Editorial Laranjeiras
EDITORIAL LARANJEIRAS
Vol. 1, No 5, Dezembro 2004
REVISTA
DO INSTITUTO
NACIONAL
DE
REVISTA DO
INSTITUTO
NACIONAL
DE
CARDIOLOGIA
RIODE
DE JANEIRO-RJ
JANEIRO-RJ
CARDIOLOGIALARANJEIRAS
LARANJEIRAS-RIO
EDITORES:
Ademir Batista da Cunha
Daniel Arkader Kopiler
Luis Carlos Simões
CONSELHO EDITORIAL
Ademir Batista da Cunha 1,2, Antonio Carlos Campos de Carvalho 3,
Daniel Arkader Kopiler 2, Regina Maria Xavier de Aquino 2, Augusto
Bozza 2, Jose Geraldo Amino 2, Paulo Sérgio de Oliveira 2, Antônio
Sérgio C. Rocha 2, Paulo Roberto Dutra 4, Luis Carlos Simões 2, Helena
F. Martino 2, Clara Weksler 2, Marco Aurélio dos Santos 2, Renato Vieira
Gomes 2, Marco Antônio Mattos 2, Luis Henrique Weitzel 2, Walmir
Barzam 2, Berdj Meguerian 2, Luis Eduardo Tessarolo 2, Roberto Sá 2,
Lílian Faertes Nascimento 2, Paulo Moura 2, Ivan Luiz Cordovil de
Oliveira 2, Jose Barbosa Filho 5, Cynthia Karla Magalhães 2, Paulo José
de Andrade 2, Ana Carolina Gurgel Câmara 2, Renato Dias Barreiro
Filho 2, Paulo Roberto Benchimol Barbosa 6.
Assessoria: Jefferson Fernandes
Editoração em Inglês e revisão de português: Maria Alice Cabocchi Ribeiro
1- Professor Adjunto de Cardiologia da Universidade Federal
Fluminense - RJ - Brasil.
2 - Médico do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras - RJ - Brasil.
3 - Professor Titular de Biofísica da Universidade Federal do Rio de
Janeiro - RJ - Brasil.
4 - Médico do Hospital Pró Cardíaco - RJ - Brasil.
5 - Membro da Academia Nacional de Medicina - RJ - Brasil.
6 - Médico do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro - RJ - Brasil.
A REVISTA EDITORIAL LARANJEIRAS é editada trimestralmente pelo
Centro de Estudos do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras,
Rua das Laranjeiras 374,
12o andar, CEP 22240002 – Rio de Janeiro, RJ.
Telefax: (21) 2265-2594
E-mail: [email protected]
Impressão: Gráfica e Editora La Salle
Tiragem: 2.000 exemplares
Distribuição Dirigida
1
ISSN
1806-1079
Editorial Laranjeiras
2
Editorial
Editorial Laranjeiras
Laranjeiras
Vol. 1, No 5, Dezembro 2004
ISSN
1806-1079
S U M Á R I O
Entrevista
Artigos de Revisão
5
DOPING NO ESPORTE
Eduardo H. De Rose
Opinião
TERAPIA CELULAR EM CARDIOLOGIA: UMA NOVA
6
ESPERANÇA
Antonio C. Campos de Carvalho, Bernardo Rangel
Tura
PERSPECTIVAS SOBRE A QUALIDADE NA SAÚDE
9
Rio de Janeiro - RJ
ESTUDO DA PERFUSÃO CEREBRAL (SPECT SINGLE PHOTON EMISSION COMPUTERIZED
TOMOGRAPHY) NA DOENÇA DE ARTÉRIA
CORONÁRIA
Berdj A. Meguerian, Luís Henrique Weitzel
30
DEPRESSÃO: FATOR DE RISCO INDEPENDENTE
NAS SÍNDROMES CORONARIAS AGUDAS?
Mauricio Lougon
32
ELETROCARDIOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO:
PERSPECTIVAS HISTÓRICAS. O MÉTODO AINDA
TEM SEU ESPAÇO
NA PRÁTICA CLÍNICA?
Paulo Roberto Benchimol Barbosa, José Barbosa
Filho, Ivan Cordovil, Marcos Oliveira de Sousa,
Jurandir Nadal
34
Rogério Brant Martins Chaves
Relato de Caso
Artigos originais
HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR EM PÓSOPERATÓRIO DE CIRURGIA DE FECHAMENTO DE
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR.
USO DO SILDENAFIL ORAL COMO UMA NOVA
PERSPECTIVA DE TRATAMENTO
Rio de Janeiro - RJ
Maritza X. Anzanello, Lina A Miura, Adriana M.
Innocenzi, Alessandra M. Amorim, Flávio R. Neves,
Renata M. Silva, Viviane X. Soares e Luiz Carlos
Simões
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM
SUPRADESNÍVEL
DO
SEGMENTO
11
ST
CORRELAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA,
ECOCARDIOGRÁFICA E ANGIOGRÁFICA
Carlos Andrés Libreros Montoya, Ademir Batista da
Cunha, Marco Antônio Mattos, Delma Maria Cunha,
51
19
NOVA PROPOSTA DE CLASSIFICAÇÃO (MOEDA) E
DIAGNÓSTICO ATRAVÉS DA ECODOPPLERCARDIOGRAFIA EM RELATOS DE 8 CASOS DE
MIXOMAS
Cesar A S Nascimento, Antonio S. Rocha, Carlos S
Magliano Mônica Nolasco, Rita Villela, Alessandro
Garcia, Alan Pustilnic, Rosane Grandelli, Marcos
Heber, Luiza Alves, Martha Turano e Luiz H Weitzel
57
26
TUNEL AORTA – VENTRÍCULO ESQUERDO COMO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE INSUFICIÊNCIA
AÓRTICA, RELATO DE DOIS NOVOS CASOS
Adriana M. Innocenzi, Lina Miura, Maritza Anzanello,
Flavio R. Neves, Viviane Xavier, Paulo Renato
Travancas, Ana Helena J L Dorigo, Fábio Bergman
e Luiz Carlos Simões
Luiz Henrique Weitzel, Daniel Arkader Kopiler
OBSTRUÇÃO DA VIA DE SAÍDA DO VENTRÍCULO
ESQUERDO NAS TRANSPOSIÇÕES DOS GRANDES
VASOS
Marco Aurélio Santos, Vitor Manuel Pereira Azevedo,
Maria Ourinda Mesquita da Cunha
UTILIZAÇÃO DO SOFA ESCORE NAAVALIAÇÃO DE
47
INCIDÊNCIA DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA EM
PACIENTES PORTADORES DE PATOLOGIA
CARDIOVASCULAR
Renovação Estrutural
Fernanda Barbosa de Almeida Sampaio, Wagner
PROGRAMA DE SAÚDE BUCAL DA DIVISÃO DE
CARDIOPEDIATRIA DO INSTITUTO NACIONAL DE
CARDIOLOGIA LARANJEIRAS
Ana Claudia Coutinho, Bernardo Rangel Tura
de Almeida Alves, Cynthia Karla Magalhães,
Vanessa Nishiyamamoto de Oliveira, Lenice Pereira
Santos
3
62
Editorial Laranjeiras
REGRAS PARA PUBLICAÇÃO
A Revista EDITORIAL LARANJEIRAS do Instituto Nacional de Cardiologia tem como objetivo divulgar o saber na área de Cardiologia baseandose na publicação de artigos originais,de revisão e atualização além de relatos de casos especiais e documentados.
Os trabalhos para publicação deverão ser enviados ao Conselho editorial da revista para apreciação e julgamento, e só serão aceitos se forem
inéditos, não sendo permitido sua publicação em quaisquer outras revistas.
Os artigos poderão ser enviados em português, espanhol ou Ingles e terão como limite de extensão 20 páginas de texto para os artigos originais,
de revisão e atualização (incluindo ilustrações, tabelas e anexos);para os casos clínicos o limite é de 2 páginas, incluindo ilustrações.
Todos os tipos de trabalho deverão apresentar o resumo em Ingles.
Os autores deverão enviar 2 cópias impressas em papel ofício, digitadas em espaço duplo, com margens de 2.5 cm e páginas numeradas, bem
como um disquete na versão Word for Windows 6.0
A sequência dos artigos deverá ser a seguinte:
a) título do trabalho em letra maiúscula b) nome completo dos autores, e no rodapé da primeira página sua formação profissional,títulos e serviços
a que se vinculam, bem como o endereço para correspondência
c) resumo de até 250 palavras, na língua original em que foi escrito o artigo e descritores ou ‘palavras-chave’
que identificam o conteúdo do trabalho, que devem estar contidos nos “Descritores em Ciências da Sáude (DeCS) publicada pela Bireme d)
introdução constando o objetivo do trabalho e) Casuística e Métodos constando a análise estatística utilizada f) resultados g) Comentários ou
Discussão h) Conclusões i) título, resumo e descritores em ingles (abstract e Key words) j) agradecimentos , se houver. k) referências bibliográficas
e l) legenda e ilustrações.
As ilustrações (quadros, tabelas, figuras, gráficos) deverão ser numeradas em algarismos arábicos, sendo as tabelas e quadros com os títulos
na parte superior de cada coluna e as abreviaturas, se houver, no rodapé.Todas as ilustrações devem constar em folhas separadas , numeradas
normalmente, seguindo as referências bibliográficas. As ilustraçoes podem utilizar cores.
As regras para publicação na EDITORIAL LARANJEIRAS estão fundamentadas nas recomendações do International Committeé of Medical
Journals Editors. Uniform requirements for manuscripts submited to biomedica journal. N Engl Med l991: 324:424-8, que recomendam observações
como:
Referências Bibliográficas:
Somente os trabalhos consultados devem ser mencionados, e os autores deverão ser citados no texto. Informações ou referências a trabalhos
não publicados deverão ser apresentadas em notas de rodapé , na mesma página em que forem citadas no texto, e identificadas por asteriscos.
Referências Bibliográficas no texto:
Deverão seguir a ordem de citação no texto e serem numeradas sequencialmente em algarismos arábicos.
Os autores citados podem ser identificados apenas pelo número índice ou então pelo ultimo sobrenome,seguido do número indice. Ex. Cunha 1
relatou...Simões, Cunha 23 ou segundo varios autores 4,5,6
Lista de Referências Bibliográficas:
Deverão ser apresentadas ao final do trabalho e respeitando a ordem de citação do autor no texto. Tratando-se de trabalhos de colaboração deverão
ser citados até 6 autores, seguindo a expressão et al. Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in
Index Medicus, publicada no fascículo de janeiro do Index Médico de 1997.
Artigo de Periódico:Sobrenome e iniciais do prenome dos autores.Título do artigo. Título do periódico abreviado. Ano e mês abreviado: volume (n.º
do fascículo): número das páginas inicial e final. Em publicações em que as páginas são continuadas a cada volume pode-se omitir o n.º do fascículo
e o mês.Ex: Bigger JT, Fleiss JL , Steinmam RC, Rolnitzky LM , Kleiger RE & Rottman JN . Correlations among time and frequency domain measures
of heart period variability two weeks after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992 ; 69: 891-898.
Volume com suplemento:
Nesse caso após o n.º do volume acrescentar (Suppl I).
Livro:
Sobrenome e iniciais do prenome dos autores. Título do livro.N.º da edição. Local da publicação:Editora, ano.
Capítulo de livro:
Sobrenome e iniciais do prenome dos autores do capítulo. In: Sobrenome e iniciais do prenome dos autores do livro. Título do livro: Subtítulo. Local
da publicação : Editora, ano : páginas específicas do capítulo.
Tese ou dissertação:
Sobrenome e iniciais do prenome do autor.Título (Grau acadêmico do trabalho).Local de publicação: Instituição onde foi defendida, ano.
Ex: . Pedrosa,CR. Contribuição ao estudo da etiopatogenia do distúrbio de condução e da eletrogênese na cardiopatia chagásica crônica. Efeitos de
anticorpos IgG de pacientes chagásicos crônicos na eletrogênese e no sistema de condução do coração isolado de mamíferos. Tese de Doutorado.Rio
de Janeiro: Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Rio de Janeiro,1998.
Procedimentos para publicação: Enviar os trabalhos para o Centro de Estudo do Instituto Nacional de Cardiologia, à R. das Laranjeiras, 374-12º
andar . Cep 22.240.002. Rio de Janeiro – RJ. Em caso de dúvidas entrar em contato com o Centro de Estudo pelo tel. (0XX-21)2557-0894.
Conselho Editorial:
O Conselho Editorial determinará se os trabalhos estão aptos à publicação e poderá sugerir ao autor a modificação do trabalho ou sua adequação
às normas da EDITORIAL LARANJEIRAS.
A responsabilidade pelas citações, afirmações, opiniões e conceitos veiculados através dos trabalhos será de inteira responsabilidade dos autores.
Será permitida a reprodução em parte ou no todo , de artigos publicados em EDITORIAL LARANJEIRAS, porém com indicação da origem e nome dos
autores, de acordo com a legislação sobre direitos autorais.
4
Entrevista
Editorial Laranjeiras
Sete questões para o especialista
por Daniel A. Kopiler
Prof. Dr. Eduardo H. De Rose
Livre docente da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
DOPING NO ESPORTE
1. Qual a sua visão atual sobre o doping no esporte ?
5. Qual o papel da “terapia genética” nesse contexto?
O doping sempre existiu no esporte e sempre existirá.
Corresponde a um percentual de apenas 1% dos atletas que
competem, de acordo com as estatísticas de casos positivos dos últimos 40 anos, feitas pelo COB (Confederação Olímpica Brasileira) e recentemente pela WADA (World Anti-Doping
Agency). Entendo que a WADA possibilita uma chance maior
de combate e de educação contra o doping, por reunir sob
uma mesma ação Governos e Movimento Olímpico.
A terapia genética, uma vez instituída, será sem dúvida
uma forma de doping do futuro, e que encontrará a médio
prazo a sua detecção.
6. Como prevenir a morte súbita no esporte: melhorar a avaliação pré-participação? treinamento adequado das equipes de suporte ? Maior responsabilidade dos
médicos e dos dirigentes?
2. Essas substâncias utilizadas como doping, também são um problema nas atividades não competitivas
(como freqüentadores de academias)?
Dificilmente a morte súbita se relaciona com a
dopagem, e por isso a sua solução será sempre uma prévia
e completa investigação cardiovascular do atleta , considerando a sua idade e o nível de prestação esportiva. Isto, evidentemente, coloca uma responsabilidade maior nos dirigentes, que muitas vezes tratam de economizar diminuindo os
controles médicos, e nos médicos, que não devem ser coniventes.
Certamente, pois atleta não deixa de ser apenas
uma ponta do iceberg controlado, enquanto estudos mostram que existe também um problema, e maior, no desporte
recreacional e na atividade física.
3. Quais seriam as principais drogas que afetam o
coração e seus principais efeitos nesse órgão?
7. Qual a sua opinião sobre a participação de indivíduos com doença coronária em esportes competitivos?
Penso que não devem participar de esportes competitivos, embora observadas as restrições possam, e devam, realizar exercícios físicos e, eventualmente, esports recreativos.
Em um primeiro tempo, são os estimulantes, que tendem a causar morte súbita em calor, e num segundo tempo
os anabólicos esteróides, que aumentam o LDL (causados
de patologias isquêmicas) e diminuem o HDL (protetor).
4. Quem está vencendo a guerra, as novas drogas
utilizadas como doping ou a pesquisa para sua detecção?
Entendo que em virtude da velocidade de detecção das
novas tecnologias, o trabalho antidoping faz cada vez mais
difícil aos atletas doparem-se, tanto em competição como
fora dela.
5
Opinião
Editorial Laranjeiras
TERAPIA CELULAR EM
CARDIOLOGIA: UMA NOVA ESPERANÇA
Rio de Janeiro - RJ
Antonio C. Campos de Carvalho * , Bernardo Rangel Tura **
Na área da cardiologia o Brasil tem desempenhado
um papel de destaque no cenário internacional das terapias celulares. Em função disto, o Ministério da Saúde
reuniu um painel de especialistas e decidiu implementar
um programa de financiamento para estimular as pesquisas sobre o uso de células-tronco em cardiologia. Esse
programa, denomindo Estudo Multicêntrico Randomizado
de Terapia Celular em Cardiopatias (EMRTCC), deverá
permitir ao Brasil assumir papel de liderança mundial na
área das terapias celulares em cardiologia. O EMRTCC
está estruturado da seguinte forma:
Cardiopatia Isquêmica Crônica
Os pacientes serão elegíveis se apresentarem todas as características abaixo:
• Em acompanhamento ativo e regular em serviço
de cardiologia com diagnóstico de doença arterial
coronária aterosclerótica grave e difusa com indicação de
cirurgia de revascularização miocárdica incompleta
• Idade entre 30 e 75 anos.
• Ecocardiograma mostrando fração de ejeção menor do que 40% pela regra de Simpson.
1.Centro Coordenador: localizado no Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras – INCL é responsável
pela randomização, monitoramento, assessoria técnica,
criação e manutenção da base de dados, além da seleção e acompanhamento do processo de avaliação dos
desfechos.
• Paciente sintomático classe 2 a 4 da CCS ou III e IV
da NYHA (New York Heart Association) com tratamento
medicamentoso adequado ao final do período de otimismo
• Angina documentada por quadro clínico característico, estudo cineangiocoronariográfico e um dos seguintes exames complementares:
2.Comissão Coordenadora: responsável pela coordenação técnico-científica do EMRTCC; constituída por dois
representantes do centro coordenador e um coordenador
de cada um dos quatro centros-âncora.
• Teste ergométrico
• Ecocardiograma de estresse
• Cintilografia de reperfusão
3.Centro Âncora: instituição com serviço de
cardiologia instituído, com profissional(is) com histórico
de liderança em pesquisa de célula-tronco, possuidor de
infra-estrutura de pesquisa nesta área e capacitado a
fornecê-la aos centros colaboradores.
• Ressonância nuclear magnética
• Impossibilidade de resolução de todas as lesões
obstrutivas por angioplastia devido a qualquer um dos 3
fatores seguintes:
4.Centro Colaborador: hospital com serviço de
cardiologia instituído, capaz de fornecer pacientes corretamente diagnosticados e garantir seu seguimento durante o estudo.
• Tipo Anatômico
• Extensão da Lesão
• Comprometimento do leito distal
O estudo será um ensaio clínico randomizado, que
utilizará o modelo de estudo duplo cego, e que tem como
objetivo avaliar a eficácia do implante de células tronco de
medula óssea em 1200 pacientes brasileiros com doença arterial coronária grave e difusa sem possibilidade de
revascularização miocárdica completa; com insuficiência
cardíaca grau III ou IV da NYHA (New York Heart
Association) causada por cardiopatia chagásica ou por
cardiomiopatia dilatada, e com infarto agudo do miocárdio
com supra-desnivelamento do segmento ST.
• Impossibilidade de resolução de todas as lesões
obstrutivas por abordagem cirúrgica devido a qualquer um
dos 3 fatores seguintes:
O objetivo primário do EMRTCC é avaliar o efeito do
implante autólogo de células-tronco da medula óssea
sobre o aumento absoluto da fração de ejeção do ventrículo
esquerdo, em relação ao grupo controle de pacientes. Os
objetivos secundários do estudo são: avaliar a alteração
da classe funcional, da taxa de mortalidade, da capacidade física, da qualidade de vida, da congestão pulmonar, e
no caso das cardiopatias isquêmicas, a redução da carga
isquêmica.
• Doenças valvares, exceto a insuficiência funcional
mitral ou tricúspide.
Os critérios de inclusão e exclusão para cada uma
das cardiopatias estão listados abaixo:
• Uso abusivo de álcool ou drogas ilícitas em curso
(Baseado no DSM IV).
• Tipo Anatômico
• Extensão da Lesão
• Comprometimento do leito distal
Os pacientes serão inelegíveis se apresentarem
qualquer uma das características abaixo:
• Diagnóstico sorológico de doença de Chagas.
• Presença de episódios de taquicardia ventricular
sustentada.
• História de síndrome coronariana aguda nos últimos 3 meses.
• Presença de neoplasia.
*Coordenador de Ensino e Pequisa do INCL
**Chefe da Divisão de Bioinformática e Bioestatística do INCL
6
Editorial Laranjeiras
• Qualquer co-morbidade com impacto na sobrevida
em 2 anos.
Opinião
(Baseado no DSM IV).
• Qualquer co-morbidade com impacto na sobrevida
em 2 anos.
Cardiopatia Chagásica
Os pacientes serão elegíveis se apresentarem todas as características abaixo:
Cardiopatia Isquêmica Aguda
Os pacientes serão elegíveis se apresentarem todas as características abaixo:
• Diagnóstico sindrômico de insuficiência cardíaca
pelos critérios de Framingham.
• Infarto agudo do miocárdio com supra do segmento ST conforme definição da OMS (Dois dos três seguintes):
• Em acompanhamento ativo e regular em serviço
de cardiologia com diagnóstico sorológico de doença de
Chagas.
• Presença de dor torácica.
• Idade entre 30 e 75 anos.
• Presença de supradesnível do segmento ST em
duas ou mais derivações contíguas de uma parede.
• Classe funcional III ou IV da NYHA.
• Tratamento medicamentoso adequado ao final do
período de otimização.
• Presença de elevação dos marcadores de
mionecrose.
• Ecocardiograma mostrando fração de ejeção menor do que 40% pela regra de Simpson.
• Idade entre 30 e 75 anos.
• Presença de critérios de sucesso na terapia de
reperfusão (trombólise e/ou angioplastia) em até 48 horas do início dos sintomas
Os pacientes serão inelegíveis se apresentarem
qualquer uma das características abaixo:
• Doenças valvares, exceto a insuficiência funcional
mitral ou tricúspide.
• Ecocardiograma mostrando fração de ejeção menor do que 40% pela regra de Simpson medida entre o 3°
e o 5° da internação.
• Coronariografia mostrando lesão significativa (obstrução de pelo menos 50% da luz de uma ou mais
coronárias).
Os pacientes serão inelegíveis se apresentarem
qualquer uma das características abaixo:
• Presença de episódios de taquicardia ventricular
sustentada.
• Doenças valvares, exceto a insuficiência funcional
mitral ou tricúspide.
• Uso abusivo de álcool ou drogas ilícitas em curso
(Baseado no DSM IV).
• Diagnóstico sorológico de doença de Chagas.
• Presença de episódios de taquicardia ventricular
sustentada.
• Qualquer co-morbidade com impacto na sobrevida
em 2 anos.
• Choque cardiogênico persistente ao terceiro dia
de IAM (necessidade de suporte com balão intra-aórtico
ou uso de aminas vasoativas).
Cardiopatia Dilatada
Os pacientes serão elegíveis se apresentarem todas as características abaixo:
• Complicações mecânicas do IAM (ruptura
miocárdica, do septo interventricular, da parede livre do VE
ou ruptura do músculo papilar).
• Diagnóstico sindrômico de insuficiência cardíaca
pelos critérios de Framingham.
• Presença de Neoplasia
• Em acompanhamento ativo e regular em serviço
de cardiologia com diagnóstico de cardiomiopatia dilatada (diâmetro ventricular esquerdo diastólico maior do que
58 mm).
• Vaso relacionado ao IAM com fluxo TIMI = 2 no momento da injeção das células mononucleares de medula
óssea (CMMO).
• Idade entre 30 e 75 anos.
• Uso abusivo de álcool ou drogas ilícitas em curso
(Baseado no DSM IV).
• Classe funcional III ou IV da NYHA.
• Qualquer co-morbidade com impacto na sobrevida
em 2 anos.
• Tratamento medicamentoso adequado ao final do
período de otimização.
• Ecocardiograma mostrando fração de ejeção menor do que 40% pela regra de Simpson.
Embora haja enorme esperança quanto ao uso de
células-tronco adultas no tratamento das doenças
degenerativas, há também, muitas incertezas sobre o potencial terapêutico dessas células. A partir de 1998, quando o primeiro trabalho científico demonstrou que células
da medula óssea adulta eram capazes de regenerar
músculo esquelético lesado por uma toxina, inúmeros trabalhos foram publicados propondo que as células-tronco
adultas da medula óssea teriam a capacidade de se transformar em outros tipos celulares (transdiferenciação).
Dessa maneira, as células-tronco teriam uma plasticidade
semelhante à das células-tronco embrionárias. Infelizmente, esses resultados iniciais não puderam ser reproduzidos em experimentos recentes, nos quais foram toma-
Os pacientes serão inelegíveis se apresentarem
qualquer uma das características abaixo:
Doenças valvares, exceto a insuficiência funcional
mitral ou tricúspide.
• Coronariografia mostrando lesão significativa (obstrução de pelo menos 50% da luz de uma ou mais
coronárias).
• Diagnóstico sorológico de doença de Chagas.
• Presença de episódios de taquicardia ventricular
sustentada.
• Uso abusivo de álcool ou drogas ilícitas em curso
7
Opinião
Editorial Laranjeiras
dos cuidados especiais no exame da capacidade de transdiferenciação. A visão mais aceita atualmente é a de que
apenas as células-tronco embrionárias têm a capacidade de se diferenciar em qualquer célula do nosso organismo,
enquanto as células-tronco adultas tem capacidade de diferenciação bem mais restrita, em geral limitada aos tecidos
onde são encontradas.
Mas, se as células-tronco adultas não são capazes de se transformar nas células dos
órgãos lesados onde são injetadas, como explicar o benefício associado às terapias celulares que observamos nos
pacientes?
Vários trabalhos têm sugerido que as células-tronco adultas são capazes de se fundir às células do órgão onde
são injetadas, e a célula resultante dessa fusão adquire as características funcionais daquelas presentes no órgão.
Seria possível que essa célula híbrida se dividisse, gerando duas células diferenciadas com as características daquele tecido específico. Teríamos assim um mecanismo de regeneração, ainda que não fosse pela transdiferenciação das
células-tronco adultas.
Certamente os pacientes que melhoram não se importam com o mecanismo exato pelo qual as células-tronco
adultas agem, mas essa questão é fundamental para que possamos avançar na proposta de tratamentos mais
eficazes, e a fusão não parece ser a resposta correta. É difícil imaginar que o mecanismo de fusão possa explicar os
benefícios da injeção de células-tronco adultas em órgãos lesados, porque sua freqüência é extremamente baixa.
