ISSN 0047-2077
Setembro/Outubro 2013
Volume 101
Número 5
Tuberculose
Biomarcadores
diagnósticos em
pleurologia
Dengue grave
Hipoglicemia em adultos
Aspectos atuais do
tratamento medicamentoso
da fibromialgia
Pancreatite aguda
Insuficiência adrenal aguda
Os artigos dessa edição
foram temas do II Simpósio
JBM de Atualização –
Emergências Endócrinas,
Gastroenterológicas e
Infecciosas
O modo prático de regularizar
o trânsito intestinal.1,2
Indicado para
tratamento da
constipação e diarreia4
Prático, pois não
é necessário diluir
em água3,4
Pode ser utilizado
por gestantes4,5
Ingerir
com um
copo cheio
de água.5
1 a 2 comprimidos a cada 12 horas, preferencialmente,
durante ou após as refeições.4
Referências Bibliográficas: 1.DANHOF IE. Pharmacology, toxicology, clinical efficacy, and adverse effects of calcium polycarbophil,
an enteral hydrosorptive agent. Pharmacotherapy. 1982; 2(1): 18-28. 2. Miller MJS.Therapeutic approaches to constipation, diarrhea
and functional bowel disorders: a review of calcium polycarbophil. JANA. 2003; 6(2): 24-32. 3. Osterberg L,Blaschke T. Adherence to
medication. N Engl J Med. 2005; 353(5): 487-97. 4. Bula do produto. 5. DRUGDEX DRUG EVALUATIONS. Calcium Polycarbophil. Vol. 114.
Colorado: Micromedex, 2002. Bula do produto: Benestare - policarbofila cálcica. Indicações: tratamento da constipação ou diarreia, associadas a condições tais como constipação crônica, diverticulose e síndrome do intestino irritável. Contraindicações: hipersensibilidade a policarbofila. Não deve ser usado quando houver dor abdominal, náusea ou vômitos de causa não esclarecida ou na suspeita de obstrução em qualquer
parte do tubo digestivo. USO ADULTO E PEDIÁTRICO. Registro no MS: 1.0181.0568. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER
CONSULTADO. “Benestare É UM MEDICAMENTO. SEU USO PODE TRAZER RISCOS. PROCURE O MÉDICO E O FARMACÊUTICO. LEIA A BULA”.
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de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.
editorial
ISSN 0047-2077
Uma edição especial
Editor: José Maria de Sousa e Melo
In memoriam
Gerente Geral: Daila B. Melo
Gerência Executiva: Lícia M.a S. Andrade
Assistente: Thereza C. P. Jouan
N
os dias 25 e 26 de outubro últimos, no anfiteatro
da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro,
mais de 150 médicos participaram do II Simpósio
de Atualização JBM — Emergências Endócrinas,
Gastroenterológicas e Infecciosas.
Redação
Editor Científico: Dr. José Galvão-Alves
Redator-Chefe: Dr. Almir L. da Fonseca
Coordenação Editorial: Sheila Guedes
Revisores: Joel Vasconcellos
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Tráfego: Jorge de Moura Bastos
Sob a coordenação científica do Prof. José Galvão-Alves,
o evento abordou os temas mais relevantes da clínica de
emergência e morbidades relacionadas à Endocrinologia,
Gastroenterologia e Infectologia, com aulas ministradas por
consagrados professores das mais importantes instituições
de ensino médico do Rio de Janeiro.
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Jornal Brasileiro de Medicina é uma revista médico-científica bimestralmente enviada a mais de
25.000 médicos com clínica ativa em todo o território nacional. JBM NÃO ACEITA EM HIPÓTESE ALGUMA MATÉRIA PAGA EM SEU ESPAÇO EDITORIAL.
A edição de setembro/outubro do Jornal Brasileiro de
Medicina traz aos leitores seis dos temas apresentados
no evento — Hipoglicemia em adultos, Dengue grave,
Biomarcadores diagnósticos em pleurologia, Pancreatite
aguda, Insuficiência adrenal aguda e Tratamento
medicamentoso da fibromialgia —, contemplando e
valorizando a atualização médica, princípio que rege o
conceito editorial do JBM.
Desfrutem da edição.
Editora de Publicações Científicas Ltda.
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resguardados pela EPUC que, em qualquer situação, agirá como detentora dos mesmos.
Publicações do Grupo:
JBM
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SETEMBRO/OUTUBRO
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3
sumário
Conselho Científico
Presidente
3
Uma edição especial
Dr. José Galvão-Alves
editorial
José Galvão-Alves
Membros Honorários
7
Dengue grave
Drs. Luiz José de Souza, Pedro Gomes de Vasconcelos Silva,
Prisicila da Silva Pereira e Raphael Freitas Jaber de Oliveirai
artigos
Amaury Coutinho (PE)
Affonso Berardinelli Tarantino (RJ)
Clementino Fraga Filho (RJ)
Mário Barreto Corrêa Lima (RJ)
Renato Dani (MG)
Membros Titulares
11
Hipoglicemia em adultos
Bahia
Zilton A. Andrade
Luis Guilherme Lyra
Dras. Joana Rodrigues Dantas, Monique Alves da Silva, Ana Paula Borges
Santos de Lucena, Samara Pimentel de Souza e Melanie Rodacki
Brasília
Columbano Junqueira Neto
21
25
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Espírito Santo
Carlos Sandoval
Drs. Cyro Teixeira da Silva Junior, Joeber Bernardo Soares de Souza,
Jorge Luiz Barillo, Renato Bergalo Bezerra Cardoso, Salim Kanaan,
Analúcia Rampazzo Xavier, Gilberto Perez Cardoso e Elizabeth
Giestal de Araujo
Goiás
Celmo Celeno Porto
Minas Gerais
Julio Chebli
Paraná
Miguel Riella
Sergio Bizinelli
Aspectos atuais do tratamento medicamentoso da
fibromialgia
Pernambuco
José Roberto de Almeida
Drs. Rafael Mendonça da Silva Chakr e Ricardo Machado Xavier
33
Pancreatite aguda — Terapêutica clínica
43
Insuficiência adrenal aguda
50
4
Biomarcadores diagnósticos de
tuberculose em pleurologia
Rio de Janeiro
Aderbal Sabrá
Azor José de Lima
Evandro Tinoco
Fábio Cuiabano
Gilberto Perez Cardoso
Jorge Alberto Costa e Silva
José Manoel Jansen
Marta C. Galvão
Mauro Geller
Henrique Sergio Moraes Coelho
Glaciomar Machado
Dr. José Galvão-Alves
Dr. Yolanda Schrank
Noticiário
São Paulo
Capital
Adib Jatene
Flair José Carrilho
José Eduardo Souza
José Osmar Medina Pestana
Nestor Schor
Sender Miszputen
seção
Botucatu
Oswaldo Melo da Rocha
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Melhor relação
custo-benefício entre
os IBPs
1,3,4,11
Alívio aos pacientes 5
Ação rápida
5
Comodidade posológica 5
Efeito prolongado5
Eficácia 6
Ação bactericida6
Prazol®: liderança em receituário
na molécula de lansoprazol
Segurança 7-10
2
Referências Bibliográficas: 1. Revista ABC Farma – PMC 18% - Junho/2013. 2. Dados Close Up MAT – Maio/2013. 3. Welage LS Berardi RR. Evaluation of omeprazole, lansoprazole, pantoprazole and rabeprazole in
the treatment of acid-related diseases. J Am Pharm Assoc. 2000; 40 (1): 52-62. 4. Manzzionna G, Pace F, Porro GB. Efficacy of lansoprazole in the short and long-term treatment of Gastro- oesophageal reflux disease. A
Systematic Overview. Clin Drug Invest. 1997; 14: 450-56. 5. Bula do Produto. 6. Nakao M, Malfertheiner P. Growth inhibitory and bactericidal activities of lansoprazole compared with those of omeprazole and pantoprazole
against Helicobacter pylori. Helicobacter. 1998 Mar;3(1):21-7. 7. Blume H, Donath F, Warnke A, Schug BS. Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors. Drug Saf. 2006;29(9):769- 84. 8. Andersson
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update of its place in the management of acid-related disorders. Drugs. 2001;61(12):1801-33. 10. Freston JW, Hisada M, Peura DA, Haber MM, Kovacs TO, Atkinson S, Hunt B. The clinical safety of long-term lansoprazole
for the maintenance of healed erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Jun 15;29(12):1249-60. 11. Howden CW, Ballard II ED, Robieson W. Evidence for Therapeutic Equivalence of lansoprazole 30 mg and
esomeprazole 40 mg in the treatment of erosive esophagits. Clin Drug Invest. 2002. (22): 99-109.
Prazol® – lansoprazol. Indicações: Prazol® 30 mg: cicatrização e alívio sintomático de esofagite de refluxo, de úlcera duodenal e de úlcera gástrica em tratamento de curto prazo. Para tratamento a longo
prazo de pacientes hipersecretores, portadores ou não de síndrome de Zöllinger-Ellison; Prazol® 15 mg: manutenção da cicatrização de esofagite de refluxo erosiva, de úlcera duodenal e de úlcera gástrica.
Contraindicações: hipersensibilidade conhecida ao lansoprazol ou a qualquer outro componente da fórmula. Precauções e Advertências: ingerir as cápsulas
pela manhã, inteiras, sem mastigar e em jejum. O perfil farmacocinético de lansoprazol pode ser modificado por insuficiência hepática moderada a severa, bem como em idosos. Cautela na prescrição a
pacientes idosos com disfunção hepática, durante a gravidez e no período de amamentação. Cautela na administração de doses subsequentes maiores que 30 mg por dia para idosos. Não foram estabelecidas
sucralfato, cetoconazol, ésteres da ampicilina, sais de ferro, digoxina. Reações
a segurança e a eficácia do uso em crianças. Cautela em portadores de diabetes. Interações Medicamentosas:
Adversas: dor abdominal, cefaleia, síndrome gripal, ferimentos acidentais, dor no peito, infecção, diarreia, anomalias gastrointestinais (pólipos), vômitos, alterações dentárias, náusea, gastroenterites, alterações
retais, artralgia, lupus cutâneo eritematoso, hipomagnesemia. Posologia: úlcera duodenal: 30 mg ao dia, por duas a quatro semanas; úlcera gástrica e esofagite de refluxo, incluindo úlcera de Barrett: 30 mg
ao dia, por quatro a oito semanas; síndrome de Zöllinger-Ellison: dose inicial de 60 mg ao dia, por três a seis dias. Tratamento de manutenção da cicatrização de esofagite de refluxo, de úlcera duodenal e de
úlcera gástrica: 15 mg uma vez ao dia. USO ADULTO. Registro no MS: 1.0181.0214. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
teofilina,
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título-1 PRAZOL
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An
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Dengue grave
Luiz José de Souza
Diretor do Centro de Referência da Dengue em Campos dos Goytacazes.
Pedro Gomes de Vasconcelos Silva
Prisicila da Silva Pereira
Raphael Freitas Jaber de Oliveira
Acadêmicos da graduação de Medicina e estagiários do Centro de Referência da Dengue.
Resumo
Summary
A dengue é uma doença febril infecciosa,
caracterizada como um problema de saúde
pública. É transmitida através da picada do
mosquito Aedes aegypti, e a infecção pode ser
causada por quatro sorotipos diferentes (DENV-1
a DENV-4). Dentre suas formas clínicas, a mais
preocupante atualmente é a dengue grave,
responsável pelo maior número de óbitos.
Uma abordagem sistematizada, descartando os
principais diagnósticos diferenciais e iniciando
uma terapia adequada e precoce, é fundamental para evitar uma evolução desfavorável do
quadro e suas possíveis complicações.
Dengue fever is an infectious disease
characterized as a public health problem. It
is transmitted through the bite of the mosquito Aedes aegypti, and the infection can
be caused by four distinct serotypes (DENV-1
to DENV-4). Among its clinical forms, the
most worrying is currently severe dengue,
the largest number of deaths. A systematic
approach, dismissing the differential diagnosis
and appropriate therapy and starting early, is
essential to avoid an unfavorable evolution of
the condition and its complications.
Introdução
saliva contendo o vírus, o qual é introduzido
na corrente sanguínea da vítima. O período
de incubação no homem é de dois a 15 dias.
Apenas a partir deste período é que surgirão
os primeiros sintomas da doença (3).
Segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS), 2,5 bilhões de pessoas no mundo estão suscetíveis a contraírem a infecção. Cerca
de 80 milhões de indivíduos são infectados
anualmente, em mais de 100 países com clima
predominantemente tropical, cuja temperatura
e umidade propiciam a proliferação do vetor
(1). No Brasil, as epidemias de dengue vêm
ocorrendo anualmente, desde 1986. Estima-se
que, por ano, ocorram em média 50 milhões de
casos, com pelo menos 500 mil casos graves e
21 mil óbitos, principalmente de crianças (4).
A dengue é caracterizada por doença febril
aguda com ampla variedade de manifestações
clínicas, as quais podem incluir desde casos
assintomáticos de curso benigno até casos graves, com presença de síndrome hemorrágica,
choque e grave risco de morte (5). No Brasil,
Atualmente, dentre as doenças reemergentes, a dengue constitui o problema mais grave
de saúde pública (1). Esta arbovirose é causada
por um vírus RNA do gênero Flavivirus e transmitida pela picada da fêmea do mosquito Aedes
aegypti, inseto urbano e de hábitos diurnos.
Existem quatro sorotipos distintos do vírus da
dengue: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4
(2). Embora epidemiologicamente semelhantes,
os quatro sorotipos são geneticamente e antigenicamente distintos. Por isso, a infecção com
um sorotipo leva à proteção permanente contra
uma reinfecção homóloga e apenas parcial
contra uma infecção heteróloga (3).
O ciclo de transmissão da dengue inicia-se
após a ingestão, pela fêmea do A. aegypti,
de sangue contendo o vírus, obtido a partir
de um indivíduo virêmico (2). O período de
in­cubação intrínseca dentro do mosquito
dura de oito a 12 dias, após o qual o mosquito pode infectar. Finalmente, ao picar o
hospedeiro, a fêmea do mosquito regurgita a
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II Simpósio JBM de Atualização
Dengue grave
Unitermos: Dengue
grave; manejo; diagnóstico
diferencial; complicações.
Keywords: Severe
dengue; management;
differential diagnosis;
complications.
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Dengue grave
é uma doença de notificação compulsória, o
que facilita a localização provável dos focos de
infecção e a adoção de medidas de prevenção
nos locais mais atingidos pelo vetor (4).
Com o objetivo de simplificar a antiga
classificação das formas clínicas da dengue
(assintomática; indiferenciada; dengue clássica; febre hemorrágica da dengue; e síndrome
do choque da dengue), a OMS propôs um
novo sistema de classificação, que se divide
em: dengue sem sinais de alerta; dengue com
sinais de alerta; e dengue grave (6). Fundamentado nesta atualizada classificação, este
artigo tem por finalidade esclarecer alguns
conceitos sobre dengue grave.
Aspectos gerais
Pontos-chave:
> A dengue grave é definida
como a variante clínica que
cursa com a fase crítica mais
intensa;
> Apresenta extravasamento
de líquido significativo;
> Leva à insuficiência
respiratória, choque
hipovolêmico, sangramentos
significativos e até mesmo à
disfunção orgânica.
8
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Após o período de incubação, a dengue se
manifesta através de três fases: febril, crítica e
fase de recuperação ou resolução (6). A fase
febril se caracteriza por febre alta de início súbito, com duração média de dois a sete dias, e
pode ser acompanhada de rash facial, eritema
cutâneo, exantema, mialgia, artralgia e cefaleia,
além de anorexia, náuseas e vômitos, que são
sintomas comuns. Odinofagia e hiperemia de
faringe e conjuntiva podem ser relatadas (1).
Nesta fase é complexo diferenciar a dengue
das outras síndromes febris. Um método simples que pode ajudar no diagnóstico diferencial
com outras doenças é a prova do laço, que,
quando positiva, ajuda a fechar o diagnóstico
de dengue (2). É importante ressaltar que nesta
primeira fase não há diferença entre os quadros
leves e graves. Daí a importância da monitorização do surgimento de sinais de alarme (7).
Algumas manifestações hemorrágicas leves
podem estar presentes, como petéquias, gengivorragias e epistaxes (2). Em alguns casos pode
ser encontrada hepatomegalia (7). O achado
laboratorial mais precoce é a leucopenia (4).
Após a resolução gradual da febre inicia-se
a fase crítica, que dura em média três a sete
dias, e pode ou não ser acompanhada de aumento da permeabilidade capilar (7). A leucopenia se intensifica, e há redução do número
de plaquetas (4). Os pacientes sem aumento
da permeabilidade capilar logo melhoram,
porém aqueles com aumento da mesma podem evoluir para quadros mais graves (1). A
permeabilidade vascular pode ser detectada
através do hemograma, da radiografia de
tórax ou da ultrassonografia abdominal, que
podem revelar hemoconcentração, derrame
pleural ou ascite, respectivamente (7).
Por fim, a fase de recuperação é caracterizada pela reabsorção do líquido extravasado em
excesso. Há melhora do estado geral, retorno
do apetite, normalização dos sintomas gastrointestinais, estabilização hemodinâmica, retorno
da diurese e normalização dos exames complementares. Nesta fase podem aparecer prurido
generalizado, rash cutâneo, caracterizado como
“ilhas de branco no mar vermelho”, bradicardia
e alterações eletrocardiográficas (7).
Conceito e manejo clínico da
dengue grave
A dengue grave é definida como a variante
clínica que cursa com a fase crítica mais intensa. Apresenta extravasamento de líquido significativo, levando à insuficiência respiratória,
choque hipovolêmico, sangramentos significativos e até mesmo à disfunção orgânica (6).
Os mecanismos fisiopatológicos que levam
à dengue grave ainda estão sob investigação,
mas atualmente a literatura relata três componentes que tentam explicar esta condição (8).
O primeiro é a falta de regulação da imunidade
celular. As células dendríticas infectadas pelo
vírus ativam as células T, que produzem citocinas exageradamente. O segundo componente
é o realce dependente de anticorpos. Alguns
anticorpos reconhecem o epítopo do vírus da
dengue e facilitam sua internalização nas células dendríticas. Além disso, esses anticorpos
podem aumentar a produção de citocinas e o
extravasamento vascular por mecanismos autoimunes. O terceiro componente é o sistema
complemento. Este pode atuar estimulando
também a produção de citocinas envolvidas
no processo da dengue grave. Estes três
componentes juntos interagem entre si e se
reforçam, criando uma resposta inflamatória
sistêmica, que leva ao aumento da permeabilidade vascular e a transtornos hemostáticos,
os quais traduzem extravasamento plasmático
e sangramentos, principais fatores que contribuem para o mau prognóstico da doença (9).
O aumento da permeabilidade vascular
pode levar ao choque hipovolêmico. O seu
reconhecimento precoce se dá através de
alguns sinais, como taquicardia, pulso fino,
enchimento capilar reduzido e extremidades
frias e úmidas (3). A pressão arterial no período
de compensação do choque pode estar normal
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Dengue grave
ou baixa, e uma característica importante é o
aumento da pressão diastólica e a diminuição
da pressão sistólica, pelo aumento da resistência vascular sistêmica e pela hipovolemia,
respectivamente. No início, os pacientes
também se encontram lúcidos e conscientes,
além de normotensos, como já visto; nesta
fase, o diagnóstico pode passar despercebido.
Mais tardiamente o choque descompensa, e
as pressões caem abruptamente; se não for
revertido a tempo, pode gerar insuficiência de
múltiplos órgãos (7).
Em resumo, deve-se considerar como portador de dengue grave todo paciente que esteja
em área de risco, que se apresente com febre
de dois a sete dias e com pelo menos um dos
seguintes sinais de evidência de extravasamento
vascular: aumento significativo ou progressivo
do hematócrito; derrame pleural ou ascite;
comprometimento circulatório ou choque;
sangramento significativo; alteração do nível
de consciência (letargia, agitação, coma ou
convulsões); envolvimento gastrointestinal grave
(vômitos incoercíveis, dor abdominal, icterícia); e
comprometimento grave de órgãos (10).
Desta maneira, os termos “febre hemorrágica” e “choque da dengue” estão desaconselhados, pois o que determina gravidade não
são as alterações da coagulação ou perda sanguínea, e sim a resposta imune com ativação
endotelial e sua consequente disfunção (7).
Como a dengue é uma doença de evolução dinâmica, o paciente pode evoluir de
um estágio a outro rapidamente. O manejo
adequado depende do reconhecimento precoce dos sinais clínicos nas diferentes fases
da doença, do contínuo monitoramento e da
pronta aplicação de condutas que garantam a
estabilidade hemodinâmica e ventilatória dos
pacientes, além das medidas de suporte aos
eventuais comprometimentos orgânicos (6).
O atendimento realizado nos níveis
primário e secundário de atenção à saúde,
onde os indivíduos são submetidos a uma
triagem e conduta, é de extrema importância, e determina o prognóstico do paciente.
Uma abordagem correta não somente reduz
o número de hospitalizações desnecessárias,
como contribui para diminuir as taxas de mortalidade e letalidade da doença (7).
Todos os pacientes com dengue grave devem ser internados em um hospital com acesso
a instalações de unidade de terapia intensiva,
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com monitorização contínua dos sinais vitais e
reavaliações periódicas. A fluidoterapia intravenosa é a principal intervenção, e geralmente a
única necessária (10). A solução de cristaloides
deve ser isotônica, e o volume apenas em quantidade suficiente para manter uma circulação
eficaz durante o período de extravasamento
de plasma. Para melhor avaliação da resposta
terapêutica, pode-se obter o hematócrito antes
e depois da reposição volêmica (7).
É importante ressaltar que a dengue pode
estar associada a comorbidades preexistentes.
Portanto, torna-se necessário, nessas situa­
ções, priorizar o acompanhamento clínico
em todas as etapas, adequando o tratamento
geral da dengue às necessidades específicas
de cada situação (6).
Diagnóstico diferencial
A suspeita clínica de dengue grave comporta um amplo espectro clínico. Diante da
impossibilidade de confirmação diagnóstica,
cabe a investigação dos seguintes diagnósticos
diferenciais: leptospirose, hepatite viral aguda
grave, influenza, rickettsiose (febre maculosa),
síndrome mononucleose símile (mononucleose, síndrome retroviral aguda, toxoplasmose,
citomegalovirose, sífilis secundária, herpesvírus humano tipo 6), encefalite viral, sepse
bacteriana, meningococcemia, malária, febre
tifoide, febre amarela, hantavirose, doenças
exantemáticas (doença de Kawasaki, rubéola,
sarampo), doenças hematológicas (púrpuras
trombocitopênicas, leucemia) e síndrome de
dor abdominal (pancreatite, apendicite, colecistite, gastroenterite aguda grave) (11, 12).
Como a dengue é uma
doença de evolução
dinâmica, o paciente
pode evoluir de
um estágio a outro
rapidamente. O manejo
adequado depende
do reconhecimento
precoce dos sinais
clínicos nas diferentes
fases da doença, do
contínuo monitoramento
e da pronta aplicação
de condutas que
garantam a estabilidade
hemodinâmica e
ventilatória dos pacientes,
além das medidas de
suporte aos eventuais
comprometimentos
orgânicos.
