ISSN 0034-7280
Versão impressa
Publicação bimestral
Vol. 74 - nº 6 - Novembro/Dezembro 2015
REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Oftalmologia,
Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa
NOV-DEZ 2015
VOLUME 74 NÚMERO 6 P. 333-
w Retinal nerve fiber layer and choroidal thickness in cirrhosis patients
w Teller Test with functional vision evaluation in children with low vision
w Repeated tectonic penetrating corneal transplantation
w Interrelationships in daily life of visual impaired individuals
Scielo, Scopus
e Lilacs
capa-nov-dez
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333
Revista
Brasileira de
ISSN 0034-7280
(Versão impressa)
ISSN 1982-8551
(Versão eletrônica)
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CATARATA E CIRURGIA REFRATIVA
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de Oftalmologia
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Literatura Latinoamericana
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Associação Pan-Americana de Banco de Olhos
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Associação Sul Matogrossense de Oftalmologia
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Associação Sul-Mineira de Oftalmologia
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Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro
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Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte
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Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul
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Sociedade de Oftalmologia do Sul de Minas
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Sociedade Paraense de Oftalmologia
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Sociedade Paraibana de Oftalmologia
Presidente: Saulo Zanony Lemos Neiva
Sociedade Piauiense de Oftalmologia
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Sociedade Sergipana de Oftalmologia
Presidente: Carlos Barreto Barbosa Jr.
335
Revista
Brasileira de
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Oftalmologia
Fundada em 01 de junho de 1942
CODEN: RBOFA9
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Rev Bras Oftalmol, v. 74, n. 6, p. 333-410, Nov./Dez. 2015
Sumário - Contents
Editorial
337
Coordenação de
Aperfeiçoamento
de Pessoal
de Nível Superior
Imediatismo Digital
Digital Immediacy
Prof. Dr. Alexandre Rosa
Artigos originais
339
Volume da gota dos colírios lubrificantes: estudo farmacoeconômico
Drop volume of artificial tear solutions: pharmacoeconomic study
Alexandre Xavier da Costa , Robson Miranda da Gama, Silvia Prado Smit Kitadai, Eric Pinheiro de Andrade,
Gabriela Boia Rocha Ferro, José Álvaro Pereira Gomes
345
Peripapillary retinal nerve fiber layer and choroidal thickness in cirrhosis patients
Espessura da camada de fibras nervosas peripapilares da retina e coroide em pacientes com cirrose
M.Orcun Akdemir, Orhan Ayar, Serpil Yazgan, Sevil Uygun Ilikhan, Erkan Celik, Suat H.Ugurbas, Yucel Ustundag
350
Biometria ocular, estimativa matemática e variação esférica pós facectomia
Ocular biometry, mathematical estimation and spherical variation after facectomy
Francisco Wellington Rodrigues, Lucas Lauar Cortizo Vidal, Ana Luiza Rassi de Mendonça, Rodrigo Egidio da Silva
355
Repeated penetrating corneal transplantation in patients with a previous tectonic transplant
Retransplante penetrante de córnea em pacientes submetidos à transplante tectônico prévio
Paulo Rodolfo Tagliari Barbisan, Rosane Silvestre de Castro
358
Perfil epidemiológico dos pacientes atendidos com queixa de olho vermelho na Fundação
Hilton Rocha (MG), Brasil
Epidemiological profile of patients with red eye complain treated at Fundação Hilton Rocha
(MG), Brazil
Camila Amaral Carvalho Cunha, Érica de Abreu Borges, Hévila Rolim
336
362
Teller test with functional vision evaluation in children with low vision
Teste com Cartões de Teller e avaliação da visão funcional em crianças com baixa visão
Anita Zimmermann, Sarah Vieira da Silva, Sara Martins Vieira Zimmermann, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira ,
Keila Miriam Monteiro de Carvalho
366
A linfangiogênese em enxertos corneanos humanos que evoluem para retransplante
Lymphangiogenesis in human corneal grafts that has evolved to re-transplantation
Karine Feitosa Ximenes, Karla Feitosa Ximenes Vasconcelos, Fernando Queiroz Monte
372
Desempenho ocupacional e qualidade de vida: inter-relações no cotidiano de pessoas
com deficiência visual
Occupational performance and quality of life: interrelationships in daily life of visual impaired
individuals
Paula Becker, Rita de CássiaIetto Montilha
378
Padronização do critério de exclusão para o vírus HTLV I e II nos bancos de olhos do Brasil
Standardization of the exclusion criteria for the HTLV virus I e II in brazilian eye banks
Gyanna Lys de Melo Moreira Montenegro, Daniel Alves Montenegro, Antônio Moreira Montenegro, Jamili
Anbar Torquato
382
Perfil paquimétrico horizontal para a detecção do ceratocone
Horizontal pachymetric profile for the detection of keratoconus
Bernardo Teixeira Lopes, Isaac de Carvalho Ramos, Marcella Quaresma Salomão, Ana Laura Caiado Canedo,
Renato Ambrósio Jr
Relato de Casos
386
Oclusão da artéria central da retina em paciente com poliangeíte microscópica
Central retinal artery occlusion in patient with microscopic polyangiitis
Cláudia Gallicchio Domingues, Chrissiê Fianco Capitanio, Luciana Boff de Abreu, Marcus Vinícius Mattana
390
Síndrome de Rothmund
Rothmund syndrome
Thiago Gonçalves dos Santos Martins, Ana Luiza Fontes de Azevedo Costa, Thomaz Gonçalves dos Santos Martins
393
Intraretinal hemorrhage associated with visceral leishmaniasis
Hemorragia intrarretiniana associada à leishmaniose visceral
Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão, Ieda Maria Alexandre Barreira, Leidiane Alexandre Pereira, Barbara Lorena Alves Arrais, Francisco Holanda Oliveira Neto, Everton Fernandes Vieira de Almeida
396
Anoftalmia clínica associada a coloboma e malformações sistêmicas: etiologia e
relação oftalmologista-paciente
Clinical anophthalmia and coloboma associated with systemic malformations: etiology
and ophthalmologist-patient relationship
Pedro Ventura, Rafael Bortoli Debarba, Bruna Zago, Diego Davi Corso, Elcio Luiz Bonamigo
400
Diagnóstico e conduta em melanocitoma do disco óptico
Diagnosis and management of optic disc melanocytoma
Marisa Novaes Falleiro Chaves de Figueiredo, Márcia Leite Machado, Fernanda Guedes Oliveira, Diogo Mafia
Vieira, João Jorge Nassaralla Junior
Artigo de Revisão
404
Aplicação da mitomicina C na cirurgia refrativa
Mitomycin C application in refractive surgery
Caroline Piva, Marcony R. Santhiago
Instruções aos autores
408
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
337
Imediatismo Digital
Digital Immediacy
O
lhe ao seu redor....Por mais que você não goste (ou admita) tudo ao seu redor (e a seu alcance) foi extremamente
mudado pela tecnologia. Desde o surgimento do computador pessoal (na década de 80), sua popularização (na
década seguinte), a chegada da internet (na segunda metade da década de 90) e, sobretudo, a revolução causada
pela invenção do 1º iPhone (2007) e a consequente posterior popularização do mercado de dispositivos móveis, conhecidos
como smartphones, nossa vida sofreu uma reviravolta e nos tornamos completamente dependentes, e algumas vezes
viciados, em tecnologia.
Faça um pequeno teste, caminhe por alguns minutos na rua e perceba a quantidade de pessoas que acessam, ou que
estão conectadas ao smartphone. Aposto que mais de 70% dos indivíduos estarão nessa situação. Vivemos numa era onde
há necessidade de informações cada vez mais rápidas e urgentes, nossos smartphones tornaram-se extensão do trabalho.
Hoje cada vez mais a informação está ao nosso alcance, ou melhor dentro do nosso bolso.
Entretanto, como tudo na vida humana, coexistem 2 faces de uma mesma moeda, uma vantagem e uma desvantagem,
um lado bom e um lado ruim, basta você escolher qual deles lhe atenderá.
No passado, marcávamos um encontro pelo telefone fixo, combinávamos hora e local, e esperávamos pacientemente
pela chegada da outra pessoa. Hoje, combinamos no trajeto, e usamos mensagens instantâneas e, algumas vezes aplicativos
de geolocalização para saber se a pessoa já está a caminho ou próximo de chegar.
Pacientes, colegas, alunos, todos querem/desejam informações/respostas cada vez mais rápidas. São mensagens e emails para responder que vão lhe soterrando e acumulando uma carga cada vez maior de trabalho. Vivemos a era do
“imediatismo digital”, onde um minuto é uma eternidade, onde precisamos disputar a atenção do interlocutor com o
sistema de mensagens instantâneas. Aprendemos a tornarmo-nos seres humanos multitarefas, precisamos resolver várias
coisas ao mesmo tempo.
Por outro lado, o imediatismo também proporcionou uma rapidez na divulgação e no acesso à informação. Lembro
da dificuldade em conseguirmos artigos científicos antes da era da internet, precisávamos procurar dentre as referências
bibliográficas os artigos que nos interessavam, e procurá-los um a um nas revistas impressas que se encontravam
disponíveis em grandes bibliotecas nas universidades, pedir permissão ao bibliotecário e tirar uma fotocópia. Aqueles
exemplares que não existiam fisicamente na universidade, fazíamos uma solicitação para bibliotecas conveniadas que
possuíam o exemplar impresso e solicitávamos o envio de uma fotocópia. Em último caso, quando não se encontrava o
referido volume em nenhuma das bibliotecas conveniadas, escrevíamos uma carta diretamente ao autor para solicitar
uma cópia do artigo original. Uma simples pesquisa bibliográfica durava meses, ás vezes anos. Fora o acúmulo de pastas
e pastas com artigos científicos fotocopiados que se amontoavam, e depois precisavam ser catalogados de alguma forma
para que os outros membros da pesquisa pudessem usar ou, pelo menos, achar aquela informação. Hoje conseguimos
fazer uma revisão bibliográfica e conseguir os artigos necessários para elaborar um artigo científico, sentados na comodidade de nossa casa/consultório.
Esse imediatismo digital também transformou nossa relação com os pacientes. Gostemos ou não, eles têm como nos
alcançar mais rapidamente, seja procurando na internet seu e-mail ou mesmo seu telefone celular. Seus exames são
gerados em computadores poderosos, seu prontuário é eletrônico assim como seu agendamento. Sem falar do acesso à
informação sobre prevenção, diagnóstico e tratamento de patologias. O “doutor Google” passou a ser um “concorrente”
à obtenção de informações sobre doenças, papel antes reservado apenas aos profissionais da área médica. Hoje o
médico deve estar preparado para a sabatina imposta pelo paciente e pela sua ansiedade por respostas rápidas assim
que adentra o consultório.
Como consequência, as frases que mais escutamos hoje em dia são: “Estou ocupado!”, “Não tenho tempo para isso!”
ou “Hoje não posso, vamos deixar para depois!”. Precisamos saber lidar com essa enorme quantidade de informação/
tarefas do dia a dia. Pensando nisso, vários métodos foram criados para gerenciar melhor seu tempo e essa avalanche de
coisas a serem resolvidas. Vale a pena destacar o método conhecido como GTD (“Getting things done” de David Allen:
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (5): 337-8
338
Rosa A
http://gettingthingsdone.com/). Com a chegada dos aplicativos para smartphones, essa metodologia pode ser utilizada de
maneira mais eficiente, e integrar realmente o nosso cotidiano. Existem 2 aplicativos muito interessantes para essa
finalidade, um deles é um poderoso organizador de notas (evernote: www.evernote.com) e outro um gerenciador de tarefas
(wunderlist: www.wunderlist.com) . Contudo, não é apenas instalá-los no seu dispositivo, você deve realmente integrá-los na
sua rotina.
“A vida é aquilo que lhe acontece enquanto você está ocupado fazendo outros planos” (John Lennon, 1940-1980),
portanto, faça as escolhas certas, gerencie melhor seu tempo, e o economize para gastar com aqueles que o amam.
Prof. Dr Alexandre Rosa
Médico especialista em Doenças da Retina e Vítreo
Doutor em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Professor adjunto de Oftalmologia da Universidade Federal do Pará
www.alexandrerosa.com
www.retinapro.com
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 337-8
ARTIGO ORIGINAL
339
Volume da gota dos colírios lubrificantes:
estudo farmacoeconômico
Drop volume of artificial tear solutions:
pharmacoeconomic study
Alexandre Xavier da Costa1 , Robson Miranda da Gama2, Silvia Prado Smit Kitadai3, Eric Pinheiro de Andrade3, Gabriela
Boia Rocha Ferro4, José Álvaro Pereira Gomes5
RESUMO
Objetivo: Determinar o volume médio das gotas produzidas pelos colírios lubrificantes em diferentes ângulos de inclinação e
determinar o custo médio do tratamento. Métodos: Determinação do volume da gota de 3 frascos originais dos colírios lubrificantes
Artelac®, Hylo Comod®, Lacrima® Plus, Systane® UL, Lacrifilm®, Hyabak®, Lacribell®, Ecofilm®, Mirugell®, Plenigell®, Fresh Tears®,
Optive® e Endura® à inclinação de 90o e 45o. Determinou-se o número médio de gotas em cada frasco e foi feita avaliação
farmacoeconômica dos colírios. Resultados: O volume das gotas variou de 32,2 a 64,0 µL a 45o e de 29,1 a 65,1 µL a 90o. A diferença
entre as gotas em cada inclinação foi de 2 a 24% e o custo anual dos colírios de acordo com a inclinação variou de R$2,73 a R$130,73.
A Duração Máxima de Tratamento (DMT) foi de 29,3 a 51,4 dias na inclinação de 45o, e de 28,8 a 48,4 dias a 90 o, sendo que a diferença
na DMT foi de 0,5 até 8 dias a mais ou a menos, de acordo com a marca. Conclusão: Nenhum dos colírios estudados apresentou gotas
ideais para o olho humano, levando a um desperdício do produto e maior custo para o fabricante e para o consumidor. Percebemos
que existe uma variação significativa no volume da gota de acordo com a inclinação do frasco, e que uma variação maior do que 10%
traria impactos financeiros para o paciente.
Descritores: Soluções oftálmicas/administração & dosagem; Soluções oftálmicas/economia; Instilação de medicamentos; Lubrificantes oftálmicos; Farmacoeconomia
ABSTRACT
Objective: To determine the mean drop volume produced by artificial tear solutions in different inclination angles and to determine
the mean cost of the treatment. Methods: The drop volume of 3 original bottles of the artificial tear solutions Artelac®, Hylo Comod®,
Lacrima® Plus, Systane® UL, Lacrifilm®, Hyabak®, Lacribell®, Ecofilm®, Mirugell®, Plenigell®, Fresh Tears®, Optive® and Endura® were
determined at the inclination of 90o and 45o. The mean number of drops in each bottle was determined and a pharmacoeconomic
evaluation of the drops was made. Results: The drop volume ranged from 32.2 to 64.0 µL at 45o and from 29.1 to 65.1 µL at 90o. The
difference between drops in each inclination varied from 2 to 24%. The annual cost was from R$2,73 to R$130,73 according to the
inclination of the bottle. The Maximum Duration of Treatment (MDT) was from 29.3 to 51.4 days at 45o and from 28.8 to 48.4 days
at 90o, being the difference in MDT from 0.5 to 8 more or less days depending on each brand. Conclusion: None of the collyria
studied presented ideal drops for human eyes, leading to a waste of the product and higher cost for the manufacturer and the
consumer. We noted that there is a significant variation in the drop volume according to the inclination of the bottle, and that a
variation of over 10% would bring financial impact for the patient.
Keywords: Ophthalmic solutions/administration & dosage; Ophthalmic solutions/economic; Medications instillation; Lubricant
eyedrops; Pharmacoeconomics
1,4,5
2,3
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (SP), Brasil;
Universidade de Santo Amaro – São Paulo (SP), Brasil.
Trabalho realizado no Laboratório Escola Semi-Industrial de Farmácia da Universidade de Santo Amaro (UNISA) – (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 31/05/2015 - Aceito para publicação em 09/08/2015
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 339-44
340
Costa AX , Gama RM, Kitadai SPS, Andrade EP, Ferro GBR, Gomes JAP
Tabela 1
INTRODUÇÃO
Compostos ativos de cada colírio
N
a prática oftalmológica, a principal via de administração
de medicamentos é feita através de colírios. O contagotas medicinal oficial, segundo a Farmacopeia Americana, apresenta o diâmetro externo de 3 mm e dispensa 20 gotas
de água destilada por mL em uma temperatura de 25 oC,
posicionando o conta-gotas perpendicular ao recipiente que
receberá a gota(1).
A capacidade máxima do fundo de saco conjuntival em
humanos é de aproximadamente 30 µL. Sendo assim, uma
gota de maior volume aplicada em um olho humano terá seu
excesso extravasado pela face e drenado pelas vias lacrimais(2).
Considerando que a secreção lacrimal basal é de aproximadamente 7 µL, foi determinado que a concentração ótima de uma droga no filme lacrimal é obtida com um volume
de gota em torno de 20 µL, já que volumes menores poderiam
requerer aumentos na concentração do fármaco para garantir a mesma eficácia. O volume ideal de uma gota para a utilização em forma de colírio seria de 20 a 23 µL para atingir um
aproveitamento máximo da droga, com um mínimo desperdício possível(2).
Outro fator que influencia o volume da gota é a inclinação do frasco gotejador. De acordo com o formato do bico do
batoque e com a tensão superficial do líquido, há uma tendência de cada frasco produzir uma gota maior ou menor
quando inclinado, do que quando está invertido a 90o.
O presente trabalho traz como objetivo determinar o
volume médio das gotas produzidas pelos frascos de colírios
lubrificantes disponíveis no mercado brasileiro quando invertidos a 90o e inclinados a 45o, e determinar o custo médio
do tratamento.
MÉTODOS
A pesquisa consiste em um estudo de experimentação
laboratorial, realizado no LESIFAR - Laboratório Escola
Semi-Industrial de Farmácia do Curso de Farmácia da Universidade de Santo Amaro (UNISA), em São Paulo - SP.
Foram testados 3 frascos originais de 13 marcas de colírios
lubrificantes: Artelac ® (Bausch & Lomb ®); Hylo Comod ®
(Pfizer®); Lacrima® Plus e Systane® UL (Alcon®); Lacrifilm® e
Hyabak® (Genom®); Lacribell®, Ecofilm®, Mirugell® e Plenigell®
(Latinofarma®); Fresh Tears®, Optive® e Endura® (Allergan®).
Foi utilizada a apresentação de maior volume disponível das
marcas estudadas: frascos de 15 mL das marcas Lacrima® Plus,
Systane ® UL, Lacrifilm ®, Lacribell ®, Ecofilm ®, Mirugell ®,
Plenigell®, Fresh Tears®, Optive® e Endura®; e frascos de 10 mL
das marcas Artelac®, Hylo Comod® e Hyabak®. Apresentação
dos compostos ativos de cada colírio analisado na tabela 1.
O método de densitometria para determinação do volume foi utilizado para determinar o volume da gota(3-6). Foram utilizados balança analítica Ohaus ® Adventurer Pro
AV264P (precisão de 0,0001g e capacidade de 240g) com
certificado de calibração, Pipeta volumétrica de 1,0mL
Laborglas ® e vidro de relógio Laborglas® para determinar a
massa dos líquidos.
Os colírios foram abertos no momento do teste e a pesagem das gotas foi realizada pelo mesmo investigador, sendo
arquivado o lote de cada frasco.
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 339-44
Produto
Artelac®
Hylo Comod®
Lacrima® Plus
Systane® UL
Lacrifilm®
Hyabak®
Lacribell®
Ecofilm®
Plenigell®
Mirugell®
Fresh Tears®
Optive®
Endura ®
Composto ativo
Hipromelose 3,2 mg/mL
Hialuronato de Sódio 1 mg/mL
Dextrana 1 mg/mL, Hipromelose 3 mg/mL
Hydroxipropil guar 8A, Polietilenoglicol 400
Carboximetilcelulose Sódica 5 mg/mL
Hialuronato de Sódio 1,5 mg/mL
Dextrano 70 1 mg/mL, Hipromelose 3 mg/mL
Carboximetilcelulose Sódica 5 mg/mL
Carboximetilcelulose Sódica, Glicerol
Polietilenoglicol 400, Propilenoglicol
Carboximetilcelulose Sódica 5 mg/mL
Carboximetilcelulose Sódica 5mg/mL,
Glicerina 9 mg/mL
Glicerina, Polissorbato 80, Óleo de rícino
A massa de 10 gotas de cada frasco das amostras
analisadas foi determinada, em temperatura ambiente
(20 ± 2 o C), primeiramente com o frasco a 90° e depois a
uma inclinação de 45°. Cada frasco de colírio foi levemente
pressionado até que se desprendesse uma gota, a uma altura de 5,0 cm do vidro de relógio utilizado sobre a balança, e
o processo foi repetido até atingir-se o total cumulativo das
10 gotas estudadas. Para a inclinação correta, foi usado um
transferidor como guia em um plano de referência e sua
relação com a base do frasco(3,6).
Posteriormente foi aferida com pipeta volumétrica a
medida da massa de 1,0mL de cada colírio. Desta forma, o
volume médio de cada gota foi determinado pela proporção
entre a massa de 1,0mL e o peso de 10 gotas de cada colírio
(relação volume-peso) (3,6).
Determinou-se também o número médio de gotas contidas em cada frasco, levando-se em consideração o volume
médio de cada gota e o volume total do frasco como anunciado pelo fabricante no rótulo do produto (3-6).
Considerando-se a posologia de uma gota aplicada em
cada olho quatro vezes ao dia, no total de 8 gotas por dia,
calculou-se o custo médio da gota, o custo mensal e anual do
tratamento de acordo com os valores de preço fábrica (PF),
que consiste no teto de preço pelo qual um laboratório ou
distribuidor de medicamentos pode comercializar seu produto no mercado brasileiro. Desta maneira, PF vem a ser o preço
máximo permitido para vendas de medicamentos destinados
a farmácias, drogarias e a entes da Administração Pública. Os
valores dos medicamentos analisados está em reais, com ICMS
de 18% (valor referente ao estado de São Paulo) e foram
obtidos na Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) com atualização de 19 de julho de 2013(7).
Optou-se por não utilizar o PMC (Preço Máximo ao
Consumidor)(7), uma vez que alguns dos colírios possuem o
status de produto liberado.
De acordo com o número médio de gotas contidas em
cada frasco e com a posologia definida, determinou-se também a duração máxima de tratamento para cada colírio, assim como o número de frascos consumidos por ano.
Volume da gota dos colírios lubrificantes: estudo farmacoeconômico
RESULTADOS
Para análise dos resultados, os produtos foram selecionados e numerados aleatoriamente para a definição da sequência
de coleta de dados.
Os resultados da massa de 10 gotas e de 1 mililitro, o
volume da gota formada, o volume da maior apresentação
encontrada no mercado de cada marca, e o preço fábrica dos
colírios analisados sob diferentes ângulos de inclinação do
frasco na aplicação (tabela 2).
Apresentamos a diferença de volume entre a aplicação do
colírio a 90 graus e a 45 graus determinou-se o número médio de
gotas por frasco, dividindo o volume anunciado pelo fabricante
(em sua apresentação de maior conteúdo) pelo volume médio de
cada gota, obtendo também a diferença da quantidade de gotas
formadas por cada frasco, de acordo com a inclinação (tabela 3).
Os resultados demonstram que não há um padrão de
gotejamento entre os diferentes frascos estudados, uma vez que o
volume das gotas variou de 32,2 a 64,0 µL a 45o e de 29,1 a 65,1 µL a 90o.
A diferença entre as gotas em cada inclinação variou entre 2 e 24%.
341
As marcas 1, 2 e 9 apresentaram a gota formada a 45o
maior do que a gota formada com o frasco invertido a 90o. Nas
outras marcas a gota formada a 90o foi maior (gráfico 1). Nota-se
que a porcentagem da diferença no volume da gota é aproximadamente a mesma da diferença do número de gotas, no entanto
com o sinal invertido, já que quanto maior a gota, menor vai ser
número de gotas contidas nos frascos, aumentando o custo final
do consumidor.
O custo médio por gota de cada colírio e a diferença do seu
preço entre as duas diferentes inclinações, assim como o custo
médio mensal e anual para um tratamento definido como 1 gota
em cada olho quatro vezes ao dia, com um total de 8 gotas por
dia (tabela 4).
A duração máxima de tratamento (DMT) variou de 29,3 a
51,4 dias na inclinação de 45o, e de 28,8 a 48,4 dias a 90 o, sendo
que a diferença na DMT foi de 0,5 dias até 8 dias a mais ou a
menos de acordo com cada marca (tabela 5).
Calculamos também o número médio de frascos consumidos por ano se forem aplicadas as gotas a 45o ou a 90o e a diferença no número de frascos que deverá ser adquirido pelo paciente
anualmente (tabela 6).
Tabela 2
Resultados da média e desvio padrão da massa de 10 gotas, de 1 mililitro e do volume da gota,
volume da apresentação e preço fábrica dos colírios
Massa 10 gotas (g)
Produto
45°
90°
Massa de 1mL (g)
45°
Volume de
1 gota (mL)
Apresentação
(mL)
Preço (R$)
90°
1
0,3201±
0,0065
0,2641±
0,0114
0,9100 ±
0,0415
0,0353 ±
0,0018
0,0291 ±
0,0025
10
10,78
2
0,3147±
0,0346
0,2992±
0,0079
0,9772 ±
0,0140
0,0322 ±
0,0034
0,0306 ±
0,0011
10
não disponível
3
0,6124±
0,0259
0,6234±
0,0742
0,9565 ±
0,0075
0,0640 ±
0,0023
0,0651 ±
0,0075
15
12,42
4
0,3723±
0,0139
0,4300±
0,0130
0,9706 ±
0,0071
0,0384 ±
0,0017
0,0443 ±
0,0015
15
32,65
5
0,3588±
0,0060
0,3811±
0,0154
0,9839 ±
0,0173
0,0365 ±
0,0012
0,0387 ±
0,0014
15
15,92
6
0,4143±
0,0493
0,4688±
0,0834
0,9386 ±
0,0240
0,0441 ±
0,0051
0,0500 ±
0,0090
15
10,47
7
0,4101±
0,0189
0,4390±
0,0187
0,9628 ±
0,0065
0,0426 ±
0,0017
0,0456 ±
0,0022
15
29,21
8
0,3561±
0,0078
0,3782±
0,0092
0,9648 ±
0,0121
0,0369 ±
0,0012
0,0392 ±
0,0011
15
39,17
9
0,3844±
0,0105
0,3226±
0,0155
0,9610 ±
0,0027
0,0400 ±
0,0010
0,0336 ±
0,0016
10
38,82
10
0,3537±
0,0056
0,3863±
0,0092
0,9660 ±
0,0034
0,0366 ±
0,0006
0,0400 ±
0,0011
15
30,92
11
0,4782±
0,0049
0,5895±
0,0039
0,9865 ±
0,0067
0,0485 ±
0,0002
0,0598 ±
0,0002
15
35,22
12
0,4649±
0,0099
0,6079±
0,0044
0,9424 ±
0,0116
0,0493 ±
0,0016
0,0645 ±
0,0006
15
44,29
13
0,3879±
0,0081
0,4484±
0,0113
0,9423 ±
0,0041
0,0412 ±
0,0009
0,0476 ±
0,0011
15
40,5
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 339-44
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Costa AX , Gama RM, Kitadai SPS, Andrade EP, Ferro GBR, Gomes JAP
Tabela 3
Volume médio de cada gota em microlitros e diferença volumétrica entre cada inclinação, número médio de gotas
contido em cada frasco e diferença do número de gotas formadas em cada inclinação durante aplicação
Produto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Volume de
1 gota (µL)
45°
90°
35,3
32,2
64,0
38,4
36,5
44,1
42,6
36,9
40,0
36,6
48,5
49,3
41,2
29,1
30,6
65,1
44,3
38,7
50,0
45,6
39,2
33,6
40,0
59,8
64,5
47,6
Diferença do
volume da gota
entre 90° e 45°
6,12
1,56
1,13
5,94
2,24
5,85
3,03
2,29
6,43
3,38
11,28
15,16
6,42
Número de gotas
por frasco
(21%)
(5%)
(2%)
(13%)
(6%)
(12%)
(7%)
(6%)
(19%)
(8%)
(19%)
(24%)
(13%)
45°
90°
283,66
310,64
234,34
390,96
411,07
339,93
352,27
406,29
249,99
409,65
309,44
303,97
364,35
343,28
326,50
230,28
338,57
387,26
300,16
328,84
382,55
297,84
375,06
251,02
232,53
315,23
Diferença do número
de gotas por frasco
entre 90° e 45°
59,63
15,87
4,07
52,40
23,81
39,77
23,42
23,74
47,85
34,59
58,42
71,45
49,13
(17%)
(5%)
(2%)
(15%)
(6%)
(13%)
(7%)
(6%)
(16%)
(9%)
(23%)
(31%)
(16%)
Gráfico 1
Tabela 4
Diferença no volume da gota de cada colírio (µL) de
acordo com sua inclinação
Custo por gota e sua diferença a 90° e a 45°,
e custo para tratamento mensal e anual
Custo da gota
(R$)
Produto 45°
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Produto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
0,038
0,053
0,084
0,039
0,031
0,083
0,096
0,155
0,075
0,114
0,146
0,111
Custo mensal
(R$)*
Custo anual
(R$)*
90°
45°
90°
45°
90°
0,031
0,054
0,096
0,041
0,035
0,089
0,102
0,130
0,082
0,140
0,190
0,128
9,12
12,72
20,04
9,29
7,39
19,90
23,14
37,27
18,11
27,32
34,97
26,68
7,54
12,94
23,14
9,87
8,37
21,32
24,57
31,28
19,79
33,67
45,71
30,84
110,97
154,76
243,85
113,09
89,94
242,13
281,51
453,44
220,40
332,35
425,45
324,58
91,70
157,49
281,59
120,04
101,85
259,37
298,98
380,59
240,73
409,70
556,18
375,16
Tabela 5
Tabela 6
Duração máxima de tratamento
Número de frascos por ano
Duração máxima de
tratamento*(dias)
45°
90°
35,5
42,9
38,8
40,8
29,3
28,8
48,9
42,3
51,4
48,4
42,5
37,5
44,0
41,1
50,8
47,8
31,2
37,2
51,2
46,9
38,7
31,4
38,0
29,1
45,5
39,4
Diferença
(*) Para a posologia de 1 gota em cada olho 4 vezes ao dia
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 339-44
7,5
2,0
0,5
6,5
3,0
5,0
2,9
3,0
6,0
4,3
7,3
8,9
6,1
Produto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Número de frascos*
45°
90°
11
9
10
9
13
13
8
9
8
8
9
10
9
9
8
8
12
10
8
8
10
12
10
13
8
10
Diferença
2
1
0
1
0
1
0
0
2
0
2
3
2
(*) Para a posologia de 1 gota em cada olho 4 vezes ao dia
Volume da gota dos colírios lubrificantes: estudo farmacoeconômico
343
Foi observado que uma variação maior do que 10% no
número de gotas em um frasco, de acordo com a inclinação de
aplicação, indica um aumento no número de frascos consumidos em um ano, já que, para os colírios 3, 5, 7, 8 e 10 (os quais
possuem uma variação do número de gotas menor do que
10%), não houve aumento no número de frascos utilizados no
período de 1 ano.
ses colírios em nosso serviço, considerando também o fato de
que colírios com conservantes não devem ser usados com uma
frequência maior do que 4 vezes ao dia para que não haja danos
à superfície ocular. No entanto, é valido considerar que cada
produto possui sua particularidade e características individuais
que podem levar a uma necessidade de maior ou menor
frequência de aplicação.
Notamos com preocupação que nem a Farmacopeia Brasileira nem a Americana consideram o limite do continente ocular
para a fabricação dos colírios, e vemos que maior atenção deve
ser dada para produzir gotas de menor volume, para que não
haja desperdício ou risco de maior absorção sistêmica de alguma droga.
O conceito de farmacoeconomia vem crescendo hoje em
dia e diz respeito à aplicação dos princípios da economia ao
estudo dos medicamentos e às práticas de saúde, preconizando
a otimização na utilização de recursos financeiros sem prejuízo à
qualidade e aos desfechos de tratamento(11).
Considerando-se a equivalência terapêutica dos colírios
lubrificantes, a análise de minimização de custo é uma forma
simples de avaliação econômica em que somente os custos são
submetidos às comparações, pois as eficácias ou as efetividades
das alternativas comparáveis são iguais(11,12).
Percebemos, portanto, que o volume da gota dos colírios
ainda encontra-se consideravelmente alto, e que isso leva a um
desperdício do produto e maior custo para o fabricante e para o
consumidor. Uma vez que o ajuste do batoque para calibrar
gotas menores é um processo oneroso, uma medida imediata
para minimizar o custo seria orientar corretamente os consumidores de forma descritiva e ilustrativa na bula qual seria a melhor forma de aplicação de cada colírio.
DISCUSSÃO
A 5a edição da Farmacopeia Brasileira publicada em 2010 é
o Código Oficial Farmacêutico seguido no Brasil que define as
normas e especificações dos insumos farmacêuticos, medicamentos e outros produtos sujeitos à vigilância sanitária.