Apenas uma em cada 100 mil células-tronco parece se fundir às células do órgão lesado.
Qual seria então a explicação para o efeito dessas células? Supomos que as células-tronco sejam capazes de
liberar fatores de estimulação ou crescimento no local onde são injetadas, e que esses fatores levem as células-tronco
específicas daquele órgão (pois há células tronco no cérebro, no coração, no fígado) a se multiplicar, regenerando
assim partes do órgão lesado. Esses fatores promoveriam também a formação de novos vasos sanguíneos
(angiogênese), um mecanismo que sabemos ocorrer em muitos tumores para suprir a nova massa de células. No
caso específico das terapias celulares em cardiologia, essa angiogênese poderia explicar muitos dos efeitos benéficos observados.
Depois de examinar todos esses dados, vê-se que a incerteza ainda é muito grande e que só estimulando a
pesquisa científica seremos capazes de entender e aprimorar os efeitos terapêuticos das células-tronco adultas. O
Estudo Multicêntrico Randomizado de Terapia Celular em Cardiopatias, lançado em nosso Instituto pelo Ministro
Humberto Costa no corrente mês, possibilitará um teste da eficácia das terapias celulares em cardiologia, com grande
rigor metodológico. Um programa de pesquisa pré-clínica, a ser lançado pelo próprio Ministério da Saúde em abril de
2005, permitirá que continuemos a pesquisar os mecanismos básicos de ação das células tronco adultas em modelos animais.
Esperamos que estas pesquisas nos forneçam os dados necessários para tornar as terapias celulares uma
opção terapêutica válida para os pacientes cardiopatas.
8
Editorial Laranjeiras
Opinião
PERSPECTIVAS SOBRE A QUALIDADE NA SAÚDE
Rio de Janeiro - RJ
Rogério Brant Martins Chaves*
Recentemente participei de uma reunião com profissionais de saúde na qual se debateu uma melhor qualidade
dos cuidados prestados aos pacientes. Falou-se de melhorias
na organização e gestão, em processos de Certificação e de
Acreditação, na avaliação da estrutura, nos processos e resultados e ainda, nos problemas associados à mensuração
da qualidade. Nesta reunião, claramente percebeu-se a diversidade de conceitos e de perspectivas sobre o que é qualidade em saúde e como estas diferentes perspectivas, por
vezes, divergiam entre os participantes, tornando-se até mesmo antagônicas em alguns casos. Cada perspectiva originava-se de um determinado contexto e fornecia apenas a visão
de um aspecto isolado e parcial da realidade.
interações, e “melhores interações” em relações humanas
significa “melhor cooperação”, “maior colaboração”. É a cooperação que viabiliza e potencializa o conhecimento profissional específico. De nada adianta, por exemplo, um profissional ter vasto conhecimento de medicina se ele não consegue
ser um bom médico, isto é, se ele não consegue criar condições favoráveis ao exercício de sua profissão e, ainda, se
todo o trabalho que envolveu o cuidado do paciente não é
percebido como bom pelos pacientes e seus familiares.
Todos temos oportunidade e a obrigação de diariamente colaborar com outros colegas, com diferentes profissionais, com pacientes e com familiares.
Existem metodologias cientificamente validadas para
melhorar o nível de cooperação, notadamente o desenvolvimento de objetivos partilhados, a criação de ambientes abertos onde reina um clima de confiança, onde são agrupados
os que partilham de um objetivo comum e onde são encorajadas as manifestações de diferentes pontos de vista, a negociação de acordos, a utilização de eqüidade e justiça na
aplicação das regras. Estes métodos podem aplicar-se não
somente no nível organizacional, mas também no relacionamento individual com os outros.
Para clarificar as posições é importante reconhecer algumas das características do conceito de qualidade em saúde:
• A qualidade em saúde não é um valor absoluto. Pode
ter significados diversos em diferentes situações. Não pode
ser medida com uma escala quantitativa, como por exemplo,
a temperatura ou a altura.
• É multidimensional e para ela contribuem múltiplos
fatores. Alguns aspectos podem ser objetivamente medidos,
como o tempo de espera para ser consultado, enquanto que
outros aspectos não, como por exemplo, a qualidade da relação estabelecida com o paciente. Infelizmente, nem sempre
os critérios mais facilmente mensuráveis são os melhores
ou os mais adequados. Os critérios de qualidade são
interdependentes e interagem entre si, estando por vezes em
conflito uns com os outros.
Temos que perceber que fazemos parte de um todo
mais vasto e que temos objetivos comuns a alcançar.
É nossa convicção que a chave para o sucesso das
unidades prestadoras de cuidados de saúde está na promoção de uma cultura de cooperação e de qualidade em
todas as suas diferentes dimensões e atividades.
Acreditamos que a prestação de cuidados de qualidade surge quando as equipes de profissionais de saúde estão confiantes, têm experiência, têm a formação necessária, são capazes de trabalhar efetivamente em conjunto, sabem para onde querem ir e estão seguras de que
conseguem alcançar os seus objetivos.
• Aquilo que consideramos aceitável como qualidade em
saúde varia com o tempo. Os constantes progressos
tecnológicos e organizacionais melhoram a capacidade e a
qualidade do desempenho dos profissionais, mas também
aumentam as expectativas dos pacientes e de seus familiares.
Estes e outros aspectos da qualidade dos cuidados de
saúde têm em comum um conceito multidimensional de qualidade, tornando inevitável a sua classificação conforme o
número de perspectivas ou de ângulos de observação
adotados. Nenhum componente isolado é suficientemente
amplo para abranger todos os aspectos da qualidade.
A excelência é mais facilmente alcançada prevenindo
o aparecimento dos problemas do que criando mecanismos
de identificação e correção após o seu aparecimento.
Todo o trabalho efetuado pelos diferentes profissionais
de saúde é sempre parte de um processo que vai criar um
produto ou um serviço para o cidadão. Cada um de nós pode
influenciar uma parte do processo e assim, contribuir para a
qualidade do resultado final deste processo e para a satisfação do cidadão com esse serviço.
A qualidade é mais facilmente reconhecida na sua ausência e muita das percepções dos cidadãos sobre os serviços de saúde resultam da medição da ausência de qualidade. As listas de espera são um bom exemplo de falta de qualidade.
A qualidade é, sobretudo um imperativo de cidadania.
A cooperação, ou seja, o trabalho em conjunto para obter
um benefício mútuo ou alcançar um objetivo comum, é
inseparável da busca pela melhoria na qualidade. Embora
pensemos sempre na colaboração e na cooperação em termos éticos e altruístas, a cooperação pode constituir uma
estratégia pragmática e inteligente para atingir determinados
objetivos em sistemas fragmentados e interdependentes.
Devemos ao cidadão serviços e cuidados de saúde de
qualidade proporcional ao investimento para o qual toda a
nação contribui. Não oferecer o melhor cuidado possível é
um atentado à cidadania. Pelo contrário, procurar sempre ir
além, responder melhor e melhorar o nosso desempenho não
somente nos traz a satisfação pessoal pelo dever cumprido
como cria novos patamares de exigência. Outros virão que
mais exigirão. Dessa forma, o sistema progride.
Para melhorar os sistemas temos que melhorar as
*Coordenador de Planejamento do INCL
* Especialista em Cardiologia pela PUCRJ, Especialista em Medicina
Nuclear pela PUCRJ e possui MBA Executivo em Saúde pelo IBMEC.
9
Opinião
Editorial Laranjeiras
A garantia de qualidade sustentada requer melhoria contínua, ou seja, por melhor que o nosso atual desempenho possa
ser, ele poderá e deverá sempre melhorar.
No entanto, a introdução de qualquer melhoria só pode ser efetuada por pessoas, pois são estas que fornecem a
inteligência e que geram as ações que são necessárias para realizar todas as melhorias.
Procuramos manter uma atitude ética e melhorar constantemente o nosso desempenho, cumprindo nossa missão e
perseguindo nossos objetivos estratégicos:
“OFERECER PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE NA ÁREA DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES,
COM EQUIDADE NO ACESSO, RESOLUTIVIDADE E COM GARANTIA DE QUALIDADE POR MEIO DE UMA PRÁTICA
HUMANIZADA”
“GERAR E DISSEMINAR CONHECIMENTO NA ÁREA DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES ATRAVÉS DE
PESQUISAS, TREINAMENTO E FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS PARA O SUS”.
10
Editorial Laranjeiras
Artigos Originais
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNÍVEL
DO SEGMENTO ST
CORRELAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA,
ECOCARDIOGRÁFICA E ANGIOGRÁFICA
Rio de Janeiro - RJ
Carlos Andrés Libreros Montoya*, Ademir Batista da Cunha**, Marco Antônio Mattos***,
Delma Maria Cunha****, Luiz Henrique Weitze*****,Daniel Arkader Kopiler******
RESUMO
ABSTRACT
O Infarto Agudo do Miocárdio e as doenças
cerebrovasculares são as principais causas de mortalidade no Brasil. Associado à história clínica e ao exame
físico, o eletrocardiograma é a principal ferramenta de diagnóstico e avaliação prognóstica do paciente com dor
torácica sugestiva de isquemia miocárdica. Atualmente
se dá preferência à designação dos infartos, em IAM com
supradesnível do segmento ST ou sem supradesnível de
segmento ST, segundo a apresentação inicial ao ECG. Os
pacientes com elevação do segmento ST são considerados de alto risco para óbito por arritmias cardíacas, insuficiência ventricular esquerda ou ruptura miocárdica, tendo, portanto indicação para tratamento trombolítico ou
angioplastia primária, o que oferece importante mudança
no prognóstico do paciente.
The Acute Myocardial Infarction (AMI) and the
cerebrovascular disorders are the major mortality causes
in Brazil. Integrated to clinical history analysis and physical
exam, the electrocardiogram (EKG) is the principal tool for
diagnostic and prognostic evaluation of the patient who
shows thoracic pain derived from myocardial ischemia.
Currently, the identification of ST-Segment Elevation AMI or
without ST elevation, as per initial presentation of EKG, is
preferred. The patients with ST- elevation MI are considered
with high death risk by arrhythmias, left ventricle failure or
myocardial rupture. For such patients, thrombolitic
treatment or primary percutaneous coronary surgery is
recommended, as these can foster important positive
changes in the patient prognostics.
The objective of this study is to compare the walls
that undergo ST- elevation at the initial EKG to the
echocardiographic findings in the first 72 hours and the
coronary angiographic findings, through a primary trial study
of 50 patients at the Laranjeiras National Cardiology
Institute (INCL). We have detected an important association
between the EKG findings with ST- elevation of the anterior
wall and the cross-sectional echocardiographic
abnormalities of the anterior wall (p=0,002), the lateral wall
(p=0,014) and the anterior septum (p<0,001). Likewise,
there is a significant association between EKG alterations
of the inferior and posterior walls to segment contraction
abnormalities of the same walls as shows by the
echocardiogram. Another important association has been
identified between ST- elevation of the inferior and posterior walls and the coronary angiographic findings of major
lesions in the right coronary artery. Conclusion: EKG can
fast and accurately identify the wall that has undergone
acute myocardial infarction, and in certain cases, it can
also identify the artery to be held responsible for the acute
ischemic syndrome.
O objetivo deste trabalho foi comparar as paredes acometidas pelo supradesnível do segmento ST ao ECG da
admissão aos achados ecocardiográficos dentro das primeiras 72 horas e aos achados cineangiocoronariográficos,
através de um estudo retrospectivo de 50 pacientes admitidos no Instituto Nacional de Cardiologia. Observou-se que
existe uma associação significativa entre os achados
eletrocardiográficos de supradesnível do segmento ST da
parede anterior às anormalidades da contração segmentar
ao ecocardiograma da parede anterior (p=0,002), da parede
lateral (p=0,014) e da região septal anterior (p<0,001). Da
mesma forma, foi detectada uma associação significativa
entre as alterações eletrocardiográficas das paredes inferior e posterior do ventrículo esquerdo às anormalidades da
contração segmentar das mesmas paredes ao
ecocardiograma (p=0,026). Evidenciou-se também uma correlação significativa entre a alteração eletrocardiográfica das
paredes inferior e posterior e os achados na
cineangiocoronariografia de lesões graves na artéria
coronária direita. Conclusão: o ECG identifica de forma rápida e precisa as paredes acometidas pelo IAM, além de ter a
capacidade de identificar, em determinadas situações, a artéria responsável pela síndrome isquêmica aguda.
INTRODUÇÃO
O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) acomete cerca de
100.000 pessoas por ano causando 35.000 óbitos, o correspondente a um terço de todos os óbitos causados por
doença cardiovascular no Brasil. A taxa de mortalidade
* Pós-Graduando em Cardiologia do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras (INCL)
** Coordenador de Ensino do INCL
*** Chefe da Unidade Coronária doINCL
**** Mestre em Cardiologia /UFF
*****Chefe do Depto. de Ecocardiografia do INCL
****** Coordenador da Residência Médica do INCL
11
Artigos Originais
Editorial Laranjeiras
Enquanto a elevação do segmento ST em paciente
com dor torácica identifica habitualmente e com alta probabilidade um IAM (8, 9), o infradesnível do segmento ST
sugere angina instável de alto risco ou infarto sem elevação do ST. Por outro lado, um traçado eletrocardiográfico
normal, embora não suficiente para excluir o diagnóstico,
relaciona-se freqüentemente a um prognóstico mais favorável (9, 10).
Os pacientes com elevação do segmento ST são,
de início, considerados de alto risco para óbito por arritmias
malignas, insuficiência ventricular esquerda ou ruptura
miocárdica, constituindo, portanto, uma indicação para tratamento trombolítico ou angioplastia primária, o que confere importante mudança no prognóstico dos pacientes
(11, 12).
Além de o eletrocardiograma convencional de 12
derivações identificar de rápida e precisamente a artéria
relacionada ao infarto, ele oferece outras importantes informações tais como os sinais eletrocardiográficos de
reperfusão miocárdica, os quais representam um importante marcador de fluxo sangüíneo microvascular e conseqüentemente de prognóstico. O ECG é também crucial
na identificação de anormalidades da condução e
arritmias que influenciam os resultados de
morbimortalidade em curto e longo prazo (8).
Dentro da avaliação não invasiva do paciente com
dor torácica aguda apresenta-se também o
ecocardiograma como um importante método complementar. Quando o ecocardiograma é realizado durante um
episódio de dor precordial, a ausência de uma anormalidade de contração segmentar é uma evidência contrária à
isquemia como causa do sintoma (14). Por outro lado, a
presença de anormalidades de contração segmentar reforça a probabilidade de doença arterial coronariana, sendo indicativa de infarto, de isquemia ou de ambos, embora esta possa também ser evidenciada em casos de
miocardite. Quando a história clínica e o ECG não são
diagnósticos, a documentação de anormalidade segmentar de contração ao ecocardiograma, durante ou imediatamente apos um episódio doloroso, geralmente confirma
o diagnóstico. O ecocardiograma avalia ainda a presença
e a extensão de disfunção ventricular, de disfunção ou de
ruptura valvar, de septo ou de parede ventricular.
cumulativa por doença cardiovascular isquêmica para um
homem brasileiro com menos de 65 anos é de 42%, enquanto que em países industrializados esta taxa é de 25
% (1). Segundo as estatísticas americanas, nos EUA, quase 1,5 milhões de pacientes são acometidos anualmente
por um IAM, sendo mais de um milhão de pacientes admitidos nas unidades de cuidados coronarianos. O diagnóstico, no entanto, é confirmado em apenas 30 - 50 %
dos casos. Embora o índice de letalidade por IAM tenha
diminuído cerca de 30 % na ultima década, o IAM é ainda
um evento fatal em aproximadamente 30 % dos pacientes. Cerca de 50 % dos óbitos associados ao IAM ocorrem
na primeira hora após o evento e são atribuídos a
arritmias, principalmente a fibrilação ventricular (2).
Para os pacientes que sobrevivem ao IAM as conseqüências são profundamente negativas: incapacidade,
perda de produtividade e reduzida qualidade de vida nos
adultos, transformando-se em um marcante encargo econômico ao país. Estima-se, que nos EUA o encargo econômico anual por doença coronariana, em todas as suas
categorias, excede os US$ 60 bilhões (1).
Um declínio estável na taxa de mortalidade por IAM
tem sido observado desde a década de 60 e isso parece
ser causado por uma queda na incidência de IAM, substituída em parte por um acréscimo na taxa de angina instável e por uma queda na letalidade do caso, uma vez que o
IAM tenha ocorrido (3, 4). Estudos randômicos (5, 6) demonstram que vários fatores têm contribuído para essa
queda da letalidade, sendo eles o treinamento adequado
dos médicos que atuam nos serviços de emergência, tanto
pré-hospitalares quanto hospitalares, a criação das unidades de dor torácica e das unidades de cuidados
coronarianos, o tratamento vigoroso das arritmias cardíacas, a introdução do cateter de artéria pulmonar desenvolvido por Swan e Ganz, o desenvolvimento da angioplastia
coronariana, o avanço na terapia de reperfusão com
trombolítico e o crescente uso da aspirina,
betabloqueadores, nitratos, antitrombóticos, Inibidores da
Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), entre outros.
Em todo este contexto, o Eletrocardiograma (ECG)
aparece como a principal ferramenta, ao lado da história
clínica e do exame físico, para o diagnóstico e a avaliação
prognóstica do paciente com dor torácica sugestiva de
isquemia miocárdica. Além de ser um recurso de rápida
obtenção e de baixo custo, o substancial impacto clínico
do ECG justifica sua realização neste cenário (7).
Por último, dentro da avaliação do paciente com
síndrome coronariana aguda, apresenta-se a técnica
invasiva:arteriografia coronária, ou cineangiocoronariografia,
como a técnica padrão “ouro” para definir a localização, extensão e severidade da doença arterosclerótica (15). Os grandes avanços nas últimas quatro décadas, no tocante a equipamentos e novas técnicas do cateterismo cardíaco, têm
permitido um acelerado desenvolvimento da cardiologia
intervencionista, e mais especificamente no que se refere
ao IAM com supradesnível do segmento ST, ao desenvolvimento da angioplastia coronariana transluminal percutânea
(ACTP) de urgência, seja ela primária, utilizada no lugar da
terapêutica trombolítica quando possível, ou de resgate, quando
a trombólise falha em reperfundir o vaso infartado (12, 16, 17).
Enquanto o IAM era considerado transmural ou não
transmural, definido pela presença ou não de ondas Q
patológicas no eletrocardiograma, agora se reconhece que
nem sempre existe uma correlação direta entre a severidade da oclusão, os achados iniciais do ECG, a extensão
da necrose miocárdica e as alterações permanentes do
ECG. Como nem todo paciente com elevação do segmento ST desenvolve onda Q, particularmente quando há bem
sucedida intervenção precoce e também porque um infarto
envolvendo toda espessura da parede miocárdica pode
se desenvolver com uma variedade de apresentações,
atualmente se dá preferência à designação dos infartos
em IAM com supradesnível do segmento ST ou sem
supradesnível do segmento ST, os quais são mais facilmente diferenciados na apresentação inicial. Essa nova
classificação é mais útil para o recrutamento dos estudos,
pois os critérios de inclusão correspondem aos achados na
apresentação e não ao diagnóstico presumido na alta (13).
Dessa forma nosso estudo definiu como objetivos
principais:
1. Comparar as paredes acometidas pelo
supradesnível do segmento ST no 1° ECG (admissão)
aos achados de anormalidade da contração segmentar
no ecocardiograma realizado à beira do leito nas primeiras 72 horas do evento isquêmico.
12
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2. Comparar as paredes acometidas pelo supradesnível do segmento ST no 1° ECG (admissão) aos achados
angiográficos de lesões ateroscleróticas iguais ou superiores de 70% na anatomia coronariana, procurando identificar
a artéria responsável pelo IAM através da alteração eletrocardiográfica.
CASUISTICA E MÉTODOS
Este estudo retrospectivo utilizou dados obtidos do prontuário de pacientes com diagnóstico de IAM. Foram
selecionados 50 pacientes com supradesnível do segmento ST admitidos no setor de emergência do Instituto Nacional de Cardiologia no período de Janeiro de 2000 a Janeiro de 2004.
Revisando criteriosamente os prontuários desse pacientes, foram recolhidos os dados demográficos, da história
clinica, do exame físico, dos exames complementares tais como: três primeiros eletrocardiogramas, sendo o primeiro
ECG aquele realizado quando da admissão, o segundo ECG aquele realizado entre 6 e 12 horas após a admissão e o
terceiro ECG o realizado 24 horas após a internação do paciente; o ecocardiograma transtóracico durante a fase aguda
do IAM (primeiros 5 dias) e o estudo angiográfico coronariano na mesma internação.
Os pacientes foram selecionados segundo a nova definição de IAM proposta pela Sociedade Européia de
Cardiologia e o Colégio Americano de Cardiologia (9), que se baseia nos seguintes critérios: aumento ou diminuição
gradual de troponina ou aumento e diminuição mais rápidos para CK fração MB, com presença de sintomas isquêmicos,
desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG, novo bloqueio do ramo esquerdo ou alterações eletrocardiográficas
indicativas de isquemia (elevação ou depressão do segmento ST, anormalidades da onda T ).
ANÁLISE ESTATISTICA
A análise descritiva geral foi apresentada como média, com desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo das
variáveis numéricas para o total da amostra (n=50). Para a associação entre as paredes acometidas do eletrocardiograma
com os achados ecocardiográficos e angiográficos foi aplicado o teste de Qui-quadrado (X²) ou o teste exato de Fisher.
Foram aplicados testes não paramétricos, pois as variáveis não apresentaram distribuição normal (distribuição
gaussiana) devido à dispersão dos dados e à falta de simetria da distribuição. O critério de determinação de significância
adotado foi o nível de 5 % ou seja, quando o valor de “p” do teste estatístico for menor ou igual a 0,05, então existe
significância estatística. A analise estatística foi processada pelo software estatístico SAS ® System.
RESULTADOS
Entre os 50 pacientes selecionados para o estudo, a idade média foi de 61 ± 10,87 anos; com predomínio do sexo
masculino, 34 pacientes (68%); a média do tamanho do supradesnível do segmento ST foi de 3,46 ±1,91; o tempo de
permanência na Unidade de Cuidados Coronarianos (UCO) foi de 5,02 ± 1,48 dias; a fração de ejeção ao ecocardiograma
foi de 55,30 ± 11,60 %. (Tabela 1)
Tabela 1. Análise descritiva geral
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As principais paredes acometidas ao ECG da admissão foram: anterior em 50% e inferior em 28% dos pacientes.Quanto
à presença de onda Q no ECG 24 horas após a admissão hospitalar, 88% dos pacientes evoluiu com onda Q de necrose na
parede acometida pelo IAM.
Dos 50 pacientes do estudo, 24 (48%) receberam tratamento trombolítico com estreptoquinase e 11 (22%) foram encaminhados para o laboratório de hemodinâmica para realização de angioplastia primária com um ÄT menor de 6 horas..
A apresentação clinica segundo Killip na admissão ou durante o período de permanência na UCO foi: 33 pacientes (66%) evoluíram com Killip I, e 17 (34%) deles apresentaram algum grau de disfunção ventricular esquerda ( Killip
II-III-IV ). Foram a óbito três pacientes (6%).
As paredes mais acometidas, documentado pela presença de hipocinesia, acinesia ou discinecia ao
ecocardiograma realizado durante os primeiros 5 dias do evento coronário agudo foram: a parede anterior em 25
pacientes (50%) e 37 (74%) na parede inferior.
Quanto aos achados angiográficos, as artérias mais acometidas, com lesões iguais ou superiores a 70%, foram
a descendente anterior proximal (56%) e a coronária direita (52%). Três pacientes (6%) apresentaram lesão do tronco
da coronária esquerda superior ou igual a 50%. Do grupo total de pacientes, 5 deles (10%) não apresentaram lesões
iguais ou superiores a 70%, 13 (26%) apresentaram lesões uniarteriais, 13 (26%) lesões biarteriais e 19 (38%) lesões
multiarteriais (3 ou mais artérias acometidas). A ventriculografia mostrou algum grau de disfunção sistólica do ventrículo
esquerdo (leve, moderada ou severa) em 30 (60%) pacientes.
Observou-se uma associação significativa entre a alteração eletrocardiográfica com supradesnível do segmento
ST na parede anterior (V1 até V6) – vide Tabela 2 - e as anormalidades da contração segmentar, desde hipocinesia até
discinecia da parede anterior ao ecocardiograma bidimensional, com uma sensibilidade de 80%, especificidade de
64%, valor preditivo positivo (VPP) de 68% e valor preditivo negativo (VPN) de 76%, com um valor de p=0,002 (Figura 1);
da parede lateral com uma sensibilidade de 77%, especificidade de 57%, VPP de 58% e VPN de 76% com um valor de
p=0,014 ( Figura 2); e da região septal anterior com uma sensibilidade de 81%, especificidade de 69%, VPP de 75% e
VPN de 76% com valor de p< 0,001(Figura 3).
Tabela 2. Correlação Eletrocardiográfica vs Ecocardiográfica
Foi detectada também uma associação significativa entre a alteração eletrocardiográfica com supradesnível do segmento ST da parede inferior e posterior do ventrículo esquerdo (DII-DIII-AVf-V7-V8) e as anormalidades da contração segmentar, desde hipocinesia até discinecia, das paredes inferior e posterior do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma bidimensional
com uma sensibilidade de 62%, especificidade de 70%, VPP de 50% e VPN de 80% com um valor de p=0,026 (Figura 4).
Foi evidenciada uma correlação significativa entre a alteração eletrocardiográfica com supradesnível do segmento ST
na parede inferior (DII-DII-AVf) - vide Tabela 3 - e o achado de lesões ateroscleróticas iguais ou superiores a 70 % na artéria
coronária direita, com uma sensibilidade de 61 %, especificidade de 83 %, VPP de 80 % e VPN de 66 % com um valor de
p=0,001 ( Figura 5); e da parede posterior (V7-V8) no eletrocardiograma com o achado de lesões ateroscleróticas iguais ou
superiores a 70% na coronária direita, com uma sensibilidade de 23%, especificidade de 100%, VPP de 100% e VPN de 54%
com um valor de p =0,014 ( Figura 6).