Complicações
As complicações que acompanham a evolução da dengue grave, fisiopatologicamente,
correspondem à lesão inflamatória endotelial,
que promove um intenso extravasamento
plasmático para o espaço extravascular. Este
desbalanço volêmico nos compartimentos
corporais resulta em progressiva instabilidade
hemodinâmica, que varia de discretas alterações perfusionais e circulatórias (cianose,
hipotensão e taquicardia) até o choque hipovolêmico (13). A inflamação também atinge as serosas
(serosites), causando deposição de transudato
nas cavidades corporais (pleura, pericárdio,
abdome e pelve). No paciente crítico, esses
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Dengue grave
fenômenos endoteliais caracterizam uma
descompensação cardiorrespiratória, sendo
imprescindível a internação, com reavaliação
médica constante (com atenção para os sinais
de alerta) e, se necessário, monitorização
hemodinâmica. O centro de atendimento primário deve manter contato com uma unidade
de terapia intensiva (UTI), para certificar-se
da disponibilidade de vaga, caso haja evolução clínico-laboratorial desfavorável (13, 14).
Os pacientes selecionados para uma atenção especial, pelo risco acentuado de descompensação, compõem um grupo heterogêneo:
aqueles com menos de 15 ou mais de 60 anos, grávidas, obesos, diabéticos, portadores de
patologias cardiopulmonares (insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana, asma brônquica
e doença pulmonar obstrutiva crônica), doenças
hematológicas (anemia falciforme e trombocitopenias crônicas), insuficiência renal crônica,
doença acidopéptica em atividade, doenças
autoimunes ou em uso continuado de medicamentos, tais como antiagregantes plaquetários,
anticoagulantes, anti-inflamatórios e imunossupressores (14, 15).
A trombocitopenia menor que 20.000 por
milímetro cúbico de sangue representa um
risco significativo de manifestações hemorrágicas, principalmente digestivas, que até dado
momento podem ser ocultas, como o hematoma retroperitoneal. A leucopenia menor ou
igual a 1.000 por milímetro cúbico de sangue
expõe o indivíduo a uma intensa fragilidade
Referências
Endereço para
correspondência:
Luiz José de Souza
Sociedade Brasileira de
Clínica Médica/Regional-RJ
Av. Alberto Torres, 217
— Centro
28035-581
Campos dos Goytacazes-RJ
[email protected]
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11. SOUZA, L.J. — Dengue — diagnóstico, tratamento e prevenção. 2. ed., Rio de Janeiro, Editora Rubio, 2008. caps. 2-4.
12. FOCACCIA, R.; DIAMENT, D. et al. — Tratado de Infectologia.
4. ed., São Paulo, Editora Atheneu, 2009.
13. NUNES, J.S. — Dengue: etiologia, patogênese e suas
implicações a nível global. 2011. 59p. Tese (Mestrado em
Medicina) — Universidade da Beira Interior, Covilhã, 2011.
14. MASERA, D.C.; SCHENKEL, G.C. et al. — Febre hemorrágica
da dengue: aspectos clínicos, epidemiológicos e laboratoriais
de uma arbovirose. Revista Conhecimento Online, 3(2): 1-22,
2011.
15. MARTINS, H.F.; NETO, R.A.B. et al. — Emergências médicas
— abordagem prática. 7. ed., São Paulo, Manole, 2012. p.
781-7.
16. VERDEAL, J.C.R.; FILHO, R.C. et al. — Recomendações para
o manejo de pacientes com formas graves de dengue. Revista
Brasileira de Terapia Intensiva, 23(2): 125-33, 2011.
à aquisição de infecções bacterianas. A internação muitas vezes é necessária, porém
facilita a aquisição de infecções por germes
do ambiente hospitalar (2, 14).
A injúria do compartimento hepático está relacionada à intensa resposta inflamatória endotelial
e suas repercussões hemodinâmicas, resultando
em isquemia. Contudo, o vírus da dengue tem
tropismo pelo hepatócito, o que agrava a intensidade da lesão. A hepatite pelo vírus da dengue,
assim como as demais hepatites virais agudas,
resulta em níveis maiores que 10 vezes o valor
do limite superior das transaminases (3, 4, 15).
As repercussões neurológicas são explicadas pelos mesmos mecanismos das complicações acima. No sistema nervoso, as alterações
inflamatórias e infecciosas evoluem com edema
cerebral, hemorragia cerebral, hiponatremia,
falência hepática fulminante com encefalopatia
portossistêmica, anoxia cerebral e hemorragia
microcapilar, manifestos como convulsão,
acidente vascular encefálico hemorrágico,
hemorragia subaracnoidea, encefalite, polirradiculoneurite aguda, paralisia facial periférica
e síndrome de Guillain-Barré (16).
Conclusão
O manejo da dengue grave deve respeitar
as recomendações supracitadas, atentando para
a possibilidade de refratariedade ao tratamento
proposto. Isto requer reavaliação constante,
para o diagnóstico de possíveis complicações
que interferem numa evolução satisfatória.
17. FARIAS, M.S. — Análise de óbitos por dengue da epidemia
2007/2008 na Região Metropolitana do Rio de Janeiro. 2011.
75p. Tese (Mestrado em Saúde Coletiva) — Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011.
18. FIGUEIREDO, L.T.M. — Patogenia das infecções pelos vírus
da dengue. Medicina, 32: 15-20, 1999.
19. QUIJANO, F.A.D. — Definições de caso e classificação da
gravidade do dengue e suas implicações no aprimoramento
da vigilância e de intervenções em Saúde Pública. 2011.
148p. Tese (Doutorado em Saúde Pública) — Faculdade de
Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo,
2011.
10. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SISTEMA DE VIGILÂNCIA
EM SAÚDE — Dengue — diagnóstico e manejo clínico —
adulto e criança. 4. ed., Brasília, Ministério da Saúde.
Obs.: As seis referências restantes que compõem este artigo se
encontram na Redação, à disposição dos interessados.
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II Simpósio JBM de Atualização
Hipoglicemia em adultos
Joana Rodrigues Dantas
Monique Alves da Silva
Ana Paula Borges Santos de Lucena
Samara Pimentel de Souza
Melanie Rodacki
Do Serviço de Nutrologia e Diabetes — Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ).
Resumo
Summary
A hipoglicemia é um evento potencialmente grave, com significativa morbidade.
É rara em indivíduos sem diabetes, e pode
ocorrer com frequência variável em pacientes
com diabetes mellitus, especialmente naqueles que utilizam insulina. Para minimizar esse
risco é imprescindível que se individualize o
tratamento, estabelecendo metas glicêmicas
de acordo com a idade, expectativa de vida,
comorbidades e estilo de vida.
Hypoglycemia is a potentially serious
event with significant morbidity. It is rare in individuals without diabetes and can occur in a
quite variable frequency in diabetic patients,
especially in those that use insulin. In order to
minimize its risk in these groups, it is essential
to individualize treatment, establishing glycemic targets according to age, life expectancy,
comorbidities and lifestyle.
Introdução
prolongada, pode evoluir para parada car­
diorrespiratória e/ou morte cerebral (1, 3).
Além disso, pode ser tratada de acordo com
a etiologia e, dependendo do caso, curada.
A maioria dos casos de hipoglicemia
ocorre em pacientes com diabetes mellitus
em tratamento com medicação antidiabética
oral e/ou insulinoterapia exógena. É até três
vezes mais frequente em pacientes com dia­
betes tipo 1 (DM 1), se comparados àqueles
com diabetes tipo 2 (DM 2). Por outro lado, a
principal causa de admissão em emergências
por conta de hipoglicemia decorre do trata­
mento do DM 2, uma vez que é mais preva­
lente na população que o DM 1. Além das
limitações no dia a dia dos pacientes, relacio­
nadas ao trabalho e ao lazer, pode causar al­
terações cognitivas, principalmente quando
ocorre em crianças com menos de cinco
anos, e aumento da mortalidade em todas as
idades. Nesta revisão abordaremos a investi­
gação e o tratamento da hipoglicemia em
pacientes sem diabetes.
A hipoglicemia em indivíduos sem diabe­
tes é um achado laboratorial raro que pode
ser secundário a patologias específicas ou
associado ao uso de determinadas medica­
ções. Em adultos saudáveis, as concentra­
ções plasmáticas normais de glicose em je­
jum variam de 70 a 100mg/dl, porém níveis
entre 60 e 50mg/dl podem ser encontrados
com menor frequência após jejum prolonga­
do, em crianças e grávidas (1, 2). Não há con­
senso na definição do valor da glicemia plas­
mática que caracteriza hipoglicemia em pa­
cientes saudáveis, porém abaixo de 45mg/dl,
em geral, está associado a uma doença de
base ou ao uso de medicações (4). A presen­
ça da tríade de Whipple é importante para se
confirmar a hipoglicemia e prosseguir a in­
vestigação. Consiste em sintomas de hipogli­
cemia, glicemia plasmática baixa na presença
de sintomas e na melhora dos sintomas com
administração de glicose. A hipoglicemia
pode causar significativa morbidade e, se
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Unitermos:
Hipoglicemia; insulinoma;
insulina.
Keywords:
Hypoglycemia; insulinoma;
insulin.
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Hipoglicemia em adultos
Controle sistêmico da glicemia e
mecanismos hormonais
contrarregulatórios
Pontos-chave:
> A glicose é a principal fonte
energética cerebral;
> Em condições fisiológicas,
estados de hipoglicemia
causam déficit da função
neuronal;
> Esta é rapidamente
convertida com elevação da
glicemia.
12
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A glicose é a principal fonte energética
cerebral. Em condições fisiológicas, estados
de hipoglicemia causam déficit da função
neuronal, que é rapidamente convertida com
elevação da glicemia. Apesar da grande va­
riação da ingestão calórica e da atividade físi­
ca ao longo do dia, o organismo consegue
manter a glicemia plasmática dentro de um
intervalo estreito (60 a 140mg/dl), permitindo
um adequado suprimento energético para o
cérebro (1, 3).
A alimentação é a principal fonte de glico­
se do organismo; já o fígado é o principal
órgão produtor endógeno, através da glico­
genólise e gliconeogênese, essencial para a
manutenção da glicemia no jejum e nos pe­
ríodos interprandiais. Na maioria dos indiví­
duos, o estoque de glicogênio hepático é
suficiente para manter a glicemia plasmática
nesta faixa normal por oito a 12 horas, po­
dendo ser menor no caso de doenças agudas
ou atividade física. O rim também tem a ca­
pacidade de fazer gliconeogênese, porém
em menor proporção que o fígado (1, 2, 5).
Durante jejum prolongado (24 a 48 horas),
a utilização de glicose pelo músculo e tecido
adiposo é reduzida, e a lipólise e a proteólise
são aceleradas, para fornecerem substrato
para a gliconeogênese. Além disso, há pro­
dução de corpos cetônicos, a partir da Acetil
CoA gerada na lipólise, os quais podem ser
utilizados temporariamente pelo cérebro
como fonte de energia (1, 2). A cetogênese
só ocorre na ausência absoluta de insulina;
portanto, nos casos de hipoglicemia media­
dos por hiperinsulinemia, não há produção
de corpos cetônicos (1, 2, 5).
Muitos hormônios são importantes para
manter esse fino controle glicêmico. Durante
a hipoglicemia diversos mecanismos fisioló­
gicos são desencadeados para corrigi-la. A
primeira alteração é a diminuição da secre­
ção de insulina quando os níveis de glicemia
plasmática estão em torno de 80 a 85mg/dl;
com isso há redução do consumo muscular e
estímulo para a glicogenólise, lipólise e gli­
coneogênese (1-3, 5).
Com a queda progressiva da glicemia,
em torno de 65 a 70mg/dl, ocorre aumento
da secreção de glucagon, estimulando tam­
bém a glicogenólise e gliconeogênese.
Como esse hormônio age principalmente
no fígado, é necessária uma adequada fun­
ção hepática. Esse também é o limiar glicê­
mico para a secreção da epinefrina, que tem
a mesma ação hepática do glucagon e tam­
bém estimula a gliconeogênese renal. Além
disso, inibe a secreção de insulina e a utiliza­
ção de glicose por diversos tecidos, além de
aumentar a lipólise. Nesse momento tam­
bém ocorrem sintomas adrenérgicos — pal­
pitação, tremores, palidez cutânea. Persis­
tindo a hipoglicemia por muitas horas e/ou
com queda para níveis inferiores a 60mg/dl,
há ainda a liberação de cortisol e GH. Am­
bos agem aumentando a produção hepática
de glicose, estimulando a lipólise e reduzin­
do a utilização de glicose por alguns teci­
dos. O cortisol também aumenta a proteóli­
se, produzindo substrato para a gliconeogê­
nese (1, 2, 3, 5, 6-15).
Esses mecanismos fisiológicos compensa­
tórios são eficientes, fazendo com que a hipo­
glicemia seja um evento raro em pessoas não
diabéticas. Já em pacientes diabéticos, princi­
palmente nos que apresentam falência total
de células β, como os portadores de DM1 ou
DM2 de longa duração, esses mecanismos re­
gulatórios estão deficientes. A hiperinsuline­
mia iatrogênica, tanto por estímulo à secreção
endógena como à utilização exógena, faz com
que não ocorra a sinalização para a liberação
do glucagon. A ação da epinefrina também
está atenuada, especialmente nos que apre­
sentam episódios recorrentes de hipoglice­
mia, levando à diminuição da percepção dos
sintomas e aumentando muito o risco de hi­
poglicemias graves (16-20).
Quadro clínico
Os sinais e sintomas são inespecíficos e
variáveis. Podem ser divididos em neurogê­
nicos (autonômicos) e neuroglicopênicos (pri­
vação glicêmica cerebral), com níveis glicê­
micos < 60mg/dl e < 50mg/dl, respectiva­
mente. Esse limiar pode ser modificado no
caso de hipoglicemia crônica, podendo ocor­
rer em limiares menores ou de forma assinto­
mática (3, 5).
Sintomas neurogênicos incluem os adre­
nérgicos (mediados por catecolaminas),
como palpitações, tremor, náusea e ansieda­
de, e os colinérgicos (mediados por acetilco­
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Hipoglicemia em adultos
lina), como sudorese, fome e parestesias. Os
sinais adrenérgicos que podem estar presen­
tes são palidez, diaforese, taquicardia e ele­
vação da pressão arterial sistólica. Já os sin­
tomas neuroglicopênicos são representados
por disfunção cognitiva, alterações compor­
tamentais, anormalidades psicomotoras,
convulsões e coma. Além disso, podem cau­
sar déficit neurológico focal, fazendo diag­
nóstico diferencial de acidente vascular ence­
fálico e ataque isquêmico transitório, reversí­
veis com a correção da hipoglicemia (9-13).
É importante considerar o diagnóstico di­
ferencial com síndrome do pânico, transtor­
no de ansiedade generalizada, outros distúr­
bios psiquiátricos e feocromocitoma.
Hipoglicemia em pacientes sem
diabetes mellitus
É fundamental para o diagnóstico que a
tríade de Whipple esteja presente. Na sua
ausência, os pacientes podem ser submeti­
dos desnecessariamente a avaliações dispen­
diosas, sem benefício clínico (4).
A classificação tradicional das hipoglice­
mias em pacientes sem diabetes inclui as
ocorridas no estado pós-prandial (hipoglice­
mia reativa) ou em jejum (hipoglicemia pós­
-absortiva). Porém, esta classificação tem
sido suplantada pela categorização clínica,
composta por pacientes aparentemente sau­
dáveis e pacientes doentes e/ou em uso de
medicamentos (3, 4).
Esta última classificação é de grande auxí­
lio no manejo clínico, contribuindo para a
decisão sobre a realização dos exames com­
plementares e interferindo diretamente no
manejo terapêutico.
O uso de drogas é a causa mais comum
de hipoglicemia (1, 2, 4). Pode estar presente
em qualquer dos dois grupos de pacientes,
sendo resultado, por exemplo, de ingestão
acidental ou abusiva em indivíduos aparente­
mente saudáveis, ou de efeito colateral ou
erro de prescrição no grupo de pacientes sa­
bidamente doentes (21).
Também é importante considerar causas
de pseudo-hipoglicemia, situação em que o
valor verificado de glicose na amostra de
sangue colhida está falsamente baixo. Isto
pode ocorrer em caso de leucocitose, eritro­
citose, trombocitose e se a centrifugação da
amostra de sangue for tardia.
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Hipoglicemias em pacientes sem
diabetes doentes ou em uso de
drogas
A ocorrência de hipoglicemia em pacien­
tes com doença de base conhecida necessita
de pouca investigação complementar, reque­
rendo-se apenas o reconhecimento desta as­
sociação. Deve-se atentar para o uso de dro­
gas predisponentes e a retirada das mesmas,
caso possível (21).
Drogas
A hipoglicemia induzida por droga sem­
pre deve ser incluída no diagnóstico dife­
rencial, devendo ser considerada em todos
os pacientes com alteração do estado men­
tal. Em um estudo, a hipoglicemia induzida
por droga foi responsável por 23% das ad­
missões hospitalares atribuídas a eventos
adversos de medicações, o que represen­
tou 4,4% de todas as admissões (22). As
principais substâncias associadas à hipogli­
cemia são o uso exógeno de insulina, os
antidiabéticos orais secretagogos da insuli­
na e o álcool (3).
O álcool inibe a gliconeogênese, a res­
posta do GH e do cortisol, além de retardar a
resposta da epinefrina e do glucagon à hipo­
glicemia, mas não interfere na glicogenólise.
Tipicamente, causa hipoglicemia após seu
consumo moderado a intenso, associado à
baixa ingesta alimentar, estando relacionado,
portanto, à depleção do glicogênio. Pode
ocorrer tardiamente na cetoacidose alcoóli­
ca, porém é incomum (23).
Em revisão sistemática de 448 publica­
ções sobre hipoglicemia induzida por dro­
gas, excluindo-se hipoglicemiantes e ál­
cool, 164 diferentes drogas foram associa­
das com redução da glicemia plasmática,
porém a maioria destas tinha nível de evi­
dência clínica de qualidade muito baixa.
Essas substâncias estão listadas na Tabela
1. Dentre esses medicamentos, os mais co­
mumente associados com hipoglicemia fo­
ram quinolonas, pentamidina, quinina, be­
tabloqueadores, inibidores da enzima con­
versora de angiotensina e IGF-1 (22). A
pentamidina é tóxica para células β pan­
creáticas, estando relacionada a hipoglice­
mias geralmente assintomáticas. Em longo
prazo pode levar ao desenvolvimento de
diabetes (3, 22).
O uso de drogas é a
causa mais comum de
hipoglicemia. Pode estar
presente em qualquer dos
dois grupos de pacientes,
sendo resultado, por
exemplo, de ingestão
acidental ou abusiva em
indivíduos aparentemente
saudáveis, ou de efeito
colateral ou erro de
prescrição no grupo de
pacientes sabidamente
doentes.
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Hipoglicemia em adultos
TABELA 1: Drogas associadas à hipoglicemia — grau de evidência de associação (21)
Evidência moderada
Evidência baixa
Cibenzolina
Cloroquina
Gatifloxacino
Artesunato
Pentamidina
IGF-1
Quinina
Lítio
Indometacina
Propoxifeno
Glucagon
Pontos-chave:
> A sepse é uma causa
relativamente comum de
hipoglicemia;
> Ocorre quando não é
possível manter um equilíbrio
entre o aporte e a demanda de
glicose;
> As citocinas inflamatórias,
além de aumentarem o
consumo de glicose, podem
inibir a gliconeogênese.
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Pacientes críticos e com outras patologias
Pode ocorrer hipoglicemia grave durante
o curso de diversas doenças críticas (4). Em
estudo retrospectivo, realizado em unidade
de terapia intensiva adulta, o choque sépti­
co, insuficiência renal, ventilação mecânica,
gravidade da doença, insulinização intensiva
e o diagnóstico prévio de diabetes foram
considerados fatores de risco independentes
para o desenvolvimento de hipoglicemia
nesse grupo de pacientes (25).
A sepse é uma causa relativamente co­
mum de hipoglicemia. Ocorre quando não é
possível manter um equilíbrio entre o aporte
e a demanda de glicose (4, 26). As citocinas
inflamatórias, além de aumentarem o consu­
mo de glicose, podem inibir a gliconeogêne­
se (27). É importante lembrar também que os
pacientes sépticos podem estar mal perfun­
didos, o que pode gerar valores falsamente
baixos de glicose quando a monitorização é
feita pela glicemia capilar; portanto, é neces­
sário confirmar com medidas séricas.
A causa da hipoglicemia na doença renal
crônica é menos conhecida e pode envolver
múltiplos mecanismos — dentre eles o com­
prometimento da contrarregulação da glico­
se, menor clearance da insulina e redução da
produção renal de glicose (1, 2). Pode ocor­
rer em pacientes em hemodiálise, possivel­
mente devido a um aumento do metabolis­
mo anaeróbico dos eritrócitos causado pelas
mudanças do pH citoplasmático (3). Pode
ocorrer também na insuficiência hepática
grave, mais comumente quando a lesão do
fígado é rápida e maciça. A hipoglicemia é
pouco comum nas formas usuais de hepatite
viral não complicada, cirrose e metástases
hepáticas (1).
A hipoglicemia pode estar presente na
malária, em suas formas graves, e relaciona­
das com o seu tratamento (4, 21). Também
pode ocorrer na desnutrição, como resultado
da limitação do substrato da gliconeogênese
e glicogenólise. Foi relatada em pacientes
com anorexia nervosa (28).
Tumores de células não β
Hipoglicemia grave foi observada em pe­
queno número de pacientes com tumores vo­
lumosos de células não β. A maioria destes
tumores é de células mesenquimais ou epite­
liais. Os mesenquimais são intra-abdominais,
retroperitoneais ou intratorácicos, geralmente
malignos e de crescimento lento. Os tumores
epiteliais relacionados incluem os hepatomas,
carcinomas gástricos, adrenocorticais e tumo­
res carcinoides. Neoplasias do sistema linfáti­
co também foram associadas à hipoglicemia,
como linfomas, leucemias e mieloma múltiplo.
A hipoglicemia nesses tumores sólidos
decorre da produção excessiva de big IGF II,
que é uma forma de IGF-II incompletamente
processada que chega mais rapidamente aos
tecidos-alvo, por não formar complexos com
proteínas transportadoras. A produção endó­
gena de insulina é suprimida, estando muito
baixa (ou indetectável) nos episódios de hi­
poglicemia, assim como as dosagens de
peptídeo C (PC) e pró-insulina. A secreção de
GH também está suprimida por um mecanis­
mo de feedback negativo. As dosagens de
IGF-I são baixas, levando à relação IGF-II/IGF-I
elevada (1, 2, 4, 29, 30).
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Hipoglicemia em adultos
Outros mecanismos potenciais de hipogli­
cemia nos tumores de células não β, porém
menos comuns, são o consumo de glicose
pela própria neoplasia, a produção de auto­
anticorpos contra a insulina ou o receptor de
insulina. A produção de insulina pelo próprio
tumor, como síndrome paraneoplásica, é ra­
ríssima; também há relatos na literatura de
tumores produtores de GLP-1 e somatostati­
na causando hipoglicemia. Extensas metásta­
ses para o fígado ou suprarrenais podem
comprometer a produção hepática de glico­
se ou a produção de cortisol, respectivamen­
te, causando hipoglicemia (29, 30).
