Financiamento do Sistema de
Saúde em Portugal - Que
futuro?
Lisboa, 19 de Novembro de 2014
José Manuel Félix Ribeiro
1. SISTEMAS DE SAUDE – TENDÊNCIAS
PESADAS DE EVOLUÇÃO
DESAFIOS PARA OS ORGANIZADORES E INOVADORES
Macro Enquadramento: Tendências Pesadas
Demografia
•
Prolongamento do tempo de vida na população com 80 e mais anos, sujeita a
doenças incapacitantes do foro neurológico
•
Entrada na fase de maior consumo de medicamentos por parte da numerosa
geração dos baby boomers do pós 2ª guerra,
•
Redução do peso relativo das camadas etárias mais jovens implicando uma
redução e envelhecimento da população ativa gerada endogenamente, com
consequências significativas sobre o financiamento dos sistemas de protecção
social
Macro Enquadramento: Tendências
Pesadas
Estilos de vida
•
O stress, novas formas de organização familiar e profissional, hábitos alimentares,
sedentarismo, consumo de bebidas alcoólicas, de tabaco ou de drogas, aos quais
se vêm acrescentar os impactos ambientais, irão ter um efeito cada vez maior na
alteração dos padrões de morbilidade
Fonte: OCDE Healthdata
Macro Enquadramento: Tendências Pesadas
Padrão de Morbilidade
Da interacção deste factores parece surgir um padrão de morbilidade em que:
• As doenças oncológicas vão continuara a afirmar-se como principal causa de
morte nos países desenvolvidos;
• Acréscimo de doenças crónicas na população em idade activa, como a
diabetes e outras doenças associadas à obesidade, bem como doenças
inflamatórias como a artrite reumatóide;
• Maior frequência de doenças incapacitantes do foro neurológico nas fases pós
activas da população;
• E podem vir a desenvolver-se outras doenças do foro imunológico
Macro Enquadramento: Tendências Pesadas
Respostas Terapêuticas
Já em 2016, prevê-se que de entre as áreas terapêuticas com maior crescimento
potencial de vendas se encontram áreas “não tradicionais” – ou seja que não foram
cobertas pelas vagas de novos medicamentos da década de 90
Macro Enquadramento: Tendências Pesadas
Tecnologias
•
Entre as áreas terapêuticas com maior potencial de incidência futura atrás referidas várias irão
provavelmente necessitar de fármacos biológicos, muito mais complexos de produzir e com
maiores exigências no acompanhamento do seu uso
•
O desenvolvimento destes medicamentos de base biotecnológica é mais caro do que o das
small molecules químicas, e quando se dirige a populações muito mais pequenas o seu preço
tende a ser muito elevado
AREAS TERAPÊUTICAS
TRADICIONALMENTE
EXPLORADAS PELA INDUSTRIA
VERSUS ÁREAS TERAPÊUTICAS DE
ESPECIALIDADES, COM FORTE
POTENCIAL DE CRESCIMENTO
Fonte:IMS –Institute for Healthcare Informatics 2012
Macro Enquadramento: Tendências
Pesadas
Tecnologias
•
Desenvolvimentos científicos de décadas recentes como a genómica e a
proteonómica vão criar uma base para melhor compreender os mecanismo de
doenças e os meios de diagnóstico precoce das mesmas, utilizando “ferramentas”
moleculares
•
O desenvolvimento de diagnósticos precoces de riscos de doença poderá contribuir
para uma abordagem mais personalizada da medicina ao permitir recolher
informação sobre genes, proteínas e factores ambientais susceptíveis de serem
utilizados para prevenir, diagnosticar e tratar doenças
Macro Enquadramento: Tendências
Pesadas
Exigências dos Financiadores e Organizadores
dos Sistemas de Saúde
•
Período de crescimento lento das economias, que sucede a um ciclo de
endividamento de grandes proporções, está a forçar processos de contenção
orçamental muito rigorosos
•
Os financiadores e organizadores dos diversos tipos de sistemas de saúde vão
transmitir aos prestadores muito maiores exigências de controlo de despesas e
aos inovadores a prova do valor económico das novas tecnologias de saúde
Macro Enquadramento: Tendências
Pesadas
Exigências dos Financiadores e Organizadores
dos Sistemas de Saúde
No médio e longo prazo os Financiadores vão estar cada vez mais
interessados em:
– reduzir a probabilidade de manifestação de doenças (prevenção)
– contar com soluções de cura ou de formas de administração de medicamentos
que aumentem substancialmente sua a eficácia,
– recorrer a novas terapêuticas menos dependentes de medicamentos (em que