14
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Tabela 3. Correlação Eletrocardiográfica vs Angiográfica
Ao se estabelecer uma correlação entre as alterações eletrocardiográficas e o supradesnível do segmento ST das
outras paredes miocárdicas com os achados ecocardiográficos e com os achados angiográficos não foi observada uma
associação significativa.
Figura 1. Sensibilidade e Especificidade do ECO e ECG na parede anterior
Figura 2. Sensibilidade e Especificidade do ECG ântero-lateral com o ECO parede lateral
15
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Figura 3. Sensibilidade e Especificidade do ECG parede ântero-septal com o ECO da região septal anterior
Figura 4. Sensibilidade e Especificidade do ECO e ECG na parede ínfero-posterior
Figura 5. Sensibilidade e Especificidade do ECG parede inferior e o cateterismo com lesão da coronária direita
16
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Figura 6. Sensibilidade e Especificidade do ECG parede posterior e o cateterismo com lesão da coronária direita
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
supradesnível do segmento ST ao eletrocardiograma das
paredes inferior e posterior e o achado de lesão significativa (igual ou superior a 70%) da coronária direita, como
demonstrado amplamente na literatura (20, 21) e mais
recentemente pelo estudo de Zimetbaum et al (8), o qual
demonstra a capacidade do eletrocardiograma com
supradesnível do segmento ST da parede inferior de identificar lesão proximal da artéria coronária direita com uma
sensibilidade de 90%, especificidade de 71%, VPP de 94%
e VPN de 70%.
Este estudo mostra os resultados de 50 pacientes admitidos no Instituto Nacional de Cardiologia das Laranjeiras, Rio de Janeiro, com quadro clínico de síndrome
coronariana aguda, caracterizada por um IAM com
supradesnível do segmento ST. Apesar de o Instituto ser
um centro terciário de referência em Cardiologia no Município do Rio de Janeiro, evidenciou-se que somente 22%
dos pacientes são encaminhados para angioplastia primária e menos da metade dos pacientes (48%) receberam tratamento trombolítico. Esses dados são compatíveis com a literatura mundial e nacional disponível e indicam índices baixos de possibilidades terapêuticas de 1ª
escolha para este tipo de apresentação das síndromes
coronarianas agudas, o qual melhoraria ostensivamente
as taxas de morbimortalidade da doença, como demonstrado pela medicina baseada em evidências, através de
amplos estudos randômicos (6, 11, 22).
Infelizmente, não foi possível correlacionar em níveis de significância estatística os achados de outras paredes acometidas no eletrocardiograma às artérias responsáveis pelo IAM, devido a diversos fatores como número insuficiente de pacientes para este tipo de estudo
com múltiplas variáveis (dado a ampla anatomia
coronariana e a extensa rede de colaterais); a falta de um
serviço de emergências no hospital, fato este que diminui
o número de pacientes admitidos com quadro de IAM com
supradesnível do segmento ST; e também o fato de que a
grande maioria dos pacientes do estudo eram já
sabidamente portadores de doença coronariana ao serem cadastrados no hospital, muitos deles com IAM prévios, já submetidos a algum tipo de revascularização
miocárdica, o que limita a acurácia do eletrocardiograma
no estudo em questão.
Conseguiu-se demonstrar, com nível de significância
estatística (p< 0,05) a correlação entre o supradesnível
do segmento ST ao eletrocardiograma da parede anterior
e as anormalidades da contração segmentar ao
ecocardiograma das paredes anterior, lateral e septal
anterior; e do supradesnível do segmento ST ao
eletrocardiograma das paredes inferior e posterior com
as anormalidades da contração segmentar ao
ecocardiograma das mesmas. Isto confirma, primeiramente, a precisão e capacidade do eletrocardiograma de
identificar a parede acometida pelo processo isquêmico
e, em segundo lugar, a eficiência e utilidade do
ecocardiograma como um método complementar para a
avaliação da dor torácica na admissão hospitalar, alem
de sua capacidade de afastar outras etiologias não menos importantes de dor torácica tais como dissecção
aórtica, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica e
doença pericárdica (18, 19).
Dessa forma, obtivemos as seguintes conclusões:
1. Existe associação significativa entre a localização das alterações eletrocardiográficas e as anormalidades de contração segmentar ao ecocardiograma na fase
aguda do Infarto do Miocárdio.
2. As alterações eletrocardiográficas da parede inferior e posterior se correlacionam significativamente aos
achados de lesões ateroscleróticas da artéria coronária
direita à cineangiocoronariografia.
Por outro lado, conseguiu-se demonstrar, com nível
de significância estatística (p< 0,05) a correlação entre o
17
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18
Editorial Laranjeiras
Artigos Originais
Obstrução da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo nas
Transposições dos Grandes Vasos.
Rio de Janeiro - RJ
Marco Aurélio Santos*. Vitor Manuel Pereira Azevedo*. Maria Ourinda Mesquita da Cunha**.
Palavras-chave: transposição dos grandes vasos;
estenose pulmonar; comunicação interventricular e
angiocardiografia.
Methods – Two hundred and forty six patients with
TGA were studied in three institutions in Rio de Janeiro. In
all of them, the contrast medium injection was done in left
ventricle (LV) in axial projection because subtle forms of
LVOTO
can
be
missed
with
conventional
angiocardiographic views, since the anterior wall of the LV
may obscure the LVOT. In addition, the type and size of
ventricular septal defect (VSD), the size of pulmonary
annulus in diastole and left ventricular-pulmonary artery
gradient were analyzed.
Resumo
Objetivo – Determinar por meio do estudo
hemodinâmico e angiocardiográfico os diversos tipos de
obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (OSVE)
na transposição dos grandes vasos (TGV).
Métodos – Duzentos e quarenta e seis pacientes
portadores de TGV foram estudados em três instituições
do Rio de Janeiro. Em todos foram realizados estudo
pressórico e cineangiocardiográfico com injeção de contraste no ventrículo esquerdo em oblíqua anterior esquerda alongada já que formas discretas de OSVE podem não
ser identificada com projeções angiocardiográficas convencionais pela superposição da parede anterior do VE
sobre a via de saída do VE. Além desse parâmetro procurou-se estabelecer o tipo e as dimensões da CIV, o diâmetro do anel valvular pulmonar em diástole e o gradiente
pressórico entre o ventrículo esquerdo e a artéria pulmonar.
Resultados – Em 27 dos 246 pacientes (11%) existia OSVE distribuído da seguinte maneira: G1 – túnel
fibromuscular subpulmonar: 10 pacientes (37%); G2 –
valvular pulmonar: 4 pacientes (14,8%); G3 – subpulmonar
dinâmico: 5 pacientes (18,5%) e G4 – diafragma
fibromuscular subpulmonar: 8 pacientes (29,7%). Todos
os pacientes apresentavam ampla comunicação
interventricular tipo mau alinhamento, exceto os do grupo
3 e um paciente do grupo 2. Níveis de pressão sistêmica
no VE foram encontrados nos pacientes dos grupos G1,
G2 e G4. Observou-se diferença significativa nos diâmetros do anel pulmonar dos pacientes dos grupos G1 e G4
em relação aos dos pacientes dos grupos G2 e G3
(p=0,0253).
Conclusão – O reconhecimento precoce e correto
dos diversos tipos de OSVE tem implicações clínico-cirúrgicas da maior importância já que a escolha do procedimento cirúrgico corretivo depende não só da gravidade do
fenômeno obstrutivo como também do tipo de OSVE.
Summary
Objective – To determine through hemodynamic and
angiocardiographic study the types of left ventricular outflow
tract obstruction (LVOTO) in patients with transposition of
great arteries (TGA).
Results – In 27 out of 246 patients the LVOTO type
was: G1: subpulmonar fibro muscular tunnel – 10 patients
(37%); G2: pulmonary valvular stenosis – 4 patients
(14.8%); G3: dynamic sub pulmonary stenosis – 5 patients
(18.5%) and G4: sub pulmonary fibro muscular ring – 8
patients (29.7%). All patients out G3 and 1 group G2 had
mal alignment VSD. LV systolic pressure was at systemic
level in patients groups G1, G2 and G4. The pulmonary
valvular annulus was expressively larger in groups G1 and
G4 then in groups G2 and G3 (p=0.253).
Conclusions – Precise angiocardiographic
assessment of the LVOT in TGA is essential since the
surgical technique depends on the type and severity of
LVOTO.
Introdução:
A transposição dos grandes vasos (TGV) é uma
malformação congênita letal e representa a causa mais
freqüente de cianose no período neonatal. Sem tratamento mais de 90% dos pacientes vão ao óbito no primeiro
ano de vida 1. O prognóstico desses pacientes tem melhorado notavelmente com a introdução de técnicas cirúrgicas paliativas e corretivas. A literatura tem confirmado que
nenhuma mal formação cardíaca sofreu tão drásticas
mudanças no manuseio clínico cirúrgico nestas últimas
décadas como a TGV. A maior contribuição para a manutenção da vida desses neonatos se deu com a introdução
da atrioseptostomia com balão proposta por Rashkind e
Miller 2. A correção cirúrgica fisiológica a nível atrial permitindo o redirecionamento de sangue para os ventrículos
foi o procedimento cirúrgico de maior sucesso nas décadas de 50 e 60 3, 4. Esta correção alcançou um extraordinário sucesso, principalmente no pós-operatório imediato e
tardio, com cifras de 90% e 80% de sobrevida aos 10 e 20
anos respectivamente 5, 6. Entretanto o entusiasmo com
esta abordagem sofreu um certo desapontamento por-
* Médico do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras – Rio de Janeiro – Brasil.
** Médica do Instituto Nacional do Câncer – Rio de Janeiro – Brasil.
19
Artigos Originais
Editorial Laranjeiras
que o ventrículo direito era incapaz de preservar a sua função
sistêmica por longos períodos de tempo 7, 8.
las semilunares e que em corações normais encontra-se
incorporada ao topo do septo ventricular. Em situações
em que existe mal-orientação do septo infundibular criase uma comunicação interventricular do tipo mal-alinhamento; banda muscular anterolateral 23, 24 – estrutura que
separa o folheto anterior da válvula mitral do bordo anterior do ventrículo esquerdo. Ela margeia a cúspide semilunar
esquerda e se estende até a parede anterolateral do
ventrículo esquerdo.
Jatene et al 9 foram os primeiros a descrever com
sucesso a correção anatômica na TGV em 1975. A limitação encontrada na abordagem cirúrgica da TGV pela técnica de Jatene foi a presença de obstrução da via de saída
do ventrículo esquerdo (OSVE) como defeito associado.
Ela ocorreu em 97 (0,67%) de 15.104 pacientes com
cardiopatia congênita no material analisado por Keith et al
10
. Entretanto obstrução significativa foi observada em
28%a 31% de pacientes com TGV com comunicação
interventricular (CIV) 1, 11. As tentativas iniciais de ressecar
a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo em
combinação com o procedimento de Mustard e fechamento da CIV usualmente não abolia a obstrução completamente 12-14.
A análise estatística foi realizada pelo programa Epi
Info 6.04 do CDC (Center for Disease Control). Os dados
dicotômicos foram avaliados pelo qui quadrado e calculado o intervalo de confiança de 95% (IC95). Os dados descritivos foram expressos em média ± desvio padrão (DP),
sendo analisados pelo teste t de Student.
Após a primeira tentativa de uso clínico de um tubo
de pericárdio não valvulado como um conduite
extracardíaco 15, o trabalho experimental de Arai et al 16, e a
primeira utilização clínica de um conduite homográfico
aórtico 17, Rastelli 18 introduziu uma nova abordagem para
o tratamento de pacientes portadores de TGV associado
a CIV e OSVE. A técnica de Rastelli ganhou notoriedade
passando os cirurgiões a adotá-la em situações em que
existia a associação de CIV e OSVE. Sendo assim é importante que se identifique o tipo e a severidade de OSVE
bem como a localização e as dimensões da CIV, numa
tentativa de uma correta indicação cirúrgica para este ou
outros procedimentos que recentemente vem sendo descritos.
Resultados:
Dos 246 pacientes portadores de TGV 134 (54,5% IC95% = 48,0% a 60,8%) apresentavam o septo
interventricular intacto e em 106 (43,1% - IC95% = 36,8% a
49,5%) uma comunicação interventricular (p=0,088). Em
6 pacientes (2,4% - IC95% = 1,0% a 5,5%) observou-se
miscelânea. Dos 134 pacientes com septo intacto 6 (4,5%
- IC95% = 1,8% a 9,9%) apresentavam OSVE: em 5 a
obstrução era dinâmica e em 1 fixa. Dos 106 pacientes
com CIV 21 (19,8% - IC95% = 12,9% a 28,9%) apresentavam OSVE (p=0,0002). Em todos a obstrução era fixa (quadro I).
Os tipos de OSVE encontrados nos 246 pacientes
portadores de TGV foram classificados como fixo e dinâmico (tabela 1).
Pacientes e Método:
Obstrução fixa (G1) – Túnel fibromuscular
subpulmonar composto de 10 pacientes (37%). A característica angiográfica deste tipo de obstrução é o alongamento acentuado, em forma de túnel, da via de saída do
ventrículo esquerdo que se encontra estreitada e que durante o ciclo cardíaco não se visibiliza grandes modificações de seu diâmetro. Esta estrutura fibromuscular fixa
cria uma descontinuidade entre a válvula mitral e a válvula
pulmonar. Em todos os pacientes existia uma grande CIV
por mal alinhamento do septo infundibular com o septo
ventricular (figura 1). Neste grupo de pacientes o gradiente entre o ventrículo esquerdo e a artéria pulmonar foi de
77,8±20,7mmHg e o diâmetro do anel valvular pulmonar
de 1,6±0,5cm (tabela2).
Num período de 20 anos (1.980-2.000), em três instituições do Rio de Janeiro (Instituto Nacional de
Cardiologia de Laranjeiras, 6ª Enfermaria da Santa Casa
de Misericórdia e Hospital Adventista Silvestre) 246 pacientes portadores de TGV, com idade variando de 2 dias a
5 anos, foram submetidos a estudo hemodinâmico e
angiocardiográfico.
Dependendo da gravidade do fenômeno
obstrutivo da via de saída do ventrículo esquerdo em muitos pacientes não foi possível alcançar a artéria pulmonar.
Nestas situações optou-se pela pressão da veia pulmonar encunhada como pressão indireta da artéria pulmonar. O estudo angiográfico objetivou a análise da conexão
ventrículo esquerdo/artéria pulmonar bem como os defeitos associados. Sendo assim, a ventriculografia esquerda era realizada utilizando-se posições axiais 19, 20, permitindo não só uma visualização mais detalhada da via de
saída do ventrículo esquerdo, já que com esta projeção
evitava-se a superposição da parede anterior do ventrículo
esquerdo sobre a sua via de saída, como também o tipo
anatômico e as dimensões da comunicação
interventricular. Por fim efetuava-se a medida do diâmetro
do anel valvular pulmonar que era aferido no ponto de
fixação da válvula no anel, em diástole.
G2 – valvular pulmonar, representada por 4 pacientes (14,8%). Neste grupo a obstrução encontrava-se na
válvula pulmonar espessada e com limitação de sua abertura durante a sístole. Em 1 paciente, portador de
dextrocardia com situs inversus, o septo ventricular encontrava-se intacto (figura 2A). Nos demais existia CIV
associada do tipo mal alinhamento e de dimensões moderadas (figura 2B). O gradiente entre o VE e a artéria
pulmonar foi de 76,9±31,4 mmHg e o diâmetro do anel
valvular pulmonar de 1,98±0,4cm, significativamente maiores do que os do tipo túnel fibromuscular (tabela 2).
No sentido de um melhor entendimento e das
controvérsias que existem na terminologia de estruturas
anatômicas que compõem a via de saída do ventrículo
esquerdo nas transposições dos grandes vasos, associada ou não a uma comunicação interventricular, adotaremos neste estudo as seguintes definições: septo
infundibular 21, 22 – estrutura interposta entre as duas válvu-
G3 – subpulmonar dinâmico, composto por 5 pacientes (18,5%). Em nenhum dos pacientes existia CIV. A
OSVE se dava pelo acentuado abaulamento do septo
ventricular associado a uma aposição do folheto septal
da válvula mitral levando a uma obliteração parcial do VE
(figura 3). Neste grupo o gradiente de pressão entre o VE
e a artéria pulmonar foi bem inferior aos demais (38,0±15,2
20
Editorial Laranjeiras
mmHg) e o diâmetro do anel pulmonar foi normal para a
idade e superfície corporal (2,1±0,3cm) (tabela 2).
Artigos Originais
TGV, a estenose dinâmica, isto é, o estreitamento sistólico
da via de saída do ventrículo esquerdo, parece ser causado não só pelo acentuado abaulamento septal posterior,
como também por uma movimentação sistólica anterior
anormal da válvula mitral associada. O seu desenvolvimento é uma complicação potencial na TGV e septo
interventricular intacto, 31-34 mesmo em pacientes com uma
mistura intercirculatória inicial adequada –
atrioseptostomia. Mesmo em formas discretas (pico de
gradiente sistólico através da via de saída do ventrículo
esquerdo de 20-30 mmHg) pode haver deterioração clínica e aumento da cianose, em função da diminuição do
fluxo pulmonar efetivo.
G4 – diafragma fibromuscular subpulmonar. Neste
grupo de 8 pacientes (29,7%) a OSVE foi subpulmonar e
em forma de anel ou diafragma. Estava associada também ao deslocamento posterior do septo infundibular o
que permite o aparecimento de uma ampla CIV do tipo
mal alinhamento (figura 4). O gradiente de pressão entre
o ventrículo esquerdo e a artéria pulmonar foi de 78,9±25,3
mmHg. Existia redução importante das dimensões do anel
valvular pulmonar que era de 1,15±0,7cm (tabela 2).
Discussão:
A etiologia exata do desenvolvimento dinâmico da
OSVE é controversa. Quando os circuitos estão em paralelo, como na TGV, a pós-carga do ventrículo esquerdo é
um importante parâmetro para a manutenção do volume
sistólico. A pós-carga é o somatório da resistência das
várias estruturas anatômicas que compõem a via de saída do ventrículo esquerdo e também do circuito no qual
ele ejeta. Quando a pós-carga aumenta o volume sistólico
diminui e conseqüentemente o fluxo pulmonar efetivo torna-se ineficaz.
A via de saída do ventrículo esquerdo em pacientes
com TGV com ou sem CIV pode apresentar obstruções
anatômicas ou funcionais, tendo como resultado uma diferença de pressão sistólica entre o ventrículo esquerdo e
a artéria pulmonar. Nas obstruções anatômicas diferentes tipos de estenose pulmonar podem ser encontrados
ao nível valvular ou subvalvular. Na estenose pulmonar
subvalvular estruturas musculares, anéis fibrosos, estruturas membranosas – tecidos valvulares redundantes –
ligamentos anormais, todos podem ser responsáveis pela
obstrução 25-29. Qualquer um dos diferentes tipos de
estenose pulmonar poderá ou não coexistir com qualquer
tipo de CIV associada a TGV.
O mecanismo do deslocamento anterior sistólico da
válvula mitral parece ser dependente de uma configuração anormal da geometria do ventrículo esquerdo associada a um distúrbio na dinâmica de fluidos.
1. Mal orientação do septo Infundibular:
Desse modo se as dimensões da via de saída do
ventrículo esquerdo estão significativamente reduzidas
pelo abaulamento posterior do septo ventricular, uma velocidade de fluxo suficientemente aumentada pode dar
origem a uma movimentação anterior sistólica anormal
da válvula mitral, resultado da conversão de pressão em
energia cinética (efeito Bernoulli).
A mal orientação do septo infundibular proporciona
o desenvolvimento de certas formas de estenose pulmonar valvar e subvalvular. Entretanto von Gils et al 30 chamam a atenção para o fato de que na estenose pulmonar
por mal alinhamento do septo infundibular dois tipos
anatômicos podem ser distinguidos: a) o desvio posterior
acentuado do septo infundibular resultaria em uma
estenose subpulmonar, produzida pelo próprio septo
infundibular, em conjunto com a banda muscular
anterolateral do ventrículo esquerdo mais proeminente.
Estas duas estruturas se fundem na porção anterior do
orifício pulmonar que se encontra deslocado posteriormente. Este distúrbio levaria a uma estenose subpulmonar
grave, com as características angiográficas das por nós
encontradas – anel ou diafragma fibromuscular
subpulmonar (figura 4); b) quando o desvio do septo
infundibular é menos acentuado e não ocorre a fusão com
a banda muscular anterolateral, a estenose subvalvular é
menos grave do que no grupo anterior. O aspecto
angiográfico seria do tipo túnel fibromuscular (figura1).
Sendo assim existiria um espectro de graus de gravidade
de estenose subvalvular decorrente do maior ou menor
grau de deslocamento do septo infundibular, com ou sem
a incorporação da banda muscular anterolateral do
ventrículo esquerdo (figura 2B). Em decorrência desse
espectro de mal alinhamento do septo infundibular teremos maiores ou menores diâmetros do anel valvular pulmonar (tabela 2). Portanto o mal alinhamento do septo
infundibular com o ventricular será sempre o responsável
pelo aparecimento de uma CIV ampla e que mesmo em
situações em que coexiste OSVE críticas a pressão desenvolvida no ventrículo esquerdo nunca terá níveis supra-sistêmicos.
Paul e Wernovsky 35 tem especulado que alguns recém nascidos têm uma pós-carga do ventrículo esquerdo
aumentada decorrente de: a) queda da resistência pulmonar inadequada ou retardada; b) alteração da complacência ventricular causando padrões de fluxo desfavorável na mistura intercirculatória. Alguns autores acreditam
que o abaulamento posterior do septo ventricular e a
aposição anormal do folheto anterior da válvula mitral, em
algumas situações, possam ser causados por uma inserção anormal do folheto no músculo papilar 31, 35. A literatura também tem descrito que a distorção da válvula mitral
e da via de saída do ventrículo esquerdo é conseqüência
do achatamento do ventrículo esquerdo pelo desenvolvimento de uma pressão sistêmica no ventrículo direito produzindo uma obstrução dinâmica naquela cavidade 36-39. A
conseqüência dessas disfunções é que o impacto do folheto anterior da válvula mitral contra o septo anormalmente abaulado pode produzir também uma obstrução
subpulmonar pelo desenvolvimento de um tecido fibroso
31, 32, 35
.
Portanto o diagnóstico definitivo e o grau de gravidade da OSVE em pacientes com TGV dependem ou do
gradiente de pressão entre o ventrículo esquerdo e a artéria pulmonar a nível valvar ou subvalvular ou da demonstração angiográfica da sua via de saída. Essa demonstração deverá ser sempre em obliqua anterior esquerda
alongada já que as projeções convencionais não permitem uma análise detalhada pela superposição da parede
anterolateral.
2. Abaulamento excessivo do septo ventricular.
Embora o abaulamento sistólico posterior do septo
ventricular exista em graus variáveis, nos pacientes com
21
Artigos Originais
Editorial Laranjeiras
Implicações Cirúrgicas:
Desde que Jatene e al
9
em 1975 introduziram a
técnica, com sucesso, da correção anatômica das TGV, a
literatura estava de acordo que uma contra-indicação formal para este procedimento seria em situações em que
houvesse obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo
como
uma
malformação
associada.
Este
posicionamento foi ratificado recentemente em uma publicação de Bonnet
40
do grupo do Hôpital Neker-Enfantes
Malades, França, que num período de 10 anos realizaram
a correção anatômica em 261 pacientes sendo considerada uma contra-indicação para a correção anatômica os
pacientes com estenose subpulmonar. Entretanto, nesta
última década alguns investigadores têm apresentado
relatos de pequenas séries em que a correção anatômica
foi realizada mesmo em situações em que existia obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo
41-44
. Em um
estudo multicêntrico (Pediatric Cardiac Care Consortium
1984-1995) envolvendo dezenas de instituições nos Estados Unidos Feinstein e Hougen
45
compilaram dados
de 1542 pacientes com TGV que foram submetidos a 1875
procedimentos cirúrgicos. Desses, 141 lactentes apresentavam CIV associada a OSVE. Em 16 pacientes o procedimento cirúrgico realizado foi a correção anatômica com
uma mortalidade de 50% dos casos. Em uma maior série
envolvendo 1200 recém-nascidos e lactentes, num período de 1982 a 1999, Losay e al
46
, do Hôpital Marie-
Lannelongue, França, realizaram em todos os pacientes
correção anatômica, incluindo 79 com CIV e OSVE, com
uma sobrevida de 84,8% em 30 dias.
Em conclusão, no estudo hemodinâmico e
angiocardiográfico da TGV é fundamental que se realize a
ventriculografia esquerda em obliqua anterior esquerda
alongada para uma melhor demonstração da sua via de
saída no sentido de se identificar os diversos tipos e gravidade de obstrução. Como a escolha do procedimento
cirúrgico vem sofrendo modificações radicais nestes últimos anos, é possível que a correção a nível atrial fique
reservada para pacientes com anatomia coronária desfavorável. Em situações em que existe obstrução da via de
saída do ventrículo esquerdo, o grau e tipo de gravidade
orientará para a escolha do procedimento, obviamente
cada caso devendo ser analisado individualmente, alem
de ser levado em consideração a experiência da instituição, a proficiência do grupo cirúrgico e o suporte de enfermagem e cuidados intensivos.
22
Artigos Originais
Editorial Laranjeiras
Quadro I: Estudo cineangiográfico em 246 pacientes portadores de TGV.
Tabela 1: Tipos de OSVE em 246 pacientes com TGV.
23
Artigos Originais
Editorial Laranjeiras
Tabela 2: Achados hemodinâmicos e angiocardiográficos em 27 pacientes com TGV e OSVE.
G1 – Túnel fibromuscular subpulmonar; G2 – Válvula pulmonar; G3 – Subpulmonar dinâmica; G4 –
Diafragma fibromuscular subpulmonar; GEAP – gradiente ventrículo esquerdo/artéria pulmonar; mmHg – milímetros de mercúrio; MA mal alinhamento; M – moderado; G – grave; AVP – anel valvular pulmonar; SI – septo
intacto.