Em edição anterior, a Farmacopeia Brasileira definia
que qualquer utensílio de medida para administração de medicamentos líquidos deve atender a padrões volumétricos
específicos: as gotas devem ser contadas em um conta-gotas
normal, que deve apresentar um tubo de escoamento com 3
mm de diâmetro externo e 0,6 mm de diâmetro interno, terminando em secção tubular. Vinte gotas de água destilada,
contadas no conta-gotas normal à temperatura de 15 oC,
devem pesar 1g (8) . Como 1g de água destilada corresponde
a 1 mL, temos que o volume de cada gota teria o volume
de 50 microlitros, medida esta que foi citada por alguns autores como valor máximo permitido pelo Ministério da Saúde para o volume das gotas dos colírios(3,9), sendo “colírio”
definido como a preparação farmacêutica líquida destinada
à aplicação sobre a mucosa ocular(10). Uma vez que o colírio
é instilado sob a forma de gotas, deve seguir as especificações
definidas pela Anvisa para administração de medicamentos
líquidos. No entanto, nota-se que a legislação vigente não
traz mais a definição da determinação do volume das gotas,
e tampouco define regulamentações para o volume das gotas dos colírios, especificamente. Os colírios são uma classe
de medicamentos que merece atenção especial, já que existe
um limite máximo de volume comportado pelo olho de aproximadamente 30µL (2).
Além disso, em relação à inclinação do frasco, percebemos
que existe uma variação significativa no volume da gota, e não há
uma preocupação por parte dos fabricantes quanto a este fato,
uma vez que a bula de 12 das 13 marcas testadas não informa ao
consumidor a forma correta de aplicação do colírio.
A Farmacopeia Americana (usada como a principal referência para a legislação brasileira) afirma que devemos levar
em consideração que cada substância possui características diferentes, portanto o tamanho da gota de cada preparação irá
variar e que, quando a acurácia de cada gota for importante
(como no caso dos colírios), o dosador deverá ser calibrado
especificamente para cada preparação, admitindo-se uma variação de até 15% no volume da gota para cada solução(1). No
entanto, nossa análise sugere que uma variação acima de 10%
no volume da gota já traria impactos financeiros ao consumidor, uma vez que apenas para os colírios 3, 5, 7, 8 e 10 (os quais
possuem uma variação do número de gotas menor do que
10%), não houve aumento no número de frascos utilizados no
período de 1 ano.
A posologia adotada neste estudo para os colírios lubrificantes baseou-se na forma como prescrevemos usualmente es-
CONCLUSÃO
Nenhum dos frascos de colírios estudados apresentou gotas
ideais para o olho humano, levando a um desperdício do produto e maior custo para o fabricante e para o consumidor. Percebemos que existe uma variação significativa no volume da gota de
acordo com a inclinação do frasco, e que uma variação maior do
que 10% traria impactos financeiros para o paciente.
Novos estudos devem ser realizados com outras classes de
colírios e devemos cada vez mais nos preocupar com o volume
da gota dos colírios, de forma que o ideal seja atingido.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
United States Pharmacopeia 30, National Formulary 25 (USP30 NF 25). Pharmaceutical Dosage Forms. USA: The United
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Autor correspondente
Alexandre Xavier da Costa
Rua Botucatu, nº 821 – São Paulo (SP), Brasil
Telephone: 55 (11) 98205-5520
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
345
Peripapillary retinal nerve fiber layer and
choroidal thickness in cirrhosis patients
Espessura da camada de fibras nervosas peripapilares da retina e
coroide em pacientes com cirrose
M.Orcun Akdemir1, Orhan Ayar1, Serpil Yazgan1, Sevil Uygun Ilikhan2, Erkan Celik1, Suat H.Ugurbas1, Yucel Ustundag3
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the effect of cirrhosis on peripapillary retinal nerve fiber layer and choroidal thickness with enhanced depth
imaging optical coherence tomography. Methods: This cross sectional, single center study was undertaken at Bulent Ecevit University
Ophthalmology department with the participation of internal medicine, Gastroenterology department. Patients who were treated with the
diagnosis of cirrhosis (n=75) were examined in the ophthalmology clinic. Age and sex matched patients (n=50) who were healthy and
met the inclusion, exclusion criteria were included in the study. Complete ophthalmological examination included visual acuity with
Snellen chart, intraocular pressure measurement with applanation tonometry, biomicroscopy of anterior and posterior segments,
gonioscopy, axial length measurement, visual field examination, peripapillary retinal nerve fiber layer, central macular and subfoveal
choroidal thickness measurements. Results: The difference between intraocular pressure values was not statistically significant between
cirrhosis and control group (p=0.843). However, mean peripapillary retinal nerve fiber layer thickness was significantly thinner in
cirrhosis group in all regions (p<0.001) and subfoveal choroidal thickness was significantly thinner in cirrhosis group also (p<0.001).
Moreover, central macular thickness of cirrhosis group was significantly thicker than the control group (p=0.001). Conclusion:
Peripapillary retinal nerve fiber layer and subfoveal choroidal thickness was significantly thinner in cirrhosis patients.
Keywords: Cirrhosis; Peripapillary retinal nerve fiber layer; OCT; Subfoveal choroidal thickness
RESUMO
Objetivo: Avaliar o efeito da cirrose na camada de fibras nervosas da retina e na espessura da coroide através da tomografia de
coerência óptica com imagem de profundidade aprimorada. Métodos: Este estudo transversal, de único centro, foi realizado no
departamento de Oftalmologia da Universidade Bulent Ecevit com a participação do departamento de medicina interna em
gtastroenterologia. Os pacientes que foram tratados com o diagnóstico de cirrose (n = 75) foram examinados na clínica da oftalmologia. Foram incluídos pacientes correspondentes em idade e sexo (n = 50) que fossem saudáveis e possuíssem o critério de inclusão
exigido pelo estudo. Realização de exame oftalmológico completo: acuidade visual com tabela de Snellen, a medida da pressão
intraocular com tonometria de aplanação, biomicroscopia do segmento anterior e posterior, gonioscopia, medida do comprimento
axial, exame de campo visual, camada de fibras nervosas da retina, macular central e medidas de espessura de coroide. Resultados:
A diferença entre os valores de pressão intraocular não foram estatisticamente significativos entre os grupos cirrótico e controle
(p=0,843). Entretanto, a espessura da camada de fibras nervosas da retina foi significativamente mais fina no grupo cirrótico em
todas as regiões (p=0,001) e a espessura subfoveal da coroide também foi significativamente mais fina no grupo cirrótico (p=0,001).
Além disso, a espessura macular central do grupo cirrótico foi significativamente mais grossa do que no grupo de controle (p=0,001).
Conclusão: Por fim, as espessuras das camadas de fibras nervosas da retina e subfoveal da coroide foram significativamente mais
finas nos pacientes com cirrose.
Descritores: Cirrose; Camada de fibras nervosas da retina; OCT; Espessura de coroide
1,2,3
School of Medicine, Bulent Ecevit University – Zonguldak, Turkey.
There was no public or private financial support.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 22/05/2015 - Aceito para publicação em 05/07/2015
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 345-9
346
Akdemir M.O, Ayar O, Yazgan S, Ilikhan SU, Celik E, Ugurbas SH, Ustundag Y
INTRODUCTION
C
irrhosis is a chronic liver disease that impairs the function
of the liver by causing fibrosis of the tissue. Cirrhosis
mainly occurs in patients with chronic liver diseases such
as Hepatitis B-virus (HBV), Hepatitis C-virus (HCV) infection,
alcoholic liver disease, non- alcoholic fatty liver disease, biliary
diseases and autoimmune hepatitis. In addition, anything that
damages the liver can cause cirrhosis. Model for End-Stage Liver
Disease (MELD) and child classification are most commonly
used scales to classify the cirrhosis patients(1-3).
Cirrhosis can be diagnosed by either histological
evaluation of the liver biopsy samples and/or by using physical
examination, blood tests and radiological findings. However, there
is no cure for cirrhosis of the liver. The treatments are based on
slowing down liver damage and reducing complications. The
treatment options mainly vary with the stage of the illness and in
part, depends on the cause of cirrhosis of the liver(4). Currently,
the antiviral medications approved by the U.S. Food and Drug
Administration (FDA) including interferon alpha, pegylated
interferon, lamivudine, adefovir, entecavir, telbivudine, tenofovir,
ribavirin, boceprevir, telaprevir, simeprevir, sofosbuvir are used
for treatment of HBV and HCV infections(5,6). Furthermore,
lifestyle modification, metformin, pioglitazone, ursodeoxycholic
acid, statins and prebiotics are the therapeutic options in
patients with non-alcoholic steatohepatitis (NASH) and
cryptogenic hepatitis(7).
Although cirrhosis is the primary disease of liver, the
systemic disorders due to cirrhosis such as hepatic
encephalopathy, renal failure, immune suppression, coagulation
disorders occur during disease progression and these systemic
disorders may eventually lead to death. Eye is the one of the
organs that may be affected by the disease. However, effects of
cirrhosis on eye have not been evaluated sufficiently(8).
Ocular manifestations of HCV and HBV infections are
dry eye, Mooren ulcer and retinopathy. In a recent study it was
found that chronic HCV infection causes increased flare in anterior chamber and increased choroidal thickness(8,9). Choroid
is vitally important for the function of the retina. In the past,
imaging techniques such as indocyanine green angiography,
ultrasonography were used and gave limited information about
the choroid. However, with the advancement of the spectral
domain optical coherence tomography (OCT) and enhanced
depth imaging (EDI) which was first described by Spaide, in
vitro visualization of choroid resulted in understanding
pathologic processes. OCT uses interferometry and low
coherence light for high resolution cross section of the posterior
segment tissues and it has the advantage of absolute
measurement of nerve fiber layer thickness(10).
Aim of the present study is to evaluate the peripapillary
retinal nerve fiber layer (RNFL) and choroid findings of cirrhosis
patients with EDI-OCT.
METHODS
A cross sectional study was undertaken at Bulent Ecevit
University Ophthalmology department with the participation of
internal medicine, Gastroenterology department. Patients who
were treated with the diagnosis of cirrhosis associated with HCV,
HBV infection, non- alcoholic steatohepatitis (NASH) and also
cryptogenic cirrhosis (n=75) were examined in the
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 345-9
ophthalmology clinic. Age and sex matched patients (n=50) who
were healthy and met the inclusion, exclusion criteria were
included in the study. Informed consent was obtained from each
participant and the study was conducted with the Declaration
of Helsinki. The study was approved by Clinical Research Ethics
Committee of the Bulent Ecevit University.
A detailed medical history was recorded and complete
ophthalmological examinations including visual acuity with
Snellen chart, intraocular pressure (IOP) measurement with
applanation tonometry, biomicroscopy of anterior and
posterior segments, gonioscopy, axial length measurement,
visual field examination and peripapillary retinal nerve fiber
analysis, central macular thickness and choroidal thickness
measurements were done. Retinal analysis by EDI-OCT
(Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) were done
after 30-40 minutes pupillary dilation by tropicamide 1%. All
patients were evaluated at the same time period to eliminate
the effects of diurnal variations of IOP and choroidal thickness.
Visual acuity results were transformed to logMAR for
statistical analysis.
Patients who had previous ophthalmic surgery, any
ophthalmic disease preventing the view of the anterior chamber,
posterior segment detail and retina analysis, glaucoma,
pseudoexfoliation, senile macular degeneration, history of
central serous chorioretinopathy, uveitis, axial length shorter
than 22mm and longer than 24mm, systemic disease other than
cirrhosis, auto immune hepatitis, Wilson’s disease and alcoholic
hepatitis were not included in the study.
Retinal nerve fiber analyze was done automatically in
glaucoma mode of the EDI-OCT. A scan circle with a diameter
of 3.45 mm was positioned manually at the center of the optic
disc. The mean of hundred images was automatically analyzed
by the OCT and measurements used for analysis included global as well as 6 regional subfields (nasal, nasoinferior, nasosuperior, temporal, temporoinferior and temporosuperior).
Macular thickness measurement was done automatically
in retina mode, with horizontal scanning of 30x15 degree field.
All scans were done in G-Dens mode which includes 37 B-scan
images and with eye tracking mode on. Subfoveal choroidal
thickness was measured manually. Images were taken in EDI
mode, eye tracking on, which scans 30 degrees field and take 100
images. The best image was prepared by the EDI-OCT
automatically. Subfoveal choroidal thickness was measured
vertically from the outer border of the retinal pigment
epithelium (RPE) to the choroidal-scleral interface after the
image diameter was increased by 400%. All patients’ choroidal
thickness measurements were done by 2 experienced ophthalmologist. If any disparity between the measurements occurs,
mean of the 2 measurements was included in the statistical
analysis (figure 1).
Cirrhosis was diagnosed either by histological evaluation of
the liver biopsy samples and/or by using physical examination, blood
tests and radiological findings. Besides, the cirrhosis patients were
taking the available treatment in accordance with the
occurrence of decompensation, characterized by ascites,
spontaneous bacterial peritonitis, hepatic encephalo-pathy, or
variceal bleeding from portal hypertension. The patients with
cirrhosis caused by HBV, HCV and NASH were using some of the
drugs including pegylated interferon, lamivudine, entecavir, tenofovir,
ribavirin, boceprevir, telaprevir and ursodeoxycholic acid.
SPSS 19.0 used for statistical analysis. Continuous variables
are given with mean, standard deviation; qualitative variables
Peripapillary retinal nerve fiber layer and choroidal thickness in cirrhosis patients
are given with frequency and percent. Shapiro Wilk test set for
test of normality. Kruskal Wallis test for 3+ group comparisons
and Mann Whitney U test and Bonferonni corrected Mann
Whitney U tests used for 2 group comparisons for non-normal
data. Pearson chi-square test used for crosstab comparisons.
Spearman correlation analysis used to compare continuous
variables. For all statistical comparisons with p value below 0.05
assumed as there is a statistically significant difference.
347
RESULTS
There is no statistically significant difference between the
ages and genders of cirrhosis and control groups (p=0.753,
p=0.470) (table 1).
Table 1
Patient characteristics
Cirrhosis n=75
Age, Mean±SE
Control n=50
58.2 ± 11.0
59.3 ± 10.9
Female
38 (49.3)
23 (46)
Male
37 (50.7)
27 (54)
Gender (n%)
Figure 1: A) Enhanced depth imaging optical coherence tomography
of a patient with cirrhosis; B) Enhanced depth imaging optical
coherence tomography of a control subject
p-value
0.753
0.470
In the cirrhosis group 150 eyes and in the control group
100 eyes were included in the statistical analysis. In cirrhosis
group 37 patients were diagnosed as HBV, 18 patients were
diagnosed as HCV, 10 patients were diagnosed as non-alcoholic
steatohepatitis (NASH), 10 patients were diagnosed as
cryptogenic cirrhosis. The patients diagnosed as other than HBV
and HCV were regrouped as non-infectious cirrhosis (NIC).
Thus, cirrhosis group was sub-grouped as HBV, HCV and NIC.
Mean IOP was 13.9 ± 3.0 mmHg in cirrhosis group and 14.1
± 2.7mmHg in control group. The difference between IOP was
not statistically significant between cirrhosis and control group
(p=0.843). However, mean peripapillary RNFL thickness was
significantly thinner in cirrhosis group in all sectors and subfoveal
choroidal thickness was significantly thinner in cirrhosis group
also. Moreover, central macular thickness of cirrhosis group was
significantly thicker than the control group (table 2).
Table 2
Intraocular pressure and retina nerve fiber layer thickness values of groups
IOP
RNFL-G
(mmHg)
(µm)
Control
Group
14.1±2.7
(n=100)
Cirrhosis 13.9±3.0
(n=150)
p-value
0.843
102.9± 8.8
93.3±13.3
<0.001
RNFL-N RNFL-NI RNFL-NS RNFL-T RNFL-TI RNFL-TS
(µm)
(µm)
(µm)
(µm)
(µm)
(µm)
79.3±11.1 118.0±19.3 111.1±18.3
69.9±9.0
154.1±20.2
SFCT
(µm)
CMT
(µm)
140.0±18.1 313.3±57.1 222.0±19.4
71.6±15.8
112.8±27.3 100.4±22.9 66.2±13.3 132.2±26.1 123.6±24.4 256.6±53.7 270.4±24.8
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
IOP - Intraocular pressure; RNFL - Retina nerve fiber layer thickness; G - Global; N- Nasal; NI - Nasoinferior; NS - Nasosuperior; T- Temporal;
TI - Temporoinferior; TS - Temporosuperior; S Subfoveal choroidal thickness
There was a statistically significant IOP difference in
HBV, HCV and NIC groups (14.8 mmHg, 13.3 mmHg and
14.9 mmHg respectively, p=0.01). In HBV group IOP was higher
than the other groups. There was no statistically significant
difference between HCV and NIC groups. In spite of the
difference between IOP values between groups, there was no
statistically significant difference in peripapillary RNFL values
between subgroups of cirrhosis patients (table 3).
Moreover, subfoveal macular thickness was significantly
thinner in HBV and HCV groups than NIC group (251.3
± 50.8µm, 246.9 ± 56.1µm, 275 ± 53.4µm respectively,
p=0.043).There was no correlation between peripapillary RNFL,
subfoveal choroidal thickness, central macular thickness and
Child, MILD scorings of cirrhosis patients.
DISCUSSION
This is the first study that reports the effects of cirrhosis
on peripapillary RNFL and subfoveal choroid thickness as far as
we know. Cirrhosis patients had significantly thin RNFL in all
segments of the optic nerve and subfoveal choroidal thickness
(p<0.001). Moreover the mean difference between IOP values
in both groups was not statistically significant (p=0.843). As a
result, we could not explain the changes in the optic nerve RNFL
with IOP. The RNFL changes may be result of vascular effects of
the cirrhosis. There was no correlation between MELD and Child
score with the IOP, RNFL or choroidal thickness (p=0.848,
p=0.870 (RNFL- G), p=0.574).
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 345-9
348
Akdemir M.O, Ayar O, Yazgan S, Ilikhan SU, Celik E, Ugurbas SH, Ustundag Y
Table 3
Intraocular pressure and retina nerve fiber layer thickness values in the subgroups of cirrhosis patients
IOP
(mmHg)
RNFL-G
(µm)
RNFL-N
(µm)
RNFL-NI
(µm)
RNFL-NS
(µm)
RNFL-T
(µm)
RNFL-TI
(µm)
RNFL-TS
(µm)
HBV 14.8±2.6
93.8±12.7
72.1±15.5
113.9±29.0
100.7±24.9
67.9±12.7
131.0±25.0
123.5±24.2
SFCT
(µm)
251.3±50.8
HCV 13.3±3.5
93.5±12.3
70.3±15.1
111.7±25.1
101.3±20.1
65.8±12.4
133.9±25.3
126.8±27.2
246.9±56.1
NIC
92.1±15.3
71.9±17.3
111.9±26.7
99.0±22,0
63.6±14.9
132.8±29.1
121.0±22.2
275.1±53.4
0.957
0.269
0.746
0.955
0.401
0.643
0.414
0.043
12.8±2.6
p-value 0.001
IOP -Intraocular pressure; RNFL- Retina nerve fiber layer thickness; G - Global; N - Nasal; NI - Nasoinferior; NS - Nasosuperior; T - Temporal;
TI - Temporoinferior; TS - Temporosuperior; SFCT - Subfoveal choroidal thickness
Cirrhosis is a very important disease in the developing
world. The response of the cells in liver to necrosis is collapse of
hepatic lobules, formation of diffuse fibrous septa and nodular
regrowth of liver cells. Histologic pattern of cirrhosis is nearly
same in all diseases. There are many etiological factors causing
cirrhosis. HBV, HCV and alcoholic cirrhosis are main causes of
cirrhosis in developed world, HBV and HCV are main
causes of cirrhosis in developing countries(11).
Cirrhosis can affect extra hepatic systems such as small
vessels, kidneys, skin and eyes(12). There are several reports that
support the relationship between dry eye and HCV-HBV
infection(13,14). Moreover Mooren’s ulcer, small vessel vasculitis
causing necrotizing scleritis and peripheral keratopathy were
reported with HCV infection(15). HCV also causes retinopathy
characterized by posterior pole retinal hemorrhages, followed
by cotton wool spots and peripheral retinal hemorrhages.
Retinopathy of HCV is caused by complement mediated immune
complexes resulting in vasoocclusion. HBV infection was found
to be a risk factor of age related maculopathy(16). Roh et al. found
the association between HBV infection and age related
maculopathy after adjusting the multivariate analysis for
socioeconomic factors(17). There are some case reports that show
the association between liver diseases and eye, such as choroidal
and optic nerve infarction, anterior ischemic optic neuropathy,
spontaneous expulsive suprachoroidal hemorrhage, and bilateral multifocal central serous retinopathy(18-20).
In a pilot study Strobbe et al. investigated the subfoveal
choroidal thickness and aqueous flare in patients with
asymptomatic untreated chronic HCV infection. They found that
asymptomatic HCV patients had thickened choroids and
increased aqueous flare. Mean aqueous flare was significantly
higher in HCV patients (8.37 ± 2.25pc/ms vs 4.56 ± 1.45pc/ms).
Moreover, they stated that aqueous flare and choroidal thickness
increase significantly with liver fibrosis(9). Results of the present
study were not consistent with the study done by Strobbe et al.
In the present study patients with cirrhosis had thinner choroidal
thickness values than control subjects. This difference between
the studies was probably because of the stages of the diseases.
Our study group includes the cirrhotic patients with HBV, HCV
and NIC. There was no correlation between CHILD score,
MELD score, choroidal thickness and peripapillary RNFL. This
makes us think that the metabolic changes in cirrhosis did not
affect the RNFL and choroid changes.
In the present study the cirrhosis patients were using
different kind of drugs for their treatment but ophthalmic
adverse effect like thinning in peripapillary RNFL was not
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 345-9
reported in either of the drugs except interferon. There are many
studies that report interferon as a cause of retinopathy called
interferon associated retinopathy(21). However, only 6 patients
of HCV group was using interferon in the study and there was
no interferon associated retinopathy in the study group. All groups
were using different kind of drugs but there was no statistically
significant difference between the groups in the mean of RNFL
thickness. Thus, changes in the peripapillary RNFL and subfoveal
choroidal thickness could not be because of the drugs.
There are some various reports investigating the choroidal
thickness and glaucoma. Study done by Hirooka et al. found
that choroidal thickness in nasal foveal region was thinner in
normotension glaucoma. However, they found no difference
between choroidal thicknesses in subfoveal and temporal regions
(22)
. These results were not confirmed with other studies(23,24). We
cannot conclude that peripapillary RNFL thickness was associated
with choroidal thickness. Moreover, because of the decrease in
albumin values in cirrhotic patients, it is expected that reduced
oncotic pressure in the vessels causes fluid influx to the vessels,
and increase the choroidal thickness. We cannot explain the
choroidal thickness values with metabolic results of cirrhosis
also. As a result, thin RNFL seen in cirrhosis patients is probably
because of the vascular effects of cirrhosis. In addition, Manjunath
V. et al. reported that there was a weak correlation between
central macular thickness and subfoveal choroidal thickness (r=
-0.23, p=0.18)(25). Our results were consistent with the study.
Direct relationship between retinal thickness and choroidal
thickness cannot be resulted with these studies.
CONCLUSION
In conclusion, peripapillary retina nerve fiber layer
thickness thinning may be associated with the microvascular
effects of cirrhosis in the absence of increased intraocular
pressure. These cirrhotic patients are in active social life. They
must be examined routinely to exclude retina nerve fiber layer
thickness changes. Because of the systemic nature of the disease,
other organs such as eye can be involved and easily overlooked.
As far as we know present study is the first study that reports
the retina nerve fiber layer thickness and choroid analysis in
cirrhosis patients. There is no untreated patient group in the
present study and the drugs could not be evaluated separately
because of ethical reasons. These seem to be the limitation of the
study. Future studies including larger populations are needed to
understand the exact mechanism of optic neuropathy and
decreased choroidal thickness.
Peripapillary retinal nerve fiber layer and choroidal thickness in cirrhosis patients
ACKNOWLEDGEMENTS
We want to thank Mustafa Cagatay Buyukuysal
(department of Biostatistics, School of Medicine, Bulent Ecevit
University, Zonguldak, Turkey) for his excellent contribution to
the statistical analysis of the study.
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Corresponding author
Mehmet Orcun Akdemir, M.D.
Department of Ophthalmology, School of Medicine
Bulent Ecevit University, Kozlu – Zonguldak, Turkey
Tel: 0090 505 397 46 92 - Fax: 0090 372 261 20 01
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 345-9
A
350 RTIGO
ORIGINAL
Biometria ocular, estimativa matemática
e variação esférica pós-facectomia
Ocular biometry, mathematical estimation
and spherical variation after facectomy
Francisco Wellington Rodrigues1, Lucas Lauar Cortizo Vidal2, Ana Luiza Rassi de Mendonça2, Rodrigo Egidio da Silva1
RESUMO
Objetivo: Avaliar os parâmetros biométricos oculares por meio da biometria óptica e observar uma possível diferença refratométrica
esférica, assim como sua variação, baseada no cálculo pré-cirúrgico estimado e na refração esférica pós-cirurgia de catarata pela
facoemulsificação com implante de lente intraocular (LIO). Métodos: Foram revisados 252 prontuários eletrônicos entre 2013 e 2014
dos quais foram selecionados 117 pacientes adultos (189 olhos) submetidos à facoemulsificação com implante de LIO dobrável pelo
mesmo cirurgião e examinados através do IOLMaster® 500. O poder dióptrico da LIO foi calculado pela fórmula de Haigis. O teste de
Wilcoxon foi empregado para testar a existência de diferença significativa (p<0,05) entre o grau esférico esperado (GEE) e o grau
esférico final (GEF). Resultados: Foram operados 98 olhos direitos (OD) e 91 esquerdos (OE). Após calculada a variação entre o GEE
e o GEF observou-se que 55% dos OD alcançaram resultados dentro de ± 0,5 dioptrias (D) e 89% resultados dentro de ± 1D. Quanto
ao OE, 46% alcançaram resultados dentro de ± 0,5D e 78% dentro de ± 1D. Conclusão: A biometria óptica pode ser utilizada como um
método confiável, previsível e reprodutível para que seja estimado o GEF de ambos olhos.
Descritores: Facoemulsificação; Exérese de catarata; Biometria
ABSTRACT
Objective: To assess ocular biometric parameters by optical biometry and to observe a possible spherical refractive difference, as well as
its variation based on estimated preoperative calculation and the spherical refraction post cataract surgery by phacoemulsification with
intraocular lens implant (IOL). Methods: After reviewing 252 electronic medical records between 2013 and 2014, 117 adult patients (189
eyes) were selected. The patients underwent phacoemulsification with foldable IOL implantation by the same surgeon and were examined
by IOLMaster® 500. The IOL power was calculated using the Haigis formula. The Wilcoxon test was applied to identify the existence of
significant differences (p<0.05) between the spherical expected refraction (SER) and the final spherical refraction (FSR) of the eyes.
Results: There were operated 98 right eyes (OD) and 91 left (OS). A calculation of the variation between FSR and SER indicated that
55% of the OD reached results within ± 0.5 diopters (D) and 89% within ± 1D. With respect to OS, 46% achieved results within ± 0.5D
and 78% within ± 1D. Conclusion: Optical biometry is a reliable, predictable and reproducible method to estimate the FSR of both eyes.
Keywords: Phacoemulsification; Cataract resection; Biometry
1,2
Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO) – Goiânia (GO), Brasil.
Pesquisa desenvolvida na Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO) – Goiânia (GO), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 20/05/2015 - Aceito para publicação em 04/08/2015
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 350-4
Biometria ocular, estimativa matemática e variação esférica pós facectomia
INTRODUÇÃO
C
atarata é a denominação dada a qualquer opacidade do
cristalino(1) que, apesar de ser causa importante de cegueira e deficiência visual, não necessariamente afeta a
visão comprometendo as atividades laborais(1,2). É a maior causa
de cegueira reversível na América Latina(3,4) e no mundo (50%)(3,6),
sendo que dos 45 milhões de cegos existentes, 40% são devido à
catarata(7). De acordo com a OMS, a incidência anual da doença
é estimada em 0,3%(8), o que representaria, no Brasil, cerca de
550.000 novos casos de catarata por ano(8), caracterizando-se
como um problema de saúde pública(2,9).
A catarata é uma doença curável, restaura-se a visão do
indivíduo operado por meio de um procedimento cirúrgico, que
requer intervenção única e que não depende de aderência ao uso
da medicação por parte do paciente, denominado facectomia(1,2).
Essa cirurgia de reposição do cristalino opaco por uma prótese
denominada de lente intraocular (LIO) pode ser realizada por
diversas técnicas, sendo a facoemulsificação a mais utilizada atualmente por ser a mais segura e proporcionar uma rápida recuperação pós-operatória(10,14). Com a precisão e previsibilidade dessa
técnica, a indicação cirúrgica se tornou mais precoce, restando
como fator problemático apenas o cálculo da LIO, o que justifica
a grande importância da biometria ocular(15). A biometria ocular
é o exame capaz de medir o comprimento axial do globo ocular
e de suas estruturas, essencial para a definição da origem da
ametropia e compõe uma das bases para o cálculos das lentes
intraoculares (LIOs)(1,16,17). A precisão biométrica, associada à
técnica cirúrgica aprimorada e à evolução das LIOs, é o que
aproxima a cirurgia de catarata do procedimento refrativo da
atualidade, uma vez que além da curar pode também corrigir
ametropias pré-existentes(11,13).
Diante do exposto, temos como objetivo avaliar os
parâmetros biométricos oculares através da biometria óptica.
Observar uma possível diferença refratométrica esférica, assim
como sua variação, baseada no cálculo pré-cirúrgico estimado e
na refração esférica pós-cirurgia de facectomia pela técnica de
facoemulsificação com implante de lente intraocular dobrável.
MÉTODOS
Este é um estudo observacional transversal aprovado
pela comissão de ética e pesquisa (CEP) da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO). A revisão abrangeu 252 prontuários eletrônicos no Hospital Ver da cidade
de Goiânia nos anos de 2013 e 2014 dos quais foram selecionados 117 pacientes adultos (total de 189 olhos) operados
de catarata. A amostra foi randomizada do volume total dos
pacientes submetidos à facectomia com implante de LIO pelo
mesmo cirurgião.
Os critérios de inclusão foram: pacientes operados no Hospital Ver acima de 18 anos de idade, submetidos à facoemulsificação
com implante de LIO dobrável (marca B-Lens Hanita) pelo mesmo cirurgião nos anos de 2013 e 2014, examinados através da
biometria óptica (IOLMaster® 500, Zeiss System) pelo mesmo
oftalmologista e sem intercorrências no ato cirúrgico.
Não participaram deste estudo pacientes com idade menor de 18 anos, usuários de lente de contato, pacientes com doenças oculares e/ou sistêmicas prévias, e/ou olhos já submetidos
a cirurgias oftalmológicas anteriormente.
351
Antes de iniciar o exame de biometria óptica com o
IOLMaster® 500 foi administrada 1 gota de solução oftálmica
anestésica (Cloridrato de Proximetacaína 5mg/mL) em cada olho
do paciente e em seguida 1 gota de lubrificante ocular (Carmelose
Sódica 5mg/mL) para regularizar o filme lacrimal.
A fórmula biométrica utilizada para o cálculo da lente
intraocular de toda a amostra desta pesquisa foi a de Haigis (4a
geração).
Avaliação pós-cirúrgica realizada após 30 dias da cirurgia de
catarata, quando todos os sujeitos de pesquisa tiveram o grau de refração esférico medidos pelo mesmo médico oftalmologista.
Os dados dos prontuários coletados foram digitados em
software Microsoft Excel® e analisados utilizando-se o pacote
de software SPSS 21.0 (Statistical Package for Social Science Inc.,
Chicago, Illinois, USA) para Windows®.
O teste de normalidade Kolmogorov Smirnov foi utilizado
para avaliar se as variáveis contínuas (número da lente, grau
esférico esperado, grau esférico final e diferença entre os graus
esféricos esperado e final) apresentavam distribuição normal.
Essas variáveis foram apresentadas como média, desvio padrão,
mediana e intervalo de confiança de 95%.
O teste de Wilcoxon foi utilizado para testar a existência de
diferença significativa entre o grau esférico esperado (estimado
pela biometria óptica com o IOLMaster® 500) e o grau esférico
final em cada olho, após a cirurgia.
Para todos os testes foi considerado nível de 95% de confiança, portanto significativo p < 0,05.
RESULTADOS
A amostra foi composta por um total de 117 pacientes,
com média de idade de 68,02 anos (DP±10,53), sendo que 69
(59%) eram do sexo feminino e 48 (41%) do sexo masculino.
Dos 189 olhos da amostra foram operados 98 (52%) em OD e
91 OE (48%).
De todas as variáveis contínuas estudadas para ambos os
olhos, apenas as do grau esférico final do olho esquerdo e da
diferença entre os graus esféricos esperado e final do olho esquerdo apresentaram distribuição normal. As demais variáveis
não apresentaram distribuição normal, uma vez que todas tiveram p<0,05 (tabela 1).
Houve diferença estatisticamente significativa apenas entre a comparação do grau esférico esperado e do grau esférico
final do olho direito (p=0,012) e não do olho esquerdo (p=0,259)
(tabela 2).
Após calculada a variação entre o grau esférico esperado e o grau esférico final dos 189 olhos operados
observou-se que 55% de OD (50 olhos) obtiveram resultados entre ± 0,5D; 89% (81 olhos) entre ± 1D e 97% (88
olhos) entre ± 2D. Quanto ao OE, 46% (45 olhos) entre ±
0,5D; 78% (76 olhos) entre ± 1D e 96% (94 olhos) entre ± 2D
(figura 1).