Hipoglicemia por deficiências hormonais
A deficiência de hormônios como corti­
sol e hormônio do crescimento (GH) pode
ser a causa de hipoglicemia, porém é etiolo­
gia mais frequente na faixa pediátrica. É
mais comum na insuficiência adrenal secun­
dária, por deficiência de ACTH, e nos casos
de hipopituitarismo em que há deficiência
dos dois hormônios. É mais comumente re­
latada quando há aumento da demanda gli­
cêmica nesses pacientes, como no exercício
físico ou gestação. A hipoglicemia pode
ocorrer por diminuição da gliconeogênese,
que em geral é corrigida com a reposição
de glicocorticoide, mas não de GH (1). Nes­
ses casos, tanto a dosagem da insulina
quanto a do peptídeo C estarão baixas no
momento da hipoglicemia (1).
Hipoglicemia por erros inatos do
metabolismo
Os erros inatos do metabolismo (EIMs)
são distúrbios de natureza genética que
geralmente correspondem a um defeito
enzimático capaz de acarretar a interrupção
de uma via metabólica de lipídios, carboi­
dratos ou proteínas e que pode levar à hi­
poglicemia, na dependência da enzima
afetada. Os EIMs que causam hipoglicemia
são geralmente diagnosticados na infância
e acompanhados por outros sinais e sinto­
mas (48).
O adulto com diagnóstico prévio de
determinado EIM pode apresentar hipo­
glicemias, geralmente mais leves e menos
frequentes, quando comparadas com as
da infância. Porém, raramente a hipoglice­
mia pode ser um sinal de apresentação de
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EIM na idade adulta. Estes diagnósticos
não devem ser esquecidos, especialmente
nos casos de hipoglicemia que permane­
cem com etiologia inexplicada após inves­
tigação extensa das causas mais usuais e
com envolvimento de múltiplos órgãos
(48). A avaliação inicial laboratorial destes
casos pode ser feita com dosagem de lac­
tato plasmático, ácidos graxos livres, β hi­
droxibutirato, acilcarnitinas, amônia séri­
ca, carnitina livre e total, ácidos graxos li­
vres e ácidos orgânicos e cetonas urinárias
durante episódio de hipoglicemia, em je­
jum ou após a refeição, de acordo com a
via metabólica acometida (48). Seu diag­
nóstico requer extensa investigação meta­
bólica e molecular (48).
Entre os EIMs que cursam com hipoglice­
mia e podem ser diagnosticados durante a
fase adulta estão a deficiência de frutose-1­
-fosfatase uridiltransferase (49, 50), a glico­
genose tipo III (51) e a deficiência de acil­
-CoA desidrogenase de cadeia média
(MCAD) (52).
O adulto com
diagnóstico prévio de
determinado EIM pode
apresentar hipoglicemias,
geralmente mais leves e
menos frequentes,
quando comparadas com
as da infância. Porém,
raramente a hipoglicemia
pode ser um sinal de
apresentação de EIM na
idade adulta. Estes
diagnósticos não devem
ser esquecidos,
especialmente nos casos
de hipoglicemia que
permanecem com
etiologia inexplicada após
investigação extensa das
causas mais usuais e com
envolvimento de múltiplos
órgãos.
Hipoglicemias em pacientes
sem diabetes aparentemente
saudáveis
Hiperinsulinemia endógena
O hiperinsulinismo endógeno é mais pro­
vável de ocorrer em pessoa aparentemente
saudável, ou seja, sem história clínica rele­
vante de uso de medicamentos, doenças crí­
ticas, deficiências hormonais ou tumores de
células não β. Nestes indivíduos também é
importante considerar a administração aci­
dental de medicamentos ou a hipoglicemia
factícia (1, 2).
Nesses casos não ocorre supressão/redu­
ção fisiológica da secreção de insulina quan­
do há redução da glicemia plasmática. O
mesmo deveria ocorrer com o peptídeo C
(PC), que é cossecretado com a insulina. Ou
seja, as dosagens plasmáticas de insulina, PC
e pró-insulina estarão inapropriadamente
elevadas para determinado nível glicêmico
(1, 2, 4).
A hipersecreção endógena de insulina
pode ser causada por tumores de célula β
(insulinomas), síndrome de hipoglicemia pan­
creatogênica não insulinoma, produção de
anticorpos anti-insulina ou por secretagogos
de insulina (ex.: sulfonilureia).
15
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Hipoglicemia em adultos
Pontos-chave:
> O insulinoma é a causa
mais comum de hipoglicemia
hiperinsulinêmica endógena;
> Caracteriza-se tipicamente
por hipoglicemia em jejum;
> Pode ocorrer também
hipoglicemia pós-prandial.
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O insulinoma é a causa mais comum de
hipoglicemia hiperinsulinêmica endógena.
Caracteriza-se tipicamente por hipoglicemia
em jejum, mas pode ocorrer também hipogli­
cemia pós-prandial. Possui incidência de 0,4
por 100 mil pessoas/ano (31) e predominân­
cia discretamente maior nas mulheres (2).
Menos de 10% dos casos são malignos, múl­
tiplos ou associados à neoplasia endócrina
múltipla tipo 1 (NEM1) (4). A doença maligna
só pode ser confirmada na presença de me­
tástase (principalmente para o fígado e linfo­
nodos regionais). A maioria destes tumores
são intrapancreáticos, distribuindo-se de for­
ma homogênea no órgão, sendo 90% meno­
res que 2cm e 40% inferiores a 1cm. Tumores
maiores também estão associados com ma­
lignidade (2).
A síndrome de hipoglicemia pancreato­
gênica não insulinoma (SHPNI) é derivada da
hipertrofia das ilhotas pancreáticas, podendo
associar-se à hiperplasia das mesmas (nesi­
dioblastose). É caracterizada por períodos de
hipoglicemia, que ocorrem geralmente, mas
não exclusivamente, no período pós-pran­
dial, achado oposto ao dos insulinomas. Sua
prevalência é superior em homens e bem in­
ferior à do insulinoma (3, 24). A nesidioblas­
tose é a hiperplasia primária das ilhotas pan­
creáticas, sendo geralmente diagnosticada
na infância — porém há relatos de diagnósti­
co na vida adulta (32).
Os pacientes submetidos a bypass gástrico
(gastroplastia bariátrica em Y de Roux) podem
apresentar hipoglicemia por hiperinsulinismo,
sendo na maioria das vezes por uma síndrome
semelhante à SHPNI, com hiperplasia de ilho­
tas (33-35). Existem também alguns relatos de
insulinomas diagnosticados após essa cirurgia
(33). Alterações hormonais, como aumento de
GLP-1 e/ou redução de grelina, ruptura na ho­
meostase da resistência à insulina e hiperinsu­
linemia com rápida perda de peso, podem
estar envolvidas no desenvolvimento da hi­
perplasia das ilhotas, com consequente hipe­
rinsulinismo (33-35).
A hipoglicemia autoimune por produção
de anticorpos anti-insulina ou contra receptor
de insulina é frequentemente associada a
doenças reumatológicas ou hematológicas,
ou induzidas por medicações. Dentre as medi­
cações associadas, as que possuem o grupo
sulfidrila estão relacionadas a 41% dos pacien­
tes asiáticos com a síndrome; o metimazol foi
uma das principais drogas envolvidas (36).
O anticorpo anti-insulina é raro na popula­
ção caucasiana, sendo descrito primariamen­
te nas populações japonesa e coreana (4).
Nesses casos, a insulina secretada em res­
posta a uma refeição se liga ao anticorpo e,
em seguida, dissocia-se de uma forma não
regulada, causando hiperinsulinemia e hipo­
glicemia, especialmente no período de tran­
sição do estado pós-prandial para o pós-ab­
sortivo (1-3). A presença de anticorpos contra
o receptor de insulina é rara, e geralmente
causa resistência à insulina, porém pode cau­
sar hipoglicemia — devido à ativação do re­
ceptor de insulina pelo anticorpo (3, 37). A
incidência é maior em mulheres afroamerica­
nas com outros processos autoimunes asso­
ciados, como lúpus eritematoso sistêmico,
tireoidite de Hashimoto, miastenia gravis e
doenças hematológicas (4).
No diagnóstico diferencial da hiperinsuli­
nemia é importante considerar a hipoglice­
mia factícia, devido ao uso de secretagogo
da insulina (3). Já o uso de insulina exógena
também deve ser considerado, podendo ser
diferenciado das formas endógenas pelos ní­
veis de peptídeo C (Tabela 2).
Diagnóstico laboratorial da
hiperinsulinemia
O diagnóstico deve ser feito pela tríade
de Whipple associada à insulina plasmática
≥ 3µU/ml (18pmol/l), peptídeo C ≥ 0,6ng/ml
(0,2nmol/l) e pró-insulina ≥ 5pmol/l em vi­
gência de concentrações de glicose plasmá­
tica inferiores a 55mg/dl, ou preferencial­
mente menores que 45mg/dl (2).
Outra dosagem laboratorial útil é a de
β-hidroxibutirato, pois a hiperinsulinemia su­
prime a lipólise e a cetogênese, mantendo os
níveis dessa substância abaixo de 2,7mM/l
durante o jejum (4).
Ocasionalmente, alguns pacientes com
insulinoma não apresentam os níveis de corte
de insulina supracitados, porém os níveis de
pró-insulina e peptídeo C preenchem os cri­
térios diagnósticos.
Junto às dosagens hormonais acima, de­
vem ser realizadas as dosagens de sulfonilu­
reia e anticorpo anti-insulina, sendo que este
último não necessita ser dosado em vigência
de hipoglicemia (4).
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Hipoglicemia em adultos
TABELA 2: Perfil hormonal da hipoglicemia de acordo com a etiologia
Diagnóstico
Insulina
(μU/ml)
Peptídeo C
(nmol/l)
Pró-insulina
(pmol/l)
ß-hidroxibutirato
(mmol/l)
Anticorpo
anti-insulina
Sulfonilureia
Normal
<3
< 0,2
<5
> 2,7
Ausente
Ausente
Insulinoma, SHPNI
≥3
≥ 0,2
≥5
≤ 2,7
Ausente
Ausente
Insulina exógena
≥3
< 0,2
<5
≤ 2,7
Ausente*
Ausente
Induzido por sulfonilureia
≥3
≥ 0,2
≥5
≤ 2,7
Ausente
Presente
HAI Ac. anti-insulina
≥3
≥ 0,2
≥5
≤ 2,7
Presente
Ausente
Mediada por IGF-2†
<3
< 0,2
<5
≤ 2,7
Ausente
Ausente
HAI: Hipoglicemia autoimune. Ac.: anticorpo.
*O anticorpo anti-insulina pode ser positivo.
†
Níveis elevados de IGF-2 livre, pró-IGF2 e relação IGF-2/IGF-1 elevada.
Adaptado de Cryer, P.E. (1).
Esses critérios podem ser detectados em
vários pacientes após uma noite de jejum,
especialmente quando obtidos em três mo­
mentos diferentes. Caso não seja possível o
diagnóstico ambulatorial após uma noite de
jejum, ou espontaneamente, durante atendi­
mento médico no qual o paciente esteja sin­
tomático, deve-se considerar a realização de
teste de jejum prolongado.
Teste de jejum prolongado
O teste pode começar ambulatorialmen­
te, após a última refeição noturna, e conti­
nuar com o paciente hospitalizado (4). Duran­
te o jejum prolongado o paciente deve inge­
rir líquidos sem calorias. As coletas de san­
gue devem ser realizadas de 6/6 horas, até
que se constate glicemia menor que 60mg/dl.
Nesse ponto as coletas devem passar a ser
realizadas a cada 1-2 horas. As dosagens hor­
monais devem ser iniciadas depois de se
atingir um valor de glicose sérica inferior a
60mg/dl (37). Quando o paciente apresentar
sintomas de hipoglicemia e for documentada
glicemia plasmática inferior a 45mg/dl, o tes­
te deverá ser interrompido. Caso o paciente
apresente sintomas antes de se atingir esse
valor, é importante manter o teste até se con­
firmar glicose sérica inferior a 55mg/dl (4, 6).
A elevação progressiva dos níveis de
β-hidroxibutirato (superiores a 2,7mM/l após
18 horas de jejum) prediz um teste de jejum
negativo para hiperinsulinemia (38).
A grande maioria dos portadores de insu­
linoma cumpre os critérios diagnósticos em
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menos de 48 horas — dois terços em menos
de 24 horas. Porém, em uma série de 205 pa­
cientes com insulinoma, 14% não desenvol­
veram a tríade de Whipple até 48 horas de
jejum e, por isso, recomenda-se manter o je­
jum até 72 horas (39).
Ao término do teste de jejum devem ser
coletados pró-insulina, insulina, peptídeo C,
β-hidroxibutirato e secretagogos de insulina.
Deve-se administrar 1mg de glucagon endo­
venoso, coletar amostras de glicose após 10,
20 e 30 minutos e depois fornecer alimenta­
ção ao paciente. O incremento de 25mg/dl
ou mais na glicose plasmática após a infusão
de glucagon sugere o diagnóstico de hipe­
rinsulinemia. É esperado que o estoque de
glicose hepática tenha se consumido após o
jejum prolongado; portanto, não haverá um
incremento significativo de glicose após a in­
fusão de glucagon. Já os indivíduos com hi­
perinsulinemia terão os estoques mantidos, e
poderão responder ao estímulo do gluca­
gon, uma vez que a insulina inibe a glicoge­
nólise e permite a retenção de glicogênio no
fígado (3, 4, 37, 40).
Após a confirmação diagnóstica da hipo­
glicemia e da hiperinsulinemia é possível fa­
zer o diagnóstico diferencial entre as causas.
Na Tabela 2 encontramos os diferentes perfis
hormonais esperados, de acordo com a etio­
logia.
Teste após refeição mista
Os portadores de hipoglicemia autoimu­
ne, síndrome de hipoglicemia pancreatogê­
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Hipoglicemia em adultos
nica não insulinoma e alguns pacientes com
insulinoma apresentam hipoglicemia pós­
-prandial. Nestes casos pode-se realizar a in­
gestão de uma refeição com alimentos reco­
nhecidos pelo paciente como possíveis de­
sencadeantes de hipoglicemia. Suplementos
orais podem servir como alternativa à refei­
ção. O paciente deverá ser mantido em ob­
servação por cinco horas após a alimentação,
realizando as dosagens glicêmicas e hormo­
nais seriadas (insulina, peptídeo C, pró-insuli­
na). Assim como o teste de jejum prolonga­
do, a presença da tríade de Whipple é indis­
pensável, e somente as amostras com glice­
mia < 60mg/dl deverão ser analisadas. Não
existem normas estabelecidas para a inter­
pretação deste teste, porém utilizam-se na
prática clínica os critérios aplicados no teste
de jejum (4). O teste de tolerância oral à gli­
cose com 75g de dextrosol (TTOG) não deve
ser realizado para diagnóstico, porque os re­
sultados são inconsistentes — a hipoglicemia
no TTOG, em grande parte dos casos, não é
reprodutível no teste de refeição mista; 10%30% dos indivíduos submetidos ao TTOG
apresentam G < 50mg/dl no teste, sem sinto­
mas. Os pacientes com hipoglicemia pancrea­
togênica não insulinoma não costumam apre­
sentar hipoglicemia no teste de jejum de 72
horas, podendo ser submetidos ao teste da
refeição mista.
Pontos-chave:
> A ressecção cirúrgica é o
melhor tratamento, por ser
geralmente curativa no caso
dos tumores solitários;
> A enucleação é a técnica de
escolha;
> A pancreatectomia corpocaudal de maior extensão pode
ser realizada nos casos de
múltiplos adenomas.
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Exames complementares de localização
Nos casos em que foram descartados a
presença de hipoglicemia autoimune e o uso
de drogas como agentes causais, com au­
mento da produção de insulina endógena
comprovado laboratorialmente, deve-se rea­
lizar os exames complementares de imagem
na tentativa de localizar o insulinoma, já que
este é a principal causa de hiperinsulinemia
endógena em adultos (1, 4).
A tomografia computadorizada (TC) é ca­
paz de detectar 70% a 80% dos insulinomas,
e a ressonância magnética (RNM), cerca de
85% dos casos (41). A sensibilidade do
OctreoScan é de aproximadamente 50% (3).
Dentre os procedimentos invasivos, a ultras­
sonografia endoscópica de pâncreas (USEP)
possui alta sensibilidade, com a opção de
punção aspirativa do tumor por agulha fina.
Em alguns centros a sensibilidade é superior
a 90% (42, 43). Em uma série da Mayo Clinic,
a sensibilidade da USEP foi de 75% (38). A
utilização da tomografia computadorizada
com emissão de pósitrons (PET) com fluoreto
18-L-diidroxifenilalanina (18F-DOPA), nos ca­
sos em que a localização tumoral não foi pos­
sível através de TC ou RNM, ainda não tem
validação na prática clínica, com estudos pre­
liminares apresentando resultados divergen­
tes (44, 45).
Nos casos em que os exames de imagem
não foram capazes de detectar o insulinoma,
a injeção arterial pancreática seletiva de cál­
cio (teste de Imamura-Doppman) pode aju­
dar na localização deste tumor, sendo, no
entanto, raramente necessária (1, 2, 4). Este
exame é o método de escolha para confirma­
ção da SHPNI e nos casos de hipoglicemia
pós-bypass gástrico (4, 33, 34, 46). Nesse
procedimento cateterizam-se as artérias es­
plênicas, mesentérica superior e gastroduo­
denal e injeta-se gluconato de cálcio em
cada artéria de maneira sequencial, coletan­
do-se insulina, glicose e cálcio na veia hepá­
tica direita após cada infusão (3). O resultado
positivo é definido como a duplicação ou tri­
plicação da concentração de insulina no soro
venoso hepático basal. No insulinoma a res­
posta é geralmente localizada, exceto nos
casos em que este tumor seja irrigado por
duas artérias ou na presença de múltiplos in­
sulinomas (47). Na SHPNI, as respostas posi­
tivas são normalmente observadas após a
injeção de múltiplas artérias (4, 46).
Com a adequada combinação de modali­
dades invasivas e não invasivas, a maioria dos
insulinomas é localizada ainda no pré-opera­
tório (4). No caso dos tumores não localiza­
dos no pré-operatório, a ultrassonografia
transoperatória (USTO) possibilita a localiza­
ção em 75%-100% dos insulinomas, além de
auxiliar na detecção de tumores não palpá­
veis pelo cirurgião e definir a relação do tu­
mor com estruturas vitais, como ducto pan­
creático e grandes vasos. A sensibilidade
combinada da USTO e da palpação pelo ci­
rurgião pode chegar a 100% em alguns cen­
tros (2).
Tratamento
Se o paciente estiver consciente, deve in­
gerir imediatamente 15 a 20g de carboidrato
por via oral, podendo repetir, caso necessá­
rio. Deve-se evitar alimentos com gordura, já
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Hipoglicemia em adultos
que retardam a correção da glicemia. Caso
esteja inconsciente, deverá receber o carboi­
drato por via intravenosa. O tratamento es­
pecífico irá depender da etiologia.
Hipoglicemia associada a doenças
críticas, deficiências hormonais,
EIM e drogas
O tratamento da hipoglicemia associada a
outras comorbidades e deficiências hormo­
nais envolve a pronta reversão da hipoglice­
mia com a administração de glicose, a obser­
vação rigorosa dos níveis glicêmicos e o tra­
tamento da doença de base. No caso de tu­
mores células não β, a administração de gli­
cocorticoides, hormônio de crescimento ou
ocasionalmente de octreotida pode ser útil
enquanto se aguarda o tratamento do tumor
de base.
Se o diagnóstico for de insuficiência adre­
nal, a reposição do cortisol resolverá pronta­
mente a hipoglicemia. No caso do EIM, o
tratamento deve ser direcionado para a defi­
ciência metabólica diagnosticada.
Nos casos que têm como origem o uso de
drogas deve-se tentar retirar o medicamento
em questão, ato dificultado diante de hipo­
glicemia factícia.
Insulinoma
A ressecção cirúrgica é o melhor trata­
mento, por ser geralmente curativa no caso
dos tumores solitários. A enucleação é a téc­
nica de escolha, mas a pancreatectomia cor­
po-caudal de maior extensão pode ser reali­
zada nos casos de múltiplos adenomas, e a
duodenopancreatectomia pode ser necessá­
ria nos tumores de cabeça de pâncreas. A
taxa de recorrência após a ressecção cirúrgi­
ca é de 7% nos pacientes sem NEM1 e de
21% naqueles com NEM1 (34). A terapia me­
dicamentosa pode ser considerada nos pa­
cientes cujo insulinoma não é passível de
ressecção ou quando há contraindicação à
cirurgia devido a comorbidades clínicas, por
opção do paciente ou em caso de doença
metastática não ressecável (3). As opções te­
rapêuticas para evitar a hipoglicemia são o
diazóxido, octreotida, lanreotídeo e verapa­
mil (1, 3, 4, 53).
O diazóxido é capaz de diminuir a secre­
ção de insulina e deve ser dado de maneira
fracionada, na dose máxima de 1.200mg/dia.
JBM
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O verapamil, um bloqueador do canal de
cálcio, tem sido usado com algum sucesso
(3, 53).
A octreotida é um análogo da somatosta­
tina que inibe o GH. Em doses elevadas é
capaz de inibir a secreção de insulina, TSH e
glucagon. Possui alta eficácia no controle dos
sintomas de glucagonomas, VIPomas e tu­
mores carcinoides, mas um efeito menos pre­
visível no insulinoma. É uma opção para os
pacientes que não respondem bem ao diazó­
xido (3, 53).
O everolimus, um imunossupressor que
inibe a proliferação de células T, possui ainda
experiência limitada, mas alguns dados su­
gerem que pode ser útil nos casos refratários
(54, 55).
Nos casos em que foram
descartados a presença
de hipoglicemia
autoimune e o uso de
drogas como agentes
causais, com aumento da
produção de insulina
endógena comprovado
laboratorialmente,
deve-se realizar os
exames complementares
de imagem na tentativa
de localizar o insulinoma,
já que este é a principal
causa de hiperinsulinemia
endógena em adultos.
SHPNI
Alteração dietética com redução de car­
boidratos, aumento do teor proteico e refei­
ções frequentes e medicamentos como oc­
treotida, verapamil, diazóxido e acarbose
podem melhorar os sintomas hipoglicêmicos
nos pacientes com hipoglicemia após bypass
gástrico e nos portadores de SHPNI com sin­
tomas mais leves (1, 3).
A cirurgia é o tratamento de escolha para
a SHPNI e para a hipoglicemia pós-bypass
gástrico que não responde às medidas de su­
porte clínico. A melhoria dos sintomas pode
ser esperada com pancreatectomia parcial
guiada pelos resultados do teste de estimu­
lação de cálcio (4).
Nas situações em que não se tem acesso
a essas alternativas de tratamento pode ser
necessária infusão contínua de glicose ou
grandes doses de amido de milho cozido (4).
Hipoglicemias autoimunes
Na maioria dos pacientes é possível obter
a melhoria ou resolução completa da hipogli­
cemia. Em uma série de casos, a primeira li­
nha de tratamento foi o uso de refeições com
baixo teor de carboidratos, para prevenir a
hipoglicemia pós-prandial. Foram utilizados
corticosteroides em 38% dos pacientes, sen­
do na maioria prednisona oral. Nos casos em
que a autoimunidade foi induzida por medi­
camentos, a suspensão da droga levou à re­
solução dos sintomas. Quatro pacientes
(13%) foram submetidos à cirurgia pancreáti­
ca, por suspeita de insulinoma, e um pacien­
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Hipoglicemia em adultos
te foi submetido à pancreatectomia subtotal,
devido a hipoglicemia de difícil controle. Ou­
tros medicamentos (como acarbose, soma­
tostatina e diazóxido) têm sido tentados,
com resultados variáveis (56).
