céline;
LEHAR,
Alfred;
SOUISSI
Moez.
Macroprudential
requirements and systemic risk. J. Finan. Intermediation 21 (2012) 594–618
capital
87
GODOY, Marcia Regina. Regulamentação dos planos de saúde e risco moral. Tese
(doutorado em Economia) – Faculdade de Economia -Universidade Federal do Rio Grande
do
Sul,
Porto
Alegre,
2008.
Disponível
em:
http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/22653/000714842.pdf?sequence=1 Acesso
em: 18 jan 2013.
IAA. A Global Framework for Insurer Solvency Assessment: A Report by the Insurer
Solvency Assessment Working Party of the International Actuarial Association. pag 7:
IAA.
2004.
Disponível
em:
http://www.actuaries.org/LIBRARY/Papers/Global_Framework_Insurer_Solvency_Assessme
nt-members.pdf Acesso em mai 2012.
MARTINS, Marcus V. L. Uma Proposta de Metodologia de Avaliação da Solvência de
Empresas de Seguros não Vida. Dissertação (Mestrado em Administração) – COPEEAD
– UFRJ, Rio de Janeiro, 1994.
METTE, Frederike Monika Budlner . Avaliação da eficiência na alocação de ativos das
companhias seguradoras brasileiras. Dissertação (mestrado em Administração) –
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2009. Disponível em:
http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/15605. Acesso em: 11 mar 2013.
MONTONE, Januário. Evolução e Desafios da Regulação da Saúde Suplementar.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil) – Rio de Janeiro: ANS, 2003. Disponível
em:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/Prod
EditorialANS_Serie_ans_vol_4.pdf > acesso em 15 jan 2011.
MOREIRA NETO, Moreira. Avaliação de Capital Baseado nos Riscos de Subscrição das
Provisões de Sinistros utilizando Modelos Bayseanos. Dissertação. UFRJ/COPPE:
2004.
OECD (2013), "Country statistical profile: Brazil", Country statistical profiles: Key
tables
from
OECD.
Disponível
em:
http://www.oecd-ilibrary.org/economics/country-
statistical-profile-brazil_csp-bra-table-en > acesso em 19 abr 2013.
88
OCDE (2013), Country statistical profiles: Key tables from OECD. Disponível em:
http://www.oecd-ilibrary.org/economics/country-statistical-profiles-key-tables-fromoecd_20752288 > acesso em 19 abr 2013.
ROESCH, Sylvia M. A. Projetos de Estágio e de Pesquisa em Administração. São Paulo:
Atlas, 2ª ed., 1999.
SAMPAIO, Léa Maria Dantas. Análise e classificação das operadoras de saúde
suplementar. Tese. UFRJ/COPPE: 2008.
SANTOS, Ivan Calos Almeida dos . Regulação bancária: a influencia do acordo de
Basiléia no Brasil. Dissertação (mestrado em Economia) – Universidade Federal do Rio
Grande
do
Sul,
Porto
Alegre,
2002.
Disponível
em:
http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/1528. Acesso em: 11 mar 2013.
SANTOS, Jordanno Brunno Nicoletta dos. Desenvolvimento de métodos alternativos
para avaliação de risco segundo o conceito de supervisão baseada em risco.
Dissertação (mestrado Engenharia) – Escola Politécnica da Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2012. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/3/3142/tde-03042012080226/pt-br.php. Acesso em: 11 mar 2013.
SECURATO, José Roberto. Mercado Financeiro – Conceitos, Cálculos e Análise de
Investimentos. São Paulo, Saint Paul: 2009.
SILVA, Antonio C.R.S. Metodologia da Pesquisa Aplicada à Contabilidade. São Paulo, Atlas:
2003.
SOA, Society of Actuaries. Visions for the Future of the U.S. Health Care System. 2009.
Disponível em: <http://www.soa.org/library/essays/health-essay-2009-toc.aspx.> Acessado
em 15 jan 2011.
SUSEP. Superintendência de Seguros Privados. Apresentações ao Mercado – Palestra
CGSOA
–
Requerimentos
de
Capital
(29/04/13)
–
Disponível
em:
http://www.susep.gov.br/menu/informacoes-ao-mercado/solvencia/capital-minimo-requerido
> Acesso em 20 out 2013.
89
VERNIC, Raluca. Multivariate skew-normal distributions with applications innsurance.
Insurance: Mathematics and Economics 38 (2006) 413–426
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ANEXO I – Lei 9.656, de 03 de Junho de 1998.
LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998.
Texto compilado
Dispõe sobre os planos e seguros privados
de assistência à saúde.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono
a seguinte Lei:
o
Art. 1 Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que
operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da
legislação
específica
que
rege
a
sua
atividade.
o
§ 1
Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se:
I - operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de
direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante
contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros;
II - operadoras de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas constituídas e
reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de
seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo
segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente.
o
§ 2 Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades ou empresas que mantêm sistemas de
assistência
à
saúde
pela
modalidade
de
autogestão.
o
§ 3 A assistência a que alude o caput deste artigo compreende todas as ações necessárias à
prevenção da doença e à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados os
termos
desta
Lei
e
do
contrato
firmado
entre
as
partes.
o
§ 4 As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou
participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas
sob as leis brasileiras para operar planos e seguros privados de assistência à saúde.
o
Art. 1 Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que
operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que
rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as
seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de
custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de
garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por
profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada,
contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga
integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento
direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001)
II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade
de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço
ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de
o
assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1 deste artigo, com
todos os direitos e obrigações nele contidos. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 1 Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de
cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características
que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
91
a) custeio de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.17744, de 2001)
c) reembolso de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
d) mecanismos de regulação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos
solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001)
f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 2 Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que
o
tratam o inciso I e o § 1 deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de
assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. (Redação dada pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 3 As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou
participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas
sob as leis brasileiras para operar planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 4 É vedada às pessoas físicas a operação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
deste artigo. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
o
§ 5 É vedada às pessoas físicas a operação de plano ou seguro privado de assistência à saúde.
o
Art. 2 Para o cumprimento das obrigações constantes do contrato, as pessoas jurídicas de que
trata esta Lei poderão: (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - nos planos privados de assistência à saúde, manter serviços próprios, contratar ou credenciar
pessoas físicas ou jurídicas legalmente habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas
decorrentes de eventos cobertos pelo plano; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - nos seguros privados de assistência à saúde, reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por
ordem e conta deste, diretamente aos prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as
despesas advindas de eventos cobertos, nos limites da apólice. (Revogado pela Medida Provisória nº
2.177-44,
de
2001)
Parágrafo único. Nos seguros privados de assistência à saúde, e sem que isso implique o
desvirtuamento do princípio da livre escolha dos segurados, as sociedades seguradoras podem
apresentar relação de prestadores de serviços de assistência à saúde. (Revogado pela Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
o
Art. 3 Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente e observadas, no que
couber, as disposições expressas nas Leis nos 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de
setembro de 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, ouvido,
o
obrigatoriamente, o órgão instituído nos termos do art. 6 desta Lei, ressalvado o disposto no inciso
VIII, regulamentar os planos privados de assistência à saúde, e em particular dispor sobre: (Vigência)
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
I - a constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de planos privados
de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - as condições técnicas aplicáveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde,
de acordo com as suas peculiaridades; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras
de planos privados de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - as normas de contabilidade, atuariais e estatísticas, a serem observadas pelas operadoras
de planos privados de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
92
V - o capital e o patrimônio líquido das operadoras de planos privados de assistência à saúde,
assim como a forma de sua subscrição e realização quando se tratar de sociedade anônima de
capital;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
VI - os limites técnicos das operações relacionadas com planos privados de assistência à saúde;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
VII - os critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro,
consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores, a serem
observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; (Revogado pela Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
VIII - a direção fiscal, a liquidação extrajudicial e os procedimentos de recuperação financeira.
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
Parágrafo único. A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às características
específicas da operadora, mormente no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos.
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
o
Art. 4 O art. 33 do Decreto-Lei n° 73, de 21 de novembro de 1966, alterado pela Lei n° 8.127, de
20 de dezembro de 1990, passa a vigorar com a seguinte redação: (Revogado pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
"Art. 33. O Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP será integrado pelos seguintes membros:
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
I - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº
2.177-44,
de
2001)
II - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº
2.177-44,
de
2001)
III - Ministro de Estado da Justiça, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº
2.177-44,
de
2001)
IV - Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu representante legal; (Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
V - Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
VI - Superintendente da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante legal;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
VII - Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, ou seu representante legal. (Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
§ 1o O Conselho será presidido pelo Ministro de Estado da Fazenda e, na sua ausência, pelo
Superintendente da SUSEP. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
}§ 2o O CNSP terá seu funcionamento regulado em regimento interno." (Revogado pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
Art. 5 Compete à Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, de acordo com as diretrizes
e resoluções do CNSP, sem prejuízo das atribuições previstas na legislação em vigor: (Vigência)
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
I - autorizar os pedidos de constituição, funcionamento, cisão, fusão, incorporação, alteração ou
transferência do controle societário das operadoras de planos privados de assistência à saúde;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
II - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar
pelo cumprimento das normas atinentes ao funcionamento dos planos privados de saúde; (Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
III - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde
previstas nesta Lei; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das operadoras de planos
privados de assistência à saúde, segundo normas definidas pelo CNSP; (Revogado pela Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
V - proceder à liquidação das operadoras que tiverem cassada a autorização para funcionar no
País;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
VI - promover a alienação da carteira de planos ou seguros das operadoras. (Revogado pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
o
§ 1 A SUSEP contará, em sua estrutura organizacional, com setor específico para o tratamento
o
das questões concernentes às operadoras referidas no art. 1 . (Revogado pela Medida Provisória nº
2.177-44,
de
2001)
93
o
§ 2 A SUSEP ouvirá o Ministério da Saúde para a apreciação de questões concernentes às
coberturas, aos aspectos sanitários e epidemiológicos relativos à prestação de serviços médicos e
hospitalares.