Figura 2 – Ventriculografia esquerda em OAE
alongada. A – Transposição dos Grandes Vasos em pacientes com dextrocardia e situs inversus. Observa-se
espessamento e mal formação da válvula pulmonar
(superposta pelo cateter – setas pretas) com importante
estenose subvalvular delimitado por setas brancas. O anel
pulmonar tem dimensões normais e o septo ventricular
encontra-se intacto. B – Neste paciente a obstrução da via
de saída do VE é também ao nível da válvula (setas pretas), porém associada à ampla CIV (flecha preta). O anel
pulmonar tem dimensões pouco reduzidas com reação
subvalvular presente (setas brancas). Existe discreto mal
alinhamento entre o septo infundibular e o ventrículo.
OAE – obliqua anterior esquerda; VE – ventrículo esquerdo; VD – ventrículo direito; CIV – comunicação
interventricular; Ao – aorta; AP – artéria pulmonar; APE e
APD – artérias pulmonares direita e esquerda; S – septo
ventricular; VM – válvula mitral.
Figura 1 – Ventriculografia esquerda em OAE alongada.
A via de saída do VE encontra-se estreitada em forma de
túnel (flechas brancas) pelo deslocamento posterior do septo
infundibular (SI). Com isso existe falta de alinhamento entre o
SI e o septo ventricular dando origem a uma ampla CIV. O
anel valvular pulmonar tem dimensões inferiores ao anel
aórtico.
OAE – obliqua anterior esquerda; VE – ventrículo esquerdo; VD – ventrículo direito; CIV – comunicação
interventricular; Ao – aorta; AP – artéria pulmonar; SI – septo
infundibular; VM – válvula mitral.
24
Editorial Laranjeiras
Artigos Originais
Figura 3 – Ventriculografia esquerda em OAE alongada. Existe acentuado abaulamento do septo ventricular com
importante aposição do folheto anterior da válvula mitral produzindo grave OSVE. Observa-se também falha de enchimento (área irregular radiotransparente) entre o septo interventricular e o folheto anterior da válvula mitral, sugerindo
semi-obliteração da cavidade ventricular esquerda.
AP – artéria pulmonar; VE – ventrículo esquerdo; OSVE – obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.
Figura 4 – Ventriculografia esquerda em OAE alongada. A – Sístole: observa-se uma obstrução crítica tipo diafragma
(flechas brancas) imediatamente abaixo do anel valvular pulmonar. Esta apresenta os folhetos espessados e tem anel com
dimensões bastante reduzidas. Através de ampla CIV opacifica-se a via de saída do VD. B – Início da diástole: observa-se a
grande desproporção entre as dimensões do anel aórtico e as dimensões do anel pulmonar produzida também pelo deslocamento posterior do septo infundibular (*).
OAE – obliqua anterior esquerda; CIV – comunicação interventricular; VP – válvula pulmonar; VE – ventrículo esquerdo;
Ao – aorta; AP – artéria pulmonar; * – septo infundibular.
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25
Artigos Originais
Editorial Laranjeiras
UTILIZAÇÃO DO SOFA ESCORE NA AVALIAÇÃO DE
INCIDÊNCIA DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA EM PACIENTES
PORTADORES DE PATOLOGIA CARDIOVASCULAR
Rio de Janeiro - RJ
Fernanda Barbosa de Almeida Sampaio*, Wagner de Almeida Alves*, Cynthia Karla Magalhães**,
Vanessa Nishiyamamoto de Oliveira***, Lenice Pereira Santos***.
RESUMO
Fundamento: O SOFA escore pode ser utilizado para
descrever o curso da disfunção orgânica, auxiliando assim a compreensão da fisiopatologia de situações clinicamente relevantes.
Objetivo: Avaliar o uso do SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment - Avaliação de Falência Seqüencial
de Órgãos) escore na determinação da incidência e gravidade da disfunção orgânica (DO) em cardiopatas.
Pacientes e Métodos: Através de um estudo
observacional de corte, analisamos 201 pacientes (P)
portadores de cardiopatia, admitidos na Unidade CardioIntensiva Clínica (UCIC) entre julho e dezembro de 2003.
Para a avaliação da DO, foram considerados o Total
Maximum SOFA (TMS – Soma dos piores valores dos 6
componentes do escore) durante a permanência na UCIC
e o Maximum SOFA (max SOFA) para cada um dos órgãos
envolvidos no escore.
Resultados: 121 P (61,2%) do sexo masculino com
idade média de 59,9 anos, tempo médio de permanência
de 5,4 dias e taxa de mortalidade de 11,4 %. A DO múltipla,
os altos valores no SOFA escore para cada órgão e o número de órgãos em falência (SOFA ³ 3) foram associados
à maior mortalidade. A presença de infecção à admissão
esteve associada a maiores escores de DO. O TMS foi
significativamente mais alto entre os não sobreviventes;
10,6 ± 3,4 X 2,3 ± 3,9 (p<0.001) e o Max SOFA também se
correlacionou com a evolução destes P, com taxas de
mortalidade que variaram de 1,3% em P sem falência orgânica a 100% em P com falência de 4 ou mais órgãos
(p<0.001). A disfunção respiratória teve a maior prevalência;
no entanto, as disfunções neurológica e cardiovascular
correlacionaram-se com as mais elevadas taxas de mortalidade.
Conclusão: O SOFA Escore é um método simples e
efetivo para avaliação do grau e progressão da DO em
cardiopatas, auxiliando a identificação de grupos de maior risco e que merecerão maior monitoração.
Palavras-chave: escore de disfunção orgânica, patologia cardiovascular, falência orgânica múltipla,
morbidade.
ABSTRACT
Background: The SOFA score can be used to describe
the course of organ dysfunction, thus helping to understand
the physiopathology of relevant clinical situations.
Objective: To evaluate the use of the SOFA (Sequential
Organ Failure Assessment) score in assessing the
incidence and severity of organ dysfunction (OD) in
cardiovascular patients.
Patients and Methods: A prospective observational
cohort study involving 201 cardiovascular patients admitted
to the Cardio-Intensive Unit (CIU) between July and
December 2003. The Total Maximum SOFA (TMS – sum of
the worst scores for each of the components) and
Maximum SOFA (max SOFA - highest total score on a single
day during the CIU stay) were considered in assessing
OD.
Results: 121 P (61.2%) were male, average age of
59.9 years, with an overall mortality rate of 11.4%. Multiple
organ dysfunction, high SOFA scores for any individual
organ and increasing number of organ failures (SOFA ³ 3)
were associated with increased mortality. The presence of
infection upon admission was associated with more severe
degrees of organ dysfunction. TMS score was significantly
higher in non-survivors (10.6 ± 3.4 X 2.3 ± 3.9) (p<0.001)
and the max SOFA also showed a significant correlation
with outcome, with mortality rates ranging from 1.3% in
patients without any organ failure to 100% in patients with
failure in ³ 4 organs (p<0.001). Respiratory dysfunction was
more frequently observed; however, neurologic and
cardiovascular dysfunctions were related to higher mortality
rates.
Conclusion: The SOFA score is a simple and effective
method to assess the degree and progression of organ
dysfunction in cardiovascular patients and in identifying
groups at increased mortality risk, which shall deserve
closer monitoring.
Key words: organ dysfunction, organ failure,
cardiovascular pathology, multiple organ failure, morbidity.
* Rotinas da Unidade Cardio-Intensiva Clínica, INCL.
** Chefe da Unidade Cardio-Intensiva Clínica, INCL.
*** Enfermeiras da Unidade Cardio-Intensiva Clínica, INCL.
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Artigos Originais
INTRODUÇÃO
A falência orgânica múltipla é a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes admitidos em unidade
de terapia intensiva e pode ser caracterizada por diferentes graus e combinações de disfunção orgânica (1). Instrumentos para avaliar a severidade do comprometimento orgânico, tais como o APACHE II e III (Acute Phisiology And Chronic
Health Evaluation - Fisiologia Aguda e Avaliação Clínica Crônica) (2, 3) e o SAPS (Simplified Acute Physiology Score Pontuação Simplificada de Fisiologia Aguda) (4) têm sido amplamente utilizados em pacientes nas unidades de
Terapia Intensiva. Mais recentemente, o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - Avaliação de Falência Seqüencial
de Órgãos) (5) escore foi desenvolvido para registrar as variações do processo de disfunção/falência orgânica ao longo
do tempo e objetivamente quantificar o grau desta disfunção em cada um dos órgãos analisados, diariamente.
Em 1994, o então denominado “Sepsis-Related Organ Failure Assessment” - SOFA escore foi desenvolvido pela
Sociedade Européia de Terapia Intensiva como um método para descrever individualmente a disfunção/falência orgânica. Posteriormente, observou-se que este escore não era restrito aos pacientes sépticos e o método passou então a
ser designado “Sequential Organ Failure Assesssment”. O SOFA escore analisa seis sistemas orgânicos graduandoos entre 0 e 4 pontos de acordo com o grau de disfunção orgânica/falência.
Estudos retrospectivos (5) e prospectivos (6) mostraram que altos valores no SOFA escore foram associados a altas
taxas de mortalidade em grupos diferentes de pacientes. Assim sendo, a proposta do nosso estudo foi avaliar o SOFA escore
em cardiopatas em uma Unidade Cardio-Intensiva Clínica, particularmente analisando o padrão de disfunção orgânica nesta
população específica.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Dos 201 pacientes analisados prospectivamente, todos portadores de patologia cardiovascular e admitidos na Unidade
Cardio-Intensiva Clínica do Instituo Nacional de Cardiologia Laranjeiras entre julho e dezembro de 2003, foram excluídos os
pacientes que permaneceram menos de 12 horas na referida. Os dados foram coletados na admissão e ao longo da permanência do paciente na terapia intensiva. Para a avaliação da disfunção orgânica, foi utilizado o Total Maximum SOFA (TMS –
Soma dos piores valores para cada um dos seis componentes do escore) e o Maximum SOFA (Max SOFA – Maior valor do
escore registrado em um dia para cada órgão envolvido).
Foram utilizados o Teste do “qui” quadrado para análise das variáveis categóricas e o Teste de Mann-Whitney para
avaliar as diferenças nos resultados do escore entre sobreviventes e não sobreviventes. O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
RESULTADOS
Dos 201 pacientes, 121 (61,2%) eram do sexo masculino, com idade média de 59,9 anos, e tempo médio de
permanência na Unidade Cardio-Intensiva de 5,4 dias. A mortalidade global foi de 11,4%. O número médio de órgãos
com disfunção foi 4,2 entre os não sobreviventes e 0,7 nos sobreviventes. Além da disfunção orgânica múltipla, os altos
valores no SOFA escore para cada órgão e o número de órgãos em falência (SOFA ³ 3) associaram-se à maior mortalidade, com taxas de óbito que variaram entre 1,3% para os pacientes que não apresentavam nenhum órgão em
falência e 100% para aqueles em que 4 ou mais órgãos apresentavam SOFA ³ 3.
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O TMS foi significativamente mais alto entre os não sobreviventes (10,6 ± 3,4 X 2,3 ± 3,9) (p < 0,001).
A presença de infecção à admissão (especialmente pulmonar) esteve relacionada a maiores escores de disfunção
orgânica, pois em 38,2% dos pacientes de maior gravidade, um quadro infeccioso fez parte do diagnóstico de admissão, enquanto que nos pacientes de menor morbimortalidade, em apenas 15% havia o diagnóstico de infecção.
A disfunção respiratória foi a mais freqüentemente encontrada (52,2%); no entanto, as disfunções neurológica e
cardiovascular correlacionaram-se às maiores taxas de mortalidade (42% e 29%, respectivamente).
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DISCUSSÃO
O desenvolvimento de vários sistemas de escore
tem fornecido ao enfermeiro intensivista a capacidade de
acuradamente aferir a gravidade da disfunção orgânica.
As principais diferenças entre o SOFA escore e outros escores desenvolvidos são a utilização de dados clínicos e
laboratoriais de fácil aquisição e a definição mais objetiva
da disfunção cardiovascular. Isto torna o SOFA escore atraente como sistema de análise de disfunção orgânica e
aponta para a possibilidade de ser amplamente utilizado
em grupos heterogêneos de pacientes (7).
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Os dados do nosso trabalho corroboram os de literatura médica que mostram uma relação significativa entre o número de órgãos em disfunção/falência e mortalidade (8). Da mesma forma, os resultados apontam que o
TMS demonstrou uma boa correlação aos efeitos finais
durante a permanência na Unidade Cardio-Intensiva. A
avaliação do TMS foi a opção escolhida entre as variáveis
do SOFA escore por nos parecer a mais fidedigna quanto
aos dados sobre danos cumulativos aos órgãos envolvidos durante o período de internação, já que os sistemas
orgânicos são afetados em momentos diferentes.
A partir dos dados obtidos, observamos que a
disfunção respiratória foi a mais comumente encontrada.
No entanto, as disfunções neurológica e cardiovascular
estiveram associadas tanto de forma isolada quanto conjuntamente a um maior risco de morte. Estes achados estão de acordo com aqueles registrados por Vincent e col.
(6). Pacientes infectados mostraram um consistente aumento do grau de disfunção orgânica, o que confirma a
ampla correlação entre sepse e falência orgânica múltipla.
As limitações de nosso trabalho estão relacionadas
ao perfil específico de nossos pacientes. Jansens e col.
(7) sugerem que os níveis de bilirrubina possam não ser
o indicador ideal de disfunção em pacientes com falência
ventricular esquerda e direita graves em decorrência da
congestão hepática. A utilização de anticoagulantes e
antiagregantes plaquetários em grande número de nossos pacientes pode caracterizar o nível de plaquetas também como um dado não fidedigno da coagulação. Também deve ser considerada a dificuldade da avaliação neurológica em pacientes sedados, fato freqüente em unidades de terapia intensiva.
CONCLUSÃO
Os resultados de nosso estudo confirmam o SOFA
escore como um ótimo sistema de avaliação da extensão
da disfunção orgânica, não apenas em pacientes sépticos (9, 10), cirúrgicos (11) ou de trauma (12), mas também em portadores de patologia cardiovascular, constituindo assim um importante indicador prognóstico a ser
utilizado para quantificar o impacto de intervenções terapêuticas sobre a morbidade, bem como para identificar
grupos de maior risco e que merecerão maior
monitorização.
29
Artigos de Revisão
Editorial Laranjeiras
ESTUDO DA PERFUSÃO CEREBRAL (SPECT - SINGLE
PHOTON EMISSION COMPUTERIZED TOMOGRAPHY) NA
DOENÇA DE ARTÉRIA CORONÁRIA
Rio de Janeiro - RJ
Dr. Berdj A. Meguerian *, Dr Luís Henrique Weitzel**
RESUMO :
A Cardiologia geralmente recorre ao emprego dos
radionuclídeos para a investigação da perfusão
miocárdica, mas as aplicações da Medicina Nuclear não
se restringem apenas a esse exame. Esse texto discute a
importância do SPECT cerebral nos candidatos a cirurgia
de revascularização miocárdica, como depressão ou dependentes químicos. Destaca-se, ainda, o uso do método nuclear em portadores de estenose da carótida.
ABSTRACT:
Cardiology uses radionuclides mostly for myocardial
perfusion scintigraphy. But nuclear procedures may be
used also in other clinical indications, such as brain
perfusion SPECT , before myocardial revascularization
surgery, in depressed or addict patients. This article
discusses specially the importance of brain SPECT in
carotid stenosis .
A Cardiologia geralmente recorre ao emprego dos
radionuclídeos para a investigação da perfusão
miocárdica e esporadicamente para a avaliação da função cardíaca através da ventriculografia radioisotópica. A
contribuição da Medicina Nuclear à Cardiologia não se
restringe apenas a esses dois exames, ela pode ser útil
também com outros tipos de exames. como por exemplo
a cintilografia :
• pulmonar para o diagnóstico de embolia pulmonar
• renal para a investigação de hipertensão renovascular
• óssea para a investigação de osteomielite
• de perfusão cerebral, para avaliar a repercussão de
estenose de carótida
• no estudo dos distúrbios de condução elétrica do
coração (1)
• com gálio-67 na investigação de miocardite
em pacientes submetidos à revascularização miocárdica eleva-se de menos que 2% em pacientes assintomáticos para 6
a 16% nos sintomáticos, sobretudo quando existe área de
hipoperfusão anterior à cirurgia (2,4)
A Medicina Nuclear, através do estudo tomográfico
(SPECT) de perfusão cerebral pode auxiliar o cardiologista
e o cirurgião cardiovascular na investigação dos
cardiopatas quanto ao estado perfusional do cérebro e
desta forma ajudar na prevenção de eventos neuro-psíquicos (2,3,4,5)
É importante salientar que, apesar da notável evolução das técnicas de diagnóstico por imagem, como a
tomografia computadorizada e a ressonância magnética,
os mesmos são métodos que analisam essencialmente
a morfologia cerebral e não a função (6,7,8,9). É verdade,
porém, que atualmente a ressonância magnética funcional vem sendo aplicado cada vez mais para analisar a
perfusão e a difusão cerebral.
As indicações clínicas do SPECT cerebral na
cardiologia, à luz do mencionado acima são :
• investigação da perfusão cerebral na presença de
estenose de uma ou ambas as carótidas
• avaliação da perfusão cerebral nos dependentes
químicos
• estudo da perfusão cerebral nas alterações de hu
mor, notadamente na presença de depressão
É preciso salientar que na isquemia aguda, enquanto
não se instalam as modificações histológicas decorrenters
da hipoperfusão, a sensibilidade da tomografia
computadorizada (TC) é menor que a do SPECT cerebral,
demorando as vezes até 72 horas para se evidenciar (10)
Num encontro do Colégio Americano de Cardiologia,
realizado em 1999, dois médicos : Dr Peter Block e Dr
Richard C Pasternak (American College of Cardiology(5),
discutiram a depressão como importante fator de risco de
mortalidade após episódio de infarto agudo do miocárdio,
mas que provavelmente esses pacientes apresentavam
depressão em estado latente.
A investigação de dependentes químicos pelo
SPECT cerebral é uma técnica já incorporada aos métodos de diagnóstico por imagem, assim como sua aplicação em portadores de DAC. Nesta última categoria de
pacientes, as dependências mais freqüentemente
investigadas são o etilismo, o uso de cocaína e o tabagismo.
Nesse texto abordam-se as indicações da Medicina
Nuclear no estudo da perfusão cerebral. A literatura médica cada vez mais vem relatando casos de alterações neurológicas cognitivas ou de acidente vascular cerebral
(isquêmico), sobretudo em pacients com doença da artéria coronariana (DAC) submetidos a cirurgia de
revascularização e em portadores de estenose da artéria
carótida interna (2,3,4,5).
Existem relatos que quase um quarto dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica
podem apresentar alterações neurológicas e cognitivas(3).
Sabe - se, ainda, que o risco de acidente vascular cerebral
*Chefe do Serviço de Medicina Nuclear do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras/MS
Médico do Serviço de Medicina Nuclear do Instituto Nacional do Câncer/MS
Responsável do Curso de Pós Graduação em Medicina Nuclear da UNIRIO-FUNDACOR
**Chefe do Setor de Ecocardiografia do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras/MS
Ecocardiografista responsável pelas unidades de Botafogo e Copacabana do LABS(Rio de Janeiro-RJ)
Professor – titular de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Severino Sombra em Vassouras-RJ
Professor-adjunto de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Gama Filho, no Rio de Janeiro-RJ
30
Editorial Laranjeiras
No alcoolismo observam-se geralmente áreas de
hipoperfusão em lobo frontal, seguida do lobo temporal
(11,12). Esses pacientes, na abstinência, podem voltar
apresentar perfusão quase normal (11)
Nos usuários de cocaína notam-se áreas difusas
de hipoperfusão, afetando diferentes regiões, mais
comumente os lobos frontais, parietais e temporais (13),
decorrentes da isquemia devido à elevação das
catecolaminas da região (14,15). A abstinência pode melhorar a irrigação das áreas afetadas em questão de semanas (14). Essas modificações de perfusão nem sempre são detectadas pelas técnicas anatômicas de
neuroimagem (15)
Os efeitos nocivos do tabagismo estão mais que
evidentes. Um grupo de autores brasileiros do Rio Grande do Sul relata que 40% da população é tabagista. Eles
recomendam inclusive maior aproximação com os estudantes de medicina, mostrando-lhes os efeitos negativos
do cigarro, para que os mesmo possam futuramente influencias melhor seus pacientes nesse sentido (16).
O fumo leva à instalação de pequenas áreas de
isquemia e/ou infarto cerebral, observadas em autópsia
de pacientes tabagistas, há mais de cem anos(17). O
SPECT cerebral realizado na vigência do tabagismo e algum tempo depois, poderá mostrar melhora do padrão
de perfusão cerebral e quiçá auxiliar o paciente a abandonar definitivamente o vício. É importante alertar também
os fumantes quanto a inalação de elementos radioativos
que acompanham o fumo do cigarro, tais como chumbo210, polônio-210 e bismuto-210.(18)
Artigos de Revisão
que isquêmico cerebral agudo, nem o dipiridamol nem a
acetazolamida.
Entende-se também, porque a indicação do teste
de estresse farmacológico com dipiridamol em paciente
que relata passado de AVC, deve ser analisado com muita
cautela.
O Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras vem
realizando cintilografia de perfusào ceebral em portadores de DAC. Os autores esperam que mediante essa apresentação consigam mostrar a importância de investigar a
perfusão cerebral em certas situações de pacientes portadores de DAC.
Na opinião deles, uma das principais indicações
para o estudo de perfusão cerebral com o SPECT é em
pacientes candidatos a revascularização miocárdica
(RVM), relativamente assintomáticos, que ao se submeterem ao Eco Doppler da carótida revelem obstrução moderada ou grave. Esses pacientes realizariam o SPECT
cerebral para estratificação de risco para acidente vascular
, na fase pré-RVM. Já naqueles pacientes sintomáticos,
decorrente de obstrução carotídea, onde a correção cirúrgica é mandatória, o SPECT pode definir a extensão do
déficit de perfusão cerebral antes da cirurgia e avaliar as
condições pós-correção, ainda na fase pré-RVM.
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TESTES FUNCIONAIS EM SPECT CEREBRAL
A estenose de uma vaso pode levar ao déficit de
perfusão significativa necessitando intervenção cirúrgica
corretiva, em vez do tratamento clínico, à semelhança do
que ocorre em coronariopatias,. O “SPECT” permite avaliar de forma objetiva a repercussão da estenose arterial e
a presença de reserva circulatório cerebral para servir
auxiliar na tomada de decisão cirúrgica. Existem dois tipos de testes:
• teste funcional com acetazolamida (19)
• teste funcional com dipiridamol (20,21)
Realizam-se dois exames, um em condições basais
e outro após a administração de uma das substâncias
acima. Uma área hipoperfundida no exame basal quando
mostra resposta positiva ao teste, aumento da irrigação,
demonstra que existe reserva de perfusão cerebral. Por
outro lado a resposta negativa deve servir de alerta para
possível AVC isquêmico num momento de teste.
Os mecanismos que testam as reservas de irrigação cerebral diferem entre as substâncias .
ACETAZOLAMIDA
A acetazolamida é um inibidor da anidrase carbônica
diminuindo a remoção do CO2 pelas hemáceas, aumentando a concentração do mesmo no tecido cerebral e daí
provoca-se vasodilatação.
DIPIRIDAMOL
O dipiridamol é uma adenosina que provoca
vasodilatação potente, pelo mecanismo do “roubo”.
Consideram-se contra indicações para aplicação
do teste com dipiridamol a presença de angina instável,
infarto agudo do miocárdio, hipotensão e asma brônquica,
como também não deve ser aplicado na vigência de ata31
Artigos de Revisão
Editorial Laranjeiras
DEPRESSÃO: FATOR DE RISCO INDEPENDENTE NAS
SÍNDROMES CORONARIAS AGUDAS?
Rio de Janeiro - RJ
Mauricio Lougon *
RESUMO
Recovery in Coronary Heart Disease), corrobora este achados (9). Estudos prognósticos apontam depressão associada a um aumento de duas ou três vezes do risco de
mortalidade após um episodio de Infarto Agudo do Miocárdio
(IAM) (10, 11). Outros estudos de revisão sugeriram que a
comorbidade entre coronariopatia e depressão grave aumenta o risco de mortalidade entre 1,5 e 4,5 vezes (12). O
estudo de Kop sobre esta condição de comorbidade aponta um risco entre 2 e 7 vezes maior (13).
O presente artigo faz uma revisão da literatura sobre a
associação entre síndrome arterial coronariana isquêmica
aguda e depressão, observando-se sua ocorrência freqüente entre tais coronariopatas. A depressão é considerada um
fator de risco independente, o qual eleva as taxas de mortalidade entre estes pacientes.
Palavras- Chave
Depressão, doença arterial coronária, fatores de risco e isquemia.
Uma investigação em população européia assinala
que a depressão per se constitui um fator de risco independente para doença coronariana, tanto para pacientes
sem diagnóstico prévio desta patologia quanto para
coronariopatas, sobretudo após IAM (14). Um estudo de
coorte prospectivo conduzido em Montreal, Canadá, avaliou, utilizando a escala de Beck, 218 pacientes durante
um período de até 7 dias após sofrerem IAM. Os autores
concluem que o escore para depressão obtido naquele
período é um importante preditor de risco de mortalidade
até 18 meses após o infarto (15). Outro estudo mais recente, de meta-análise, corrobora estes dados, acentuando que a depressão constitui um bom preditor do desenvolvimento de doença coronariana em pessoas anteriormente saudáveis (16).
ABSTRACT
This article aims to review the literature that discusses
depression as a common finding among patients with acute
coronary artery disease (CAD) syndrome, stressing the
role played by depression in increasing mortality rates. In
conclusion, depression is considered an independent risk
factor for patients with CAD.
Key Words
Depression, coronary artery disease, risk factors and
ischemia.
Utilizando a escala de Beck para avaliar a prevalência
de depressão em coronariopatas que sofreram IAM,
Steeds, em uma pesquisa britânica, conclui que o risco
de mortalidade é maior entre os pacientes deprimidos, e
que os efeitos adversos da depressão independem da
gravidade da coronariopatia (17).