Referências
Endereço para
correspondência:
Melanie Rodacki
Av. Alexandre Ferreira, 420
Apto. 403 — Lagoa
22470-220
Rio de Janeiro-RJ
1. CRYER, P.E. — Hypoglycemia. In: Kronenberg, H.; Melmed,
S. et al. (eds.) — Williams textbook of endocrinology. 12.
ed., Philadelphia, Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.,
2011. p. 1552­77.
2. CRYER, P.E. — Glucose homeostasis and hypoglycemia. In:
Kronenberg, H.; Melmed, S. et al. (eds.) — Williams textbook of endocrinology. 11. ed., Philadelphia, Saunders, an
imprint of Elsevier, Inc., 2008. p. 1503­33.
3. VILAR, L.; GOMES, V. et al. — Manutenção da hipoglice­
mia em não diabéticos. In: Vilar, L. (ed.) — Endocrinologia
clínica. 5. ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2013. p.
797­811.
4. CRYER, P.E.; AXELROD, L. et al. — Evaluation and manage­
ment of adult hypoglycemic disorders: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 94:
709, 2009.
5. AMIEL, S.A. — Counterregulation to hypoglycaemia: Physio­
logy. Ann. Endocrinol., 65(1): 85­7, 2004.
Hipoglicemia factícia
O manejo agudo é a correção da hipogli­
cemia com a administração de alimento oral
ou glicose oral ou venosa, conforme o nível
de consciência, como em todas as demais
formas de hipoglicemia. O manejo em longo
prazo envolve tratamento psicoterápico, com
alteração comportamental.
6. CRYER, P.E. — Hypoglycemia in diabetes: Pathophysiology,
prevalence and prevention. American Diabetes Association,
Alexandria, VA 2009.
7. CRYER, P.E. — The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes, 57: 3169, 2008.
8. DUNNING, B.E. & GERICH, J.E. — The role of alpha­cell
dysregulation in fasting and postprandial hyperglycemia in
type 2 diabetes and therapeutic implications. Endocr. Rev.,
28: 253, 2007.
9. CRYER, P.E. — Mechanisms of hypoglycemia­associated au­
tonomic failure in diabetes. N. Engl. J. Med., 369: 362, 2013.
10. HEPBURN, D.A.; DEARY, I.J. et al. — Symptoms of acute
insulin­induced hypoglycemia in humans with and without
IDDM. Factor­analysis approach. Diabetes Care, 14: 949,
1991.
Obs.: As 61 referências restantes que compõem este artigo se
encontram na Redação à disposição dos interessados.
www.def.com.br
Consulta fácil,
dinâmica e
atualizada.
Um produto da Editora de Publicações Científicas Ltda.
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Biomarcadores diagnósticos de tuberculose
em pleurologia
Cyro Teixeira da Silva Junior
Joeber Bernardo Soares de Souza
Jorge Luiz Barillo
Renato Bergalo Bezerra Cardoso
Salim Kanaan
Analúcia Rampazzo Xavier
Gilberto Perez Cardoso
Elizabeth Giestal de Araujo
II Simpósio JBM de Atualização
Biomarcadores diagnósticos de tuberculose em pleurologia
Da Unidade de Pesquisa em Doenças Pleurais do Hospital Universitário Antonio Pedro.
Do Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural do Instituto de Biologia da Universidade
Federal Fluminense.
Resumo
Summary
Atualmente o diagnóstico de tuberculose
pleural pode ser realizado com a dosagem de
biomarcadores diagnósticos no líquido pleural,
especificamente com a dosagem da enzima
adenosina desaminase. Os quadros clínico, laboratorial, imagem e citopatologia sugestivos
sempre devem ser valorizados no conjunto do
diagnóstico. Tal abordagem elege somente o
procedimento de toracocentese como necessário para início do diagnóstico. Na maioria
das apresentações clínicas, procedimentos cirúrgicos mais invasivos (biopsias pleurais), com
complicações potencialmente fatais, não precisam ser realizados para exame histopatológico.
Currently the diagnosis of pleural tuberculosis can be performed with the dosage of
diagnostic biomarkers in pleural fluid, specifically the enzyme adenosine deaminase. The
clinical, imaging and cytology suggestive
should always be valued in the set of diagnosis together laboratory measurements. This
approach selects only a thoracentesis procedure for early diagnosis. In most clinical presentations, more invasive surgical procedures
(pleural biopsies) with life-threatening complications for histopathological examination
need not be performed.
Conceito e tipos de biomarcadores
a predição de riscos, causa, diagnóstico, progressão, regressão, estratificação ou desfecho
do tratamento de determinada doença (2).
Os biomarcadores podem ser de diversos tipos, tais como fisiológicos (funções de
órgãos), físicos (alterações características em
estruturas biológicas), histológicos (amostras
de tecido obtidas por biopsia) e anatômicos.
Podem ser células específicas, genes, enzimas, hormônios ou moléculas diversas. Os
mais relevantes em investigação médica são
os marcadores bioquímicos, que podem ser
obtidos com relativa facilidade a partir de
líquidos orgânicos (2).
Os biomarcadores são definidos como
alterações celulares, bioquímicas ou moleculares que são mensuráveis em meios biológicos,
tais como tecidos humanos, células ou líquidos orgânicos (1). Recentemente, a definição
foi ampliada para incluir as características
biológicas, que podem ser efetivamente
medidas e avaliadas como indicadores de
processos biológicos normais, patogênicos,
ou devido à resposta farmacológica resultante
de intervenção terapêutica (2). Na prática clínica, os biomarcadores incluem ferramentas e
tecnologias que podem ajudar a compreender
Unitermos: Derrame
pleural; biomarcadores;
adenosina desaminase;
interferon-gama;
toracocentese.
Keywords: Pleural
effusion; tuberculosis;
biomarkers; adenosine
deaminase; interferongamma; thoracentesis.
Os autores declaram não ter conflito de interesses. Trabalho de pesquisa sem suporte financeiro de instituições públicas e/ou particulares.
O Comitê de Ética do hospital aprovou o projeto da linha de nossa pesquisa para seres humanos. Os procedimentos e exames relatados no artigo estão
incluídos no projeto aprovado.
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5/12/2013 13:30:06
Biomarcadores diagnósticos de tuberculose em pleurologia
Síndrome do derrame pleural
O derrame pleural é uma síndrome que
pode acompanhar diversas doenças, quer sejam primárias da pleura, secundárias às lesões
do parênquima pulmonar ou às enfermidades
sistêmicas (3).
Apesar de todos os avanços tecnológicos
ocorridos nos últimos anos, ainda há dificuldade para o diagnóstico da causa básica da
síndrome do derrame pleural, principalmente
em serviços de saúde não especializados em
doenças torácicas. A literatura mundial relata
que atualmente, mesmo sendo o paciente
exaustivamente investigado, em 11% a 20%
dos casos a causa não é estabelecida (3).
Para o diagnóstico da causa do derrame
pleural podem ser necessários os procedimentos de toracocentese, biopsia pleural fechada
com agulha, toracoscopia e toracotomia (3).
Eventualmente, a broncoscopia e a mediastinoscopia podem ser necessárias antes da
toracotomia (4).
Tuberculose pleural
Pontos-chave:
> Na prática clínica, o
diagnóstico de TB pleural
baseia-se no exame
histopatológico;
> Geralmente obtido pela
biopsia pleural fechada de
pleura parietal com agulha;
> Uma alternativa relatada
nos últimos anos, para o
diagnóstico de tuberculose
pleural, é a dosagem de
numerosos biomarcadores
inflamatórios não específicos..
22
Biomarcadores Diagnósticos.indd 22
Anualmente, em todo o mundo, mais de
um milhão de pessoas são atendidas devido a
derrame pleural (3). No Ambulatório de Pleurologia do Hospital Universitário Antonio Pedro,
no estado do Rio de Janeiro, em pesquisa publicada recentemente, observa-se a prevalência
de 56% de tuberculose (TB) como causa de derrame pleural (3). No Brasil, o derrame pleural
representa a manifestação mais frequente de
tuberculose extrapulmonar. O derrame pleural
tuberculoso ocorre em aproximadamente 30%
dos casos de TB (5).
Os exames convencionais para o diagnóstico
de tuberculose pleural, nos materiais obtidos
pelos procedimentos citados, incluem, tradicionalmente, a pesquisa do bacilo álcool-ácido
resistente (BAAR), a cultura de micobactérias e
o exame histopatológico pleural (5).
Na prática clínica, a pesquisa do BAAR
possui baixa sensibilidade. No líquido pleural
são necessários 10 mil bacilos/ml de material
para a coloração por Ziehl-Neelsen diagnosticar
uma baciloscopia como positiva (5). Diversos
trabalhos relatam a sensibilidade deste exame
como de menos de 10% dos casos, porém na
coinfecção pelo HIV o alcance da baciloscopia
pode chegar a 20% (5).
A cultura de micobactérias no líquido
pleural, em meio sólido (Löwenstein-Jensen),
demanda uma espera de até 60 dias para
análise efetiva. Necessita de 10 a 100
bacilos viáveis/ml de líquido pleural, e sua
sensibilidade pode variar entre 12% e 70%
nas diversas séries de casos pesquisadas,
sendo na maioria delas menor do que
30% (5). O cultivo de micobactérias, em
meio líquido, por sistemas automatizados
(exemplo: BACTEC) ainda é pouco difundido
no Brasil. Entretanto, cabe lembrar que
a média de tempo para liberação dos
resultados é de 18 dias (5).
A técnica da PCR (polymerase chain
reaction) é ainda muito dispendiosa, mas rápida
nos resultados. Tem como base a amplificação
de fragmentos de DNA micobacteriano e não
requer imunidade intacta para aumentar seus
parâmetros diagnósticos. São necessários
menos de 10 bacilos viáveis/ml de líquido
pleural para o diagnóstico. Em diversas séries
pesquisadas sua sensibilidade varia entre
20% e 90%, com especificidade entre 78% e
100% para diversas sequências de DNA sendo
amplificadas. Cabe ressaltar que a presença de
bacilos inviáveis e contaminação são causas de
exames falso-positivos (5).
Na prática clínica, o diagnóstico de TB
pleural baseia-se no exame histopatológico,
geralmente obtido pela biopsia pleural
fechada de pleura parietal com agulha (5).
Nas diversas séries de casos pesquisadas a
copositividade deste exame ficou entre 50%
e 97% dos casos com presença de granulomas
no infiltrado inflamatório, necrose caseosa ou
presença de BAAR. Quando a cultura para
micobactérias é realizada nos fragmentos
pleurais oriundos de biopsia pleural, a
copositividade do exame fica entre 39% e
80% dos casos (5). Aceita-se a presença de
granulomas pleurais como diagnóstico de
TB, na ausência de imunossupressão ou de
doença pulmonar sugestiva de sarcoidose,
artrite reumatoide, nocardiose e doença por
fungos (5).
Biomarcadores de tuberculose
pleural
Uma alternativa relatada nos últimos anos,
para o diagnóstico de tuberculose pleural,
é a dosagem de numerosos biomarcadores
inflamatórios não específicos e biomarcadores
de resposta imune (6). Porém, os únicos que
possuem parâmetros estatísticos para serem
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Biomarcadores diagnósticos de tuberculose em pleurologia
utilizados são a citocina interferon-gama e a
enzima adenosina desaminase (ADA), dosadas
no líquido pleural (L) (6, 7). Na prática clínica,
a ADA-L já foi validada no Brasil e no exterior
para ser utilizada como biomarcador de tuberculose pleural (7).
Interferon-gama
O interferon-gama, embora seja um
marcador sensível, ainda não é utilizado na
rotina clínica. Nas diversas séries de casos
pesquisadas, a sensibilidade variou entre 78%
e 100%, com especificidade entre 95% e 100%
(5, 6). Uma comparação entre as diferentes
séries não é possível, porque os métodos
de dosagem são diferentes, juntamente com
valores diversos de limites de referência no
líquido pleural (5, 6).
Adenosina desaminase pleural
(ADA-L)
O objetivo específico deste trabalho é
atualizar e divulgar a dosagem da ADA como
biomarcador de tuberculose pleural.
ADA é uma denominação genérica de um
grupo de enzimas com pesos moleculares
distintos, que possuem função química
semelhante no metabolismo das purinas. A
ADA é uma enzima localizada principalmente
no citoplasma celular (citosol) e na superfície
celular (7). Nesta última localização a ADA tem
sido detectada em células hematopoéticas, e
possui uma função estimulatória de linfócitos,
independente de sua função catalítica (7).
Duas diferentes isoenzimas da ADA, designadas ADA1 e ADA2, foram encontradas
em mamíferos e vertebrados inferiores. No
Referências
1.ATKINSON, A.J. et al. — Biomarkers and surrogate endpoints:
Preferred definitions and conceptual framework. Clin. Pharmaco
& Ther., 69(3): 89-95, 2001.
2.MAYEUX, R. — Biomarkers: Potential uses and limitations. J.
Am. Soc. Exp. Neuro Ther., 1: 182-8, 2004.
3.SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
— Diagnóstico e tratamento das doenças pleurais (Silva Junior,
C.T., org.). Rio de Janeiro, AC Farmacêutica, 2013.
4.QUINN, T. et al. — Decision making and algorithm for the
management of pleural effusions. Thorac. Surg. Clin., 23(1):
11-6, 2013.
5.SILVA JUNIOR, C.T. — Diagnostic approach to tuberculosis in
the pleura, lymph nodes, kidneys, and central nervous system.
Pulmão, 21(1): 32-5, 2012.
JBM
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Biomarcadores Diagnósticos.indd 23
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VOL. 101  No 5
homem, quase toda atividade da ADA é atribuída à ADA1 (7).
No Brasil existem trabalhos pioneiros sobre
diagnóstico de TB pleural com dosagem de
ADA no líquido pleural (ADA-L). As conclusões
dessas diversas pesquisas afirmam que com
níveis de atividade de ADA total maiores ou
iguais a 40UI/l, dosada no líquido pleural pelo
método colorimétrico in house, de Giusti e
Galanti, aceita-se o diagnóstico de TB pleural.
A sensibilidade atual por este kit artesanal é
de mais de 80%, e a especificidade é superior
a 90%, somente com o procedimento de toracocentese, após avaliação do quadro clínico,
imagem e citopatologia do líquido pleural (7).
A dosagem combinada de ADA e interferon-gama aumenta a acurácia diagnóstica do
derrame pleural por tuberculose (8).
Estamos pesquisando, em nossa unidade
de pesquisa no Hospital Universitário Antonio
Pedro (Universidade Federal Fluminense), a
validação clínica de um kit comercial, automatizado por método colorimétrico enzimático,
para dosagem da ADA-L (9).
Concluímos que atualmente o diagnóstico
de tuberculose pleural pode ser realizado com
a dosagem de biomarcadores diagnósticos no
líquido pleural, especificamente com a dosagem
da enzima ADA-L. Quadro clínico, imagem e
citopatologia sugestivos sempre devem ser valorizados no conjunto do diagnóstico. Tal abordagem
elege somente o procedimento de toracocentese
como necessário para início do diagnóstico. Na
maioria das apresentações clínicas, procedimentos
cirúrgicos mais invasivos (biopsias pleurais), com
complicações potencialmente fatais, não precisam
ser realizados para exame histopatológico.
6.PORCEL, J.M. — Pleural fluid biomarkers: Beyond the light
criteria. Clin. Chest Med., 34: 27-37, 2013.
7.SILVA JUNIOR, C.T.; BEHRSIN, R.F. et al. — Evaluation of
adenosine deaminase activity for the diagnosis of pleural TB in
lymphocytic pleural effusions. Biomarkers in Med., 7(1): 113-8,
2013.
8. YAN-BIN, W.U. et al. — Combined detections of interleukin 27,
interferon-gamma, and adenosine deaminase in pleural effusion
for diagnosis of tuberculous pleurisy. Chin. Med. J., 126(17):
3215-21, 2013.
9.FERES, M.C. et al. — Laboratorial validation of an automated
assay for the determination of adenosine deaminase activity in
pleural fluid and cerebrospinal fluid. J. Bras. Pneum., 34(12):
1033-9, 2008.
O interferon-gama,
embora seja um marcador
sensível, ainda não é
utilizado na rotina clínica.
Nas diversas séries de
casos pesquisadas, a
sensibilidade variou
entre 78% e 100%, com
especificidade entre 95%
e 100%. Uma comparação
entre as diferentes séries
não é possível, porque os
métodos de dosagem são
diferentes, juntamente
com valores diversos de
limites de referência no
líquido pleural.
Endereço para
correspondência:
Cyro Teixeira da Silva Junior
Rua da Conceição, 13/sl. 210
24020-080
Niterói-RJ
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Referências: 1. Marcus R. Fármacos que afetam a calcificação e a renovação do osso. Cálcio, fosfato, paratormônio, vitamina D, calcitonina e outros compostos. In: Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. 9ª ed. Mc-Graw Hill, Rio
de Janeiro. 1996. p. 1126-46. 2. Heaney RP. Phosphorus nutrition and the treatment of osteoporosis. Mayo Clin Proc 2004;79:91-7. 3. Bula do Produto. 4. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, Delmas PD, Meunier PJ. Vitamin D3
and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992;327:1637-42. 5. Chapuy MC, Pamphile R, Paris E, Kempf C, Schlichting M, Arnaud S, Garnero P, Meunier PJ. Combined calcium and vitamin D3 supplementation in elderly women:
confirmation of reversal of secondary hyperparathyroidism and hip fracture risk: the Decalyos II study. Osteoporos Int. 2002; 13 (3): 257-64.
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Sem título-1 1
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Aspectos atuais do tratamento medicamentoso
da fibromialgia
Rafael Mendonça da Silva Chakr
Ricardo Machado Xavier
Do Serviço de Reumatologia do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre — Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Resumo
Summary
Fibromialgia (FM) é a síndrome de dor
difusa crônica acompanhada de sintomas
somáticos, tais como fadiga, transtornos
do humor, do sono e da cognição. Em uma
abordagem prática do paciente com FM,
além das medidas não farmacológicas, cada
sintoma pode ser tratado com medicamento
específico. Este artigo provê revisão atualizada da literatura sobre os principais medicamentos atualmente disponíveis no Brasil para
o tratamento da FM em adultos.
Fibromyalgia (FM) is the chronic widespread pain syndrome associated with fatigue, mood, sleep and cognitive disorders.
Besides non-pharmacological approach,
each symptom should be treated with a
specific drug. The goal of this study is to
provide up-to-date literature review on
main aspects of adult FM drugs available
for use in Brazil.
Introdução
gimento da síndrome está uniformemente
associado a fatores genéticos e ambientais,
tais como polimorfismos da COMT (catecol-O-metil transferase) e tabagismo (4, 5). O
principal fenômeno fisiopatológico da FM é
a sensibilização central, caracterizada pela
atenuação das vias nociceptivas inibitórias
descendentes e pelo favorecimento das vias
pró-nociceptivas ascendentes (Figura) (6).
A fibromialgia (FM) é uma síndrome de
dor difusa crônica acompanhada de sintomas somáticos, tais como fadiga, transtornos
do humor, do sono e da cognição (1). Está
presente em 2,5% a 5% da população, sendo predominante em mulheres (10 mulheres
para um homem), com pico de incidência
entre os 30 e 50 anos de idade (2, 3). O sur-
l
íve
Sensibilidade
s
n
se
In
II Simpósio JBM de Atualização
Aspectos atuais do tratamento medicamentoso da fibromialgia
Unitermos:
Fibromialgia; tratamento;
terapia; drogas..
Keywords:
Fibromyalgia; treatment;
therapy; drugs.
Do
r
Pró-nocicepção
Antinocicepção
[NGF, SP, EAA, PG...]
[5HT, NE, DA, EO...]
Figura: Desequilíbrio nociceptivo observado na sensibilização central. Adaptada de Russell & Larson (6).
NGF: fator de crescimento neuronal; SP: substância P; EAA: aminoácidos excitatórios; PG: prostaglandinas; 5HT: serotonina; NE: noradrenalina; DA: dopamina; EO: opioides endógenos.
JBM
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Aspectos atuais do tratamento medicamentoso da fibromialgia
Esse desequilíbrio nociceptivo manifesta-se por alodinia (dor ao leve toque da pele) e
hiperalgesia (dor amplificada), presentes na
FM. O diagnóstico pode ser feito a partir dos
critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia (Tabela 1) (7, 8).
A FM pode afetar a qualidade de vida e
a capacidade funcional dos indivíduos de
forma mais intensa do que artropatias infla-
matórias como artrite reumatoide e espondiloartrites (9). Além disso, aumenta custos e
a utilização de recursos em saúde (10). Para
que esses prejuízos sejam minimizados, recomendam-se educação do paciente e família,
exercício físico, psicoterapia e farmacoterapia. A associação dessas intervenções farmacológicas e não farmacológicas oferece os
melhores resultados terapêuticos (1).
TABELA 1: Critérios de classificação de fibromialgia do Colégio Americano
de Reumatologia
Critérios de 1990
Critérios de 2010
Dor nos quatro quadrantes do corpo
Uma das duas condições:
a) IDD ≥ 7 e EGS ≥ 5¶
b) IDD 3-6 e EGS ≥ 9¶
Dor há pelo menos 3 meses
Sintomas há pelo menos 3 meses
Presença de pelo menos 11 de 18 pontos dolorosos*
Outras causas de dor excluídas
Outras causas de dor excluídas
IDD: índice de dor difusa; EGS: escala de gravidade de sintomas.
*Occipital, cervical baixo, trapézio, supraespinhoso, segunda costela, epicôndilo lateral, glúteo, trocanter maior e joelho bilateralmente.
¶
Índice de dor difusa (0-19): mandíbula, cintura escapular, braço, antebraço/mão, quadril, coxa e perna/pé bilateralmente, coluna dorsal, coluna lombar, pescoço, tórax, abdome; escala de gravidade de sintomas (0-12): soma das gravidades (0 = nunca, 1 = de vez em
quando, 2 = quase sempre, 3 = sempre) de fadiga, despertar de sono não restaurador, sintomas cognitivos e sintomas somáticos em
geral na última semana.
TABELA 2: Abordagem farmacológica da FM por sintoma
SintomasMedicamentos
Fadiga
Amitriptilina, 10-75mg/dia, preferencialmente à noite
Duloxetina, 30-120mg/dia, preferencialmente pela manhã ou a cada 12 horas
Fluoxetina, 20-80mg/dia, preferencialmente pela manhã
Nortriptilina, 10-75mg/dia, preferencialmente à noite
Insônia
Amitriptilina, 10-75mg/dia, preferencialmente à noite
Ciclobenzaprina, 5-30mg/dia, preferencialmente à noite
Nortriptilina, 10-75mg/dia, preferencialmente à noite
Pramipexol, 0,125-0,5mg/dia, antes de dormir
Pregabalina, 150-450mg/dia, à noite ou a cada 12 horas
Zolpidem, 10mg/dia, antes de dormir
Blues (tristeza)
Amitriptilina, 10-75mg/dia, preferencialmente à noite
Duloxetina, 30-120mgdia, preferencialmente pela manhã ou a cada 12 horas
Fluoxetina, 20-80mg/dia, preferencialmente pela manhã
Nortriptilina, 10-75mg/dia, preferencialmente à noite
Rigidez
Ciclobenzaprina, 5-30mg/dia, preferencialmente à noite
Ow! (dor)
Amitriptilina, 10-75mg/dia, preferencialmente à noite
Duloxetina, 30-120mg/dia, preferencialmente pela manhã ou a cada 12 horas
Fluoxetina, 20-80mg/dia, preferencialmente pela manhã
Gabapentina, 1.200-1.400mg/dia, a cada 8 horas
Nortriptilina, 10-75mg/dia, preferencialmente à noite
Paracetamol, 500-3.000mg/dia, até a cada 8 horas
Pregabalina, 150-450mg/dia, à noite ou a cada 12 horas
Tramadol, 50-300mg/dia, até a cada 8 horas
Adaptado de Boomershine & Crofford (11).