DISCUSSÃO
A catarata senil tem maior incidência na população acima
de 50 anos(18), é ainda o tipo mais comum de catarata, além de ser
uma das principais causas de procura dos pacientes ao oftalmologista para ter sua visão e qualidade de vida restauradas. Neste
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 350-4
352
Rodrigues FW, Vidal LLC, Mendonça ALR, Silva RE
Tabela 1
Distribuição das variáveis: número da lente, grau esférico esperado, grau final esperado
e diferença entre os graus esféricos esperado e final em ambos olhos
Variáveis
n
S.I
N. lente OD
98
19
N. lente OE
91
26
Média ± DP
Mediana (IC 95%)
Valor p
20,4±4,1
21,0 (19,6-21,2)
< 0,001
20,1±3,6
20,5 (19,4-20,9)
< 0,001
Grau esf. esp. OD
98
19
0,09±0,22
0,12 (0,05-0,14)
< 0,001
Grau esf. esp. OE
91
26
0,12±0,23
0,14 (0,08-0,17)
< 0,001
Grau esf. final OD
98
19
0,31±0,75
0,25 (0,16-0,46)
< 0,001
Grau esf. final OE
91
26
0,25±0,86
0,25 (0,07-0,43)
0,050
Dif. grau esf. final e esp. OD
98
19
0,55±0,51
0,46 (0,45-0,65)
< 0,001
Dif. grau esf. final e esp. OE
91
26
-0,12±0,87
-0,16 (-0,30-0,87)
0,200
Teste Kolmogorov Smirnov; Dif - diferença; Esf - esférico; Esp - esperado; N - número da lente; OD - olho direito; OE - olho esquerdo; S.I - sem
informação
Tabela 2
Comparação entre os resultados do grau esférico esperado e do grau esférico final em ambos os olhos
Variáveis
Média±DP
Mediana (IC 95%)
Valor p
Grau esf. esp. OD
0,09 ± 0,22
0,12 (0,05-0,14)
0,012(*)
Grau esf. final OD
0,31 ± 0,75
0,25 (0,16-0,46)
Grau esf. esp. OE
0,12 ± 0,23
0,14 (0,08-0,17)
Grau esf. final OE
0,25 ± 0,86
0,25 (0,07-0,43)
0,139
Teste Wilcoxon; (*) significativo; Esf - esférico; Esp - esperado; OD - olho direito; OE - olho
esquerdo
Figura 1: Distribuição dos olhos quanto ao percentual que tiveram
variação entre o grau esférico esperado e o grau esférico final dentro
de ± 0,5 dioptrias (D); ± 1D e ± 2
presente estudo, a média da idade dos pacientes operados foi de
68,02 anos de vida (DP±10,53), o que está de acordo com a
literatura que descreve um prevalência estimada em 2,5% entre
40 e 49 anos, 6,8% entre 50 e 59 anos, 20% entre 60 e 69 anos,
42,8% entre 70 e 79 anos e 68,3% em maiores de 80 anos(18).
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 350-4
Durante a realização desta pesquisa as recomendações
para bons resultados em cirurgia de catarata descritos pela
literatura foram seguidos(19): padronização do equipamento de
biometria utilizado para medida do comprimento axial e
ceratometria, utilização de biometria óptica (IOLMaster® 500),
facectomia sem sutura e com o implante da lente intraocular
dobrável no saco capsular (in the bag), uso apropriado da fórmula de 4a geração de cálculo da LIO e otimização das suas
constantes (19).
Após calculada a variação entre o grau esférico esperado
e o grau esférico final da amostra observou-se que 55% do OD
alcançaram resultados dentro de ± 0,5 D; 89% entre 0 e ± 1D e
97% entre 0 e ± 2D. Quanto ao OE, 46% alcançaram resultados dentro ± 0,5D; 78% entre 0 e ± 1D e 96% entre 0 e ± 2D do
grau esférico esperado calculado (figura 1). Esses dados demonstram uma boa reprodutibilidade e um índice de
confiabilidade aceitável para a cirurgia de catarata realizada e
para o método de biometria utilizado.
As diretrizes do Royal College of Ophtalmologists Cataract
Surgery afirmam que o mais importante na biometria é alcançar excelentes resultados(20). Esses devem ser calculados através do erro de previsão da biometria, ou seja, pela diferença
entre o grau equivalente esférico final e o equivalente esférico
calculado esperado (refração alvo), que podem ser representados em termos de porcentagem por olhos com 0,5 a 1,0D da
refração alvo(20). Estudos recentes sugerem que a refração alvo
é facilmente alcançável com advento da biometria óptica mo-
Biometria ocular, estimativa matemática e variação esférica pós facectomia
derna, escolha correta da fórmula da LIO e otimização de sua
constante, sendo possível resultados com mais de 90% com ± 1
D e 60% com ± 0,5 D(21,25).
No entanto, no presente estudo, observou-se uma variabilidade aceitável referente ao grau esférico, demonstrando uma
boa segurança e previsibilidade pós-facectomia. Recomenda-se
mais estudos randomizados em centros multicêntricos e abordando outras variáveis, tais como equivalente esférico e cilíndrico para observar esta mesma correlação.
DISCUSSÃO
A catarata senil tem maior incidência na população acima
de 50 anos(18), é o tipo mais comum de catarata e uma das principais causas de procura dos pacientes ao oftalmologista para terem sua visão e qualidade de vida restauradas. Neste presente
estudo, a média da idade dos pacientes operados foi de 68,02 anos
de vida (DP±10,53), o que está de acordo com a literatura, que
descreve um prevalência estimada em 2,5% entre 40 e 49 anos,
6,8% entre 50 e 59 anos, 20% entre 60 e 69 anos, 42,8% entre 70 e
79 anos e 68,3% em maiores de 80 anos(18).
Durante a realização desta pesquisa as recomendações para
bons resultados em cirurgia de catarata descritos pela literatura
foram seguidos(19): padronização do equipamento de biometria
utilizado para medida do comprimento axial e ceratometria, utilização de biometria óptica (IOLMaster® 500), facectomia sem
sutura e com o implante da lente intraocular dobrável no saco
capsular (in the bag), uso apropriado da fórmula de 4a geração de
cálculo da LIO e otimização das suas constantes(19).
Após calculada a variação entre o grau esférico esperado e o
grau esférico final da amostra observou-se que 55% de OD alcançaram resultados dentro de ± 0,5 D; 89% entre 0 e ± 1D e 97% entre
0 e ± 2D. Quanto ao OE, 46% alcançaram resultados dentro de ±
0,5D; 78% entre 0 e ± 1D e 96% entre 0 e ± 2D do grau esférico
esperado calculado (figura 1). Esses dados demonstram uma boa
reprodutibilidade e um índice de confiabilidade aceitável para a
cirurgia de catarata realizada e para o método de biometria utilizado.
As diretrizes do Royal College of Ophtalmologists Cataract
Surgery afirmam que o mais importante na biometria é alcançar
excelentes resultados(20). Esses devem ser calculados através do
erro de previsão da biometria, ou seja, pela diferença entre o grau
equivalente esférico final e o equivalente esférico calculado esperado (refração alvo), que podem ser representados em termos de
porcentagem por olhos com 0,5 a 1,0D da refração alvo(20). Estudos recentes sugerem que a refração alvo é facilmente alcançável
com advento da biometria óptica moderna, escolha correta da
fórmula da LIO e otimização de sua constante, sendo possível
resultados com mais de 90% com ± 1 D e 60% com ± 0,5 D(21,25).
No entanto, no presente estudo, observou-se uma variabilidade aceitável referente ao grau esférico, demonstrando uma boa
segurança e previsibilidade pós-facectomia. Recomenda-se mais
estudos randomizados em centros multicêntricos e abordando
outras variáveis, tais como: equivalente esférico e cilíndrico para
observar esta mesma correlação.
CONCLUSÃO
A biometria óptica pode ser utilizada como um método
confiável, previsível e reprodutível para que seja estimado o grau
esférico final do paciente. Necessitamos de mais estudos
353
epidemiológicos de alto impacto que corroborem os resultados
aqui encontrados.
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Autor correspondente:
Francisco Wellington Rodrigues
Av. Americano do Brasil, n° 260
CEP 74180-110 – Goiânia (GO), Brasil
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
355
Repeated penetrating corneal transplantation
in patients with a previous tectonic transplant
Retransplante penetrante de córnea em pacientes
submetidos à transplante tectônico prévio
Paulo Rodolfo Tagliari Barbisan1, Rosane Silvestre de Castro2
RESUMO
Objetivo: Analisar, em um hospital universitário de referência, a taxa de novo transplante penetrante de córnea em pacientes que já
haviam realizado um transplante de córnea tectônica e analisar os resultados após um ano de cirurgia. Métodos: Análise retrospectiva dos prontuários de pacientes submetidos a transplante de córnea penetrante, a partir de novembro de 2010 a novembro de 2014.
A análise comparativa da melhor acuidade visual corrigida, pressão intraocular e de transparência da córnea antes da cirurgia e após
um ano, no grupo de pacientes em que foi realizado um retransplante após um transplante tectônico falho. Resultados: Foram
avaliados 318 pacientes submetidos à ceratoplastia penetrante no período estudado. Dos 199 pacientes que realizaram transplante
tectônico, 36 foram submetidos a re-enxerto e re-enxertos foram realizados mais de uma vez em 2 olhos, com total de 38 transplantes
(19,09%). A análise dos resultados mostrou melhora da melhor acuidade visual corrigida em 20 (52,63%), piora em 8 (21,05%) e
inalterado em 10 (26,31%); melhora da pressão intraocular em 3 (7,89%), piora em 3 (7,89%) e inalterado em 32 (84,21%); melhora
da transparência corneana em 25 (65,78%), piora em 4 (10,52%) e inalterado em 9 (23,68%) pacientes. Conclusão: O estudo
demonstrou um número considerável de retransplante penetrante de córnea em pacientes com história de transplante de córnea
tectônico falho. Apesar do mau prognóstico nos casos com história de um transplante tectônico falho, houve melhora da transparência da córnea e da acuidade visual mesmo após um ano da cirurgia.
Descritores: Transplante de córnea; Ceratoplastia penetrante
ABSTRACT
Objective: To analyze, in a university hospital of reference, the rate of a new penetrating corneal transplantation in patients that had
previously undergone a tectonic keratoplasty and analyze the results after one year of surgery. Methods: Retrospective review of patients
undergoing penetrating corneal transplantation, from november of 2010 to november of 2014. Comparative analysis of best corrected
visual acuity (BCVA), intraocular pressure and corneal transparency before surgery and after one year, in the group of patients in which
it was performed a re-graft after a failed tectonic transplantation. Results: A total of 318 patients underwent penetrating corneal transplantation
during the study period. Of the 199 patients who underwent tectonic transplantation, 36 were subjected to re-graft and re-grafts were
performed more than once in 2 eyes, with total of 38 transplants (19,09%). The results showed improvement of BCVA in 20 (52.63%),
worsening in 8 (21.05%) and unchanged in 10 (26.31%); improvement of intraocular pressure in 3 (7.89%), deterioration in 3 (7.89%) and
unchanged in 32 (84.21%); improvement of corneal transparency 25 (65.78%), worsening 4 (10.52%) and 9 unchanged (23.68%) patients.
Conclusion: This study demonstrated a considerable number of repeated penetrating keratoplasty in patients with a history of failed tectonic
corneal transplantation. In spite of bad prognosis in cases where there is high-risk corneal recipients and history of a failed tectonic
transplant, there was improvement of the corneal transparency and best corrected visual acuity even after a year of surgery.
Keywords: Corneal transplantation; Penetrating keratoplasty
1
2
Universidade Estadual de Campinas (SP), Brasil;
Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) (SP), Brasil.
Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 08/04/2015 - Aceito para publicação em 06/07/2015
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 355-7
356
Barbisan PRT, Castro RS
INTRODUCTION
T
he success and excellent outcome of corneal
transplantation is well known, especially when performed
only once(1-6). Corneal transplantation has a survival rate
of 90% when performed in low-risk recipients(1). Its high success
rate can be attributed to the immune privilege of the cornea,
including the absence of blood and lymphatic vessels in the cornea,
the low expression of major histocompatibility (MHC) class I
and II antigens on corneal cells, and anterior chamber-associated
immune deviation (2). However, the survival of transplants
depends upon the condition of the recipient corneal bed(3). In
high-risk corneal recipients, such as those with severe infection
or drilling eminence, inflamed or vascularized recipient beds and
large-diameter or eccentric transplants, the tectonic corneal
transplantation is a useful strategy for improving the condition
of the recipient corneal beds, preserve the eyeball and to prolong
the survival of future optical transplantations(4,5). There is no
specific data about repeated penetrating corneal transplantation
after a previous failed tectonic transplantation and its outcomes.
This study analyzes the rate of a new penetrating transplantation
in patients, which had previously undergone a tectonic
keratoplasty in a university hospital of reference and provide
data of the results after one year of surgery.
conduct a re-graft in this group, were (table 2) rejection [24
patients (63.16%)], primary graft failure [8 patients (21.05%)]
and recurrence of infection [6 patients (15.79%)]. Analysis of
the re-graft showed (table 3) BCVA improvement in 20 (52.63%),
worsening in 8 (21.05%) and unchanged in 10 (26.32%);
intraocular pressure improvement in 3 (7.89%), worsening in 3
(7.89%) and unchanged in 32 (84.22%); corneal transparency
improvement in 25 (65.79%), worsening in 4 (10.53%) and
unchanged in 9 (23.68%) patients.
Table 1
Causes of primary corneal transplantation
Causes
Number of corneal
transplantation
Total%
Tectonic transplantation
Keratoconus
Corneal dystrophies
Bullous keratopathy
Opacities / Scars
199
65
23
17
14
62.58
20.44
7.23
5.35
4.40
Total
318
100.00
Table 2
Causes to conduct a re-graft after a failed
tectonic transplantation
METHODS
Retrospective review of medical records from patients who
undergone penetrating corneal transplantation, from november
of 2010 to november of 2014 at the Clinical Hospital of the state
University of Campinas (Unicamp-Brazil), a university hospital
of reference, and analysis of the clinical examination, evolution
and outcomes of patients who underwent tectonic
transplantation. Comparative analysis of best corrected visual
acuity (BCVA), intraocular pressure and corneal transparency
before surgery and after one year, in the group of patients in
which it was performed a re-graft after a failed tectonic
transplantation. Best corrected visual acuity (BCVA)
improvement was established as gain of at least one line in the
Snellen’s visual acuity chart and worsening as loss of at least one
line. Intraocular pressure improvement was determinate as
decrease below of 21 mmHg (in Goldmann’s Tonometer) and
worsening as increase above 21 mmHg. Corneal transparency
improvement was established as reduction in corneal edema (in
previously swollen corneas) and worsening as increase in corneal
edema, formation of scars, stromal-deformities, folds and opacity.
Causes
Number of re-grafts
Total%
Rejection
Primary graft failure
Recurrence of infection
24
8
6
63.16
21.05
15.79
Total
38
100.00
Table 3
Outcomes of corneal re-grafts
Outcomes
Improvement
N(%)
Worsening
N(%)
Unchanged
N(%)
Visual acuity
20 (52.63)
8 (21.05)
10 (26.32)
Intraocular
pressure
3 (7.89)
3 (7.89)
32 (84.22)
25 (65.79)
4 (10.53)
9 (23.68)
Corneal
transparency
RESULTS
DISCUSSION
Three hundred and eighteen patients who underwent
penetrating corneal transplantation at the Clinical Hospital of
the State University of Campinas (Unicamp-Brazil) in the period
from november of 2010 to november of 2014 were evaluated.
Among the 318 transplants, the primary causes for the indication
were (table 1): 199 (62.58%) tectonic transplantation, 65 (20.44%)
keratoconus, 23 (7.23%) corneal dystrophies, 17 (5.35%) bullous
keratopathy and 14 (4.40%) opacities/scars. Of the 199 patients
who underwent tectonic transplantation, 36 were subjected to
re-graft and re-grafts were performed more than once in 2 eyes,
with total of 38 transplants (19,09%). The primary reasons to
In a university hospital of reference, there are high rates of
tectonic transplants, since many patients are victims of trauma,
corneal infection and corneal perforation. The primary objective
of this study was to analyze the rate of a new penetrating corneal
transplantation in patients that had previously undergone a
tectonic keratoplasty. Our study demonstrated that the first
keratoplasty is not always effective in maintaining the eye in good
condition, controlling cases of infection or improve the optical
bed for a future optical transplantation, showing a 19.09% rate of
new penetrating transplantation. Among the main causes that led
these transplants to a new surgery, the rejection of the first
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 355-7
Repeated penetrating corneal transplantation in patients with a previous tectonic transplant
transplant was the most common cause and this may be explained
because in high-risk corneal recipients, such as those with inflamed
or vascularized recipient beds, the immune privileges of the corneas
are broken, so the survival rates of transplants fall to below 50%,
even with immune-suppression therapy(7-8), being more susceptible
to re-graft (9). Due to the urgency in which transplants are
performed, there is also a high rate of primary failure, because the
eye bank’s corneas used to perform the transplant, often are not
optical corneas and are of a poorer quality. The success rate of
tectonic keratoplasty for infectious keratitis is influenced by many
factors, including microbial organism virulence, predisposing factors,
extensiveness of pre-existing keratitis, associated ocular surface
inflammation, initial medical treatment, and surgical techniques (5).
(5)
. One of the serious problems in tectonic keratoplasty for
infectious ulcer is postoperative recurrence of the infection and
although penetrating keratoplasty is an effective approach to remove organisms for medically uncontrolled infectious ulcers,
persistent and aggressive inflammation of previous transplants
may not control the infection(11) as we noted in 6 patients (15.79%)
that had to perform a new tectonic penetrating corneal
transplantation due to recurrence of the previous infection. As in
previous studies(12,14), second and subsequent grafts in general
fared poorly, but if they survived the first 3 postoperative years,
then the failure rate decreased somewhat. Despite the basic
analysis of clinical data after a year of surgery, 52.63 % of the
patients gain at least one line of BCVA in the Snellen’s visual
acuity chart and 65.79% showed corneal transparency
improvement, despite having undergone a transplant aimed at
preservation of the eyeball. Therefore, these results show that
most patients have benefited from a repeated penetrating corneal
transplantation, since there was improvement of the BCVA and
transparency of the cornea.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
357
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Autor correspondente:
Rosane Silvestre de Castro
Rua Visconde do Rio Branco, nº 630 – Centro
CEP 13480-100 – Limeira (SP), Brazil
Tel: +55 (19) 34423475
E-mail: [email protected]
CONCLUSION
Our study demonstrated a considerable number of
repeated penetrating keratoplasty in patients with a history of
failed tectonic corneal transplantation. In spite of bad prognosis
in cases where there is high-risk corneal recipients and history
of a failed tectonic transplant, there was improvement of the
corneal transparency and best corrected visual acuity even after
a year of surgery.
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Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 355-7
A
358 RTIGO
ORIGINAL
Perfil epidemiológico dos pacientes atendidos
com queixa de olho vermelho na
Fundação Hilton Rocha (MG), Brazil
Epidemiological profile of patients with red eye complain
treated at Fundação Hilton Rocha (MG), Brazil
Camila Amaral Carvalho Cunha1, Érica de Abreu Borges1, Hévila Rolim2
RESUMO
Objetivo: Determinar os fatores epidemiológicos e analisar as principais causas etiológicas dos pacientes atendidos com queixa de
olho vermelho no setor de urgência e emergência de um hospital oftalmológico de ensino do estado de Minas Gerais. Métodos: Foi
realizado um estudo de prevalência observacional, analítico com amostra não probabilística formado pelos pacientes que compareceram no setor de urgência da Fundação Hilton Rocha nos meses de janeiro a abril de 2014 (n=1140). Foram analisadas as seguintes
variáveis: gênero, idade, raça, profissão, escolaridade, renda, meio de transporte, tempo decorrido entre o sintoma inicial e o primeiro
atendimento, dia da semana, presença de baixa da acuidade visual e diagnóstico. Resultados: A amostra apresentou 390 pacientes
com queixa de olho vermelho, 57,4% (n=224) eram do sexo feminino, a idade variou entre 3 e 97 anos, sendo a média de 43,7 anos.
A maioria dos pacientes (87,6%, n=341) procurou o serviço em até 14 dias do início dos sintomas e apenas 75 indivíduos (19,4%)
apresentavam baixa acuidade visual. As classes econômicas inferiores (classes D e E) são predominantes entre os atendidos. A
principal causa da queixa de olho vermelho foi conjuntivite e blefaroconjuntivite infecciosas (32,6%, n=127). Conclusão: A conjuntivite
infecciosa foi a morbidade de maior incidência. A Fundação Hilton Rocha desempenha um papel importante no atendimento à
urgência oftalmológica da rede pública de Minas Gerais, sendo importante identificar as principais causas de atendimento e ampliar
os estudos epidemiológicos e sociais, a fim de melhorar o acesso da população às urgências oftalmológicas e nos dar subsídios para
campanhas de orientação, voltadas principalmente para as classes sociais menos favorecidas.
Descritores: Conjuntivite/diagnóstico; Conjuntivite/epidemiologia; Conjuntivite/etiologia; Oftalmopatias/epidemiologia; Serviço hospitalar de emergência
ABSTRACT
Objective: Determining the epidemiological factors and analyzing the main etiological causes of the patients treated with red-eye complaint
at the urgency and emergency sector of the ophthalmological hospital in the state of Minas Gerais. Methods: A prevalence observational
analytical study was performed with a non-probabilistic sample formed by patients who visited the emergency room of the Fundação
Hilton Rocha Hospital from january to april 2014 (n=1140). The following variables investigated were: gender, age, race, profession,
education, income, means of transportation, time elapsed between the first symptom and the first visit, day of the week, low visual acuity
symptom, diagnosis and treatment. Results: Out of the sample of 390 patients with red eye complaint, 57.4 % (n= 224) were female and
the age ranged from 3 to 97, with an average of 43.7 years of age. The majority of patients, 87.6% (n= 341) sought the service up to 14 days
after the onset of symptoms, only 75 individuals (19.4 %) had low visual acuity. The lower economic classes (classes D and E) are
prevalent among patients. The main cause of red eye complain was conjunctivitis and infectious blepharoconjunctivitis 32.6% (n= 127).
Conclusion: Infectious conjunctivitis was the morbidity with the highest incidence. The Fundação Hilton Rocha plays an important role
in providing urgent ophthalmological care in the public health network in Minas Gerais. It is important to identify the most frequent
causes of medical service for ocular diseases and expand the epidemiological and social studies in order to improve people’s access to
ophthalmic emergencies and give us subsidies for guidance campaigns, focused mainly on the lower social classes.
Keywords: Conjunctivitis/diagnosis; Conjunctivitis/epidemiology; Conjunctivitis/etiology; Eye diseases/epidemiology; Emergency
service, hospital
1
2
Fundação Hilton Rocha, Associação Educativa do Brasil - Soebras/FUNORTE – Belo Horizonte (MG), Brasil;
Universidade Federal de Rondônia – Porto Velho (RO), Brasil.
Trabalho realizado na Fundação Hilton Rocha, Associação Educativa do Brasil - Soebras/Funorte - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Received for publication 14/04/2015 - Accepted for publication 26/07/2015
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 358-61
Perfil epidemiológico dos pacientes atendidos com queixa de olho vermelho na Fundação Hilton Rocha, MG, Brasil
INTRODUÇÃO
O
lho vermelho é uma queixa comumente presente num
serviço de urgência oftalmológica(1,2) sendo responsável por cerca de 15% das consultas oftalmológicas e
6% das consultas com médicos generalistas(1). Sinais e sintomas
de olhos vermelhos incluem hiperemia, dor, fotofobia, prurido e
mudanças na acuidade visual.
A aparência de olho vermelho, a hiperemia conjuntival, é
causada pela vasodilatação dos vasos sanguíneos da conjuntiva
e/ou episclera e esclera. O aumento da hiperemia conjuntival é
um sinal clínico de diversas doenças da superfície ocular (3).
Essa manifestação abrange um amplo grupo de enfermidades,
sendo seu diagnóstico diferencial essencial. As conjuntivites são
a causa mais comum de olho vermelho(4-7).
A população economicamente ativa é a mais presente em
atendimentos de urgências oculares demonstrando o impacto
das doenças oftalmológicas no setor socioeconômico (4). Existem certos tipos de profissões que expõe o indivíduo a riscos
oculares, como trauma e corpo estranho. No Brasil, 10% dos
acidentes ocupacionais são oculares. Caracterizamos como profissões de risco os trabalhadores da área de construção civil e
motociclistas. Dentre os traumas oculares por acidentes de trabalho, o achado mais frequente (48,7%) é o de corpo estranho
superficial(8).
Ainda que a maioria das causas de olho vermelho seja
uma condição benigna e auto-limitada, a identificação e o tratamento adequado de doenças graves evitam consequências graves, como a cegueira(9,10).
A Fundação Hilton Rocha é uma entidade filantrópica federal, atende uma população diversificada, representativa do
estado de Minas Gerais. No setor de urgência, foram atendidos
4330 pacientes em 2012 e 3160 pacientes em 2013. Este estudo
tem como objetivo determinar os fatores epidemiológicos e analisar as principais causas etiológicas dos pacientes atendidos com
queixa de olho vermelho no setor de urgência e emergência de
um hospital oftalmológico visando aperfeiçoar o atendimento
de urgência e planejar estratégias preventivas.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo analítico, observacional de
prevalência de queixa de olho vermelho como amostra não
probabilística formado pelos pacientes que compareceram no
setor de urgência da Fundação Hilton Rocha nos meses de janeiro a abril de 2014 (n=1140). Os pacientes com queixa de olho
vermelho (n=390) formaram a população alvo do estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Soebras
de acordo com o parecer CAAE 035.0.203.000-11. Os participantes ou seus responsáveis legais foram informados verbalmente e por escrito sobre a natureza e a finalidade do estudo. Os
indivíduos que compareceram ao setor de urgência para consulta de retorno não foram incluídos no estudo.
Dados demográficos e clínicos (gênero, idade, raça, profissão, escolaridade, renda, meio de transporte, tempo decorrido
entre o sintoma inicial e o primeiro atendimento, dia da semana
da consulta, presença de baixa da acuidade visual e diagnóstico)
foram coletados através de questionário padrão aplicado por
um dos pesquisadores e por revisão do prontuário. O olho vermelho foi classificado quanto ao grau da hiperemia em um sistema de cruzes, conforme Murphy et al.(3), sendo + hiperemia míni-
359
ma; ++ leve; +++ moderada e ++++ grave. A etnia foi determinada por autoclassificação segundo os critérios do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)(11). As classes sociais foram determinadas segundo o Centro de Políticas Sociais
da Fundação Getúlio Vargas que divide em: classe A (mais
que 18 salários mínimos), classe B (de 14 a 18 salários mínimos), classe C (de 03 a 14 salários mínimos), classe D (de 01 a
03 salários mínimos) e classe E (de 0 a 01 salário mínimo)(12).
Para traçar o perfil da amostra, foram construídas tabelas
de frequência com o número de ocorrências e suas respectivas
porcentagens para as variáveis categóricas e calculadas as medidas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio padrão) para as variáveis quantitativas. O programa utilizado foi o SPSS versão 20.0. Valores de p menores que 0,05 foram
considerados estatisticamente significativos.
RESULTADOS
De um total de 1140 pacientes, 390 pacientes apresentaram
queixa de olho vermelho, sendo 224 (57,4%) do gênero feminino e 166 (42,6%) do gênero masculino. A média de idade foi 43,7
anos (desvio padrão: 20,7 anos) e variou de 3 a 97 anos.
Quanto à etnia, 144 (36,9%) dos pacientes eram brancos,
84 (21,5%) negros, 160 (40,8%) pardos e apenas um caso (0,8%)
era da raça amarela. Em relação à escolaridade, observou-se que
143 (36,7%) indivíduos não possuíam instrução ou tinham o 1º
ciclo fundamental incompleto, 134 (34,4%) o 1º ciclo fundamental completo ou 2º ciclo fundamental incompleto e 113 (28,9%)
com o 2º ciclo fundamental completo ou mais. Um percentual de
13,4% (n=52) da população do estudo se declarou sem renda.
Quanto à classe social, a maioria dessa população pertencia à classe E (n=145; 37,1%) e a classe D (n=145; 37,1%), sendo
que os pacientes restantes (n=48; 12,3%) pertenciam às classes
C e D e nenhum se enquadrou na classe A. O grupo economicamente ativo (autônomos, empregados, empregadores e desempregados) era formado por 266 (68,2%) pessoas e 124 (31,8%)
indivíduos estavam no grupo não economicamente ativo (estudantes, aposentados e inválidos). Em apenas 48 casos (12,4%),
os pacientes exerciam uma função de risco para hiperemia ocular. O ônibus foi o meio de transporte mais utilizado para acesso
ao hospital (n=242; 62%).
O diagnóstico mais frequente foi conjuntivite e
blefaroconjuntivite infecciosas (n=127; 32,6%), seguido de complicações pós-operatórias (n=58; 14,7%). Dentre as complicações pós-operatórias, as causas mais frequentes de queixa de
olho vermelho foram desmame incorreto da corticoterapia tópica (n=21; 36,2%), ceratites (n=19; 32,8%), suturas frouxas ou
rotas corneanas e conjuntivais decorrentes de transplante de
córnea e exérese de pterígio (n=13; 22,4%) e aumento da pressão intraocular (n=5; 8,6%). O trauma ocular teve pouca
expressividade (n=12; 3,1%), conforme apresentado na tabela 1.
A caracterização dos pacientes em relação aos dados clínicos da
queixa de olho vermelho está presente na tabela 2.
A maioria dos pacientes (n=344;87,6%) procurou atendimento hospitalar em até 14 dias do início dos sintomas. A baixa
acuidade visual foi encontrada em uma minoria dos casos
(n=75;19,4%) (tabela 2).
Notou-se um maior número de casos com hiperemia mínima
(1+) à medida que se aumentou o tempo entre o surgimento do
olho vermelho e a procura pelo pronto atendimento (p=0,0072)
(figura 1). Não se constatou uma associação significativa entre a
baixa acuidade visual e o grau de hiperemia (p = 0,124).
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 358-61
Camila Amaral Carvalho Cunha1, Érica de Abreu Borges1, Hévila Rolim2
360
Tabela 1
DISCUSSÃO
Diagnóstico de olho vermelho
Diagnóstico
N (%)*
Conjuntivite e blefaroconjuntivite
infecciosas
Complicações pós-operatórias
Corpo estranho
Doença da superfície ocular
(olho seco e ceratite)
Degenerações da conjuntiva
Alergia ocular
Úlcera de córnea
Glaucoma agudo
Hemorragia subconjuntival
Trauma
Esclerites e episclerites
Endoftalmite
127(32,6)
58(14,7)
49(12,4)
36(9,3)
33(8,5)
24(6,2)
15(3,9)
15(3,9)
12(3,1)
12(3,1)
6(1,5)
3(0,8)
(*)N = total de pacientes com queixa de olho vermelho
Tabela 2
Caracterização clínica dos pacientes
com queixa de olho vermelho
Variáveis
N(%)
Tempo entre o sintoma e a procura pela emergência
Agudo (até 14 dias)
Subagudo (de 15 dias a 3 meses)
Crônico (acima de 3 meses)
Total
344 (87,6)
23 (6,2)
23 (6,2)
390 (100)
Baixa acuidade visual
Não
Sim
Total
315 (80,6)
75 (19,4)
390 (100)
Grau da hiperemia
+
++
+++
++++
182 (46,5)
151 (38,8)
42 (10,8)
15 (3,9)
Total
390 (100)
(*)N=total de pacientes com queixa de olho vermelho
Neste estudo, houve predominância do gênero feminino,
divergindo do resultado de outros estudos epidemiológicos que
apresentaram o gênero masculino como predominante: 72% por
Araujo et al.(4), 64,84% por Rocha et al.(5), 66% por Kara-Junior
et al.(6), 54,2% por Pereira et al.(7), 89% por Cecchetti et al.(13). A
razão para essa discrepância não foi esclarecida.
A faixa etária mais prevalente foi entre 19 a 60 anos (63,6%)
e enquadra-se em idade economicamente ativa, o que se assemelha aos resultados encontrados na literatura(5,7,13). Esses achados corroboram o fato da população economicamente ativa ser
a mais vulnerável a patologias oculares no atendimento de urgência. As características socioeconômicas predominantes desses indivíduos foram pertencem à classe social menos favorecida,
D e E, onde o nível de escolaridade mais frequente é baixo e
onde o transporte público (ônibus) é o meio de locomoção mais
utilizado. Esse achado pode ter sido faccioso devido ao atendimento de pacientes no serviço de urgência e emergência da Fundação Hilton Rocha ser do Sistema Único de Saúde.
Quanto às causas diagnósticas, a principal foi de
conjuntivites e blefaroconjuntivites infecciosas em concordância
com a literatura(4-7). Kara-Junior et al.(6) apresentaram as doenças infecciosas como as principais causas de atendimento (34%)
seguidas por traumas (20%) e tumores (11%). A maior parte
dos indivíduos (87,6%) atendidos na Fundação Hilton Rocha
apresentavam uma profissão que não oferecia risco aumentado
para queixa de olho vermelho, reforçando o fato de que as
conjuntivites infecciosas foram a principal causa de olho vermelho, acometendo profissionais de todas as áreas.
As complicações pós-operatórias foram a segunda principal causa de olho vermelho, provavelmente porque a Fundação
Hilton Rocha é um hospital de ensino com alto fluxo de procedimentos cirúrgicos, em média 165 cirurgias mensais. Os pacientes
recebem assistência pós-operatória em consultas pré-agendadas
e são orientados a procurar a urgência do hospital em caso de
intercorrências neste período de recuperação. Não houve correspondência desse dado com os estudos citados, pois esses autores não isolaram complicações pós-operatórias como causa de
queixa de olho vermelho, provavelmente tendo sido inseridas
dentre os demais diagnósticos.
Neste estudo, o corpo estranho foi identificado como terceira principal causa de olho vermelho, e o trauma fez-se presente em apenas 3,1% dos casos. Esses achados estão em concordância com o trabalho de Pereira et al.(7), que identificaram como
principais causas de olho vermelho as conjuntivites (27,91%) e o
corpo estranho (12,86%), com o trauma ocular apresentando pouca
expressividade (2,23%). Possivelmente, o baixo percentual de
trauma como causa de olho vermelho se deve à existência de hospitais de referência de traumas e politraumatizados na cidade de
Belo Horizonte e pelo difícil acesso à Fundação Hilton Rocha através do transporte público.
