FICHA DE AVALIAÇÃO
SOCIOECONOMICA
FACULDADE DE TECNOLOGIA DE PIRACICABA
SOLICITAÇÃO DE FLEXIBILIZAÇÃO DO PAGAMENTO DE MENSALIDADES
ANO/SEMESTRE: _____________
IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO:
Nome Completo:
RA:
Endereço:
Cidade:
Celular:
Local de Trabalho:
N.º
CEP:
Idade:
Bairro:
Estado:
Telefone:
RG:
CPF:
Renda bruta mensal R$
INFORMAÇÕES DO PAI:
Nome Completo:
Situação do Pai: ( ) Presente ( ) Falecido ( ) Separado ( ) Outros:
Endereço:
N.º
Bairro:
Cidade:
CEP:
Estado:
Telefone:
Celular:
Idade:
RG:
CPF:
Local de Trabalho:
Renda bruta mensal R$
INFORMAÇÕES DA MÃE:
Nome Completo:
Situação da Mãei: ( ) Presente ( ) Falecido ( ) Separado ( ) Outros:
Endereço:
N.º
Bairro:
Cidade:
CEP:
Estado:
Telefone:
Celular:
Idade:
RG:
CPF:
Local de Trabalho:
Renda bruta mensal R$
QUADRO DE COMPOSIÇÃO FAMILIAR: (Iniciar o preenchimento do quadro com os dados do(a) aluno(a). Neste deverá constar o nome de
todas as pessoas que moram na mesma residência do(a) aluno(a), inclusive crianças.)
Nome Completo
Parentesco Idade
Estado Civil
Profissão ou
Renda Bruta
Atividade
(R$)
TOTAL DA RENDA FAMILIAR BRUTA R$
IMÓVEL DE MORADIA:
( ) Próprio
( ) Alugado Valor do Aluguel:
R$_____________________
( ) Cedido
Nome e parentesco com
proprietário:
( ) Financiado
Valor da Prestação:
R$____________________
VEÍCULOS:
Marca/Modelo
Ano de Fabricação
Utilização
Comercial
Passeio
DESPESAS MENSAIS BÁSICAS:
DESPESAS
VALOR: R$
ÁGUA
LUZ
TELEFONE
ALIMENTAÇÃO
ALUGUEL (Quando for o caso)
CONDOMÍNIO
PLANO DE SAÚDE
OUTRAS DESPESAS * Especificar
SUB-TOTAL R$
DESPESAS
VALOR: R$
IPTU
IMPOSTO DE RENDA
INSS
TRANSPORTE ESCOLAR
INTERNET
EDUCAÇÃO
OUTRO TIPO DE FINANCIAMENTO
SUB-TOTAL R$
SOMA TOTAL R$
Descreva abaixo o motivo de sua solicitação:
Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiros os dados por mim fornecidos neste formulário e estou ciente de que a não veracidade
das informações acarretará a anulação do pedido de concessão de bolsa; registro ainda ciência da possibilidade do recebimento de visita
domiciliar de representante institucional com vistas a complementaridade de dados.
Local/Data ___________________________________ _____/______/____
__________________________________________
Assinatura do/a Aluno/a
CAMPO PARA AVALIAÇÃO E PARECER
RENDA FAMILIAR
TOTAL DAS DESPESAS
RENDA PER CAPITA BRUTA
R$
R$
R$
PARECER TÉCNICO:
(
) Indeferido (
) Deferido
Data: ____/____/____ Assinatura do Diretor:______________________________________