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Aspectos atuais do tratamento medicamentoso da fibromialgia
Em uma abordagem prática do paciente
com FM, além das medidas não farmacológicas, cada sintoma pode ser tratado com
medicamento específico (Tabela 2) (11).
Além da dor, a depressão, ansiedade, sono
não reparador, fadiga, rigidez matinal, síndromes funcionais da bexiga e do intestino,
parestesias, percepção de edema, prurido, disautonomia, entre outros, compõem a miría­de
de expressões clínicas da FM (8). Diante dessa
variedade de sintomas e de condições associadas, é recomendável a utilização do questionário de impacto da fibromialgia (FIQ) como ferramenta auxiliar no reconhecimento dos domínios mais limitantes da síndrome. O FIQ é um
instrumento validado para avaliar a gravidade
dos sintomas da FM e medir a resposta terapêutica tanto em pesquisa quanto na prática
assistencial (12). Consiste de perguntas sobre
capacidade funcional e laboral, impacto global
e sintomas específicos da síndrome (Tabela 3)
(13). Sua pontuação varia de 0 a 100, sendo
considerados com maior impacto os pacientes
acima de 70 pontos. Como medida de resposta terapêutica, a menor variação clinicamente
significativa do FIQ é de 14% (14).
Com o entendimento do funcionamento
anômalo das vias nociceptivas na sensibilização central (Figura), novos medicamentos puderam ser aprovados para uso assistencial, aumentando as chances de sucesso do controle
sintomático. O objetivo deste artigo é prover
revisão atualizada da literatura sobre os principais medicamentos atualmente disponíveis no
Brasil para o tratamento da FM em adultos.
Métodos
Foi realizada busca, no PubMed/Medline
e na Cochrane, por meta-análises e ensaios
clínicos randomizados (ECRs) dos últimos
dez anos sobre o tratamento medicamentoso da FM em adultos. Foram selecionados
os estudos que abordavam medicamentos
recomendados pelo Consenso Brasileiro de
Tratamento da Fibromialgia (1).
Resultados
Antidepressivos
Antidepressivos tricíclicos (ATs; amitriptilina e nortriptilina, 10 a 75mg/dia),
inibidores da monoaminoxidase (IMAOs;
moclobemida, 300 a 600mg/dia), inibidores seletivos da recaptação da serotonina
JBM
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TABELA 3: Questionário de impacto da
fibromialgia*
1. Com que frequência você consegue:
a) Fazer compras (0, 1, 2 ou 3)
b) Lavar roupa (0, 1, 2 ou 3)
c) Cozinhar (0, 1, 2 ou 3)
d) Lavar louça (0, 1, 2 ou 3)
e) Limpar a casa (0, 1, 2 ou 3)
f) Arrumar a cama (0, 1, 2 ou 3)
g) Andar vários quarteirões (0, 1, 2 ou 3)
h) Visitar parentes ou amigos
(0, 1, 2 ou 3)
i) Cuidar do quintal ou do jardim
(0, 1, 2 ou 3)
j) Dirigir carro ou andar de ônibus
(0, 1, 2 ou 3)
A FM pode afetar a
qualidade de vida e a
capacidade funcional
dos indivíduos de forma
mais intensa do que
artropatias inflamatórias
como artrite reumatoide
e espondiloartrites (9).
Além disso, aumenta
custos e a utilização de
recursos em saúde.
Nos últimos sete dias:
2. Em quantos dias você se sentiu bem?
(0, 1, 2, 3, 4, 5, 6 ou 7)
3. Você deixou de trabalhar por causa da
fibromialgia? (0, 1, 2, 3, 4, 5, 6 ou 7)
4. Quanto a fibromialgia interferiu na
capacidade de fazer seu serviço? (0 a 10)
5. Quanta dor você sentiu? (0 a 10)
6. Você sentiu cansaço? (0 a 10)
7. Como você se sentiu ao se levantar de
manhã? (0 a 10)
8. Você sentiu rigidez? (0 a 10)
9. Você se sentiu nervoso/a ou ansioso/a?
(0 a 10)
10. Você se sentiu deprimido/a ou
desanimado/a? (0 a 10)
Adaptado de Marques et al. (13).
* Na questão 1 calcula-se a média de pontos dos itens marcados:
M1. Na questão 2 utiliza-se o valor correspondente à resposta,
segundo a regra: 0 = 7, 1 = 6, 2 = 5, 3 = 4, 4 = 3, 5 = 2, 6 = 1, 7 =
0 (Q2). Na questão 3 utiliza-se o valor direto da resposta: Q3. Nas
questões 4 a 10 utiliza-se o valor direto da resposta: Q4 a Q10. A
pontuação final é dada pela fórmula: (M1 x 3,33) + (Q2 x 1,43) +
(Q3 x 1,43) + Q4 + Q5 + Q6 + Q7 + Q8 + Q9 + Q10.
(ISRSs; fluoxetina, 20 a 80mg/dia) e inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs; duloxetina, 30 a 120mg/
dia) são os tipos de antidepressivos mais
estudados na FM.
Em 2009, Häuser et al. publicaram meta-análise de ECRs com o objetivo de avaliar
a eficácia dos antidepressivos no tratamento da FM. O estudo incluiu 18 ECRs, com
1.427 participantes, e demonstrou melhora
substancial em dor, fadiga, humor depressivo, distúrbios do sono e qualidade de vida.
O tamanho de efeito na redução da dor foi
considerado grande para ATs, médio para
IMAOs e pequeno para ISRSs e IRSNs (15).
Em ECRs com cruzamento entre os grupos, houve benefício medido pelo FIQ de
fluoxetina e amitriptilina em relação ao pla27
5/12/2013 13:31:02
Aspectos atuais do tratamento medicamentoso da fibromialgia
Pontos-chave:
> Meta-análise analisou a
eficácia e os malefícios dos
antidepressivos na FM;
> Esse estudo demonstrou que
poucos pacientes apresentam
relação risco-benefício muito
favorável com antidepressivos;
> Há melhora pequena ou
moderada da dor, fadiga, sono
e da qualidade de vida.
28
Aspectos Atuais do Tratamento.indd 28
cebo, e a melhora foi ainda mais acentuada
quando ambos os medicamentos foram associados (16). Esses resultados devem ser interpretados com cautela, devido a limitações do
desenho do estudo.
Em 2010, Häuser et al. publicaram outra
meta-análise de ECRs, com o objetivo de comparar a eficácia e a segurança da duloxetina, do
milnaciprano (IRSN; não disponível no Brasil) e
da pregabalina (anticonvulsivante alfa-2-ligante)
no tratamento da FM. Dezessete ECRs demonstraram que os três medicamentos foram
superiores ao placebo após seis meses, exceto
a duloxetina para fadiga, o milnaciprano para
distúrbios do sono e a pregabalina para humor
deprimido. As perdas de seguimento devido a
eventos adversos foram semelhantes. Em comparações indiretas, a duloxetina e a pregabalina
foram superiores ao milnaciprano na atenuação
da dor e dos distúrbios do sono, a duloxetina
foi superior ao milnaciprano e à pregabalina na
redução do humor deprimido e o milnaciprano
e a pregabalina foram superiores à duloxetina
na melhora da fadiga. Houve risco aumentado
de náusea e cefaleia com a duloxetina e o milnaciprano, e de diarreia com a duloxetina (17).
Em 2011, Häuser et al. publicaram resultado de meta-análise de ECRs controlados por
placebo, com o objetivo de comparar a eficácia da amitriptilina, da duloxetina e do milnaciprano. Com um total de 10 estudos de amitriptilina (612 participantes), quatro de duloxetina
(1.411 participantes) e cinco de milnaciprano
(4.129 participantes), os três medicamentos foram superiores ao placebo, exceto a amitriptilina para a qualidade de vida, a duloxetina para
a fadiga e o milnaciprano para os distúrbios do
sono. Em comparações indiretas ajustadas, a
amitriptilina foi superior à duloxetina e ao mil­
naciprano na melhora da dor, dos distúrbios
do sono, fadiga e qualidade de vida; a duloxetina foi superior ao milnaciprano na melhora
da dor, dos distúrbios do sono e da qualidade
de vida, e o milnaciprano foi superior à duloxetina na melhora da fadiga. Entretanto, a qualidade metodológica foi considerada baixa no
caso da amitriptilina, prejudicando tais resultados comparativos (18).
Em 2012, Häuser et al. publicaram meta-análise de ECRs, visando analisar a eficácia
e os malefícios dos antidepressivos na FM.
Com 35 ECRs, esse estudo demonstrou que
poucos pacientes apresentam relação risco-
-benefício muito favorável com antidepressivos, havendo melhora pequena ou moderada da dor, fadiga, sono e da qualidade de
vida, com várias perdas de seguimento por
falha ou evento adverso (19).
Os IMAOs apresentaram benefício na
dor e na contagem de pontos dolorosos em
meta-análise de ECRs recentes; no entanto,
tais efeitos devem ser vistos com restrições,
já que apenas dois estudos pequenos foram
incluídos (20).
Em outra revisão sistemática, publicada
em 2013, Häuser et al. analisaram os resultados de 10 ECRs, que compararam IRSNs com
placebo. Nessa meta-análise, a duloxetina e
o milnaciprano apresentaram melhor benefício, em relação ao placebo, na melhora da
dor. As melhoras observadas na fadiga e na
qualidade de vida não foram consideradas
clinicamente relevantes. Não houve diferença estatisticamente significativa no padrão
de sono entre duloxetina, milnaciprano e
placebo. Apesar de haver mais perdas de seguimento por eventos adversos com a duloxetina e o milnaciprano, quando comparados
ao placebo, não houve diferença significativa quanto aos eventos adversos graves. Os
eventos adversos mais comuns foram náusea, boca seca, constipação, cefaleia, sonolência e insônia (21).
Anticonvulsivantes
Os alfa-2-ligantes (moduladores do canal
de cálcio alfa-2-delta) são o tipo de anticonvulsivante mais estudado na FM (pregabalina: 150 a 450mg/dia; gabapentina: 1.200 a
2.400mg/dia).
Em meta-análise de Tzellos et al., publicada em 2010, comparações indiretas de doses diferentes de pregabalina em três ECRs
demonstraram aparente superioridade da
dose de 450mg/dia sobre a de 300mg/dia,
mas não com a de 600mg/dia. Essa aparente
contradição sugere que tais resultados sejam
interpretados de forma cautelosa.
Recentemente, Uceyler et al. publicaram
meta-análise com oito ECRs, para avaliar os
benefícios e malefícios dos anticonvulsivantes na FM. O único anticonvulsivante com
evidências suficientes para embasar as conclusões foi a pregabalina. O número necessário para tratar (NNT) com pregabalina e
melhorar a dor foi de 12 (IC 95%: 9-21). Não
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5/12/2013 13:31:02
Aspectos atuais do tratamento medicamentoso da fibromialgia
houve redução da fadiga em relação ao placebo, mas foi observado discreto benefício
adicional no sono. O NNT com pregabalina
para malefício foi de 13 (IC 95%: 9-23), sendo
a tontura o evento adverso mais frequente.
Não houve diferença de eventos adversos
graves entre pregabalina e placebo (22).
Em ECRs visando comparar a eficácia e a
segurança de duas posologias de pregabalina (uma dose noturna e duas doses diárias),
Nasser et al. não encontraram diferença a
favor nem contra um dos esquemas de administração (23).
A gabapentina foi estudada na FM em
ECR controlado por placebo de 12 semanas
de duração, com 150 participantes. A gabapentina foi superior ao placebo no desfecho
principal do estudo (questionário de dor) e
também no impacto da síndrome (FIQ) (24).
Analgésicos
Quando usados de forma contínua, o paracetamol (acetaminofeno) e o tramadol foram bem tolerados, e apresentaram benefício no controle da dor, no FIQ e na qualidade
de vida de pacientes com FM (25, 26).
Relaxantes musculares
A ciclobenzaprina (5 a 30mg/dia) é um
medicamento tricíclico, sem efeito antidepressivo significativo, usualmente empregado como relaxante muscular.
Em 2004, Tofferi et al. publicaram meta-análise de ECRs controlados por placebo,
com o objetivo de revisar a eficácia da ciclobenzaprina na FM. Com cinco ECRs, esse
estudo calculou OR = 3,0 (IC 95%: 1,6 a 5,6)
para melhora sintomática, principalmente de
sono e dor, que melhoraram nas primeiras
semanas de acompanhamento, ao passo que
a fadiga e a contagem de pontos dolorosos
não apresentaram melhora significativa (27).
Em um ECR controlado por placebo, com
36 participantes, posterior a essa meta-análise, a ciclobenzaprina melhorou a dor, o dolorimento, a fadiga, os sintomas depressivos e
o padrão eletroencefalográfico do sono após
oito semanas (28).
Antiparkinsonianos
O pramipexol (0,125 a 0,5mg/dia) foi estudado em ECR controlado por placebo de
14 semanas de duração, com 60 pacientes.
JBM
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Aspectos Atuais do Tratamento.indd 29
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Houve melhora significativa da dor, da fadiga, da capacidade funcional e do estado
global. Os principais eventos adversos foram
ansiedade transitória e perda de peso (29).
Essa é uma evidência limitada de benefício,
e seu uso na FM deve ser balizado por outros
fatores, como a associação com distúrbios do
sono e síndrome de pernas inquietas (1).
A vitamina D tem sido
estudada no tratamento
da fibromialgia, porém
os resultados conflitantes
dos poucos ECRs
disponíveis não permitem
um posicionamento sobre
o seu uso.
Indutores do sono
O zolpidem (10mg/dia) melhorou os distúrbios do sono na FM, mas esse resultado
deve ser interpretado com cautela, devido à
escassez de estudos semelhantes (30). Em revisão sistemática recente (31), o clonazepam
não apresentou evidências suficientes para
uma conclusão sobre seus efeitos na FM.
Medicamentos sem benefício direto na
fibromialgia
Os glicocorticoides e os anti-inflamatórios
não esteroidais não promovem melhora dos
sintomas da FM, exceto quando há síndromes dolorosas regionais que respondem a
esses agentes, que, quando atenuadas, podem amenizar a dor difusa da FM (1, 32-34).
Perspectivas de pesquisa
A vitamina D tem sido estudada no tratamento da fibromialgia, porém os resultados
conflitantes dos poucos ECRs disponíveis
não permitem um posicionamento sobre o
seu uso (35).
O antidepressivo trazodona foi estudado
em ensaio clínico aberto de 12 semanas de
duração, com 66 pacientes. Houve benefícios no sono, no FIQ, em escores de depressão e ansiedade e na dor (36).
A naltrexona, um antagonista central de receptores de opioides, em baixa dose (4,5mg/
dia), mostrou melhora significativa da dor da
FM, quando comparada ao placebo (37).
Em ECR piloto, a quetiapina, um antipsicótico de segunda geração, mostrou-se benéfica no sono e humor dos pacientes com FM,
quando utilizada em associação ao tratamento inicial (38).
Em ECR multicêntrico e controlado por
placebo, com 120 participantes, acompanhados por 18 meses, baixas doses de hormônio
do crescimento associado ao tratamento inicial (por seis ou 12 meses) reduziram a dor de
forma sustentada (39).
29
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Aspectos atuais do tratamento medicamentoso da fibromialgia
A suplementação com creatina melhorou o
desempenho muscular de indivíduos com FM
em ECR controlado por placebo de 16 semanas de duração (40).
Discussão
O tratamento medicamentoso da FM inclui
diversas classes farmacológicas bem estudadas. É comum o uso de vários medicamentos
durante o acompanhamento desses pacientes
(41, 42). Em estudo de coorte recente, com
dezenas de milhares de pacientes, verificou-se que apenas 20% deles mantiveram o tratamento por um ano (42). A seguir, listamos
alguns princípios práticos que podem aumentar a eficácia em longo prazo do tratamento
medicamentoso da FM.
Princípios do tratamento medicamentoso
da FM
Os princípios práticos do tratamento medicamentoso da FM aqui expostos são embasados em recomendações de sociedades de
Reumatologia e na opinião dos autores (1, 43).
• A escolha do medicamento deve considerar os sintomas predominantes, o perfil de
eventos adversos, custos, experiência com
o uso e a preferência do paciente.
• É recomendável começar o tratamento
medicamentoso com monoterapia, devido
aos frequentes eventos adversos.
• A dose inicial dos medicamentos deve ser
a menor possível, com aumento gradual,
conforme a tolerância, até o controle do
sintoma ou a dose máxima recomendada.
Referências
Endereço para
correspondência:
Rafael Mendonça da Silva
Chakr
Rua Ramiro Barcelos, 2.350/
sl. 645
90035-903
Porto Alegre-RS
[email protected]
30
Aspectos Atuais do Tratamento.indd 30
11. HEYMANN, R.E.; PAIVA, E.S. et al. — Brazilian consensus on the
treatment of fibromyalgia. Rev. Bras. Reumatol., 50(1): 56-66,
2010.
12. ASSUMPÇÃO, A.; CAVALCANTE, A.B. et al. — Prevalence of
fibromyalgia in a low socioeconomic status population. BMC
Musculoskelet Disord., 10: 64, 2009.
13. CARMONA, L.; BALLINA, J. et al. — The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: Results from a
national survey. Ann. Rheum. Dis., 60(11): 1040-5, 2001.
14. CHOI, C.J.; KNUTSEN, R. et al. — The association between
incident self-reported fibromyalgia and nonpsychiatric factors: 25-years follow-up of the Adventist Health Study. J. Pain,
11(10): 994-1003, 2010.
15. OLIVER, J.E. & SILMAN, A.J. — What epidemiology has told
us about risk factors and aetiopathogenesis in rheumatic diseases. Arthritis Res. Ther., 11(3): 223, 2009.
16. RUSSELL, I.J. & LARSON, A.A. — Neurophysiopathogenesis
of fibromyalgia syndrome: A unified hypothesis. Rheum. Dis.
Clin. North Am., 35(2): 421-35, 2009.
• Antes de progredir no tratamento medicamentoso da FM, o médico deve verificar se as medidas não medicamentosas
estão otimizadas.
• Em casos refratários, recomenda-se buscar causas associadas dos sintomas, tais
como doenças autoimunes sistêmicas,
hipotireoidismo, neoplasias e infecções
crônicas.
• Pode-se realizar associação de medicamentos, para a melhora de sintomas limitantes. As associações mais empregadas
são: baixas doses de IRSN (duloxetina)
pela manhã e alfa-2-ligante (pregabalina,
gabapentina) à noite; baixas doses de
ISRS (fluoxetina) ou de IRSN (duloxetina)
pela manhã e AT (amitriptilina, nortriptilina) à noite.
Limitações
Por ser uma revisão narrativa da literatura,
este artigo não se propõe a responder uma
pergunta científica sobre o tratamento medicamentoso da FM, mas sim a discorrer sobre
as principais evidências científicas disponíveis até o momento referentes ao assunto.
Conclusão
Antidepressivos, anticonvulsivantes, analgésicos e relaxantes musculares estão entre
as principais classes de fármacos atualmente
disponíveis para uso no Brasil. O sucesso terapêutico da FM depende, essencialmente,
do uso racional de medicamentos voltados
para os sintomas refratários às medidas não
farmacológicas.
17. WOLFE, F.; SMYTHE, H.A. et al. — The American College
of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee.
Arthritis Rheum., 33(2): 160-72, 1990.
18. WOLFE, F.; CLAUW, D.J. et al. — The American College of
Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care
Res. (Hoboken), 62(5): 600-10, 2010.
19. OVAYOLU, N.; OVAYOLU, O. & KARADAG, G. — Health-related quality of life in ankylosing spondylitis, fibromyalgia
syndrome, and rheumatoid arthritis: A comparison with a selected sample of healthy individuals. Clin. Rheumatol., 30(5):
655-64, 2011.
10. SILVERMAN, S.; DUKES, E.M. et al. — The economic burden
of fibromyalgia: Comparative analysis with rheumatoid arthritis. Curr. Med. Res. Opin., 25(4): 829-40, 2009.
Obs.: As 33 referências restantes que compõem este artigo se
encontram na Redação à disposição dos interessados.
JBM
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5/12/2013 13:31:03
5,6
O PRIMEIRO
CONTINUA
LÍDER
2,3
4,
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Alivio dação da bualccteerra7
Elimatirnização da
cic
14 anos de pioneirismo
no tratamento do H. pylori 1
7
dias
28
dias
14
dias
MARCA DE REFERÊNCIA:
RECOMENDADA PELO CONSENSO
BRASILEIRO SOBRE H. pylori 8
1
O tratamento tríplice
com lansoprazol, o IBP
comprovadamente eficaz.9,10
Referências Bibliográficas: 1. Dados IMS PMB. Maio/2013- Classe A02B2. 2. Dados Close Up MAT – Maio/2013. 3. Dados IMS Close Up – MAT e Mês – unidades e reais - Maio/2013 - Classe A02B2. 4. Blume H, Donath
F, Warnke A, Schug BS. Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors. Drug Saf. 2006;29(9):769-84. 5. Andersson T. Pharmacokinetics, metabolism and interactions of acid pump inhibitors. Focus on
omeprazole, lansoprazole and pantoprazole. Clin Pharmacokinet. 1996 Jul;31(1):9-28. 6. Bellelis P, Samano EST, Nunes RC, Ribeiro LM, Chehter EZ, Catapani WR. Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication
in a well-developed urban area in Brazil. São Paulo Med J. 2004; 122(2): 73-75. 7. Bula PyloriPac®/ PyloriPac® IBP. 8. Coelho LGV, Zaterka S, Federação Brasileira de Gastroenterologia e Núcleo Brasileiro para o Estudo do
Helicobacter. II Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol. 2005; 42 (2): 128-32. 9. Uthaisaengsook W. Low dose, one-week triple therapy (lanzoprazole, amoxycillin, clarithromycin) for eradication of
Helicobacter pylori infection. J Med Assoc Thai. 2003 Jul;86(7):599-602. 10. Fennerty MB, Kovacs TO, Krause R, Haber M, Weissfeld A, Siepman N, Rose P. A comparison of 10 and 14 days of lansoprazole triple therapy for
eradication of Helicobacter pylori. Arch Intern Med. 1998 Aug 10-24;158(15):1651-6.