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
o
Art. 6 É criada a Câmara de Saúde Suplementar como órgão do Conselho Nacional de Seguros
Privados - CNSP, com competência privativa para se pronunciar acerca das matérias de sua
o
audiência obrigatória, previstas no art. 3 , bem como propor a expedição de normas sobre:
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
I - regulamentação das atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à
saúde;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
II - fixação de condições mínimas dos contratos relativos a planos e seguros privados de
assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - critérios normativos em relação aos procedimentos de credenciamento e destituição de
prestadores de serviço do sistema, visando assegurar o equilíbrio das relações entre os
consumidores e os operadores de planos e seguros privados de assistência à saúde; (Revogado pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
IV - estabelecimento de mecanismos de garantia, visando preservar a prestação de serviços aos
consumidores;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
V - o regimento interno da própria Câmara. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
o
Art. 7 A Câmara de Saúde Suplementar é composta dos seguintes membros: (Revogado pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
I - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal, na qualidade de presidente;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
II - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
III - Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu representante legal;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
IV - Ministro de Estado do Trabalho, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
V - Secretário Executivo do Ministério da Saúde, ou seu representante legal; (Revogado pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
VI - Superintendente da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante
legal;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
VII - Secretário de Direito Econômico do Ministério da Justiça, ou seu representante legal;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
VIII - um representante indicado pelo Conselho Nacional de Saúde - CNS, dentre seus
membros;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
IX - um representante de entidades de defesa do consumidor; (Revogado pela Medida Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
X - um representante de entidades de consumidores de planos e seguros privados de
assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
XI - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem os
estabelecimentos de seguro; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
XII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem o segmento
de autogestão de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
XIII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem a medicina
de
grupo;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
XIV - um representante indicado pelas entidades que representem as cooperativas de serviços
médicos;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
XV - um representante das entidades filantrópicas da área de saúde; (Revogado pela Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
XVI - um representante indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria dos
médicos;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
XVII - um representante indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria dos
odontólogos;
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
XVIII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem as
empresas de odontologia de grupo; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
XIX - um representante do Ministério Público Federal. (Revogado pela Medida Provisória nº
2.177-44,
de
2001)
o
§ 1 As deliberações da Câmara dar-se-ão por maioria de votos, presente a maioria absoluta de
94
seus membros, e as proposições aprovadas por dois terços de seus integrantes exigirão igual quorum
para serem reformadas, no todo ou em parte, pelo CNSP. (Revogado pela Medida Provisória nº
2.177-44,
de
2001)
o
§ 2 Em suas faltas e impedimentos, o presidente da Câmara será substituído pelo Secretário
Executivo do Ministério da Saúde. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 3 A Câmara, mediante deliberação de seus membros, pode constituir subcomissões
consultivas, formadas por representantes dos profissionais e dos estabelecimentos de serviços de
saúde, das entidades vinculadas à assistência à saúde ou dos consumidores, conforme dispuser seu
regimento
interno.
(Revogado
pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
o
§ 4 Os representantes de que tratam os incisos VIII a XVII serão indicados pelas respectivas
entidades e designados pelo Ministro de Estado da Saúde. (Revogado pela Medida Provisória nº
2.177-44,
de
2001)
o
o
§ 5 As matérias definidas no art. 3 e em seus incisos, bem como as de competência da
Câmara, têm prazo de trinta dias para discussão e votação, após o que poderão ser avocadas pelo
CNSP para deliberação final. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
o
Art. 8 Para obter a autorização de funcionamento a que alude o inciso I do art. 5 , as
operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer as seguintes exigências:
o
Art. 8 Para obter a autorização de funcionamento, as operadoras de planos privados de
assistência à saúde devem satisfazer os seguintes requisitos, independentemente de outros que
venham a ser determinados pela ANS: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em
o
cumprimento ao disposto no art. 1° da Lei n 6.839, de 30 de outubro de 1980;
II - descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem
prestados por terceiros;
III - descrição de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços;
IV - especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade
técnica de acordo com as leis que regem a matéria;
V - demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;
VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à
saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas
operadoras;
VII - especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde.
Parágrafo único. São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas:
o
I - nos incisos I a V do caput, as operadoras de seguros privados a que alude o inciso II do § 1
o
do
art.
1;
II - nos incisos VI e VII do caput, as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência
o
o
privada à saúde na modalidade de autogestão, definidas no § 2 do art. 1 .
o
§ 1 São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas nos incisos VI e VII deste
artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência privada à saúde na
o
o
modalidade de autogestão, citadas no § 2 do art. 1 . (Redação dada pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
o
§ 2 A autorização de funcionamento será cancelada caso a operadora não comercialize os
o
o
produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, no prazo máximo de cento e oitenta
dias a contar do seu registro na ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
95
o
§ 3 As operadoras privadas de assistência à saúde poderão voluntariamente requerer
autorização para encerramento de suas atividades, observando os seguintes requisitos,
independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS: (Incluído pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
a) comprovação da transferência da carteira sem prejuízo para o consumidor, ou a inexistência
de beneficiários sob sua responsabilidade; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) garantia da continuidade da prestação de serviços dos beneficiários internados ou em
tratamento; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) comprovação da quitação de suas obrigações com os prestadores de serviço no âmbito da
operação de planos privados de assistência à saúde; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
d) informação prévia à ANS, aos beneficiários e aos prestadores de serviço contratados,
credenciados ou referenciados, na forma e nos prazos a serem definidos pela ANS. (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
Art. 9 As operadoras de planos privados de assistência à saúde só podem comercializar ou
operar planos que tenham sido previamente protocolados na SUSEP, de acordo com as normas
técnicas
e
gerais
definidas
pelo
CNSP.
o
§ 1 O protocolamento previsto no caput não exclui a responsabilidade da operadora pelo
descumprimento
das
disposições
desta
Lei
e
dos
respectivos
regulamentos.
o
§ 2 O número do certificado de registro da operadora, expedido pela SUSEP, deve constar dos
instrumentos contratuais referentes aos planos ou seguros privados de assistência à saúde.
o
Art. 9 Após decorridos cento e vinte dias de vigência desta Lei, para as operadoras, e duzentos
e quarenta dias, para as administradoras de planos de assistência à saúde, e até que sejam definidas
pela ANS, as normas gerais de registro, as pessoas jurídicas que operam os produtos de que tratam
o
o
o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, e observado o que dispõe o art. 19, só poderão comercializar
estes produtos se: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - as operadoras e administradoras estiverem provisoriamente cadastradas na ANS; e (Incluído
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - os produtos a serem comercializados estiverem registrados na ANS. (Incluído pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 1 O descumprimento das formalidades previstas neste artigo, além de configurar infração,
constitui agravante na aplicação de penalidades por infração das demais normas previstas nesta Lei.
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 2 A ANS poderá solicitar informações, determinar alterações e promover a suspensão do
todo ou de parte das condições dos planos apresentados. (Redação dada pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
o
§ 3 A autorização de comercialização será cancelada caso a operadora não comercialize os
o
o
planos ou os produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, no prazo máximo de cento
e oitenta dias a contar do seu registro na ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 4 A ANS poderá determinar a suspensão temporária da comercialização de plano ou produto
caso identifique qualquer irregularidade contratual, econômico-financeira ou assistencial. (Incluído
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura
assistencial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão
de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar,
96
das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas
estabelecidas
no
art.
12
desta
Lei,
exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade competente;
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial
médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente
no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a
internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências
mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.17744, de 2001)
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.17744, de 2001)
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o
mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico,
o
observado o disposto no § 1 deste artigo;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação
dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e
manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção
de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;
(Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não
reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente.
o
§ 1 As exceções constantes do inciso VII podem ser a qualquer tempo revistas e atualizadas
pelo
CNSP,
permanentemente,
mediante
a
devida
análise
técnico-atuarial.
o
o
o
§ 2 As operadoras definidas nos incisos I e II do § 1 do art. 1 oferecerão, obrigatoriamente, o
plano ou seguro-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.
o
o
§ 3 Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2 deste artigo as entidades ou
empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão.
o
§ 1 As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela
ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
o
o
§ 2 As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1
desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que
97
trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
o
§ 3 Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2 deste artigo as pessoas jurídicas que
mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que
operem exclusivamente planos odontológicos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
o
§ 4 A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta
complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
o
o
Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1 do art. 1 desta Lei, por meio
de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama,
utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de
utilização de técnica de tratamento de câncer. (Incluído pela Lei nº 10.223, de 2001)
o
o
Art. 10-B. Cabe às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 , por
meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer
bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com
conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e
quantidade. (Incluído pela Lei nº 12.738, de 2012) (Vigência)
Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de
contratação dos planos ou seguros de que trata esta Lei após vinte e quatro meses de vigência do
aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração
do conhecimento prévio do consumidor.
Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de
o
o
contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei após vinte e quatro
meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da
prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário,
titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada
pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de
assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de
conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que
observadas as seguintes exigências mínimas:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I
o
o
e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas
as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo
as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas,
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
98
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001)
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e
especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos
procedimentos
obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a
limitação de prazo, a critério do médico assistente;
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e
quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina,
admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a
limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e
alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença
e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e
sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou
ministrados
durante
o
período
de
internação
hospitalar;
e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção
do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território
brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença
e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões
e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou
ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do
paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de
abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu
dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou
seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição
ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como
dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo
máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.17744, de 2001)
99
IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo
assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente
ambulatorial e sem anestesia geral;
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo
beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas
o
operadoras definidas no art. 1 , de acordo com a relação de preços de serviços médicos e
hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a
entrega à operadora da documentação adequada;
o
o
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta
Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência
à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços
próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de
preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo
máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de
carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
o
§ 1 Dos contratos de planos e seguros de assistência à saúde com redução da cobertura
prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art. 10, deve constar:
I - declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e
disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido;
II - a cobertura às doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas
Relacionados
com
a
Saúde,
da
Organização
Mundial
da
Saúde.
o
§
2
É
obrigatória
cobertura
do
atendimento
nos
casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no
processo gestacional.
o
§ 1 Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de
o
o
que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo,
observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação. (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 2 A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de produtos de
o
o
que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá
constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e
100
disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido. (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 3 Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o estabelecimento de carências
superiores a três dias úteis. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 13. Os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde têm renovação
automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou
qualquer
outro
valor
no
ato
da
renovação.
Parágrafo único. Aos planos ou seguros individuais ou familiares, aplicam-se as seguintes
disposições:
I
o
prazo
mínimo
de
vigência
contratual
de
um
ano;
II
são
vedadas:
a)
a
recontagem
de
carências;
b) a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da
mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato;
c) a denúncia unilateral durante a ocorrência de internação do titular.
o
o
Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei têm
renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de
taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.17744, de 2001)
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência
mínima de um ano, sendo vedadas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - a recontagem de carências; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da
mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de
vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo
dia de inadimplência; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a
ocorrência de internação do titular. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência,
ninguém pode ser impedido de participar de planos ou seguros privados de assistência à saúde.
Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência,
ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde. (Redação dada
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vide Lei nº 12.764, de 2012)
Art. 15. É facultada a variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de
planos e seguros de que trata esta Lei em razão da idade do consumidor, desde que sejam previstas
no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas,
conforme
critérios
e
parâmetros
gerais
fixados
pelo
CNSP.
Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de
sessenta anos de idade, se já participarem do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais de dez
anos.
Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos
o
o
de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente
poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de
reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o
disposto no art. 35-E. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
101
Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de
o
o
sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 , ou
sucessores, há mais de dez anos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e seguros tratados nesta
Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I
o
o
e o § 1 do art. 1 desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (Redação dada
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - as condições de admissão;
II - o início da vigência;
III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;
IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;
V - as condições de perda da qualidade de beneficiário ou segurado;
V - as condições de perda da qualidade de beneficiário; (Redação dada pela Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001)
VI - os eventos cobertos e excluídos;
VII
-
as
modalidades
a)
do
plano
ou
seguro:
individual;
b)
familiar;
ou
c)
coletivo;
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor,
contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;
VII - o regime, ou tipo de contratação: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
a) individual ou familiar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) coletivo empresarial; ou (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) coletivo por adesão; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou
beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e
odontológica; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;
X - a área geográfica de abrangência do plano ou seguro;
X - a área geográfica de abrangência; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.