CONCLUSÃO
Figura 1: Caracterização em porcentagem dos pacientes em relação ao
grau da hiperemia considerando-se o tempo de sintomas do paciente
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 358-61
A queixa de olho vermelho é prevalente no serviço de
urgência oftalmológica, sendo a conjuntivite infecciosa a
morbidade de maior incidência neste estudo. Faz-se necessário a
elaboração de estratégias visando à conscientização e prevenção
de novos casos e surtos infecciosos da doença. A procura por
atendimento é maior na classe economicamente ativa. Medidas
Perfil epidemiológico dos pacientes atendidos com queixa de olho vermelho na Fundação Hilton Rocha, MG, Brasil
educativas e de fiscalização poderiam ajudar a reduzir o impacto
no rendimento de empresas devido à diminuição de trabalhadores afastados.
A Fundação Hilton Rocha desempenha um papel relevante
no atendimento à urgência oftalmológica da rede pública de Minas Gerais. É importante identificar as principais causas de atendimento e ampliar os estudos epidemiológicos e sociais para melhorar o acesso da população às urgências oftalmológicas. Estes
estudos também podem fornecer subsídios para campanhas de
orientação, voltadas principalmente para as classes sociais menos
favorecidas e para a população economicamente ativa.
10.
11.
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Autora correspondente:
Camila Amaral Carvalho Cunha
Av José do Patrocínio Pontes, nº 1355 – Mangabeiras
CEP 30210-090 – Belo Horizonte (MG), Brasil,
Tel: (31) 91585502
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 358-61
A
362 RTIGO
ORIGINAL
Teller test with functional vision
evaluation in children with low vision
Teste com Cartões de Teller e avaliação
da visão funcional em crianças com baixa visão
Anita Zimmermann1, Sarah Vieira da Silva2 , Sara Martins Vieira Zimmermann1, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira1,
Keila Miriam Monteiro de Carvalho1
ABSTRACT
Objective: To know the effectiveness of Teller card test along with the functional vision evaluation in low vision preschool children
presenting normal or delayed development. Methods: Transversal study comprising patients from the children visual stimulation
Ambulatory Service of the Faculty of Medical Sciences, University of Campinas Teaching Hospital, Campinas (SP)(FCM/HC/ Unicamp).
The best corrected visual acuity was obtained using Teller cards and functional vision evaluation, independent from the child development.
Results: From a total of 143 evaluated children, 65% did not respond to the Teller card test, only to, the functional vision evaluation.
Among 143 children, 99 (70%) presented development delay and 44 (30%), normal development. Conclusion: The Teller card test was
not enough to evaluate the children visual acuity with development delays, since more than half of them were not responsive to it, making
it necessary that they were submitted to a complementary functional visual evaluation.
Keywords: Visual acuity; Low vision; Vision; Child development; Vision disorders
RESUMO
Objetivo: Conhecer a eficácia do teste com Cartões de Teller em complemento a avaliação da visão funcional em crianças préescolares com baixa visão e desenvolvimento normal ou atrasado. Métodos: Estudo transversal em pacientes do ambulatório de
estimulação visual infantil do Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (HC/
FCM/Unicamp). A acuidade visual com a melhor correção óptica foi medida com Cartões de Teller e avaliação da visão funcional,
independente do desenvolvimento da criança. Resultados: De um total de 143 crianças avaliadas 65% não responderam ao teste de
Teller, porém, em complemento à avaliação da visão funcional pôde ser conhecida a acuidade visual das mesmas. Dentre as 143
crianças, 99 (70%) apresentaram atraso no desenvolvimento e 44 (30%) desenvolvimento normal. Conclusão: O Teste com Cartões
de Teller para se conhecer a acuidade visual de crianças com atraso em seu desenvolvimento não se apresentou suficiente, pois mais
da metade das crianças avaliadas não foi responsiva ao mesmo, necessitando de complementação de avaliação da visão funcional
para a medida da acuidade visual.
Descritores: Acuidade visual; Baixa visão; Visão; Desenvolvimento infantil; Transtornos da visão
1
2
Universidade Estadual de Campinas (SP), Brazil;
Ophthalmological Doctor – Cascais, Portugal.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 08/04/2015 - Aceito para publicação em 11/07/2015
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 362-5
Teller test with functional vision evaluation in children with low vision
INTRODUCTION
T
363
This study aimed to evaluate the effectiveness of the visual
acuity measurement, using the Teller card test along with the
functional vision evaluation in children with low vision, with a
committed development or not.
eller card test – visual acuity test – is being applied in
preschool children presenting committed development
or not, for measuring their angular visual acuity (1).
METHODS
Patterned for the evaluation of visual acuity in babies, starting
from approximately 1 month old, it can be used until the age
This is a transversal study developed during the period
needed for children with development delays, with or without
from
december 2010 to june 2012, at the Children Visual
(1,2)
associated comorbidities or deficiencies .
Stimulation
Ambulatory Service of the Unicamp Teaching HosChildren with development delays can present neuropital, approved by the Research Ethics Committee under
perceptive and cognitive difficulties to respond to ophthalmological
number 1025/2010.
tests; therefore, psicophysical tests should be provided to them,
The total sample comprised 143 children with low vision,
with the children cooperation and colaboration for the
of which 78 (55%) were male. There was an age variation
establishment of assertive diagnoses and conducts.
The best functional vision is one of the main objectives of
between zero months old and 5 years and 11 months old,
the ophthalmological service. This represents a big challenge in
according to their scheduling in the ambulatory service, with
the ophthalmological area(3), once the comprehension of the vino sampling or random selection of cases, having as inclusion
sual infant behavior is necessary.
criteria the age group mentioned above and the consent term
Functional vision is a relatively new concept(4), meaning
signed by the responsible for the child. The exclusion criterion
visual capacity on its potentialities. Once vision is a learned
was total blindness.
function, with its possible qualities to be developed, mainly during
The visual acuity was measured using the best optical
the first months of life, when the plasticity of the nervous system
correction,
in a photopic environment, with natural light,
is maximum(5), it is interesting for children to be offered situations
separated eyes, by a pedagogue professional, specialized in visuwith visual stimulation, so they can have the opportunity to
al disability and infant visual stimulation, using Teller cards with
develop themselves(6-8).
38 centimeters of distance. In some cases, it was necessary for the
The functional vision evaluation, as a psychophysical test, is
cards to be nearer, according to what is established in the test
based on the observation of the child spontaneous behavior in
manual. In the case of unsatisfactory responses, the test was
ambulatory environments, where the observer presents and suggests
repeated in another occasion.
evaluative activities. The observer/evaluator, with the knowledge of
In complementation to the Teller card test, the functional
the infant visual development, interprets their visual behavior(9-12).
vision evaluation (table 1) was applied. The information about
Regarding vision evaluative conditions, the child cognitive
the children development was obtained from their hospital
capabilities should be considered, so specific incentives can be
documentation. Patients with committed development were
interpreted(13). Children with development delay may take longer
to answer or make it difficult for the evaluator to observe their
followed by the neurological pediatric team of the same hospital.
visual responses.
Table 1
Data Gathering for the Children Functional Vision Evaluation
Age
( ) 0 – 5 months old
( ) 6 months – 11 months old
( ) 1 year – 1 year 11 months old
( ) 2 years – 3 years 11 months old
( ) 4 years – 5 years 11 months old
Development
( ) Normal development
( ) Development delay
(1) Light Perception (PL): _________m (2.0)
0-50cm = 0.0/ 50cm-1m = 0.5/1m-2m = 1.0/2m-3m = 2.0
( ) With tracking (2.0)
( ) Without tracking (0.0)
( ) Environment with artificial light (1.0)
( ) Environment with low light (0.0)
( ) Does not present (0.0)
(2) People Perception: _________m (2.0)
0-50cm = 0.0/ 50cm-1m = 0.5/1m-2m = 1.0/2m-3m = 2.0
( ) With tracking (2.0)
( ) Without tracking (0.0)
( ) Does not present (0.0)
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (5): 298-303
(3) Visual Fixation
( ) Central (4.0)
( ) Temporal (1.0)
( ) Does not present (0.0)
(4) Nystagmus
( ) Moderated (1.0)
( ) Intense (0.0)
( ) Does not present (4.0)
(5) Object perception: _________ m (1.0)
0-50cm = 0.0/50cm-1m = 0.5/1m-2m = 0.5/2m-3m = 1.0
( ) Does not present (0.0)
( ) Only backlighted objects: _________ m (0.5)
0-50cm = 0.0/ 50cm-1m = 0.5/1m-2m= 0.5
( ) With tracking (0.5)
( ) Without tracking (0.0)
( ) With a 5-cm diameter (1.0)
( ) With a 10-cm diameter (0,5)
( ) Visual motor coordination (1.0)
( ) Tridimentional visual response (0.5)
(6) Color Perception
( ) Recognizes colors (5.0)
( ) Does not recognize colors (0,0)
Teller cards: _________cm (5.0)
Right eye: _________
Left eye: _________
( ) NR – Nonresponsives (0.0)
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): xxx-xxx
364
Zimmermann A, Silva SV, Zimmermann SMV, Lira RPC, Carvalho KMM
RESULTS
From the total 143 studied children, 92 (65%) were not
responsive to the Teller card test. Regarding their development,
44 (30%) presented normal development, and 99 (70%),
development delays.
The responsiveness to the Teller card test ranged according
to the child development, described in table 2.
Table 2
Responsiveness to the Teller card test x Development
Responsiveness Normal neurological Neurodevelopment Total
to the test
development
delay
Teller cards
44 (30%)
99 (70%)
Responsive
31 (70%)
20 (20%) 51 (36%)
Non-responsive 13 (30%)
79 (80%) 92 (65%)
Total
44
99
143(100%)
From the 44 children with normal development, 31 (70.4%)
responded to the Teller card test. From the 99 with development
delay, only 20 (20.2%) were responsive to the Teller card test.
The visual functional evaluation was held as a complement
to the Teller card test, creating a special score, in a graduation of
score 0 to 5.0 for each topic from the vision functional evaluation.
It was considered score above or equal 18, high intensity
punctuation, and the visual stimulation was not considered
necessary. Score below 18, with low intensity, the visual stimulation
was indicated, oriented and followed by an able pedagogue
professional (table 3).
DISCUSSION
In this population, there was a significant prevalence of
development delay cases, with comorbidities, cerebral damage
sequels, with or without other associated deficiencies, low
responsiveness to the Teller card test, with little collaborative
behaviors, making it necessary the use of the complementary
functional vision evaluation, as presented in other studies (14,15).
After being submitted to the Teller card test and functional
vision evaluation, 105 children, representing 74% from the total,
have received indication for visual stimulation.
Considering these data, it was observed that the functional
vision evaluation, as a complement of the Teller card test, can
orientate visual therapeutic conducts, being understood that the
earlier the visual stimulation intervention is, the better the
possibilities of visual development are going to be for each age
group researched in this study.
The cognitive, neurological and motor compromise, as well
as the difficulty in comprehending the child visual behavior by
the evaluator, restraining the communication and interpretation
of visual responses, were also observed by other researchers(6,16)
in their studies with children in the same age group received in
similar environments.
Visual responses are individual processes and the visual
improvement depends on the vision integrity(17). During the child
development, vision promotes their social and environmental
integration; while vision decrease or its non-existence reduces
the child capacities to develop themselves in other sensorial
aspects, which may affect their psychological, physical, emotional
and social behavior(16,18-22).
Some authors present the Teller card test as a good option
to evaluate the visual acuity of children with development delay
(1,6,23-26).
However, it was observed in this study that using such a
test alone was not enough, since more than half of the children
were not responsive to it, making it necessary that they were
submitted to a complementary psychophysical test.
According to other studies(6,16), there is a wide difficulty in
defining the visual compromise or incapacity of these children
for their cognitive, neurological or motor limitations, as well as
for the difficulty they have in communicating their visual
responses, making it difficult the understanding by the involved
ophthalmologists and therapeutic professionals.
Table 3
Result from the vision functional evaluation from the studied group (n = 143)
Score
Intensity
0 months
5 months
2 children
Higher or
Equal to 18 High
Score
Below 18
Visual
Stimulation
Suggestion
Low
6 months
11 months
7 children
1 year - 1 year 2 years -3 years 4 years -5 years
Normal
and 11 months and 11 months and 11 months Development
32 children
51 children
51 children
1 Normal
1 Normal
7 Normal
6 Normal
development development
development
development
1 Development 5 Development 3 Development 14 Development
delay
delay
delay
delay
1 Normal
1 Normal
6 Normal
12 Normal
development development development
development
1 Development 4 Development 20 Development 29 Development
delay
delay
delay
delay
2
5
26
41
9 Normal
development
22 Development
delay
15
29
23
76
31
Total with suggestion for visual stimulation
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 362-5
Development
Delay
105
Teller test with functional vision evaluation in children with low vision
Sometimes, for a better diagnostic acumen, the follow-up of
electrophysiological evaluation in children becomes necessary(27)
Furthermore, considering the aspects of the infant
development as a way of knowing the expected behaviors for
each age group, ophthalmological services are suggested to infants,
aiming to broaden the comprehension of the expressions in the
evaluated child and their responses to psychophysical tests.
Another interesting aspect to be observed is that, when it
comes to children, the ludic must be explored, so the child feels
comfortable and collaborative during tests and evaluations, as
well as in visual stimulation follow-ups.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
Zimmermann, A; Silva SV; Zimmermann, S; Lira PCR and
Carvalho MM designed the work, interpreted the data, drafted
the manuscript, provided final approval of the version to be
published and agreed to be accountable for all aspects of the
work.
ACKNOWLEDGEMENTS
To ophthalmologists: Augusto Duarte, John Paul Fernandes
Felix and Rafael Marcicano Cezar Vieira for valuable
contributions during this study.
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Corresponding author:
Anita Zimmermann
Universidade Estadual de Campinas
Street Antônio Luis Carbone, 78
Zip code: 13.083-050 - Campinas (SP), Brazil
Phone: 55-19-997416468
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 362-5
A
366 RTIGO
ORIGINAL
A linfangiogênese em enxertos corneanos
humanos que evoluem para retransplante
Lymphangiogenesis in human corneal grafts
that has evolved to re-transplantation
Karine Feitosa Ximenes1, Karla Feitosa Ximenes Vasconcelos2, Fernando Queiroz Monte1
RESUMO
Objetivo: Estudar botões corneanos humanos com linfangiogênese através do exame histopatológico, juntamente com os enxertos de
seus transplantes anteriores e posteriores, avaliando os intervalos de tempo para sucessivas cirurgias. Métodos: Estudo descritivo,
observacional, longitudinal de botões corneanos humanos com linfangiogênese, juntamente com seus transplantes anteriores e posteriores. Os tecidos foram provenientes de ceratoplastia penetrante no período compreendido entre os anos 2006 e 2013. Após revisão de
prontuários em que foram obtidas principalmente as datas das cirurgias, construímos uma tábua de sobrevivência a partir da qual os
intervalos de tempo para retransplante foram calculados. Resultados: Entre 89 casos de linfangiogênese corneana, foram incluídos apenas
aqueles 22 que possuíam registros no prontuário de transplantes anteriores ou posteriores. Nos casos que apresentavam como provável
etiologia do retransplante a linfangiogênese, isolada ou associada à hemangiogênese (grupos pré-linfangiogênese/linfangiogênese e
interlinfangiogênese), foram encontrados intervalos de tempo para retransplante menores (7 e 3 meses, respectivamente) que aquele
encontrado no grupo linfangiogênese/pós-linfangiogênese que apresentava outras etiologias prováveis para os retransplantes (11,31
meses). Casos que apresentavam como etiologia provável do retransplante a linfangiogênese isolada apresentaram um intervalo para
retransplante (3 meses) ainda menor que aquele encontrado nos casos em que a etiologia provável era a linfangiogênese associada à
hemangiogênese (7,80 meses). Conclusão: Linfangiogênese, isolada ou associada à hemangiogênese, foi encontrada nos enxertos corneanos
humanos estudados que evoluíram para retransplante em pequenos intervalos de tempo. Esse achado nos leva a sugerir um possível
papel para os vasos linfáticos na redução do tempo de sobrevida dos enxertos corneanos humanos.
Descritores: Linfangiogênese; Angiogênese; Transplante de córnea; Ceratoplastia; Reoperação
ABSTRACT
Objective: To study human corneal buttons with lymphangiogenesis through histopathological examination, together with the grafts of
their preceding and subsequent transplantations, evaluating the time intervals for successive surgeries.Methods: A descriptive, observational
and longitudinal study of human corneal buttons that have lymphatic vessels, together with its preceding and subsequent transplants.
Tissues were obtained from penetrating keratoplasty in the period between the years 2006 and 2013. After a medical records review in
which information on the dates of the surgeries were mainly obtained, we built a survival table from which the time intervals for
retransplantation were calculated. Results: Among 89 cases of corneal lymphangiogenesis, we included only those 22, which had
previous or subsequent transplantations records in medical records. In cases where the probable regrafting etiology were lymphangiogenesis,
alone or combined with hemangiogenesis (pre-lymphangiogenesis/lymphangiogenesis and interlymphangiogenesis groups), time intervals
for retransplantation were found to be minor (7 and 3 months, respectively) than that found in lymphangiogenesis/post-lymphangiogenesis
group that had other probable etiologies for retransplantations (11.31 months). Cases that had isolated lymphangiogenesis as probable
etiology of retransplantation showed an interval time for retransplantation (3 months) lower than that found in cases in which the
probable etiology was lymphangiogenesis associated with hemangiogenesis (7.80 months). Conclusion: Lymphangiogenesis, alone or
combined with hemangiogenesis, was found in human corneal grafts studied that have evolved to regraft in small time intervals. This
finding leads us to suggest a possible role for the lymphatic vessels in reducing the human corneal grafts survival time.
Keywords: Lymphangiogenesis; Angiogenesis; Corneal transplantation; Keratoplasty; Reoperation
1,2
Hospital Geral de Fortaleza – Fortaleza (CE), Brasil.
Trabalho realizado no Banco de Olhos do Hospital Geral de Fortaleza (CE), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 08/04/2015 - Aceito para publicação em 11/07/2015
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 366-71
A linfangiogênese em enxertos corneanos humanos que evoluem para re-transplante
INTRODUÇÃO
A
transparência da córnea é essencial para uma boa visão. Reações inflamatórias dentro deste tecido podem,
no entanto, causar destruição e cicatrizes, interferindo
com a sua transparência e causando cegueira corneana(1). Os transplantes de córnea podem devolver a visão, mas eles frequentemente falham quando ocorre neovascularização fazendo com que
sucumbam rapidamente à rejeição imunológica(2). Rejeições de
enxerto imunomediadas permanecem sendo a causa mais comum
de falência do enxerto pós-transplante de órgãos e tecidos(3).
Os três componentes estruturais do sistema imune que permite respostas contra tecidos estranhos após transplante são os
vasos linfáticos aferentes, os nódulos linfáticos regionais e os vasos sanguíneos eferentes(4). Enquanto os vasos sanguíneos fornecem uma rota de entrada para células imunes efetoras (linfócitos
T alorreativos CD4+, linfócitos T de memória), a linfangiogênese
corneana permite a saída de material antigênico e células apresentadoras de antígeno a partir do enxerto para nódulos linfáticos
regionais. Isso pode induzir aloimunização e subsequente rejeição
do enxerto(5). A córnea normal é desprovida de vasos sanguíneos
e linfáticos(6,7), o que permite seu status privilegiado único(7). Reações inflamatórias, injúrias ou infecções podem, no entanto, causar o crescimento de novos vasos sanguíneos (angiogênese) e
linfáticos (linfangiogênese) na córnea(1,2); o que é intimamente
relacionado com a revogação desse status privilegiado imune(7,8).
A importância relativa dos vasos linfáticos versus vasos
sanguíneos para reações imunes após transplantes não é clara.
Sabe-se, porém, que todo transplante de órgão sólido ou
vascularizado é acompanhado de hemangiogênese e
linfangiogênese através das bordas da ferida(8). Nesse contexto,
a córnea tem servido como um excelente modelo in vivo para o
estudo do papel da vasculatura linfática e sanguínea na mediação das respostas imunes alogênicas após transplante(9). A maioria dos estudos que fala sobre a importância da linfangiogênese
na rejeição ou sobrevivência de enxertos corneanos, no entanto,
vem sendo realizada em modelos murinos(8-14).
Diante do exposto, temos como objetivo estudar, através
do exame histopatológico, botões corneanos humanos que possuem vasos linfáticos juntamente com os enxertos de seus transplantes anteriores e posteriores, avaliando os intervalos de tempo necessários para sucessivas cirurgias. Reconhecer se os vasos
linfáticos corneanos estão presentes em enxertos que evoluem
para retransplante em pequenos intervalos de tempo, poderá
auxiliar na identificação de um possível papel da linfangiogênese
na sobrevida de enxertos corneanos e de casos que poderiam
beneficiar-se de novas estratégias para sobrevivência dos enxertos como os antilinfangiogênicos.
MÉTODOS
Com aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Geral de Fortaleza, examinamos botões corneanos, provenientes de ceratoplastia penetrante no período compreendido
entre os anos de 2006 e 2013, enviados para exame
histopatológico ao Banco de Olhos do Hospital Geral de Fortaleza. Os tecidos foram primeiramente enviados para o setor de
anatomia patológica, onde eram fixados em formol neutro a
10% e recortados. A inclusão foi feita em parafina, com cortes
subsequentes de 2 a 5µm, e a coloração foi realizada com
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Hematoxilina-eosina. Após o preparo, os tecidos foram examinados com microscópio óptico pelos autores.
Inicialmente, detectamos os casos que possuíam vasos linfáticos. Como não dispúnhamos de meios especiais de detecção
desses vasos e utilizamos coloração de rotina; selecionamos apenas os casos em que pudemos identificar com certeza como vaso
linfático, ou seja, aqueles em que foi possível a identificação evidente das células endoteliais, não sendo também visualizados
leucócitos ou eritrócitos no seu interior. Devido à maior dificuldade de identificação do endotélio nos capilares, esses não foram incluídos. Aqueles vasos linfáticos que, por algum motivo, se
apresentaram na lâmina com extremidades mais pontiagudas
também não fizeram parte do estudo, devido à possibilidade de
confusão com os espaços vazios encontrados entre os ceratócitos
e fibras colágenas estromais em casos de edema corneano.
O estudo foi descritivo, observacional e longitudinal de botões corneanos humanos com linfangiogênese, juntamente com
seus transplantes anteriores e posteriores. Uma vez que o estudo
foi descritivo, verificamos somente a proporção de aparecimento
de diferentes intervalos de tempo para retransplante de acordo
com os grupos considerados. Outro fator que justificou utilizarmos esse tipo de estatística foi o rigor na seleção e inclusão de
casos, uma vez que a coloração utilizada não era um método específico de detecção de vasos linfáticos, levando-nos a acreditar na
existência de uma possível subnotificação. Em estudos posteriores, que venham a utilizar meios específicos de detecção de linfáticos, poderão ser realizadas estatísticas de probabilidade.
Após selecionados os casos que possuíam linfangiogênese
corneana, realizamos revisão de prontuários em busca de informações sobre idade, sexo, transplantes anteriores e posteriores
e etiologia dessas cirurgias. Consideramos, então, neste estudo
apenas os casos que possuíam registros de ceratoplastias anteriores ou posteriores ao aparecimento de vasos linfáticos.
Através da construção de tábua de sobrevivência, calculamos em meses os intervalos de tempo para retransplante de
determinados grupos e suas médias. Ao realizarmos esses cálculos, adotamos duas abordagens. Na primeira delas, calculamos os
intervalos para retransplante de três grupos e consideramos a
linfangiogênese sem especificar se estava associada à presença
de vasos sanguíneos. O primeiro grupo (pré-linfangiogênese/
linfangiogênese) foi constituído de intervalos de transplantes
cujos enxertos da primeira cirurgia não possuíam vasos linfáticos; mas que no enxerto da segunda ceratoplastia, haviam apresentado linfangiogênese. No segundo grupo (interlinfangiogênese), tínhamos intervalos de transplantes cujos enxertos
apresentaram linfangiogênese em ambas as cirurgias. Por fim, no
terceiro e último grupo (linfangiogênese/pós-linfangiogênese)
estavam aqueles intervalos de transplantes cujos enxertos da
primeira cirurgia apresentavam linfangiogênese, mas que a presença dos vasos linfáticos não se repetia no enxerto da segunda
ceratoplastia. Assim, observamos que no primeiro e segundo
grupos estão aqueles intervalos em que a linfangiogênese podia
ser considerada como etiologia do retransplante, uma vez que
neles estão transplantes que possuíam vasos linfáticos no enxerto da segunda cirurgia, não havendo também outras causas para
essa segunda ceratoplastia.
Não consideramos, por isso, no cálculo desses intervalos
de tempo para retransplante (grupos pré-linfangiogênese/
linfangiogênese e interlinfangiogênese) aqueles casos que apresentavam causas secundárias (infecção ou perfuração) diferentes da presença de linfangiogênese corneana como etiologias
possíveis do retransplante.
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Na segunda abordagem, especificamos entre os intervalos
em que os retransplantes poderiam ter como etiologia provável a
linfangiogênese (grupos pré-linfangiogênese/linfangiogênese e
interlinfangiogênese), aqueles em que os vasos linfáticos eram
encontrados isolados ou associados à hemangiogênese, obtendo
assim mais três grupos de intervalos para retransplante (prélinfangiogênese/linfangiogênese com linfangiogênese associada à
hemangiogênese, pré-linfangiogênese/linfangiogênese com
linfangiogênese isolada e interlinfangiogênese com linfangiogênese isolada no retransplante).
RESULTADOS
Foram inicialmente detectados 89 tecidos com linfangiogênese corneana. Após a revisão dos prontuários, no entanto,
incluímos apenas os 22 casos que apresentaram registros de
transplantes anteriores ou posteriores, sendo 10 de pacientes do
sexo feminino e 12 do sexo masculino. A média das idades foi
44,36 ± 25,75 (média ± DP).
Na tábua de sobrevivência (encontramos os transplantes realizados em todos os casos estudados. Observamos aqui que temos
16 casos com dois transplantes, 4 casos com três transplantes e 1
caso com seis transplantes. Exemplificando mais detalhadamente,
vemos que um caso como o 7 apresentou um transplante com
linfangiogênese, um onde houve a recorrência dos vasos linfáticos
com intervalo de três meses para o primeiro e outro póslinfangiogênese com intervalo de um mês para segundo, totalizando
três transplantes. Já um caso como o 10 apresentou um transplante
pré-linfangiogênese e outro com linfangiogênese que foi realizado
dezessete meses após o primeiro, totalizando dois transplantes.
Ressaltamos que o número de casos na tábua de sobrevivência (21
casos) é inferior ao da amostra (22 casos), pois o caso 7 apresentou
linfangiogênese no retransplante.
interlinfangiogênese (3,00 meses). Obervamos que os intervalos
dos grupos pré-linfangiogênese/linfangiogênese e interlinfangiogênese, onde a presença de vasos linfáticos pode ser considerada a etiologia do retransplante, foram inclusive menores
que o encontrado no total da amostra considerada nesta abordagem de cálculo (20 intervalos de tempo para retransplante
com uma média de intervalos de 9,60 meses). Lembramos que
não consideramos nos cálculos dos intervalos para retransplante do grupo pré-linfangiogênese/linfangiogênese os casos 11, 15,
18 e 21, pois os mesmos apresentavam como etiologia do transplante causas secundárias (ceratite infecciosa ou perfuração)
diferentes da presença de linfangiogênese, conforme demonstra
a legenda da tábua de sobrevivência.
Tabela 1
Intervalos para re-transplante pré-linfangiogênese/
linfangiogênese, interlinfangiogênese e linfangiogênese/
pós-linfangiogênese
Grupos
Número de casos Intervalos (meses)
Pré-linfangiogênese/
linfangiogênese
6
7,00
Interfangiogênese
1
3,00
Linfangiogênese/
pós-linfangiogênese
13
11,31
Total
20
9,60
O número de casos é inferior ao da amostra, pois aqui o número de
casos refer-se ao número de intervalos de tempo para re-transplante
calculados em cada grupo. Oss intervalos (meses) referem-se à média
de intervalos de cada grupo.
Na tabela 2, consideramos apenas os casos que poderiam ter
a linfangiogênese como provável etiologia do retransplante, fazendo uma separação entre aqueles que apresentavam hemangiogênese associada à linfangiogênese ou linfangiogênese isolada.
Aqui, observamos que os menores intervalos para retransplante
Tabela 2
Intervalos para re-transplante que podem ter como etiologia
linfangiogênese + hemangiogênese ou linfangiogênese isolada
Grupos
Tábua de sobrevivência
1o transplante pré-linfangiogênese
2o transplante pré-linfangiogênese
1o transplante com linfangiogênese
Transplante interlinfangiogênese
1o transplante pós-linfangiogênese
2o transplante pós-linfangiogênese
3o transplante pós-linfangiogênese
Intervalo de 1 mês
Casos 11, 18, 21: Transplante com linfangiogênese que tem como
etiologia ceratite infecciosa; Caso 15: Transplante com linfangiogênese
que tem como etiologia perfuração.
Os intervalos para retransplante dos grupos prélinfangiogênese/linfangiogênese, interlinfangiogênese e
linfangiogênese/pós-linfangiogênese podem ser vistas na tabela
1. O maior desses intervalos foi o encontrado no grupo
linfangiogênese/pós-linfangiogênese (11,31 meses), seguido pelos grupos pré-linfangiogênese/linfangiogênese (7,00 meses) e
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Número de casos Intervalos (meses)
Pré-linfangiogênese/
linfangiogênese
(linfangiogênese +
hemangiogênese)
5
7,80
1
3,00
Interlinfangiogênese
(linfangiogênese isolada
no retransplante)
1
3,00
Total
7
6,43
Pré-linfangiogênese/
linfangiogênese
(linfangiogênese isolada)
O número de casos aqui refere-se ao número de intervalos de tempo
para retransplante calculados em cada grupo. Os intervalos (meses)
referem-se à média de intervalos de cada grupo
A linfangiogênese em enxertos corneanos humanos que evoluem para re-transplante
são aqueles encontrados nos casos que apresentaram linfangiogênese isolada (3 meses), seja em casos do grupo prélinfangiogênese/ linfangiogênese ou do grupo interlinfangiogênese. Os retransplantes do grupo pré-linfangiogênese/
linfangiogênese que possuíam vasos linfáticos associados a vasos
sanguíneos, por sua vez, ocorreram com uma média de intervalo
superior tanto em relação aqueles que possuíam linfangiogênese
isolada (3 meses) como em relação ao total da amostra considerada nesta abordagem de cálculo (7 intervalos para retransplante
com uma média de intervalos de 6,43 meses).
DISCUSSÃO
Realizamos estudo histopatológico de enxertos corneanos
humanos com a presença de vasos linfáticos, considerando neste
estudo apenas os casos que possuíam registros de transplantes
anteriores e/ou posteriores. Encontramos entre 89 botões
corneanos com linfangiogênese, 22 casos que apresentaram registros dessas cirurgias no prontuário do Banco de Olhos, o que
correspondeu a 24,72% da amostra inicial, demonstrando a importância da presença de vasos linfáticos nos enxertos corneanos
que evoluem para retransplante. Ressaltamos que o tamanho
da amostra estudada (n= 22 casos), correspondendo a cerca de
um quarto da amostra inicial (n=89 casos), é considerável; poderia, porém, ser maior se pensarmos que consideramos apenas os
registros de tecidos enviados para exame histopatológico ao
Banco de Olhos do Hospital Geral de Fortaleza, o que é realizado de rotina apenas em casos de urgência. Os pacientes poderiam ainda ter realizado transplantes eletivos e/ou em outros Estados, o que não foi contabilizado no estudo, hipoestimando um
número de casos que nós já consideramos bastante elevado.
Na primeira abordagem que utilizamos para calcular os
intervalos de tempo para retransplante, encontramos os menores intervalos nos 7 casos em que a linfangiogênese podia ser
considerada como a etiologia do retransplante (grupos prélinfangiogênese/linfangiogênese e interlinfangiogênese), sendo
eles 7 e 3 meses, respectivamente. Aqui, como consideramos a
linfangiogênese sem especificar se associada ou não a
hemangiogênese, poderíamos sugerir o papel dos vasos linfáticos isolados ou associados à presença de vasos sanguíneos no
tempo de sobrevida dos enxertos corneanos. Ao observarmos a
tabela 2, no entanto, vemos que entre esses 7 casos, 5 apresentavam linfangiogênese associada a hemangiogênese, demonstrando que nesse momento sugerimos principalmente o papel da
presença dos vasos linfáticos associados aos vasos sanguíneos
na sobrevivência dos enxertos corneanos. Conforme citado anteriormente, a maioria dos estudos que fala sobre a importância
da linfangiogênese na rejeição ou sobrevivência de enxertos
corneanos vem sendo realizada em modelos murinos(8-14). De
acordo com nossos achados estão alguns destes estudos em
murinos que mostram o papel da hemangiogênese e da
linfangiogênese na rejeição ou sobrevida dos enxertos
corneanos (10,11) . Cursiefen et al. evidenciaram que, após
ceratoplastia com leito receptor avascular (também chamada
ceratoplastia de risco normal), há concorrente hemangiogênese
e linfangiogênese dependentes de fator de crescimento endotelial
vascular A (VEGF-A) dentro do leitor receptor; e que a inibição
desses braços aferentes e eferentes da resposta imune após esse
tipo de transplante promove a sobrevivência do enxerto a longo
prazo(10). Hos et al. demonstraram que os inibidores tirosina
quinase bloqueando os receptores dos fatores de crescimento
369
endotelial vascular (VEGF) são potentes inibidores não apenas
da hemangiogênese inflamatória, mas também da linfangiogênese
in vivo; e que esses inibidores parecem ter a habilidade de reter
a formação dos braços aferentes e eferentes do arco reflexo
imune, sendo, portanto, capazes de promover a sobrevivência
dos enxertos após transplante de córnea(11). Ressaltamos, porém, que nosso estudo foi realizado em córneas humanas e são
poucos os estudos que como o nosso e o de Zheng et al. demonstram que o tempo de sobrevivência dos enxertos corneanos
humanos pode estar relacionado à ambos, linfangiogênese e
hemangiogênese(15).