PyloriPac® - PyloriPac® IBP - lansoprazol + claritromicina
claritromicina + amoxicilina. Indicações: alívio dos sintomas
sintomas dispépticos relacionados à infecção por Helicobacter pylori e sua erradicação; pacientes com úlceras ativas ou história
de úlcera há um ano. Contraindicações:
hipersensibilidade aos componentes da fórmula, à eritromicina, a outros macrolídeos;
distúrbios eletrolíticos, problemas cardíacos; pacientes em tratamento com terfenadina. Precauções e Advertências: não abrir ou mastigar as cápsulas; cautela em pacientes idosos, com disfunção hepática e/ou insuficiência renal
moderada ou grave; possibilidade de resistência cruzada com outros macrolídeos; pode ocorrer anafilaxia, principalmente em histórias de hipersensibilidade às penicilinas, às cefalosporinas, não existem estudos adequados durante
a gestação humana; a amoxicilina é excretada no leite materno. Interações medicamentosas: lansoprazol: teofilina, sucralfato,
claritromicina: teofilina,
carbamazepina, digoxina, cisaprida, primozida,terfenadina, astemizol, zidovudina; amoxicilina: probenecida, antibacterianos
cterianos bacteriostáticos, alopurinol, digoxina, contraceptivos orais. Reações adversas: diarreia, cefaleia,
tontura, náusea, constipação, epigastralgia, vômito, paladar alterado, elevação transitória de enzimas hepáticas incluindo aumento de enzimas hepáticas, hepatite colestática e/ou hepatocelular, com ou sem icterícia, glossite,
estomatite e monilíase oral, reações alérgicas, desde urticária e erupções cutâneas leves, até anafilaxia e síndrome de Stevens-Johnson, colite pseudomembranosa, anemia, trombocitopenia, púrpura trombocitopênica,
eosinofilia, leucopenia e agranulocitose, lupus cutâneo eritematoso, hipomagnesemia. Posologia: Pyloripac®: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, 1 comprimido de claritromicina 500 mg e 2 cápsulas de amoxicilina 500 mg,
ingeridos à cada 12 horas, em jejum, durante 7, 10 ou 14 dias. Pyloripac® IBP: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, uma vez ao dia, de 1 a 2 semanas. Após o uso de lansoprazol, iniciar o esquema tríplice ingeridos a cada
12 horas, em jejum, durante 7 dias. Pode-se também utilizar 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, por 1 a 2 semanas após o esquema de eliminação do H. pylori
pylori,, para complementação do tratamento e cicatrização da úlcera
péptica. USO ADULTO. Registro no M.S: 1.0181.0319. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
pacientes com história de reação alérgica às pe
penicilinas,
nicilinas,
fármacos que dependam do pH gástrico;
©Medley 2013 ® Marca Registrada – Gastro Fascículo APROG 2 - 50804211 – Novembro/2013.
Material destinado a profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.
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IBP 2013 Onda Nov-2013.indd 1
SemSimples
título-1 PYLORIPAC
1
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Terapêutica clínica
Pancreatite aguda
Terapêutica clínica
José Galvão-Alves
Chefe da 18a Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro — Serviço
de Clínica Médica. Professor titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Fundação
Técnico-Educacional Souza Marques. Professor titular de Pós-graduação em Gastroenterologia da
Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Membro titular da Academia Nacional de Medicina.
Presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (2010-2012). Professor de Clínica Médica da
Uni-FOA — Universidade da Fundação Osvaldo Aranha.
Resumo
Summary
AUm dos grandes desafios da medicina
clínica cirúrgica é a terapêutica da pancrea­
tite aguda (PA), em especial na forma grave,
na qual a necrose da glândula e da gordura
peripancreática tem sido o fator de risco
predominante para a má evolução. Nos EUA,
mais de 300 mil pacientes são admitidos
anualmente por conta de PA e cerca de 20 mil
evoluem para óbito neste mesmo período. A
prevenção da síndrome de resposta inflama­
tória sistêmica (SRIS), da infecção e da sepse
diminuiria a falência múltipla de órgãos e a
morbiletalidade.
One of the challenges in clinical medicine
surgery is the treatment of acute pancrea­
titis (PA), specially in severe ones, in which
gland necrosis and fat peripancreatic have
been the main risk fact for not effective evo­
lution. In USA, over three hundred thousand
of patients are anually admitted due acute
pancrea­titis and about two hundred thou­
sand of patients die in this same phase. The
prevention for systemic inflammatory respon­
se syndrome, infection and sepsis would re­
duce multiple organ failure and the mortality.
Definição
tanto, cursa com enzimas e tomografia computadorizada normais. Embora não possamos
excluir PA, também não podemos confirmá-la.
Este grupo de pacientes, que responde
por 5% a 10% do total das pancreatites agudas, deve ser orientado para investigações
futuras, mais especializadas, e para manter-se atento a novos episódios dolorosos (3).
Entende-se por pancreatite aguda o processo inflamatório do pâncreas e/ou do tecido peripancreático, de inúmeras etiologias,
que se manifesta, em sua maioria, por dor
abdominal, elevação das enzimas pancreáticas (amilase e/ou lipase) no sangue e alteração morfológica, identificada à tomografia
computadorizada de abdome (TC) ou à ultrassonografia (US).
Considera-se, com propósito diagnóstico,
elevação das enzimas pancreáticas aquela em
nível acima de três vezes o seu limite superior.
A associação de dor com mais um dos
parâmetros anteriormente citados, elevação das enzimas ou alteração morfológica, é
diagnóstica de PA.
Merece apreciação a situação de dor abdominal em barra no andar superior do abdome, associada a náuseas e vômitos, muito
sugestiva de origem pancreática, que, no enJBM

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II Simpósio JBM de Atualização
Pancreatite aguda
Unitermos: Pancreatite
aguda; sepse; terapêutica.
Keywords: Acute
pancreatitis; sepsis;
therapeutics.
Classificação
Em 1992, um grupo de 40 especialistas
em doenças pancreáticas reuniu-se em Atlanta, EUA, sob a coordenação do Professor
Edward L. Bradley III, responsável pelo Departamento de Cirurgia da Memory University School of Medicine, para rever as principais
definições e terminologias sobre pancreatite
aguda, que constituem guias ainda atuais do
nosso conhecimento sobre esta patologia
(4, 5). Mais recentemente, algumas considerações buscam atualizar esta classificação.
33
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Pancreatite aguda
Terapêutica clínica
Pancreatite aguda leve (edematosa
intersticial)
Forma mais comum de apresentação
(80% a 90%), caracteriza-se por doença restrita ao pâncreas, com evolução clínica e laboratorial favorável. Por vezes é de diagnóstico
extremamente difícil, pois pode cursar com
enzimas pancreáticas e tomografia computadorizada do pâncreas normais.
Embora possa apresentar toxicidade sistêmica, esta é geralmente autolimitada. A
mortalidade gira em torno de 2%, e muitas
vezes está relacionada ao estado clínico prévio do paciente (Tabela 1) (6).
TABELA 1: Classificação
Formas evolutivas
Leve (intersticial)
Pontos-chave:
> Existem duas grandes
formas evolutivas de PA, com
apresentações clínicas distintas;
> O paciente com pancreatite
aguda leve pode ser
adequadamente tratado em
um leito de enfermaria por uma
equipe experiente;
> O portador de pancreatite
aguda grave necessita de
internação em centro de terapia
intensiva, muitas vezes com
uma equipe mais completa.
34
Pancreatite Aguda.indd 34
Grave (necrosante)
Necrose estéril
Necrose infectada
Pancreatite aguda grave (necrosante)
Doença sistêmica grave, com necrose
pancreática e peripancreática e síndrome da
resposta inflamatória sistêmica (SRIS). Evolui
frequentemente com falência de órgãos e
complicações locais, como necrose infectada, pseudocisto e abscesso. A mortalidade
pode variar de 20% a 40%. Nessa forma de
apresentação, a tomografia computadorizada com contraste em bolo (mapeamento
dinâmico do pâncreas) apresenta um índice
diagnóstico próximo a 95%.
Fica bastante claro que existem duas
grandes formas evolutivas de PA, com apresentações clínicas distintas, e que envolvem
condutas diagnósticas e terapêuticas diferentes. Enquanto o paciente com pancreatite aguda leve pode ser adequadamente
tratado em um leito de enfermaria por uma
equipe experiente, o portador de pancreatite aguda grave necessita de internação em
centro de terapia intensiva, muitas vezes com
uma equipe mais completa, da qual devem
fazer parte clínicos, cirurgiões, endoscopistas, intensivistas, radiologistas intervencionistas, nutrólogos, fisioterapeutas respiratórios,
entre outros.
Coleção fluida aguda
Esta condição ocorre precocemente no
curso da PA. Localiza-se mais frequentemente
próximo ao pâncreas, e não há tecido de granulação ou fibrose que a envolva (Figura 1).
Estas coleções constituem o substrato
para o pseudocisto e o abscesso pancreático
agudo.
Necrose pancreática
Corresponde a uma área focal ou difusa
de parênquima pancreático não viável, que
é tipicamente associado à necrose gordurosa
peripancreática (Figura 2).
É o principal fator
morfológico de gravidade da PA, e o padrão
ouro para sua identifiMortalidade (%)
cação é a tomografia
computadorizada com
<2
contraste oral e venoso.
A distinção entre ne10
crose estéril e infectada
é crítica, pois a presença
30
de infecção aumenta a
Figura 1: Pancreatite aguda. Coleção líquida aguda.
Figura 2: Pancreatite aguda. Necrose parenqui­
matosa e peripancreática.
JBM
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Pancreatite aguda
Terapêutica clínica
morbiletalidade e obriga-nos a uma drenagem preferencialmente cirúrgica. Já a necrose estéril pode nos permitir um criterioso
acompanhamento clínico-laboratorial.
Esta importante dis­tinção, entre estéril e
infectada, deve ser conduzida através de
punção por agulha fina guiada por TC, cujo
material coletado será encaminhado à coloração pelo Gram e cultura (Figura 3).
Figura 3: Punção, por agulha fina, de coleção sus­
peita de infecção, guiada por tomografia. Infec­
ção confirmada.
Pseudocisto agudo
O pseudocisto é uma coleção de suco
pancreático, envolvida por uma parede não
epitelizada (Figura 4), originário de pancrea­
tite aguda, trauma pancreático ou pancreatite crônica.
Abscesso pancreático
Coleção intra-abdominal, purulenta, circunscrita, geralmente na proximidade do
pâncreas, contendo pouco ou nenhum tecido necrótico, e que se origina de pancreatite aguda ou trauma pancreático (Figura
5). Ocorre tardiamente na evolução da PA,
geralmente a partir da quarta semana ou
mais do início do quadro. Origina-se muito
provavelmente de uma necrose delimitada,
com subsequente liquefação e infecção secundária.
Deve ser diferenciado da necrose infectada, pois esta não é bem delimitada e
contém grande quantidade de tecido necrótico, ao passo que o abscesso apresenta
pouca necrose em seu interior e contém
pus com cultura positiva para bactéria ou
fungo.
Mais recentemente, tem-se proposto a
denominação “necrose organizada” para a
situação em que a necrose é bem delimitada por um tecido granuloso, mas ainda
não liquefeito para tornar-se pseudocisto e
também bastante rico em conteúdo necrótico para ser considerado abscesso. Logo,
a partir do tecido necrótico poderíamos
ter inúmeras formas de apresentação (ver
algoritmo).
É fundamental ter a percepção atual de
que necrose infectada é diferente de abscesso, e que pseudocisto infectado deve ser
considerado abscesso.
Saliente-se que o índice de mortalidade
por necrose infectada é o dobro daquele por
abscesso pancreático.
O pseudocisto é
uma coleção de suco
pancreático, envolvida
por uma parede não
epitelizada, originário
de pancrea­tite aguda,
trauma pancreático ou
pancreatite crônica.
É rico em enzimas
pancreáticas e estéril.
Sua formação requer
quatro ou mais semanas
a partir do início da
pancreatite aguda.
Figura 4: Pseudocisto no corpo pancreático.
É rico em enzimas pancreáticas e estéril.
Sua formação requer quatro ou mais semanas a partir do início da pancreatite aguda.
JBM
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Figura 5: Abscesso pancreático em cauda
pancreática.
35
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Pancreatite aguda
Terapêutica clínica
ALGORITMO: Pancreatite aguda — formas evolutivas
PA N C R E AT I T E A G U D A
INÍCIO
1 o -4 o dia
Intersticial
6 o -21o dia
Resolução
Necrosante
Necrose não
organizada
estéril
Necrose não
organizada
infectada
Necrose organizada
4 o -7 o semana
Abscesso
Pseudocisto
J. Galvão, 2009.
Terapêutica
Pontos-chave:
> A apresentação clássica da
pancreatite aguda tem como
sintoma cardinal a dor;
> Está presente em
aproximadamente 95% dos
pacientes;
> A localização epigástrica é
a forma de apresentação mais
comum.
36
Pancreatite Aguda.indd 36
A apresentação clássica da pancreatite
aguda tem como sintoma cardinal a dor,
presente em aproximadamente 95% dos
pacientes (7, 8). Embora a dor “em barra”
ou “em cinto” seja a mais característica,
esta se encontra presente em no máximo
30% a 50% dos casos, sendo a localização
epigástrica a forma de apresentação mais
comum (60%). Cabe lembrar que muitas
vezes ela se comporta de maneira atípica,
e pode localizar-se em qualquer ponto do
tórax ou do abdome.
Náuseas acompanhadas de vômitos, presentes em 80% das vezes, podem tornar-se incoercíveis, impossibilitando a hidratação oral e contribuindo para o estado de hipovolemia desses
pacientes (7, 8).
Distensão abdominal por diminuição de peristalse (íleo paralítico), equimose periumbilical
(sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey-Turner) e ascite livre podem ser identificadas
ao exame físico do abdome.
A presença de equimose, vista em apenas
3% das pancreatites, traduz necrose e hemorragia no retroperitônio e, assim como a
ascite, relaciona-se com maior gravidade do
quadro (7, 8) (Figura 6).
Figura 6: Sinais de Cullen (equimose periumbi­
lical) e de Grey-Turney (equimose no flanco) por
complicações hemorrágicas da pancreatite aguda.
Manifestações sistêmicas, distantes do
pâncreas, representam também pior prognóstico. Podem expressar-se através de
alterações nos mais variados aparelhos e
sistemas.
A primeira deliberação na terapêutica do
paciente com pancreatite aguda é decidir
em que setor ele deverá ser internado. Nos
casos indicativos de forma leve optamos por
deixá-lo num leito de enfermaria, ao passo
que aqueles com sinais de gravidade e/ou
comorbidades significativas devem ser lotados no Centro de Terapia Intensiva.
Este grupo de pacientes depende de
médicos competentes, instituição qualificada
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Pancreatite aguda
Terapêutica clínica
e de uma equipe de saúde harmonizada e
experiente.
Reposição volêmica
Em decorrência da não ingestão hídrica
adequada, da perda volêmica decorrente de
vômitos, sudorese, perspiração, íleo paralítico e queimadura retroperitoneal, a volemia
destes pacientes será tão menor quanto a
gravidade do quadro, e a mesma poderá
agravar o estado geral, em decorrência de
má perfusão renal, intestinal e pancreática.
Na PA grave associa-se ainda a vasodilatação decorrente da liberação de mediadores inflamatórios. Portanto, pouco volume
numa rede vascular mais dilatada tem como
consequências possíveis a hipotensão e o
choque.
Apesar da aceitação universal de que o
paciente com PA deva receber uma ressuscitação volêmica generosa, poucos são os estudos em humanos que avaliam tal paradigma.
Estudos de Banks & Freeman (23), correlacionando a hemoconcentração como um marcador de gravidade da PA, reforçam esta teoria.
Outros estudos, no entanto, não reforçam
esta conduta como obrigatória (24-26).
Somos de opinião que a ressuscitação hídrica deve obedecer a uma cuidadosa avaliação hemodinâmica do paciente, bem como
a coexistência de comorbidades que possam
dificultar a introdução de grandes volumes,
como a insuficiência cardíaca e/ou renal.
Isto visto, propomos reidratação de
acordo com a gravidade da depleção volêmica. Sendo assim, os mais graves deverão
receber em torno de 500 a 1.000ml na primeira hora e posteriormente, cerca de 250 a
350ml/hora (27).
Deve-se ressaltar a importância de se
entender a reposição de fluidos como uma
conduta dinâmica e baseada em parâmetros
clínico-laboratoriais de vigília contínua.
Outro ponto a se discutir na hidratação
endovenosa é o tipo de fluido a ser administrado. Na PA leve não há dúvida quanto à
preferência pelos cristaloides (Ringer lactato
3); no entanto, quando se trata de forma necrosante, é bem provável que tenhamos de
associar os coloides, em especial a albumina
humana. Em casos especiais de PA em alcoolista com hepatopatia crônica concomitante, pode-se cogitar o uso de plasma fresco.
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A administração de concentrado de hemácias deve ser indicada quando o hematócrito está abaixo de 25% ou quando entre
25% e 30%, mas com instabilidade hemodinâmica (27).
Analgesia
A dor é o mais comum sintoma da pancreatite aguda e principal razão de busca ao
setor de emergência. Por vezes é lancinante e de difícil controle, necessitando desde
analgésicos comuns até o uso de opiáceos.
Existem várias medidas disponíveis para
alívio da dor, a começar pelo jejum, denominado dieta zero oral, que elimina o estímulo
gastroentérico ao pâncreas e, por conseguinte, a secreção pancreática. Em presença
de íleo paralítico substancial, a introdução
de uma sonda nasogástrica de curta duração
(24 a 48 horas) pode promover alívio sintomático significativo.
A analgesia farmacológica deve evitar a
via oral e, preferencialmente, se faz por via
endovenosa. Os analgésicos comuns, como
a dipirona (metamizol) em infusão contínua,
na dose de 320mg/hora, ou em bolus, na
dose de 2 gramas via endovenosa a cada
oito horas, têm se mostrado efetivos no controle da dor da PA (26).
Esta substância não é agressiva à mucosa
gastrointestinal e aos rins; no entanto, apresenta risco de agranulocitose em pequeno
número de usuários (26). Tem sido nossa primeira opção há muitos anos, inclusive devido a sua disponibilidade e custo.
Os anti-inflamatórios não hormonais são
os mais utilizados na prática clínica como
analgésicos não opioides; no entanto, seus
principais paraefeitos, como hemorragia digestiva, disfunção renal e mielotoxicidade,
obrigam-nos a recomendá-los com cautela e
por curto período.
Por último, observa-se o uso dos opioi­
des EV, em ordem progressiva — tramadol,
meperidina e morfina (Tabela 2). Devem ser
utilizados cuidadosamente, pois têm ação
nos receptores opioides do sistema nervoso central e seu uso pode associar-se à dependência, em especial nos alcoolistas (27).
Embora citado na literatura (27), não temos
indicado o fentanil como analgésico em PA.
Os opioides também têm sido recomendados para uso por via epidural. No entanto,
A analgesia farmacológica
deve evitar a via oral e,
preferencialmente, se
faz por via endovenosa.
Os analgésicos comuns,
como a dipirona
(metamizol) em infusão
contínua, na dose de
320mg/hora, ou em bolus,
na dose de 2 gramas via
endovenosa a cada oito
horas, têm se mostrado
efetivos no controle da
dor da PA.
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Pancreatite aguda
Terapêutica clínica
TABELA 2: Analgésicos opioides
Nome
Tramadol
Dose
100 a 150mg
ViaIntervalo
EV
6/6h-8/8h
Meperidina
10mg
EV4/4h-6/6h
Morfina
2mg
EV4/4h-6/6h
não a utilizamos na PA e sim, por vezes, na
dor refratária de pancreatite crônica e câncer
pancreático.
Pontos-chave:
> A dieta zero por via oral deve
ser conduta comum a todas as
formas de pancreatite aguda;
> Tem sido recomendada em
todos os guidelines sobre o
assunto;
> Na PA leve esta conduta
deve ser mantida por quatro a
sete dias.
38
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Nutrição
A dieta zero por via oral deve ser conduta comum a todas as formas de pancreatite
aguda. Tem sido recomendada em todos os
guidelines sobre o assunto (23, 28).
Na PA leve esta conduta deve ser mantida por quatro a sete dias, quando então uma
evolução clínica e laboratorial favorável nos
autorizaria a reintroduzir lenta e progressivamente a alimentação oral. Naqueles com alívio precoce da dor, peristalse presente, sensação de “fome”, leucócitos e PCR próximos
ao normal, por volta do quarto dia reiniciamos
a alimentação apenas com líquidos claros, no
sentido de observar a aceitação. Em caso de
boa resposta, progredimos para uma dieta
branda, líquido pastoso, isenta de lipídios.
Caso a aceitação seja difícil, o reinício da
alimentação oral deverá ser conduzido com
maior cuidado e de forma mais lenta.
Já nas formas de apresentação mais grave, por tratar-se de condição hipermetabólica
e catabólica, a perda de proteínas é de tal
relevância que aumenta significativamente
a morbiletalidade destes pacientes (30, 31).
Neste grupo impõe-se a intervenção nutricional o mais precocemente possível, pois ao
cabo de uma semana se esgotará a reserva
proteica, se não suplementada adequadamente (32).
A primeira decisão sobre a nutrição do
paciente com PA grave diz respeito à via de
inserção do suplemento alimentar.
Os cinco maiores estudos comparativos,
randomizados (33-35), e sua meta-análise
(36) demonstram que a alimentação enteral é
consistentemente superior à nutrição parental, com menor custo, menos complicações e
melhor evolução. Isto se deve especialmen-
te à maior eficiência da nutrição enteral em
preservar a função intestinal, diminuir a translocação bacteriana e melhorar a imunidade
local e sistêmica, diminuindo a desnutrição,
a infecção, a sepse e a falência múltipla de
órgãos (32).
As dietas ricas em ácido graxo ômega-3,
arginina e glutamina têm mostrado redução
significativa das complicações sépticas e
da falência múltipla de órgãos em pacientes com lesão intra-abdominal moderada a
grave (37).
O cuidado ao optar-se pela nutrição enteral é posicionar a sonda nasoenteral, ainda que por via endoscópica, a cerca de 20 a
30cm do ângulo de Treitz (32) (Figura 7).
Figura 7: Sonda nasoenteral.
Em algumas situações, como íleo paralítico grave, não aceitação da dieta enteral e
outras, pode-se necessitar da nutrição parenteral total, embora tenha maior custo, com
risco de hiperglicemias extremas e de infecção no cateter.
Ambas necessitam de um grupo de nutrição enteral/parenteral de excelência.
Antibioticoterapia
Em razão da alta frequência da infecção
bacteriana em pacientes com pancreatite
aguda necrosante e sua clara correlação com
elevada morbiletalidade, este assunto tem
provocado inúmeras reuniões e trabalhos
científicos, buscando-se a conduta antimicrobiana mais adequada (38).
Na pancreatite aguda leve, sem necrose,
não há nenhum motivo para o uso de antimicrobianos, muito menos profilático.
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Pancreatite aguda
Terapêutica clínica
O principal substrato para a infecção pancreática e/ou peripancreática é a presença de
necrose e sua extensão (39). Em pacientes
com menos de 50% de tecido necrótico, 23%
apresentarão infecção, ao passo que nos pacientes com mais de 50% de área de necrose
a infecção pode atingir até 84% (39). O risco
de infecção aumenta também com a duração
da doença, podendo atingir até 70% por volta da terceira semana (40) (Figura 8).
Infecção x Tempo
71%
36%
24%
<7
> 7 < 14
> 14 < 21
Figura 8: Infecção e duração da pancreatite aguda.
Os pacientes com agressão aguda do
tipo necrótica apresentam diminuição significativa das defesas imunes, o que os
torna mais vulneráveis a infecção local e
sistêmica (41). Os patógenos podem então atingir o tecido necrótico por via hematogênica, linfática ou por translocação
bacteriana através do trato gastrointestinal (38, 41).
O trato gastrointestinal, inflamado e parético, é a mais importante fonte dos patógenos envolvidos na infecção da PA (39, 41,
42), o que pode ser confirmado pela identificação dos bacilos Gram-negativos entéricos
em 50% a 70% das culturas do tecido necrótico infectado (41) (Tabela 3).