INTRODUÇÃO
Este artigo constitui uma tentativa de enfatizar, através de revisão da literatura especializada, a relevância da
depressão como fator de risco independente para
morbimortalidade em coronariopatias. Constitui parte do
referencial teórico, ou rationale, utilizado em uma pesquisa empírica em fase final de desenvolvimento no INCL1
sobre a prevalência de depressão em coronariopatias.
Por outro lado, a depressão tem sido utilizada como
preditor de risco de morbimortalidade para cirurgias em
coronariopatias, sendo a recidiva de angina o evento mais
freqüentemente associado à depressão (18, 19).
Bokhari investigou a prevalência de depressão entre coronariopatas internados no Instituto Nacional de
Doenças Cardiovasculares de Karachi, Paquistão. Em sua
amostra de 154 pacientes, encontrou prevalência de depressão de 37% (20).
A DEPRESSÃO EM CORONARIOPATIAS AGUDAS
Existem evidências substanciais na literatura quanto ao aumento da morbidade e mortalidade em síndromes
isquêmicas cardiovasculares quando transtornos
depressivos a elas estão associados (1, 2, 3, 4, 5, 6).
Estudos multicêntricos randomizados estabeleceram que a depressão é uma das principais causas para
morbimortalidade em pacientes que sofreram episódios
de IAM ou de AI (Angina Instável), e propuseram tratamento precoce com antidepressivos para os pacientes
infartados e deprimidos, sugerindo que este tratamento
melhora o prognóstico cardíaco destes pacientes (21, 22).
Neste sentido, Arolt afirma que transtornos depressivos
Transtornos depressivos estão presentes em
percentuais que variam, em diferentes estudos, entre cerca de 30% a 50% dos pacientes que apresentam
síndromes coronárias agudas, constituindo um fator de
risco independente no aumento da morbimortalidade (3,
7, 8). Uma das investigações multicêntricas mais amplas
sobre o tema, denominada ENRICHD (Enhancing
* Médico pesquisador da Coordenação de Ensino e Pesquisa do INCL
32
Editorial Laranjeiras
Artigos de Revisão
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
moderados ou severos constituem fator de risco independente para doença coronariana e devem ser tratados
mesmo que sua influência nestas doenças ainda não tenha sido empiricamente demonstrada (23). Algumas hipóteses estudadas neste sentido empírico sugerem que
pacientes deprimidos apresentam hipercortisolemia e
mudanças nas plaquetas que favorecem um estado
protrombótico (24). Outras pesquisas citam alterações no
sistema nervoso autônomo, associação da depressão ao
tabagismo, sedentarismo, capacidade funcional reduzida, processos inflamatórios e aumento da agregação
plaquetária como mecanismos que podem intervir na
mortalidade cardíaca aumentada na depressão (25).
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Barefoot, pesquisador do já mencionado estudo
multicêntrico ENRICHD, observou que sintomas
depressivos aumentam a morbimortalidade de pacientes
com infarto miocárdico, encontrando ainda em sua pesquisa maior prevalência de depressão em pacientes mais
jovens e com menor suporte socioeconômico (26).
Em um estudo de prevalência de depressão com
200 coronariopatas agudos, estes pacientes apresentaram escores de depressão muito superiores aos pacientes do grupo controle (27).
Pesquisando o tratamento de depressão em
coronariopatas, Laederach-Hofmann & Fisch comentam
que embora há muito tempo já existam evidências de que
estados depressivos sejam um importante fator de risco
para coronariopatias, a literatura sobre este tema é muito
reduzida (28). Neste sentido, estudando o efeito do
antidepressivo sertralina no tratamento de coronariopatas
deprimidos, Swenson afirma que transtornos depressivos
graves estão presentes e complicam a recuperação de
síndromes coronarianas agudas em cerca de 1 em cada
5 pacientes (29).
Um estudo de metanálise conduzido na Universidade de Cincinnati concluiu que sintomas depressivos constituem um significativo fator de risco independente para o
desencadeamento de coronariopatias (30). Finalmente, o
estudo de Lett et al. conclui que existem evidências bastante substanciais quanto ao aumento de risco de
morbimortalidade para coronariopatias quando a depressão psíquica encontra-se associada (31).
Na linha de raciocínio seguida ao longo deste texto,
a hipótese subjacente ao mesmo é de que assim como
os efeitos do tabagismo, diabetes, hipercolesterolemia,
hereditariedade e etilismo são investigados e tratados
rotineiramente como tradicionais fatores de risco independentes, da mesma forma a depressão deve ser
pesquisada e precocemente tratada em coronariopatas.
Cabe comentar que embora trabalhos sobre depressão associada a coronariopatias estejam presentes na
literatura brasileira (32, 33, 34), não encontramos em nossa
revisão estudos originais visando determinar a taxa de
prevalência ou a depressão como fator de risco independente em coronariopatias. Por esta razão, a bibliografia
utilizada é, sobretudo, estrangeira.
1
" Depressão e síndromes coronarianas isquêmicas
agudas”. INCL
– Mauricio Lougon, Marco Antonio de Mattos e
Bernardo Rangel Tura.
33
Editorial Laranjeiras
Eletrocardiografia de Alta Resolução: Perspectivas
Históricas. O método ainda tem seu espaço
na prática clínica?
Rio de Janeiro - RJ
Paulo Roberto Benchimol Barbosa*, José Barbosa Filho**, Ivan Cordovil***,
Marcos Oliveira de Sousa****, Jurandir Nadal*****
quantification of those signals, giving rise to the so called
high-resolution electrocardiography age. The present study
conducted an historical revision of the pathway traveled by
the science of electrocardiology that ultimately lead to the
individualization of the high-frequency deflections observed
inside and at the terminal portion of the QRS complex and
their characterization as harbingers of life threatening
ventricular arrhythmias.
PALAVRAS CHAVES: Eletrocardiograma de Alta Resolução, Lesão Miocárdica, Arritmia Cardíaca
KEY WORDS: Signal-Averaged Electrocardiogram,
Myocardial Damage, Cardiac Arrhythmia
Resumo
Desde os primórdios da eletrocardiografia, deflexões
de baixa amplitude e alta freqüência embebida nas formas de onda do ECG despertaram interesse de pesquisadores e cientistas. Considerada inicialmente curiosidade científica, estudos subseqüentes mostraram que tais
deflexões apresentavam correlação significativa com a
presença de cicatrizes fibrosas em indivíduos acometidos de infarto do miocárdio. O advento da era digital impulsionou o desenvolvimento da eletrocardiografia, com a
aplicação de técnicas estatísticas sofisticadas, o que permitiu a quantificação daqueles sinais com elevada
reprodutibilidade, dando início à era da eletrocardiografia
de alta resolução. O presente estudo se propõem a uma
revisão histórica dos caminhos percorridos pela
eletrocardiologia na caracterização das deflexões de alta
freqüência observadas no interior e na região terminal do
complexo QRS, como sinais precursores de arritmias
ventriculares potencialmente fatais.
Introdução
O estudo dos sinais elétricos de origem cardíaca
captados na superfície corpórea – o eletrocardiograma de
superfície (ECG) – tem por finalidade a identificação de
marcadores não-invasivos da atividade elétrica miocárdica,
seja para auxílio ao diagnóstico de alterações estruturais
e funcionais deste órgão, seja para avaliação prognóstica
dos riscos decorrentes da cardiopatia e associados à
sobrevida. Esta meta tem sido o encalço seguido por cientistas e médicos desde os primórdios da
eletrocardiografia, ciência que se baseia no registro do
ECG para estudar as propriedades elétricas do coração.
De maneira semelhante à microscopia óptica, que é
capaz de identificar estruturas celulares importantes como núcleo, nucléolo e vacúolos citoplasmáticos -, mas
que é limitada no que concerne à capacidade de reconhecer distâncias menores - como as estruturas intracelulares
e da membrana celular - , a eletrocardiografia convencional é capaz de identificar os macro-fenômenos elétricos
decorrentes da despolarização e da repolarização dos átrios e dos ventrículos, mas fornece informações limitadas
no que concerne à atividade elétrica desencadeada ou
conduzida por pequenos grupos de fibras miocárdicas.
Abstract
Since early ages of electrocardiography, low-amplitude high-frequency deflections embedded in the
waveforms of the EKG called attention of researchers and
scientists. Initially considered a scientific curiosity, following
studies connected those to the presence of fibrous scars
in subjects post-myocardial infarction. The emergence of
the digital era further stimulated the development of
sophisticated statistical techniques applied to the
electrocardiography, and leading to a reproducible
Com o desenvolvimento de técnicas que aumentam
o poder de resolução dos meios convencionais de investigação foi possível se reconhecer a presença de
micropotenciais, originados de grupos isolados de fibras
miocárdicas, imersos nas ondas do ECG.
*UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, RIO DE JANEIRO, BRASIL
**UNIVERSIDADE GAMA FILHO, RIO DE JANEIRO, BRASIL
***INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA LARANJEIRAS, RIO DE JANEIRO, BRASIL
****MEDICAL SCHOOL HANNOVER, DEPARTMENT OF CARDIOLOGY AND ANGIOLOGY – HANNOVER, GERMANY
*****PROGRAMA DE ENGENHARIA BIOMÉDICA- INSTITUTO LUIZ ALBERTO COIMBRA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO, RIO DE JANEIRO, BRASIL
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Prof. Paulo Roberto Benchimol Barbosa
Rua Pompeu Loureiro, 36/702 - Copacabana – Rio de Janeiro – RJ - Brasil - CEP.: 22061-000 - Email: [email protected]
34
Editorial Laranjeiras
Denominam-se potenciais tardios da ativação
ventricular (PTAV) aos sinais elétricos de baixa amplitude
detectados na região terminal da ativação ventricular. Esses sinais, representam a despolarização das últimas
regiões do miocárdio ventricular percorridas pelo estímulo elétrico, delimitando o complexo QRS do ECG. Em diversas enfermidades que acometem o músculo cardíaco,
PTAVs apresentam baixa amplitude e elevado conteúdo
de energia em altas freqüências, sendo nitidamente distintos dos padrões normais de condução elétrica, nas
quais o conteúdo de energia é concentrado em baixas
freqüências (1, 2, 3, 4). Originados em regiões estruturalmente lesadas do miocárdio, nas quais a condução do
estímulo encontra-se fragmentada e retardada (5, 6, 7, 8),
os PTAVs anormais são freqüentemente detectados dentro do segmento ST do ECG, devido ao prolongamento do
tempo de ativação das regiões afetadas, retardando o fim
da despolarização.
onários, não-correlacionados entre si e ao longo do tempo e não-correlacionados com os sinais de ECG, definindo um padrão ergódico (44, 45). Baseados neste conceito, técnicas convencionais de promediação utilizam a
média simples para reduzir a interferência de base e melhorar a SNR no sinal de ECG.
Entretanto, trabalhos recentes sugerem que os ruídos que contaminam os sinais de ECG apresentam padrões não-estacionários (35) e que são originados da atividade muscular subjacente (35, 39). As técnicas que
empregam a média coerente simples para filtragem desse tipo de sinal apresentam baixo desempenho devido à
flutuação do ruído de base, prolongando o tempo necessário para se coletar um número adequado de eventos
para redução do ruído a níveis satisfatórios para análise.
Um exemplo deste fato foi descrito por Berbari e Lander
(45). Algoritmos mais eficientes de redução do ruído que
melhoram o desempenho do processo de média coerente, reduzindo o número de batimentos necessários para
atingir um nível de ruído satisfatório para a análise, têm
sido explorados para a identificação precisa dos PTAV,
com sucesso (46).
Os PTAVs têm sido utilizados na prática clínica como
marcadores não-invasivos de lesões miocárdicas que
promovem o fenômeno de reentrada, associando-se ao
risco de desenvolvimento de arritmias ventriculares graves e morte súbita em indivíduos com alterações que comprometem diretamente o músculo cardíaco (7, 8, 9, 10, 11,
12, 13, 14, 15, 16, 17, 18). (Figura 1)
Denomina-se Eletrocardiograma de Alta Resolução
(ECGAR) à técnica que associa a amplificação de sinais
de ECG à média coerente de batimentos para a melhoria
SNR e é empregada para detecção dos PTAV (47, 48, 45,
49, 50). No ECGAR, os sinais de batimentos normais consecutivos são sincronamente alinhados, promediados e
analisados, utilizando a abordagem em dois domínios: a
que analisa o sinal resultante no domínio do tempo e a
que decompõe o sinal, integralmente ou em segmentos
em séries de funções ortogonais periódicas elementares, efetuando o estudo no domínio da freqüência (Figura
2). Ambas as técnicas são descritas em detalhes na literatura (1, 2, 3, 12, 51). Técnicas alternativas empregando
análise de fractais (52), redes neurais artificiais (53) modelos auto-regressivos aplicados ao domínio do tempo
(54), filtragem tempo-freqüência ótima (55) têm sido apresentadas na literatura e constituem novos campos de
estudo. Todas mostram melhoramentos, embora limitados, na identificação dos PTAV em relação às abordagens
clássicas.
Vários pesquisadores têm utilizado a análise dos
PTAVs como ferramenta para estudar indivíduos acometidos de diversas enfermidades, não diretamente, mas
potencialmente relacionadas com a presença de lesão
miocárdica ou arritmias graves. Destacam-se estudos
sobre acometimento miocárdico pelo vírus da
imunodeficiência humana, em adultos e crianças (19, 20,
21, 22), pelo diabete melito (23), pela sarcoidose (24) e
aqueles associados à obesidade (25) e ao envelhecimento
(26). Entretanto, a lesão miocárdica associada a aterotrombose coronária, especificamente a que causa infarto
agudo do miocárdio tem sido intensa e extensamente
estudada quanto à presença de PTAV como marcador prognóstico de sobrevida, com significado clínico estabelecido (27).
Devido à sua baixa amplitude (1 a 30 mV) e larga
banda de freqüência (25-500 Hz), decorrente do trânsito
irregular no miocárdio lesado (2, 6, 28), os PTAVs são
freqüentemente confundidos com ruídos originados nos
processos de aquisição e processamento dos sinais de
ECG advindos de diversas fontes (29). Definidos de forma
estrita como sinais indesejáveis que contaminam o ECG,
a atividade muscular, o contato do eletrodo com a pele, as
oscilações da rede elétrica, as interferências eletromagnéticas diversas e os próprios sistemas de instrumentação
são importantes fontes de interferência com conteúdo de
freqüência semelhante aos PTAV e com amplitudes elevadas.
Ao longo do século XX, o conceito das deflexões de
alta freqüência foi sendo desenvolvido, principalmente em
decorrência do aprimoramento dos equipamentos de captação de sinais e das técnicas de processamentos. A avaliação na prática clínica, levou ao reconhecimento do valor
diagnóstico e prognóstico destes sinais, o que será abordado a seguir.
Eletrocardiografia de Alta Resolução: Perspectiva da
História
A captação e o registro das correntes de ação do
coração – nome dado ao eletrocardiograma em dezembro de 1925, por ocasião do seminário do prêmio Nobel
de medicina de 1924 – teve início no ano de 1903 com a
introdução do galvanômetro de corda pelo médico holandês Willem Einthoven (56). O galvanômetro, instrumento
capaz de medir correntes elétricas de baixa amplitude (da
ordem de 10-11 A), era composto por um fio metálico condutor de diminuta espessura (na época, até 0,04 mm), o
qual era esticado como uma corda por um campo elétrico.
Ao passar uma corrente, o fio metálico se deslocava da
posição de equilíbrio em uma direção a 90o das linhas de
A identificação dos PTAV no ECG requer o emprego
de técnicas de processamento de sinais avançadas, entre elas as que utilizam alinhamento e média coerente de
batimentos (com o objetivo de aumentar a relação sinalruído - SNR), filtragem linear, análise espectral e
mapeamento tempo-freqüência (3, 4, 8, 15, 17, 20, 30, 31,
32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41).
Uma condição indispensável para a detecção dos
PTAV é a redução eficaz dos ruídos que contaminam os
sinais de ECG (42, 43). Classicamente, os ruídos que
contaminam o ECG são postulados como eventos estaci35
Editorial Laranjeiras
força do campo magnético. A distância deslocada era proporcional ao valor da corrente que passava pelo fio metálico, permitindo sua medição precisa. Fixando-se uma
resistência apropriada, em um circuito equivalente pela
qual a corrente transitava, seria possível medir-se o potencial elétrico gerado pela sístole cardíaca, considerando-se o princípio básico da Lei de Ohm.
Os primeiros registros de potenciais elétricos cardíacos com osciloscópio evidenciaram nitidamente a presença de deflexões rápidas dentro da onda P e no complexo QRS, impossíveis de serem avaliados com os
galvanômetros nas condições da época. Foi então proposto que estes “detalhes” do ECG fossem avaliados em
indivíduos com obstrução coronária, especulando-se potencial associação entre cardiopatia isquêmica e deflexões
rápidas.
O emprego do galvanômetro permitiu o registro das
fases do ciclo cardíaco e sua correlação com os eventos
elétricos do coração e foi rápida e extensamente difundido entre os quatro cantos do mundo, permitindo que, já na
terceira década do século XX, diversos distúrbios de condução e anomalias elétricas do coração fossem detectadas. Tratava-se de um notável avanço na propedêutica
médica (Figura 3).
No início da década de 50, Paul H. Langner Jr. (42,
58), na época médico da companhia de seguros Mutual
Life Insurance (Philadelphia, PA, EUA), descreveu a presença de “detalhes” no complexo QRS como entalhes
(notches), empastamentos (slurs), enrugamentos
(beadings) e alargamento do ápice da onda R ou do ponto
mínimo das ondas Q ou S, utilizando osciloscópio de raios catódicos conectados a amplificador de sinais de ECG,
em indivíduos sem história, sinais ou sintomas de doença cardíaca prévia (42). Os indivíduos eram mantidos relaxados e livres de tremores em uma sala
eletrostaticamente isolada e aterrada. As derivações que
menos apresentavam estes detalhes eram D1, aVR, V5 e
V6, o que o fez acreditar que fatores relacionados ao ponto
de captação pudessem modificar a forma de onda.
Langner batizou este método de Eletrocardiografia de Alta
Fidelidade (“High Fidelity Electrocardiography”, Langner,
[42]).
No início dos anos 30, entretanto, William Reid e
Samuel Caldwell (57), respectivamente, do Hospital
Memorial de Boston e do Instituto de Tecnologia de
Massachusetts, estudando a resposta em freqüência do
galvanômetro argumentaram três grandes limitações em
seu emprego. A primeira era que enquanto o galvanômetro
respondia à corrente gerada pela diferença de potencial
elétrico do coração, o potencial registrado, entretanto, apesar de correlacionado não seria necessariamente proporcional à mesma. Esta não-linearidade deveria ser considerada quando às resistências do circuito equivalente
(corpo humano e contato do eletrodo) eram levadas em
consideração para o cálculo da tensão elétrica gerada
pelo coração. A segunda era decorrente da variação da
resistência entre derivações em um mesmo indivíduo e
de indivíduo para indivíduo. Tornava-se, assim, necessária a mudança da tensão sobre a corda do galvanômetro
para se permitir uma calibração adequada, o que alterava
a resposta em freqüência do equipamento. A terceira, e
talvez a mais significativa, era a resposta em freqüência
do galvanômetro, diretamente relacionada com a sensibilidade para detecção de variações rápidas de corrente
(56). Um galvanômetro “padrão” apresentava uma resposta com amplitude linear até aproximadamente 20 Hz e
freqüência de corte em -3 dB em torno de 60 Hz (Figura 4).
Este efeito limitava o conteúdo em freqüência do sinal
medido, impedindo assim a identificação de componentes de alta freqüência.
Em 1953, Langner (58) comparou um grupo de 21
indivíduos pós-infarto do miocárdio (IAM) com outro de 60
indivíduos controle normais, utilizando a técnica de alta
fidelidade previamente descrita, e identificou claramente
a presença de deflexões de alta freqüência (DAF) dentro
do complexo QRS em 14 dos 21 indivíduos (66,7%) pósIAM, enquanto nenhum dos indivíduos do grupo controle
apresentava significativo aumento do número de entalhes
durante a despolarização ventricular. Analisando detidamente as figuras apresentadas por Langner neste trabalho, pode-se notar que indivíduos pós-IAM de parede inferior apresentam DAF mais localizadas na região terminal
do complexo QRS enquanto que aqueles declarados pósIAM de parede anterior apresentam as mesmas DAF concentradas à fase inicial da despolarização ventricular.
Langner também reporta que não encontrou entalhes de
alta freqüência dentro da onda T, especulando que o mecanismo de propagação da frente de onda de repolarização,
diferente daquele durante a despolarização ventricular, é
suave, inibindo aparecimentos destes detalhes. O autor,
por outro lado, associa a aparecimento de entalhes de
alta freqüência com a presença de regiões de fibrose
miocárdica, e especula se seriam tanto marcadores de
doença aterosclerótica coronária quanto indicadores de
lesão miocárdica. Estes achados seriam mais tarde confirmados por Kulakowski et al. (59), Rosas et al. (60) e
Barbosa et al. (18), utilizando técnicas de processamento
digital.
Cientes destas limitações, Reid e Caldwell desenvolveram um sistema de captação de sinais acoplado a
um osciloscópio, equipamento utilizado para registro de
potenciais de variação rápida em biologia. Embora a sensibilidade do galvanômetro para registro de correntes de
baixa amplitude fosse significativamente maior do que a
de um osciloscópio, a freqüência de corte passa-baixas
deste último era significativamente mais alta, da ordem
de 400 Hz a -3 dB. Não obstante, o osciloscópio media
diretamente a diferença de potencial gerado pelo coração
e não a corrente, mas era necessário uma pré-amplificação do sinal captado para que pudesse sensibilizar o registrador do osciloscópio. Os primeiros osciloscópios
eram do tipo bifilamentar, utilizando uma agulha móvel
feita de elemento ferro. Alguns destes equipamentos sofriam de histerese, isto é, para um mesmo valor de tensão, a amplitude de uma deflexão que represente aumento de tensão não é a mesma de outra que represente redução. O emprego de osciloscópio de raios catódicos, mais
tarde, veio resolver alguns destes problemas potenciais.
No início da década de 60, Langner e Geselowitz
(61) estudaram o conteúdo de freqüência dos sinais de
ECG de indivíduos normais e pós-IAM, utilizando filtros
passa-altas e passa-baixas, e identificaram que os DAF
anormais apresentavam conteúdo de freqüência acima
de 250 Hz e foram quantificados dentro do segmento ST.
Em 1962, os mesmo autores (62) demonstraram que os
sinais de primeira derivada eram capazes de aumentar a
capacidade de detecção das DAF. Por representar um efeito
36
Editorial Laranjeiras
mais em repouso digitalizados a 40 kHz e, aplicando a
média coerente de sinais para reduzir o efeito do ruído de
base, verificaram o efeito da filtragem passa-baixas sobre
a forma de onda das DAF. Verificaram que para a construção de um equipamento de monitorização, o limite de corte passa-baixas para identificação destes sinais deveria
ser acima de 150 Hz e estabeleceram os limites de normalidade do espectro de amplitude de Fourier para freqüências entre zero e 10 kHz.
passa-altas, a primeira derivada limita o conteúdo de baixa freqüência do sinal, e, portanto, a expressão de variações lentas, e amplifica o conteúdo de alta freqüência, ou
seja, as variações rápidas.
Em 1966, Langner e Lauer (63) utilizando o ECG de
alta fidelidade compararam a prevalência à distribuição
de componentes de baixa e alta freqüência em dois grupos de indivíduos, controles normais e pós-IAM, e demonstraram que enquanto a distribuição dos primeiros
não diferia, a prevalência de DAF no segundo era maior
do que no primeiro grupo, com odds ratios calculado de
133,0 (p<<0,0001). Verificaram, adicionalmente, que de
20 indivíduos pós-IAM com ECG convencional normal, 75%
apresentavam DAF. Nesta época, os autores denominaram a técnica empregada de Eletrocardiografia de Alta
Freqüência (“High Frequency Electrocardiography”,
Langner e Lauer, [63]).
A associação entre DAF e distúrbios da condução
intraventricular decorrentes de lesão miocárdica e a estimativa das características espectrais destes sinais estavam aparentemente estabelecidas, mas o significado clínico prognóstico destes achados não havia sido, ainda,
estabelecido. Em 1969, Han (op. cit. Scherlag e Lazzara
[64]) registrou a presença de atividade elétrica anormal de
alta freqüência, na região terminal e após o complexo QRS,
na superfície epicárdica de cães. Os mesmos potenciais
foram registrados por Durrer et al. em 1971 (64), Boineau
e Cox (64) e Scherlag et al. (64) que encontraram estreita
correlação entre estes potenciais e arritmias ventriculares.
Waldo e Kaiser (9, 64, 69) registraram atividade elétrica
contínua entre batimentos normais e ectópicos e entre
batimentos ectópicos subseqüentes, demonstrado associação entre arritmias reentrantes e potenciais de alta freqüência observados durante o ritmo sinusal. Estas evidências levaram Berbari et al. (9) a pesquisar no ECG de
superfície a presença de potenciais anormais na região
terminal do complexo QRS. Induzindo IAM experimentais
em cães, utilizando ligadura da artéria coronária descendente anterior, e por meio de técnicas de média coerente
de sinais de ECG previamente desenvolvidas, estes autores observaram que a presença de potenciais anormais
na região do segmento ST estava relacionada à
indutibilidade de arritmias ventriculares e, temporalmente, à presença destes potenciais na superfície epicárdica.
Devido à baixa amplitude, para identificação destes potenciais (denominados potenciais tardios), era necessária a aplicação de filtros passa-alta para eliminar as formas de onda básicas do ECG. Pode-se perceber nitidamente que esses potenciais anormais apresentavam características espectrais de alta freqüência, semelhantes
as DAF descritas por Flowers et al. (6) e Langner e Lauer
(63). Entretanto, esta associação não estava definitivamente confirmada.
No mesmo ano, Langner et al. (5) induziram experimentalmente IAM em cães, injetando formalina no
miocárdio ventricular, e correlacionaram as alterações
anatômicas documentadas por necrópsia dos animais
com o aparecimento de DAF no complexo QRS. Demonstraram, assim, que a necrose miocárdica correlaciona-se
com o aparecimento de DAF no complexo QRS e concluíram que o aparecimento destas alterações decorre da
fragmentação da frente de onda de despolarização.