XII - número de registro na ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
102
o
§ 1 A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue,
quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais do plano ou
seguro privado de assistência à saúde, além de material explicativo que descreva, em linguagem
simples
e
precisa,
todas
as
suas
características,
direitos
e
obrigações.
o
§ 2 A validade dos documentos a que alude o caput condiciona-se à aposição da rubrica do
consumidor ao lado de cada um dos dispositivos indicados nos incisos I a XI deste artigo.
Parágrafo único. A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente
entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais dos
o
o
produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 , além de material explicativo que descreva, em
linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações. (Redação dada
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 17. A inclusão como contratados ou credenciados dos planos privados de assistência à
saúde, de qualquer hospital, casa de saúde, clínica, laboratório ou entidade correlata ou assemelhada
de assistência à saúde implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao
longo
da
vigência
dos
contratos.
o
§ 1 É facultada a substituição do contratado ou credenciado a que se refere o caput, desde que
por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores com trinta dias de antecedência.
o
§ 2 Na hipótese de a substituição a que se refere o parágrafo anterior ocorrer durante
internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a mantê-lo internado e a operadora obriga-se
ao pagamento das despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
Art. 17. A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados dos produtos de que
o
o
tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso
para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. (Redação
dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 1 É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo,
desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias
de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou
infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001)
o
o
§ 2 Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o § 1 ocorrer
por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se
a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na
forma do contrato. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
o
§ 3 Excetuam-se do previsto no § 2 os casos de substituição do estabelecimento hospitalar
por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a operadora
arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente,
garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor. (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 4 Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão
solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando: (Incluído pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
I - nome da entidade a ser excluída; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão; (Incluído pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando
a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e (Incluído pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
103
IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões
de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor. (Incluído pela Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001)
Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da
condição de contratado ou credenciado de uma operadora de planos ou seguros privados de
assistência à saúde, impõe-lhe as seguintes obrigações e direitos:
Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da
condição de contratado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o
o
o
inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, implicará as seguintes obrigações e direitos: (Redação dada pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou
alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes
vinculados a outra operadora ou plano;
II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma
a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência,
assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes,
lactentes e crianças até cinco anos;
III - a manutenção de relacionamento de contratação ou credenciamento com quantas
operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde desejar, sendo expressamente
vedado impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.
III - a manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento com
número ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado às operadoras, independente de sua
natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade
profissional. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Parágrafo único. A partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviço ou profissionais
de saúde não poderão manter contrato, credenciamento ou referenciamento com operadoras que não
tiverem registros para funcionamento e comercialização conforme previsto nesta Lei, sob pena de
responsabilidade por atividade irregular. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 19. As pessoas jurídicas que, na data de vigência desta Lei, já atuavam como operadoras de
planos ou seguros privados de assistência à saúde terão o prazo de cento e oitenta dias, contado da
expedição das normas pelo CNSP, para requererem a sua autorização de funcionamento.
Parágrafo único. O não cumprimento do disposto no caput deste artigo implica o pagamento de
multa diária fixada pelo CNSP e aplicada pela SUSEP às operadoras de planos e seguros de que
trata esta Lei.
Art. 19. Para requerer a autorização definitiva de funcionamento, as pessoas jurídicas que já
o
atuavam como operadoras ou administradoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art.
o
1 desta Lei, terão prazo de cento e oitenta dias, a partir da publicação da regulamentação específica
pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 1 Até que sejam expedidas as normas de registro, serão mantidos registros provisórios das
pessoas jurídicas e dos produtos na ANS, com a finalidade de autorizar a comercialização ou
operação dos produtos a que alude o caput, a partir de 2 de janeiro de 1999. (Redação dada pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 2 Para o registro provisório, as operadoras ou administradoras dos produtos a que alude o
caput deverão apresentar à ANS as informações requeridas e os seguintes documentos,
independentemente de outros que venham a ser exigidos: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.17744, de 2001)
104
I - registro do instrumento de constituição da pessoa jurídica; (Incluído pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
II - nome fantasia; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - CNPJ; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - endereço; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - telefone, fax e e-mail; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VI - principais dirigentes da pessoa jurídica e nome dos cargos que ocupam. (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 3 Para registro provisório dos produtos a serem comercializados, deverão ser apresentados à
ANS os seguintes dados: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - razão social da operadora ou da administradora; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001)
II - CNPJ da operadora ou da administradora; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
III - nome do produto; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - segmentação da assistência (ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem
obtetrícia, odontológica e referência); (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - tipo de contratação (individual/familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão); (Incluído
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VI - âmbito geográfico de cobertura; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VII - faixas etárias e respectivos preços; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VIII - rede hospitalar própria por Município (para segmentações hospitalar e referência); (Incluído
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IX - rede hospitalar contratada ou referenciada por Município (para segmentações hospitalar e
referência); (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
X - outros documentos e informações que venham a ser solicitados pela ANS. (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 4 Os procedimentos administrativos para registro provisório dos produtos serão tratados em
norma específica da ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 5 Independentemente do cumprimento, por parte da operadora, das formalidades do registro
provisório, ou da conformidade dos textos das condições gerais ou dos instrumentos contratuais,
ficam garantidos, a todos os usuários de produtos a que alude o caput, contratados a partir de 2 de
janeiro de 1999, todos os benefícios de acesso e cobertura previstos nesta Lei e em seus
regulamentos, para cada segmentação definida no art. 12. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.17744, de 2001)
105
o
§ 6 O não-cumprimento do disposto neste artigo implica o pagamento de multa diária no valor
o
de R$ 10.000,00 (dez mil reais) aplicada às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1 . (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 7 As pessoas jurídicas que forem iniciar operação de comercialização de planos privados de
assistência à saúde, a partir de 8 de dezembro de 1998, estão sujeitas aos registros de que trata o §
o
1 deste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 20. As operadoras de planos ou seguros de que trata esta Lei são obrigadas a fornecer
periodicamente ao Ministério da Saúde e à SUSEP informações e estatísticas, incluídas as de
natureza cadastral, que permitam a identificação de seus consumidores, e de seus dependentes,
consistentes de seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e Municípios
onde
residem,
para
fins
do
disposto
no
art.
32.
Parágrafo único. Os servidores da SUSEP, no exercício de suas atividades, têm livre acesso às
operadoras de planos privados de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender livros, notas
técnicas, processos e documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às
penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.
o
o
Art. 20. As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei são
obrigadas a fornecer, periodicamente, à ANS todas as informações e estatísticas relativas as suas
atividades, incluídas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação
dos consumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas
Físicas dos titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32. (Redação dada pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 1 Os agentes, especialmente designados pela ANS, para o exercício das atividades de
fiscalização e nos limites por ela estabelecidos, têm livre acesso às operadoras, podendo requisitar e
apreender processos, contratos, manuais de rotina operacional e demais documentos, relativos aos
o
o
produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei. (Renumerado pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
o
§ 2 Caracteriza-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, a
o
imposição de qualquer dificuldade à consecução dos objetivos da fiscalização, de que trata o § 1
deste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 21. É vedado às operadoras de planos privados de assistência à saúde realizar quaisquer
operações financeiras:
I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos, consultivos, fiscais ou
assemelhados, bem como com os respectivos cônjuges e parentes até o segundo grau, inclusive;
II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o inciso anterior, desde que
estas sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladora da empresa.
II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o inciso I, desde que estas
sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladoras da empresa. (Redação dada
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 22. As operadoras de planos privados de assistência à saúde submeterão suas contas a
auditores independentes, registrados no respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na
Comissão de Valores Mobiliários - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo, juntamente
com as demonstrações financeiras determinadas pela Lei no 6.404, de 15 de dezembro de 1976.
Parágrafo único. A auditoria independente também poderá ser exigida quanto aos cálculos
atuariais, elaborados segundo normas definidas pelo CNSP.
106
o
§ 1 A auditoria independente também poderá ser exigida quanto aos cálculos atuariais,
elaborados segundo diretrizes gerais definidas pelo CONSU. (Renumerado pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
o
§ 2 As operadoras com número de beneficiários inferior a vinte mil usuários ficam dispensadas
da publicação do parecer do auditor e das demonstrações financeiras, devendo, a ANS, dar-lhes
publicidade. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 23. As operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem requerer
concordata e não estão sujeitas a falência, mas tão-somente ao regime de liquidação extrajudicial,
previsto no Decreto-Lei no 73, de 21 de novembro de 1966.
Art. 23. As operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem requerer
concordata e não estão sujeitas a falência ou insolvência civil, mas tão-somente ao regime de
liquidação extrajudicial. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 1 As operadoras sujeitar-se-ão ao regime de falência ou insolvência civil quando, no curso da
liquidação extrajudicial, forem verificadas uma das seguintes hipóteses: (Incluído pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - o ativo da massa liquidanda não for suficiente para o pagamento de pelo menos a metade dos
créditos quirografários; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - o ativo realizável da massa liquidanda não for suficiente, sequer, para o pagamento das
despesas administrativas e operacionais inerentes ao regular processamento da liquidação
extrajudicial; ou (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - nas hipóteses de fundados indícios de condutas previstas nos arts. 186 a 189 do Decreto-Lei
o
n 7.661, de 21 de junho de 1945. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 2 Para efeito desta Lei, define-se ativo realizável como sendo todo ativo que possa ser
convertido em moeda corrente em prazo compatível para o pagamento das despesas administrativas
e operacionais da massa liquidanda. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 3 À vista do relatório do liquidante extrajudicial, e em se verificando qualquer uma das
o
hipóteses previstas nos incisos I, II ou III do § 1 deste artigo, a ANS poderá autorizá-lo a requerer a
falência ou insolvência civil da operadora. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 4 A distribuição do requerimento produzirá imediatamente os seguintes efeitos: (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - a manutenção da suspensão dos prazos judiciais em relação à massa liquidanda; (Incluído
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - a suspensão dos procedimentos administrativos de liquidação extrajudicial, salvo os relativos
à guarda e à proteção dos bens e imóveis da massa; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
III - a manutenção da indisponibilidade dos bens dos administradores, gerentes, conselheiros e
assemelhados, até posterior determinação judicial; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
IV - prevenção do juízo que emitir o primeiro despacho em relação ao pedido de conversão do
regime. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
o
§ 5 A ANS, no caso previsto no inciso II do § 1 deste artigo, poderá, no período compreendido
entre a distribuição do requerimento e a decretação da falência ou insolvência civil, apoiar a proteção
107
dos bens móveis e imóveis da massa liquidanda. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
o
§ 6 O liquidante enviará ao juízo prevento o rol das ações judiciais em curso cujo andamento
ficará suspenso até que o juiz competente nomeie o síndico da massa falida ou o liquidante da massa
insolvente. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
Art. 24. Sempre que ocorrer insuficiência nas garantias a que alude o inciso VII do art. 3 , ou
anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves, em qualquer operadora de planos
privados de assistência à saúde, a SUSEP poderá nomear, por prazo não superior a cento e oitenta
dias, um diretor-fiscal com as atribuições que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo
CNSP.
o
§ 1 O descumprimento das determinações do diretor-fiscal por administradores, conselheiros ou
empregados da operadora de planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato
afastamento do infrator, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao
contraditório,
sem
efeito
suspensivo,
para
o
CNSP.
o
§ 2 Os administradores da operadora que se encontrar em regime de direção fiscal serão
suspensos do exercício de suas funções a partir do momento em que for instaurado processo-crime
por atos ou fatos relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese de
condenação
judicial
transitada
em
julgado.
o
§ 3 No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal procederá à análise da organização
administrativa e da situação econômico-financeira da operadora e proporá à SUSEP as medidas
cabíveis
conforme
previsto
nesta
Lei.
o
§ 4 O diretor-fiscal poderá propor a transformação do regime de direção em liquidação
extrajudicial.
o
§ 5 No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para recuperação econômicofinanceira, a SUSEP promoverá, no prazo máximo de noventa dias, a alienação por leilão da carteira
das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde.