Na segunda abordagem que utilizamos para calcular os
intervalos de tempo para retransplante, encontramos os menores intervalos nos casos em que a linfangiogênese isolada podia
ser considerada como a etiologia do retransplante (grupos prélinfangiogênese/linfangiogênese com linfangiogênese isolada e
interlinfangiogênese com linfangiogênese isolada no retransplante), sendo eles igual a 3 meses em ambos os grupos. Neste momento, consideramos apenas os sete casos que poderiam ter
como etiologia provável do retransplante a linfangiogênese, mas
agora especificamos os casos em que os vasos linfáticos eram
encontrados isolados ou associados à hemangiogênese, o que
nos leva a sugerir o papel da presença de vasos linfáticos isolados na sobrevivência dos enxertos corneanos. Aqui, observamos que transplantes com linfangiogênese isolada apresentaram um tempo de sobrevida menor (3 meses) que aqueles que
apresentaram linfangiogênese associada à hemangiogênese (7,8
meses). Comparando os resultados da tabela 1 com aqueles da
tabela 2, observamos que o único transplante interlinfangiogênese
da tabela 1 é o mesmo que se apresentou como interlinfangiogênese com linfangiogênese isolada no retransplante na tabela 2, apresentando um intervalo de retransplante igual a 3
meses que foi o menor intervalo encontrado nas duas abordagens realizadas de cálculo. Para tentar explicar este intervalo
pequeno encontrado nas duas abordagens de cálculo sugerimos
duas explicações. A primeira delas seria a possibilidade da
linfangiogênese, ao se repetir no retransplante, vir a ser um fator
de risco a mais para falência do enxerto quando comparada ao
seu aparecimento pela primeira vez. A segunda delas seria a
possibilidade de a linfangiogênese isolada estar associada a um
tempo de sobrevida do enxerto menor que a linfangiogênese
associada à hemangiogênese. Qual das hipóteses teria mais força, não podemos afirmar com certeza. O fato do outro caso de
linfangiogênese isolada (pré-linfangiogênese/linfangiogênese
com linfangiogênese isolada) ter um intervalo para retransplante (3 meses) semelhante ao do caso citado acima
(interlinfangiogênese com linfangiogênese isolada no retransplante) reforça a segunda hipótese. Já o estudo de Zheng et al.,
ao encontrar um tempo de sobrevida menor nos casos de
retransplantes em que a linfangiogênese associada à
hemangiogênese se repetia, reforça a primeira hipótese (15). Consideramos ainda que o maior intervalo de tempo para retransplante encontrado nos casos que apresentavam hemangiogênese
associada à linfangiogênese em relação aqueles que apresentavam linfangiogênese isolada merece um estudo maior para avaliar se essa é uma ocorrência biológica devido a prováveis quadros menos severos de edema.
No contexto do papel isolado dos vasos linfáticos na sobrevivência ou rejeição de enxertos corneanos, não encontramos estudos que, como o nosso, demonstrassem a presença de
casos de linfangiogênese independentes da hemangiogênese
possivelmente associados com a diminuição da sobrevida dos
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Ximenes KF, Vasconcelos KFX, Monte FQ
transplantes. Uma possível explicação para não termos encontrado esse tipo de estudo seria o fato de a maioria dos trabalhos
citarem uma estreita relação entre os processos hemangiogênese
e linfangiogênese(5,10,16,17), sendo poucos aqueles que como Nakao
et al. e Chang et al. citam a possibilidade da ocorrência de vasos
linfáticos sem a presença de vasos sanguíneos(18,19). A nossa interpretação, no entanto, Dietrich et al. parecem ter ressaltado o
papel isolado da linfangiogênese ao estudarem a importância
relativa dos vasos linfáticos em relação aos vasos sanguíneos em
mediar respostas imunológicas após transplantes, tendo para
isso utilizado a inibição pré-operatória seletiva e específica da
linfangiogênese(8). Zheng et al. também parecem de certa forma
ter conseguido separar os papéis de linfangiogênese,
hemangiogênese e da associação hemangiogênese +
linfangiogênese no tempo de sobrevida dos enxertos através de
análise estatística(15).
Muitos estudos têm ainda citado que estratégias antilinfangiogênicas podem melhorar a sobrevida dos transplantes de
órgãos sólidos (8,9) ou de córnea (6,8,9,11,14,20,21). Foi demonstrado
que a inibição combinada da hemangiogênese e da linfangiogênese pelo ligante molecular do fator de crescimento endotelial
vascular (VEGF TrapR1R2)(10), inibidores tirosina quinase bloqueando os fatores de crescimento endoteliais vasculares(11),
bevacizumab(14) e sunitinib(21) podem aumentar a sobrevivência
de enxertos corneanos. Novas abordagens, como a inibição da
sinalização do receptor 3 do VEGF (VEGFR-3)(22) ou a utilização de moléculas contra a integrina α5β1 do endotélio linfático (23) , também foram descritas para inibir seletivamente a
linfangiogênese durante a neovascularização inflamatória
corneana em modelo murino. Assim, reconhecendo a necessidade de estratégias que promovam a sobrevivência dos enxertos
sem comprometer a saúde do receptor(3) e o possível potencial
terapêutico futuro da linfangiogênese corneana, ressaltamos a
importância cada vez maior de estudos que demonstrem seu
papel, seja isolado ou associado à hemangiogênese, no tempo de
sobrevida dos transplantes de córnea.
Por fim, ressaltamos que os fatos os quais não tínhamos
possibilidade de apresentar conclusões seguras foram
problematizados, para que sejam centrados nas pesquisas futuras nesses pontos. A maioria dos casos estudados correspondia
a ceratoplastias de urgência, e sabemos que nessas situações
existem diversos fatores diferentes da presença de
linfangiogênese que podem influenciar na sobrevida do enxerto. Possíveis causas secundárias, no entanto, foram excluídas dentro da metodologia utilizada. Em alguns grupos, encontramos
ainda um pequeno número de casos após a subclassificação do
grupo inicial. Essas subdivisões eram, no entanto, necessárias
para que pudéssemos demonstrar o papel da linfangiogênese
separadamente da angiogênese. O único transplante
interlinfangiogênese também necessitava ser registrado, como
fato teoricamente possível e constatação da realidade. Diante de
assunto pouco estudado dentro e fora do Brasil como a
“linfangiogênese corneana em humanos”, consideramos que
mesmo um suposto “reduzido” número de casos em alguns grupos têm grande relevância. Nosso objetivo também não era tentar demonstrar uma correlação entre a presença de vasos linfáticos e o reduzido tempo de sobrevida dos enxertos corneanos
humanos, mas sim apenas demonstrar a presença de vasos linfáticos em enxertos corneanos humanos que evoluem para
retransplante em um curto intervalo de tempo. Uma vez que
realizamos estudo descritivo, testes de correlação ultrapassariam nossos limites. Esperamos, então, que nossos achados sirvam
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de estímulo para estudos posteriores com metodologias diferentes e um maior número de casos que venham a confirmar um
possível papel da linfangiogênese na sobrevida de enxertos
corneanos humanos.
CONCLUSÃO
Demonstramos através de achados de exame histopatológico que a linfangiogênese, isolada ou associada à hemangiogênese, foi encontrada nos enxertos corneanos humanos estudados que evoluíram para retransplante em um pequeno intervalo de tempo. Esse achado nos levou a sugerir um possível
papel para os vasos linfáticos na redução tempo de sobrevida
dos enxertos corneanos humanos, confirmando os achados experimentais em animais (murinos).
Reconhecer que a presença de vasos linfáticos nos enxertos corneanos humanos, sejam isolados ou associados aos vasos
sanguíneos, poderá ter um possível papel no risco de falência
dos mesmos e deve auxiliar na identificação de casos que poderiam ser beneficiados com a utilização de novas estratégias para
melhorar a sobrevivência dos transplantes de córnea como os
antilinfangiogênicos.
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Autor correspondente:
Karine Feitosa Ximenes
Rua Andrade Furtado, nº 150 – apto 1501 – Cocó
CEP 60192-070 – Fortaleza (CE), Brasil
Tel: (85) 3262-6781 Cel: (85) 9673-3132
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 366-71
372
ARTIGO ORIGINAL
Ocupational performance and quality of life:
interrelationships in daily life of visual impaired
individuals
Desempenho ocupacional e qualidade de vida:
inter-relações no cotidiano de pessoas com deficiência visual
Paula Becker1 , Rita de CássiaIetto Montilha2
ABSTRACT
Objective: Identify levels of self-perception of occupational performance and quality of life of individuals with visual impairment and
subsequent analysis of the interrelationship between the indices found. Methods: Descriptive cross-sectional survey with people with
visual disabilities enrolled in visual rehabilitation program. COPM was applied to measure the self-perception of occupational performance,
the SF-36 for quality of life measurement and a socio-demographic questionnaire to describe personal characteristics. Results. Twentythree subjects were included in the sample: 74% with low vision, 52.2% were female and mean age of 46.7 years. The self-perception of
performance and emotional aspects domains of participants with low vision were better than those with blindness. The greater the time
of visual impairment, worse was the self-perception of pain. The vitality domain showed statistical significant relationship with the
domains general health, performance and satisfaction as well as the mental health domain were related to general health, pain, performance
and vitality. Conclusion: The best were the mental health index, the better were the evaluations of physical, functional and social areas, a
fact that indicates the importance of considering mental health in visual rehabilitation programs. The COPM and the SF-36 address the
issue of functionality in different ways and their results are not compatible.
Keywords: Visually impaired persons; Task performance and analysis, Occupational therapy; Quality of life
RESUMO
Objetivo: Identificar níveis de autopercepção de desempenho ocupacional e qualidade de vida de indivíduos com deficiência visual
e posterior análise de inter-relação entre os índices encontrados. Métodos: Estudo descritivo de corte transversal junto a pessoas
com deficiência visual inscritas em programa de reabilitação visual. Foram utilizados os questionários COPM para mensuração da
autopercepção de desempenho ocupacional, SF-36 para mensuração de níveis de qualidade de vida e questionário de investigação
sociodemográfico e perfil dos sujeitos. Resultados: Vinte três sujeitos compuseram a amostra, sendo 74% com baixa visão, 52,2% do
gênero feminino e média de idade de 46,7 anos. A autopercepção de desempenho e aspectos emocionais dos participantes com baixa
visão foram melhores do que os com cegueira. Quanto maior era o tempo de deficiência visual, pior era a avaliação da dor. O domínio
vitalidade apresentou relação estatisticamente significativa com os domínios estado geral de saúde, desempenho e satisfação, assim
como o domínio saúde mental apresentou relação com estado geral de saúde, dor, desempenho e vitalidade. Conclusão: Quanto
melhores foram os índices de saúde mental, melhores foram as avaliações dos domínios físicos, funcionais e sociais, fato que indica
a importância de considerar a saúde mental em programas de reabilitação. A COPM e a SF-36 abordam a questão da funcionalidade
de maneiras distintas e seus resultados não são compatíveis.
Descritores: Pessoas com deficiência visual; Análise e desempenho de tarefas; Terapia ocupacional; Qualidade de vida
1
2
Department of Health, Interdisciplinary and Rehabilitation, Universidade Estadual de Campinas (SP), Brazil;
Postgraduate Program; Faculdade de Cências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (SP), Brazil.
Department of Health, Interdisciplinary and Rehabilitation da Universidade Estadual de Campinas (SP), Brazil.
The authors declare no conflict of interest.
Received for publication 25/03/2015 - Accepted for publication 01/06/2015
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 372-7
Desempenho ocupacional e qualidade de vida: inter-relações no cotidiano de pessoas com deficiência visual
INTRODUCTION
U
nderstand the daily life of visual impaired individuals,
who are characterized by a singularity that often implies
in differences in early and late human development,
considering the psychomotor and socio-cultural spheres in
comparison to those who are not(1), optimizes the quality of
therapeutic projects and public health actions.
This paper is about adults with visual impairment who attend
a university visual rehabilitation center in Campinas-Brazil, all
diagnosed with low vision or blindness and their perceptions on
their occupational performance and quality of life.
The World Health Organization (WHO)(2) estimates that
there are 285 million visual impaired individuals in the world and,
out of them, 39 million are blind and 246 million have low vision.
Also according to WHO(3), the main causes of visual impairment
in the world are catarata (47.9%), glaucoma (12.3%), age-related
macular degeneration (8.7%), corneal opacity (5.1%), diabetic
retinopathy (4.8%), childhood blindness (3.9%), trachoma (3.6%),
and onchocerciasis (0.8%). Therefore, considering such alarming
data, the study of visual disabilities and their socio-historical context
contribute to the development of knowledge on skills, different
forms of social interactions and ways to intervene with these
individuals, their families and communities(3).
Like Winnicott(4) says, our equipment for life is a body and
a personality full of singularities that gives us essential differences.
The advantageous or disadvantageous character about these
differences is determined according to the way it interacts with
the environment. If a particular feature helps individuals to
efficiently cope with the demands of their environment, it is
advantageous. However, if it weakens them before any demand,
it becomes disadvantageous. In addition, in several of the
individuals’ relationship to their environment, some of their
qualities are not advantageous or disadvantageous. The meaning
attributed to a feature will depend on three factors: the individual or actor, the audience or the judge and the circumstances
under which the trial takes place(4).
Must be considered that each person is, before any reduction
to a stigmatizing feature, someone with a life story full of meaning,
experiences and wisdom and this should be considered in any
intervention context as in most daily life situations.
The visual impaired individuals daily activities study could
be developed with the support of the Canadian Model of
Occupational Performance, that is characterized by client-centered
practice and understands the individual as being composed of
physical, affective and cognitive components all interconnected
with the essence of “being”, which is the spiritual element, besides
considering that the environment consists of physical, social, cultural and institutional elements. This model classifies human
occupation in three categories of activities, each containing some
subcategories, as follows: self-care (personal care, functional
mobility and functioning in the community), productivity
(handling household chores and playing/school) and leisure (calm
recreation and active recreation)(5).
The aims of a visual rehabilitation work could be to
understand and deal with fears and anxieties, orientation and
mobility, time and space orientation techniques, teaching new
skills and stimulating existing skills, practical and daily life activities,
social interaction and adaptation to the environment, thus
working with all aspects that will help these individuals feel
confident and able to return to an active life in society(5,6).
373
Previously knowing the difficulties in performing daily
activities that compromise the functionality of individuals with
visual impairment who seek a visual rehabilitation service, optimizes
treatment time and motivates the individuals and their families(7).
With impaired eyesight, individuals are faced with problems such
as social interaction, finding job and performing daily activities
with independence and autonomy, resulting in a process of possible
loss of self-esteem and self-worth(8). In addition to the possibility
of drop in the level of performance and emotional fragility, these
individuals have their occupational performance compromised,
consequently decreasing their quality of life.
The study of quality of life is an attempt to understand
the human subjectivity that permeates the physical, mental
and social well-being. However, to evaluate and measure quality
of life requires a holistic understanding of the human being and
society and is a quite complex action.
The World Health Organization (WHO(9)defines quality
of life as “individuals’ perception of their position in life in the
context of the culture and value systems in which they live and in
relation to their goals, expectations, standards and concerns”
and its multidimensionality justifies the various ways it impacts
life in society(10).
This research is intended to provide data that characterizes
the daily routine of this population using internationally validated
instruments, contributing to the knowledge development about
self-perception visually impairment individuals about their own
limitations and on environmental constraints that impact their
autonomy and functionality in society. The main purpose of this
study is to identify levels of self-perception of occupational
performance and quality of life of individuals with visual
impairment and identify the relationship among the rates found
for each investigated aspect.
METHODS
This is a descriptive and cross-sectional survey, in which
the self-perception of occupational performance was measured
through the application of the Canadian Occupational
Performance Measure (COPM) and the self-perception of quality
of life through the application of SF-36 with visual impaired
individuals enrolled in a visual rehabilitation program of the
Center for Studies and Research in Rehabilitation”Prof. Dr.
Gabriel Porto”- CEPRE, Faculty of Medical Sciences (FCM)University of Campinas/Unicamp.
Participants
The research sample consists of 23 subjects who have been
diagnosed with visual impairment (low vision or blindness) for
over a year, aged 18 and older, ever participated in a visual
rehabilitation program before data collection, who was accessing
for the first time the visual rehabilitation program at Center for
Studies and Research in Rehabilitation “Prof. Dr. Gabriel Porto”- CEPRE.
Instruments
Three instruments were used: a questionnaire to investigate
the socio-demographic profile of the participants, developed by
the researchers; The Canadian Occupational Performance
Measure – COPM; and the Medical Outcomes Study 36 - Item
Short Form Health Survey - SF-36.
The first publication of the COPM took place in 1990
and since that it has been improved and translated into
several languages, being used in over 35 countries. In Brazil,
the COPM was translated in 2009 by Magalhães L C, Maga-
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 372-7
374
Becker P , Montilha RCI
lhães L V and Cardoso A A, all linked to the Federal University of
Minas Gerais(11).
This scale is a semi-structured questionnaire that measures
the self-perception of clients in relation to their occupational
performance and is grounded in Canadian Model of Occupational
Performance concepts. This model suggests that occupational
performance is a result of the relationships between the person,
environment and occupation. The occupation can be classified
into three categories - self-care, productivity and leisure - and
other three sub-categories for each category: in the Self-care
category, the subcategories are Personal Care, Functional
Mobility, and Functioning in the Community; in the Productivity
category, the subcategories are paid work or not, management
of house keeping and school and play; and in the leisure
category,the subcategories are calm recreation, active recreation
and socialization(11).
The SF-36 questionnaire is a general and multidimensional
instrument of quality of life and its concepts are not specific to an
age range, disease or treatment group. It consists of thirty-five
questions covering eight domains: functioning capacity, physical
aspects, pain, general health, vitality, social aspects, emotional aspects
and mental health – in addition to a question that compares the
self- perceived health of today and a year ago(12).
Data collection
The data collection interviews were integrated into the
evaluation process of new users at CEPRE/Unicamp and this
was the first contact with the service. Initially, anamnesis was
carried out for socio-demographic profile collect data, then
COPM was applied and, finally, the SF-36 questionnaire, in the
period from august 2011 to march 2012.
Data analysis
The data were first analyzed as to their normality and
homogeneity by the Shapiro-Wilk and Levene tests. To verify if
the gender or professional practice would influence the
dependent variables with normal distribution (functional capacity
scores, mental health, vitality, social functioning, general health,
physical, performance and satisfaction) was applied t Student
Test and to verify if the gender and professional practice influence
the other variables (pain, social and physical aspects) the MannWhitney test was conducted. To verify if the educational level
and age (independent variables) influenced all dependent
variables (functional capacity scores, mental health, vitality, social functioning, general health, physical, performance, satisfaction,
and pain) were applied ANOVA one-way and, if necessary, posthoc Tukey. To evaluate the influence of categorical variables on
each other (if the visually impaired and the education levels
influence the professional practice and if visual impairment impacts
is related to education levels) Q-square tests were applied. Finally,
to assess whether there is a correlation between all variables,
Pearson’s correlation and Spearman tests were applied depending
on the variable normality- in which the higher the value of the
correlation coefficient ( ) of both positive (> 0) and negative (<
0) was, the stronger was the association between the variables. All
tests were conducted in Statistica 7.0 software and the variables
were considered statistically significant when p <0.05.
RESULTS
The socio-demographic characteristics of the nonprobabilistic sample was: average age of 46.7 years, out of which
52.2% were females, most with low vision (74.0%) and with
acquired visual impairment (73.8%). The age of onset of visual
impairment was between 31 and 51 years of age (the average age
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 372-7
was 36.5 years). The main causes of visual impairment among
respondents were macular chorioretinitis due to toxoplasmosis
(17.4%), followed by cataract (13.0%), diabetic retinopathy
(13.0%) and Stargardt Disease (8.7%). Most respondents
completed high school (52.2%) and only 13.0% of the sample was
involved in professional activity, all of them with low vision. The
activities that were most frequently mentioned by participants as
difficult to perform, in accordance with the Canadian Model of
occupational performance, a report of the self care category, in
functioning in community subcategory (table 1).
Table 1
Activities mentioned by the survey participants as
difficult to perform and classified under the self-care
category and its subcategories in accordance to COPM
n = 23*
Self-care activities
ƒ
%
Personal Care
Choosing clothes
Putting toothpaste on the toothbrush
Applying adhesive cream to the denture
Being organized with the medication
Taking showers
Putting water in the glass
6
2
1
1
1
1
7.7
2.5
1.3
1.3
1.3
1.3
1
1
1.3
1.3
12
8
2
1
1
1
1
1
15.3
10.2
2.5
1.3
1.3
1.3
1.3
1.3
Functional Mobility
Finding objects
Going down steps
Functioning in Community
Taking the bus
Walking alone on the street
Going across the street
Analysing merchandise prices in stores
Reading signs on the street
Using an analog and digital watch
Using landline and cell phone
Using the bank
(*) Multiple responses
Afterwards, in second place, was the productivity category,
in the management of housekeeping subcategory (table 2).
Table 2
Activities mentioned by the survey participants as
difficult to perform and classified under the productivity
category and its subcategories in accordance to COPM
n = 23*
Productivity
ƒ
%
Handling household chores
Cooking
Sweeping the house
Washing and ironing clothes
Doing the dishes
Serving yourself
Performing minor repairs at home
Making your bed
8
6
4
2
2
1
1
10.2
7.7
5.1
2.5
2.5
1.3
1.3
Playing/ School
Following the teacher’s talk
1
1.3
(*) Multiple responses
Desempenho ocupacional e qualidade de vida: inter-relações no cotidiano de pessoas com deficiência visual
Overall, 28 activities considered difficult to perform were
cited by the participants, totalling 76 multiple responses. Out of
these responses, 57.10% fell within the self-care category (table
1), 28.60% into the productivity category (table 2) and 14.30% in
the Leisure category (table 3).
Table 3
Activities mentioned by the survey participants as
difficult to perform and classified under the leisure
category and its subcategories in accordance to COPM
n = 23*
Leisure
ƒ
%
Calm recreation
Reading
Writing
Watching TV
7
3
1
9
3.8
1.3
Active recreation
Fishing
1
1.3
375
Regarding the levels of occupational performance, in the 1
to 10 scale proposed by Law et al.(11), a final average of 3.9 was
found for performance and 3.8 for satisfaction.
The results of the SF-36 questionnaire application, on a
scale of 0 to 100, showed that the participants had a good
assessment of their functional capacity, obtaining a final average
of 75.8, and considered physical aspects their worst quality of life
feature, with the low final average of 23.9.
Some domains that make up the quality of life presented
rates higher than 60 and therefore these are the domains in
which respondents rated their best quality of life, as follows:
vitality (69.1), mental health (64.8), general health (63.5) and
social aspects (60.8), in addition to functional capacity (75.8)
which was rated as their best feature.
From this on, it was possible to verify the level of
association between the domains that compose the COPM and
SF-36 (table 4) scales, making it possible to obtain very interesting
results.
(*) Multiple responses
Table 4
Values of correlation coefficients (r) relating to the crossings of the results found with the application of COPM and SF-36
Domains
MEH
VIT
GEH
PYA
SCA
EMA
PAI
FUC
PER
SAT
MEH
VIT
GEH
PYA
SCA
EMA
PAI
FUC
PER
SAT
1,000
0,784
1,000
0,514
0,471
1,000
NS
NS
0,445
1,000
NS
NS
NS
NS
1,000
NS
NS
NS
0,640
NS
1,000
0,484
NS
NS
NS
NS
NS
1,000
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
1,000
0,429
0,557
NS
NS
NS
0,454
NS
NS
1,000
NS
0,503
NS
NS
0,450
NS
NS
NS
0,487
1,000
NS = not significant
n = 23
The mental health (MEH) domain of the SF-36 scale stood
out for having the largest number of statistically significant
associations with other domains: general health (GEH),
performance (PER), pain (PAI) and vitality (VIT).
Another domain that was highlighted due to association
with others was vitality. It was statistically associated with
performance, satisfaction (SAT) and general health.
The emotional aspects domain showed statistically
significant associations with the physical aspects (PYA) domain
of the SF-36 questionnaire and the performance (PER) domain
of COPM.
Another case of a statistically significant association
between domains was between the social aspects (SOA) of
SF-36 and satisfaction assessed by COPM.
DISCUSSION
Regarding the socio demographic data found in the
research, similar results were found in another study conducted
in 2011(13), also at CEPRE- FCM-UNICAMP. For example, the
average age of this sample was 46.7 years old, while in this another
study was 41 years, showing that maybe this is the approximated
majority age that people with visual impairment search for an
visual rehabilitation program. Another finding with similar values
between the two studies is related to the frequency in the type of
visual impairment. In this study, blindness represents 26% of the
interviewed cases and low vision the remaining 74%, while in the
study carried out in 2011, 34.8% of cases represented blindness
and 65.2% represented low vision, corroborating with other
studies datas that indicate that low vision is more prevalent in
the general populationthanblindness(9,14).
According to diagnosis found as cause of visual impairment,
toxoplasmosis chorioretinitis (17.4%) and diabetic retinopathy
(4.3%) were highlighted as the most incidents preventable
diseases.
Unfortunately, it worth pointing out that the toxoplasmosis
infection is still common in the Brazilian population. The significant
incidence of toxoplasmosis is a result of low socio-economic
conditions still found in several regions in Brazil and it is even
more impressive when it has congenital character an disassociated
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 372-7
376
Becker P , Montilha RCI
with intellectual disability. Congenital toxoplasmosis and its
consequences can be prevented through primary prevention,
providing the necessary information to susceptible pregnant
women, mainly information on the sources of infection and
prevention(15).
Diabetic retinopathy is considered a preventable disease
by WHO and in 2002 represented 4,8% (or 5 million people) of
blindness cases in the world(16-18). As the incidence of diabetes
increases gradually over the years, there is a possibility that more
people will suffer from eye complications and, if not properly
controlled, it can result in permanent visual damage. Health
promotion actions that address topics such as healthy eating can
be effective in controlling the disease progression17.
Regarding the results from the application of the COPM,
some of the activities cited by respondents as difficult to achieve
required levels of certain skills such as discrimination of colors,
textures and shapes, spatial orientation and body schema.
‘Taking urban buses’ was the most frequently mentioned
activity (twelve times), followed by ‘walking alone on the street’
(eight times). This shows that to the visually impaired individuals
interviewed, it was very difficult to use public transport and that
they felt unsafe to walk independently on the city’s streets. A
significant percentage of people with visual impairments tend to
fall while walking at least once a month, requiring medical care,
and the frequency of this event interferes in walking routine,
reducing the confidence to walk unaccompanied (19) . The
adjustment lack with the environment, tools and public transport
hamper the independent performance of several activities
mentioned by the participants.
Nowadays, studies has already described features or
instruments that has potential to facilitate the mobility of these
individuals, such as sound traffic lights, tactile floors, elimination
of barriers on sidewalks, such as signposts, public telephones,
trees, gardens and poorly positioned trash cans, in addition to
communication media adapted to the use of Braille and audio
devices, but all of these tools are not commonly used in Brazil.The
environment in which individuals live has a significant impact on
the experience and the extent of their disabilities. Inaccessible
environments generate disabilities by creating barriers to
participation and inclusion(20).
The difficulties in occupational performance mentioned
by the respondents show that they could benefit from a visual
rehabilitation program as most include activities that can be
supported by suitable low-tech tools and skills development
techniques that are present in a program of this type, tools used
primarily by occupational therapy professionals as habilitation
strategies or visual rehabilitation.
Visual rehabilitation aims to maximize the use of the residual vision of individuals, optimizing their autonomy and
independence in the habilitation or rehabilitation in basic activities
of daily life, in productive activities and also in leisure, providing
security and confidence in the integrated use of their remaining
senses (6,10,21) .
Regarding rates of occupational performance, the low selfevaluation found for satisfaction in regard to performance can
make these individuals lose their motivation to maintain an active
attitude about their own lives or about the lives of people with
whom they relate. In addition to impaired performance, another
factor that may have contributed to the low rates of satisfaction
is the process of stigma internalization, in other words, individuals
recognize themselves as stigmatized, which reduces their self-
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 372-7
esteem and self-efficacy, perception of disrepute, limited prospects
for recovery and restriction of social networks(22).
Regarding the quality of life self-evaluation, the results
stand in opposition to those found with the application of COPM
regarding functionality/performance. This is because the results
of COPM showed low levels of performance in daily life activities
of the sample, while the highest final average found for the
domains of quality of life assessed is relative to functional capacity.
Note that the concepts underlying each of the questionnaires
differ. COPM considers and evaluates the functionality of
respondents in activities that are culturally and contextually relevant
to them. Moreover, in COPM it is suggested to respondents that
they provide scores to the activities that they are struggling to
accomplish at the moment, so the results found are not obtained by
measuring data from the assessment of activities that are not a
problem for them or that do not have meaning in their daily lives.
SF-36,on the other hand, is a closed questionnaire that assesses
pre-determined activities such as running, lifting heavy objects,
playing ball, sweeping the house, climbing several flights of stairs,
kneeling, bathing, dressing, walking several blocks, among others,in
other words, activities that are not found to be relevant by this
sample, thus making the results unreliable when considering the
reality of these individuals.
Considering the most significant interrelations found
between the assessed domains, we highlight the mental health of
SF-36, as it presented the highest number of statistically significant
relations with other domains: general health, pain, vitality and
COPM’s performance. These findings are consistent with another
research (23) which concludes that visual ability is a
multidimensional construct determined by visual acuity, physical
ability cognition and mental states, like depression, explaining
more than one-third of the variance in visual ability.
The Physical Aspects domain obtained the lowest average
- 23.9 – among the respondents, a fact that is consistent with the
type of disability experienced bythese individuals. The physical
conditions self-evaluation of this sample was the factor that most
contributed to the low final level of quality of life. Another
study(24) that used the SF-36 scale to investigate the quality of life
of elderly people with visual impairment, athletes and nonathletes, also found low rates for physical aspects - 51.6 - from
sedentary people, however, high rates were obtained by
respondents who used to practice sports - 93.1 - causing the
authors to conclude that practicing sports optimizes thelevels of
quality of life in these individuals.
About the application of COPM, it has shown to be an
important strategy for professionals who want to get closer to
the everyday reality of their clients. Through its application, it is
possible to understand the daily life of individuals affected by
visual impairment, enabling the analysis of the demands of each
task that is important to the occupational performance of
respondents.
CONCLUSION
The frequency of low vision and blindness found in this
study corroborates with the prevalence of these disease in
another important studies in the same area, which punctuate the
existence of more individuals affected by low vision than
blindness in the world. The main causes of visual impairment
among the respondents are also consistent with the WHO data,
especially with the alarming incidence of preventable cases of
Desempenho ocupacional e qualidade de vida: inter-relações no cotidiano de pessoas com deficiência visual
diabetic retinopathy and chorioretinit is due to toxoplasmosis in
the Brazilian territory.
The self-perception in regard to occupational performance
was low for individuals with visual impairment, but individuals
affected by low vision assessed their performance better than
individuals affected by blindness.
The quality of life domain that was best rated was functional
capacity and physical aspects was the worst. Only emotional
aspects and physical aspects domains were rated below average.
When analyzing the association of the results from SF-36
with the results from COPM, we conclude that although most of
the independent findings of both scales are reliable in regard to
reality of the sample, the analysis of the data association related
to the Functional Capacity domain of SF-36 and the Performance
domain of COPM suggest essential differences in theoretical
basis for the two scales regarding the respondents’ functionality
approach. Therefore, the combined use of these two scales is not
suitable for analyzing the functionality of visually impaired
individuals.
Regarding mental health levels and their interrelations with
other assessed domains, it is possible to affirm that this aspect is
associated with respondents emotional and functional issues,
with the self-perception of General Health and also in how they
perceived their occupational performance in carrying out
activities they consider important in their lives.
This study reiterates the benefits that individuals affected
by visual impairment may achieve from participating in
rehabilitation programs that count on interdisciplinary teams
with the aim of providing the highest possible level of autonomy
and independence in their daily activities.
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Autor correspondente:
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Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 372-7
378
ARTIGO ORIGINAL
Padronização do critério de exclusão para o vírus
HTLV I e II nos bancos de olhos do Brasil
Standardization of the exclusion criteria for the
HTLV I and II in brazilian eye banks
Gyanna Lys de Melo Moreira Montenegro1, Daniel Alves Montenegro2, Antônio Moreira Montenegro3, Jamili Anbar Torquato4
RESUMO
Objetivo: Investigar em quais Bancos de olhos do Brasil o HTLV I e II é utilizado como critério de exclusão para córnea. Atualmente
a legislação brasileira pela Lei nº 9.434/97 e Portaria 2600/09 determina que a cada doação devem ser realizados, obrigatoriamente, testes
laboratoriais de triagem de alta sensibilidade, para detecção de marcadores para doenças infecciosas transmissíveis pelo sangue: Vírus
da Imunodeficiência Humana (HIV), Vírus da Hepatite B (HbsAg), Anticorpo do Vírus da Hepatite B (AntiHBs), Anticorpo do Vírus
da Hepetite B total (Anti-HBc total) e Vírus da Hepatite C (Anti-HCV), no entanto, o Capítulo VI, art. 47, alínea a exclui o Vírus
Linfotrópico das Células T-Humanas (HTLV) como critério de exclusão para doadores de córnea. Métodos: Para a realização da
pesquisa, foram analisadas as informações de 35 Bancos de Olhos pela base de dados da Central de Transplante da Paraíba, avaliados
através do Teste de Homogeneidade do Qui-Quadrado. Resultados: Constatou-se que a sorologia positiva para HTLV I e II foi
considerada critério de exclusão em 18 dos 35 Bancos de Olhos analisados. Quanto à análise geográfica dos Bancos de Olhos do Brasil,
os da região Nordeste e Sul foram os que mais consideraram o HTLV como critério de exclusão. Conclusão: Os Bancos de Olhos
analisados não apresentaram diferença ou associação significativa entre os que consideram e os que não consideram este critério,
mostrando, desta forma, não haver uma padronização entre os Bancos de Olhos do Brasil.