Flowers et al. (6) trabalhando no hospital dos Veteranos
em Forrest Hills (Memphis, Tennessee, EUA)
correlacionaram os resultados anatômicos obtidos por
necrópsia com exames de ECG de alta fidelidade realizados em vida nos mesmos indivíduos e concluíram que a
quantidade de DAF era direta e fortemente correlacionada
ao peso do coração e à presença de necrose miocárdica,
sugerindo que as propriedades anisotrópicas do
miocárdio poderiam estar acentuadas e intensificadas por
alterações estruturais e funcionais e que a detecção de
DAF pode se tornar um método útil de avaliação de doença cardiovascular. Aparentemente estavam lançadas as
bases experimentais e clínicas que associaram de maneira incontestável a presença das DAF com lesão estrutural miocárdica. Entretanto, da maneira como foi exposta,
a associação DAF-lesão miocárdica não foi suficiente para
motivar o surgimento de novas pesquisas na mesma linha e permaneceu em âmbito de pesquisa. Era necessário algo mais marcante: que definisse o real valor preditivo
clínico daquelas alterações observadas no ECG.
O desenvolvimento de teorias aplicadas ao
processamento digital que enfocavam a melhor qualidade do sinal analisado por meio da média coerente,
correlacionando alinhamento e interferências sobre o sinal, demonstravam não somente a difusão do interesse
sobre o tema, mas deram novo impulso à sua aplicação
na prática clínica. Uijen et al. (31) desenvolveram a teoria
de detecção e alinhamento de sinais aplicados à identificação de componentes de alta freqüência no interior do
complexo QRS. Ribeiro et al. (70) analisaram as propriedades estatísticas dos sinais de ECG e as conseqüências dos erros de alinhamento para detecção de potenciais
do feixe de His. Diversas teses de mestrado foram desenvolvidas no Programa de Engenharia Biomédica da
COPPE, desde 1975, com o objetivo não somente de analisar as propriedades estatísticas dos sinais de ECG mas,
principalmente, desenvolver métodos e sistemas de
processamento de sinais para identificação de potenciais de baixa amplitude e alta freqüência no segmento PR
e na onda P (67, 68, 71, 72, 73, 74).
Com o desenvolvimento e a difusão dos computadores entre os centros de pesquisa norte-americanos,
métodos digitais de aquisição e processamento de sinais tornaram-se disponíveis ao final dos anos 60, o que
estimularia instituições e pesquisadores a empregá-los
em substituição aos métodos analógicos convencionais.
Berbari (op. cit. Scherlag e Lazzara [64]) aluno de mestrado
da Universidade de Miami registrou pela primeira vez o
potencial de alta freqüência do feixe de His na superfície
do organismo, no segmento PR do ECG de superfície,
aplicando técnica de processamento digital associada à
média coerente de sinais. Os potenciais de alta freqüência do feixe de His foram confirmados por Flowers et al.
(65), Wiederhecker (66), Marini (67) e Werneck (68).
Em 1974, Golden et al. (30) do projeto Skylab da
agência espacial norte-americana (NASA), cientes da importância dos achados de Langner e Flowers nas duas
décadas anteriores, analisaram o ECG de indivíduos nor37
Editorial Laranjeiras
A avaliação quantitativa, entretanto, dos potenciais
tardios somente foi possível no início dos anos 80, com a
introdução da técnica de processamento de sinais descrita por Simson et al. (7). Simson entendeu que a aplicação do filtro Butterworth de forma causal gerava artefatos
na região terminal do complexo QRS (ringing) que tornava
impossível a identificação destes potenciais. Uma maneira inventiva utilizada pelo autor foi aplicar o filtro ao sinal digitalizado, devido em duas metades: na primeira
metade, que vai do início do registro até a metade do complexo QRS, o filtro é aplicado de forma causal. Na segunda metade, o registro era invertido, fazendo com que o
final do registro fosse transladado para o início, permitindo a aplicação do filtro de forma não causal ou retrógrada.
Este processo permitiu que os artefatos que seriam gerados na região terminal do complexo QRS pela aplicação
causal do filtro fossem deslocados para dentro do próprio
complexo. Devido às características de fase do filtro
Butterworth, sinais de alta freqüência sofriam pouco ou
nenhum deslocamento, possibilitando sua identificação
precisa com o emprego das três derivações XYZ ortogonais
de
Frank,
classicamente
relacionadas
ao
vetorcardiograma. Simson et al. (7) demonstraram a presença de potenciais tardios anormais na região do segmento ST, em cães submetidos a IAM experimental por
embolização coronária, que se correlacionavam em duração e instante de tempo com os potenciais subepicárdicos
registrados invasivamente. A técnica de Simson foi amplamente reconhecida, sendo considerada um marco fundamental na pesquisa.
análise tempo-freqüência para identificação de potenciais tardios anormais, como crítica ao método empregado
por Cain et al. (2), que apresentava baixa reprodutibilidade.
Utilizando a análise espectral de janelas deslizantes sobre os complexos QRS, puderam estimar o conteúdo de
freqüência ao longo do tempo e correlacioná-los com das
DAF. Entretanto, foram Kellen et al. (3) os primeiros a empregar um método de mapeamento tempo-freqüência para
analisar as DAF intra-QRS em indivíduos com arritmias
ventriculares. O método proposto mostrou-se robusto e
reprodutível e contribuiu para superar a limitação do método de Simson (8) na avaliação de potenciais tardios na
presença de bloqueio completo de ramo. Malik et al. (4),
Ginefra et al. (16) e Barbosa et al. (75) avaliaram criticamente o mapeamento tempo-freqüência e verificaram que
apresentava vantagens principalmente do que se refere à
avaliação prognóstica de morte cardíaca sobre o método
de Simson.
Desta forma, estava fechado o ciclo iniciado por
Langner em 1952 na busca pelo significado clínico e, principalmente, pela caracterização eletrofisiológica das DAF
no ECG de superfície. Não obstante, as pesquisas sobre
o tema persistem até os dias atuais. Não somente as
novas implementações no que se referem às tecnologias
de processamento de sinais, mas também aos estudos
sobre a aplicabilidade do ECGAR na pratica clínica têm
demonstrado ser este um método bastante robusto no
que tange às suas capacidades prognóstica e diagnóstico (18, 76, 77).
Aparentemente, o termo Eletrocardiografia (ou
eletrocardiograma) de Alta Resolução (“High Resolution
Electrocardiography”) foi introduzido na literatura na segunda metade da década de 60. O termo foi empregado
por Krohn e Caughey, em 1969 (78), no artigo em que foi
documentada, possivelmente pela primeira vez, sua utilização na literatura indexada (ISI-Web of Science). O termo
é utilizado até os dias atuais. Desde os primórdios, o
ECGAR esteve condicionado ao emprego de técnicas digitais de processamento de sinais, o que significa que o
reconhecimento da capacidade de melhorar a resolução
de sinais, devido à contaminação por interferências, caminhou paralelamente ao desenvolvimento tecnológico.
Em 1983, Simson et al. (28) propuseram a utilização
de uma grandeza que denominaram de magnitude vetorial
ou vetor magnitude, representada pela raiz quadrada da
soma dos quadrados das três derivações filtradas. A justificativa para a aplicação deste processo era que se o
sentido da frente de onda geradora de potenciais anormais fosse ortogonal a uma das derivações, a potência
total do sinal seria conservada na soma de todas as derivações ortogonais, supostamente aumentando as
chances de se identificar os potenciais tardios anormais.
O emprego do método descrito em 1981, em indivíduos
com taquicardia ventricular, apresentou fortes evidências
de que os potenciais tardios anormais representavam no
ECG de superfície a fragmentação da frente de onda de
ativação ventricular, registrada invasivamente sobre a região epicárdica lesada. Era criada, assim, a
Eletrocardiografia de Média Coerente de Sinais (“Signal
Averaged Electrocardiography”, Simson et al. [8]).
Nos primórdios da utilização de técnicas digitais para
processamento de sinais de ECG, Hon e Lee (79) foram
seguramente um dos precursores. Para análise do ECG
fetal, captado tanto no couro cabeludo dos bebês durante
o trabalho de parto quanto sobre o abdômen das
progenitoras, os autores empregaram a média coerente
sinais para anular a interferência dos complexos QRS
maternos, com o objetivo de evidenciar os complexos QRS
fetais. Utilizando não mais que 50 complexos QRS fetais,
os autores conseguiram isolar a batimento fetal de forma
significativamente clara. Na época, o surgimento dos chamados computadores CAT (“Computer Averaged
Transients”) permitiu o desenvolvimento destas técnicas
de processamento digital de sinais, ao mesmo tempo em
que teorias relacionadas à melhoria da SNR em diversas
situações podiam ser demonstradas na prática (79, 80).
Desta forma, pode-se afirmar que desde o início da década de 60, o processo de média coerente de sinais já era
conhecido, entretanto sua aplicação prática era pontual.
Entretanto, o termo Eletrocardiografia de Média Coerente
de Sinais (do inglês “Coherent Signal-Averaged
Electrocardiography” ou simplesmente “Signal-Averaged
Cain et al. (2) empregando análise espectral da região terminal do complexo QRS e início do segmento ST
demonstraram que os potenciais tardios ventriculares
anormais apresentavam elevado conteúdo de alta freqüência, permitindo evidenciar diferenças entre os registros do
ECG de superfície de indivíduos normais e pós-IAM sem
arritmias ventriculares repetitivas daqueles pós-IAM com
arritmias ventriculares graves. Uma das limitações do
emprego de análise de potenciais tardios ventriculares
introduzida por Simson (8) era presença de distúrbio de
condução intraventricular como bloqueios completos de
ramo, mormente à direita, mascarando potenciais tardios
anormais em condições nem sempre patológicos. A
quantificação das DAF intra-QRS surgiria somente em
1990 e 1991, respectivamente, com os trabalhos de
Lander et al. e Kellen et al. Lander et al. foram, portanto, os
primeiros a descrever o emprego da assim chamada
38
Editorial Laranjeiras
Electrocardiography”. O termo “Coherent Signal-Averaging
Electrocardiography” também foi empregado com a mesma tradução) somente introduzido na literatura mais tarde, em 1983 com os trabalhos de Simson et al., não foi
bem aceito na língua portuguesa, sendo freqüentemente
empregado o termo Eletrocardiografia de Alta Resolução
para se referir ao método. São encontradas, na literatura,
outras referências ao método com as denominações de
Eletrocardiografia de Alta Amplificação (“HighAmplification Electrocardiography”) e Eletrocardiografia de
Baixo Ruído (“Low Noise Electrocardiography”). O termo
Eletrocardiografia de Alta Amplificação foi utilizando pela
primeira vez na cidade de Nice, na França, em 1980, por
ocasião do “Primeiro Simpósio Internacional sobre
Eletrocardiografia de Alta Amplificação”, e foi empregado
até recentemente (81). O termo Eletrocardiografia de Baixo Ruído não teve muita aceitação, sendo empregado por
El-Sherif et al. (43). Outros termos podem ter surgido ao
longo destes 100 anos de história da eletrocardiografia,
mas nenhum tem marcado tanto quanto a
Eletrocardiografia de Alta Resolução, que permanece
intocado desde 1978. Na figura 5 é apresentada uma síntese da evolução da nomenclatura relativa às deflexões
de alta freqüência ao longo do último século.
dos Medline (BioMedNet [82]) com as palavras chaves
“High and Resolution and ECG”, “Signal and Averaged and
ECG” e “Signal and Averaging and ECG” foram encontrados, entre 1966 e 2002, respectivamente, 290, 625 e 195
trabalhos publicados na literatura. A pesquisa ao ISI-Web
of Science com as palavras chaves “High and Resolution
and ECG” ou “Signal and Averaged and ECG” foram encontrados 864 trabalhos publicados na literatura indexada,
no período. Em outra base de dados Medline (BIREME
[83]), de 1966 a 2002, utilizando as palavras-chaves
“Signal and Averaged and ECG” e “High and Resolution
and ECG” foram encontrados, respectivamente, 1155 e
548 trabalhos publicados. Nota-se uma derivada positiva
do número de publicações com os termos “Signal and
Averaged and ECG”, até a primeira metade da década de
1990, cujo zênite ocorreu entre 1995 e 1996, e a partir da
segunda metade da década de 90, a derivada se torna
negativa. Acompanha-se, paradoxalmente, um crescimento constante do número de publicações com o índice “High
and Resolution and ECG” (Figura 6). Um fato interessante
a se destacar é que as primeiras publicações nas décadas de 70 e 80 foram dirigidas, preferencialmente, para
termo “High Resolution” ECG enquanto o termo “Signal
Averaged” ECG passou a ser empregado nas publicações nos anos subseqüentes, suscitando a inferência de
que o enfoque sobre o tema apresentou uma mudança: O
que estava sendo avaliado era a média de sinais e não
necessariamente obtinha-se sucesso em aumentar a
SNR.
Didaticamente, é possível distinguir na história
duas fases distintas do que hoje denominamos de
eletrocardiografia de alta resolução: A fase Analógica, em
que se utilizavam amplificadores de baixo ruído e locais
especiais para aquisição e processamento dos sinais de
ECG com o objetivo de evidenciar visualmente deflexões
de alta freqüência, e a fase Digital, em que o emprego de
computadores digitais com capacidade para processo de
média coerente de sinais de ECG e armazenamento de
informações permitiram identificar e quantificar as
deflexões em termos de duração e amplitude e
correlacioná-las de forma precisa e objetiva aos mecanismos de arritmia por reentrada. Para identificar o crescente interesse da comunidade científica na técnica de
eletrocardiografia de alta resolução, analisaremos, a seguir, a produção científica registrada nos bancos de dados Medline.
No período de derivada positiva (de 1983 a 1992),
todos os artigos consultados ao Medline no período ressaltavam as qualidades e as vantagens do método, e buscavam novas aplicações para avaliação do status cardíaco em diversas afecções sistêmicas.
O poder preditivo positivo do ECGAR (84, 76) para
taquicardia ventricular ou morte súbita 12 meses após
infarto agudo do miocárdio é estimado entre 2% e 40%, e
a sensibilidade, de 60% a 100% em indivíduos com doença arterial coronariana e taquicardia ventricular sustentada com PTAV (85), poderiam ser considerados baixos para
um método capaz de identificar o mecanismo
eletrofisiológico da arritmia. Entretanto, a robustez do
método está no fato de que indivíduos normais têm de
94% a 100% de chance de não ter PTAV (alta
especificidade), enquanto a ausência de PTAV mantém
chance de 1% a 5% (alto valor preditivo negativo), de eventos ao final deste período (12, 27).
Eletrocardiografia de Alta Resolução: Produção Bibliográfica na fase Digital
No ano de 2003 foi comemorado o centenário da
invenção do galvanômetro de corda, que dava início à era
da Eletrocardiologia. Nos 100 anos que se sucederam,
diversas mudanças foram observadas tanto na concepção dos equipamentos quanto na sua forma de aplicação, proporcionando uma das maiores conquistas da
medicina frente ao combate às mazelas cardiovasculares.
Diversos autores demonstraram grande entusiasmo inicialmente, vislumbrando um método não-invasivo
capaz de identificar o mecanismo de arritmia grave e de
importância ímpar na clínica cardiológica. Assim, muitos
protocolos de análise diferiam quanto ao método, tipo de
filtro e valores de ruído residual ótimo para análise, gerando resultados muitas vezes de difícil comparação. Várias
tentativas de uniformização foram feitas por meio de
colegiados importantes (12, 27), o que influenciou positivamente no desenvolvimento de equipamentos e, conseqüentemente, de novos estudos sobre o assunto. No Brasil, o primeiro consenso para normatização dos equipamentos e técnicas para a realização de exames ECGAR
foi publicado em 2003 por uma força tarefa especial da
Sociedade Brasileira de Cardiologia, estabelecendo-se
na era do desenvolvimento de tecnologias no estado–daarte (86).
Os primeiros trabalhos em ECGAR, empregando a
técnica de média coerente, datam, entretanto, do início da
década de 1960, com o desenvolvimento dos primeiros
computadores “CAT” (“Computer Averaged Transients”),
ressaltando-se os trabalhos de Hon e Lee (79) e de Edward
J. Berbari (64). Hon e Lee isolaram o batimento fetal enquanto Berbari, oito anos mais tarde, em sua tese de
mestrado pela Universidade de Miami em 1973, identificou a presença de potenciais do feixe de His no segmento PR do ECG superfície. A partir desta data, o tema representou grande interesse nos meios de pesquisa, acompanhado de crescimento do número de trabalhos publicados na literatura.
Em buscas organizadas a uma grande base de da39
Editorial Laranjeiras
Eletrocardiografia de Alta Resolução: Impacto na
Conclusão
Estratificação de Risco de Arritmias Potencialmente Fa-
O eletrocardiograma de alta resolução, método com-
tais após Infarto do Miocárdio
plementar não-invasivo empregado tanto na identificação
O emprego de métodos não-invasivos para
de focos arritmogênicos no coração quanto na
estratificação de risco de arritmia ou morte súbita tem sido
estratificação de risco de arritmias cardíacas, tem espaço
um dos alvos da medicina contemporânea, objetivando
significativo tanto na literatura quanto na prática clínica.
aumentar a eficácia, reduzir os custos e promover o bem
A história mostrou em suas entrelinhas e por cami-
estar dos pacientes, na prática médica que emprega mé-
nhos muitas vezes tortuosos que desde os primórdios da
todos complementares de diagnóstico. Por outro lado, a
eletrocardiografia pequenas deflexões observadas durante
análise da capacidade diagnóstica e prognóstica de exa-
a ativação ventricular são, em condições adequadas de
mes não-invasivos é uma proposta que visa identificar
captação e de processamento de sinais, conseqüência
entre diferentes métodos complementares aqueles que
elétrica de leões miocárdicas significavas, muitas vezes
demonstram valor significativo e independente, em dife-
sub-clínicas, e meritórias de acompanhamento médico.
rentes ambientes clínicos e entre diferentes entidades
O desenvolvimento e a implementação de técnicas
nosológicas. Entre as condições clínicas mais estuda-
que solidifiquem e incrementem a eletrocardiografia con-
das destaca-se a avaliação prognóstica do infarto agudo
vencional e, que no decorrer da história, possibilitaram
do miocárdio em sua fase sub-aguda.
quantificar adequadamente os potenciais ventriculares
O eletrocardiograma de alta resolução demonstra
arritmogênicos devem ser fortemente estimuladas, com
ser um método eficaz na avaliação do risco de arritmias
o objetivo de colaborar no diagnóstico, no tratamento e na
potencialmente fatais. O exemplo marcante é a meta-aná-
avaliação prognóstica de indivíduos com doença cardíaca
lise conduzida pelas instituições The National Health
estrutural sob risco de desenvolvimento de arritmias car-
Institute, The National Heart, Lung and Blood Institute e os
díacas potencialmente fatais. As linhas de pesquisas que
Institutos do Coração de Maryland e Mineapolis87. Este
integrem áreas conexas entre matemática médica, enge-
estudo comparou os trabalhos publicados nos últimos 20
nharia biomédica e cardiologia clínica devem ser
anos, que envolviam mais de 100 pacientes, apresenta-
priorizadas, enfocando entre outros, a implementação de
vam seguimento clínicos de até dois anos e que analisa-
algoritmos otimizados para eliminação de interferências
vam o valor prognósticos para eventos arrítmicos graves –
que acelerem a convergência do ruído residual da média
definidos como morte súbita, fibrilação ventricular e
coerente, a pré-seleção de batimentos pelo histograma
taquicardia ventricular sustentada – de diferentes
de intervalos RR, técnicas de rede neural e análises não-
marcadores invasivos e não-invasivos, entre eles a pre-
lineares, a aplicação apropriada de filtros lineares e não-
sença de arritmias graves e a variabilidade da freqüência
lineares no domínio do tempo e, finalmente, mas não
cardíaca ao eletrocardiograma ambulatorial (Holter), a
menos importante, no domínio da freqüência, o emprego
análise da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, o
de técnicas de mapeamento tempo-freqüência para iden-
eletrocardiograma de alta resolução e a estimulação
tificar potenciais elétricos cardíacos anormais durante as
ventricular invasiva.
fases iniciais da ativação ventricular, preditores de arritmias
A síntese da meta-análise entre os diferentes méto-
ventriculares potencialmente fatais.
dos estão apresentados na Tabela I. No total, foram avali-
Ao analisar esta revisão, o observador deve, neces-
ados 25.543 indivíduos em 44 ensaios clínicos entre 1984
sariamente, considerar não somente o benefício obtido
e 2000. A meta-análise assegurou que o risco anual de
com o desenvolvimento da medicina curativa e preventiva,
eventos pré-exame, bem como a influência de condutas
mas também as possibilidade alcançadas com o desen-
terapêuticas instituídas, como terapias de revascularização
volvimento de novas modalidades terapêuticas que,
do miocárdio, em todos os trabalhos analisados não eram
alicerçadas em bases fisiopatológicas, comprovadas in
estatisticamente significativas, com a finalidade de elimi-
vivo por métodos não-invasivos mais complexos, permi-
nar o viés que consiste na pré-seleção de indivíduos mais
tem identificar e intervir sobre o perfil evolutivo intra- e ex-
graves, elevando assim artificialmente a taxa de eventos
tra-hospitalar das doenças cardiovasculares.
entre os grupos analisados. O ECGAR se destaca como
método não-invasivo com elevado valor prognóstico para
eventos arrítmicos pós-infarto do miocárdio, entre os outro métodos.
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Editorial Laranjeiras
FIGURA 1
Representação do mecanismo de geração de potencial tardio da ativação ventricular (PTAV) em uma região de
reentrada, localizada na periferia de uma cicatriz de infarto do miocárdio antigo. No painel (A) observa-se uma
fotomicrografia da região de infarto, onde observam-se regiões de miocárdio normal interpostas por regiões de fibrose.
A passagem do estímulo elétrico é suave (seta reta à esquerda) nas regiões normais e fragmentada na regiões com
fibrose (setas curvas descontínuas á direita), prolongando o tempo de ativação. No painel (B), prolongamento da
atividade elétrica captado no ECG de superfície, na forma de PTAV e, em (C), a arritmia ventricular repetitiva desencadeada
quando a atividade prolongada encontra regiões de miocárdio adjacentes já despolarizadas (seta com asterisco),
completando a reentrada.
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Editorial Laranjeiras
FIGURA 2
Fluxograma de aquisição e processamento no Domínio do Tempo (Figura 2a) e apresentação das variáveis do
Vetor Magnitude e de suas representações em relação ao período da ativação ventricular (Figura 2b). Os valores das
variáveis do vetor magnitude e do ruído residual são apresentados na caixa destacada da figura.
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Editorial Laranjeiras
FIGURA 3
Sinal eletrocardiográfico de alta resolução da derivação X de Frank (resolução A/D 14 bits, amostragem 10 kHz)
após a media coerente (Banco de Dados HIV, Programa de Engenharia Biomédica, COPPE-UFRJ e Sexta Enfermaria
de Clínica Médica, Hospital Universitário Gafreé e Guinle, UNIRIO). Deflexões de alta freqüência são encontradas na
onda P (seta da esquerda) e no final do complexo QRS (dupla seta da direita), correspondendo à fragmentação na
condução do estímulo elétrico. No quadro em destaque, a região do final do complexo QRS amplificada
FIGURA 4
Curvas de resposta em freqüência (diagrama de Bode) de um galvanômetro de corda típico (curva A) e de um
sistema de amplificador acoplado a um osciloscópio (curva B). Notar que devido à freqüência de corte passa-baixas do
osciloscópio (400 Hz a -3 dB) ser mais alta do que a do galvanômetro (60 Hz a -3 dB), os componentes de alta
freqüência do sinal eletrocardiográfico são mais bem reproduzidos. (Dados retirados de: Reid, WD; Caldwell, SH,
1933, “Research in Electrocardiography”, Annals of Internal Medicine, vol. 7, pp. 371, Figura 1)
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Editorial Laranjeiras
FIGURA 5
Uma breve história da eletrocardiografia de alta resolução, contada pela régua do tempo. Nos 100 anos de
evolução da eletrocardiografia e de suas aplicações na medicina, o interesse nas deflexões de alta freqüência tanto
durante a ativação ventricular quanto a ativação atrial estiveram presentes desde os primórdios dos registros
eletrocardiográficos. O que nos espera no novo milênio?
FIGURA 6
Série temporal do número de publicações por período. Notar o crescimento vertiginoso de publicações, com o
ápice na metade dos anos 90, com a busca por “Signal and Averaged and ECG”. Nota-se, entretanto, que com a busca
por “High and Resolution and ECG”, o número de publicações mantêm-se estável.
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Editorial Laranjeiras
Tabela I –Meta-análise envolvendo diferentes métodos diagnósticos para
detecção de eventos arrítmicos graves em até 24 meses de seguimento
* Eletrocardiograma de alta resolução
** Taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular.
*** Variabilidade da freqüência cardíaca
**** Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
***** Estimulação ventricular programada
****** “odds-ratio”, corrigido para incidência anual e normalizada (regra de três) para ECGAR.
= Estimação Baseada na referência 87.
== Analisados ao eletrocardiograma ambulatorial/Holter 24h
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46
Relato de Caso
Editorial Laranjeiras
HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR EM PÓSOPERATÓRIO DE CIRURGIA DE FECHAMENTO DE
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR.
USO DO SILDENAFIL ORAL COMO UMA NOVA
PERSPECTIVA DE TRATAMENTO.
Rio de Janeiro - RJ
Maritza X. Anzanello*, Lina A Miura*, Adriana M. Innocenzi**, Alessandra M. Amorim*, Flávio R. Neves*, , Renata M.
Silva*, Viviane X. Soares** e Luiz Carlos Simões***
RESUMO
Este trabalho demonstra a experiência inicial com o
uso
do
sildenafil
no
pós-operatório
de
ventriculosseptoplastia em um paciente que evoluiu com
pressões pulmonares elevadas.