Art. 24. Sempre que detectadas nas operadoras sujeitas à disciplina desta Lei insuficiência das
garantias do equilíbrio financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves
que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde, a ANS poderá
determinar a alienação da carteira, o regime de direção fiscal ou técnica, por prazo não superior a
trezentos e sessenta e cinco dias, ou a liquidação extrajudicial, conforme a gravidade do caso.
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 1 O descumprimento das determinações do diretor-fiscal ou técnico, e do liquidante, por
dirigentes, administradores, conselheiros ou empregados da operadora de planos privados de
assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, por decisão da ANS, sem prejuízo
das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório, sem que isto implique efeito
suspensivo da decisão administrativa que determinou o afastamento. (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 2 A ANS, ex officio ou por recomendação do diretor técnico ou fiscal ou do liquidante,
poderá, em ato administrativo devidamente motivado, determinar o afastamento dos diretores,
administradores, gerentes e membros do conselho fiscal da operadora sob regime de direção ou em
liquidação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 3 No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal ou técnico procederá à análise da
organização administrativa e da situação econômico-financeira da operadora, bem assim da
qualidade do atendimento aos consumidores, e proporá à ANS as medidas cabíveis. (Redação dada
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 4 O diretor-fiscal ou técnico poderá propor a transformação do regime de direção em
liquidação extrajudicial. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 5 A ANS promoverá, no prazo máximo de noventa dias, a alienação da carteira das
operadoras de planos privados de assistência à saúde, no caso de não surtirem efeito as medidas por
108
ela determinadas para sanar as irregularidades ou nas situações que impliquem risco para os
consumidores participantes da carteira. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 24-A. Os administradores das operadoras de planos privados de assistência à saúde em
regime de direção fiscal ou liquidação extrajudicial, independentemente da natureza jurídica da
operadora, ficarão com todos os seus bens indisponíveis, não podendo, por qualquer forma, direta ou
indireta, aliená-los ou onerá-los, até apuração e liquidação final de suas responsabilidades. (Incluído
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 1 A indisponibilidade prevista neste artigo decorre do ato que decretar a direção fiscal ou a
liquidação extrajudicial e atinge a todos aqueles que tenham estado no exercício das funções nos
doze meses anteriores ao mesmo ato. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 2 Na hipótese de regime de direção fiscal, a indisponibilidade de bens a que se refere o
caput deste artigo poderá não alcançar os bens dos administradores, por deliberação expressa da
Diretoria Colegiada da ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 3 A ANS, ex officio ou por recomendação do diretor fiscal ou do liquidante, poderá estender
a indisponibilidade prevista neste artigo: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - aos bens de gerentes, conselheiros e aos de todos aqueles que tenham concorrido, no
o
período previsto no § 1 , para a decretação da direção fiscal ou da liquidação extrajudicial; (Incluído
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
II - aos bens adquiridos, a qualquer título, por terceiros, no período previsto no § 1 , das pessoas
referidas no inciso I, desde que configurada fraude na transferência. (Incluído pela Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 4 Não se incluem nas disposições deste artigo os bens considerados inalienáveis ou
impenhoráveis pela legislação em vigor. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 5 A indisponibilidade também não alcança os bens objeto de contrato de alienação, de
promessa de compra e venda, de cessão ou promessa de cessão de direitos, desde que os
respectivos instrumentos tenham sido levados ao competente registro público, anteriormente à data
da decretação da direção fiscal ou da liquidação extrajudicial. (Incluído pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
o
§ 6 Os administradores das operadoras de planos privados de assistência à saúde respondem
solidariamente pelas obrigações por eles assumidas durante sua gestão até o montante dos prejuízos
causados, independentemente do nexo de causalidade. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001)
Art. 24-B. A Diretoria Colegiada definirá as atribuições e competências do diretor técnico, diretor
fiscal e do responsável pela alienação de carteira, podendo ampliá-las, se necessário. (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 24-C. Os créditos decorrentes da prestação de serviços de assistência privada à saúde
preferem a todos os demais, exceto os de natureza trabalhista e tributários. (Incluído pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 24-D. Aplica-se à liquidação extrajudicial das operadoras de planos privados de assistência
à saúde e ao disposto nos arts. 24-A e 35-I, no que couber com os preceitos desta Lei, o disposto na
o
o
Lei n 6.024, de 13 de março de 1974, no Decreto-Lei n 7.661, de 21 de junho de 1945, no Decretoo
o
Lei n 41, de 18 de novembro de 1966, e no Decreto-Lei n 73, de 21 de novembro de 1966, conforme
o que dispuser a ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 25. As infrações dos dispositivos desta Lei sujeitam a operadora de planos ou seguros
privados de assistência à saúde, seus administradores, membros de conselhos administrativos,
109
deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras
estabelecidas na legislação vigente:
Art. 25. As infrações dos dispositivos desta Lei e de seus regulamentos, bem como aos
dispositivos dos contratos firmados, a qualquer tempo, entre operadoras e usuários de planos
o
privados de assistência à saúde, sujeitam a operadora dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1 desta Lei, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos,
consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas
na legislação vigente: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vigência)
I - advertência;
II - multa pecuniária;
III - suspensão do exercício do cargo;
IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos ou seguros de
assistência à saúde;
IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos de assistência à
saúde; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das
operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada, sociedades
seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras.
VI - cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora.
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 26. Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos,
fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente pelos
prejuízos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores,
conforme o caso, em conseqüência do descumprimento de leis, normas e instruções referentes às
operações previstas na legislação e, em especial, pela falta de constituição e cobertura das garantias
o
obrigatórias referidas no inciso VII do art. 3 .
Art. 26. Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos,
consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente
pelos prejuízos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores
de planos privados de assistência à saúde, conforme o caso, em conseqüência do descumprimento
de leis, normas e instruções referentes às operações previstas na legislação e, em especial, pela falta
de constituição e cobertura das garantias obrigatórias. (Redação dada pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
Art. 27. As multas serão fixadas pelo CNSP e aplicadas pela SUSEP, em função da gravidade
da infração, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais), ressalvado o disposto no parágrafo
único
do
art.
19
desta
Lei.
Parágrafo único. As multas constituir-se-ão em receitas da SUSEP. (Revogado pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 27. A multa de que trata o art. 25 será fixada e aplicada pela ANS no âmbito de suas
atribuições, com valor não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e não superior a R$ 1.000.000,00
(um milhão de reais) de acordo com o porte econômico da operadora ou prestadora de serviço e a
o
gravidade da infração, ressalvado o disposto no § 6 do art. 19. (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 28. Das decisões da SUSEP caberá recurso ao CNSP, no prazo de quinze dias, contado a
partir do recebimento da intimação. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
110
Art. 29. As infrações serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o
auto de infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP
dispor sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos, instâncias, prazos, perempção e
outros atos processuais, assegurando-se à parte contrária amplo direito de defesa e ao contraditório.
Art. 29. As infrações serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o
auto de infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo à ANS dispor
sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos, instâncias e prazos. (Redação dada pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 1 O processo administrativo, antes de aplicada a penalidade, poderá, a título excepcional, ser
suspenso, pela ANS, se a operadora ou prestadora de serviço assinar termo de compromisso de
ajuste de conduta, perante a diretoria colegiada, que terá eficácia de título executivo extrajudicial,
obrigando-se a: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - cessar a prática de atividades ou atos objetos da apuração; e (Incluído pela Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001)
II - corrigir as irregularidades, inclusive indenizando os prejuízos delas decorrentes. (Incluído
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 2 O termo de compromisso de ajuste de conduta conterá, necessariamente, as seguintes
cláusulas: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - obrigações do compromissário de fazer cessar a prática objeto da apuração, no prazo
estabelecido; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - valor da multa a ser imposta no caso de descumprimento, não inferior a R$ 5.000,00 (cinco
mil reais) e não superior a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) de acordo com o porte econômico
da operadora ou da prestadora de serviço. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 3 A assinatura do termo de compromisso de ajuste de conduta não importa confissão do
compromissário quanto à matéria de fato, nem reconhecimento de ilicitude da conduta em apuração.
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 4 O descumprimento do termo de compromisso de ajuste de conduta, sem prejuízo da
o
aplicação da multa a que se refere o inciso II do § 2 , acarreta a revogação da suspensão do
processo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 5 Cumpridas as obrigações assumidas no termo de compromisso de ajuste de conduta, será
extinto o processo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 6 Suspende-se a prescrição durante a vigência do termo de compromisso de ajuste de
conduta. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 7 Não poderá ser firmado termo de compromisso de ajuste de conduta quando tiver havido
descumprimento de outro termo de compromisso de ajuste de conduta nos termos desta Lei, dentro
do prazo de dois anos. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 8 O termo de compromisso de ajuste de conduta deverá ser publicado no Diário Oficial da
União. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
o
o
§ 9 A ANS regulamentará a aplicação do disposto nos §§ 1 a 7 deste artigo. (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 29-A. A ANS poderá celebrar com as operadoras termo de compromisso, quando houver
interesse na implementação de práticas que consistam em vantagens para os consumidores, com
111
vistas a assegurar a manutenção da qualidade dos serviços de assistência à saúde. (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 1 O termo de compromisso referido no caput não poderá implicar restrição de direitos do
usuário. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 2 Na definição do termo de que trata este artigo serão considerados os critérios de aferição e
controle da qualidade dos serviços a serem oferecidos pelas operadoras. (Incluído pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 3 O descumprimento injustificado do termo de compromisso poderá importar na aplicação da
o
penalidade de multa a que se refere o inciso II, § 2 , do art. 29 desta Lei. (Incluído pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 30. Ao consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistência à
saúde, decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de
trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas
mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma
também
o
pagamento
da
parcela
anteriormente
de
responsabilidade
patronal.
o
§ 1 O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um
terço do tempo de permanência no plano ou seguro, ou sucessor, com um mínimo assegurado de
seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.
o
o
Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1
desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato
de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas
mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de
trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
o
§ 1 O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um
o
o
terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 , ou
sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 2 A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar
inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
o
§ 3 Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes
cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste
artigo.
