FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO UNIFICADO
PARA A EDUCAÇÃO BÁSICA – CONCESSÃO
DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDO
LEIA CO M AT ENÇÃO T ODO O FO RMUL ÁRIO ANT ES DE PREENCHÊ -LO E PREECH Ê-LO CONF ORME CADA SIT UAÇÃO.
AT ENÇÃO ! CADA F AMÍL IA DEVERÁ PREENCHER APENAS UM FO RMUL ÁRIO, PO R MAIS QUE EST EJ A PL EIT EANDO A BOLSA
SOCIAL PARA MAIS DE 01(UM) FILHO.
DADOS PESSOAIS DO (A) ALUNO (A)
1
NOME
N.º DE MATRÍCULA
DATA DE NASCIMENTO
NATURALIDADE/UF
IDADE
NACIONALIDADE
QUAL É A SUA COR OU RAÇA
( ) Branca, ( ) Preta, ( ) Amarela, (
SEXO
( ) Fem. (
) Mas.
ESTADO CIVIL
PORTADOR DE NECESSIDADE ESPECIAL. EM CASO AFIRMATIVO, ESPECIFICAR
) Parda, (
) Indígena.
(
favor indicar.
) NÃO
(
) SIM QUAL? ____________________________________________
____________________________________________________________________
QUAL O PERCENTUAL
( ) 50% ( ) 100%
BOLSISTA NESTE SEMESTRE?
( ) NÃO ( ) SIM
SÉRIE A CURSAR EM 2015
EM QUAL INSTITUIÇÃO DE ENSINO
PROFISSÃO
REMUNERAÇÃO R$
E-MAIL
2
DADOS PESSOAIS DO (A) ALUNO (A)
NOME
N.º DE MATRÍCULA
DATA DE NASCIMENTO
NATURALIDADE/UF
IDADE
NACIONALIDADE
QUAL É A SUA COR OU RAÇA
( ) Branca, ( ) Preta, ( ) Amarela, (
SEXO
( ) Fem. (
) Mas.
ESTADO CIVIL
PORTADOR DE NECESSIDADE ESPECIAL. EM CASO AFIRMATIVO, ESPECIFICAR
) Parda, (
) Indígena.
(
favor indicar.
) NÃO
(
) SIM QUAL? ____________________________________________
____________________________________________________________________
BOLSISTA NESTE SEMESTRE?
( ) NÃO ( ) SIM
SÉRIE A CURSAR EM 2015
QUAL O PERCENTUAL
( ) 50% ( ) 100%
EM QUAL INSTITUIÇÃO DE ENSINO
PROFISSÃO
REMUNERAÇÃO R$
E-MAIL
DADOS PESSOAIS DO (A) ALUNO (A)
3
NOME
N.º DE MATRÍCULA
DATA DE NASCIMENTO
NATURALIDADE/UF
IDADE
NACIONALIDADE
QUAL É A SUA COR OU RAÇA
( ) Branca, ( ) Preta, ( ) Amarela, (
SEXO
( ) Fem. (
) Mas.
ESTADO CIVIL
PORTADOR DE NECESSIDADE ESPECIAL. EM CASO AFIRMATIVO, ESPECIFICAR
) Parda, (
) Indígena.
(
favor indicar.
) NÃO
(
) SIM QUAL? ____________________________________________
____________________________________________________________________
BOLSISTA NESTE SEMESTRE?
( ) NÃO ( ) SIM
SÉRIE A CURSAR EM 2015
QUAL O PERCENTUAL
( ) 50% ( ) 100%
EM QUAL INSTITUIÇÃO DE ENSINO
PROFISSÃO
REMUNERAÇÃO R$
E-MAIL
4
OUTRAS INFORMAÇÕES
POSSUI IRMÃOS BOLSISTAS, ALUNOS NA INSTITUIÇÃO DE ENSINO? (
) NÃO (
) SIM; QUAL O PERCENTUAL (
) 50% (
) 100%; NOME:
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
(favor indicar).
O ALUNO FAZ PARTE DO MESMO GRUPO FAMILIAR? (
) SIM
(
) NÃO, RESIDE EM OUTRO DOMÍCÍLIO (CASA).
1
FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO UNIFICADO
PARA A EDUCAÇÃO BÁSICA – CONCESSÃO
DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDO
LEIA CO M AT ENÇÃO T ODO O FO RMUL ÁRIO ANT ES DE PREENCHÊ -LO E PREECH Ê-LO CONF ORME CADA SIT UAÇÃO.
AT ENÇÃO ! CADA F AMÍL IA DEVERÁ PREENCHER APENAS UM FO RMUL ÁRIO, PO R MAIS QUE EST EJ A PL EIT EANDO A BOLSA
SOCIAL PARA MAIS DE 01(UM) FILHO.
5
DADOS RESIDENCIAIS
ENDEREÇO
Nº
CIDADE
BAIRRO
ESTADO
CEP
PONTO DE REFERÊNCIA
TELEFONE FIXO
TELEFONE CELULAR
RESIDÊNCIA
(
DEMAIS TELEFONES
SE ALUGADA OU FINANCIADA, QUAL
VALOR?