D.G.S., 2 anos, sexo masculino, diagnóstico de CIVs
(Comunicação Intraventricular múltiplas), submetido a
ventriculosseptoplastia. Evoluiu no pós-operatório com
hipertensão arterial pulmonar, sendo iniciado o tratamento com sildenafil oral. Acompanhamento ambulatorial
mostrando diminuição progressiva da pressão arterial
pulmonar.
RELATO DO CASO
Com 1 ano e 1 mês de idade, a criança com o diagnóstico de Síndrome de Goldenhar associada a cardiopatia
congênita acianótica com hiperfluxo pulmonar – comunicação interventricular (CIV) - compareceu ao ambulatório
para avaliação e conduta.
O paciente apresentava dificuldade de ganho
ponderal e infecções de vias aéreas superiores de repetição. Fazia uso de furosemida e digoxina.
Palavras-chave: hipertensão arterial pulmonar,
sildenafil, cardiopatia congênita.
ABSTRACT
D.G.S., a two-year old boy, diagnosed with multiple
VSDs (Ventricular Septal Defect), underwent
ventriculoseptoplasty. He developed post-operatory
pulmonary arterial hypertension, and treatment with oral
sildenafil was started. The outpatient follow-up showed
progressive decrease of the pulmonary arterial pressure.
A Síndrome de Goldenhar, também conhecida como
Displasia Oculoauriculovertebral (2), é um defeito congênito causado por herança multifatorial e que envolve estruturas originadas do 1º e 2º arcos vertebrais. Sua incidência é de aproximadamente 1:5.000 em 25.000 nascidos vivos, sendo mais comum no sexo masculino. Geralmente afeta um lado da face e suas características incluem a formação parcial ou a ausência da orelha; hipoplasia
unilateral maxilar e malar, alterações oculares, alterações
auditivas e fusão de ossos do pescoço. Descrições recentes associam malformações congênitas cardíacas,
pulmonares e renais.
Key-words: pulmonary arterial hypertension,
sildenafil, congenital heart disease.
INTRODUÇÃO
O aumento da resistência vascular pulmonar em
várias formas de hipertensão arterial pulmonar (HAP) está
associado a disfunção endotelial, causando uma diminuição na produção de óxido nítrico pelo endotélio vascular
pulmonar (1). Portadores de cardiopatias congênitas com
hiperfluxo pulmonar podem desenvolver aumento progressivo da pressão arterial pulmonar. No pós-operatório, esta
alteração pode ser potencializada pelo by-pass
cardiopulmonar nas horas que seguem o ato cirúrgico.
Dessa forma, drogas vasodilatadoras, como o óxido
nítrico, têm sido utilizadas amplamente no pré e pós-operatório de pacientes com HAP e seus benefícios já foram
bastante discutidos.
O ecocardiograma Doppler de 18/12/2003 evidenciou CIV perimembranosa ampla, CIVs musculares em 1/
3 médio e apical do septo interventricular, ausência de
gradiente entre o ventrículo esquerdo (VE) e o ventrículo
direito (VD) pela CIV, apontando pressões sistólicas em
VD semelhantes ao VE, artéria pulmonar e aorta e importante dilatação de artérias pulmonares.
A criança foi submetida a cateterismo cardíaco em
22/01/04 para avaliação de pressões e reatividade vascular
pulmonar. O exame confirmou o diagnóstico de CIV
perimembranosa ampla, pequena CIV muscular
trabecular e HAP com importante resposta à administração de O2 e drogas.
Novos estudos sobre drogas que, por diferentes reações químicas intracelulares geram vasodilatação pulmonar, têm sido realizados. Inibidores de fosfodiesterases,
como o sildenafil, demonstraram ter a mesma eficácia
como vasodilatadores pulmonares que o óxido nítrico.
* Médico residente do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente do INCL.
** Médica do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente do INCLL.
*** Chefe do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente do INCL.
e-mail: [email protected]
47
Editorial Laranjeiras
Relato de Caso
Em 26/01/2004, pesando 6.700g, a criança foi submetida a cirurgia (fechamento da CIV perimembranosa) evoluindo com dissociação A-V na saída de CEC, sendo então instalado marca-passo externo provisório.
O pós-operatório (P.O.) imediato decorreu sem outras intercorrências e sem alterações hemodinâmicas significativas. No 4º dia de P.O., o paciente evoluiu com bloqueio átrio-ventricular total (BAVT) e não responsivo à corticoterapia.
No 14º dia de P.O., apresentou insuficiência cardíaca descompensada pelo BAVT, e 3 dias depois foi instalado marcapasso epicárdico definitivo, sem intercorrências.
A evolução foi satisfatória, com estabilização hemodinâmica, e a criança recebeu alta hospitalar em 27/02/2004.
Durante acompanhamento ambulatorial no pós-operatório, a criança apresentou congestão pulmonar evidenciada clinica e radiologicamente, necessitando de doses altas de diuréticos. Marca-passo normofuncionante.
Foi realizado ecocardiograma pós-operatório em 15/06/2004, o qual demonstrou retalho que fecha a CIV fixo. A
pressão sistólica calculada em VD pela regurgitação tricúspide foi de 80 mmHg. A criança apresentou aumento de átrio
direito (AD) com desvio do septo para esquerda, dilatação de artéria pulmonar, com fluxo sugestivo de elevação da
pressão pulmonar. A função de VE estava preservada.
Apesar da medicação utilizada (furosemida e espironolactona), a criança manteve os sintomas, sendo então
associado hidralazina ao tratamento. Apesar disso, a criança manteve infecções recorrentes de vias aéreas, não
tolerando redução da medicação.
Realizou-se novo ecocardiograma em 03/08/04 para avaliação da pressão pulmonar. O exame demonstrou
ausência de shunt residual, presença de duas CIVs musculares trabeculares pequenas, restritivas, com shunt
bidirecional, regurgitação tricúspide importante com pressão sistólica em VD estimada de 110 mmHg, importante
dilatação de artérias pulmonares e veia cava inferior, e aumento de AD.
Após avaliação ecocardiográfica, foi decido o início do tratamento com sildenafil em ambiente hospitalar.
Em 04/08/2004 a criança foi internada e o tratamento com sildenafil oral (3) na dose de 0,4 mg/kg/dose de 8/8 h foi
iniciado após consentimento dos responsáveis. Foram mantidas as outras medicações.
O ecocardiograma de controle após o início do sildenafil, em 12/08/2004, demonstrou shunt bidirecional predominante da esquerda para a direita pelas CIVs musculares e pressão sistólica de VD estimada entre 90 – 100 mmHg.
Em consultas ambulatoriais após início do sildenafil, a criança se apresentou assintomática, com bom ganho ponderal.
O ecocardiograma foi repetido em 31/08/04, demonstrando gradiente do VE para o VD pelas CIVs musculares de
94 mmHg, aumento moderado de AD, aumento de VD e AP. A pressão sistólica em VD foi estimada em 64 mmHg.
Em outubro de 2004, a hidralazina foi substituida por captopril após o início da resposta da pressão pulmonar ao
sildenafil. O controle de índices hematimétricos e a contagem de plaquetas e tempo de sangramento foram iniciados.
No último ecocardiograma, em 26/10/2004, a criança apresentou pressão sistólica em VD estimada de 35 mmHg,
CIVs musculares restritivas e importante redução dos diâmetros do AD, VD e AP.
48
Relato de Caso
Editorial Laranjeiras
Gráfico 1
Evolução da pressão sistólica estimada em artéria pulmonar calculado pela
regurgitação tricúspide com a técnica Doppler.
DISCUSSÃO
O óxido nítrico, produzido em células do corpo humano ou inalado e absorvido sistemicamente,
é um potente vasodilatador. Sua ação ocorre pela ativação da enzima guanilatociclase, a qual aumenta
os níveis intracelulares de guanosina monofosfato cíclico (GMPc) – mensageiro final de uma reação
em cadeia que irá proporcionar a vasodilatação desejada. As fosfodiesterases metabolizam o GMPc
sintetizado e a ação de seus inibidores vai perpetuar a vasodilatação(4, 5, 6).
O sildenafil é um inibidor específico da fosfodiestarase tipo 5 que está presente principalmente
em musculatura lisa de vasos arteriais pulmonares e nas plaquetas. Estas enzimas também atuam
na musculatura lisa de vasos coronarianos, vasos venosos, musculatura esquelética, visceral,
traqueobrônquica e em vasos arteriais do corpo cavernoso do pênis.
Pesquisas recentes mostram a eficácia do sildenafil como um potente vasodilatador seletivo pulmonar e que
pouco altera a pressão arterial sistêmica. Verificou-se também a ocorrência de um aumento significativo do débito
cardíaco, não dependente de ativação simpática (não aumenta a freqüência cardíaca), mas sim decorrente da redução
da pós-carga do ventrículo direito.
Deve-se ter cautela com o uso do sildenafil em pacientes com altos níveis de GMPc circulantes (em uso de óxido
nítrico e nitratos), já que pode ocorrer significativa queda da pressão arterial.
Esta medicação é contra-indicada em cardiopatias com fluxo sistêmico ducto-dependente, já que com a queda da
49
Editorial Laranjeiras
pressão arterial pulmonar a diminuição do fluxo pelo ducto
pode acarretar seu fechamento. A administração do
sildenafil pode ser feita por via oral ou venosa. A dose oral
que vem sendo utilizada com sucesso em outros serviços
e que foi adotada neste caso é de 0,3 a 0,4 mg/Kg/dose,
com intervalo de 8 horas.
Os principais efeitos colaterais do sildenafil relacionam-se à vasodilatação: rubor, congestão nasal, cefaléia,
tontura e hipotensão, dispepsia e refluxo por relaxamento
do esfíncter esofagiano inferior. Pela atuação sobre as
fosfodiesterases tipo 3 e 5 das plaquetas, ocorre inibição
da agregação plaquetária. Os efeitos no aumento do tempo de sangramento são mínimos, mas foi relatada sua
ocorrência uma hora após a administração da droga. Como
já existem casos descritos de hemorragia cerebral,
gastrintestinal e nasal, os efeitos sobre as plaquetas não
devem ser negligenciados.
CONCLUSÕES
No caso descrito, a criança fez uso regular do
sildenafil oral ambulatorialmente. Foi observada, mediante ecocardiogramas seriados, a queda da sua pressão
arterial pulmonar, o que se correlacionou à sua evolução
clínica. O acompanhamento do tempo de sangramento e
contagem plaquetária mediante exames laboratoriais seriados apresentou resultados dentro da normalidade. Não
houve qualquer episódio de sangramento ou relato de
outros efeitos adversos do uso continuado da droga, demonstrando que o sidenafil incorporara-se como droga
importante ao tratamento dos pacientes com hipertensão
arterial pulmonar.
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50
Relato de Caso
Relato de Caso
Editorial Laranjeiras
NOVA PROPOSTA DE CLASSIFICAÇÃO (MOEDA) E
DIAGNÓSTICO ATRAVÉS DA
ECODOPPLERCARDIOGRAFIA EM RELATOS DE 8 CASOS
DE MIXOMAS
Rio de Janeiro - RJ
Cesar A S Nascimento*, Antonio S. Rocha**, Carlos S Magliano*, Mônica Nolasco*, Rita Villela*, Alessandro
Garcia*, Alan Pustilnic*, Rosane Grandelli***, Marcos Heber*, Luiza Alves*, Martha Turano* e Luiz H Weitzel****.
RESUMO
1 - Mixoma Misto
Observamos MIXOMAS Mistos, Obstrutivos,
Emboligênicos, Destrutivos e Atípicos (MOEDA) e alguns
desfechos clínicos correlacionando-os com o tipo
ecocardiográfico do mixoma e ressaltamos as novas técnicas (Color Doppler, Harmônica, ETE, Doppler Tecidual,
Perfusão por Microbolhas e Pixel com Distribuição Organizada) que podem ser utilizadas para o diagnóstico inicial.
Este caso teve o diagnóstico ecocardiográfico bastante discutido, com opiniões diversas entre os componentes do grupo de ecocardiografistas. O paciente apresentava TIA (EMBOLIGÊNICO) e Dispnéia (OBSTRUÇÃO).
A imagem é retratada abaixo (Fig.1). O cirurgião retirou a
peça e emitiu a opinião de aspecto de trombo; entretanto,
a patologia demonstrou que o núcleo do trombo era um
grande mixoma.
ABSTRACT
We have observed several kinds of benign cardiac
tumors called myxomas, which have been classified as
Mixed, Obstructive, Embolic, Destructive and Atypical (MOEDA), and clinical follow-ups that correlate them with their
echocardiographic myxomas counterparts. Recent
techniques like Color Doppler, Harmonic Image,
Transesophageal Echo, Doppler Tissue, Perfusion with
Microbubbles and Pixel with Organized Distribution can be
successfully used in initial diagnosis.
CASO CLINICO 1
MÉTODOS
Observamos diversas apresentações de mixomas,
ressaltamos as técnicas utilizadas para o diagnóstico inicial e alguns desfechos clínicos, correlacionando-os com
o tipo de mixoma. Levantamos o resultado cirúrgico e/ou
anátomo-patológico e destacamos a possibilidade da utilização de novas técnicas no auxílio do diagnóstico diferencial inicial. Este é um trabalho observacional baseado
na experiência e no grande número de casos de nosso
serviço, apontando para o diagnóstico de um caso de
mixoma a cada 3 meses, os quais apresentam constantemente massas (trombos, vegetações e outros tumores)
que necessitam de um diagnóstico diferencial.
Figura 1
2 – Mixoma Obstrutivo
RESULTADOS
Os fenômenos obstrutivos dependem do tamanho,
mobilidade e localização do mixoma, funcionando como
estenose valvar (tricúspide ou mitral) e levando a queixas
de dispnéia, edema agudo de pulmão, síncope, sinais e
sintomas de insuficiência ventricular direita. Ocorre uma
obstrução dinâmica das válvulas cardíacas pela movimentação da massa através destas, o que pode variar de acordo com a posição.
Os sintomas são variados e dependem da apresentação do mixoma; de seu tamanho, localização e mobilidade. Os pacientes podem apresentar um ou mais sinais
da tríade obstrução (síncope e ICC), embolismo (TIA e
AVC) e manifestações cardinais.
A Classificação (MOEDA) proposta neste artigo é
composta por Mixomas
•
Mistos
•
Obstrutivos
•
Emboligênicos
•
Destrutivos
•
Atípicos
*Médico do setor de Ecocardiografia
**Chefe do Departamento de Coronariopatias
***Chefe do Serviço de Patologia
****Chefe do Serviço de Ecocardiografia
51
do
do
do
do
INCL
INCL
INCL
INCL
Editorial Laranjeiras
Gradiente AE – VE no pré-operatório e no pós-operatório, variou de 19 mmHg para 4 mmHg. Figura 2 e 3.
Relato de Caso
direito a 15 - 20% (1) e ventrículo direito a 3 – 4%, (2) a
embolização para o pulmão ocasiona TEP e hipertensão
pulmonar, podendo levar a óbito em caso de embolia
maciça. AVE, IAM, TIA e embolia sistêmica podem ocorrer
em mixomas à direita na presença de CIA. Figura 5.
Figura 2
Figura 5
Caso Clínico 3:
Paciente de 61 anos, mulher, branca. Teve como primeira manifestação um ataque isquêmico transitório (TIA).
Realizado Ecocardiograma com aspecto de bandeira
desfraldada (flag in the wind). Este artigo pretende
correlacionar a coincidência deste aspecto com a manifestação cardioemboligênica (3), embora uma forma de
textura mais consistente de tumor possa agregar trombos
potencialmente emboligênicos em sua superfície.
Figura 3
4- Mixoma Destrutivo
Algumas vezes, a mobilidade do mixoma exerce o
efeito de bola de demolição, causando destruição do tecido valvar (5). Figura 6 e 7.
Caso Clinico 2:
Paciente de 19 anos com dispnéia, Classe III (NYHA),
em anasarca. Deu entrada no INCL pelo ambulatório de
miocardiopatias. Figura 4
Figura 6
Figura 4
3 - Mixoma Emboligênico
Fenômenos emboligênicos ocorrem em 30 – 40%
dos pacientes com mixoma. O local de embolização está
relacionado com a localização do mixoma, direito ou esquerdo. A embolização sistêmica é particularmente freqüente devido à localização dos mixomas ser em cerca
de 80% dos casos em átrio esquerdo, ocorrendo principalmente para as artérias cerebrais. Também pode ocorrer embolização para as artérias coronárias, ocasionando IAM, artérias viscerais, artérias renais e artérias periféricas. No caso de mixomas localizados à direita, no átrio
Figura 7
Caso Clinico 4:
Paciente jovem, mulher de 16 anos, com história de
episódio sincopal. Realizou ecocardiograma em nosso
serviço, sendo posteriormente internada para investigação e cirurgia.
52
Relato de Caso
Editorial Laranjeiras
5- Mixoma Atípico
Nem sempre os mixomas possuem localização e características macroscópicas típicas, podendo ser localizados à direita, no átrio direito, ventrículo direito, ventrículo esquerdo e v. mitral, como no caso abaixo, simulando um
fibroelastoma (6). Figura 8.
Figura 8
Caso Clínico 5:
Mulher, negra, de 49 anos e hipertensa, com queixas de palpitação e dispnéia aos esforços, hiperfonese de B1 e
B2 e sopro protodiastólico (tumor plop).
Este outro Relato de Caso em paciente de 43 anos com miocardiopatia isquêmica e seqüela de AVC também
dividiu as opiniões da equipe de ecocardiografistas, principalmente no ETE, onde o pedículo não foi demonstrado e um
resultado de RNM diagnosticou trombo envolto por uma membrana (fibrina?). A avaliação global (tipo, fixação, movimentação, etc.) pelo ETT demonstrou um aspecto clássico de mixoma, sendo confirmado pela cirurgia e anatomopatologia.
Figura 9.
Figura 9
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Observamos com este caso que o diagnóstico de certeza nem sempre é tão simples quanto parece. Nosso
grande desafio é sempre o trombo chamado pela equipe de “o grande imitador”, pelo fato deste evoluir de coágulo até
trombo organizado, rígido, envelhecido, por vezes até calcificado.
Sugerimos a utilização de alguns recursos que poderão auxiliar nos diagnósticos, ressaltando que algumas
destas técnicas ainda estão em fase de observação em nosso laboratório e que nenhuma delas isoladamente substitui uma avaliação conjunta da massa intracardíaca descrita no que chamamos de “A Escada de Barbato” (7). Figura 10
Figura 10
53
Editorial Laranjeiras
Microscópico x Macroscópico – Naturalmente, nenhuma das técnicas que serão citadas substituem a avaliação cirúrgica e a anátomo-patologica convencional. Sugerimos enfaticamente sua utilização por serem nãoinvasivas e constituírem uma opinião complementar em
nosso serviço, sendo os diagnósticos de certeza (cirurgia
e patologia) e as técnicas citadas não substitutivos de
uma avaliação ecocardiográfica convencional ou
transesofágica significativamente discutida e analisada.
Figura 11
1 - Color Doppler, Harmônica e ETE – o mapeamento
de fluxo em cores permite demonstrar a circulação
sangüínea intra-cavitária definindo a anatomia e a inserção das estruturas. O uso combinado entre as harmônicas do ultra-som e a ETE nos aproxima da imagem, pois
o AE está contíguo ao esôfago e transdutores de maior
freqüência nos fornecem uma melhora na qualidade de
imagem, permitindo, assim, uma melhor avaliação da textura e das diferenças de densidade tecidual (7, 8, 9 e 10).
Figura 13 com e sem harmônica
Figura 11
• Aspecto redondo.
• Superfície lisa.
• Medindo 2,5cm X 2,2cm
• Mixoma estava ligado à face átria do folheto anterior
da válvula mitral. Figura 12
Figura 13
2 - Doppler Tecidual do Mixoma – ainda em fase de
teste, esta técnica baseia-se no princípio de que cada
massa, de acordo com a sua dimensão, pedículo e mobilidade, deverá apresentar uma movimentação e velocidade própria, sendo então avaliada pelo método sugerido.
Os mixomas ligados ao septo inter-atrial que mergulham
no VE através da válvula mitral na diástole e retornam para
o AE na sístole, têm apresentado um brilho intenso e alta
velocidade proto e tele-diastólica em nossos testes iniciais (11).
Figura 14 e Figura 15
Figura 12
Células alongadas ou fusiformes em forma de estrela no estroma mixomatoso. vascularizado.
Dificuldade no Diagnóstico Inicial. Na maior parte
dos casos isso não ocorre, porém, em caso de dúvida,
podemos recorrer às novas técnicas.
NOVAS TÉCNICAS DE AUXÍLIO NO DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL ENTRE MIXOMA E TROMBO
· Color Doppler, Harmônica e ETE
· Doppler Tecidual
· Perfusão por Microbolhas
Figura 14
· Pixel com Distribuição Organizada
54
Editorial Laranjeiras
Figura 15
Figura 18
3 - Mixoma com Microbolhas – as microbolhas
perfundem preferencialmente os tecidos vascularizados,
embora poucas delas extravasem para o interstício. A camada de fibrina que normalmente envolve os trombos não
permite a penetração de microbolhas em seu interior,
exceto através de um processo mais lento de embebição.
Em nossas observações, o processo de perfusão por
microbolhas é mais intenso e mais rápido nos mixomas
(12).
4 - Pixel com Distribuição Organizada - a imagem
de qualquer massa ou tecido pode ser aumentada indefinidamente pelos programas de nossos computadores
(paintbrush photoshop). Entretanto, à medida que aumentamos as imagens, observamos os pixels (quadradinhos)
formadores da mesma. Como o trombo possui é formado
por várias densidades que vão do coágulo ao trombo
calcificado, e em sua histologia estrias de Zahn , os pixels
do trombo são geralmente desorganizados (13), irregulares, diferentes dos pixels de um mixoma, os quais lembram uma maquete de um conjunto residencial ou
dominós corretamente empilhados.
Figura 16, Figura 17 e Figura 18
Figura 19, Figura 20, Figura 21 e Figura 22
Figura 19
Figura 16
Figura 20
Figura 21
Figura 17
Figura 22
55
Editorial Laranjeiras
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
COMENTÁRIOS E DISCUSSÃO
O primeiro caso foi descrito em 1841 e a primeira
cirurgia em 1954, por Clarence Crafoord. O tratamento é
sempre cirúrgico, apresentando mortalidade <3%, sendo
recidiva pouco freqüente (12 – 22%) nos casos familiares
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Tumores primários do coração são raros, com uma
incidência de 0,0017 a 0,19% nos registros de autopsias,
sendo os benignos os mais freqüentemente encontrados. Até 1951, antes do desenvolvimento da
ecocardiografia, o diagnóstico era muito difícil, devido à
ausência de métodos que detectassem o tumor, sendo
conduzido apenas em salas de autopsia. A incidência do
mixoma na população é de 0,5 caso / 1.000.000 pessoas
/ ano e o diagnóstico é feito entre 30 – 60 anos.
Os mixomas geralmente se originam na fossa oval
e podem ser sésseis, pedunculados ou mesmo gelatinosos, variando seu tamanho de 1 a 10 cm ou mais. As
formas pedunculadas podem deslocar-se para as válvulas AV durante a diástole, causando obstrução intermitente e dependente da posição.
Algumas vezes esta mobilidade exerce o efeito de
“bola de demolição”, causando destruição do tecido valvar.
Histologicamente, os mixomas são compostos por células estreladas e globosas, células endoteliais, células
musculares lisas, mergulhadas em uma substância fundamental de mucopolissacarídeo ácido, revestidas de
endotélio na superfície, vasos mal formados e hemorragias. Isso nos leva ao questionamento de os mixomas cardíacos seriam harmatomas, havendo, todavia, a evidência
de que constituam uma neoplasia benigna. Acredita-se todos os tipos de mixomas celulares originam-se de células
mesenquimatosas multipotenciais primitivas (5 e 15).
Na infância, os tumores mais freqüentes são os
rabdomiomas; já na idade adulta, os mixomas são mais
comuns, acometendo principalmente o sexo feminino.
Ocorrem geralmente de forma esporádica, com histórico
familiar em 10% dos casos. A forma familiar ocorre em
indivíduos mais jovens na ocasião do diagnóstico, havendo maior chance de recorrência (16) e apresentando localizações atípicas mais freqüentes. Estão associados a
tumores de testículo, fibroadenomas de pulmão e
adenomas pituitários. (17)
A localização mais comum é no átrio esquerdo (75 –
80%), sendo estes tumores freqüentemente originados
do septo inter-atrial, da região da fossa ovalis (18), podendo também ser originados da parede posterior do átrio,
parede anterior, e auriculeta esquerda.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a equipe cirúrgica do INCL: Dr.Oscar,
Dr.Odilon, Dr.Carlos Arthur, Dr.Celso Garcia e Dra.Marialda
Coimbra, que ofereceram o tratamento definitivo para estes
pacientes.
Nossos agradecimentos também a Mario Sergio,
pela captura das figuras.
56
Editorial Laranjeiras
Relato de Caso
TUNEL AORTA – VENTRÍCULO ESQUERDO COMO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
RELATO DE DOIS NOVOS CASOS
Rio de Janeiro - RJ
Adriana M. Innocenzi* , Lina Miura**, Maritza Anzanello** , Flavio R. Neves**, Viviane Xavier*, Paulo Renato
Travancas*, Ana Helena J L Dorigo*, Fábio Bergman* e Luiz Carlos Simões***.
RESUMO
Caso 1
Este trabalho tem por objetivo discutir dois novos
casos de túnel aorta-ventrículo esquerdo com quadro clínico de insuficiência cardíaca – insuficiência aórtica e
demonstrar a importância do diagnóstico precoce além
do impacto das imagens ao ecocardiograma com color
Doppler para os tipos anatômicos desta rara doença.