Por último, sabendo-se que a necrose e
sua extensão são importantes fatores de risco de infecção local na PA, e que os patógeTABELA 3: Microrganismos identificados na
necrose infectada
Patógeno%
Gram-negativos
50 a 70
Cocos Gram-positivos
20 a 40
≤ 10
Anaeróbios
Fungos
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10 a 40
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nos na infecção primária, em sua maioria, são
bacilos Gram-negativos entéricos, cabe-nos
avaliar quais os antimicrobianos mais adequados a esta situação.
O imipenema-cilastatina foi o primeiro
agente antimicrobiano que se mostrou efetivo em reduzir as complicações infecciosas
neste grupo de pacientes (43). Este antimicrobiano de amplo espectro concentrava-se
adequadamente no tecido pancreático e peripancreático (43).
O segundo grupo de escolha para infecção bacteriana na PA é a quinolona, em
especial o ciprofloxacino, que, associado ao
metronidazol, tem se tornado uma opção ao
imipenema, quando este não está disponível.
Inúmeros trabalhos (38) têm avaliado o
uso adequado dos antimicrobianos profiláticos na pancreatite necrosante; no entanto,
não há consenso na literatura sobre o mesmo
(38, 42).
Quanto à infecção fúngica, especificamente a relacionada com Candida albicans,
parece ser de ocorrência secundária, posterior
ao uso de antimicrobianos profiláticos (44).
Sabedores, pois, de que a pancreatite aguda necrosante apresenta alto índice
de infecção, que as bactérias envolvidas
são sensíveis a antimicrobianos de amplo
espectro, como carbapenens e a associação de ciprofloxacino e metronidazol,
e que estes se concentram de forma eficaz no pâncreas inflamado, natural pensar
em utilizá-los precocemente na pancreatite aguda grave, e com isto diminuir o risco
de infecção, sepse e mortalidade. Artigos
de Beger et al. (40), na década de 1980, e
de Pederzoli et al. (43), na década de 1990,
pareciam indicar que o uso “profilático” de
antimicrobianos na pancreatite aguda necrosante havia diminuído a sepse e suas
complicações. Seguiram-se outros trabalhos
(45, 46) indicando que o uso nas primeiras
72 horas poderia diminuir a morbiletalidade.
Com base nestas informações, universalizou-se o uso precoce de antimicrobianos, com
o objetivo de evitar a infecção da necrose
pancreática.
Em sequência, dois grandes estudos,
multicêntricos, randomizados, duplos-cegos, passaram a mudar nossa opinião
quanto ao uso de antimicrobianos na necrose pancreática estéril. Isenmann et al. (47)
O trato gastrointestinal,
inflamado e parético, é
a mais importante fonte
dos patógenos envolvidos
na infecção da PA, o que
pode ser confirmado
pela identificação dos
bacilos Gram-negativos
entéricos em 50% a 70%
das culturas do tecido
necrótico infectado.
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Pancreatite aguda
Terapêutica clínica
publicaram, em 2004, em Gastroenterology,
estudo basea­
do em evidências mostrando
que o uso de ciprofloxacino e metronidazol
não previne a infecção e suas complicações
na pancreatite aguda grave.
Em seguida, Dellinger et al. (48), em estudo multicêntrico envolvendo 32 centros nos
EUA e Europa, compararam o uso de meropenem e placebo no quinto dia pós-admissão
de pacientes com pancreatite aguda grave.
A medicação foi administrada continuamente
por sete a 21 dias. Este importante estudo não
demonstrou diferença entre o grupo que usou
antimicrobiano e o placebo quanto à infecção
pancreática e peripancreática, intervenção cirúrgica e mortalidade.
Com base nesses estudos, o uso de antimicrobiano fica restrito à presença de sepse biliar
ou infecção pancreática e peripancreá­tica confirmada. Para tanto, em casos que desconfiamos da possível presença de infecção bacteriana optamos por rastreá-la cuidadosamente
com culturas de sangue, urina e, se disponível,
de tecido, ou secreção da área de necrose,
coletada através de punção com agulha fina
guiada por TC (Figura 3).
Necrose infectada
Aproximadamente 30%-40% dos pacientes
com pancreatite necrosante desenvolvem infecção da necrose. O método ideal de diagnosticá-la é a punção guiada por agulha à tomografia computadorizada, com sensibilidade de
95% apenas ao Gram. Na ausência de infecção
a necrose é tratada conservadoramente.
Referências
Endereço para
correspondência:
José Galvão-Alves
Rua Real Grandeza, 108/Sl 123
— Botafogo
22281-034
Rio de Janeiro-RJ
[email protected]
40
Pancreatite Aguda.indd 40
1.SANDLER, R.S.; EVERHART, J.E. et al. — The burden of selected digestive disease in United States. Gastroenterology,
122(5): 1500-11, 2002.
2. CAVALLINI, G.; FRULLONI, L. et al. — Prospective multicentre
survey on acute pancreatitis in Haly (ProInf-AISP): Results on
1,005 patients. Dig. Liver Dis., 36(3): 205-11, 2004.
3. BANKS, P.A. & FREEMAN, M.L. — Practice guidelines in acute
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4.BRADLEY, E.L. — Acute pancreatitis, diagnosis and therapy.
Nova York, Raven Press, 1994.
5.BRADLEY III, E.L. — A clinically based classification system
for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch. Surg., 128: 586-90, 1993.
6. BANKS, P.A. — Acute pancreatitis: Medical and surgical management. Am. J. Med., 89(8): 578-85, 1994.
7.STEINBERG, W.M. — Acute pancreatitis. In: Feldman, M.;
Friedman, L.S. & Brandt, L.J. — Slairenger and Fordtiansis.
Na necrose infectada deve-se iniciar imediatamente antimicrobianos que atinjam alta
concentração pancreática, como os carbapenens (imipenem e meropenem) e quinolonas
com metronidazol, com altas doses de cefalosporinas.
Caso o paciente apresente forte suspeita
de infecção e a punção por TC não esteja disponível, fato comum em nosso meio, deve-se
iniciar antibióticos. Aqui não estamos falando
de prevenção, mas de terapêutica da infecção.
Já a drenagem cirúrgica, endoscópica ou
radiológica deve ser realizada no momento
adequado, de acordo com a condição de
cada paciente.
No passado o diagnóstico de infecção
na necrose pancreática era indicação de intervenção cirúrgica imediata; no entanto, isto
tem se modificado. Em resumo, a conduta
atual mais adequada seria melhor estabilizar
o paciente, já em uso de antimicrobianos,
permitindo maior e melhor organização da
necrose infectada (49).
Após revisão de 11 estudos, com 1.136
pacientes, os autores concluíram que há significativa relação entre o momento cirúrgico
e a mortalidade (49).
O consenso atual é que o manejo inicial
da necrose infectada, em pacientes clinicamente estáveis, deve observar um curso de
duas a quatro semanas de antimicrobianos
antes da abordagem cirúrgica.
Nos casos mais graves a conduta deve
ser selecionada “caso a caso”.
Gastrointestinal and liver disease: Pathophysiology, diag­
nosis, management. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2006.
p. 1241-64.
8. STEER, M.L. — Exocrine pancreas. In: Townsend, C.M. — Sa­
biston textbook of surgery. Philadelphia, Saunders Elsevier,
2008. p. 1589-1623.
9.LANKASCH, P.G.; MAISONNEUVE, P. & LOWENFELS, A.B.
— Etiology and epidemiology of acute pancreatitis. In: Beger, H.G.; Matsuno, S. & Cameron, J.L. — Diseases of the
pancreas. Berlin, Springer, 2008. p. 131-42.
10.DOMINGUES-MUÑOZ, J.E. — Guidelines for the detection
of the etiologic factor of acute pancreatitis. In: Domingues-Muñoz, J.E. — Clinical pancreatology. Massachusetts,
Blackwell, 2005. p. 40-6.
Obs.: As 39 referências restantes que compõem este artigo se
encontram na Redação à disposição dos interessados.
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CONSULTADO. Material destinado aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.
Referências bibliográficas: 1. Messerli FH. Calcium antagonist in hypertension: from hemodynamics to outcomes. Am J Hypertens. 2002;15 (7 pt 2): 94S-97S. / 2. Bang LM, et al. Lercanidipine. A
review of its efficacy in the management of hypertension. Drugs, 2003; 63:2449-2472. / 3. Makarounas-Kirchmann K, et al. Results of a meta-analysis comparing the tolerability of lercanidipine
and other dihydropyridine calcium channel blockers. Clin. Ther.; 2009;31(8):1652-63. / 4. Veronesi M, et al. A prospective evaluation of persistence on antihypertensive treatment with different
antihypertensive drugs in clinical practice. Vascular Health and Risk Management. 2007;3(6) 999-1005. / 5. Bula do Produto.
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Insuficiência adrenal aguda
Yolanda Schrank
Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia (SBEM). Mestre em Endocrinologia e Metabologia pela Pontifícia Universidade
Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Professora associada do Curso de Especialização em
Endocrinologia e Metabologia da PUC/IEDE-RJ. Médica Endocrinologista do Hospital Federal de
Bonsucesso e do Laboratório Diagnósticos da América SA (DASA).
Resumo
Summary
A insuficiência adrenal (IA) consiste em síndrome clínica rara, decorrente da deficiência
de glicocorticoides e/ou mineralocorticoides,
podendo ser primária. A insuficiência adrenal
aguda consiste em emergência endócrina rara,
resultante da diminuição súbita do cortisol
circulante, ou de aumento significativo da
demanda por esse hormônio em pacientes
com algum grau de disfunção adrenal, ocorrendo mais frequentemente no contexto da IA
primária. O prognóstico da doença depende
do reconhecimento e intervenção terapêutica
precoces.
Adrenal insufficiency (AI) consists of a rare
clinical syndrome resulting from glucocorticoids and/or mineralocorticoids deficiency. Adrenal insufficiency may be primary. The acute AI
is a rare endocrine emergency resulting from
sudden decrease of circulating cortisol or,
elevated demand for this hormone in patients
with some degree of adrenal disfunction,
occurring more frequently in primary AI. The
prognosis depends on early recognition and
precocious therapeutic intervention.
Introdução
principal causa (6). Já a adrenalite autoimune
responde por 80% dos casos de IA primária,
podendo ocorrer como entidade isolada (40%)
ou associada a outros distúrbios autoimunes
(60%), caracterizando a síndrome poliglan­
dular autoimune (SPA) tipo I e tipo II (7, 8).
Anticorpos que reagem com várias enzimas
esteroidogênicas (mais frequentemente com
a 21-hidroxilase) estão presentes em até 86%
dos pacientes com IA primária de etiologia
autoimune (9). Na Tabela 1 encontram-se
listadas as principais causas de IA primária e
secundária (1, 3).
A destruição gradual da glândula resulta
em IA crônica. Já a IA aguda pode resultar da
destruição rápida da glândula, insulto hipofi­
sário súbito ou pode, ainda, ser precipitada
por situações de estresse (cirurgias, traumas,
infecções, etc.) em pacientes com insuficiência
adrenal crônica (11).
Na destruição gradual da glândula ocorre
inicialmente diminuição da reserva adre­
nal, ou seja, os níveis de cortisol basais se
encontram normais, porém com resposta
A insuficiência adrenal (IA) consiste em
síndrome clínica rara, decorrente da deficiên­
cia de glicocorticoides e/ou mineralocorti­
coides. A IA pode ser primária (doença de
Addison), quando há destruição/disfunção
do córtex adrenal, ou secundária, causada
por doenças que comprometem o eixo
hipotálamo-hipofisário. A IA primária é ca­
racterizada por baixa produção de cortisol e
altas concentrações de ACTH (secundárias
a um efeito de retroalimentação negativo
do cortisol sobre o eixo hipotálamo-hipo­
fisário), enquanto a IA secundária é carac­
terizada por baixa produção de cortisol e
ACTH (1, 2, 3).
A IA primária apresenta prevalência de
93-140 casos por milhão de habitantes, é mais
comum em mulheres e geralmente diagnosti­
cada entre a terceira e a quinta década da vida
(3, 4, 6). A IA secundária tem prevalência de
125-280 por milhão de habitantes; portanto,
é mais frequente que a IA primária, sendo o
tratamento crônico com glicocorticoides a
JBM
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SETEMBRO/OUTUBRO
Insuficiência Adrenal Aguda.indd 43
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VOL. 101  No 5
II Simpósio JBM de Atualização
Insuficiência adrenal aguda
Unitermos: Insuficiência
adrenal aguda; emergência
endócrina; glicocorticoides;
teste de estímulo com
ACTH.
Keywords: Acute
adrenal insufficiency;
endocrine emergency;
glucocorticoids; ACTH
stimulation test.
43
5/12/2013 13:34:23
Insuficiência adrenal aguda
TABELA 1
Insuficiência adrenal primária
Adrenalite autoimune (isolada ou no contexto da SPA)
Doença granulomatosa (tuberculose, sarcoidose, hanseníase)
Infecção fúngica (histoplasmose, paracoccidioidomicose) ou viral (HIV, citomegalovírus)
Hemorragia ou necrose adrenal causada por sepse (meningocócica ou pneumocócica), traumas,
cirurgia, distúrbios da coagulação, síndrome antifosfolipídio primária, uso de heparina*
Doenças infiltrativo-neoplásicas (metástases, linfomas)
Doenças infiltrativo-metabólicas (amiloidose, hemocromatose)
Adrenalectomia bilateral*
Hiperplasia adrenal congênita
Adrenoleucodistrofia (pacientes do sexo masculino)
Drogas (cetoconazol, aminoglutetimida, mitotano, etomidato, rifampicina, fenitoína,
fenobarbital)
Insuficiência adrenal secundária
Suspensão abrupta do uso de glicocorticoides exógenos*
Traumatismo craniano*
Vascular/isquêmica (síndrome de Sheehan, apoplexia hipofisária)*
Neoplasias (adenomas hipofisários, metástases, craniofaringioma)
Hipofisite linfocitária
Doenças infiltrativas (sarcoidose, hemocromatose, histiocitose X)
Irradiação pituitária
Cirurgia hipofisária*
* Causas de IA com risco aumentado de apresentação como crise addisoniana. Adaptado de Bouillon (10).
diminuída ao estresse. À medida que ocorre
a progressão da destruição do córtex adrenal,
até mesmo a secreção basal do cortisol e
dos mineralocorticoides se torna deficien­
te, levando às manifestações clínicas da IA
crônica (6, 7).
Quadro clínico
Pontos-chave:
> IA primária resulta no
acometimento de 90% ou mais
do córtex suprarrenal;
> O quadro clínico vai variar de
acordo com a etiologia da IA;;
> Na IA primária observamos
sinais e sintomas decorrentes
da insuficiência de todo o
córtex adrenal.
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O acometimento de 90% ou mais do córtex
suprarrenal bilateralmente resulta nas manifes­
tações clínicas da IA primária.
O quadro clínico vai variar de acordo com
a etiologia da IA. Na IA primária observamos
sinais e sintomas decorrentes da insuficiência
de todo o córtex adrenal, enquanto na IA se­
cundária não observamos sinais e sintomas de­
correntes da falência de mineralocorticoides, já
que o sistema renina-angiotensina está intacto,
mas pode haver hiponatremia por redução do
clearance de água livre, pelo aumento da va­
sopressina (decorrente da falta de inibição pelo
cortisol). Ressaltamos ainda que os pacientes
com IA secundária apresentam habitualmente
sinais e sintomas decorrentes da deficiência de
outros hormônios hipofisários (1, 3):
— Sinais e sintomas decorrentes da deficiên­
cia de glicocorticoides: fraqueza, fadiga,
anorexia, emagrecimento, náusea, vômi­
tos, hipotensão, hiponatremia e hipogli­
cemia.
— Sinais e sintomas decorrentes da defi­
ciência de mineralocorticoides: hipo­
tensão postural, síncope, desidratação,
hiponatremia, hipercalemia e acidose
metabólica.
— Sinais e sintomas decorrentes da deficiên­
cia de androgênios: diminuição da libido e
diminuição da pilificação axilar e pubiana
em mulheres.
A hiperpigmentação generalizada — mais
facilmente percebida em áreas expostas ao
sol (face, pescoço e dorso das mãos), assim
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Insuficiência adrenal aguda
como em áreas de pressão (dedos dos pés,
cotovelos, joelhos, ombros), linhas ou dobras
da palma da mão, mamilos, axila, cicatrizes e
mucosas perianal, perivaginal e oral (ao longo
da linha de oclusão dentária) — é um achado
característico da IA primária. Está presente
em mais de 90% dos pacientes. A hiperpig­
mentação decorre do excesso de ACTH,
betalipotrofina e, possivelmente, beta-MSH,
todos componentes da macromolécula pró­
-opiomelanocortina (POMC) (6).
Insuficiência adrenal aguda
(crise addisoniana)
A IA aguda representa situação de alto
risco, resultante da diminuição súbita do cor­
tisol ou do aumento significativo da demanda
por esse hormônio em pacientes com algum
grau de disfunção adrenal. Consiste em pato­
logia rara, com incidência de cerca de quatro
pacientes em 100 mil habitantes, sendo mais
frequente em portadores de IA primária. Os
pacientes com IA secundária são mais rara­
mente afetados, já que apresentam a função
mineralocorticoide preservada. Nesta situação
ocorre, sobretudo, em casos de perda súbita
da função hipofisária, como acontece, por
exemplo, na apoplexia hipofisária (3).
Algumas situações clínicas implicam em
risco potencial de IA aguda, dentre as quais
destacamos (3):
• Portadores de IA crônica expostos ao
estresse de infecções, cirurgias ou desidra­
tação, seja por falta do diagnóstico prévio
da doença ou porque não houve ajuste
adequado da dose de glicocorticoides
para essas situações.
• Suspensão dos glicocorticoides em pacien­
tes que fazem uso crônico da medicação.
• Uso de inibidores da esteroidogênese
adrenal, quando em doses elevadas ou
administrados a pacientes com capacidade
funcional reduzida.
• Doença tromboembólica em anticoagula­
ção, síndrome antifosfolipídio.
• Pós-operatório com coagulopatia espon­
tânea ou iatrogênica.
• Grandes queimados.
• Infecções graves.
A hemorragia adrenal aguda é uma das
causas mais dramáticas de IA aguda. Esta
pode resultar de meningococcemia (síndro­
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me de Waterhouse-Friderichsen), septicemia
por outras bactérias, uso de anticoagulantes,
trauma, cirurgia abdominal, complicação de
coagulopatia, síndrome antifosfolipídio primá­
ria, etc. Dor abdominal, choque, queda súbita
do hematócrito, hipercalemia e hiponatremia
sugerem o diagnóstico (12).
Ressaltamos que o quadro clínico da IA é
inespecífico, o que contribui para o atraso no
diagnóstico e o agravamento do prognóstico (1).
Na Tabela 2 listamos, em ordem decres­
cente de frequência, as manifestações clínicas
associadas à IA aguda, com destaque para o
choque, principal manifestação da doença.
TABELA 2: Manifestações mais frequentes
da IA aguda
−
−
−
−
−
Hipotensão e choque
Dor abdominal
Febre inexplicável
Náusea, vômitos, anorexia
Fraqueza, apatia, confusão mental
A hemorragia adrenal
aguda é uma das causas
mais dramáticas de IA
aguda. Esta pode resultar
de meningococcemia
(síndrome de WaterhouseFriderichsen), septicemia
por outras bactérias,
uso de anticoagulantes,
trauma, cirurgia
abdominal, complicação
de coagulopatia,
síndrome antifosfolipídio
primária, etc. Dor
abdominal, choque,
queda súbita do
hematócrito, hipercalemia
e hiponatremia sugerem
o diagnóstico.
A apresentação clínica da IA aguda resulta
principalmente do déficit mineralocorticoide,
sendo dominada pela hipotensão e choque.
O choque resulta da depleção de sódio e
de volume plasmático, mas o excesso de
prostaglandinas e a diminuição da resposta à
norepinefrina e angiotensina II podem agravar
o colapso circulatório (1, 3, 10).
Hiperpigmentação está usualmente pre­
sente, e deve sugerir o diagnóstico. Pode,
entretanto, estar ausente no caso de instalação
muito rápida da IA primária ou na presença de
IA secundária.
Dentre os achados laboratoriais que su­
gerem IA aguda destacamos hiponatremia,
hipercalemia, linfocitose, eosinofilia e hipo­
glicemia.
Deve-se suspeitar de IA aguda em qualquer
paciente em uso de glicocorticoides ou que
tenha alguma doença sistêmica com risco maior
de insuficiência adrenal (câncer metastático,
tuberculose, coagulopatia, etc.), com inexplicável
dor abdominal (podendo mimetizar abdome
agudo), choque hipovolêmico, hiperpirexia,
vômitos, hipoglicemia e coma (2, 13). O diagnóstico e o tratamento precoces são de funda­
mental importância para a melhora do prog­
nóstico. Na suspeita de IA aguda deve ser
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Insuficiência adrenal aguda
coletada imediatamente amostra de sangue,
para a determinação de eletrólitos, glicose,
hemograma, cortisol e, se possível, ACTH.
O tratamento específico deve ser instituído
imediatamente, enquanto se aguarda a confir­
mação laboratorial do diagnóstico.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico da IA depende da compro­
vação da produção insuficiente de cortisol.
Seguem critérios recomendados para o es­
tabelecimento da IA, baseados na dosagem
do cortisol:
Pontos-chave:
> O diagnóstico e o tratamento
precoces são de fundamental
importância para a melhora do
prognóstico;
> Na suspeita de IA
aguda deve ser coletada
imediatamente amostra de
sangue;;
> O tratamento específico deve
ser instituído imediatamente,
enquanto se aguarda a
confirmação laboratorial do
diagnóstico.
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— Cortisol sérico maior que 18mg/dl em pa­
ciente ambulatorial, ou maior que 25mg/dl
(14) em paciente crítico afasta o diagnóstico
de IA, enquanto cortisol sérico menor que
5mg/dl em paciente ambulatorial sugere IA
(15, 16, 17).
— Cortisol sérico entre 5 e 18mg/dl em pa­
ciente ambulatorial indica a necessidade
de testes de estímulo do cortisol, dentre
os quais destacamos os seguintes:
• Teste de estímulo com insulina: consiste
em potente estímulo para liberação de
cortisol; entretanto, é contraindicado em
pacientes com história de crise convulsiva,
coronariopatia, acidente vascular cerebral
e em idosos. Tem a vantagem de permitir
a avaliação da integridade de todo o eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal, assim como
permitir a avaliação concomitante da defi­
ciência do hormônio do crescimento (GH).
Diante, entretanto, do risco potencial rela­
cionado ao teste, ele deve ser reservado,
preferencialmente, para pacientes com IA
secundária de início recente.
• Teste de estímulo com ACTH 250mcg: con­
siste em estímulo simples e seguro, sendo
o principal teste utilizado na investigação
da IA (18, 19). Apresenta a desvantagem
de não testar o eixo hipotálamo-hipófise­
-adrenal como um todo, e de consistir em
estímulo suprafisiológico das adrenais.
Sendo assim, os pacientes com IA parcial
(como observado em usuários crônicos de
glicocorticoides) ou com IA secundária de
início recente podem responder ao teste.
Nestas situações, o teste de estímulo com
ACTH 1mcg parece ser preferível (20, 21).