se podem incluir vacinas para doenças não infecciosas ou novas abordagens
como a regeneração de tecidos)
Macro Enquadramento: Tendências
Pesadas
Respostas possíveis dos fornecedores - o exemplo da
industria farmacêutica
Industria Farmacêutica e Mudança nos seus Modelos de Negócio - Uma
hipótese para discussão:
• A abordagem da doença deverá passar a ser feita ao longo do seu “ciclo de vida”
com uma oferta adaptada a cada um das fases desse ciclo e não apenas a produtos
ou medicamentos para um dessa fases
• As empresas que quiseram estar presentes em várias fases desse “ciclo de vida”
deverão ter um oferta mais integrada de diagnósticos, medicamentos, e meios de
monitorização automática dos resultados da medicação
• As empresas que queiram estar fortemente presentes em áreas terapêuticas de
especialidade deverão integrar uma forte componente de serviços para obter receitas
adicionais para pagar o investimento realizado nos seus medicamentos não os
sobrecarregando com a totalidade do retorno desse investimento
Macro Enquadramento: Tendências
Pesadas
Respostas possíveis dos fornecedores - o exemplo da
industria farmacêutica
E se houvesse uma MUDANÇA DE PARADIGMA, com base nos
avanços científicos e tecnológicos?
– A industria farmacêutica foi formatada nas ultimas décadas pela “estratégia dos
blockbusters”
– Historicamente, quer as doenças quer os pacientes por elas afectados, eram
caracterizados por factores fenotípicos observáveis
– Pela sua própria natureza a segmentação por fenótipos originava extensos
mercados potenciais de pacientes exibindo, no essencial, as mesmas condições
físicas
– A estratégia dos blockbusters focalizava-se no desenvolvimento de medicamentos
que se dirigissem a esses mercados amplos (15 milhões ou mais de pacientes),
permitindo obter receitas anuais de vendas na ordem de 1bilião de dólares ou mais
Fonte :DELOITTE
Macro Enquadramento: Tendências
Pesadas
Respostas possíveis dos fornecedores - o exemplo da
industria farmacêutica
E se houvesse uma MUDANÇA DE PARADIGMA, com base nos
avanços científicos e tecnológicos?
– Os desenvolvimentos científicos e tecnológicos ocorridos com o desenvolvimento da
biologia molecular permitem hoje substituir a fenotipagem das doenças por uma sua
compreensão ao nível molecular.
– E a segmentação dos pacientes com base nas características observáveis pode vir
a ser substituída por uma segmentação baseada no genótipo (com a possibilidade
da eficácia dos tratamentos ser avaliada pelos respectivos bio marcadores)
– Com efeito os avanços tecnológicos estão a abrir às empresas farmacêuticas
oportunidades de ligar tratamentos com eficácia a grupos geneticamente
homogéneos de pacientes, que prometem eficácias muito superiores aos intervalos
actuais
MUDANDO DE PARADIGMA com base nos
avanços científicos e tecnológicos
Ou seja as MATRIZES QUE RELACIONAM PACIENTE /DOENÇAS poderiam vir a
apresentar-se de forma muito diferente da atual: Com mais “linhas” para cada tipo de
doença - correspondentes à diversidade de grupos de pacientes uniformes em termos
de genótipos
Com quatro “colunas” –correspondentes a quatro fases do “ciclo de vida da doença e
sua cura”:
• a fase inicial de predição e prevenção - ou seja em que se definem as exigências
comportamentais e/ou as ferramentas para a prevenção (ex vacinas);
•
•
•
a fase em que doença é diagnosticada;
a fase em que se aplicam soluções terapêuticas que a podem suspender ou
curar;
uma fase final em que, na impossibilidade de cura, se encara a sua
transformação numa doença crónica com o mínimo de sintomas adversos
SÍNTESE
Em consequência das Tendências Pesadas referidas os
actuais sistemas de saúde vão deparar-se com:
• Uma pressão sobre o financiamento, que não pode ser separado
da evolução dos modos de financiamento das economias e da
dimensão e orientação da poupança forçada que os Estados
sejam capazes de captar
• Uma mudança possível na prestação de cuidados de saúde
envolvendo os processos de prevenção, diagnóstico e
tratamento de doenças
2. O FINANCIAMENTO FUTURO DA
ECONOMNIA versus
O FINANCIAMENTO FUTURO DA SAÚDE
DESAFIOS PARA OS FINANCIADORES
1ª QUESTÃO EM ABERTO
Portugal: Será que se vai assistir a uma mudança no modo de
financiamento da economia?