o
§ 4 O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados
decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
o
§ 5 A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do
consumidor titular em novo emprego. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 6 Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada
contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator
de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. (Incluído pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 31. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistência à saúde,
decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de
manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do
contrato
de
trabalho,
desde
que
assuma
o
pagamento
integral
do
mesmo.
o
§ 1 Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivos de assistência à saúde por
112
período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à
razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
o
§ 2 Cálculos periódicos para ajustes técnicos atuariais das mensalidades dos planos ou seguros
coletivos considerarão todos os beneficiários neles incluídos, sejam eles ativos ou aposentados.
o
o
Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1
desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o
direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que
gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 1 Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período
inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão
de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 2 Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições
o
o
o
o
o
estabelecidas nos §§ 2 , 3 , 4 , 5 e 6 do art. 30. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001)
o
§ 3 Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições
o
o
estabelecidas nos §§ 2 e 4 do art. 30.
o
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras a que alude o art. 1 os serviços de atendimento à
saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos
dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do
Sistema
Único
de
Saúde
SUS.
o
§ 1 O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras diretamente à
entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, ou ao SUS, nos
demais casos, mediante tabela a ser aprovada pelo CNSP, cujos valores não serão inferiores aos
praticados pelo SUS e não superiores aos praticados pelos planos e seguros.
o
§ 2 Para a efetivação do ressarcimento, a entidade prestadora ou o SUS, por intermédio do
Ministério da Saúde, conforme o caso, enviará à operadora a discriminação dos procedimentos
realizados
para
cada
consumidor.
o
§ 3 A operadora efetuará o ressarcimento até o trigésimo dia após a apresentação da fatura,
creditando os valores correspondentes à entidade prestadora ou ao Fundo Nacional de Saúde,
conforme
o
caso.
o
§ 4 O CNSP, ouvida a Câmara de Saúde Suplementar, fixará normas aplicáveis aos processos
o
de glosa dos procedimentos encaminhados conforme previsto no § 2 deste artigo.
o
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do
o
art. 1 desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à
saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos
dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do
Sistema Único de Saúde - SUS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 1 O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras à entidade
prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao SUS, mediante
tabela de procedimentos a ser aprovada pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.17744, de 2001)
o
§ 1 O ressarcimento será efetuado pelas operadoras ao SUS com base em regra de valoração
aprovada e divulgada pela ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde - FNS. (Redação
dada pela Lei nº 12.469, de 2011)
o
§ 2 Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a discriminação
dos procedimentos realizados para cada consumidor. (Redação dada pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
113
o
§ 3 A operadora efetuará o ressarcimento até o décimo quinto dia após a apresentação da
cobrança pela ANS, creditando os valores correspondentes à entidade prestadora ou ao respectivo
fundo de saúde, conforme o caso. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
o
§ 3 A operadora efetuará o ressarcimento até o 15 (décimo quinto) dia da data de recebimento
da notificação de cobrança feita pela ANS. (Redação dada pela Lei nº 12.469, de 2011)
o
o
§ 4 O ressarcimento não efetuado no prazo previsto no § 3 será cobrado com os seguintes
acréscimos: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de um por cento ao mês
ou fração; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - multa de mora de dez por cento. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
o
§ 5 Os valores não recolhidos no prazo previsto no § 3 serão inscritos em dívida ativa da ANS,
a qual compete a cobrança judicial dos respectivos créditos. (Incluído pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
o
§ 6 O produto da arrecadação dos juros e da multa de mora serão revertidos ao Fundo
Nacional de Saúde. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 7 A ANS fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou impugnação dos procedimentos
o
encaminhados, conforme previsto no § 2 deste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001)
o
§ 7 A ANS disciplinará o processo de glosa ou impugnação dos procedimentos encaminhados,
o
conforme previsto no § 2 deste artigo, cabendo-lhe, inclusive, estabelecer procedimentos para
cobrança dos valores a serem ressarcidos. (Redação dada pela Lei nº 12.469, de 2011)
o
§ 8 Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem
o
o
superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1
desta Lei. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
o
o
§ 9 Os valores a que se referem os §§ 3 e 6 deste artigo não serão computados para fins de
aplicação dos recursos mínimos nas ações e serviços públicos de saúde nos termos da Constituição
Federal. (Incluído pela Lei nº 12.469, de 2011)
Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou
credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem
ônus adicional.
Art. 34. As entidades que executam outras atividades além das abrangidas por esta Lei podem
constituir pessoas jurídicas independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar
planos de assistência à saúde, na forma da legislação em vigor e em especial desta Lei e de seus
regulamentos.
Art. 34. As pessoas jurídicas que executam outras atividades além das abrangidas por esta Lei
deverão, na forma e no prazo definidos pela ANS, constituir pessoas jurídicas independentes, com ou
sem fins lucrativos, especificamente para operar planos privados de assistência à saúde, na forma da
legislação em vigor e em especial desta Lei e de seus regulamentos. (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua
vigência, assegurada ao consumidor com contrato já em curso a possibilidade de optar pelo sistema
previsto
nesta
Lei.
o
§ 1 No prazo de até noventa dias a partir da obtenção da autorização de funcionamento prevista
114
no art. 19, as operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde adaptarão aos termos
desta
legislação
todos
os
contratos
celebrados
com
seus
consumidores.
o
§ 2 A adaptação dos contratos a que se refere o parágrafo anterior não implica prejuízo ao
consumidor no que concerne à contagem dos períodos de carência, dos prazos para atendimento de
doenças preexistentes e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei,
observados os limites de cobertura previstos no contrato original.
Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua
vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos
o
celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1 de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela
adaptação ao sistema previsto nesta Lei. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
o
§ 1 Sem prejuízo do disposto no art. 35-E, a adaptação dos contratos de que trata este artigo
deverá ser formalizada em termo próprio, assinado pelos contratantes, de acordo com as normas a
serem definidas pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 2 Quando a adaptação dos contratos incluir aumento de contraprestação pecuniária, a
composição da base de cálculo deverá ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de
cobertura, e ficará disponível para verificação pela ANS, que poderá determinar sua alteração quando
o novo valor não estiver devidamente justificado. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001)
o
§ 3 A adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência e dos
prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados, quanto aos
últimos, os limites de cobertura previstos no contrato original. (Incluído pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
o
§ 4 Nenhum contrato poderá ser adaptado por decisão unilateral da empresa operadora.
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 5 A manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter
personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida
inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência da sua titularidade, sob qualquer
pretexto, a terceiros. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
o
o
o
§ 6 Os produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, contratados até 1 de
janeiro de 1999, deverão permanecer em operação, por tempo indeterminado, apenas para os
consumidores que não optarem pela adaptação às novas regras, sendo considerados extintos para
fim de comercialização. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 7 Às pessoas jurídicas contratantes de planos coletivos, não-optantes pela adaptação
prevista neste artigo, fica assegurada a manutenção dos contratos originais, nas coberturas
assistenciais neles pactuadas. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 8 A ANS definirá em norma própria os procedimentos formais que deverão ser adotados
pelas empresas para a adatação dos contratos de que trata este artigo. (Incluído pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-A. Fica criado o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, órgão colegiado integrante
da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para: (Vigência) (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde
suplementar; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - aprovar o contrato de gestão da ANS; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
115
III - supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS; (Incluído pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - fixar diretrizes gerais para implementação no setor de saúde suplementar sobre: (Incluído
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
a) aspectos econômico-financeiros; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) normas de contabilidade, atuariais e estatísticas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001)
c) parâmetros quanto ao capital e ao patrimônio líquido mínimos, bem assim quanto às formas
de sua subscrição e realização quando se tratar de sociedade anônima; (Incluído pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
d) critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro,
consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores; (Incluído
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
e) criação de fundo, contratação de seguro garantidor ou outros instrumentos que julgar
adequados, com o objetivo de proteger o consumidor de planos privados de assistência à saúde em
caso de insolvência de empresas operadoras; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar
suas decisões. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Parágrafo único. A ANS fixará as normas sobre as matérias previstas no inciso IV deste artigo,
devendo adequá-las, se necessário, quando houver diretrizes gerais estabelecidas pelo CONSU.
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-B. O CONSU será integrado pelos seguintes Ministros de Estado: (Incluído pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vigência) (composiçaõ: vide Dec.4.044, de 6.12.2001)
I - Chefe da Casa Civil da Presidência da República, na qualidade de Presidente; (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - da Saúde; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - da Fazenda; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - da Justiça; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - do Planejamento, Orçamento e Gestão. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
o
§ 1 O Conselho deliberará mediante resoluções, por maioria de votos, cabendo ao Presidente a
prerrogativa de deliberar nos casos de urgência e relevante interesse, ad referendum dos demais
membros. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 2 Quando deliberar ad referendum do Conselho, o Presidente submeterá a decisão ao
Colegiado na primeira reunião que se seguir àquela deliberação. (Incluído pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
o
§ 3 O Presidente do Conselho poderá convidar Ministros de Estado, bem assim outros
representantes de órgãos públicos, para participar das reuniões, não lhes sendo permitido o direito de
voto. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
116
o
§ 4 O Conselho reunir-se-á sempre que for convocado por seu Presidente. (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 5 O regimento interno do CONSU será aprovado por decreto do Presidente da República.
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 6 As atividades de apoio administrativo ao CONSU serão prestadas pela ANS. (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 7 O Presidente da ANS participará, na qualidade de Secretário, das reuniões do CONSU.
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Incluído pela Medida Provisória
2.177-44,
de
2001)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e (Incluído pela
Medida
Provisória
nº
2.177-44,
de
2001)
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no
processo gestacional. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
nº
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº
11.935, de 2009)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela
Lei nº 11.935, de 2009)
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no
processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo,
observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.17744, de 2001)
Art. 35-D. As multas a serem aplicadas pela ANS em decorrência da competência fiscalizadora
e normativa estabelecida nesta Lei e em seus regulamentos serão recolhidas à conta daquela
Agência, até o limite de R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) por infração, ressalvado o disposto no
o
§ 6 do art. 19 desta Lei. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vigência)
Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados
anteriormente à data de vigência desta Lei que: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001) (Vigência)
I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta
anos de idade estará sujeita à autorização prévia da ANS; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.17744, de 2001)
II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da
matéria pela ANS; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato individual ou familiar de produtos
o
o
de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei por parte da operadora, salvo o disposto no inciso
II do parágrafo único do art. 13 desta Lei; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
117
IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de
terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente. (Incluído pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
o
§ 1 Os contratos anteriores à vigência desta Lei, que estabeleçam reajuste por mudança de
faixa etária com idade inicial em sessenta anos ou mais, deverão ser adaptados, até 31 de outubro de
1999, para repactuação da cláusula de reajuste, observadas as seguintes disposições: (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - a repactuação será garantida aos consumidores de que trata o parágrafo único do art. 15,
para as mudanças de faixa etária ocorridas após a vigência desta Lei, e limitar-se-á à diluição da
aplicação do reajuste anteriormente previsto, em reajustes parciais anuais, com adoção de percentual
fixo que, aplicado a cada ano, permita atingir o reajuste integral no início do último ano da faixa etária
considerada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - para aplicação da fórmula de diluição, consideram-se de dez anos as faixas etárias que
tenham sido estipuladas sem limite superior; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - a nova cláusula, contendo a fórmula de aplicação do reajuste, deverá ser encaminhada aos
consumidores, juntamente com o boleto ou título de cobrança, com a demonstração do valor
originalmente contratado, do valor repactuado e do percentual de reajuste anual fixo, esclarecendo,
ainda, que o seu pagamento formalizará esta repactuação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.17744, de 2001)
IV - a cláusula original de reajuste deverá ter sido previamente submetida à ANS; (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - na falta de aprovação prévia, a operadora, para que possa aplicar reajuste por faixa etária a
consumidores com sessenta anos ou mais de idade e dez anos ou mais de contrato, deverá submeter
à ANS as condições contratuais acompanhadas de nota técnica, para, uma vez aprovada a cláusula e
o percentual de reajuste, adotar a diluição prevista neste parágrafo. (Incluído pela Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001)
o
o
o
§ 2 Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei,
independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das
contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS. (Incluído pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
§ 3 O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo do estabelecido neste artigo.