Descritores: Doadores de tecidos; Córnea; Bancos de olhos/normas; Vírus 1 linfotrópico T humano
ABSTRACT
Objective: Investigate in which eye banks in Brazil the HTLV I and II is used as exclusion criteria for cornea. Nowadays Brazilian
Legislation, through Law nº 9.434/97 and Ordinance 2600/09 determines that for each donation, laboratory screening tests of high
sensibility must be done mandatorily for detection of markers of infectious diseases transmissible by blood: Human Immunodeficiency
Virus (HIV), Hepatitis B Virus (HbsAg), Antibody of the Hepatitis B Virus (AntiHBs), Antibody of total Hepatitis B Virus (total AntiHBc) and Hepatitis C Virus (Anti-HCV), however, paragraph a of Chapter VI, Art. 47 excludes the HTLV as exclusion criteria for cornea
donors. Methods: For the realization of this research, information from 35 eye banks was analyzed, through the database of the
Transplant Central of Paraiba, evaluated through the Chi-Square Homogeneity Test. Results: It was observed that the positive serology
for HTLV I and II was considered exclusion criteria in 18 of the 35 eye banks analyzed. In relation to the geographic analysis of the Eye
Banks in Brazil, the ones in the Northeastern and Southern regions were the ones that most considered the HTLV as exclusion criteria.
Conclusion: The analyzed Eye Banks did not present difference or significant association between the ones that consider and the ones
that do not consider this criterion, showing, this way, that there is not a standardization among the Eye Banks in Brazil.
Keywords: Tissue donors; Cornea; Eye banks/standards; Human T-lymphotropic virus 1
1
Ambulatório de Nefrologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley, Universidade Federal da Paraíba; Central de Transplantes da
Paraíba (CNCDO/PB) – João Pessoa (PB), Brasil;
2
Centro de Tratamento da Visão João Pessoa (PB), Brasil;
3
Programa de Residência em Oftalmologia do, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco, Recife (PE), Brasil.
4
Universidade Cruzeiro do Sul – São Paulo (SP), Brasil.
Trabalho realizado na Central de Transplante da Paraíba - CNCDO/PB – João Pessoa, PB, Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 24/11/2014 - Aceito para publicação em 2/8/2015
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 378-81
Padronização do critério de exclusão para o vírus HTLV I E II nos bancos de olhos do Brasil
379
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
Trata-se de uma análise dos 48 (quarenta e oito) Bancos
de Olhos cadastrados no Sistema Nacional de Transplante (SNT),
tomando por base sua distribuição geográfica e seu
posicionamento quanto à utilização do HTLV como critério de
exclusão para transplante de córnea.
As informações de 35 (trinta e cinco) bancos distribuídos
nas cinco regiões do país foram extraídas da base de dados da
Central de Transplante da Paraíba, após aprovação pelo Comitê
de Ética do Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB:
CAAE: 34859214.7.0000.5183.
Foi utilizado o Teste de Homogeneidade Qui-Quadrado,
equivalente ao teste de comparação de duas proporções, por se
tratar de uma amostra com variável categórica dicotômica (Sim/
Não), com nível de significância de 5% (0,05).
Figura 1: Vírus HTLV
Fonte: Sciepro/Science Photo Library/Corbis(1)
A
s doenças da córnea são a segunda causa de cegueira
reversível no mundo(2) representando importante cau
sa de perda da capacidade visual, podendo levar a
consequências psicológicas e econômicas para o indivíduo e sociedade(3).
Tais doenças atingem uma população jovem e ativa, chegando a levar a uma importante perda econômica e social(2,3). A
falta de tecidos doados e de Bancos de olhos capacitados para
fornecer córneas em número e qualidade adequada para transplantes é uma realidade, apesar dos esforços realizados(2).
É preciso ressaltar que o avanço das técnicas cirúrgicas e a
melhora nos resultados obtidos pela cirurgia do transplante de
córnea nos últimos anos, propiciaram maiores expectativas de
reabilitação visual às pessoas que não dispunham de outra opção de recuperação(2).
Necessário se faz pontuar, entretanto, que em alguns países em desenvolvimento, ocorre dificuldade de acesso à assistência oftalmológica, decorrente tanto de fatores
socioeconômicos, culturais, bem como de obstáculos impostos
pelo sistema de saúde insuficiente(2).
Existem ainda outros fatores que influenciam no processo
de transplante, os testes sorológicos e os critérios de exclusão
utilizados pelos Bancos de Olhos do Brasil. Observou-se que
ocorre uma divergência na Portaria 2600/2009 no que diz respeito ao Vírus Linfotrópico T-Humano (HTLV), que para órgãos e
outros tecidos é considerado critério de exclusão, mas para córnea
esse critério não é utilizado.
Diante deste quadro, o objetivo do estudo foi investigar
em quais Bancos de Olhos do Brasil o HTLV I e II é utilizado
como critério de exclusão para córnea, por meio da análise de
informações da Central de Transplante da Paraíba.
A Infecção pelo Vírus HTLV é uma doença que infecta as
células de defesa do organismo, os linfócitos T. Sua transmissão
ocorre da mesma forma que a do HIV (Vírus da Imunodeficiência
Humana)(4).
O HTLV induz eventos de polarização das células, o que
propicia a junção de células infectadas com não infectadas, facilitando a passagem do vírus. Esse processo é denominado de
“sinapse viral induzida”(5).
O presente artigo propõe que o Vírus Linfotrópico das
Células - T Humano (HTLV I e II) seja adotado como critério de
exclusão em doações de córnea, padronizando o procedimento
na Portaria 2600/09, no seu Capítulo VI, art. 47, inciso II, alínea a.
RESULTADOS
O presente estudo constatou que a comparação dos
percentuais de bancos de olhos que excluem o vírus HTLV na
doação de córneas e os que não excluem o HTLV, ou seja, 18
bancos de olhos (51%) x 17 bancos de olhos (49%) por meio do
teste de homogeneidade de Qui-Quadrado, não apresentou diferença significativa entre as proporções de respostas “Sim x
Não”, conforme demonstrado na figura 2.
Figura 2: Exclusão do HTLV nas doações de córneas
Por meio das informações da Central de Transplante da
Paraíba, concluiu-se que em 35 Bancos de Olhos distribuídos nas
cinco regiões do Brasil, o critério de exclusão do vírus HTLV para
córnea se apresenta conforme os dados demonstrados na tabela 1.
Tabela 1
Critérios de exclusão do HTLV segundo
as cinco regiões do Brasil
Critério de exclusão (HTLV)
Regiões do país
Total
n
Sim
Não
%
n
%
n
%
11,1
22,2
5,6
22,2
38,9
2
3
1
7
4
11,8
17,6
5,9
41,2
23,5
100
17
100
- Norte
- Nordeste
- Centro-Oeste
- Sudeste
- Sul
4
7
2
11
11
11,4
20,0
5,7
31,4
31,4
2
4
1
4
7
Total
35
100
18
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 378-81
380
Montenegro GLMM, Montenegro DA, Montenegro AM, Torquato JA
A figura 2 apresenta a distribuição conjunta dos critérios
de exclusão do vírus HTLV para doações de córnea nas cinco
regiões do Brasil, assim distribuídos nas regiões Norte (4; 11,4%),
Nordeste (7; 20,0%), Centro-Oeste (2; 5,7%), Sudeste (11; 31,4%)
e Sul (11; 31,4%). Dentre o total de n = 35 (100%), 18 bancos de
olhos (51,0%) responderam sim a este critério de exclusão, enquanto 17 bancos de olhos (49,0%) responderam não.
Figura 2: Banco de olhos nas regiões do Brasil e a exclusão do HTLV
DISCUSSÃO
De acordo com a Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que
dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo
humano para fins de transplante, “a realização de transplantes
ou enxertos de tecidos, órgãos e partes do corpo humano só
poderá ser autorizada após a realização, no doador, de todos os
testes de triagem para diagnóstico de infecção (...)”(6).
Criados pela Portaria no 902/GM de 16/08/2000(7), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), os Bancos de Olhos têm
como uma de suas competências a realização de exames
laboratoriais necessários à identificação de possíveis
contraindicações para a utilização das córneas doadas, garantindo a qualidade dos tecidos oculares distribuídos.
Nestes testes, a realização de triagem do HTLV I e II é
excluída quando se trata do tecido corneano, possibilitando divergência de condutas entre os bancos de olhos(8).
Paira uma discussão acerca do risco de transmissão do
HTLV associado ao transplante de córnea(9). A respeito deste
risco, Salahuddin et. al.(10) relataram o isolamento de células T
humanas no epitélio da córnea de um potencial doador. No referido relatório, os cientistas baseiam-se na demonstração de que
o vírus está presente em lágrimas e epitélio conjuntival em pacientes com AIDS e consideraram que se trata de uma prova da
distribuição generalizada do vírus. É desconhecido ainda se estruturas oculares mais profundas podem albergar o vírus. Nesta
pesquisa, os autores não detectaram vírus no estroma da córnea,
nos queratinócitos, ou no endotélio, mas reconheceram que é
prudente considerar esses tecidos como possíveis locais para
infecção até que estudos mais definitivos sejam realizados.
Já o estudo do European Centre for Disease Prevention
and Control (ECDC)(11) levanta a questão sobre o procedimento no qual o tecido do doador é lavado exaustivamente e mantido em cultura de tecidos por um período prolongado antes da
utilização, reduzindo a adesão de linfócitos e o risco de ocorrer a
transmissão do HTLV via transplante de córnea, levando a considerar o risco como extremamente remoto.
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 378-81
O’Day(12) relata que a quantidade de vírus presente no
tecido constitui um inóculo infectante, mas desconhece quantos
doadores de córnea são portadores deste vírus, bem como se a
infecção é possível por meio do transplante. Embora não haja
um caso comprovado de infecção após a ceratoplastia, seria prematuro descartar o risco ou considerá-lo mínimo ou inexistente.
Quanto sua distribuição geográfica o vírus HTLV, segundo
a pesquisa de Portela(13), tem maior prevalência na África Central, em diferentes áreas da Europa, sul da América do Norte,
América do Sul, incluindo o Brasil. Dentre os Estados brasileiros, na Bahia, o HTLV tem se manifestado com maior incidência,
além do Rio de Janeiro, Pará e Rio Grande do Sul. Como sugestão Thomas et. al.(14), em um estudo realizado no Reino Unido,
propõem que enquanto não seja possível a realização de testes
confiáveis para detecção do HTLV, seja implantada uma política
na qual os pacientes possam ser informados sobre a natureza e
manifestações da doença, sua possibilidade de transmissão através do transplante de córnea, e assim possam decidir se aceitam
córneas que não passem pela seleção para o HTLV. Esta seria
uma alternativa até que o problema seja resolvido.
A APABO(15), integrante-fundadora da Global Alliance of
Eye Bank Associations (GAEBA) juntamente com as seis associações internacionais de Bancos de Olhos estão trabalhando na
unificação das normas. Logo serão oficializadas as “Normas Médicas Internacionais para os Bancos de Olhos”, com o respaldo da
World Health Organization (WHO).
Atualmente de acordo com as Normas Médicas da APABO
para disponibilização dos tecidos oculares é obrigatória a apresentação dos resultados finais não reagentes nos testes de detecção
para Hepatite B, Hepatite C e HIV-1 e HIV-2(16). Em breve, tais
normas incluirão a realização dos exames laboratoriais para HTLV
I-II como critério obrigatório na triagem do doador. Tanto que,
com a publicação da nova RDC para Bancos de Tecidos, os testes
passarão a ser exigidos para os tecidos oculares(16).
A classificação internacional de um sistema de identificação
único para os doadores será cada vez mais importante para a
vigilância e rastreabilidade na exportação transnacional de células
humanas e tecidos(17). Sempre existe a oportunidade para melhoria
da qualidade com a manutenção de uma vigilância constante(17).
É preciso lembrar que a epidemia da Aids já apresentou
muitos desafios para a medicina, portanto, não podemos ignorar os riscos do vírus HTLV. Tal questionamento nos leva a olhar
com cuidado para a segurança de nossos pacientes, enquanto
nos esforçamos para eliminar qualquer possibilidade de risco.
CONCLUSÃO
Os resultados da análise apontam para a inexistência de
uma normatização nos Bancos de Olhos do Brasil, no que se
refere considerar ou não o HTLV I e II como critério de exclusão para doação de córnea. Faz-se necessário a inclusão dos
mesmos critérios utilizados para os outros tecidos, o que garantirá a qualidade das córneas e seu uso de forma universal.
Conclui-se, portanto, que não há predomínio, dentre os 35
bancos de olhos analisados, em considerar ou não o HTLV como
critério de exclusão nas doações de córnea. Ressaltando-se que
os bancos de olhos do Nordeste são os que mais utilizam o
HTLV como critério de exclusão, ao passo que os bancos de
olhos do Sudeste são os que menos consideram este critério.
Padronização do critério de exclusão para o vírus HTLV I E II nos bancos de olhos do Brasil
AGRADECIMENTOS
Ao José Josinaldo Félix Vieira Júnior e a Manuela Mariz
Nóbrega, da Central de Transplantes da Paraíba.
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Autor correspondente
Gyanna Lys de Melo Moreira Montenegro
Central de Transplante da Paraíba
Ambulatório Benedita Targino Maranhão
Av. Rio Grandedo Sul, s/nº – Bairro dos Estados
CEP 58030-020 – João Pessoa (PB), Brasil
Tel: (83) 3244-6192 / 8845-3516
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 378-81
ARTIGO ORIGINAL
382
Perfil paquimétrico horizontal
para a detecção do ceratocone
Horizontal pachymetric profile
for the detection of keratoconus
Bernardo Teixeira Lopes
Renato Ambrósio Jr.1,2,3
1,2,3
, Isaac de Carvalho Ramos 1, Marcella Quaresma Salomão, Ana Laura Caiado Canedo1 ,
RESUMO
Objetivo: Avaliar a capacidade de dados de perfil paquimétrico horizontal, a fim de distinguir o ceratocone de córneas normais, e
comparar a precisão de índices com outros tomográficos mais complexos. Métodos: Em um estudo retrospectivo, um olho selecionado
aleatoriamente de 225 pacientes com ceratocone bilateral e de 335 pacientes com córneas normais foram incluídos. Todos os pacientes
foram examinados por um especialista em córnea e foram submetidos ao exame de tomografia de córnea, Pentacam HR (Oculus,
Wetzlar, Alemanha). Os dados de perfil paquimétrico horizontal em 6 milímetros passando pelo ápice foi avaliado. Com esses dados, a
espessura no ápice corneano (P.ápice), a espessura no ponto mais fino do perfil horizontal (P.min.H), a progressão paquimétrica do
ponto mais fino para o mais espesso (PPmin-máx), a progressão paquimétrica média no meridiano temos como referencial a média
normal (PPméd) e a adequação a uma linha de tendência polinomial do segundo grau (R2). Um modelo de inteligência artificial foi
construído para combinar esses dados. O desempenho para distinguir ceratocone do normal foi avaliada por curvas ROC. Resultados:
Todos os índices avaliados foram estatisticamente diferentes entre os dois grupos (p <0,001). A área sob a curva ROC (AUC) de
paquimetria no ápice e no TP foram de 0,904 e 0,938, respectivamente. O índice tomográfico com maior AUC foi o BAD-D (0,997). Em
relação ao perfil horizontal, a AUC do P.min.H e PPmin-max foram 0,915 e 0,927, respectivamente. A adequação à linha de tendência
para o gráfico de espessura no ápice apresentou AUC 0,896. O melhor desempenho foi obtido com o PPméd (AUC 0,932 Sensibilidade
= 84,4% e especificidade de 92,5%). O modelo de inteligência artificial combinando todos os itens derivados do perfil horizontal
melhorou o desempenho (AUC 0,991 Sens. = 96% e espec. = 98%). Conclusão: O perfil de espessura horizontal permite detectar o
ceratocone, com capacidade comparável aos índices mais complexos. Esse tipo de análise pode fornecer o básico para novas abordagens,
que utilizem dados presentes em aparelhos mais simples que o tomógrafo, reduzindo o custo para os pacientes.
Descritores: Ceratocone/diagnóstico; Doenças da córnea; Córnea/anatomia & histologia; Tomografia/normas
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the ability of horizontal thickness profile to distinguish keratoconus from normal corneas, and compare the
accuracy of these indices with more complex tomographic indices. Methods: In a retrospective study, one eye randomly selected from 225
patients with bilateral keratoconus and 335 patients with normal corneas were included. All patients were examined by a corneal specialist
and underwent the examination of corneal tomography, Pentacam HR (Oculus, Wetzlar, Germany). Data of horizontal pachymetric
profile passing through the apex of 6 mm was evaluated. With these data, the thickness at the corneal apex (P.ápice), the thickness of the
thinnest point of the horizontal profile (P.min.H), the pachymetric progression from the thinnest point to the thickest (PPmin-max), the
average pachymetric progression in the meridian as reference the average from the normal population (PPméd) and the fitness with a
second degree polynomial trendline (R2). An artificial intelligence model was built to combine this data. The performance for distinguishing
normal keratoconus was evaluated by ROC curves. Results: All of these indices were statistically different between the two groups (p
<0.001). The area under the ROC curve (AUC) thickness at the apex and TP were 0.904 and 0.938, respectively. The tomographic index
with higher AUC was BAD-D (0.997). Regarding the horizontal profile, the AUC of PP.min.H and PPmin-max were 0.915 and 0.927,
respectively. The fitness to the trendline to the horizontal thickness graph AUC was 0.896. The best performance was obtained with the
PPméd (AUC 0.932 sensitivity = 84.4% and specificity of 92.5%). The artificial intelligence model combining all items derived from
horizontal profile improved performance (AUC 0.991 Sensitivity = 96% and specificity of 98%). Conclusion: The horizontal thickness
profile can detect keratoconus, with a capacity comparable to more complex indices. This type of analysis can provide the basics for new
approaches, using data present in simpler devices than the tomographer reducing the cost for the patients.
Keywords: Keratoconus/diagnosis; Coneal diseases; Córnea/anatomy & histology; Tomography/standards
1
Rio de Janeiro Corneal Tomography and Biomechanical Study Group – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Universidade Federal de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil;
3
Instituto de Olhos Renato Ambrósio – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 1/8/2015 - Aceito para publicação em 25/8/2015
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 382-5
Perfil paquimétrico horizontal para a detecção do ceratocone
INTRODUÇÃO
O
ceratocone, a ectasia corneana mais frequente, teve
seu diagnóstico impulsionado nas últimas décadas pela
introdução de novas tecnologias à prática
oftalmológica(1, 2). Desde a introdução da análise computadorizada das imagens de Placido, em 1959, por Reynolds e Kratt(3)
e pela sua evolução concluída por Klyce nos anos 80(4), com a
introdução de mapas coloridos da superfície corneana anterior,
o uso de novas ferramentas diagnósticas cresceram em ritmo
intenso.
Atualmente dispomos de imagens seccionais da córnea
capazes de fornecer imagens das superfícies corneanas anterior
e posterior, assim como um mapa paquimétrico completo com
medidas de espessura em mais de 10.000 pontos (os tomógrafos
corneanos)(5-7). Entretanto, junto com esse arsenal propedêutico
há um custo associado, que limita seu uso disseminado por toda
a população. Ainda mais em país com sérios problemas no sistema
de saúde como o nosso.
Tendo isso em mente, há um esforço crescente para tentar
extrair o máximo de poder diagnóstico com o mínimo de informações da córnea. Com auxílio das ferramentas de aprendizado
de máquina e inteligência artificial, descrevemos uma nova abordagem para o diagnóstico do ceratocone, que utiliza apenas os
dados de espessura em 6mm de extensão no meridiano horizontal da córnea tendo como centro o seu ápice.
383
apenas imagens com boa qualidade fossem incluídas no estudo.
Esse tipo de captura automática permite uma maior
confiabilidade para identificação do ápice corneano e
reprodutibilidade dos resultados do tomógrafo.
Os dados de espessura do meridiano horizontal passando
pelo ápice com 6mm de extensão (intervalos de 0,2mm) e centro
no ápice corneano foram avaliados. As principais variáveis incluídas na análise foram: a espessura corneana no ápice (P.ápice), o
ponto de menor espessura nesse meridiano (P.min.H), a progressão paquimétrica do ponto mais fino para o ponto mais espesso
(PPmin-max), a progressão paquimétrica média no meridiano tendo como referencial a média normal (PPméd) e a adequação a
uma linha de tendência polinomial do segundo grau (R2), uma vez
que o gráfico de paquimetria horizontal nos casos normais forma
uma parábola, enquanto nos casos de ceratocone essa forma não
é vista na maioria dos casos (figura 1). Os casos de ceratocone
foram estadiados em 4 grupos de acordo com o sistema topográfico de classificação presente no pentacam (TKC).
MÉTODOS
Seleção de pacientes
O presente estudo seguiu as recomendações da resolução
do CNS 466/12 e obteve aprovação em comitê de ética da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Em um modelo
retrospectivo, os prontuários de pacientes com diagnóstico clínico de ceratocone e pacientes com córneas normais foram revisados. Um olho randomicamente selecionado de cada paciente foi
incluído no estudo. Todos os pacientes foram examinados por
um mesmo especialista em córnea (RA Jr). Pacientes com
diagnóstico neste estudo foram definidos pelos sinais a seguir:
achados típicos na topografia de Placido como assimetria ínferosuperior para-central e/ou padrão em gravata de borboleta
assimétrica, com ou sem eixos enviesados e ao menos um sinal
clínico incluindo: afinamento estromal, protrusão cônica da
córnea, anel de Fleischer, estrias de Vogt, aumento dos nervos
corneanos, aumento da intensidade do reflexo do endotélio
corneano, linhas fibrilares subepiteliais e sinais de Munson e
Rizutti.
O uso das lentes de contato foi descontinuado por pelo
menos três semanas para as rígidas e uma semana para as
gelatinosas antes das medidas. Pacientes com história prévia de
cirurgia ocular, cicatriz corneana extensa, doença do tecido
conjuntivo ou gestação nos últimos 12 meses foram excluídos.
Exame de tomografia
Todos os pacientes foram submetidos ao exame de
tomografia de córnea por método rotacional de Scheimpflug
(Pentacam HR, Oculus Gmbh, Wetzlar, Alemanha). Um examinador experiente adquiriu as imagens de maneira automática
após alinhamento correto utilizando o joystick. Foram utilizadas
25 imagens simples de Scheimpflug capturadas em 2 segundos
para cada olho. A qualidade das imagens foi conferida para que
Figura 1: Perfil paquimétrico horizontal de paciente com córnea normal (azul) e com ceratocone (vermelho) e sua adequação ao gráfico
polinomial do segundo grau (parábola)
Análise estatística
A normalidade da distribuição das amostras foi inferida
através de teste de adesão à normalidade de KolmogorovSmirnov. Os grupos foram então comparados pelo método nãoparamétrico de Mann-Whitney. Foram construídas curvas ROC
para as variáveis com diferença estatisticamente significante e
a acurácia foi medida através da área sob a curva ROC. Os
dados foram analisados utilizando o programa SPSS 20.0 (IBM
SPSS statistics, Armonk, Nova Iorque, EUA).
Máquina de vetores de suporte
Em nosso estudo empregamos um método de classificação
automatizado utilizando dados de espessura central para discriminar entre olhos normais e com ceratocone de uma maneira objetiva
e quantitativa. A máquina de vetores de suporte (do inglês, SVM) foi
gerada por algoritmo de inteligência artificial pelo software kernlab
(R packages, versão 0.9.19). Esse tipo de abordagem é particularmente
útil quando o conjunto de dados não é linearmente separável. Nesse
caso os dados são mapeados em um espaço dimensional mais
avançado onde uma superfície de separação pode ser encontrada
(hiperplano). A figura 2 exemplifica o hiperplano.
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 382-5
384
Lopes BT, Ramos IC, Salomão MQ, Canedo AC , Ambrósio Jr R
Figura 2: Exemplo do hiperplano otimizado para separar dados não
linearmente separáveis
Para avaliar a capacidade de generalização do nosso modelo, utilizamos dentro do algoritmo uma técnica de validação cruzada em dez partições (10-fold cross validation). Com isso estimamos o quão acurado é o modelo na prática, ou seja, o seu
desempenho para um novo conjunto de dados. Esse método é
empregado dividindo aleatoriamente a amostra em 10
subamostras de tamanho aproximadamente igual. Utiliza-se, então, os dados de 9 dessas subamostras para construir o modelo, a
amostra omitida é utilizada para avaliar a taxa de erro do modelo. Repete-se o processo 10 vezes e o modelo com a menor estimativa de erro na validação cruzada é o utilizado.
Figura 3: Distribuição dos pacientes com ceratocone nos seus quatro
grupos de estadiamento em relação aos normais para a P.min
RESULTADOS
Foram incluídos 335 olhos de 335 pacientes com córneas
normais e 225 olhos de 225 pacientes com ceratocone. A idade
média no grupo normal foi de 35 ± 3.2 anos e 33 ± 5.1 anos. Todos
os índices avaliados apresentaram diferença estatisticamente
significante entre os grupos (p<0,001).
A área sob a curva ROC (AUC) foi de 0,904 (sensibilidade
81%, especificidade 86%) para a espessura corneana no ápice
(P.ápice) e de 0,938 (sensibilidade 85%, especificidade 90%) para
espessura corneana no ponto mais fino (P.min).
Em relação aos índices derivados da espessura no ápice
corneano. A espessura no ponto mais fino do perfil horizontal
(P.min.H) teve AUC de 0,915 (sensibilidade 80,1%, especificidade
88,3%) e a progressão paquimétrica do ponto mais fino para o mais
espesso (PPmin-max), AUC 0,927 (sensibilidade 85,8%,
especificidade 90,7%). A adequação a linha de tendência (R2) teve
AUC de 0,896 (sensibilidade 75%, especificidade 95%). A melhor
performance foi observada na progressão paquimétrica média em
relação aos normais (PPméd), AUC 0,932 (sensibilidade 85%,
especificidade 92,5%). O modelo gerado com a máquina de vetores
de suporte (SVM) teve AUC de 0,991 (sensibilidade 96%,
especificidade 98%). As figuras 3 e 4 mostram a distribuição dos
pacientes com ceratocone nos seus quatro grupos de estadiamento
em comparação ao normal para os índices P.min e SVM. É possível
observar que para o SVM, mesmo nos grupos mais leves da doença
(I e II) há uma sobreposição pequena entre os portadores de
ceratocone e os normais, enquanto que para o P.min essa
sobreposição ocorre mesmo nos grupos mais avançados da doença.
Os melhores índices tomográficos considerando toda a área
corneana foram a elevação posterior no ponto mais fino (EPPMF)
AUC 0,988 (sensibilidade 95,7%, especificidade 97,3%) e o desvio total no display de Belin e Ambrósio (D-total) AUC 0,997
(sensibilidade 98%, especificidade 99%), entretanto não houve
diferença estatisticamente significante entre o desempenho desses índices e o desempenho da SVM. A tabela 1 resume os dados
de acurácia.
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 382-5
Figura 4: Distribuição dos pacientes com ceratocone nos seus quatro
grupos de estadiamento em relação aos normais para o SVM
Tabela 1
Acurácia dos índices derivados do perfil paquimétrico
horizontal e de índices de tomografia corneana
Pápice
P. min.
P. min. H
P. min-max
R2
SVM
EPPMF
D-total
AUC
Sensibilidade %
0,904
0.938
0,915
0,927
0,896
0,991
0,988
0,997
81
85
80,1
85,8
85
96
95,7
98
Especificidade %
86
90
88,3
90,7
95
98
97,3
99
DISCUSSÃO
O diagnóstico do ceratocone ainda se apresenta como um
desafio para a prática oftalmológica diária, principalmente em
suas formas mais leves. Um arsenal de aparelhos cada vez mais
rebuscados se apresenta para tentar solucionar esse problema.
Perfil paquimétrico horizontal para a detecção do ceratocone
Procuramos com este trabalho avaliar a capacidade
diagnóstica de uma abordagem mais simples. Em 1969, Mandell
e Pouse adaptaram um paquímetro óptico com registros eletrônicos para mapear a espessura corneana pelo meridiano horizontal e acharam que a diferença do centro para a periferia era
maior nos pacientes com ceratocones(8). Com análises mais complexas dos mesmos dados de espessura horizontal procuramos
evoluir esse conceito, a fim de que pudesse servir para separar
mesmo os casos mais leves da doença.
O método de inteligência artificial, máquina de vetores de
suporte (SVM), é um método amplamente utilizado no reconhecimento de padrões, como reconhecimento facial(9,10) e reconhecimento de caracteres escritos à mão(11). Na área médica já
foi aplicado em diversas ocasiões como na detecção do câncer de
pulmão(12) e mesmo na oftalmologia para prever a qualidade de
vida relacionada à visão a partir de dados de acuidade e campo
visual em pacientes com glaucoma(13). Esse tipo de abordagem
também já foi utilizado para o diagnóstico de ceratocone. Arbelaez
e cols. utilizaram dados de tomografia corneana para construir
um modelo de SVM e obtiveram sensibilidade de 95% para
detecção de ceratocone e especificidade de 97,2%(14).
Utilizando a abordagem do aprendizado de máquina, pudemos combinar os dados obtidos apenas a partir do perfil de
espessura horizontal. A acurácia dessa análise foi superior aos
dados de espessura em pontos únicos, como a paquimetria no
ápice e no ponto mais fino. A performance obtida em nosso
estudo foi também semelhante à obtida utilizando dados de espessura, curvatura e elevação de toda a córnea por Arbelaez e cols.
Assim como foi semelhante aos dados tomográficos em relação à
superfície posterior (EPPMF) e à análise de regressão dos dados
de espessura, curvatura e elevação (D-total) da nossa amostra.
Esses dados sugerem que uma análise complexa de dados
mais simples pode ser igualmente eficaz às análises de dados complexos, mesmo para identificar casos leves da doença (grupos I e
II). A vantagem do primeiro método é que ele potencialmente
requer menos investimento e pode ser mais amplamente difundido para o população em geral. Não apenas o Pentacam e outros
aparelhos baseados no princípio de Scheimpflug se beneficiarão
dessa análise, mas virtualmente, qualquer aparelho que forneça
um corte transversal da córnea serão contemplados por essa
metodologia, como o OCT, UBM, alguns biomêtros e mesmo equipamentos mais simples como alguns autorrefratores que fornecem este tipo de análise. O emprego da validação cruzada nos
permitiu inferir a validade externa do modelo, entretanto, estudos prospectivos que confirmem esse resultado são importantes.
385
REFERÊNCIAS
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Corresponding Author:
Bernardo Teixeira Lopes
Rua Conde de Bonfim, 211/712 -Tijuca
CEP 20520-050 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 382-5
RELATO
386
DE
CASO
Oclusão da artéria central da retina em
paciente com poliangeíte microscópica
Central retinal artery occlusion in patient
with microscopic polyangiitis
Cláudia Gallicchio Domingues¹, Chrissiê Fianco Capitanio2, Luciana Boff de Abreu3, Marcus Vinícius Mattana4
RESUMO
A poliangeíte microscópica é uma vasculite necrotizante sistêmica que acomete arteríolas, capilares e vênulas, mas também pode
atingir pequenas e médias artérias. É considerada uma doença rara, idiopática e autoimune. Diversas anormalidades oculares e
sistêmicas estão associadas às oclusões arteriais retinianas. Dentre as doenças vasculares do colágeno, a literatura cita como possíveis
causas de obstrução das artérias retinianas o lúpus eritematoso sistêmico, a poliarterite nodosa, a arterite de células gigantes, a
granulomatose de Wegener e a granulomatose linfóide de Liebow. Até o presente momento, não se encontrou na literatura relatos
da associação de casos de oclusão arterial retinana associados à PAM. Os autores relatam o caso de um paciente com poliangeíte
microscópica que apresentou comprometimento renal importante e oclusão da artéria central da retina unilateral. Atenta-se para a
inclusão de pesquisa da PAM, através do p-ANCA, na avaliação de possível origem sistêmica em pacientes acometidos por oclusão
arterial retiniana.
Descritores: Retina/patologia; Vasculite retiniana/diagnóstico; Vasculite associada a anticorpo anticitoplasma de neutrófilos/
complicações; Oclusão de artéria central da retina/etiologia; Emergência oftalmológica/terapia; Relatos de casos
ABSTRACT
The microscopic polyangiitis is a systemic necrotizing vasculitis that affects arterioles, capillaries and venules, but can also reach small and
medium-sized arteries. It is considered a rare disease, idiopathic in nature but clearly autoimmune. Several ocular and systemic abnormalities
are associated with retinal arterial occlusions. Among the collagen vascular diseases, the literature cited as possible causes of retinal artery
obstruction lupus erythematosus, polyarteritis nodosa, giant cell arteritis, Wegener’s granulomatosis and lymphoid Liebow. Until now,
there were no reports in the literature of the association of cases of arterial occlusion retinana associated with PAM. The authors report
a case of a 53 years old patient diagnosed with microscopic polyangiitis who presented with important renal artery occlusion and
associated unilateral central retinal artery occlusion. An extended systemic evaluation of patients presenting with central retinal artery
occlusion should include research of PAM through analysis op p-ANCA.
Keywords: Retina/pathology; Retinal vasculitis/diagnosis; Anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis/complications;
Central retinal artery occlusion/etiology; Ophthalmologic emergency/therapy; Case reports
¹,²Hospital Geral de Caxias do Sul, Universidade de Caxias do Sul – Caxias do Sul (RS), Brasil.