2ª QUESTÃO EM ABERTO
Como é que uma mudança de modelo na economia se pode
articular com soluções para o financiamento dos serviços de
saúde?
1ª QUESTÃO EM ABERTO
Abordagem proposta
• Compreender o modelo de economia de mercado
dominante na zona euro
• Avaliar a possível trajetória de evolução desse modelo
• Retirar consequências dessa possível trajetória para
Portugal
O MODELO DE ECONOMIA DE MERCADO
NA ZONA EURO
Dois Pilares Chave
• Um sistema financeiro assente na intermediação bancária, em que
os bancos comerciais estão cada vez mais orientados para
operações ativas de menor risco
• Um sistema de cobertura de riscos individuais e de garantia de
rendimento assente na Segurança Social – com sistemas de
pensões em regime de repartição- e no Estado- no que é comum
designar por Welfare State
O CONTRASTE COM O MODELO ANGLO
SAXÓNICO (o caso dos EUA)
• Um sistema financeiro assente no mercado de capitais, em que
investidores institucionais, fundos de investimento, fundos mútuos e
bancos de investimento têm um papel chave na alocação da
poupança para investimento e em que entidades especializadas na
gestão do risco atuam separadas dos bancos
• Um sistema de cobertura de riscos individuais de garantia de
rendimento em que Segurança Social e Estado intervêm, mas ao
lado de investidores institucionais com um papel chave- fundos de
pensões e seguradoras
O CONTRASTE COM O MODELO ANGLO
SAXÓNICO (O CASO DOS EUA)
ESTADO E BANCOS
- O processo em curso na Zona Euro
• Os Estados nacionais são obrigados a um processo violento
de consolidação orçamental, à saída do rebentamento de
uma “bolha de crédito” formada pela passagem á moeda
única – para acompanhar as preferências da Alemanha
• Os Estados na zona euro permanecem relutantes em mudar
as soluções de financiamento das áreas sociais, mantendose fiéis ao Welfare State, mas sendo forçados a reduzir os
benefícios ou a redefinir a cobertura, optando por reduzir o
investimento público e as despesas com a defesa.
• Limitando o papel dos investidores institucionais a uma
intervenção complementar
ESTADO E BANCOS
- O processo em curso na Zona Euro
• No sistema financeiro os bancos estão a ser reorientados para correrem o
menor risco possível, deterem mais capitais próprios e concentrarem-se à
escala europeia, por forma reduzir os riscos de falências.
•
No caso de crises bancárias, não deverão contar com a intervenção de
fundos públicos, antes de acionistas e titulares de divida serem chamados
a contribuir na mais ampla extensão.
• Os bancos mais seguros das economias mais desenvolvidas da zona euro
atrairão não só os depósitos de maior montante em toda zona como
poderão aceder ao mercado de capitais para se financiar com mais
facilidade.
• Essas novas redes bancárias vão passar a comandar a distribuição do
crédito às regiões periféricas, tornando-se os interlocutores privilegiados do
Banco Central Europeu
SÍNTESE
Se esta consolidação/centralização do sector bancário não for
acompanhada por um aumento muito significativo do papel dos
mercados de capitais, dos investidores institucionais e dos fundos
de investimento:
•
A Zona Euro vai ficar com um défice estrutural de agentes que façam a
gestão do risco de inovação, e dessa maneira terá o seu crescimento
estruturalmente enfraquecido
• Os países periféricos na Zona Euro vão ficar sujeitos a uma distribuição
de crédito profundamente assimétrica no espaço dessa zona e sem
alternativas – nem internas nem externas para financiarem as suas
economias
3. TRÊS CENÁRIOS PARA O FINANCIAMENTO E
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAUDE EM
PORTUGAL- HORIZONTE 2030
Uma reflexão estruturada
Resposta à 2ª Questão em Aberto
“Como é que uma mudança de modelo na economia se
pode articular com soluções para o financiamento dos
serviços de saúde?”