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1 desta Lei compreende todas as ações necessárias
à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos
desta Lei e do contrato firmado entre as partes. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos
o
o
o
de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei as disposições da Lei n 8.078, de 1990. (Incluído
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-H. Os expedientes que até esta data foram protocolizados na SUSEP pelas operadoras
o
o
de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei e que forem encaminhados à ANS
em conseqüência desta Lei, deverão estar acompanhados de parecer conclusivo daquela Autarquia.
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-I. Responderão subsidiariamente pelos direitos contratuais e legais dos consumidores,
prestadores de serviço e fornecedores, além dos débitos fiscais e trabalhistas, os bens pessoais dos
diretores, administradores, gerentes e membros de conselhos da operadora de plano privado de
118
assistência à saúde, independentemente da sua natureza jurídica. (Incluído pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
Art. 35-J. O diretor técnico ou fiscal ou o liquidante são obrigados a manter sigilo relativo às
informações da operadora às quais tiverem acesso em razão do exercício do encargo, sob pena de
incorrer em improbidade administrativa, sem prejuízo das responsabilidades civis e penais. (Incluído
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-L. Os bens garantidores das provisões técnicas, fundos e provisões deverão ser
registrados na ANS e não poderão ser alienados, prometidos a alienar ou, de qualquer forma,
gravados sem prévia e expressa autorização, sendo nulas, de pleno direito, as alienações realizadas
ou os gravames constituídos com violação deste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001)
Parágrafo único. Quando a garantia recair em bem imóvel, será obrigatoriamente inscrita no
competente Cartório do Registro Geral de Imóveis, mediante requerimento firmado pela operadora de
plano de assistência à saúde e pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
o
o
Art. 35-M. As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei
poderão celebrar contratos de resseguro junto às empresas devidamente autorizadas a operar em tal
o
atividade, conforme estabelecido na Lei n 9.932, de 20 de dezembro de 1999, e regulamentações
posteriores. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 36. Esta Lei entra em vigor noventa dias após a data de sua publicação.
o
o
Brasília, 3 de junho de 1998; 177 da Independência e 110 da República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Renan Calheiros
Pedro Malan
Waldeck Ornélas
José Serra
Este texto não substitui o publicado no D.O.U. de 4.6.1998
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ANEXO II – RN Nº 209, de 22 de Dezembro de 2009.
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 209, DE 22 DE DEZEMBRO DE 2009
Dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos, Dependência
Operacional econstituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de
planos privados deassistência à saúde.Dispõe sobre os critérios de manutenção de
Recursos PrópriosMínimos e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas
operadoras de planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela RN nº 274, de
20/10/2011)
Anexos da RN nº 209: [ANEXOS I a V] e [ANEXOS VI e VII]
[Índice] [Correlações] [Alterações] [Revogações]
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que
dispõem as alíneas “b”, "d" e "e" do inciso IV e parágrafo único do artigo 35-A da Lei nº
9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso XLII do artigo 4º e inciso II do artigo 10, ambos da Lei
nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, os §§ 2º e 3º do artigo 1º da Lei nº 10.185, de 12 de
fevereiro de 2001, e a alínea “a” do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa – RN nº
197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 18 de dezembro de 2009, adotou a
seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.
CAPÍTULO I
DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN dispõe sobre os critérios de manutenção de
Recursos Próprios Mínimos e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas
operadoras de planos privados de assistência à saúde - OPS. (Redação dada pela RN nº
227, de 2010)
Parágrafo único. Entende-se como OPS as operadoras de planos privados de assistência à
saúde de que trata a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e a Lei nº 10.185, de 12 de
fevereiro de 2001.
CAPÍTULO II
DISPOSIÇÕES GERAIS
Seção I
Recursos Próprios Mínimos
Subseção I
Definição
Art. 2º Considera-se Recurso Próprio Mínimo o limite do Patrimônio Líquido ou Patrimônio
Social ajustado por efeitos econômicos, conforme estabelecido em regulamentação
específica a ser editada pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE, o
qual deverá ser observado pelas OPS, a qualquer tempo, de acordo com os critérios de
Patrimônio Mínimo Ajustado e Margem de Solvência.
Art. 2º-A A eventual insuficiência, exclusivamente em relação à exigência de Margem de
Solvência, do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social ajustado por efeitos econômicos,
conforme regulamentação específica a ser editada pela DIOPE, será caracterizada como
anormalidade econômico-financeira caso seja constatada a não observância aos
procedimentos de recuperação econômico-financeira constantes de regulamentação
específica. (incluído pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012)
Parágrafo único. A operadora que se encontrar na situação descrita no caput deverá
divulgar, em seus demonstrativos financeiros, as ações corretivas planejadas para a
recuperação do patrimônio. (incluído pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012)
Subseção II
Patrimônio Mínimo Ajustado
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Art. 3° O Patrimônio Mínimo Ajustado - PMA representa o valor mínimo do Patrimônio
Líquido ou Patrimônio Social da OPS ajustado por efeitos econômicos na forma da
regulamentação do disposto no inciso I do artigo 22, calculado a partir da multiplicação do
fator ‘K’, obtido na Tabela do Anexo I, pelo capital base de R$ 5.001.789,60 (cinco milhões,
mil setecentos e oitenta e nove reais e sessenta centavos)
§ 1º O capital base será ajustado anualmente tendo como referência a variação do Índice
Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA.
§ 2º O período referência para a aplicação do ajuste será a variação acumulada nos últimos
doze meses, tomando-se por base o mês de junho de cada ano.
§ 3º Os percentuais dos ajustes e os correspondentes valores atualizados do capital base
serão divulgados no mês de julho de cada ano, no endereço eletrônico da ANS na Internet.
Art. 4° As autogestões, anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras
próprias, por transferência do risco a terceiros, que apresentaram pedido de autorização de
funcionamento até 3 de julho de 2007, deverão observar, integral e mensalmente, as regras
de PMA.
§ 1º As OPS de que trata o caput deste artigo deverão observar na data de 31 de dezembro
de 2009 a parcela mínima de 24/72 (vinte e quatro setenta e dois avos) do valor calculado
nos termos do artigo 3º desta Resolução.
§ 2º A partir de janeiro de 2010, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima
mensal de 1/72 (um setenta e dois avos) do valor calculado nos termos do artigo 3º desta
Resolução, pelo prazo máximo de quarenta e oito meses.
Art. 5° As OPS, que apresentaram pedido de autorização de funcionamento a partir de 3 de
julho de 2007, deverão proceder à capitalização necessária, em observância aos limites de
PMA, em valor equivalente a, no mínimo, 50% (cinqüenta por cento) em moeda corrente do
País.
Subseção III
Margem de Solvência
Art. 6° A Margem de Solvência corresponde à suficiência do Patrimônio Líquido ou
Patrimônio Social ajustado por efeitos econômicos, na forma da regulamentação do disposto
no inciso I do artigo 22, para cobrir o maior montante entre os seguintes valores:
I - 0,20 (zero vírgula vinte) vezes a soma dos últimos doze meses: de 100% (cem por cento)
das contraprestações/prêmios na modalidade de preço preestabelecido, e de 50%
(cinqüenta por cento) das contraprestações/prêmios na modalidade de preço pósestabelecido; ou
II – 0,33 (zero vírgula trinta e três) vezes a média anual dos últimos trinta e seis meses da
soma de: 100% (cem por cento) dos eventos/sinistros na modalidade de preço
preestabelecido e de 50% (cinqüenta por cento) dos eventos/sinistros na modalidade de
preço pós-estabelecido.
§ 1º O percentual ponderador de 50% (cinqüenta por cento) das contraprestações/prêmios e
dos eventos/sinistros em modalidade de preço pós-estabelecido, previstos respectivamente,
nos incisos I e II deste artigo, poderá ser substituído pelo percentual de inadimplência médio
verificado pela OPS nos 12 (doze) meses anteriores à data de sua apuração, limitados a, no
mínimo, 10% (dez por cento), desde que demonstrado e autorizado pela DIOPE.
§ 2º As OPS não são obrigadas a observar os critérios de Margem de Solvência até que
completem um ano de operação.
§ 3º Caso a OPS possua tempo de operação inferior a 36 (trinta e seis) meses, a média
anual de eventos/sinistros a que se refere o inciso II deste artigo, deverá ser calculada com
base no seu período total de atividade.
§ 4º Os parâmetros do Anexo III desta Resolução deverão ser observados para apuração do
disposto nos incisos I e II deste artigo.
§ 5° A formulação de cálculo da Margem de Solvência, constante do artigo 6º desta
Resolução, poderá ser substituída por modelo próprio baseado nos riscos da operadora,
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desde que previamente aprovado pela ANS e segundo critérios e diretrizes regulamentados
pela DIOPE na forma do disposto no inciso III do artigo 22 desta Resolução.
§ 6° As Seguradoras Especializadas em Saúde - SES que iniciaram suas atividades antes
da publicação desta Resolução, deverão observar integral e mensalmente as regras de
Margem de Solvência, podendo até o prazo máximo de 31 de dezembro de 2010,
regularizar eventuais insuficiências oriundas do valor excedente gerado pela mudança de
regra de cálculo da Margem de Solvência vigente em 31 de dezembro de 2009.
§ 6° As Seguradoras Especializadas em Saúde - SES que iniciaram suas atividades antes
da publicação desta resolução, deverão observar integral e mensalmente as regras de
Margem de Solvência, podendo até o prazo máximo de 31 de dezembro de 2017, obedecer
a escala de transição disposta no Anexo VII para apuração da margem de solvência exigida.
(Redação pela RN nº 246, de 25/02/2011)
Art. 7° As OPS dos segmentos primário, secundário, próprio e misto que iniciaram suas
operações antes de 3 de Julho de 2007 e aquelas do segmento terciário que iniciaram suas
operações antes de 19 de julho de 2001, deverão observar integral e mensalmente as
regras de Margem de Solvência.