Y.G.P, 1 ano e 3 meses, sexo masculino, 11kg, admitido no INCL com quadro clínico de insuficiência cardíaca
e derrame pericárdico. Ao exame físico apresentava-se
hidratado, corado, acianótico, taquipnéico, afebril, pulsos
periféricos amplos e simétricos. Precórdio dinâmico, RCR
3T, B3, BNF, sopro sistodiastólico (4+/6+) BEE. Ausculta
pulmonar sem alterações. Abdome flácido, fígado palpável a 2,5 cm RCD, traube livre. Sem edemas. O
ecocardiograma evidenciou aorta ascendente demonstrando pequena conexão tubular com via de saída do
ventrículo esquerdo permitindo efeito fístula entre a aorta
ascendente e o ventrículo esquerdo. Prolapso da cúspide
coronariana esquerda com escape aórtico leve. Valva
aórtica bicúspide. Sobrecarga volumétrica leve de átrio e
ventrículo esquerdos. A criança foi submetida à angiografia,
a qual confirmou a presença de túnel aorta-ventrículo esquerdo mostrando dilatação leve de aorta ascendente e
aumento volumétrico de ventrículo esquerdo . No mês
seguinte foi realizada a correção cirúrgica através de
toracotomia mediana, aortotomia com incisão da aorta
dilatada estendendo até a origem do TAVE. Fechamento
interno e colocação de retalho de pericárdio bovino ocluindo
o defeito. No pós-operatório não houve intercorrências e o
paciente encontra-se hoje em acompanhamento
ambulatorial assintomático com bom desenvolvimento
ponderoestatural. Ecocardiograma de controle com diâmetros cavitários dentro dos limites da normalidade, sem
insuficiência aórtica.
Palavras-chave: túnel-aorta ventrículo esquerdo;
cardiopatia congênita; insuficiência aórtica.
ABSTRACT
This study aims to discuss two new cases of aortic
left ventricular tunnel with clinical symptoms of heart failure
and to show the importance of differential and early
diagnosis, besides the impact of echocardiographic
Doppler images for the diagnosis of the anatomic types of
this rare disease.
Key words: Aortic left ventricular tunnel; congenital
heart disease; aortic regurgitation
INTRODUÇÃO
O túnel aorta-ventrículo esquerdo (TAVE) é uma rara
cardiopatia congênita. Consiste em uma comunicação
paravalvar anormal entre a raiz da aorta e a cavidade
ventricular esquerda, em que um circuito secundário ultrapassa a valva aórtica. Foi originalmente descrita por
Levy et al. em 1963 (1) e desde sua descrição, pouco
mais de 100 casos foram encontrados na literatura (2, 3).
A comunicação aorto-ventricular manifesta-se com insuficiência cardíaca esquerda, mimetizando a insuficiência
aórtica. A idade de apresentação e a gravidade dos sintomas dependerão do tamanho do TAVE (4, 5, 6). A manifestação no primeiro ano de vida reflete uma grande comunicação e importante sobrecarga volumétrica ventricular
esquerda. O fechamento cirúrgico está indicado logo após
o diagnóstico ter sido feito. Este estudo tem como objetivo mostrar dois novos casos de TAVE, revisando aspectos anatômicos e diagnósticos, que foram submetidos à
correção cirúrgica com sucesso no INCL.
Caso 2
G.B.A., 10 meses, sexo masculino, 7kg, encaminhado ao INCL com história de taquipnéia, desconforto respiratório, déficit ponderal leve, sopro e insuficiência cardíaca. Ao exame físico de internação encontrava-se em estado geral regular, corado, hidratado, acianótico, pulsos periféricos palpáveis de amplitude ampla. Precórdio dinâmico, sopro sistodiastólico 3+/6+ BEEA. Pulmões com roncos esparsos. Abdome flácido, fígado palpável a 2cm
RCD. Sem edemas. Durante a internação foi feito o diagnóstico através do ecocardiograma de TAVE. Observou-se
*Médicos do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente
** Médicos residentes do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente
*** Chefe do Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente
57
Relato de Caso
Editorial Laranjeiras
fluxo anormal em aorta abdominal com fuga telediastólica.
Aorta ascendente moderadamente dilatada. Comunicação interatrial tipo ostium secundum moderada. Comunicação entre aorta e ventrículo esquerdo através de um
túnel que se torna confluente à aorta acima do nível da
coronária esquerda. Sobrecarga volumétrica moderada
de ventrículo esquerdo. Função ventricular preservada.
Durante a internação, o diagnóstico foi confirmado com
cateterismo, o qual mostrou a presença de TAVE ligando a
aorta ascendente acima da origem da artéria coronariana
esquerda ao ventrículo esquerdo logo abaixo das
cúspides aórticas. Permite refluxo livre aorta-ventrículo
esquerdo. Sobrecarga volumétrica de ventrículo esquerdo. Na cirurgia o diagnóstico foi confirmado e o defeito
corrigido através de fechamento interno do mesmo e colocação de retalho de pericárdio bovino. O pós-operatório
transcorreu sem intercorrências, com alta hospitalar 4 dias
depois. Em seguimento ambulatorial, a criança está
assintomática. Ecocardiograma de controle com leve sobrecarga volumétrica de ventrículo esquerdo, sem
regurgitação aórtica.
destas teorias parece ser conclusiva. Ho SY et al. sugerem que o TAVE, estrutura extracardíaca, seja produzido
por clivagem na parede do seio aórtico acometido por
anomalias na parede da aorta anterior com o ventrículo
esquerdo (8).
Anatomia. Externamente, observamos um aumento
na cavidade ventricular esquerda e a presença de uma
protuberância na parede imediatamente por trás do tronco da artéria pulmonar, estendendo-se desde a área acima da porção do seio aórtico e passando para o plano
tecidual entre aorta e tronco da artéria pulmonar (Figura
1). Esta protuberância é a porção aórtica do túnel. A entrada oval do túnel é situada na aorta ascendente acima da
junção sinotubular. O orifício ventricular do túnel é mais
triangular e estende-se desde a junção sinotubular até o
nível da junção ventriculoarterial, estando localizado entre
folhetos coronarianos direito e esquerdo. Ocorre prolapso
do folheto da artéria coronária direita (Figura 2).
DISCUSSÃO
A origem ventricular do túnel é anterocefálica à área
Etiologia. As bases etiológicas do TAVE ainda são
desconhecidas. Muitos investigadores comentam a dificuldade de distinguir o TAVE da ruptura de aneurisma do
seio de valsalva, especulando a origem da malformação
como conseqüência da ruptura do aneurisma (1, 7). Outros estudos têm incluído artéria coronária anômala, possivelmente a conal, abrindo-se no ventrículo esquerdo,
persistência de cristas embrionárias do 5° arco aórtico e
incorporação defeituosa da porção distal do bulbo cordis
do septo membranoso. A base do túnel é formada pela
musculatura do ventrículo direito, constituindo a área entre o infundíbulo subpulmonar e prega ventrículoinfundibular, logo abaixo das cúspides aórticas direita e
esquerda. Há uma depressão na musculatura ventricular
(7). O segmento intracardíaco passa através do septo
conal, conectando o lúmen aórtico ao ventrículo esquer-
(2, 4, 9, 12) como causas desta malformação. Nenhuma
do, ultrapassando a aorta normal (Figura 3).
Figura 1 – corte histológico mostrando relações entre estruturas intracardíacas.
Figura 2 – TAVE e o orifício aórtico e relações com
coronárias direita e esquerda. A coronária direita prolapsa
para dentro do orifício.
58
Editorial Laranjeiras
Figura 3 –TAVE passando entre o plano tecidual
fibroso entre a aorta e pulmonar.
Relato de Caso
Aspectos clínicos e diagnósticos. Muitos destes pacientes apresentam na infância um quadro clínico de
insuficiência cardíaca congestiva, exame físico compatível com insuficiência aórtica, pressão arterial diastólica
baixa, pulsos amplos, ventrículo esquerdo hiperativo, sopro sistodiastólico. Geralmente, as manifestações clínicas aparecem após o primeiro ano de vida e o curso natural da doença depende do grau de insuficiência aórtica
(15). Isso é provavelmente devido ao fato de que as formas mais comuns do TAVE são pequenas comunicações
sem anomalias valvares associadas. O diagnóstico
intraútero reserva prognóstico ruim, já que a patologia é
suspeitada devido à disfunção ventricular e à dilatação
das cúspides aórticas (6). Casos de TAVE assintomáticos
e submetidos à correção cirúrgica na adolescência também são descritos (5, 24).
O diagnóstico pode ser feito através de
ecocardiograma (10, 11, 13, 14), que mostra através do
corte paraesternal e apical eixo longo e supra-esternal, a
presença de dois caminhos para a passagem de sangue
do ventrículo esquerdo para aorta. A passagem posterior
é do ventrículo esquerdo através da valva aórtica
posicionada para a aorta ascendente. A passagem anterior é através do septo ventricular e termina na aorta ascendente acima da artéria coronária direita. Geralmente, a
aorta ascendente, acima da valva aórtica, e a porção
extracardíaca do túnel, são aneurismáticas. No corte
paraesternal eixo curto, no nível da valva aórtica, podemos
observar uma secção anterior da aorta. Acima da artéria
coronária direita, as duas passagens tornam-se confluentes. Nos cortes apical e subcostal 4 câmaras, o túnel é
visto como uma protuberância anterior ao trato de saída
do ventrículo direito. O Doppler colorido mostra evidências de insuficiência aórtica através do túnel para o ventrículo
esquerdo. (Figuras 5, 6, 7, 8). A localização dos orifícios
aórticos é de extrema importância para o ato cirúrgico.
Também é importante determinar a proximidade do ostium
da coronária direita e o final ventricular do túnel. A confirmação do diagnóstico através do cateterismo e ressonância nuclear magnética ajuda na exclusão de outras
malformações (Figura 9).
Em geral, a aorta ascendente é dilatada desde a
raiz. O túnel passa através do septo conal, localizado atrás
do infundíbulo do ventrículo direito, podendo levar a
distorção do ventrículo direito e até obstrução da via de
saída do ventrículo direito (11). Comumente, as relações
da aorta, artéria pulmonar, infundíbulo subpulmonar estão conservadas na presença do túnel.
Podemos encontrar 4 tipos de conexões (16) (Figura 4):
a) Tipo I – sem distorção valvar
b) Tipo II - grande aneurisma extracardíaco
c) Tipo III – aneurisma intracardíaco na porção septal
do túnel com ou sem obstrução na via de saída do
ventrículo direito
d) Tipo IV – combinação dos tipos II e III.
Figura 4 – Tipo de conexões
Figura 5
Corte paraesternal longitudinal do ventrículo esquerdo demostrando ao color Doppler shunt aorta-ventrículo
esquerdo paravalvar.
59
Relato de Caso
Editorial Laranjeiras
Figura 6
Figura 8 - corte paraesternal eixo curto mostrando valva aórtica superior e a esquerda o túnel aorta-ventrículo esquerdo, a direita
Corte subcostal mostrando fluxo ao color
Doppler do túnel aorta ventrículo esquerdo.
Figura 9 – Imagem angiográfica seletiva no túnel
aorta-ventrículo esquerdo.
Figura 7
Corte subcostal ao bidimensional mostrando aorta ascendente e a esquerda imagem
do túnel aorta-ventrículo esquerdo.
Tratamento. A correção cirúrgica é obrigatória a fim de reduzir a sobrecarga volumétrica do ventrículo esquerdo,
progressiva dilatação anular e regurgitação aórtica. Nos casos assintomáticos, a correção cirúrgica também é indicada
(2, 3, 17, 18) devido à impossibilidade de tratamento clínico. O fechamento do orifício ventricular com retalho de
pericárdio, ao invés de sutura direta, tem sido recomendado (8, 17, 18, 19), já que a distorção da valva aórtica por tensão
direta e a comunicação residual por deiscência de sutura são descritos (19, 23, 24). O fechamento percutâneo através
de prótese de amplatzer também é descrito (20, 21), sugerindo uma alternativa para a correção do defeito. Os resultados têm sido favoráveis, mas ainda em um número restrito de casos .
CONCLUSÃO
O túnel aorta-ventrículo esquerdo é uma rara malformação cardíaca que tem bom prognóstico se diagnosticada
e tratada precocemente. Os pacientes com quadro clínico de insuficiência aórtica e insuficiência cardíaca devem ser
investigados para TAVE através de ecocardiograma e, em caso de dúvida diagnóstica, através do cateterismo ou
ressonância nuclear magnética. A correção cirúrgica preferencialmente com inserção de retalho de pericárdio apresenta bons resultados. Os pacientes descritos anteriormente foram tratados cirurgicamente logo após o diagnóstico, com
sucesso em ambos os casos.
60
Relato de Caso
Editorial Laranjeiras
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61
Ponto de Vista
Editorial Laranjeiras
PROGRAMA DE SAÚDE BUCAL DA DIVISÃO DE
CARDIOPEDIATRIA DO INSTITUTO NACIONAL DE
CARDIOLOGIA – LARANJEIRAS, RJ
Rio de Janeiro - RJ
Ana Claudia Coutinho*, Bernardo Rangel Tura**
RESUMO
O propósito deste artigo é apresentar um programa
odontológico preventivo-terapêutico, direcionado a crianças e adolescentes portadores de cardiopatias atendidos
pela Divisão de Cardiopediatria do Instituto Nacional de
Cardiologia – Laranjeiras. O programa consiste em atendimento ambulatorial no consultório odontológico do INCL,
atendimento em centro cirúrgico quando necessário e um
programa de promoção de saúde bucal especialmente
elaborado para cada grupo.
A maioria dos pacientes pediátricos atendidos no
INCL é de nível sócio-econômico baixo, carentes de orientações sobre saúde bucal e de cuidados odontológicos.
Para estes pacientes, é fundamental um programa
odontológico específico que seja capaz de restaurar e
manter a saúde bucal, além de modificar hábitos, tanto
nas crianças quanto em seus pais e responsáveis em
relação aos cuidados de dieta e de higiene bucal.
Palavras-chave: saúde bucal, bacteremia,
endocardite infecciosa, prevenção
A formação de hábitos e comportamentos é, geralmente, determinada por fatores sociais, culturais e políticos. Portanto, a importância da saúde bucal como um dos
fatores relacionados a uma melhor qualidade de vida irá
variar conforme as condições sócio-econômicas dos indivíduos. No caso específico de crianças com necessidades especiais, outros fatores interferem na saúde bucal:
(i) a existência de uma enfermidade grave e debilitante; (ii)
a necessidade freqüente de hospitalização; (iii) o baixo
nível de conhecimento e motivação apresentados pelos
responsáveis; (iv) as relações antagônicas como a
superproteção ou o desprezo em relação à criança; (v) a
ingestão freqüente e prolongada de medicamentos açucarados, sob forma de xaropes e soluções (3).
Revisão de Literatura
ABSTRACT
The objective of this article is to introduce a preventivetherapeutic oral health program addressed to cardiopatic
children and adolescents treated at the Cardiopediatric
Division of the Instituto Nacional de Cardiologia – Laranjeiras. The program itself consists of clinical treatment at
the dental office, surgical treatment at the surgical center
whenever necessary and an oral health preventive program
specially designed for each group.
Key Words: oral health, bacteremia, infective
endocarditis, prevention
O conceito de promoção de saúde é definido como
um “processo de capacitação da comunidade para atuar
na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo
uma maior participação no controle desse processo” (4).
Assim, o estabelecimento de novos hábitos de higiene
bucal é fundamental para a saúde geral do indivíduo. Somente através da educação para a saúde é que o paciente criará motivação tornando-se bem informado e treinado
para o autocuidado e para a saúde como um todo (5).
INTRODUÇÃO
O risco de desenvolvimento da endocardite infecciosa em pacientes portadores de cardiopatias e sua relação com os microorganismos orais é bastante conhecido. A higiene oral precária e as más condições bucais
desses pacientes resultam em bacteremias freqüentes e
os colocam em risco permanente de desenvolver uma
endocardite.
Uma
das
maiores
concentrações
de
microorganismos do corpo humano é encontrada na placa dental bacteriana (6). Essa placa é considerada o principal agente etiológico para as duas mais importantes
doenças que acometem a cavidade bucal: a cárie dental e
a doença periodontal (7).
Vários estudos demonstram associações entre doenças orais e doenças sistêmicas, assim como muitos
fatores de risco são comuns à doença cardiovascular e à
doença periodontal, entre eles o estresse, a ansiedade e
comportamentos ligados à saúde, como a negligência no
autocuidado e na dieta (1, 2)
*Odontopediatra do Instituto Nacional de Cardiologia - Laranjeiras
**Chefe da Divisão de Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia - Laranjeiras
62
Editorial Laranjeiras
Ponto de Vista
1.3. Tratamento em Centro Cirúrgico:
No caso de pacientes que necessitam de algum tipo
de sedação para realização de procedimentos
odontológicos são necessários uma avaliação pré-operatória, equipamento adequado, seleção de agentes
farmacológicos, monitoramento e documentação, pessoal treinado e apropriado para suporte, medicamentos de
emergência, equipamentos e protocolo específico.
O atendimento odontológico em centro cirúrgico sob
anestesia geral é indicado para crianças com cardiopatias
congênitas graves ou com necessidades neurológicas
especiais. O centro cirúrgico dispõe de equipamento
odontológico, o que possibilita a realização de obturações,
raspagens sub e supragengivais e exodontias seletivas.
A má higiene bucal causa acúmulo de placa
bacteriana e pode dar origem a bacteremias freqüentes
em condições fisiológicas normais, o que colocaria os
pacientes cardiopatas em risco permanente de desenvolver uma endocardite infecciosa. Assim sendo, indivíduos
de risco devem estabelecer e manter a saúde bucal a fim
de reduzir as fontes potenciais de bacteremias (8).
METOLOGIA
O Programa de Saúde Bucal do INCL se divide em
duas etapas distintas e complementares, a primeira delas voltada para a reabilitação das condições de saúde
bucal do paciente candidato à cirurgia cardíaca, e a segunda direcionada à educação para saúde bucal, com o
intuito de prevenir a endocardite infecciosa.
1.4. Critérios para Alta do Paciente
Alta Provisória
Os pacientes com alta provisória são aqueles que
devem ser submetidos a um breve tratamento
odontológico devido à urgência da cirurgia cardíaca. Nesses pacientes é realizada a adequação bucal com a técnica de TRA (tratamento restaurador atraumático), no qual
as cavidades causadas pela cárie são parcial ou totalmente removidas e preenchidas com cimento de ionômero
de vidro. Os elementos dentários cariados e já com
envolvimento pulpar são extraídos. Após a cirurgia cardíaca esses pacientes retornam ao atendimento ambulatorial,
para que recebam o tratamento odontológico definitivo,
obtendo a alta controle.
A intervenção odontológica se divide em três etapas
que ocorrem após a reunião pré-operatória quinzenal, realizada entre a equipe multidisciplinar da Divisão de
Cardiopediatria e os pais e/ou responsáveis das crianças
que serão submetidas à cirurgia cardíaca. Nesta reunião,
alguns esclarecimentos quanto à rotina do hospital e aos
cuidados pré e pós-operatórios são fornecidos pela equipe. Após a reunião, todos os pacientes são encaminhados para uma consulta odontológica inicial e retornam
segundo necessidades específicas.
1. Intervenção Odontológica
1.1. Primeira Consulta
Alta Controle
São realizados a anamnese, os exames de cabeça,
pescoço e cavidade bucal, além de radiografias, instrução de higiene oral e dieta, escovação e fluoretação. Na
orientação realizada diretamente com o paciente e seu
responsável é utilizada a Experiência de Aprendizagem
Mediada (9) como metodologia educacional para a introdução dos conceitos de placa bacteriana e formação de
doenças bucais. Também é mediado o conhecimento relativo ao risco de endocardite infecciosa por germes orais,
assim como a profilaxia antibiótica necessária, associada a alguns procedimentos odontológicos específicos.
Conforme a condição bucal do paciente que será submetido à cirurgia cardíaca, novas consultas se fazem necessárias num breve intervalo de tempo.
Os pacientes que não tem urgência para cirurgia
cardíaca ou que já foram submetidos à cirurgia e assim
retornam para o término do tratamento odontológico recebem alta controle. A alta controle pode variar entre 1 a 6
meses para retorno à consulta odontológica, conforme a
capacidade que a criança e/ou seu responsável tenham
em manter a higiene bucal em condições ótimas de cuidado.
2. Programa de Educação em Saúde Bucal da
Cardiopediatria
O Programa de Saúde Bucal da Cardiopediatria envolve todas as crianças e adolescentes internados na
Cardiopediatria, como também seus pais e/ou responsáveis, médicos, enfermeiros e toda a equipe multidisciplinar.
O conteúdo mínimo enfatizado é o conceito de placa
bacteriana como agente etiológico de doenças bucais e a
manutenção da saúde bucal (10, 11). O programa é específico para cada grupo descrito abaixo.
A condição bucal do paciente é avaliada na primeira
consulta, segundo o acúmulo de placa bacteriana e
gengivite presente e a capacidade do paciente e/ou seu
responsável de remover tais acúmulos de maneira rotineira. Também são considerados fatores como a experiência anterior de cárie, a atividade e a localização das
cáries presentes na cavidade bucal do paciente, avaliadas de forma clínica e radiológica.
2.1. Crianças e adolescentes
O objetivo é promover educação em saúde bucal de
maneira lúdica, respeitando a faixa etária desses pacientes. O material utilizado compreende teatro de fantoches,
livros infantis voltados para a higiene bucal, dieta adequada, músicas especialmente elaboradas pela equipe da
Cardiopediatria para a manutenção da saúde bucal, manequim, escova e fio dental. Os pacientes são orientados
para uma escovação adequada e utilização de fio dental.
Os encontros com os pacientes são realizados uma vez
por semana, com duração de 2 horas, na Brinquedoteca
da Cardiopediatria.
1.2. Tratamento Odontológico Ambulatorial
A cada nova consulta, a educação em saúde bucal é
reforçada através da análise das condições de placa
bacteriana observadas pelo próprio paciente e seu responsável, assim como a remoção desta pela escovação
e utilização de fio dental. Os procedimentos realizados
são: terapia com fluoreto; obturações com amálgama, resina fotopolimerizável e cimento de ionômero de vidro;
tratamento endodôntico em pacientes com cardiopatias
que sejam compatíveis com esse tipo de tratamento; raspagens sub e supragengivais; e exodontias.
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Ponto de Vista
Editorial Laranjeiras
disease in adults. J. Clin. Periodontol. 1978, May: (5) – 2: 133-151.
8. Silva, D. Percepções Preventivas e Status de Saúde Bucal em Jovens com Risco para
Endocardite Infecciosa. RJ. 1999:157. Dissertação (Mestrado) – FO/UFRJ.
9. Feuerstein, R. et al. Don’t accept as I am – Helping “retarded “ people to excel. Plenum Pub.
New York. 1988:295.
10. Greene, J. & Vermillion, J. The oral hygiene index: a method for classifying oral hygiene status.
JADA. 1960, Aug: (61) – 2:172-179.
11. Thylstryp, A.; Vinther, D.; Christansen, J. Promoting changes in clinical practice. Treatment
time and outcome studies in a Danish public child dental health clinic. Community Dent Oral
Epidemiol. 1997, (25):126-134.
12. Ferreira, R. Odontologia: Essencial para a Qualidade de Vida. Rev.APCD. 1997, (51) – 6: 514-521.
2.2. Pais e/ou responsáveis
O objetivo é promover educação em saúde bucal
através da utilização de uma metodologia específica para
mudança de hábitos denominada Experiência de Aprendizagem Mediada (8). O material utilizado é um manequim, escova e fio dental para a instrução de uma higiene
bucal correta. As reuniões com os pais das crianças internadas são realizadas semanalmente no auditório da
Cardiopediatria, com duração de 1 hora.
2.3. Equipe multidisciplinar da Cardiopediatria
A equipe é constituída por médicos, residentes, enfermeiros, psicóloga, assistente social, nutricionista, auxiliares de enfermagem e odontopediatra da Divisão de
Cardiopediatria e Pós Operatório Infantil. No encontro com
esses profissionais são discutidos conceitos de saúde,
doenças bucais, suas causas e conseqüências, a placa
bacteriana, higiene bucal e dieta, assim como o papel da
família, do dentista, do médico, do enfermeiro, enfim, de
toda a equipe na promoção de saúde. As reuniões são
realizadas anualmente no Auditório da Cardiopediatria. O
material utilizado para a reunião compreende manequim,
escova, fio dental e cartazes explicativos.
RESULTADOS
O resultado imediato é a conscientização, por parte
de todos os envolvidos na Divisão de Cardiopediatria, da
importância da higiene na manutenção da saúde bucal e
sistêmica. Além disso, desde janeiro de 2001, os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, salvo exceções
emergenciais, encontram sua saúde bucal em boas condições, diminuindo assim o risco de contrair endocardite
infecciosa por germes orais após a cirurgia.
Os resultados obtidos são uma melhor
conscientização por parte dos pacientes, seus responsáveis e de toda a equipe multidisciplinar da Cardiopediatria
de que a melhora na qualidade da saúde bucal implica
numa melhora na qualidade de vida (12).
CONCLUSÃO
É fundamental para os pacientes com problemas
cardíacos e sua família, o conhecimento da importância
da manutenção da higiene bucal em relação aos riscos
de uma endocardite infecciosa. Um programa de promoção de saúde bucal específico para a criança cardiopata
que envolva tanto as crianças atendidas pela
Cardiopediatria, quanto os seus responsáveis e toda a
equipe multiprofissional é prioritário no trabalho de
Odontopediatria, pois proporciona a todos os pacientes a
oportunidade de melhorar seus hábitos de higiene bucal
e dieta e, assim, ter condições de manter níveis baixos de
bacteremia, além de uma melhor qualidade de vida.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Slavkin, H. Does the mouth put the heart at risk? JADA. 1999, Jan; (130): 109-113.
2. Mobley, C. Nutrition and dental caries. Dent. Clin. N. Am. 2003 (47). 319-336.
3. Ribeiro, A. A. Avaliação de um programa de promoção de saúde bucal em crianças HIV+. RJ.
2000: 290 p. Dissertação (Mestrado) – FO/ UFRJ.
4. Ministério da Saúde. Promoção da Saúde: Carta de Ottawa, Declaração de Adelaide, Sudsvall
e Santa Fé de Bogotá. Tradução: Luiz Eduardo Fonseca. Brasília: Ministério da Saúde. 1996: 43.
5. Kriger, L. ABOPREV – Promoção de Saúde Bucal. Ed. Artes Médicas. São Paulo. 1997:119.
6. Debelian, G.; Olsen, I.; Tronstad, L. Systemic diseases caused by oral microorganisms. Endod.
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7. Axelsson, P. & Lindhe, J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal
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