² Clínica Médica da Associação Farroupilhense Pró-Saúde – Farroupilha, (RS), Brasil;
³ Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – Porto Alegre (RS), Brasil;
Trabalho realizado no Hospital Geral da Universidade de Caxias do Sul (RS), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 27/03/2013 - Aceito para publicação em 03/02/2014
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 386-9
Oclusão da artéria central da retina em paciente com poliangeíte microscópica
INTRODUÇÃO
A
poliangeíte microscópica (PAM) é uma vasculite
necrotizante sistêmica, rara, idiopática, porém de natureza claramente autoimune, com incidência de aproximadamente 1:100.000 pessoas(1-3). Os sintomas geralmente iniciamse em torno dos 50 a 60 anos, embora indivíduos de qualquer idade
possam ser acometidos. A PAM geralmente manifesta-se com sintomas constitucionais, tais como perda ponderal, febre, mialgia e
poliartralgia, púrpura palpável (vasculite cutânea) e síndrome renopulmonar(4-6). A PAM associa-se ao anticorpo anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA), onde há o predomínio do padrão p-ANCA,
ainda que e o c-ANCA também possa ser encontrado(1).
A oclusão da artéria central da retina (OACR) é uma emergência oftalmológica caracterizada, em geral, pela presença de
perda aguda, devastadora e irrecuperável da visão. Estudos experimentais em macacos Rhesus têm demonstrado que após
240 minutos de isquemia, o tecido retiniano normalmente apresenta um dano maciço e irreversível(7). Os tratamentos baseiamse na tentativa de restabelecer rapidamente o fluxo arterial
retiniano. Na prática oftalmológica, usualmente, os pacientes
apresentam-se para a consulta após esse período. Na maioria
dos casos, portanto, a cegueira instala-se em razão da ausência
de tratamento em tempo hábil para a recuperação da visão. Em
outros casos, há perda visual permanente porque não se obtém
o restabelecimento do fluxo retiniano com quaisquer dos tratamentos disponíveis (descompressão súbita do globo ocular,
fibrinolíticos, etc.). Considerando que a maioria dos casos de
OACR ocasiona perda visual severa e irreversível, faz-se imprescindível a determinação da etiologia da doença, buscando-se a
prevenção do acometimento do olho contralateral(7-10).
Diversas anormalidades oculares e sistêmicas estão associadas às oclusões arteriais retinianas. Dentre as doenças vasculares
do colágeno, a literatura cita como possíveis causas de obstrução
das artérias retinianas o lúpus eritematoso sistêmico, a poliarterite
nodosa, a arterite de células gigantes, a granulomatose de Wegener
e a granulomatose linfóide de Liebow(8,10).
Até o presente momento, não se encontrou na literatura
relatos da associação da PAM com casos de oclusão arterial
retinana. Os autores relatam o caso de um paciente de 53 anos
com poliangeíte microscópica que apresentou comprometimento
renal importante e oclusão de artéria central da retina unilateral.
RELATO DE CASO
D.F.S, 53 anos, sexo masculino, negro, pedreiro, natural de
Vacaria e procedente de Caxias do Sul, procurou atendimento
médico com história de baixa acuidade visual súbita em olho
direito acompanhada de cefaleia, paresia, parestesia e edema em
membros superiores e inferiores há 20 dias. Nos últimos 3 meses
havia apresentado tosse não produtiva, dispneia, emagrecimento de aproximadamente 18 kg, episódios de febre de 38°C, mialgia
e poliartralgia. No perfil psicossocial, o paciente relatava ser extabagista pesado e ex-etilista há cerca de 1 ano. Havia história
médica pregressa de hipertensão arterial sistêmica tratada com
hidroclorotiazida e enalapril.
Na internação os exames complementares revelaram
hematócrito igual a 26,9%, hemoglobina igual a 8,8g/dL, creatinina
igual a 5,5mg/dL, ureia igual a 152mg/dL, proteinúria de 24 horas
igual a 233,4mg, VHS igual a 157mm/h e proteína C reativa igual
a 48g/mL. A eletroforese de proteínas revelou aumento policlonal
387
na região das gamaglobulinas. O exame do líquor obtido através
de punção lombar não apresentou alterações. O fator
reumatoide (FR), fator antinuclear (FAN), VDRL e anticorpo
anticardiolipina foram negativos. A pesquisa de ANCA foi positiva e revelou padrão perinuclear (p-ANCA) por meio da
imunofluorescência indireta.
A ultrassonografia renal não demonstrou alterações. A
tomografia computadorizada (TC) de tórax demonstrou infiltração difusa com componentes intersticiais e acinares, com distribuição ao longo dos feixes broncovasculares bilateralmente
com predomínio em hemitórax direito, enfisema pulmonar centro lobular, opacidades em base de hemitórax direito. A TC e a
ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio evidenciaram
ausência de sinais compatíveis com infarto isquêmico. A
histopatologia da artéria temporal direita revelou áreas de inflamação e necrose (ausência de granulomas). Durante a internação,
houve piora da sintomatologia. O paciente evoluiu com insuficiência renal aguda não-oligúrica e não dialítica.
O paciente referia ter sofrido perda súbita da visão em
seu olho direito, sendo a avaliação oftalmológica agendada no
ambulatório central 9 dias após a sua internação. O exame
oftalmológico revelou acuidade visual de visão de vulto sem
olho direito e 20/20 no olho esquerdo. A pressão intraocular
era igual a 12mmHg em olho direito (OD) e a 11mmHg em
olho esquerdo (OE). Ao exame biomicroscópico não se evidenciaram alterações em ambos os olhos.
O exame fundoscópico do OD evidenciou branqueamento
difuso da retina, poupando a região macular (mácula em cereja),
sendo o quadro compatível com oclusão da artéria central da
retina. Não havia anormalidades no exame fundoscópico do OE.
Solicitou-se retinografia e angiografia fluoresceínica que foram
efetuadas cerca de 25 dias após o exame fundoscópico inicial. O
exame retinográfico (figura 1) ainda demonstrava uma palidez
retiniana difusa discreta (em resolução) com mácula em cereja no
OD. A retinografia do OE mostrava pequena área de hemorragia
intrarretiniana superficial com centro branco na arcada temporal
inferior. Portanto, os achados retinográficos confirmaram e documentaram o diagnóstico de oclusão da artéria central da retina no
OD. Orientou-se o paciente sobre a ausência de tratamento específico para o OD. Solicitou-se tratamento da doença de base
(vasculite sistêmica) e indicou-se retorno após 7 dias para acompanhamento oftalmológico, inclusive do OE.
No momento da avaliação oftalmológica, a equipe da clínica médica tinha como hipótese diagnóstica uma vasculite
sistêmica, incluindo a possibilidade de PAM ou Granulomatose
de Wegner. Já haviam sido solicitados exames laboratoriais entre eles o p-ANCA e o c-ANCA, bem como havia sido efetuada
uma biópsia da artéria temporal.
Confirmando-se o diagnóstico de PAM, institui-se
pulsoterapia mensal com metilprednisolona 500mg na dose de
1g EV por dia, durante 3 dias. No quarto dia foi instituída
ciclofosfamida 1g na dose de 750mg/m2. Durante os intervalos
das pulsoterapias, foi prescrito prednisona 20mg na dose de 60mg
por dia, associada à azatioprina 50mg na dose de 100mg por dia.
Realizou-se 6 ciclos mensais deste esquema de pulsoterapia. Após
45 dias do início do tratamento, o paciente evoluiu com melhora
da função renal e queda dos marcadores inflamatórios.
Na alta hospitalar, prescreveu-se imunossupressor
sistêmico (azatioprina 50mg na dose de 100mg por dia) e
corticoterapia via oral (prednisona 20mg na dose de 40mg por
dia). O paciente foi encaminhado ao ambulatório de reumatologia
e oftalmologia para seguimento.
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 386-9
388
Domingues CG, Capitanio CF, Abreu LB, Mattana MV
O exame oftalmológico realizado um ano após o episódio
da OACR revelou acuidade visual de visão de vultos em OD e 20/
20 em OE. A pressão intraocular era igual a 12mmHg em OD e a
11mmHg em OE. Ao exame biomicroscópico não se evidenciaram alterações em ambos os olhos. O exame fundoscópico do OD
evidenciou estreitamento vascular generalizado e palidez de nervo óptico. Não havia anormalidades no exame fundoscópico em
OE. Foi realizada retinografia para documentação (figura 2).
Um ano após o diagnóstico, paciente segue em uso de
imunossupressor sistêmico (azatioprina 50mg na dose de 100mg
por dia) e corticoterapia via oral (prednisona 20mg na dose de
10mg por dia), sem recidivas da doença.
Figura 1: Retinografia do olho direito com palidez retiniana difusa
discreta (em resolução) com mácula em cereja
Figura 2: Retinografia do olho direito com estreitamento vascular
generalizado e palidez de nervo óptico
DISCUSSÃO
A PAM é uma vasculite necrosante autoimune da
microvasculatura (capilares, vênulas e arteríolas), e que, mais
raramente, pode acometer pequenas e médias artérias. É caracterizada por apresentar ausência ou escassez de depósitos imunes vasculares na imunofluorescência direta, sendo associada
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 386-9
aos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), onde há o
predomínio do padrão p-ANCA, ainda que e o c-ANCA também
possa ser encontrado(1). Há uma relação entre homens e mulheres de 1:2 e início dos sintomas em torno dos 50 a 60 anos, embora
indivíduos de qualquer idade possam ser acometidos(1-3).
A PAM geralmente manifesta-se com sintomas constitucionais, tais como perda ponderal, febre e mialgia. Outros achados incluem poliartralgia, vasculite cutânea (púrpura palpável) e
síndrome reno-pulmonar. Queixas articulares e musculares podem preceder o surgimento de alterações renais e/ou pulmonares. O acometimento renal ocorre em cerca de 80% dos casos,
sendo observada a glomerulite focal e segmentar necrosante,
manifestando-se com hematúria microscópica, síndrome nefrítica
ou nefrótica, podendo chegar até a insuficiência renal dialítica. Já
o comprometimento pulmonar é menos comum, ocorrendo em
cerca de 12% dos casos, podendo se manifestar com tosse,
dispnéia, dor torácica e hemoptise (hemorragia alveolar), devido à capilarite pulmonar. A imagem radiológica pode evidenciar
opacidade ou infiltrado alveolar(4-6).
A oclusão da artéria central da retina manifesta-se com
perda súbita da visão. O diagnóstico é basicamente clínico, evidenciando-se um edema pálido da retina que poupa a região
macular que fica com uma coloração típica de mácula em cereja.
A angiografia fluoresceínica confirma a suspeita clínica, evidenciando retardo da circulação arterial retiniana. Posteriormente, a
aparência leitosa da retina desaparece num período de 2 a 6
semanas, podendo ocorrer atrofia óptica(7,8).
No presente caso, o paciente apresentou sintomas constitucionais, perda súbita de visão em olho direito (oclusão de artéria central de retina), neuropatia periférica, manifestações pulmonares, insuficiência renal aguda não oligúrica, aumento de
marcadores inflamatórios e anemia normocítica normocrômica
(anemia de doença crônica).
Os ANCA são autoanticorpos que possuem especificidade
para constituintes citoplasmáticos de monócitos e neutrófilos e
são marcadores sorológicos utilizados no diagnóstico e
monitoramento de vasculites de pequenos vasos. A poliangeíte
microscópica pertence ao espectro das vasculites associadas ao
ANCA, geralmente causando um padrão perinuclear de coloração no exame por imunofluorescência (p-ANCA). Além da pesquisa de anticorpos na PAM, faz-se necessário a biópsia pulmonar e/ou renal, dependendo da clínica do paciente(1,6). A pesquisa de ANCA para o paciente acima foi positiva e revelou padrão
perinuclear (p-ANCA) através da imunofluorescência indireta.
A PAM deve ser diferenciada da Granulomatose de
Wegener (GW) e da Síndrome de Churg-Strauss (SCS), as quais
também são vasculites autoimunes de pequenos vasos associadas com anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) e
com aspectos histológicos semelhantes. Qualquer tipo de ANCA
pode ser observado nestas vasculites, contudo o padrão c-ANCA
tem predominância na GW e o p-ANCA na SCS. O diagnóstico
diferencial entre PAM e GW é feito através do exame
histopatológico: na primeira doença não são observados
granulomas; já na segunda, esta alteração quase sempre é visível
(pele, pulmão, mucosa respiratória). Porém, na GW a biópsia
renal não cursa com granulomas, portanto a lesão glomerular
costuma ser igual em ambas as doenças. As três vasculites (PAM,
GW e SCS) cursam com sintomas constitucionais e achados
laboratoriais inespecíficos, como elevação do VHS e proteína C
reativa, anemia, leucocitose, trombocitose, entre outros
marcadores. Porém, na SCS é encontrada eosinofilia importante
(>1.000/mm3) e a biópsia pode ser sugestiva da doença. Associa-
Oclusão da artéria central da retina em paciente com poliangeíte microscópica
do a isto, na SCS o quadro clínico clássico é de vasculite necrosante
com granulomas eosinofílicos em um paciente com asma progressiva de início na vida adulta, rinite alérgica, polipose nasal e
vasculite cutânea(1-3,6).
A base do tratamento da PAM é o uso de corticosteroide, o
qual é utilizado na indução da remissão e na profilaxia de recidivas da doença.Esquemas agressivos com prednisona e
ciclofosfamida costumam ser utilizados. Alguns autores defendem
o uso de pulsoterapia com metilprednisolona em casos de evolução fulminante. Já a plasmaferese estaria indicada nos casos de
glomerulonefrite rapidamente progressiva com síndrome urêmica
e necessidade de diálise. Outro esquema seria a utilização apenas
da prednisona, o qual geralmente é reservado para as formas de
doença limitada que não comprometam órgãos viscerais(1-6).
Para o paciente citado acima, instituiu-se o tratamento com
pulsoterapia de metilprednisolona associada à ciclofosfamida.
Na alta hospitalar, optou-se por imunossupressor sistêmico
(azatioprina) e prednisona via oral. Um ano após o diagnóstico,
o paciente segue em uso de imunossupressor sistêmico e
corticoterapia, sem recidivas da doença.
O tratamento da doença oclusiva arterial visa restabelecer a
circulação retiniana o mais rapidamente possível através de medidas que incluem a descompressão súbita do globo ocular e uso de
fibrinolíticos. Estudos tem demonstrado que após 240 minutos de
isquemia, o tecido retiniano apresenta um dano maciço e
irreversível, portanto é imprescindível a precocidade do diagnóstico e do tratamento(7). Considerando que a maioria dos casos de
OACR ocasiona perda visual severa e irreversível, faz-se imprescindível a determinação da etiologia da doença, buscando-se a
prevenção do acometimento do olho contralateral(7-10).
CONCLUSÃO
Os autores atentam para a associação entre oclusão da
artéria central da retina e a poliangeíte microscópica. Embora
diversas doenças autoimunes já são conhecidas como possíveis
causas de doenças oclusivas vasculares retinianas, essa associação ainda não havia sido descrita na literatura. A pesquisa
sorológica utilizada na busca de causas sistêmicas para a
oclusão da artéria central da retina, geralmente inclui o exame do c-ANCA, o qual é solicitado a fim de pesquisar a possibi-
389
lidade de Granulomatose de Wegner. Além do c-ANCA, deveria
ser solicitado o p-ANCA, o qual se apresenta positivo na maioria dos casos de PAM. A necessidade de biópsia para a comprovação diagnóstica e o tratamento das complicações sistêmicas
dessa vasculite com corticosteróides e/ou imunossupressores
deve ser conduzida por um médico clínico habilitado.
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Autor Correspondente:
Chrissiê Fianco Capitanio
Rua Cel. Pena de Moraes, nº 415
Caixa Postal 242
CEP 95180-000 – Farroupilha (RS), Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 386-9
RELATO
390
DE
CASO
Síndrome de Rothmund
Rothmund syndrome
Thiago Gonçalves dos Santos Martins1, Ana Luiza Fontes de Azevedo Costa2, Thomaz Gonçalves dos Santos Martins3
RESUMO
A síndrome de Rothmund (RTS) é uma rara genodermatose, de herança autossômica recessiva. Sua incidência é desconhecida, com
aproximadamente 300 casos descritos na literatura. A síndrome é determinada por eritema facial (poiquilodermia), seu marco
diagnóstico, além de alterações esqueléticas, alopecia, catarata juvenil e predisposição a osteossarcoma. Neste relato, descrevemos
uma paciente com esta síndrome, que foi referida ao serviço de oftalmologia por baixa visão e hiperemia ocular.
Descritores: Síndrome de Rothmund-Thomson/complicações; Baixa visão/etiologia; Acuidade visual; Relatos de casos
ABSTRACT
Rothmund-Thomson syndrome (RTS) is a rare autosomal recessive genodermatosis. While its incidence is unknown, approximately
300 cases have been reported in the literature. The syndrome typically presents with a characteristic facial rash (poikiloderma), its
diagnostic hallmark, and heterogeneous clinical features including congenital skeletal abnormalities, sparse hair distribution, juvenile
cataracts, and a predisposition to osteosarcoma. This is a report describing a patient diagnosed with RTS referred to us because of low
vision and red eyes.
Keywords: Rothmund-Thomson syndrome/complications; Vision, low/etiology; Visual acuity; Case reports
1,2
Universidade Federal de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil;
Universidade de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil;
3
Curso Acadêmico de Medicina da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 21/01/2015 - Aceito para publicação em 02/04/2015
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 390-2
Síndrome de Rothmund
391
INTRODUÇÃO
A
síndrome de Rothmund (poiquilodermia congênita) é
uma doença de herança autossômica recessiva, que se
inicia na infância com a presença de eritema facial
(poiquilodermia) associado a anormalidades ósseas, baixa estatura, alterações do rádio, alopecia, ausência de cílios e sobrancelhas, carata juvenil e predisposição a neoplasias(1).
Relatamos um caso de uma paciente com síndrome de
Rothmund com insuficiência límbica em ambos os olhos, que foi
acompanhada por uma equipe multidisciplinar devido a suas
manifestações sistêmicas.
RELATO DE CASO
A paciente relatou que, já na infância, apresentou retardo
de crescimento e sintomas dermatológicos, com pele seca e
descamativa, seguida por fotossensibilidade e eritemas
poiquilodermatosos, particularmente em face, pescoço e membros (figuras 1A E 1B).
Figura 1 (A e B): Pele seca e descamativa, alopecia, poiquilodermia,
hipoplasia dos quirodáctilos
Após o diagnóstico de síndrome de Rothmund na infância, apresentou episódios de anemia crônica microcítica e
hipocrômica persistente apesar da terapia de reposição de ferro.
Foi submetida à facectomia em ambos os olhos aos 14 anos, sem
intercorrências.
Ao exame apresentava glossite, queilite, afinamento dos
cabelos, distrofia das unhas, alteração dos dedos e anormalidades dentárias, tendo os dentes removidos e atualmente utilizando próteses. Apresentava acuidade visual de 20/100 em ambos os
olhos, hiperemia ocular, neovasos e opacidades estromais
corneanas em ambos os olhos (figuras 2A e 2B), ausência de
cílios e sobrancelhas, entrópio palpebral e pressão intraocular
de 10 mmHg em ambos os olhos. Não apresentava alterações do
segmento posterior nos exames ultrassonográficos.
A paciente queixava-se da baixa acuidade visual e hiperemia
ocular há sete anos. Fazia uso de lubrificantes oculares em forma
de colírios e géis há um ano.
Na história familiar, não havia outros casos semelhantes e
seu cariótipo era normal, bem como seu desenvolvimento
neurocognitivo.
DISCUSSÃO
A sindrome de Rothmund foi descrita pela primeira vez
em 1868, por A. Rothmund(2), um oftalmologista alemão que
notou que crianças nascidas em vilas da Bavaria, onde o casamento consanguíneo era comum, eram afetadas por
poiquilodermia, retardo de crescimento e catarata juvenil. Em
1936, M. Thomson, um dermatologista inglês, relatou três pacientes com manifestações cutâneas semelhantes, retardo de crescimento e defeitos esqueléticos (3). Os sintomas descritos por
Thomson são idênticos aos observados por Rothmund, com
exceção da catarata. Em 1957, W. Taylor, um médico americano,
determinou o epônimo síndrome de Rothmund- Thomson para
descrever os pacientes com esses sinais e sintomas(4).
Há duas formas clínicas da doença. O tipo 1 é caracterizado por poiquilodermia, displasia ectodermal e catarata juvenil,
enquanto o tipo 2 apresenta poiquilodermia, defeitos congênitos ósseos, grande risco de osteossarcoma na infância e de câncer de pele na idade adulta. O defeito genético do tipo 1 ainda
não foi identificado, mas o tipo 2 é causado por mutação no gene
RECQL4 helicase no cromossomo 8, que produz a proteína
RECQ que, quando defeituosa, prejudica a capacidade de reparo do DNA(5).
Os dermatologistas costumam ser os primeiros a diagnosticar essa síndrome, já que a pele, cabelo, unhas e dentes costumam ser os primeiros a serem afetados. O principal marco clínico da síndrome é o eritema cutâneo, que normalmente aparece
entre seis meses e três anos de idade e costuma acometer inicialmente as bochechas, estendendo-se até as extremidades, acometendo nádegas e superfícies extensoras e flexoras dos membros.
Tronco e abdome costumam ser poupados. O paciente costuma
ter cabelo fino e esparso, e ausência de cílios e sobrancelhas.
O retardo de crescimento é o segundo sinal mais importante da síndrome. Alterações esqueléticas podem ocorrer, assim como catarata juvenil em até 50% dos pacientes(5,6). Os principais tumores aos quais estes pacientes estão predispostos são
o osteossarcoma (infância e adolescência) e o carcinoma
espinocelular em adultos.
A avaliação genética não é necessária para o diagnóstico
da síndrome. O diagnóstico diferencial inclui outras causas de
poiquilodermia na infância, com síndrome de Gottron,
poiquilodermia esclerosante hereditário, síndrome de Kindler,
síndrome de Bloom, síndrome de Werner, disceratose congênita, xeroderma pigmentoso, anemia de Fanconi, ataxiatelangiectasia e síndrome de Cockayne(6,7).
A paciente foi encaminhada ao serviço de plástica ocular
para realizar a correção do entrópio, para posteriormente ser
submetida a um transplante de limbo e córnea como objetivo de
melhorar a acuidade visual.
CONCLUSÃO
Figura 2 (A e B): Neovasos corneanos, opacidades estromais e ausência de cílios
Relatamos o caso de uma síndrome rara, com manifestações oftalmológicas e indicação de intervenção cirúrgica para
buscar melhora visual. Os sintomas visuais são considerados
sinais menores para o diagnóstico, embora a catarata juvenil
possa estar presente em até 50 % dos pacientes. A paciente deve
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 390-2
392
Martins TGS, Costa ALFA, Martins TGS
ser seguida por uma equipe médica multidisciplinar devido as
alterações sistêmicas descritas e o risco de desenvolvimento de
neoplasias.
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Autor correspondente:
Thiago Gonçalves dos Santos Martins
Rua Botucatu, nº 821 - Vila Clementino
CEP 04023-062 – São Paulo (SP), Brasil
Tel: 55(21) 2571-2248
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 390-2
RELATO
DE
CASO
393
Intraretinal hemorrhage associated
with visceral leishmaniasis
Hemorragia intrarretiniana associada à leishmaniose visceral
Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão1, Ieda Maria A. Barreira1, Leidiane Alexandre Pereira1, Barbara Lorena A.
Arrais1, Francisco Holanda Oliveira Neto 1, Everton Fernandes Vieira de Almeida1
ABSTRACT
Visceral Leishmaniasis, also know as Kala-azar, is a parasitic tropical disease caused by protozoa of the genus Leishmania donovani. It
is an endemic disease in many countries. It affects approximately 1,5 million people every year, and when associated with mal-nutrition
and co-infection it may be fatal. Fever, hepatosplenomegaly, and pancytopenia is its typical clinical picture. Ocular manifestations of Kalaazar are relatively rare and can affect either anterior or posterior segment of the eye. We report a patient with kala-azar presenting
intraretinal hemorrhages that regress completely after the successful treatment for visceral leishmaniasis.
Keywords: Leishmaniasis, visceral; Retina; Macula lutea; Pancytopenia; Retinal hemorrhage
RESUMO
Leishmaniose visceral, também conhecida como calazar é uma doença tropical parasitária, causada pelo protozoário do gênero
Leishmania donovan uma doença endêmica em muitos países. Afeta aproximadamente 1,5 milhões de pessoas durante todo ano e
quando associada à desnutrição e coinfecção pode ser fatal. Febre, hepatoesplenomegalia e pancitopenia e o quadro típico. Manifestações oculares são raras e podem afetar tanto o segmento anterior como o posterior do olho. Relatamos o caso de um paciente com
calazar e hemorragia intrarretiniana que regrediu após tratamento para leishmaniose visceral.
Descritores: Leishmaniose visceral; Retina; Mácula lútea; Pancitopenia; Hemorragia retiniana
1
Department of Ophthalmology, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – Fortaleza (CE), Brazil.
This work was carried out at department of Ophthalmology, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará – Fortaleza (CE), Brazil.
The authors declare no conflict of interest.
Recebido para publicação em 26/04/2015 - Aceito para publicação em 26/05/2015
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 393-5
394
Aragao REM, Barreira IMA, Pereira LA, Arrais BLA, Oliveira Neto FH, Almeida, EFV
INTRODUCTION
L
eishmaniasis is a tropical disease that primarily affects
either the mononuclear-phagocytic system (visceral
leishmanniasis) or the skin (cutaneous leishmaniasis)(1).
Visceral leishmaniasis is also know as kala-azar, a Hindi word
that means “black sickness”. Others terms are less frequently
used, such as Burdwan fever, Dumdum fever, and Shahi’s
disease(2). Leishmaniais is a parasitic disease, which is widespread
in over 88 countries in the world. It is endemic in Asia, Africa,
and South America, and in Europe in some areas of the
Mediterranean basin. Approximately 1,5 million new cases occur
each year(3). It is a chronic disease caused by protozoa of the
genus Leishmania donovani complex, and is transmitted through
the bite of the sandfly (phlebotomus). It is characterized by irregular fever, hepatosplenomegaly, weight loss, hypergammaglobulinemia, and pancytopenia(1).
Until 1978, there were few reports on ocular involvement
in the systemic disease from Africa and Unites States. Since then,
there have been an increased number of report cases of ocular
leishmaniasis in the form of cutaneuos eyelid involvement, as
well blepharoconjunctivitis, ulcerative conjunctivitis, nodular
episcleritis, keratitis, anterior uveitis, dacryocistitis, retinal
hemorrhages and even a bilateral panuveitis complicated by
retinal detachment and proliferative vitreoretinopathy(4,5).
CASE REPORT
A 48-year-old man, who resided in a rural area of northeast
Brazil, was hospitalized with malaise, fever, anorexia, weight loss,
hepatosplenomegaly and pancitopenia. The case was suspect of
visceral leishmaniasis and the bone marrow tap revealed
pancytopenia. The treatment was started with lipossomal
anfotericin-B. The diagnosis of visceral leishmaniasis was
confirmed later by testing serum antibody to the leishmanial
antigen K39. Shortly after hospitalization, the patient experienced
a sudden of visual acuity in his left eye. Best-corrected visual
acuity (BCVA) was 20/20 OD, and OS 20/40. Indirect
ophthalmoscopy reveled three retinal hemorrhages, one of which
was in the fovea; a central scotoma was seen in the campimetry
of the left eye (figures 1,2). One month later, BCVA in the left
eye had improved to 20/20 with no residual scotoma. Clinically,
the patient was asymptomatic with complete resolution of
hepatosplenomegaly and normalization of blood counts.
Figure 1: Fundus photography and corresponding fluorescein
angiogram showing intraretinal hemorrhages (arrows) in the left eye
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 393-5
Figure 2: Left eye visual field showing central scotoma
DISCUSSION
Leishmaniasis is parasitic vector-borne disease caused by
a family of obligate intracellular dimorphic protozoa of the genus
leishmania(6). In our country, Brazil, the visceral leishmaniasis
when associated with malnutrition and co-infections it may be
fatal. An increase in transmitions rates related to urbanization
has been observed in the past 20 years(7). Visceral leishmaniasis
is a worldwide infection including multiples clinical syndromes,
increasingly recognized as an opportunistic infection, related with
immunosuppression conditions, mainly with HIV infection.
Four clinical syndromes occur: Visceral leishmaniasis usually
fatal without treatment, is characterized by hepatosplenomagaly
and anemia and is caused mainly by the leshimania donovani;
old world cutaneous leishmaniasis; mucotunaneous leishmaniasis
and diffuse cutaneous leishmaniasis.
The typical clinical picture of visceral leishmaniasis is fever,
constitutional symptoms, hepatosplenomegaly, and pancytopenia(8,9). Hiperpigmentation of skin specially on the hand,
feet, abdomen, and forehead, is marked in light skinned patients.
Diagnosis is by finding the intracellular parasite in biopsies
or in culture of tissues. A firm diagnosis of visceral leishmaniasis
requires demonstration of the parasite in splenic or bone marrow
aspirate. Diagnosis can be difficult as parasite identification is
not always possible, serological tests have suboptimal sensitivity,
and molecular biology techniques, like polymerase chain reaction,
are often unavailable in clinical practice. K39 is a no invasive
method of diagnosing visceral leishmaniasis under field
conditions by testing serum antibody to the leishmanial antigen
K39, the test has high sensitivity and specificity but it remains
positive long after treatment (up to 3 years)(3,7,10).
The differential diagnosis includes leukemia, lymphoma,
tuberculosis, histoplasmosis, infectious mononucleosis, brucellosis,
malaria, typhoid, and schistosomiasis.
Ocular lesions in visceral leishmaniasis, must frequently
the clinical presentation is anterior uveitis either prior to or
just after presumed successful treatment of visceral leishmaniais.
Uveitis can lead to secondary glaucoma. Retinal hemorrhages
is very rare, in a more severe cases these lesions appeared to be
“flame-shaped” potentially arising from hemorrhages from
arteriolar capillaries of the nerve fiber layer. In all reported
cases, there was a correlation with at least moderated-to-severe
anemia with thrombocytopenia, a fall in the fibrinogen level in
the plasma, or an increase in fibrinolytic activity in the plasma(11).
Maude et al.(11) reported perivascular whitening and tortuous
vessels in patients with visceral leishmaniasis, which would be
consistent with the presence of vasculopathy, possibly causing
Intraretinal hemorrhage associated with visceral leishmaniasis
focal ischaemia. These lesions resolved after the treatment for
leishmaniasis and improvement of the anemia and
thrombocytopenia(11.12). Other ocular lesions include subacute
focal retinitis, nerve fiber layer infarcts that resolve
spontaneously, central retinal vein thrombosis, papillitis, and
keratitis, they also regress after the treatment(1,4,5,7,13).
Treatment of choice is pentavalente antimonial compounds
and multiple drug therapy especially combined stibogluconate
and allopurinol is also recommended. Anfotericin-B is used in
severe cases.
Ocular lesions may be missed, because it has been almost
very difficult to be differentiated among the others types of ocular disease caused by others pathogens. The ophthalmologist
ought to be aware of the lesions caused by the leishmaniasis
especially in endemic areas on account of the early recognition
of the ocular lesions may help in the diagnosis and management.
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Corresponding Author
Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão
Rua Osvaldo Cruz, nº 2335 – Dionisio Torres
Fortaleza – (CE), Brazil
Tel: 55 (85) 99137-9313
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 393-5
R
396 ELATO
DE
CASO
Anoftalmia clínica associada a coloboma
e malformações sistêmicas: etiologia
e relação oftalmologista-paciente
Clinical anophthalmia and coloboma associated with systemic
malformations: etiology and ophthalmologist-patient relationship
Pedro Ventura1, Rafael Bortoli Debarba2, Bruna Zago3, Diego Davi Corso4, Elcio Luiz Bonamigo5
RESUMO
O presente relato refere-se a uma paciente de 2 anos e 9 meses de idade, portadora de anoftalmia clínica à direita associada a
coloboma posterior à esquerda e malformações sistêmicas. A mãe foi vacinada contra rubéola três meses antes da concepção e, ao
nascimento, os exames laboratoriais mostraram título de anticorpos IgG de 267 UI/mL para rubéola e 3,5 UI/mL para citomegalovírus,
sendo o IgM negativo para ambos. As anormalidades encontradas possuem características de síndrome da rubéola congênita (SRC)
e infecção congênita por citomegalovírus. Também podem constituir alteração genética, decorrer de outras etiologias ou apresentarse sem explicação. A avaliação psicológica da paciente foi normal e a mesma encaminhada para reabilitação visual. A mãe manifestou
sintomas depressivos e indicado tratamento especializado. Outros estudos serão necessários para esclarecer a etiologia das
malformações oculares congênitas e os cuidados holísticos a serem valorizados durante a relação oftalmologista-paciente.
Descritores: Anoftalmia; Microftalmia; Anormalidades congênitas; Adaptação psicológica; Relatos de casos
ABSTRACT
This report refers to a two years and nine months patient, carrier of clinical anophthalmia in her right eye associated with posterior
coloboma in her left eye and systemic malformations. The mother was vaccinated against rubella three months before conception and, at
birth, the laboratory tests showed 267 IU/mL for rubella IgG antibodies level and 3,5 IU/mL for cytomegalovirus, being IgM antibodies
negative for both. The abnormalities found have characteristics of congenital rubella syndrome (CRS) and congenital cytomegalovirus
infection. It can also constitute genetic alteration, derive from other etiologies or present themselves without explanation. The patient’s
psychological evaluation was within normal limits, being referred for vision rehabilitation. The mother manifested depressive symptoms,
being shown to her specialized treatment. Further studies are needed to clarify the etiology of congenital eye malformations and the
holistic cares to be valued during the relationship ophthalmologist-patient.