) PRÓPRIA (
VEÍCULOS: (
) ALUGADA (
) NÃO (
) FINANCIADA ( ) CEDIDA
) SIM
(
) PRÓPRIO
(
SE CEDIDA, EM QUE CONDIÇÕES?
R$
) FINANCIADO; CASO SEJA FINANCIADO QUAL O VALOR? R$_________________________
OUTRO(S) INTEGRANTE(S) DO GRUPO FAMILIAR POSSUI VEICULO?
(
) NÃO (
) SIM; QUANTOS? (
)
CASO SEJA FINANCIADO QUAL O VALOR? R$_____________________________________________________________________________________
6
INFORMAÇÕES SOBRE O GRUPO FAMILIAR (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DE TODOS OS CAMPOS)
NOME
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
CPF
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
ESCOLARIDADE
PROFISSÃO
_____/_____/_____
EMPRESA
TELEFONE TRABALHO/CELULAR
REMUNERAÇÃO BRUTA
R$
NOME
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
CPF
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
ESCOLARIDADE
PROFISSÃO
_____/_____/_____
EMPRESA
TELEFONE TRABALHO/CELULAR
REMUNERAÇÃO BRUTA
R$
NOME
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
CPF
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
ESCOLARIDADE
PROFISSÃO
_____/_____/_____
EMPRESA
TELEFONE TRABALHO/CELULAR
REMUNERAÇÃO BRUTA
R$
NOME
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
CPF
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
ESCOLARIDADE
PROFISSÃO
_____/_____/_____
EMPRESA
TELEFONE TRABALHO/CELULAR
REMUNERAÇÃO BRUTA
R$
7
PENSÃO ALIMENTÍCIA: R$
OUTRAS FONTES DE RENDA
ALUGUEIS: R$
AJUDA DE TERCEIROS: R$
TOTAL DE RENDIMENTOS R$
OUTROS ESCLARECIMENTOS
2
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PARA A EDUCAÇÃO BÁSICA – CONCESSÃO
DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDO
LEIA CO M AT ENÇÃO T ODO O FO RMUL ÁRIO ANT ES DE PREENCHÊ -LO E PREECH Ê-LO CONF ORME CADA SIT UAÇÃO.
AT ENÇÃO ! CADA F AMÍL IA DEVERÁ PREENCHER APENAS UM FO RMUL ÁRIO, PO R MAIS QUE EST EJ A PL EIT EANDO A BOLSA
SOCIAL PARA MAIS DE 01(UM) FILHO.
8
CITAR DOIS NOMES COMPLETOS PARA REFERÊNCIAS
PARENTESCO
NOME
ENDEREÇO
TELEFONE FIXO/CELULAR
CIDADE
PARENTESCO
NOME
ENDEREÇO
TELEFONE FIXO/CELULAR
CIDADE
OUTROS ESCLARECIMENTOS
9
DECLARAÇÃO E ASSINATURA
DECLARO QUE LI E ESTOU CIENTE DAS NORMAS ESTABELECIDAS NO EDITAL QUE REGE A CONCESSÃO DA
BOLSA SOCIAL DE ESTUDO DO (A) _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
TODAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS NESTE FORMULÁRIO SÃO VERDADEIRAS E DE MINHA INTEIRA
RESPONSABILIDADE. DECLARAÇÕES FALSAS E/OU OMISSÕES IMPLICAM NA PERDA AUTOMÁTICA DO
BENEFÍCIO CONCEDIDO E RESPONSABILIZAÇÃO LEGAL, PREVISTA NA LEI Nº 12.101/2009 Art. 15 § 1º,
ALTERADA PELA LEI Nº 12.868/2013, DECRETO Nº 8.242/2014.
DATA: _______/_______/_______
CIDADE:___________________________________________________________________________; UF:__________
_______________________________________________________________________________
ASSINATURA DO PAI/MÃE OU RESPONSÁVEL LEGAL DO ALUNO (A)
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PARA A EDUCAÇÃO BÁSICA – CONCESSÃO
DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDO
LEIA CO M AT ENÇÃO T ODO O FO RMUL ÁRIO ANT ES DE PREENCHÊ -LO E PREECH Ê-LO CONF ORME CADA SIT UAÇÃO.
AT ENÇÃO ! CADA F AMÍL IA DEVERÁ PREENCHER APENAS UM FO RMUL ÁRIO, PO R MAIS QUE EST EJ A PL EIT EANDO A BOLSA
SOCIAL PARA MAIS DE 01(UM) FILHO.
RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DA INSTITUIÇÃO
(Não preencher os espaços abaixo)
ANÁLISE DOCUMENTAL
TOTAL DA RENDA BRUTA FAMILIAR
R$
QUANTIDADE DE PESSOAS DO GRUPO FAMILIAR
RENDA BRUTA FAMILIAR PER CAPITA
R$
CLASSIFICADO:
PERCENTUAL DE DESCONTO DA BOLSA SOCIAL:
(
) NÃO
(
) SIM
(
) 50%
(
) 100%
OBSERVAÇÃO QUANTO À ANÁLISE:
DATA: ________/________/________
CIDADE:_______________________________________
_______________________________________________
UF: __________.
___________________________________________________________
ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE SÓCIOECONÔMICA
4