• Recorreu-se á construção de Cenários de evolução do Sistema de
Saúde em Portugal realizado com base num Exercício DELPHI,
através do qual procurámos avaliar da disposição de um grupo de
peritos em saúde para aceitar diferentes trajectórias de reforma do
sistema de saúde em Portugal, incluindo algumas que apontavam
para uma mudança no modelo de economia de mercado, mais
assente no mercado de capitais e nos investidores institucionais e
menos no Estado
União Europeia ‐Despesas de Saúde por tipos de financiamento
Exercício Delphi
Preparação: Análise macro dos diversos sistemas de saúde implantados nos países
europeus e que apresentam uma assinalável diversidade, com diferentes respostas a
características ou problemas do sector de cuidados de saúde
Portugal
Irlanda depois da Troika
Exercício Delphi
Objectivo: consultar um conjunto de Peritos sobre opções contrastadas na evolução do Sistema de Saúde português ‐ num contexto de contenção orçamental e de manifestação das macro tendências referidas ‐ procurando identificar pontos de concordância ou rejeição partilhados pela maioria
Painel de respondentes – 31 participantes
16%
Mulher
es
13%
29%
Professor Univ.
7%
Director‐Geral
Farmacêutica
Deputados
19%
Homens
87%
Dirigente da saúde
Outros
29%
Exercício Delphi
Questões:
‐ Questionário com 11 questões agrupadas por 2 grandes temas: a) Questões relativas ao sistema de saúde e sua evolução (incluindo temas sobre financiamento e organização do sistema de saúde, e da prestação dos cuidados de saúde) – questões 1 a 8
b) Papel da indústria farmacêutica, nomeadamente sobre a possível evolução dos modelos de negócio – questões de 9 a 11 ‐ Para cada questão optou‐se por apresentar um conjunto de afirmações que pretendiam abranger várias hipóteses possíveis, apontando para diferentes soluções para a questão em apreço, nomeadamente as opções extremas.
Exercício Delphi
Questões:
‐ Cada uma dessas opções mereceu dos peritos uma avaliação, através de um sistema de notação de:
1 (rejeição), 2 (não havendo concordância com a resposta em causa o perito admitiria que fosse uma hipótese a analisar) e 3 (concordância)
‐ O objectivo era tornar possível construir o “mapa mental” do grupo, identificando as soluções em que havia maior consenso, quer positivo (concordância), quer negativo (discordância), e aquelas em que se manifestava maior disponibilidade dos participantes a considerarem a hipótese, mesmo sem ser a sua primeira escolha. ‐ Esta última alternativa foi considerada fundamental para identificar trajectórias possíveis de evolução que introduzissem variedade.
Três Cenários
Cenário A – Estado mais eficiente - modelo público mitigado
(combinação das escolhas com preferências mais afirmadas)
Cenário B – Parceria Estado & Sociedade (combinação
intermédia que incorpora escolhas que não sendo as mais
afirmadas, revelam a disponibilidade para que fossem estudadas
mais em detalhe)
Cenário C – Mercado e sociedade com intervenção supletiva
do Estado – Cenário órfão (combinação das escolhas com
rejeições mais claras)
Cenário A
• O Sistema de Saúde deveria manter-se estruturado em torno de um
financiamento via imposto, completado subsidiariamente por seguros privados e
co-pagamento pelo utilizador;
• O financiamento e prestação de cuidados de saúde deveriam estar
institucionalmente separados, colocando os prestadores em competição e
garantindo a liberdade de escolha informada do prestador pelo utilizador final;
• Em situação de escassez de recursos seria aceitável a definição pelo Estado,
de uma forma mais exigente, do acesso, introduzindo critérios mais rigorosos de
avaliação económica das intervenções terapêuticas;
Estado mais Eficiente
• Introdução de maior eficiência no que respeita à prescrição de exames e
medicamentos através de uma regulamentação evolutiva e da monitorização da
prática clínica por entidades públicas;
• Os hospitais deveriam manter-se maioritariamente num regime institucional
público e continuar a desempenhar um papel central no sistema;
• Proceder-se à generalização da rede de cuidados continuados, em parte
cofinanciada pela Segurança Social, de forma a retirar dos hospitais uma parte
significativa de actuais utilizadores;
• A evolução para um paradigma de prevenção da doença seria gradual, deve do
privilegiar campanhas de prevenção continuadas, financiadas por fundos
públicos.