Keywords: Anophthalmos; Microphthalmos; Congenital abnormalities; Adaptation, Psychological; Case reports
1,2
Médico recém-formado do Curso de Medicina da Universidade do Oeste do Estado de Santa Catarina (UNOESC) – Campus de Joaçaba (SC), Brasil;
Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade do Oeste do Estado de Santa Catarina (UNOESC) – Campus de Joaçaba (SC), Brasil;
4
Médico em Xanxerê (SC), Brasil;
5
Doutor, professor da Universidade do Oeste do Estado de Santa Catarina (UNOESC) – Campus de Joaçaba (SC), Brasil.
Trabalho realizado na Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC) – Campus de Joaçaba (SC), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Received for publication 15/08/2012 - Accepted for publication XX/XX/20XX
3
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 396-9
Anoftalmia clínica associada a coloboma e malformações sistêmicas: etiologia e relação oftalmologista-paciente
397
INTRODUÇÃO
A
noftalmia consiste em malformação congênita ou adquirida que se caracteriza pela ausência de um ou ambos os olhos. Anoftalmia verdadeira é uma condição
rara em que não há desenvolvimento da vesícula óptica, sendo a
pesquisa histológica negativa. Na prática adota-se o conceito de
anoftalmia clínica em que não há evidência clínica ou radiológica
de globo ocular na órbita(1). Microftalmia é a diminuição do comprimento axial total do globo ocular por interrupção de seu
desenvolvimento.
O presente relato refere-se a uma paciente portadora de
anoftalmia clínica ou microftalmia severa associada a coloboma
posterior do olho contralateral e anomalias sistêmicas. O projeto de pesquisa obteve parecer favorável do Comitê de Ética
através do protocolo nº 012/2011.
RELATO DE CASO
Paciente feminina, branca, 2 anos e 9 meses de idade, resultado da terceira gestação normal, pai com 28 anos, mãe com 30
anos, casal sem consanguinidade. Possui dois irmãos sadios, o
primeiro de união paterna anterior e o segundo da atual, com
idades respectivamente de 14 e 8 anos.
A mãe referiu acompanhamento pré-natal adequado e
negou hipertensão, diabetes ou intercorrências gestacionais.
Relatou uso de hioscina no primeiro semestre gestacional. Negou uso de álcool, tabaco ou drogas. A história familiar de
malformações congênitas foi negativa. Foi vacinada contra rubéola, em 13/08/08, terceiro mês anterior à concepção.
O parto cesariano ocorreu a termo. Ao nascer pesou 2.605g,
mediu 44 cm de altura e apresentou apgar 10-10. Como anormalidades constatou-se anoftalmia (figura 1), microftalmia,
sindactilia em uma das mãos e oligodactilia em ambos os pés
(figura 2).
Ao nascimento apresentou sorologia negativa para sífilis,
toxoplasmose, hepatite B e anti-HIV, porém foram positivos os
títulos de anticorpos IgG para rubéola, no valor de 267 UI/mL, e
para citomegalovírus, no valor de 3,5 UI/mL. O IgM foi negativo
para ambos.
Figura 2: Sindactilia em mão direita e oligodactilia em ambos os pés
Figura 1: Paciente aos 21 meses de idade com anoftalmia clínica à
direita
A ecografia ocular bilateral revelou ausência do globo ocular
à direita, com rudimentos de tecidos, e coloboma da parede posterior à esquerda (figura 3). A ultrassonografia das vias urinárias
mostrou leve distorção do sistema pielo-calicial do rim esquerdo e
o ecodoppler cardíaco e persistência da comunicação interatrial.
Figura 3: Ecografia de órbitas com rudimentos de globo ocular à
direita e coloboma posterior à esquerda
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 396-9
398
Ventura P, Debarba RB, Zago B, Corso DD, Bonamigo EL
O potencial evocado auditivo e do tronco cerebral (BERA)
revelou déficit auditivo profundo à direita e ausência de alterações à esquerda. O estudo citogenético diagnosticou cariótipo
feminino normal (figura 4).
Figura 4: Cariotipagem por bandamento G com resultado normal
A avaliação motora e psicológica foi normal e a acuidade
visual do olho esquerdo apresentou-se parcialmente preservada, embora sem fixação central. A radiografia mostrou crânio de
configuração simétrica, abóbada craniana de espessura, densidade, estrutura e contornos normais (figura 5). A mãe manifestou sintomas depressivos durante os atendimentos, sendo orientada a acompanhamento psicológico.
Figura 5: Radiografia de crânio mostrando assimetria das cavidades
orbitárias sem outras anormalidades
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 396-9
DISCUSSÃO
Anoftalmia e microftalmia são anormalidades oculares
raras que podem comprometer o desenvolvimento psicossocial
do indivíduo afetado. A assistência ao paciente e aos seus familiares por equipe multidisciplinar contribui para o bem-estar e a
integração social(2). Por isso, a mãe foi encaminhada para tratamento psicológico e a filha para tratamento especializado em
centro de reabilitação visual.
A anoftalmia e microftalmia manifestam-se isoladamente
ou acompanhadas de alterações sistêmicas. A patogenia do desenvolvimento embriológico da anoftalmia é imprecisa. A
microftalmia pode ter origem durante o período pós-natal por
alteração vítrea, diminuição da pressão intraocular ou desenvolvimento de cisto no período de fechamento da fissura óptica.
Entre os fatores que causam anoftalmia e microftalmia estão o
pesticida Benomyl e as infecções no período gestacional por:
rubéola, toxoplasmose, varicela, citomegalovírus, herpes zoster,
parvovírus B19, influenza e coxsackie A9. As causas não infecciosas ocorrem por deficiência materna de vitamina A, febre,
hipertermia, exposição a raio-X, solventes, talidomida, warfarin
e álcool, bem como pela mutação de diversos genes(3). Quando
acompanhadas de sindactilia, a anoftalmia e microftalmia podem estar associadas a alteração dos genes BMP4, GDF6 e
SMOC1; oligodactilia ao gene SMOC1; defeitos cardíacos ao
SOX2; renais aos genes SOX2, OTX2, SMOC1 e GDF6; coloboma
aos SOX2, OTX2, PAX6, RAX, BMP4, SMOC1 e GDF6; problemas auditivos aos SOX2 e OTX2(4). Distúrbios isquêmicos foram aventados como possibilidade etiológica de anoftalmia que
também ocorre sem explicação(5).
Esta paciente apresentou, ao nascimento, títulos elevados
de anticorpos IgG para rubéola e citomegalovírus. Porém, a mãe
havia sido vacinada e a comprovação laboratorial para rubéola
no terceiro mês de vida não ocorreu. Posteriormente foi vacinada, prejudicando o eventual diagnóstico.
A rubéola congênita inclui-se entre as principais causas de
cegueira infantil no Brasil, afetando entre 27.000 a 32.000 crianças(6). A disponibilidade de vacina tornou-a potencialmente evitável, diminuindo drasticamente sua ocorrência. As manifestações oculares são: microftalmia, uveíte anterior, retinopatia em
“sal e pimenta”, catarata, ceratopatia e erros de refração. Ao
conjunto das manifestações denomina-se Síndrome da Rubéola
Congênita (SRC) que afeta o desenvolvimento de vários órgãos, causando cardiopatia, cegueira, surdez e deficiências múltiplas. O risco aumenta quando a infecção ocorre nas primeiras
doze semanas de gravidez(7).
Um estudo que avaliou 152 mulheres vacinadas contra
rubéola sem conhecimento de sua gravidez, ou que engravidaram
até 30 dias após a vacinação, foi negativo para SRC(8). O Ministério da Saúde considerou efetiva a segurança da vacina quando
aplicada acima de trinta dias da concepção e afastou a associação
com SRC(9). Ocorrências semelhantes ao caso relatado são uma
associação entre vacina e eventos não relacionados à vacina,
podendo não ter explicação, tratar-se de infecção por
citomegalovírus ou serem causadas por outros fatores que desencadeiam cardiopatia, malformações craniofaciais ou distúrbios psicomotores(7).
Infecção congênita por citomegalovírus pode ocorrer em
qualquer estágio da gravidez ou durante o parto. O potencial
teratogênico é proporcional à precocidade da infecção. Há manifestação sistêmica, em que ocorrem calcificações cerebrais,
hepatoesplenomegalia, coriorretinite, trombocitopenia, exante-
Anoftalmia clínica associada a coloboma e malformações sistêmicas: etiologia e relação oftalmologista-paciente
ma macular, anemia hemolítica e comprometimento do desenvolvimento de órgãos, denomina-se doença de inclusão
citomegálica.
Quando ocorre anoftalmia ou microftalmia severa, o olho
contralateral pode ser normal ou portador de anormalidades
do segmento posterior, suscitando a necessidade de futuros estudos na tentativa de estabelecer uma relação entre fenótipo e
respectivo genótipo(10). O coloboma é uma falha no fechamento
da fissura coroidal embrionária durante a 35ª a 41ª semana de
gestação e pode afetar íris, o corpo ciliar, a coroide, a esclera ou
a retina(11), como ocorreu no presente caso, podendo fazer parte
de diversas síndromes.
Este relato chama a atenção de algumas possibilidades
etiológicas referentes às malformações oculares congênitas e dos
cuidados psicológicos a serem valorizados durante a assistência
oftalmológica do paciente(12). Ao constatar-se a malformação congênita, a habilidade do médico na comunicação da má notícia
pode contribuir para a diminuição do impacto inicial dos familiares. Mesmo que a causa não seja identificada e a cura seja
inalcançável, sempre será possível proporcionar benefícios, não
somente tratando a doença e assistindo o doente, mas também
orientando e confortando os familiares que geralmente encontram-se sob forte trauma emocional. Assim, através desta abordagem holística, o médico oftalmologista poderá cumprir o princípio fundamental do Código de Ética Médica de atuar
humanisticamente nesta relação e com o melhor de sua capacidade profissional em benefício de seu paciente(13).
A literatura nacional sobre o assunto é escassa e maiores
estudos serão necessários tanto para esclarecer a etiologia das
malformações oculares congênitas, como para orientar a conduta dos oftalmologistas frente às manifestações psicossociais
sobrevindas nesta relação oftalmologista-paciente.
399
3.
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Eurípedes da Mota.
Autor correspondente:
Elcio Luiz Bonamigo
Rua Francisco Lindner, nº 310
CEP 89600-000 - Joaçaba (SC), Brasil
Fax: (49) 3522 0717
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 396-9
R
400 ELATO
DE
CASO
Diagnóstico e conduta em
melanocitoma do disco óptico
Diagnosis and management of optic disc melanocytoma
Marisa Novaes Falleiro Chaves de Figueiredo1, Márcia Leite Machado2, Fernanda Guedes Oliveira3, Diogo Mafia Vieira3,
João Jorge Nassaralla Junior4
RESUMO
O melanocitoma do disco óptico é um tumor benigno, com pouca predisposição a transformação maligna para melanoma. Geralmente é assintomático, contudo deve ser avaliado periodicamente com exames, sendo um deles a campimetria computadorizada que
se encontra alterada em 90% dos casos. Relatamos o caso de um homem de 61 anos sem diagnóstico prévio de melanocitoma do
disco óptico. Discute-se a importância de um diagnóstico diferencial com melanoma e acompanhamento seriado do paciente.
Descritores: Disco óptico/patologia; Neoplasias do nervo óptico/complicações; Melanoma/diagnóstico; Diagnóstico diferencial;
Diagnóstico por imagem; Relatos de casos
ABSTRACT
The optic disc melanocytoma is a benign tumor, with little predisposition to become a melanoma. It is usually asymptomatic, nonetheless
should be evaluated periodically, most often by computerized perimetry, which in 9 out of 10 cases will show some alteration. In the
following paper we report the case of 61 years old man without previous diagnosis of optic disc melanocytoma and discuss the
importance of melanoma differential diagnosis and monitoring.
Keywords: Optic Disc/pathology; Optic nerve tumors/complications; Melanoma/diagnosis; Differential diagnosis; Diagnostic imaging;
Case reports
1,2,3
4
Residente de Oftalmologia do Instituto de Olhos de Goiânia – Goiânia (GO), Brasil;
Doutor, Departamento de Retina e Vítreo do Instituto de Olhos de Goiânia – Goiânia GO – Brasil.
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Recebido para publicação em 22/08/2012 - Aceito para publicação em 13/01/2013
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 400-3
Diagnóstico e conduta em melanocitoma do disco óptico
401
INTRODUÇÃO
O
melanocitoma do disco óptico é uma alteração com a
qual os oftalmologistas necessitam se familiarizar, principalmente em virtude do importante diagnóstico diferencial com melanoma. Caracteriza-se por uma lesão densamente pigmentada, pouco sobrelevada, arredondada, geralmente localizada no quadrante temporal inferior do disco óptico e tipicamente unilateral. É considerado um tumor benigno,
assintomático, que evolui com transformação maligna em 1-2%
dos casos(1,2).
Em geral, o melanocitoma é estacionário ou apresenta crescimento muito lento. Na grande maioria dos casos não interfere
na acuidade visual e raramente causa uma perda súbita ou progressiva da visão(3,4). O diagnóstico é feito comumente em exame
oftalmológico de rotina, e deve ser complementado com exames
de imagem como ecografia, angiofluoresceinografia e
campimetria computadorizada.
Relatamos o caso de um homem de 61 anos com diagnóstico de melanocitoma com campo visual normal e sem alteração
na acuidade visual. Foram realizados exames para elucidação do
diagnóstico e melhor conduta.
Figura 2: Angiofluoresceinografia revelou bloqueio da fluorescência
na topografia do melanocitoma em todos os tempos
Tomografia de coerência óptica (OCT 2000 Topcon-Japan)
mostrou lesão elevada sobre disco óptico, com camada de alta
refletividade e sombreamento através deste, sem edema na retina sensorial e sem infiltração de fluido sub-retiniano nesta região (figura 3).
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 61 anos, pardo, pintor, procurou o ambulatório do Instituto de Olhos de Goiânia para consulta oftalmológica de rotina em outubro de 2011. O exame inicial revelou melhor acuidade visual corrigida de 0,8 em ambos os
olhos (AO).
A biomicroscopia do segmento anterior estava dentro dos
padrões da normalidade, com todos os meios transparentes e
pressão intraocular de 16 mmHg AO. À fundoscopia observou-se
lesão enegrecida, arredondada e elevada sobre a papila do disco
óptico, acometendo o quadrante nasal inferior do olho esquerdo.
Não possuía diagnóstico prévio de lesão em fundo de olho.
Campimetria computadorizada central 54/24 (Humphrey
750-USA) mantendo padrão habitual e similar ao olho
contralateral (figura 1). A angiofluoresceinografia TRC 50DX
(Topcon-Japan) apresentou lesão papilar hipofluorescente em
todos os tempos e ausência de extravasamento de contraste
(figura 2).
Figura 3: OCT mostrando lesão elevada na localização do nervo
óptico com alta refletividade e sombreamento
A ecografia B do OE mostrou lesão elevada, sólida, com
formato arredondado na frente do nervo óptico de 1,76 mm em
corte anteroposterior. E na ecografia A evidenciou picos elevados na localização da lesão pigmentada.
Figura 1: Campimetria computadorizada sem aumento da mancha cega
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 400-3
402
Figueiredo MNFC, Machado ML, Oliveira FG, Vieira DM, Nassaralla Junior JJ
O paciente foi reavaliado com exame de rotina
oftalmológica, angiofluoresceinografia e OCT dois meses após o
diagnóstico, não havendo alteração do aspecto da lesão. Atualmente o paciente encontra-se em seguimento semestral.
DISCUSSÃO
O melanocitoma do disco óptico é tipicamente pequeno, de
aproximadamente 2 mm de diâmetro e 1 mm em espessura, e na
maioria das vezes unilateral. É um tumor benigno, arredondado,
localizado frequentemente em região temporal inferior do disco
óptico, e geralmente estacionário. Aparece como uma lesão
pigmentada de cor marrom escura ou preta. A idade média do
diagnóstico é de 50 anos, e distribuição igual entre as raças(1,2).
No caso relatado neste estudo o tumor apresentava o tamanho e forma compatível com o descrito na literatura com 1,76
mm em corte anteroposterior, contudo diferentemente das estatísticas estava localizado em região nasal inferior do disco óptico.
Enquanto alguns melanocitomas são confinados no disco,
a maioria dos casos envolve de forma adjacente a retina e a
coroide. Segundo Joffe et al.(3), 18% dos pacientes apresentam
lesão pigmentada confinada à cabeça do nervo óptico, 77% apresenta extensão para a retina e 47% possui componente coroidal
justapapilar. Além disso, pode estar associado à edema de nervo
óptico, microhemorragias, edema na retina ou fluidos subretinianos(5,6).
Os melanocitomas do nervo óptico são caracterizados
como estáveis ou apresentam crescimento lento da lesão(3). Joffe
et al. acompanharam 40 casos por mais de um ano e encontraram um pequeno crescimento em 15% dos casos(3). O padrão de
crescimento que pode ocasionalmente ocorrer em
melanocitomas ainda não é conhecido. Apple et al.(4) descreveram o primeiro caso de transformação maligna de um nervo
óptico em melanocitoma, no entanto, não houve evidência com
relação à origem do melanoma que pode ter surgido a partir da
coroide ou do nervo óptico.
O diagnóstico diferencial do melanocitoma deve ser feito
primeiramente com o melanoma maligno devido à sua
morbidade e mortalidade, por isso antes de fazer o diagnóstico
de melanocitoma, é fundamental descartar melanoma. O
melanoma maligno tem como características típicas: espessura
de mais de 1,5 mm, fluido sub-retiniano, presença de pigmento
cor de laranja, presença de vascularização na ecografia e
hiperfluorescência da lesão na angioflouresceinografia(7,8). Outros diagnósticos diferenciais são: nevo de coroide, hiperplasia
do epitélio pigmentar da retina, adenoma do epitélio pigmentar
da retina e melanoma metastático do disco óptico(9).
A literatura descreve que a transformação maligna é muito rara, de aproximadamente 1-2% dos casos(2). Deve-se considerar como risco de malignidade se houver crescimento progressivo ou envolvimento extenso do disco óptico com perda da
visão, embora que 10-15% dos melanocitomas terão aumento
sutil de tamanho durante seu seguimento(4,8).
A partir da identificação de uma lesão suspeita, é imprescindível o acompanhamento próximo do paciente nos primeiros
meses, com avaliação clínica oftalmológica, além de ecografia
modo A e B, OCT, angiofluoresceinografia e campimetria
computadorizada.
À angiofluoresceinografia, o melanocitoma apresenta
hipofluorescência precoce por bloqueio devido à densa pigmentação do tumor, que se mantém em todos os tempos do exame(7,10).
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 400-3
Geralmente a lesão é assintomática, contudo é possível
encontrar defeitos do campo visual e perda da visão. Mais de
90% dos casos vão ter algum defeito na campimetria
computadorizada, entretanto esses defeitos são raramente sintomáticos(11). As alterações incluem aumento da mancha cega e
defeito na camada de fibras nervosas. O caso descrito se torna
interessante pelo aspecto incomum e por não apresentar alteração no campo visual.
A maioria não cursa com perda da visão, mas em 25% dos
casos pode ocorrer uma perda leve da visão(12). No caso relatado
não houve perda de visão, estando de acordo com a maioria dos
casos. As causas de perda visual em melanocitomas do disco
óptico são múltiplas. Joffe et al.(3) avaliaram 40 pacientes e encontraram em 75% dos olhos acuidade visual com variação de
20/15 a 20/30. Zimmerman(13,14,15) descreveu um caso mostrando
necrose isquêmica de um melanocitoma do nervo óptico que
estava relacionado com oclusão de ramo vascular anômalo que
nutre o tumor e a retina temporal. Apesar desses relatos isolados, a maior causa de diminuição da visão é atribuída ao edema
dos axônios a partir da compressão das fibras nervosas e seu
suprimento vascular pelo tumor(11).
A ecografia é importante para acompanhamento do crescimento da lesão. O modo A avalia o tamanho do tumor e o modo
B revela, na maioria das vezes, uma lesão sólida com refletividade
interna regular, sem vascularização interna(16). A OCT não apresenta alterações específicas, porém é de grande valor para acompanhar edema de retina e extensão do fluido subretiniano(17).
Uma lesão pigmentada do disco óptico e área peripapilar,
desconhecida e não documentada previamente, é motivo de preocupação. No entanto, conhecendo as principais características
de um melanocitoma do disco óptico pode ajudar no diagnóstico desta lesão e diferenciá-la de melanoma de coroide. O paciente deve realizar os exames citados e retornar mensalmente para
reavaliação. Se não houver mudanças no aspecto da lesão, o
seguimento passa a ser semestral.
O acompanhamento periódico é importante para avaliar
mudanças no tamanho, forma e consistência da lesão. Se um
melanocitoma do disco óptico tem características atípicas, só
podemos excluir a hipótese de melanoma após o paciente ter
sido acompanhado ao longo do tempo e ausência de alterações
sugestivas de melanoma.
Um grande envolvimento do disco óptico e/ou crescimento progressivo da lesão pigmentada com perda de visão é sugestivo de malignidade(4). Nesses casos de suspeita de transformação maligna, deve-se considerar a enucleação e braquiterapia.
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Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 400-3
ARTIGO
404
DE
REVISÃO
Aplicação da mitomicina C
na cirurgia refrativa
Mitomycin C application in refractive surgery
Caroline Piva1, Marcony R. Santhiago2
RESUMO
A mitomicina C teve seu uso profilático e terapêutico estabelecido, ao longo dos anos, para diminuir o haze depois da ablação
superficial. A mitomicina C é segura e eficaz como uma terapia adjuvante aplicada após um procedimento primário de ceratectomia
fotorrefrativa ou após um retratamento com ceratectomia fotorrefrativa após o laser in situ keratomileusis LASIK. A mitomicina age
modulando a cicatrização após a cirurgia. Constitui-se num potente inibidor de mitose, bloqueia a ativação e a profliferação dos
fibroblastos e a diferenciação dos miofibroblastos. Embora existam muitos estudos apontando a segurança da mitomicina nas doses
ultilizadas, ainda persistem dúvidas quanto à segurança, a longo prazo, do uso da mitomicina. Quando as córneas são examinadas
com microscópios confocal, após depleção inicial dos ceratócitos, a densidade celular parece retornar ao normal seis a 12 meses após
o uso de mitomicina C . A maioria dos estudos clínicos não encontrou diferença significativa entre a densidade endotelial celular préoperatória e pós-operatória quando a mitomicina C 0.02% foi aplicada durante a cirurgia com um tempo de exposição de 2 minutos
ou menos. Em aproximadamente 14 anos, a mitomicina C mostrou-se eficaz na prevenção e tratamento do haze corneano.
Descritores: Mitomicina; Ceratectomia fotorrefrativa; Miofibroblastos; Cicatrização
ABSTRACT
Over the years, mitomycin C has been used by refractive surgeons to prophylactically decrease haze after surface ablation procedures
and therapeutically in the treatment of preexisting haze. Development of mitomycin C treatments has had a significant role in the revival
of surface ablation techniques. We reviewed the literature regarding mechanism of action of mitomycin C, its role in modulating wound
healing after refractive surgery, and its safety and efficacy as adjuvant therapy applied after primary photorefractive keratectomy surgery
or after photorefractive keratectomy re-treatment after laser in situ keratomileusis and other corneal surgeries and disorders. The drug
is a potent mitotic inhibitor that effectively blocks keratocyte activation, proliferation, and myofibroblast differentiation. Many studies
have suggested that mitomycin C is safe and effective in doses used by anterior surface surgeons, although there continue to be concerns
regarding long-term safety. After initial depletion of anterior keratocytes, keratocyte density seems to return to normal 6 to12 months after
the use of mitomycin C when corneas are examined with the confocal microscope. Most clinical studies found no difference between
preoperative and postoperative corneal endothelial cell densities when mitomycin C 0.02% was applied during refractive surgery,with
exposure time of 2 minutes or less. After approximately 14 years of use, mitomycin C has been found to be effective when used for
prevention and treatment of corneal haze.
Keywords: Mitomycin; Photorefractive keratectomy; Myofibroblasts; Wound healing
1
2
Hospital Federal de Bonsucesso – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Departamento de Oftalmologia da Universidade de São Paulo (SP), Brasil.
Trabalho foi realizado no Setor de Cirurgia Refrativa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Recebido para publicação em 29/09/2014 - Aceito para publicação em 14/10/2014
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 404-7
Aplicação da Mitomicina C na cirurgia refrativa
INTRODUÇÃO
E
m 1956(1), a mitomicina A e B foram isoladas a partir do
Streptomyces caespitosus. Pouco depois, foi descoberta
a mitomicina C (MMC)(1,2). A mitomicina é um antibiótico que pertence a família das quinolonas antineoplásicas. Age
como um agente alquilante após ativação enzimática, resultando
em cross-linking de DNA. O potente efeito da MMC na replicação
celular tem chamado a atenção dos pesquisadores oftalmológicos.
Seus potenciais benefícios em prevenir ou inibir a formação de
cicatrizes apontam uma série de possíveis aplicações. A aplicação
da MMC tem otimizado os resultados de tratamentos de desordens do segmento anterior, tais como: glaucoma, pterígio e
neoplasia intraepitelial conjutival e corneana(3,4).
A cicatrização corneana após procedimentos refrativos
A cicatrização corneana contribui para a eficácia e segurança de todos os procedimentos refrativos. A variabilidade na
cicatrização é o principal fator envolvido em casos de
hipercorreção, hipocorreção, opacidade estromal e outras complicações possíveis dessas cirurgias(5). Dependendo do nível de
correção almejada, a cicatrização corneana e os estímulos para a
resposta fibrótica podem ser mais fortes após o PRK. Na verdade, a principal consequência são os defeitos estruturais e funcionais do epitélio da membrana basal ocorridos quando há grande superfície de irregularidade após altas correções(6,7). Concluíuse que a apoptose dos ceratócitos, assim como a posterior proliferação e geração de miofibroblastos, foi diferente qualitativamente e quantitativamente no PRK para alta miopia. Tal diferença, também ocorreu na comparação PRK para baixa miopia ou
LASIK para alta miopia.
A MMC como terapia adjuvante após o PRK
A técnica original de ablação de superfície, o PRK, envolve
a remoção epitelial mecânica, com remoção da membrana basal,
e a posterior fotoablação a laser da camada de Bowman e do
estroma anterior(8). A resposta cicatricial corneana posterior ao
PRK é geralmente mais intensa do que após o LASIK para
níveis de correção similares. As complicações relacionadas à cicatrização, tais como o haze e a regressão, tendem a ser mais significativas após cirurgia de PRK. Há vários processos
interrelacionados, e algumas vezes uma resposta biológica
imprevisível, envolvida no processo de cicatrização corneana após
os procedimentos refrativos. Posteriormente ao PRK, a organização da matriz extracelular pode ser alterada no estroma anterior. Isto pode estar associado à diminuição da transparência
(denominado haze) em algumas córneas. Na maioria dos pacientes, o nível de opacidade estromal formada após o PRK não é
clinicamente significativa. Contudo, em alguns, especialmente
após altos níveis de correção, a opacidade pode ser severa. A
geração e a persistênsia de miofibroblastos parece ser uma resposta biológica primária responsável pelo desenvolvimento do
haze corneano(9,10). Miofibroblastos são células contráteis com
transparência reduzida, supostamente pela diminuição da produção intracelular de crystallin.
Opacidade anterior corneana, ou haze, ocorre em 1% a
4% dos olhos submetidos a procedimentos de ablação de superfície, tais como PRK sem MMC profilática(11,12). O desaparecimento do haze está associado ao desaparecimento de
miofibroblastos e ao remodelamento do colágeno estromal pelos ceratócitos.
405
A possível formação do haze subepitelial severo corneano
tendia a limitar os procedimentos de ablação de superfície e as
opções para corrigir altos erros refrativos(13). Após alguns anos,
o uso intraoperatório da MMC tópica associada ao PRK tem
sido considerado um tratamento adjunto eficaz para limitar a
formação do haze corneano subepitelial, especialmente após
correção de alta miopia(14). Em 2000, houve os primeiros relatos
sobre a eficácia da MMC 0,02% na prevenção da recorrência de
fibrose corneana subepitleial(15). Mostrou-se também que a concentração da MMC 0,02% foi tão efetiva quanto a de 0,002%. Os
tempos de exposição curtos, até 12 segundos, foram tão efetivos
quanto as longas exposições (2 min e 1 min) na redução do haze
subepitelial e na depleção da densidade de miofibroblastos no
estroma anterior após 1 mês de PRK - 9D. Contudo, para miopias moderadas e profundidade superficial, a dose baixa parece
ser igualmente efetiva. Mudanças no tempo de exposição
impactam menos na absorção da MMC pela córnea e humor
aquoso do que mudanças na concentração(16,17). Assim, a droga é
geralmente aplicada por 12 segundos a 1 minuto, dependendo
da profundidade da ablação(18,19). A abordagem padrão inicia
com a MMC 0.02% por 30 segundos nos casos primários de
PRK e com a MMC 0.02% por 1 minuto nos casos mais complicados, tais como os buttonhole flaps após LASIK, o PRK após
ceratotomia radial ou ceratoplastia penetrante, ou os retoques
com o PRK após o LASIK(20). Os mais importantes efeitos da
MMC após ablação superficial são a inibição da proliferação de
ceratócitos (e, portanto, repopulação do estroma anterior) e a
inibição resultante da diferenciação dos miofibroblastos de células precurssoras(21). Embora a morte celular dos ceratócitos
via apoptose ou necrose também seja maior após tratamento
com a MMC após o PRK(22). Isto não parece ser o efeito responsável pela eficácia clínica da MMC.
Houve diminuição da celularidade do estroma anterior
quando comparada aos controles até 1 mês após tratamento
com o PRK associado à MMC, persistindo por até 6 meses após
a cirurgia. Isso, eleva a preocupação em relação a segurança a
longo prazo do tratamento com a MMC. Algum conforto pode
ser obtido em estudos com microscópio confocal cujos resultados mostram, após depleção inicial, qie a densidade de ceratócitos
retornou ao normal após 6 a 12 meses posteriores ao uso de
MMC(23,24). Contudo, longo seguimento e décadas de estudos
histológicos após tratamento com a MMC são necessários para
dispersar preocupações quanto a complicações a longo prazo.
Outra preocupação dos cirurgiões refrativos é o potencial efeito
da MMC sobre o endotélio corneano(25,26).
A maioria dos estudos clínicos não encontrou diferença
entre densidade celular endotelial pré-operatória e pós-operatória quando 0.02% MMC foi aplicada durante procedimentos
refrativos. Há limitações significativas dos estudos sobre a segurança da MMC na camada endotelial(27,28).
A MMC após retratamento com o PRK após LASIK
Em alguns casos é muito difícil realizar um levantamento
de flap, principalmente se o flap do LASIK foi realizado com
laser de femtossegundo(29,30). Um retratamento numa área de
superfície previamente ablada é mais suscetível a formação do
haze devido à injúria repetida sobre a membrana basal e a presença de ceratócitos residuais ativados no local da ablação. Alguns autores têm realizado retoques na ablação superficial sem
a MMC e não encontraram incidência significativa do haze pósoperatória no tratamento da miopia residual(31,32). Contudo, a
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 404-7
406
Piva C, Santhiago MR
tendência ao desenvolvimento do haze é diretamente proporcional ao número de retratamentos. Vários estudos relatam opacidade pós-peratória em olhos que tiveram PRK e posterior LASIK
sem o uso da MMC(33,34 ). Demonstrou-se ser seguro e efetivo o
uso de PRK com MMC como uma terapia adjuvante para corrigir
erro residual refrativo após LASIK(35,36). Embora não haja um
consenso sobre a necessidade do uso da MMC no tratamento
pós-PRK para correção de miopia residual, estudos sugerem que
seu uso é seguro para fazer retoques em ablações superficiais(37).
CONCLUSÃO
Há mais de 10 anos oftalmologistas iniciaram o uso da
MMC profilaticamente e terapeuticamente para controlar o haze.
Esse potente inibidor de proliferação celular e geração de
miofibroblastos provou ser efetivo na modulação da cicatrização. Portanto, é um potente adjuvante para o tratamento e prevenção do haze após procedimentos ablativos.
A MMC parece ser segura nas doses utilizadas rotineiramente por cirurgiões de superfície anterior, com poucos relatos
de problemas, tais como a descompensação endotelial ou a
necrose maior do que 1.25 D ou remoção tecidual com ablação a
laser maior do que 50 a 75µm estromal. Uma recomendação
comum na comunidade de cirurgia refrativa é o uso profilático
da MMC com o PRK para tratamentos maiores do que -4 e -6 D
de miopia, astigmatismo
Apesar da inquestionável eficácia da MMC na prevenção
e tratamento do haze, permanecem ainda algumas questões sobre quais os parâmetros ótimos de tratamento para MMC e
qual o perfil de segurança do seu uso a longo prazo.
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Autor correspondente:
Caroline Piva
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, nº 255- Cerqueira César
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Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 404-7
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Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 408-9
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estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e
no máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do
trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
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C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
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arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e o
motivo do trabalho.
409
Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o
que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada
com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com
razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de
termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em
humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais
de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em
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Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
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inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos
cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas
consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto
e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá
seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados
de acordo com o estilo apresentado pela National Library of
Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in Index
medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi?db=journals.
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da
expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic
snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular
lens: clinical report with pathological correlation. Arch
Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki
H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related
macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.
2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura
Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias
lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de
Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado
2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e
símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram
utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas
para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos
arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas
das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,
papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas
separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de
tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O
original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de
CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,
digitado no programa “Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não
aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios
acima formulados.
Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais
periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará
com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Desta
forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão
eletrônica será em inglês.
A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira
de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de
Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos
artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que
tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão
final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica
antecipadamente a publicação impressa (ahead of print).
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em
apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical
Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas
iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação
sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para
publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas
que tenham recebido um número de identificação em um dos
Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/
/clinicaltrials.gov ou
no site do Pubmed, no item
<ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo do
resumo.
Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet, pelo site rbo.emnuvens.com.br
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 408-9
410
Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela
encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a
Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na
mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s)
mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por
ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o
assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (6): 410