• Teste de estímulo com ACTH 1mcg: o
teste de estímulo com baixa dose de
ACTH tem a vantagem sobre o teste de
estímulo com a dose padrão (250mcg)
em situações especiais, tais como na
IA secundária de início recente (2-3
semanas), situação na qual as glândulas
adrenais ainda não se tornaram atróficas
e mantêm a capacidade de responder
ao estímulo com 250mcg de ACTH, mas
frequentemente não respondem com
1mcg (22, 23, 24, 25, 26, 27).
Apesar do teste de estímulo com ACTH
250mcg apresentar limitações no diag­
nóstico da IA secundária, não está claro se
o teste de estímulo com 1mcg é de fato
superior (28, 29, 30). Em estudo com 26
pacientes, 23 mostravam resposta normal
ao teste com 250mcg de ACTH e resposta
subnormal ao teste com 1mcg. Nenhum
destes pacientes foi tratado com glico­
corticoides e nenhum deles desenvolveu
sintomas clínicos de IA num período de
24 meses de acompanhamento (28).
Na prática, temos reservado o teste de
estímulo com 1mcg de ACTH para pa­
cientes com suspeita de IA secundária
de início recente. Para os demais casos, o
teste recomendado é o com 250mcg.
Resposta do cortisol acima de 18mg/dl
em qualquer um dos testes indica re­
serva adrenal preservada (20); entre­
tanto, em pacientes críticos considera-se
normal um incremento do cortisol maior
ou igual a 9mg/dl (1, 14, 31).
• Teste de estímulo com glucagon: assim
como o teste de estímulo com insulina,
permite a investigação de todo o eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal e a avaliação
concomitante do cortisol e GH, com o di­
ferencial de ser um teste simples e segu­
ro. A literatura atual, entretanto, mostra
limitadas sensibilidade e especificidade
deste teste na avaliação da IA (32).
Uma vez confirmada a IA, a determinação
do ACTH ajuda na diferenciação entre IA
primária e secundária. Níveis elevados de
ACTH (> 100pg/ml) confirmam IA primária,
enquanto níveis de ACTH normais ou baixos
(usualmente entre 20-52pg/ml) sugerem IA
secundária. Níveis plasmáticos de aldosterona
e atividade de renina plasmática (ARP) estão
com frequências normais na IA secundária, en­
quanto na IA primária podemos ter diminuição
da aldosterona e aumento da ARP.
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Insuficiência adrenal aguda
Os níveis de cortisol devem ser interpretados
com cuidado em pacientes com anormalidades
da globulina ligadora de cortisol (CBG) e da
albumina, como observado em portadores de
cirrose ou síndrome nefrótica ou em pacientes
em uso de estrógenos. O cortisol salivar tem
sido proposto como alternativa nestas situa­
ções; entretanto, sua dosagem ainda não está
amplamente disponível e critérios de resposta
ainda não estão estabelecidos (33, 34). Níveis
acima de 5,8ng/ml parecem excluir IA, enquanto
valores abaixo de 1,8ng/dl sugerem a doença.
Determinando a etiologia da IA
IA primária — Em caso de suspeita de IA pri­
mária, a idade do paciente, o sexo, o contexto
clínico (uso de anticoagulantes, síndrome anti­
fosfolipídio, possibilidade de tuberculose) e a
presença de desordens endócrinas de etiologia
autoimune são muito importantes no nortea­
mento diagnóstico. Deve ser realizada TC de
abdome, uma vez que pode detectar adrenais
aumentadas ou calcificações, sugerindo doença
infecciosa, hemorrágica ou metástase (35-39).
IA secundária — Ressonância magnética nu­
clear (RMN) de sela deve ser solicitada, para
excluir a presença de tumor ou lesão da região
hipotálamo-pituitária.
Tratamento
IA crônica
O tratamento da IA crônica primária consis­
te na reposição de glico e mineralocorticoides,
enquanto na IA secundária a reposição é feita
com glicocorticoides associados à reposição
de outros hormônios hipofisários porventura
deficientes. Cabe ressaltar que os glicocorti­
coides devem ser repostos antes do início da
reposição de levotiroxina e/ou hormônio do
crescimento (GH), já que do contrário há risco
de precipitação de IA aguda.
A reposição de glicocorticoides deve ser
feita preferencialmente, quando disponível,
através da administração de hidrocortisona
oral, dividida em 2-3 doses diárias (total de
15-25mg/dia). No Brasil, onde esta medicação
não está amplamente disponível, utilizamos
prednisona (2,5-7,5mg/dia) ou dexametasona
(0,25-0,75mg/dia), em uma a duas tomadas
diárias. É recomendado que se utilize a menor
dose possível capaz de aliviar os sintomas da
IA. Como a prednisona e a dexametasona não
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apresentam efeito mineralocorticoide, se faz
necessário a associação de preparações com
este efeito em pacientes com IA primária. A
única preparação mineralocorticoide disponível
é a 9-alfa-fluoridrocortisona, que geralmente é
usada na dose de 0,05-0,1mg/dia (1, 40, 41, 42).
Apesar de ainda não haver consenso na
literatura, vários estudos têm sugerido efeitos
benéficos da reposição de DHEA (25-50mg/
dia) no humor e no bem-estar geral em mu­
lheres com IA primária (43, 44, 45, 46, 47).
IA aguda
O tratamento consiste de reposição gene­
rosa de volume e glicocorticoides. A reposi­
ção de mineralocorticoides não é necessária
na crise adrenal, uma vez que o efeito retentor
de sódio demora alguns dias para ocorrer e
a reposição de sódio costuma ser alcançada
com a reposição de solução salina. Além
disso, enquanto a dose de hidrocortisona em
uso estiver em níveis iguais ou superiores a
50mg/24h, esta medicação garante ativação
satisfatória do receptor mineralocorticoide (7).
A infusão de salina deve ser reposta, tão
rápido quanto o estado cardiovascular per­
mitir. Geralmente, inicia-se com a infusão de
soro fisiológico 0,9% 1-2l/hora, nas primeiras
horas do tratamento, sob monitoramento da
função cardíaca. Após a melhora da hipo­
tensão, manter uma taxa de infusão de 3 a
4 litros de salina isotônica por dia. O uso de
soro glicofisiológico pode ser útil, pois tais
pacientes, geralmente, vêm de períodos lon­
gos de anorexia e, também, para diminuir o
risco de hipoglicemia associada à deficiência
de glicocorticoides (1, 7).
Os glicocorticoides devem ser adminis­
trados imediatamente via endovenosa, numa
dose de ataque equivalente a 100mg de
hidrocortisona, seguidos da administração
de 50mg de 6/6 ou 100mg de 8/8 horas, ou
ainda, preferencialmente, em infusão contínua
ao longo de 24 horas. Se o diagnóstico de
insuficiência adrenal for confirmado, haverá
dramática melhora 12 horas após o início
do tratamento, e a hidrocortisona poderá
ser reduzida progressivamente, retornando
à dose de manutenção em dois a três dias.
Caso o diagnóstico não se confirme, o regime
terapêutico deve ser descontinuado (42, 48).
A adequação do tratamento mineralocor­
ticoide pode ser avaliada pela monitorização
O tratamento da IA
crônica primária consiste
na reposição de glico
e mineralocorticoides,
enquanto na IA
secundária a reposição é
feita com glicocorticoides
associados à reposição
de outros hormônios
hipofisários porventura
deficientes. Cabe ressaltar
que os glicocorticoides
devem ser repostos antes
do início da reposição
de levotiroxina e/ou
hormônio do crescimento
(GH), já que do contrário
há risco de precipitação
de IA aguda.
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Insuficiência adrenal aguda
da pressão arterial, concentrações séricas de
sódio e potássio e pela atividade de renina
plasmática. Como não existe marcador bio­
químico confiável para a avaliação da atividade
glicocorticoide, a reposição é baseada essen­
cialmente em parâmetros clínicos, sendo que
hipertensão, edema e hipocalemia são sinais
de excessiva reposição de glicocorticoides (41,
42, 49, 50).
Todo paciente com IA deve possuir iden­
tificação de portador de IA, com orientações
sobre as medidas necessárias em situações
de risco. Adicionalmente, em vigência de
infecções, sem repercussões sistêmicas sig­
nificativas, o paciente deve ser orientado a
aumentar a dose habitual do glicocorticoide
em duas ou três vezes, enquanto persistir o
quadro de infecção. Em casos de cirurgias
eletivas, recomenda­se a utilização de hidro­
cortisona endovenosa, na dose de 100mg na
indução anestésica, seguida de 50 a 100mg de
Referências
Endereço para
correspondência:
Yolanda Schrank
Av. Niemeyer, 777/605 —
São Conrado
22450­221
Rio de Janeiro­RJ
48
Insuficiência Adrenal Aguda.indd 48
11. ALVES, M.; SOUTO, S.B. et al. — Protocolo de diagnóstico
e tratamento da insuficiência suprarrenal aguda. Rev. Port.
Endocr., Diab. e Metab., 1: 23­29, 2008.
12. CASTRO, M. & ELIAS, L.L.K. — Insuficiência adrenal crônica
e aguda. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 375­9, 2003.
13. DE HERDER, W.W. & VAN DER LELY, A.J. — Addisonian crisis
and relative adrenal failure. Rev. Endocr. Metab. Disord., 4(2):
143­7, 2003.
14. WILLIS, A.C. & VINCE, F.P. — The prevalence of Addison’s
disease in Coventry, UK. Postgrad. Med. J., 73: 286, 1997.
15. LAURETI, S.; VECCHI, L. et al. — Is the prevalence of Addison’s
disease underestimated? J. Clin. Endocrinol. Metab., 84: 1762,
1999.
16. ARLT, W. & ALLOLIO, B. — Adrenal insufficiency. Lancet,
361(9372): 1881­93, 2003.
6/6 horas, com redução progressiva a partir do
segundo dia, de acordo com a recuperação
do paciente (42).
Conclusão
A IA aguda ou crise addisoniana con­
siste em emergência endócrina rara, cujo
prognóstico depende do reconhecimento
e intervenção terapêutica precoces. O
tratamento deve ser iniciado assim que o
diagnóstico for suspeitado, mesmo antes
da confirmação bioquímica do hipocorti­
solismo. A reposição de glicocorticoides
e mineralocorticoides, quando indicada,
deve ter como objetivo níveis equivalentes
aos de um indivíduo saudável em similar
circunstância. Além da reposição de glico­
corticoides, o tratamento consiste na cor­
reção da desidratação, em medidas gerais
de suporte e identificação e tratamento das
causas precipitantes.
17. ARLT, W. — The approach to the adult with newly diagnosed
adrenal insufficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab., 94: 1059,
2009.
18. BETTERLE, C.; DAL PRA, C. et al. — Autoimmune adrenal
insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes: Au­
toantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis
and disease prediction. Endocr. Rev., 23: 327­64, 2002.
19. ERICHSEN, M.M.; LØVÅS, K. et al. — Clinical, immunolo­
gical, and genetic features of autoimmune primary adrenal
insufficiency: Observations from a Norwegian registry. J. Clin.
Endocrinol. Metab., 94: 4882, 2009.
10. BOUILLON, R. — Acute adrenal insufficiency. Endocrinol.
Metab. Clin. N. Am., 35: 767­75, 2006.
Obs.: As 40 referências restantes que compõem este artigo se
encontram na Redação à disposição dos interessados.
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Excelente eficácia contraceptiva 1
Tolerabilidade classificada como
muito boa ou boa 2
Não interfere na libido 1
Normaliza as condições de
oleosidade da pele e dos cabelos 1
3
Referências: 1. Wender MCO, Albernaz MA, Vilarinho A. Clormadinona/etinilestradiol: equilibrando contracepção segura e cosmética. Rev Bras Med. 2006;(63)11:583-90. 2. Schramm G, Steffens D. A 12-month evaluation of the CMA-containing oral contraceptive Belara®: efficacy,
tolerability and anti-androgenic properties. Contraception. 2003;67(4):305-12. 3. Dados IMS Health – Julho/2013.
processos trombóticos/tromboembólicos arteriais ou venosos,
tumores hepáticos,
Aixa® - acetato de clormadinona + etinilestradiol. Indicação: contraceptivo oral. Contraindicações: presença ou história de:
período de imobilização, diabetes mellitus com alterações vasculares, hipertensão não-controlada, distúrbios de coagulação, hepatite, icterícia, distúrbios da função hepática, prurido generalizado, síndrome de Dubin-Johnson ou de Rotor, distúrbios do fluxo biliar, dor epigástrica intensa,
aumento do fígado ou sintomas de hemorragia intra-abdominal, porfiria, tumores malignos sensíveis a hormônio, distúrbios graves do metabolismo lipídico, pancreatite associada à hipertrigliceridemia grave, enxaqueca com sintomas neurológicos focais, distúrbios sensoriais agudos,
transtornos motores, aumento das convulsões epilépticas, depressão grave, otosclerose, sangramento vaginal ou amenorreia não diagnosticado, hiperplasia endometrial, hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer um dos componentes do produto. Precauções e Advertências: O uso do COC está associado ao risco aumentado de doenças cardiovasculares principalmente em fumantes e acima de 35 anos, onde se recomenda outro método contraceptivo. O uso de COC está associado a risco aumentado de tromboembolismo, AVC, câncer hepático. O risco
de tromboembolismo venoso/arterial aumenta com os seguintes fatores: idade, história familiar positiva, imobilização prolongada, obesidade, tabagismo, dislipoproteinemia, hipertensão arterial, doença de válvula cardíaca, fibrilação atrial. Se houver aumento significativo da pressão
arterial o uso deve ser descontinuado. Em casos de história de herpes gestacional, pode haver recorrência. Em mulheres com história de hipertrigliceridemia o risco de pancreatite é maior. Pacientes diabéticas devem ser monitoradas. As mulheres com tendência a desenvolver cloasma
devem evitar a exposição ao sol e à radiação ultravioleta. Durante os primeiros meses de uso pode ocorrer “spotting” ou ausência da menstruação. Não deve ser utilizado durante a gravidez e a amamentação e em casos de intolerância à galactose. Interações Medicamentosas:
carbamazepina,
fenitoína, topiramato, griseofulvina, barbexaclona, primidona, modafinil, ritonavir, erva de São João, ampicilina, tetraciclina, ácido ascórbico, paracetamol, atorvastatina, fluconazol, indinavir,
metoclopramida, carvão ativado, rifampicina, rifabutina,
troleandomicina, diazepam, lorazepam, ciclosporina, teofilina, prednisolona, clofibrato, morfina. Reações adversas: “spotting”, cefaleia, desconforto das mamas, náusea, corrimento vaginal, dismenorreia, amenorreia, humor deprimido, nervosismo, irritabilidade, tontura, enxaqueca (e/
ou piora dela), distúrbios visuais, vômitos, acne, sensação de peso nas pernas, dor abdominal, aumento da pressão arterial, fadiga, edema, aumento de peso. Piora da doença de Crohn e colite ulcerativa. Posologia: o comprimido deve ser tomado diariamente no mesmo horário por 21
dias consecutivos, seguidos de uma pausa de sete dias. Após o intervalo de sete dias inicia-se a próxima cartela. USO ADULTO. Registro MS: 1.0181.0639. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Material destinado
aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.
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www.medley.com.br
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noticiário
seases (AASLD), principal congresso sobre Hepatites, em Washington.
No congresso foram apresentados,
pela primeira vez, os resultados de um
estudo fase III de uma combinação oral
de daclatasvir (DCV) e asunaprevir (ASV)
em pacientes japoneses com hepatite C,
que não são elegíveis ou são intolerantes
às terapias baseadas em interferon ou
que não responderam aos tratamentos
com interferon e ribavirina.
A Bristol-Myers Squibb apresentou 16
resumos (abstracts) no AASLD, reforçando o compromisso da empresa na busca
pelo tratamento das hepatites, com um
portfólio focado nas necessidades do
paciente.
Sleisenger & Fordtran — tratado gastrointestinal
e doenças do fígado
Com chancela da Federação Brasileira de Gastroenterologia, a editora
Elsevier lança a edição brasileira de
Tratado gastrointestinal e doenças
do fígado (volume 1). A obra, acrescida de um volume de perguntas e
respostas (com exercícios e questões
de provas), orienta sobre os avanços
mais recentes em Gastroenterologia
e Hepatologia e auxilia nas decisões
clínicas e cirúrgicas de gastroenterologistas, especialistas em Medicina
Interna, cirurgiões, patologistas e residentes. Mark Feldman, Lawrence S. Friedman e Lawrence J. Brandt, editores do
livro e renomados doutores e educadores em Gastroenterologia e Hepatologia,
ressaltam que o objetivo do trabalho é, principalmente, fornecer uma plataforma
vigorosa, capaz de ajudar no presente e orientar para o futuro.
Com um conteúdo prático, atualizado, ricamente ilustrado e trazendo informações consistentes, a nova edição reúne autores de pelo menos 12 países
e apresenta mais três capítulos: Cirurgia bariátrica, Esôfago de Barrett e Tratamento endoscópico das doenças pancreáticas. Inclui também as inovações
técnicas ocorridas nas últimas quatro décadas, como a emergência adicional da
endoscopia diagnóstica e terapêutica avançada; a introdução dos transplantes
de fígado e de intestino; o desenvolvimento de testes genéticos e sorológicos;
e diagnósticos mais precisos e resultados mais eficientes obtidos com o advento
da cirurgia minimamente invasiva. Traz, ainda, o que há de mais recente sobre
cirurgia bariátrica, ultrassonografia endoscópica, endossonografia e tratamento
de doenças hepáticas.
Com a regência, parceria e coordenação da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), tendo à frente da coordenação da tradução o Dr. José Galvão-Alves, presidente da FBG, os melhores especialistas da área se dedicaram, por
mais de um ano, à tradução de cerca de 2.500 páginas. “Conquista imensurável
da Gastroenterologia nacional, esta obra clássica, agora em português, permite
aos mestres e estudiosos a consulta, pesquisa e referência ao principal livro de
nossa especialidade”, escreve o Dr. José Galvão no prefácio da edição brasileira
do Tratado.
Aché lança DoseD
O laboratório Aché
acaba de lançar o suplemento alimentar DoseD, auxiliar na
ingestão diária necessária de vitamina D.
O produto é apresentado em gotas, de
10ml e 20ml, com o sabor maçã-verde. A
vitamina D é necessária ao corpo humano
e possui papel fundamental na formação
e manutenção dos ossos e dentes, já que
favorece a absorção intestinal do cálcio
presente na dieta.
“Como o Brasil é um país ensolarado,
acreditava-se que a deficiência de vitamina D aqui fosse pouco comum, mas essa
não é a realidade. Médicos e consumi50
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Novo contraceptivo da
Medley com aplicativo para
smartphones
Cerca de 90%
das mulheres deixam de tomar a
pílula na hora e dia adequados, segundo
o estudo International Family Planning
Perspectives. Para auxiliar o público
feminino nesta tarefa, o novo contraceptivo Aixa (acetato de clormadinona 2mg
+ etinilestradiol 0,03mg), lançado pela
Medley, chega ao mercado juntamente
com um aplicativo para smartphones com
os sistemas operacionais Android ou iOS.
Batizado de “Meu Ciclo”, o serviço,
que é totalmente personalizado, tem
como objetivo auxiliar a mulher em um
fator decisivo para a eficácia da pílula:
lembrar-se de tomar o comprimido diariamente, na hora certa, além de calcular
corretamente o período de pausa entre as
cartelas do contraceptivo. “Este aplicativo
é um diferencial no mercado nacional,
porque, além de informar a necessidade
do uso correto do medicamento, também
traz informações técnicas importantes
para garantir a eficácia e segurança do
contraceptivo”, constata o ginecologista
Odair Albano.
Para baixar o aplicativo, basta acessar o endereço www.eumaisfeminina.
com.br.
dores precisam de novas soluções para
suplementar a vitamina”, disse Fabiana
Silva, Gerente de Produtos do Aché. “A
suplementação com DoseD possibilita
que os médicos tratem com eficácia uma
deficiência ou que os consumidores complementem a sua dose de sol diária com
apenas uma gota”, completou Fabiana.
Novos dados sobre o daclatasvir
A Bristol-Myers Squibb
apresentou novos dados do estudo com a molécula daclatasvir, na
64.ª reunião anual da American Association for the Study of Liver DiJBM

SETEMBRO/OUTUBRO, 2013  VOL. 101  No 5
5/12/2013 13:38:52
©Medley 2012. ®Marca Registrada. GNRC ANÛNCIO – 50803866 – 14/08/2012.
Com o aplicativo leitor QR Code do seu smartphone,
aproxime a câmera do símbolo ao lado e confira o que a
Medley criou especialmente para você que é médico.
Indicação
Apresentações
Tratamento de refluxo gastroesofágico,
azia, úlceras e dor de estômago4.
20 mg c/ 14 ou 28 comp de lib retardada
40 mg c/ 14 ou 28 comp de lib retardada
1. Primeiro genérico a ser comercializado (IMS Health/PMB, jul./2012). 2. Lista de Medicamentos Genéricos, http://www.anvisa.gov.br, acesso em 01/06/12. 3. Resolução CMED nº 2, de 5 de março
de 2004. 4. Bula do medicamento.
esomeprazol magnésico tri-hidratado Medley. Indicações: doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), terapia contínua com anti-inflamatórios não hormonais (AINH), úlcera duodenal associada ao
Helicobacter pylori, erradicação de H. pylori em associação com antibacterianos, condições patológicas hipersecretoras, manutenção da hemostasia e prevenção de ressangramento de úlceras gástrica e duodenal.
Contraindicações:
Serviço de
Informações Medley
0800 7298000
www.medley.com.br
hipersensibilidade conhecida ao esomeprazol, benzoimidazóis substituídos ou a qualquer outro componente da
formulação. Precauções e Advertências: na presença de qualquer sintoma de alarme e quando há suspeita ou presença de úlcera gástrica, a malignidade deve ser excluída. Intolerância à frutose, má absorção
de glicose-galactose ou insuficiência de sacarase-isomaltase não receber este medicamento. Cautela em casos de insuficiência hepática e renal graves e na gestação. Não utilizar durante a amamentação.
cetoconazol
, diazepam, fenitoína, varfarina, cisaprida, atazanavir, nelfinavir, saquinavir, claritomicina, voriconazol. Reações Adversas: cefaleia,
Interações medicamentosas: itraconazol,
dor abdominal, diarreia, flatulência, náuseas/vômitos, constipação. Posologia: esofagite de refluxo erosiva: 40 mg 1x/dia por 4 semanas. Prevenção a recidiva de esofagite e cicatrização de úlceras gástricas
e duodenais associados à terapia com AINH:/ Sintomas da DRGE e/ gastrointestinais altos: 20 mg 1x/dia. Úlcera duodenal associada ao H. pylori erradicação do H. pylori: 20 mg, com 1 g de amoxicilina e 500
mg de claritromicina, todos 2x/dia, por 7 dias. Condições patológicas hipersecretoras: 40 mg 2x/dia. Dose máxima: 120 mg 2x/dia. Hemostasia e prevenção de ressangramento de úlceras gástricas e duodenais:
40 mg 1x/dia por 4 semanas. Insuficiência hepática grave: dose máxima diária de 20 mg. USO ADULTO E PEDIÁTRICO (A PARTIR DE 12 ANOS). Registro no MS: 1.1618.0245. VENDA SOB
PRESCRIÇÃO MÉDICA. Medicamento Genérico – Lei 9.787/99. Material destinado aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.
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SE PERSISTIREM OS SINTOMAS,
O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
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