Cenário B
Em comum com o anterior este Cenário considera que:
•
O sistema de saúde deveria manter-se estruturado em torno de um financiamento via
imposto, completado subsidiariamente por seguros privados e co-pagamento pelo utilizador;
•
Devem estar separados institucionalmente o financiamento e a prestação de serviços de
saúde, colocando os prestadores em competição e garantindo a liberdade de escolha
informada do prestador pelo utilizador final;
•
Seria aceitável a definição pelo Estado, de uma forma mais exigente do acesso,
introduzindo critérios mais rigorosos de avaliação económica das intervenções terapêuticas;
Mas, distinguir-se –ia do anterior pelos seguintes elementos:
Parceria Estado‐
Sociedade
•
A prestação de cuidados de saúde primários deveria ser assegurada por centros de saúde
com mais valências (ex.: disponham de meios complementares de diagnóstico próprios e
consultas de algumas especialidades)
•
Num contexto em que os hospitais veriam reduzida parte das suas funções actuais, o Estado
deve definir a rede hospitalar, havendo lugar à concessão da gestão dos hospitais não
universitários a entidades privadas sem fins lucrativos
•
Introduzir maior eficiência no sistema pela regulamentação e monitorização da prática
clínica, combinada com uma diferenciação nos níveis de comparticipação dos custos dos
actos médicos;
•
O sistema de saúde teria necessidade de evoluir para um reforço das funções de prevenção
da doença, através da introdução de incentivos materiais aos utilizadores, como factor de
uma maior responsabilização individual pela prevenção da doença.
Cenário C
• O Sistema de Saúde deveria evoluir para um seguro universal de saúde com a
cobertura de cuidados definida pelo Estado - e financiado pela combinação de
contribuições individuais, comparticipação dos empregadores, fundos familiares e
apoio supletivo do Estado no pagamento dos prémios deste seguro;
• Face à escassez de recursos financeiros públicos, o Estado deveria assegurar
essencialmente mas de forma total (como ressegurador) a cobertura das despesas
em tratamentos mais caros, transferindo para o cidadão a maior parte dos encargos
com os cuidados primários (salvaguardando a situação dos grupos mais vulneráveis
como crianças, jovens, idosos com um nível de rendimento familiar reduzido e
desempregados).
Mercado e Estado Supletivo • No que respeita à relação entre o financiamento e a prestação de cuidados de saúde,
a solução institucional seria a de um sistema hibrido com um seguro universal, mas
com seguradoras em competição permitindo-as organizar o acompanhamento dos
utilizadores e selecionar os prestadores, podendo fazê-lo através de unidades
prestadores de cuidados primários e de especialidade ou de grupos de clínicos
individuais que pudessem ser escolhidos pelos utilizadores
• O Estado deveria definir a rede hospitalar e gerir exclusivamente os hospitais
universitários assegurando investigação de qualidade, concessionando os restantes
de preferência a entidades sem fins lucrativos;
• O sistema de saúde em Portugal teria necessidade de evoluir para um reforço das
funções de prevenção da doença e poderia fazê-lo através da admissão da
possibilidade de aumento dos custos a serem suportados pelos utilizadores, em caso
de incumprimento das orientações dadas pelos prestadores dos cuidados de saúde.
Financiamento do Sistema de
Saúde em Portugal - Que
futuro?
Financiamento das Tecnologias de
Saúde – Como Investir e Garantir a
Equidade e a Sustentabilidade?