§ 1º As OPS de que trata o caput deverão observar na data de 31 de dezembro de 2009 a
parcela mínima de 24/120 (vinte e quatro cento e vinte avos) do valor calculado nos termos
do artigo 6º desta Resolução. (Revogado pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012)
§ 2º A partir de janeiro de 2010, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima
mensal de 1/120 (um cento e vinte avos) do valor calculado nos termos do artigo 6º desta
Resolução, pelo prazo máximo de 96 (noventa e seis) meses. (Revogado pela RN nº 313,
de 23 de novembro de 2012)
Parágrafo único. As OPS de que tratam o caput deverão observar a parcela mínima do valor
calculado nos termos do art. 6º, conforme estabelecido no anexo VIII da presente
Resolução. (Incluído pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012)
Art. 8º As autogestões anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras
próprias, por transferência do risco a terceiros, que iniciaram suas operações até 3 de Julho
de 2007, deverão observar integral e mensalmente as regras de Margem de Solvência,
podendo, durante o prazo máximo de 10 (dez anos), contados a partir de janeiro de 2014,
observar a proporção cumulativa mínima de 1/120 (um cento e vinte avos), a cada mês, do
valor calculado nos termos do artigo 6º desta Resolução.
Art. 8º-A A margem de solvência exigida, observados os arts. 6º, 7º e 8º desta RN, poderá
ser reduzida em função do total de gastos com programas de promoção da saúde e
prevenção de riscos e doenças, conforme regulamentação específica a ser editada em
conjunto pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE e pela Diretoria de
Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO. (Incluído pela RN nº 313, de 23 de novembro
de 2012)
Seção II
Provisões Técnicas
Subseção I
Disposições Gerais
Art. 9º As OPS deverão constituir, mensalmente, atendendo às boas práticas contábeis, as
seguintes Provisões Técnicas: [1]
I - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar, para garantia de eventos/sinistros já ocorridos,
registrados contabilmente e ainda não pagos;
II - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados – PEONA, estimada
atuarialmente para fazer frente ao pagamento dos eventos/sinistros que já tenham ocorrido
e que não tenham sido registrados contabilmente pela OPS;
III - Provisão para Remissão, para garantia das obrigações decorrentes das cláusulas
contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência
à saúde, quando existentes, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva
autorização; e
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IV – outras Provisões Técnicas necessárias à manutenção do equilíbrio econômicofinanceiro, desde que consubstanciadas em Nota Técnica Atuarial de Provisões – NTAP e
aprovadas pela DIOPE, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva
autorização.
V - Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas - PPCNG, deve ser constituída
para a cobertura dos eventos/sinistros a ocorrer. (Incluído pela RN nº 314, de 23 de
novembro de 2012)
Parágrafo único. Para fins desta norma, consideram-se cláusulas contratuais de remissão
das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde aquelas que
prevêem a manutenção de cobertura de assistência à saúde, com dispensa de pagamento
da contraprestação/prêmio, no caso de ocorrência de um fato futuro e incerto previsto
contratualmente.
Art. 10. As Provisões Técnicas, de que tratam os incisos II, III e IV do artigo 9º, deverão ser
apuradas conforme metodologia definida por atuário legalmente habilitado, em NTAP, a ser
encaminhada para análise e aprovação da DIOPE.
§ 1º Somente serão passíveis de análise e aprovação as NTAPs das OPS que:
I - constituírem as Provisões Técnicas conforme exigido por esta Resolução;
II - possuírem Recursos Próprios Mínimos suficientes que atendam ao exigido nesta
Resolução, exceto quando a eventual insuficiência apurada for decorrente da constituição
de Provisões Técnicas superiores à 100% dos valores calculados pela nova metodologia;
III - atenderem aos requisitos relativos ao lastro das Provisões Técnicas por Ativos
Garantidores conforme regulamentação específica a ser editada pela DIOPE; e
III - atenderem aos requisitos relativos ao lastro das Provisões Técnicas por Ativos
Garantidores conforme regulamentação específica, exceto quando a eventual insuficiência
apurada for decorrente da constituição de Provisões Técnicas superiores à 100% (cem por
cento) dos valores calculados pela nova metodologia. (Redação dada pela RN nº 274, de
20/10/2011)
IV - estiverem em dia com a remessa das informações do Documento de Informações
Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde – DIOPS-XML.
V - encaminharem, no mínimo, as informações constantes do Anexo VI da presente
resolução.
(Incluído pela RN nº 246, de 25/02/2011)
§ 2º Deverão ser observados os critérios técnicos constantes do Anexo II desta Resolução,
quando da elaboração da NTAP a ser enviada.
§ 3º Até que haja aprovação da metodologia de cálculo da PEONA, deverão ser observados
os valores mínimos constantes da Subseção III do presente Capítulo.
§ 3º Até que haja aprovação da metodologia de cálculo da PEONA, as operadoras deverão
observar os valores mínimos constantes dos artigos 16, 16-A, 16-B e 16-C. (Redação dada
pela RN nº 274, de 20/10/2011)
§ 4º Os pedidos de análise e aprovação de metodologia de cálculo de provisão
consubstanciadas em NTAP que forem enviados à DIOPE que não satisfaçam aos
requisitos mínimos constantes do § 1º e seus incisos, não serão encaminhados para análise
técnica, sendo toda a documentação devolvida à operadora solicitante. (Incluído pela RN nº
246, de 25/02/2011)
Art. 11. A base de dados, encaminhada à DIOPE e utilizada na elaboração da metodologia
de cálculo da Provisão Técnica para fins de aprovação, deverá ser auditada e estar
acompanhada de Relatório Circunstanciado de auditor independente, registrado na
Comissão de Valores Mobiliários – CVM, versando sobre a sua fidedignidade e consistência
com os demonstrativos contábeis e as informações encaminhadas por meio do DIOPS-XML.
Parágrafo Único. Os procedimentos constantes no Relatório Circunstanciado a que se refere
o caput deste artigo devem obedecer às normas de auditoria aplicáveis e considerar, no
mínimo, os aspectos constantes no Anexo IV desta Resolução.
Art. 12. A apresentação de base de dados em consonância com o estabelecido nesta
Resolução não implica na aprovação, em qualquer caráter, da metodologia de cálculo da
provisão a que se refere a NTAP encaminhada para análise.
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Art. 13. As OPS ficam obrigadas a armazenar todas as informações utilizadas no cálculo das
Provisões Técnicas, bem como todas as informações contidas no Anexo V desta Resolução,
inclusive quando da elaboração de metodologias submetidas à aprovação e teste de
consistência, conforme definido item 1 do Anexo III desta Resolução.
Parágrafo único. A ANS poderá solicitar a qualquer tempo a base de dados de que trata o
caput deste artigo, bem como exigir relatório circunstanciado, com os mesmos fins previstos
no artigo 11 desta Resolução, para avaliação das informações.
Parágrafo único. A ANS poderá solicitar a qualquer tempo a base de dados de que trata o
caput deste artigo, bem como exigir relatório circunstanciado, versando sobre a sua
fidedignidade e consistência, nos mesmos termos previstos no artigo 11 desta resolução.
(Redação pela RN nº 246, de 25/02/2011)
Art. 14. As entidades de autogestão anteriormente dispensadas da constituição das
garantias financeiras próprias, por transferência do risco a terceiros, poderão garantir os
riscos decorrentes da operação de planos privados de assistência à saúde por meio da
constituição das provisões técnicas próprias ou por meio de ativos ofertados por seu
mantenedor, suficientes para garantir o equivalente ao montante das provisões técnicas.
Subseção II
Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar [2]
Art. 15. A Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar deverá ser constituída para fazer frente
aos valores a pagar por eventos/sinistros avisados até a data base de cálculo, de acordo
com a responsabilidade retida pela OPS, observados os seguintes critérios:
I - o registro contábil dos eventos/sinistros a liquidar deverá ser realizado pelo valor integral
cobrado pelo prestador ou apresentado pelo beneficiário, no primeiro momento da
identificação da ocorrência da despesa médica, independente da existência de qualquer
mecanismo, processo ou sistema de intermediação da transmissão, direta ou indiretamente
por meio de terceiros, ou da análise preliminar das despesas médicas; e
II - a identificação da ocorrência da despesa médica será entendida como qualquer tipo de
comunicação estabelecida entre o prestador ou beneficiário e a própria operadora, ou
terceiro que preste serviço de intermediação de recebimento de contas médicas à
operadora, que evidencie a realização de procedimento assistencial a beneficiário da
operadora.
Subseção III
Provisão para Eventos Ocorridos e Não-Avisados – PEONA
Art. 16. Nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da
metodologia de cálculo, as OPS deverão constituir valores mínimos de PEONA, observando
o maior entre os seguintes valores:
Art. 16. Ressalvado o disposto nos arts. 16-A, 16-B e 16-C, nos primeiros 12 (doze) meses
de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, as OPS deverão
constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores:
(Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011)
I – 9,5% (nove vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12
(doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido, exceto aquelas referentes às
contraprestações odontológicas; e
II – 12% (doze por cento) do total de eventos indenizáveis na modalidade de preço
preestabelecido, nos últimos 12 (doze) meses, exceto aqueles referentes às despesas
odontológicas.
§ 1º Os incisos I e II deste artigo, no que tange a exclusão das contraprestações/prêmios
odontológicos, não se aplicam às SES.
§ 2º Para as OPS com menos de 12 (doze) meses de operação, os valores previstos nos
incisos I e II deste artigo, deverão ser calculados considerando o total de meses de
atividade.
§ 3º Caso os valores estimados pela metodologia de cálculo da PEONA, definida em NTAP,
124
apresentem constantes disparidades em relação aos eventos/sinistros efetivamente
observados ao longo do tempo, a DIOPE poderá determinar a mudança da metodologia.
§4º A OPS que desejar alterar a metodologia de cálculo constante de NTAP aprovada
deverá enviar nova NTAP com a metodologia que considere mais adequada, bem como
justificativa técnica para tal mudança, mantendo o cálculo utilizado anteriormente até a
aprovação da nova NTAP.
§5º É facultativa a constituição da PEONA para as OPS exclusivamente do segmento
odontológico, em optando pela constituição, é indispensável o prévio encaminhamento de
sua metodologia de cálculo, definida em NTAP, para análise e aprovação da DIOPE,
passando a ser obrigatória a partir da data da efetiva aprovação. (Revogado pela RN nº 243,
de 16/12/2010)
Art. 16-A. Nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da
metodologia de cálculo, as operadoras classificadas nas modalidades de cooperativa
odontológica ou odontologia de grupo deverão constituir valores mínimos de PEONA,
observando o maior entre os seguintes valores: (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010)
Art. 16-A. As operadoras classificadas nas modalidades de cooperativa odontológica ou
odontologia de grupo com mais de 100.000 (cem mil) beneficiários, nos primeiros 12 (doze)
meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, deverão
constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores:
(Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011)
I – 9,5% (nove vírgula cinco por cento) do total de contraprestações odontológicas nos
últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido; (Incluído pela RN nº 243,
de 16/12/2010)
II – 12% (doze por cento) do total de eventos indenizáveis odontológicos, nos últimos 12
(doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido (Incluído pela RN nº 243, de
16/12/2010)
§1º Para as OPS com menos de 12 (doze) meses de operação, os valores previstos nos
incisos I e II deste artigo, deverão ser calculados considerando o total de meses de
atividade. (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010)
§ 1º-A. Para as OPS com mais de 12 meses de operação, o número de beneficiários
corresponde ao apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior.
(Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011)
§2º É facultativa a constituição da PEONA para as operadoras com número de beneficiários
inferior a 20 (vinte) mil, apurados na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente
anterior. (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010)
§3º As operadoras de que trata o §2º do presente artigo podem optar pela constituição da
PEONA mediante o prévio encaminhamento de sua metodologia de cálculo, definida em
NTAP, para análise e aprovação da DIOPE, passando a ser obrigatória a partir da data da
efetiva aprovação. (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010)
Art. 16-B. As operadoras de planos privados de assistência à saúde com até 100.000 (cem
mil) beneficiários, exceto as que atuam sob a modalidade cooperativa odontológica ou
odontologia de grupo, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a
aprovação da metodologia de cálculo, poderão constituir valores mínimos de PEONA,
observando o maior entre os seguintes valores: (Acrescentando pela RN nº 274, de
20/10/2011)
I - 8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12
(doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido, exceto aquelas referentes às
contraprestações odontológicas; e (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011)
II - 10% (dez por cento) do total de eventos indenizáveis na modalidade de preço
preestabelecido,
nos últimos 12 (doze) meses, exceto aqueles referentes às despesas odontológicas.
(Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011)
Parágrafo único. Para as OPS com mais de 12 meses de operação, o número de
beneficiários corresponde ao apurado na data de 31 de dezembro do exercício
imediatamente anterior. (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011)
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Art. 16-C. As operadoras de planos privados de assistência à saúde classificadas nas
modalidades cooperativa odontológica ou odontologia de grupo com até 100.000 (cem mil)
beneficiários, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da
metodologia de cálculo, poderão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior
entre os seguintes valores: (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011)
I - 8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contraprestações odontológicas nos últimos
12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido; e(Acrescentando pela RN nº
274, de 20/10/2011)
II - 10% (dez por cento) do total de eventos indenizáveis odontológicos, nos últimos 12
(doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido. (Acrescentando pela RN nº 274, de
20/10/2011)
Parágrafo único. Para as OPS com mais de 12 meses de operação, o número de
beneficiários corresponde ao apurado na data de 31 de dezembro do exercício
imediatamente anterior. (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011)
Art. 17. As OPS que iniciaram suas operações antes de 19 de julho de 2001 e as
autogestões anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras próprias,
por transferência do risco a terceiros, que iniciaram suas operações até a 3 de Julho de
2007, deverão constituir mensalmente e de forma integral a PEONA calculada de acordo
com o artigo 16 desta Resolução.
§ 1º As OPS de que trata o caput deverão ter constituído na data de 31 de dezembro de
2009 a parcela mínima de 24/72 (vinte e quatro setenta e dois avos) do valor calculado nos
termos do artigo 16 desta Resolução.
§ 2º A partir de janeiro de 2010, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima
mensal de 1/72 (um setenta e dois avos) do valor calculado nos termos do artigo 16 desta
Resolução, pelo prazo máximo de quarenta e oito meses.
§ 3º Ficam excluídas deste artigo as SES.
Art. 17-A. As operadoras classificadas na modalidade de cooperativa odontológica ou de
odontologia de grupo, que iniciaram sua operação até 31 de dezembro de 2010, deverão
constituir mensalmente e de forma integral a PEONA calculada de acordo com o artigo 16-A
desta Resolução. (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010)
Parágrafo único. A partir de janeiro de 2011, deverá ser observada a proporção cumulativa
mínima mensal de 1/36 (um trinta e seis avos) do valor calculado nos termos do artigo 16-A
desta Resolução, pelo prazo máximo de 36 (trinta e seis) meses. (Incluído pela RN nº 243,
de 16/12/2010)
Subseção IV
Provisão para Remissão
Art. 18. As OPS que apresentaram Nota Técnica de Registro de Produto contemplando
metodologia de cálculo da Provisão para Remissão ou que já tenham enviado a referida
NTAP ficam dispensadas do encaminhamento de nova NTAP para Remissão de que trata o
artigo 9º desta Resolução.
Art. 19. A Provisão para Remissão deverá ser constituída integralmente no mês de
competência do fato gerador do benefício previsto contratualmente, devendo ser suficiente
para a garantia da assistência à saúde durante todo o prazo restante do benefício.
Parágrafo Único. A constituição de Provisão para Remissão será de obrigatoriedade da OPS
que assumir a responsabilidade pela cobertura dos riscos dos beneficiários remidos nas
condições contratuais pactuadas.
Subseção V
Provisão para Prêmios ou Contribuições Não Ganhas - PPCNG
Art. 19 - A.. O cálculo da PPCNG deve apurar a parcela de prêmios ou contribuições não
ganhas, relativa ao período de cobertura do risco, sendo formada pelo valor resultante da
fórmula abaixo, nos contratos em pré-pagamento, por meio de cálculos individuais dos
contratos vigentes na data base de sua constituição:(Incluído pela RN nº 314, de 23 de
novembro de 2012)
126
PPCNG = Período de risco a decorrer X Contraprestação ou Prêmio Período total de
cobertura de risco (Incluído pela RN nº 314, de 23 de novembro de 2012)
Art. 19 - B. A PPCNG deve ser constituída diariamente, a partir do início de vigência, e
revertida mensalmente, no último dia do mês, com relação ao risco decorrido, para registrar
a receita de prêmio ou contraprestação ganha, de acordo com o regime de competência
contábil. (Incluído pela RN nº 314, de 23 de novembro de 2012)
Seção III
Dependência Operacional
Art. 20 Para fins de aplicação desta Resolução, define-se Dependência Operacional como
sendo a diferença, contada em dias, entre o prazo médio de pagamento de eventos e o
prazo médio de recebimento de contraprestações, decorrente do ciclo financeiro da
operação de planos privados de assistência à saúde. (Revogado pela RN nº 227, de 2010)
§ 1º O limite financeiro permitido pela ANS para Dependência Operacional é de 30 (trinta)
dias. (Revogado pela RN nº 227, de 2010)
§ 2º A Dependência Operacional não se aplica às SES. (Revogado pela RN nº 227, de
2010)
Art. 21 Ficam as OPS obrigadas a manter ativos garantidores, na forma estabelecida em
regulamentação específica, para suportar o excedente do limite financeiro estabelecido para
a Dependência Operacional, conforme definido no § 1º do artigo 20. (Revogado pela RN nº
227, de 2010)
§ 1º. O cálculo do montante financeiro a ser garantido será o menor entre os dois valores a
seguir, auferidos mensalmente: (Revogado pela RN nº 227, de 2010)
I - PEL + OPSP; ou (Revogado pela RN nº 227, de 2010)
Onde,
PEL = Provisão de Eventos a Liquidar;
OPSP = Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (Conta do Passivo);
EI = Eventos Indenizáveis dos últimos três meses, incluso o mês de cálculo;
CPR = Contraprestações Pecuniárias a Receber;
OPSA = Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (Conta do Ativo);
CL = Contraprestações Líquidas dos últimos três meses, incluso o mês de cálculo; e
LF = Limite Financeiro = trinta dias.
§ 2º Caso o valor a ser garantido, calculado conforme parágrafo anterior, seja menor ou
igual a zero, desconsiderar-se-á o disposto neste artigo. (Revogado pela RN nº 227, de
2010)
§ 3º Caso o total de contraprestações líquidas ou de eventos indenizáveis dos últimos três
meses sejam iguais a zero o valor a ser garantido pela OPS será apurado com base apenas
no inciso I do § 1º.(Revogado pela RN nº 227, de 2010)
§ 4º - Para apuração dos valores constantes do § 1º deverão ser observados os seguintes
critérios: (Revogado pela RN nº 227, de 2010)
I – Formulação para cálculo da Dependência Operacional: (Revogado pela RN nº 227, de
2010)
Dependência Operacional =
II- As Contraprestações Líquidas e os Eventos Indenizáveis são aqueles contabilizados do
primeiro
ao último dia do trimestre em que a Dependência Operacional estiver sendo apurada.
(Revogado pela RN nº 227, de 2010)
CAPÍTULO III
DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS E FINAIS
Art. 22. A DIOPE fica autorizada a editar os atos normativos que julgar necessários ao fiel
cumprimento desta Resolução, em particular os seguintes:
I – os ajustes, por eventuais efeitos econômicos, no Patrimônio da OPS a ser considerado
no critério estabelecido para Margem de Solvência e PMA;
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II - o critério de liquidez para os Ativos que irão compor o patrimônio a ser observado nas
regras de Margem de Solvência;
III – os critérios e diretrizes para utilização de modelo próprio de margem de solvência;
IV - a metodologia de cálculo de provisão para remissão para aquelas OPS que não
obtiverem aprovação da metodologia constante em NTAP encaminhada; e
V – critérios de repasse dos riscos referentes à Provisão para Remissão.
Art. 23. As OPS que venham a adquirir carteira de planos de SES ou de OPS do segmento
terciário cuja data de início de operação seja posterior a 19 de julho de 2001, deverão
observar, integralmente, as regras de Margem de Solvência e de constituição de PEONA, no
que se refere à carteira de planos adquirida.
Art. 24. As OPS que venham a ser criadas de um processo de cisão ou fusão poderão se
beneficiar do que dispõe os artigos 7º e 8º ou 17 desta Resolução, conforme a sua natureza
jurídica, desde que, pelo menos uma das OPS que deram origem as novas pessoas
jurídicas tenham iniciado as suas operações antes do dia 19 de julho de 2001.
Parágrafo único. O mesmo se aplica as OPS que venham a incorporar outras OPS que
tenham iniciado as suas operações antes do dia 19 de julho de 2001.
Art. 25. Os Anexos I a V constituem parte integrante desta Resolução.
Art. 25. Os Anexos I a VII constituem parte integrante desta Resolução. (Redação pela RN
nº 246, de 25/02/2011)
Art. 25. Os Anexos I a VIII constituem parte integrante desta Resolução.(Redação dada pela
RN nº 313, de 23 de novembro de 2012)
Art. 26. Revogam-se a RN nº 160, de 3 de julho de 2007, a RDC nº 65, de 16 de abril de
2001, a RN nº 14, de 24 de outubro de 2002, a RN nº 57, de 17 de dezembro de 2003, a RN
nº 6, de 25 de abril de 2002, a IN/DIOPE nº 17, de 25 de agosto de2008, IN/DIOPE nº 30,
de 25 de agosto de 2009, e a IN/DIOPE nº 35, de 6 de outubro de 2009.
Art. 27. Esta Resolução Normativa entra em vigor no dia 1º de janeiro de 2010.
FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS
DIRETOR-PRESIDENTE
Este texto não substitui o texto normativo original e nem o de suas alterações, caso haja,
publicados no Diário Oficial.
ANEXOS:
ANEXOS I a V
(Originais da RN nº 209)
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
Anexos VIII
(Acrescentados pela RN nº 313)
139
ANEXO III – Anexo I da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010.
140
ANEXO IV – Anexo II da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010.
141
ANEXO V – Anexo III da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010.
142
143
144
145
ANEXO VI – Anexo IV da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010.
146
ANEXO VII – Anexo V da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010.
147
ANEXO VIII – Anexo VI da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010.
148
149
150